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Disfagias
ANAMNESE

Identificação:

Nome: ___________________________________________________________
Idade: ___________________ Data de Nascimento: _____/____/______
Sexo: ___________________ Escolaridade: ______________________
Informante: ________________________________________________________

Queixa Principal: ___________________________________________________


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1. Quanto tempo leva atualmente para comer uma refeição e como era antes ?
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2. Houve modificação na dieta, e quais as comidas estão sendo bem e mal


toleradas ?
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3. Existem dificuldades de começar a deglutir ?


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4. Há necessidade de deglutir duas ou três vezes ?


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5. Sobra comida na língua ou nos vestíbulos após deglutir ?


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6. Há refluxo nasal ?
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7. Há sensação de parada do alimento ?
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8. Teve perda de peso ultimamente ?


Sim ( ) Não ( )
Outros: ___________________________________________________________

9. Está evitando algum tipo de alimento ?


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10. Há pigarro depois de comer ou beber ?


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11. Há tosse ou sufocamento enquanto come ou bebe ?


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12. Fica disfônico durante ou depois de comer ?


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13. Existem infecções respiratórias freqüentes ?


Sim ( ) Não ( ) Outros: ___________________________

14. Está em uso de algum medicamento ? Qual ?


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15. Apresenta restrição de postura e mobilidade ? (este dado principalmente para


os pacientes de leito).
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16. Doenças preexistentes ?


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