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II
REACCIONES ALÉRGICAS EN ANESTESIA

A. Criado*, A. Seiz*, JR. Ortiz**

*Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario “La Paz”. Madrid.
**Servicio de Anestesiología y Reanimación. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.

INTRODUCCIÓN
La anestesiología aporta unas características farmacológicas especiales en la práctica de la
medicina. La mayoría de los fármacos empleados son, no-terapéuticos, potencialmente letales
y poseen un margen o índice terapéutico/tóxico muy estrecho. Además, todos ellos tienen un
riesgo potencial de provocar reacciones adversas.
Muchos de los fármacos utilizados en anestesia, excepto los agentes inhalatorios, pueden
inducir liberación de histamina y ser responsables de reacciones alérgicas. Estas respuestas pue-
den ser debidas a una reacción farmacológica adversa (reacción anafilactoide), o a un meca-
nismo inmunológico mediado por anticuerpos IgE, que precisan de una exposición previa a la
molécula responsable de la sensibilización (reacción anafiláctica).
Clínicamente el mediador más importante en las reacciones anafilactoides es la histamina,
mientras que en las reacciones anafilácticas verdaderas, el contacto de la molécula sensibilizante
(hapteno) con los anticuerpos IgE formados por contacto previo, es capaz de desencadenar una
gran liberación de mediadores (leucotrienios, prostaglandinas, serotoninas, etc.). Las reaccio-
nes anafilácticas son habitualmente las más severas y graves(1).
La incidencia de reacciones alérgicas graves en anestesia es del 1/3.500 anestesias con una
mortalidad del 5-6%.
En un 60% son de tipo anafiláctico. Su diagnóstico sólo puede realizarse por estudios inmu-
noalérgicos(2,3).

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REACCIONES A FÁRMACOS
Reacciones adversas
El riesgo de una reacción adversa es una consecuencia inevitable de la propia administra-
ción del fármaco. Algunos estudios revelan que hasta un 30% de los pacientes médicos ingre-
sados, desarrollan algún tipo de reacción adversa a medicamentos durante su período de hos-
pitalización.
Estas reacciones adversas en un 80% de los casos son predecibles, y se deben a la propia
acción del fármaco. Suelen ser dosis-dependiente y se corresponden con los efectos secunda-
rios descritos para cada fármaco.

Reacciones alérgicas
Corresponden el 20% restante de las reacciones a fármacos. Habitualmente no son prede-
cibles, tampoco son dosis-dependiente, ni tienen relación con la acción farmacológica del medi-
camento. Suelen estar relacionadas con una respuesta inmunológica del individuo.
Cuando la reacción alérgica está mediada por anticuerpos se denomina anafiláctica. Cuando
los anticuerpos no son responsables de la reacción o no pueden ser demostrados se denomi-
nará anafilactoide. Clínicamente es imposible diferenciar ambas reacciones y el diagnóstico
deberá realizarse por técnicas inmunoalérgicas.
De acuerdo con estos criterios, las reacciones alérgicas se clasifican en: reacciones anafilác-
ticas mediadas por anticuerpos IgE y reacciones anafilactoides no mediadas por IgE (activación
leucocitaria, liberación de histamina).

Reacción anafiláctica IgE

Se precisa un contacto previo del antígeno con el organismo, que provoque la sensibiliza-
ción con producción de anticuerpos IgE que se localizarán en los mastocitos y células basófilas.
En un contacto posterior el complejo Ag-Ac provoca la activación leucocitaria con liberación de
histamina y numerosos mediadores químicos (leucotrienios, prostaglandinas, quininas, etc.),
desde los gránulos de los mastocitos y basófilos desarrollándose el cuadro anafiláctico.
La severidad y el comienzo de los síntomas está en relación con la especificidad de los media-
dores en los órganos diana (cardiovascular, pulmonar y cutáneo). Existen variaciones indivi-
duales en las manifestaciones clínicas y severidad de la anafilaxia.

Reacciones alérgicas no mediadas por IgE

Algunos mecanismos pueden desencadenar liberación de mediadores y provocar cuadros
clínicos similares a los anafilácticos:

*Activación leucocitaria de los neutrófilos

Puede ocurrir a través de la activación del complemento por mecanismo inmunológico (IgM,
IgG) o no inmunológico (endotoxinas, complejo heparina-protamina, etc.). Las fracciones C3 y
C5 del complemento, también denominadas anafilatoxinas, son capaces al activarse, de pro-
vocar la liberación de histamina de los mastocitos y células basofilas que producen aumento de

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Reacciones alérgicas en anestesia

la permeabilidad capilar y contracción del músculo liso. La fracción C5a provoca activación y
agregación de leucocitos y plaquetas, cuyos agregados desencadenan liberación de diversos
mediadores. Estos mecanismos se han atribuido a las reacciones provocadas por las transfu-
siones y por la protamina.

* Liberación histamínica por vía no inmunológica

Muchos fármacos administrados perioperatoriamente liberan histamina en relación a la dosis
y sin que intervengan mecanismos inmunológicos. Se han implicado en su aparición la degra-
nulación de los mastocitos sin activación de los basófilos, así como la participación de algu-
nos receptores opiáceos. La administración de morfina, atracurio y vancomicina puede liberar
histamina produciendo vasodilatación y urticaria a lo largo de la vena administrada.

INCIDENCIA
En la consulta de anestesia hasta un 10% de los pacientes puede referir algún tipo de aler-
gia a cualquier fármaco y son especialmente atribuidas a los antibióticos (40-50%) y analgési-
cos (15-25%). Tan sólo un 10% es referido a los anestésicos. Sin embargo, los estudios alergoló-
gicos realizados en estos pacientes, indican que la mayoría de los cuadros que describen se deben
a reacciones adversas a medicamentos y que sólo un 3-10% son verdaderas reacciones alérgi-
cas(4-12).
Probablemente la incidencia de reacciones alérgicas en anestesia sea del 0,5-2% y la de
cuadros anafilácticos graves entre 1/3.000 a 1/10.000 anestesias(1,12).
Existen factores predisponentes que incrementan el riesgo de presentar reacciones de ana-
filaxia (Tabla I).
Tabla I Factores de riesgo alérgico

Edad entre 30-50 años

Sexo femenino: 4:1
Antecedente de atopias
Estados de hiperansiedad
Exposiciones repetidas a alergenos

1. Edad: son más frecuentes en personas jóvenes entre 30-50 años. En niños son menos fre-
cuentes por la inmadurez del sistema inmune y por la menor probabilidad de exposicio-
nes previas.
2. Sexo: son 4 veces más frecuentes en mujeres que en varones, quizás por una mayor exposi-
ción a agentes alergénicos (tintes, detergentes, guantes de goma, etc.).
3. Antecedentes de atopia (asma bronquial, fiebre del heno, alergia alimentaria, etc.).
4. Estados de ansiedad.
5. Exposición repetida a fármacos o sustancias alergénicas, especialmente con intervalos supe-
riores a 2 semanas.

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En cualquier caso, en estos grupos considerados de riesgo no existe indicación de realizar

estudios alérgicos exhaustivos, test de provocación, ni siquiera profilaxis ante el riesgo de posi-
bles reacciones no constatadas.
Existen factores o situaciones que cuando se asocian a la reacción alérgica aumentan su seve-
ridad, como ocurre en pacientes tratados con ß-bloqueantes, reacciones en el transcurso de una
anestesia epi o intradural por el bloqueo simpático añadido, y pacientes con asma bronquial en
los que se incrementa exageradamente el grado de broncoespasmo.
Prácticamente todos los fármacos utilizados en anestesia, tanto anestésicos, como otros de
uso habitual (antibióticos, coloides, derivados sanguíneos, látex, etc.) han sido involucrados en
reacciones alérgicas (Tablas II y III). De estas reacciones, un 30% son anafilácticas (mediadas por
IgE específicas), un 45% es por histaminoliberación no específica y en el 25% no se identifica
el mecanismo(11).
Tabla II Reacciones alérgicas en anestesia. Estudio epidemiológico en Francia (Laxenaire2)

1984-9 1990-1 1992-3

Agente n=821 n=813 n=1.030

Relajante muscular 81% 70% 60%

Látex 0,5 12,5 19
Hipnóticos 11 6 8
Opioides 3 1,7 3,5
Coloides 0,5 4,6 5
Antibióticos 2 2,6 3,1
Otros 2 2,6 1,4

Tabla III Relajantes musculares y anafilaxia

Suxametonio 42%
Atracurio 23%
Vecuronio 21%
Pancuronio 8%
Alcuronio 6%

La mayor incidencia de reacciones alérgicas por anestésicos se debe a los relajantes mus-
culares (60%), especialmente al suxametonio, atracurio y vecuronio, aunque su distribución
se debe a la frecuencia de uso de cada uno. Se ha encontrado sensibilidad cruzada entre los rela-
jantes en el 60-80% de los pacientes, debido a su estructura química común del ion amonio.
Muchos cosméticos, tintes y detergentes poseen amonios cuaternarios en su composición
y pueden actuar como sensibilizantes, lo que explica las reacciones anafilácticas en la primera
exposición a los relajantes musculares y su mayor incidencia en mujeres(6,12,15,16).
Entre los barbitúricos se ha observado reactividad cruzada entre ellos, y las exposiciones
previas son un factor predisponente.

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Reacciones alérgicas en anestesia

La alergia a los anestésicos locales se ha descrito para el grupo éster (procaína), pero son
excepcionales para el grupo amida (lidocaína, mepi y bupivacaína). Su incidencia es muy baja
(0,5%) y en ocasiones las reacciones se han atribuido a los conservantes y aditivos (metilpara-
beno y metabisulfitos). No existe reactividad cruzada entre ambos grupos(10-17).
La incidencia de alergia al látex se ha visto incrementada en los últimos años especialmen-
te en personas con historia de contacto crónico con materiales que poseen látex, en pacientes
con intervenciones múltiples (espina bífida y malformaciones genitourinarias), entre el perso-
nal sanitario de quirófanos y entre trabajadores del caucho(18-20). Deberá de sospecharse siem-
pre en pacientes que refieran alergia a frutas (castaña, plátano, kiwi, aguacate), o dermatitis
de contacto a productos de goma. Su incidencia real está subestimada, porque muchos de sus
cuadros clínicos intraoperatorios pasan desapercibidos o no se diagnostican.

CLÍNICA
La sintomatología clínica suele ser independiente del mecanismo de reacción, aunque las
reacciones anafilácticas (mecanismo inmunológico por IgE) no dependen de la dosis admi-
nistrada, y la reacción puede autoperpetuarse precisando mayor cantidad de adrenalina
para bloquear el círculo de activación de mediadores. Las reacciones anafilactoides tienden a
ser autolimitadas (al cesar la administración del antígeno), por la corta vida media de la his-
tamina.
Los síntomas suelen aparecer a los pocos minutos de la administración del fármaco. Cuando
se producen de forma más tardía en la fase de mantenimiento anestésico, habrá que sospe-
char una reacción al látex. Algunas reacciones se han descrito al final de la cirugía ortopédica
tras la liberación del torniquete y son debidas a los antibióticos utilizados para desinfectar la
herida quirúrgica.
Las primeras manifestaciones de la anafilaxia se producen en las zonas con concentraciones
más altas de mastocitos, como ocurre en piel y mucosas, pulmón, sistema cardiovascular y trac-
to digestivo. Los signos muco-cutáneos aparecen en el 70% de las reacciones, la afectación cir-
culatoria (hipotensión y taquicardia) en el 85% y el broncoespasmo en un 35%.
En las formas menos graves predomina la taquicardia con hipotensión y los signos cutáne-
os preferentemente en tórax, aunque pueden generalizarse rápidamente. En las formas severas
puede desencadenarse un cuadro de shock anafiláctico cuya mortalidad es del 5-6%(7,11,13,14).
Generalmente, con la administración de adrenalina, la clínica revierte al cabo de 1 hora sin secue-
las, pero en algunos casos el shock es refractario a la adrenalina, especialmente en pacientes tra-
tados con ß-bloqueantes, necesitándose entonces infusión importante de líquidos y altas dosis
de adrenalina.
La evolución dependerá de la precocidad y eficacia del tratamiento instaurado. Los signos
clínicos de hipotensión, taquicardia y laringoespasmo pueden persistir durante horas a pesar
del tratamiento. El shock anafiláctico puede volver a reproducirse en las primeras 24 horas hasta
en un 20% de los pacientes, por lo que deberán permanecer vigilados en una Unidad de
Reanimación.

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DIAGNÓSTICO (Tabla IV)

Tabla IV Pauta diagnóstica en la anafilaxia

INMEDIATA 1 HORA 6-8 SEMANAS

Triptasa sérica X X
Histamina plasmática X X
Metilhistamlna urinaria X
Ac IgE específicos X X
Tests cutáneos X

El primer objetivo es demostrar el mecanismo responsable de la reacción, para confirmar el

diagnóstico de la anafilaxia, mediante pruebas que confirmen la degranulación de los masto-
citos. Básicamente deberemos medir:
1. Triptasa sérica. Es una proteasa presente en los mastocitos que se eleva tras la degranula-
ción, alcanza el pico máximo a la hora, decrece a las 10 horas y retorna a las cifras basales
(< 1 ng/ml) a las 24 horas de la reacción. Es también detectable postmortem.
2. Histamina plasmática. Se eleva a los 5 minutos de la reacción y desaparece rápidamente a
los 15-20 minutos, excepto cuando el shock es severo, ya que su metabolización está enlen-
tecida. Concentraciones superiores a 100 ng/ml, sugieren el diagnóstico de reacción alér-
gica.
3. Metilhistamina urinaria. Es el principal metabolito de la histamina. Se detecta en la primera
micción y permanece elevado a las 24 h de la reacción. Es un buen indicador de la liberación
de histamina en el plasma.
En caso de no poder realizar estas determinaciones inmediatamente se deberán congelar las
muestras de suero, plasma y orina a -20°C, para estudios posteriores.
El segundo objetivo diagnóstico es identificar el agente responsable. Este estudio retardado
se realiza a las 6-8 semanas mediante:
1. Titulación de IgE específica. Se realiza por radioinmunoensayo (RAST) incubando el
suero del paciente con anticuerpos IgE sobre una fase sólida que lleva fijados los posi-
bles antígenos causantes. Actualmente existen kit comercializados para relajantes mus-
culares, látex, tiopental, propofol, morfina, petidina, protamina, gelatinas y antibióticos.
Esta prueba tiene una sensibilidad y especificidad altas y correlaciona bien con los tests
cutáneos.
2. Pruebas cutáneas. Se deben realizar sobre piel no pigmentada y junto a la sustancia a
estudiar, se realiza un control positivo con histamina y el negativo con suero fisiológico.
La lectura se realiza a los 15 minutos. Habitualmente se realizan 2 tipos de tests:
a) Prick test. Consiste en inocular el fármaco sin diluir en el antebrazo. Se considera
positivo cuando el edema cutáneo es > 2 mm o superior al 50% del testigo positivo.
Al ser la punción epidérmica no pasa el alergeno al torrente circulatorio, no existiendo
riesgo de anafilaxia ni sensibilización.
b) Intradermorreacción. Se realiza habitualmente en la espalda, por inyección intra-
dérmica de 0,05-1 ml, de distintas diluciones de la sustancia o fármaco. Se conside-

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Reacciones alérgicas en anestesia

ra positivo un habón > 9 mm. Puede haber falsos positivos con fármacos liberadores
de histamina.
Las pruebas cutáneas permiten identificar el agente causal en el 75-90% de los casos.
La sensibilidad para los relajantes musculares es hasta del 98%. Las pruebas de pro-
vocación están prácticamente desaconsejadas, excepto para los anestésicos locales(1,12,17).
El diagnóstico en alergia siempre tiene un apoyo básico en la historia clínica, en la secuen-
cia de los hechos y en su causalidad. Los tests in vivo o in vitro servirán para confirmar
los diagnósticos clínicos.
En todos los casos se deberá proporcionar a los pacientes un informe completo, de los agen-
tes responsables, del tipo de reacción y de las alternativas o fármacos seguros.

TRATAMIENTO
El tratamiento inicial debe orientarse a identificar al agente responsable (anestésico, coloi-
des, sangre, látex, etc.), para suprimir su administración y estabilizar los síntomas cardiovas-
culares y respiratorios. (Tabla V).
Tabla V Tratamiento de la reaccion anafiláctica

INICIAL
Identificar y suprimir la administración del antígeno
Mantener la vía aérea, y O2 100%
Expansión de volemia (2-4 L cristaloides si hipotensión)
Adrenalina: 5-10 µg en bolo si hipotensión
0,1-0,5 mg i.v. si colapso cardiovascular
Retirar los agentes anestésicos

SECUNDARIO
Corticoides: 0,25-1 g de hidrocortisona
1-2 g de metilprednisolona
Bicarbonato (0,5-1 mEq/kg) si hipotensión y acidosis
Adrenalina infusión: 0,1-1 µg/kg/min según efecto
Broncodilatadores: aminofilina i.v. y/o salbutamol aerosol
Antihistamínicos: 0,5-1 mg/kg difenidramina
Evaluar vía aérea previa extubación

La reposición de la volemia debe ser rápida y enérgica (cristaloides y coloides), para com-
pensar el descenso brusco de las resistencias vasculares periféricas. Colocar al paciente en posi-
ción de Trendelemburg puede favorecer el retorno venoso.
La adrenalina es el fármaco de elección para el tratamiento de la hipotensión, broncoes-
pasmo y el angioedema. En ocasiones cuando el shock es refractario se precisa asociar infusión
de noradrenalina (0,1-1 µg/kg/min) para preservar el riesgo cerebral y coronario. Los pacien-
tes con bloqueo simpático por anestesia epi o intradural, requieren, para su control, dosis
muy altas de catecolaminas y reposición más agresiva de la volemia.

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Las arritmias suelen ser secundarias a la hipoxemia, hipercapnia, al tratamiento catecola-

mínico o a la presencia de una cardiopatía de base. Su tratamiento será sintomático, intentan-
do eliminar la causa desencadenante y con el antiarrítmico más indicado. Los antagonistas
del calcio pueden estar indicados por su efecto antagónico de las arritmias provocadas por la
histamina.
El broncoespasmo puede ser una complicación difícil de tratar si no mejora con adrenalina.
Se utilizará salbutamol y aminofilina, siendo los agentes anestésicos halogenados una buena
alternativa terapéutica.
Los corticoides, aunque quizás en la fase aguda no sean demasiado eficaces, tienen gran uti-
lidad para inhibir los componentes tardíos de la reacción.
En ocasiones algunos signos y síntomas, como hipotensión, disfunción ventricular derecha,
hipertensión pulmonar, obstrucción de vía aérea y estridor laríngeo persisten durante 5 a 30
horas a pesar de mantener el tratamiento. También pueden aparecer recurrencias, por lo que es
aconsejable mantener la vigilancia de estos pacientes al menos durante 24 horas en la Unidad
de Reanimación(1,2l).

PROFILAXIS EN EL PACIENTE ALÉRGICO

La única medida realmente eficaz para prevenir una reacción anafiláctica en pacientes alér-
gicos, es evitar el contacto con el agente desencadenante, de ahí la importancia que tiene una
cuidadosa historia clínica para descartar reacciones previas, o investigar alergias cruzadas en
pacientes con intolerancia a cosméticos, tintes, detergentes, y determinadas frutas. Es muy impor-
tante diferenciar las reacciones alérgicas previas de las intolerancias a determinados fármacos
que son reflejo de su propio efecto farmacológico o de sus efectos secundarios.
Las reacciones de hipersensibilidad graves ocurren con más frecuencia en pacientes con ante-
cedentes de alergia, atopias o asma bronquial, sin embargo, se ha demostrado que la premedi-
cación de estos pacientes con corticoides, no es eficaz para evitar la posible aparición de reac-
ciones anafilácticas perioperatorias.
La preparación con corticoides y antihistamínicos, se utiliza en pacientes con alergia a sus-
tancias activadoras del complemento o histamino-liberadoras, como ocurre con los contrastes
yodados. Igualmente se ha recomendado en pacientes con alergia al látex, por la dificultad de
garantizar en quirófano un ambiente libre de este alergeno, a pesar de las precauciones que se
suelen adoptar. Dado que la alergia a látex se ha incrementado en los últimos años, se reco-
mienda tener siempre disponible un equipo especial en el área quirúrgica de material que inclu-
ya: circuitos del respirador, guantes, tubos traqueales, mascarillas, sistemas de sueros, jeringas,
sondas nasogástricas y vesicales, fonendoscopios y manguitos de tensión que no contengan
látex en su composición, así como evitar cualquier vial multidosis de medicación o sueros con
tapón de goma que deban ser pinchados.
La profilaxis medicamentosa (Tabla VI) puede dar una falsa sensación de seguridad, ya que
no se ha demostrado que evite la aparición de anafilaxia intraoperatoria(22).
En pacientes diabéticos que reciben insulina-protamina (NPH), tienen un riesgo de 10 a 30

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Reacciones alérgicas en anestesia

Tabla VI Profilaxis preoperatoria en pacientes con riesgo alérgico

Prednisona 1-2 mg/kg/24 h (en 3 dosis)

Difenhidramina 4 mg/kg/24 h (en 4 dosis)
Ranitidina 3 mg/kg /24 h (en 3 dosis)

Iniciar profilaxis 24 horas antes

Continuar profilaxis 24 horas postoperatoriamente

veces superior de reacción anafiláctica cuando se les administra protamina para revertir la hepa-
rina. Sin embargo, la incidencia de reacciones graves no alcanza el 2%(23).
Los antihistamínicos son aconsejables para prevenir la liberación de histamina, pero no evi-
tan las reacciones anafilácticas inmunológicas Ag-Ac. Actualmente no existen fármacos efica-
ces que eviten la síntesis de histamina, pero el cromoglicolato sódico (Intal®) inhibe la degra-
nulación de los mastocitos. Los antihistamínicos más eficaces son los que bloquean los recep-
tores H1 (Atarax®, Triludan® e Hismanal®). La utilización de los anti H2 (cimetidina, o ranitidi-
na) está más controvertida por sus efectos bronquiales y por la inhibición del sistema enzimá-
tico microsomal hepático.
En los estados de hiperansiedad, que favorecen la liberación de histamina, se recomienda
una premedicación adecuada con benzodiazepinas.
La profilaxis con corticoides está muy controvertida. Sólo suelen utilizarse en las alergias a
contrastes yodados y ocasionalmente al látex.
En los pacientes con riesgo de histaminoliberación deben preferirse los agentes inhalatorios
y los anestésicos menos histaminérgicos (Tabla VII).
Tabla VII Anestésicos poco histaminoliberadores

Halogenados inhalatorios
Hipnóticos: etomidato, propofol y benzodiazepinas
Mórficos: fentanilo y alfentanilo
Neurolépticos: droperidol
Relajantes: vecuronio y pancuronio
Anestésicos locales amidas: lidocaína y bupivacaina

Las técnicas anestésicas locorregionales son una buena alternativa en pacientes alérgicos o
con factores predisponentes. La anestesia epidural se ha recomendado combinada con la gene-
ral, en intervenciones que precisen relajación muscular, en pacientes con alergia a relajantes
musculares.

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