Microbiologia Bucal Juan Guerra Mercado * El estudio de la Microbiologia de Ia cavidad bucal, la de los dientes y las encias, ha cobrado en los ultimos tiempos una importancia extraordinaria. Sin embargo, el conocimiento de los microorganismos existentes en la boca es tan antiguo como la historia misma de la microbiologia. En efecto, las observaciones magistrales logradas por el inventor del microscépio, Antonio van Leeuenhoek, en 1663, consignaron en primer lugar. la descripetén de los microorganismos presentes ena boca humana, Muchos aos después, Willoughby Layton Miller, describe en 1890, con mayor abun- dancla de datos, las bacterias encontradas en la boca, stendo el primero en relactonar su actividad biolégica, con la aparicion de las caries en los dientes, concepto que es reclentemente redescublerto en 1965, para establecer definitivamente, la naturaleza del mecanismo productor de este proceso. En lo que hace a nuestro pais, podemos aflrmar que el estudio de la microbiologia de la boca y dientes y su aplicacién en el diagnéstico de las infecciones orales aplicadas a Ia odontologia, son bastante escasos. La demanda del laboratorio por cuenta del profesional es sumamente rara. LA FLORA MICROBIANA NORMAL DE LA BOCA Y LOS DIENTES La cavidad oral incluyendo en ella a la superficie de los dientes y de las encias, es una de las regiones del cuerpo humano que posee la flora microblana mds variada y compleja. El estudio de las especies bacterianas, espiro- quetales, levaduras, hongos y virus constituye una constante fuente de Investigacién y es cast interminable la lista de organismos, muchos de ellos recientemente descublertos, que enriquecen cada dia, los conocimientos sobre este capitulo de la microbiologia humana, La presencia de los microorganismos en la boca comienza a manifestarse desde pocas horas del nactmiento del nifio. Si bien es cierto que en el momento del alumbramiento, la boca esta excenta de microbios y es por tanto estéril, yaa las 4 y 12 horas, se establece el Strepto. coccus viridans, como gérmen prominente, procedente, seguramente, de la piel 0 mucosas, de la madre. Durante los primeros meses vienen apareciendo nuevos organismos como los estafilococos aerobios y anaerobios, diplococos. Gram negativos (nelsserias, hoy denominadas Branhamellas), difteroides y ‘ocasionalmente lactobacilos. Durante la aparicion de los primeros dientes. se incorporan a la flora normal de la boca las espiroquetas anaeroblas, bacteroldes (especial- mente el melaninogénicus), fusobactertos, algunos vibriones anaerébicos y lactobactlos, En las personas adultas se advierte la existencia de actinomicetos en las amigdalas, asi como en las encias. Se debe menclonar también la existencia de levaduras, especialmente candida. 1a variada flora de la boca puede ser resumida en los Tabl. N® 1 y N° 2, en los que fuera de los * Profesor Emérito de Microbiologia, Facuitad de Medicina. Universidad Mayor do San Andrés, La Paz, Bolvia,‘cocos ya mencionados, se consignan a bacilos y filamentos Gram positivos y Gram negativos respectivamente. Cuadro N° 1 BACILOS Y FILAMENTOS GRAM POSITIVOS. EN LA BOCA. Género Atmésfera para proliferar Lactobacilo ‘Aerobia/anaerobia Corinebactero —Aerobia Baetlo ‘Aerobla Actinomyces ‘Aerobla/anaerobla ‘Aracnia ‘Anaerobla Eubacteria ‘Anaerobia Propionibacteria. Anaerobia Bacterionema ‘Aerobla Rotia ‘Acrobla/microaeréfila Bifidobacteria. -—Anaerobia Cuadro NP 2 BACILOS Y FILAMENTOS GRAM NEGATIVOS: EN LA BOCA Género Atmésfera para proliferar Heméfilo ‘Aerobia Eikenella ‘Aerobia + CO2 Campilcbader (vbrign) Microerofilica + COZ Bacteroides Anaerobia + CO2 Fusobacterla ‘Anaerobia Leptotrichia ‘Anaerobla ‘Actinobacilo Capnocitofaga Microaerofilica + CO2 Aerobla + CO2 Woline!a ‘Anaerobia Selenomonas ‘Anaerobia Coliformes (Escherichia) (Proteus) Aerobia (Klebstella) La presencia del virus es de menor importancia que la de bacterios. Menclonaremos que el virus del herpes secundarlo se encuentra latente en tejido neural y periédicamente emigra a través de los nervios sensoriales a la mucosa 0 plel Pertbucal, donde pueden observarse las lestones caracteristieas del herpes secundario. En cambio ninguna enfermedad ha sido asociada a los adenovirus que se han aislado de la garganta, La mayoria de otros virus aislados en la boca en ausencia de enfermedad, como por ejemplo el citomegalovirus 0 herpes virus del tipo 5, el virus de las paperas y rubeola, son asoclados con infecciones clinica. LOS MICROORGANISMOS PATOGENS DE LA BOCA ¥ LOS DIENTES Seguramente, el problema que ha concitado mayor interés entre los procesos presunta- mente originados por los microorganismos presentes en la boca, por su constante frecuencia, es el problema de la caries dental. La naturaleza de los microorganismos que contribuyen a la formacion de las caries, ha sido motivo de controversia desde el momento en que se pudo establecer la intima relacton entre la accion mlcrobiana y la aparicion de las cartes. La actividad de la flora normal sobre el proceso de desmineralizacién del esmalte superficial que ¢s completamente acelular, se maniflesta por la formacién de productos cidos, como resultado de la fermentacton bacteriana. Son asi mismo las bacterias las que provocan la descomposicion de la dentina y el cemento inferior, debido a la digestion de la matriz proteica. Para que se produzcan estos mecanismos, el primer paso esencial es el de la formacién de la "placa dental", sobre la superficie lisa del esmalte. Se designa con el nombre de "placas” a los depositos gelatinosos de polisacaridos de estructura de glucano, a los cuales se adhieren bacterlos productores de acido. Estos glucanos © polimeros de carbohidratos son producidos sobre todo por estreptococos (mutans. peptoestreptococos), tal vez en asociaciones con los actinomicetos. De aqui que se hubiera establecido una estrecha relacion entre la presencia de las caries y la actividad del Streptococcus mutans, Los lactobacilos estan también presentes en la placa dental en cantidad pequefia, por eso su Papel en la inictacién de las carles es dudoso; pero su intervencién puede ser importante en. la destruccién écida de la dentina, una vez que la lesion ha sido establecida. Entre otros microorganismos que han sido también aislados de la placa, se encuentran el Actinomyces viscosus/naeslundi, Convierte la resistencia en suceptibil DINAMICINA IBL AB Bago Amoxilina + Sulbactam lad SID - Comprimidos 500 SG Lhe ~ Jarabe 250 oxg0 70Sin embargo de todo lo anteriormente afir- mado, estudios patrocinados por la Orga- nizacion Mundial de la Salud y realtzados por Hardy y sus colaboradores, tlenden a mostrar que no es necesarla la presencia del Streptococcus mutans para inielar las caries se suglere més blen que las caries no tlene un agente etlologico especifico y. por tanto, el Streptococcus mutans y el Lactobacilo, solo aparecen una vez que la lesion se ha establecido, Los abascesos dentales, constituidos por la infeccién de la pulpa y lesion periapical, segin los primeros estudios realizados, se conside- raban originados por la accion del grupo de los estreptococos viridans. Se menclonaron asi mismo como probables causas, unas cuantas especies de anaerobios. siendo el unico de estos encontrado Ia Veillonella. En la actua- lidad se ha demostrado que en la mayoria de los abscesos dentales, se encuentra una mezcla de microorganismos donde predominan los anaeroblos: cocos, actinomyces, Bacteroides melaninogénicus, Bacteroides gingivalis y Veillonella. Esta diversidad de agentes microblanos idenbficados, es debida a que la flora del surco gingival es quiz la mas numerosa de toda la boca. El surco es rico en nutrientes y se crean potenciales de éxido-reduccién favorables a los microaeréfilos y anaerobios, estos tiltimos sobre todo en la bolsa peridontal profunda. Uno de los procesos mas caracteristicos entre los que afectan a las encias, es la gingivitis ulceronecrosante aguda, 0 gingivitis de Vin- cent. condicion que fue conocida como "boca de trinchera’, durante la primera guerra mun- dial. Como agentes causales fueron sefialados la Borrelia vincenti y el Fusobacterium fusiforme. Ahora parece que los causantes del problema son varios, desde los grandes bacilos en forma de cigarro (Leptotrichia buccalis), que vendr-a a ser el mismo Fusobacterium fusifor- mis, bajo una nueva designacién especifica, los Bactecoides melantnogénicus, cuya importan- cia parece aumentar segun los Ultimos estudios, especies de Vibrio y Campylobacter. El potencial para producir lesiones necrosantes y uleerativas, parece residir en restimen en el Bacteroides melaninogénicus, espiroquetas (orrelias) y fustformes (Leptotrichia). En capitulo aparte merece ser considerada la Produccién de infecciones a distancta. cuyo origen se encuentra en la flora comensal caracteristica de la cavidad oral. En efecto, la relacién entre las extracciones dentales y los ataques de endocarditis bacteriana son ya conocidas desde antes. Horder en 1909 y Rushton (1930), ya la mencionaron. El corganismo infectante fue sdentificado como el Streptococcus viridans. Se indica que hasta luna masticacion vigorosa puede ocasionar la entrada de los organismos de la boca en la sangre. Esta demostrado que st lo hacen los tratamientos dentales, incluyendo el raspado y las tapaduras profundas. De lo que no hay evidencia es de que los traumas saves, como la masticacion o el cepillado de dientes, pueda causar una bacteremia transitoria, Es necesario, sin embargo, tener en cuenta, que las endocarditis de este origen. se producen mayormente cuando existe terreno predispuesto, como pueden serlo, las valvulas cardiacas previamente lesionadas. Otros estreptococos orales que pueden ocasionar estas infecciones endocardicas, son el Streptoccus sanguls y el mitior. Una prueba experimental de estos procesos endocardicos, fue realizado por Dantel Hoversholser y col, provocando endocarditis en ratas que han sido previamente inducidas a infeccion periodontal. El experimento consistia en producir infeccion periodontal, ligando en ratas, los primeros molares maxilares con hilo de seda y colocando al animal, en una dieta de alto contenido de sucrosa por 14 semanas y luego procediendo a la extraccién dental. A las 72 horas los animales fueron sacrificados, habiéndose comprobado la presencia de un 48% de endocarditis bacteriana, la mayoria por Streptococcus sp.. un caso fue ocastonado por Staphylococcus aureus. Cuando se procede a Ja extraccién en animales sanos, solamente 6% desarrolla endocarditis, Como causas virales en infecciones de la boca, ya hemos indicado que ellas son de pequenia importancia, tan sélo las estomatitis herpética, ocasionada por el virus de DNA del herpes simplex, es comun en Ios ninos. Los problemas causados por hongos. se reducen mayormente a las candidiasis, en lestones de la boca de caracter crénico, como Por ejemplo, bajo la accién del empleo de las dentaduras postizas o en los casos de protesis dental. nPodemos afirmar, en resumen, que la gran mayoria de los procesos infecciosos micro- bianos encontrados en la boca, incluyendo en ella a dientes, encias y huesos de los maxi- lares, son debides a los microorganismos habituales de la flora normal, los cuales, bajo determinadas circunstancias, adquieren diferentes grados de patogenismo desde los problemas benignos y leves, hasta los cuadros serios y graves, descritos dentro la patologia especial. CONSIDERACIONES ACERCA DEL DIAG- NOSTICO BACTERIOLOGICO DE LAS INFECCIONES DE LA BOCA Las infecciones bacterianas, son las de mayor predominancla en los casos de la patologia bucal, es por ello que nos vamos a referir a ellos exclusivamente en este capitulo del diagnéstico de laboratorio. Los métodos utilizados son los mismos que se utilizan para el diagnéstico bacteriolégico de los demas procesos infecciosos humans, con algunas variantes sobre todo en cuanto a toma de muestra, Generalmente se emplean los raspados, pero st hay pus presente, deberd tomarse con el asa 0 con el hisope y si fuera necesario, absorver con Jeringa, para ser enviados al laboratorto. Las lesiones secas, como los de la plel perioral. son raspadas con un hisopo humedecido en solucién salina estéril. En todos los casos es importante evitar la contaminacién con microorganisms de otros lugares. Las muestras de la placa dental, ya sea de las regiones proximales o del surco gingival, se retiran mediante un escarificador o con un aparato que evita la contaminacién con los bacterios superficiales. En el caso de muestras profundas del surco gingival, este aparato consta de una aguja hueca que se introduce en. ‘el surco, y por cuyo Interior se hace pasar un alambre con el cual se retira la muestra. St la muestra hay que retirarla de un canal radicular infectado, se emplea una punta de papel o un tiranervio. Las observaciones microscépicas directas de las muestras, son titiles para la detectacion de las Borrelias y Fusobacterios, pues se constituyen en el Gnico medio de diagnéstico, ‘sobre todo para las Borrelias de Vincent, cuyo cultivo es impracticable. La coloracién del Gram, puede dar una informactén preliminar sobre causa del proceso infeccioso, la coloracion de Ziehl - Neelsen, nos mostraré la presencia del bacilo de la tuberculosis. Las téenicas de anticuerpos fluorescentes podran ser utiles en el caso sélamente de infecciones de las vias respiratorias, como bordetellas de la coqueluche. Nelsserias de la meningitis, ete. Los cultivos deberén tomar en cuenta la naturaleza aerobla, anaerobia o microaeréfila, de la bacteria. El medio mas comunmente empleado para aerobios es el agar-sangre: para Jos anaerobios puede usarse el mismo agar sangre en ambiente de anaerobiosis, o st ha de emplearse un medio liquido, el caldo toglicolato, resulta ser muy conventente, siempre que no existan mezclas de anaerobios, pues el aislamtento y la diferenciacion de bacterias, no es factible mas que en los medios sélidos, El agar chocolate en ambiente de 10% de CO2, logrado por el método de la lata con vela, es asi mismo conveniente para heméfilos. estreptococos. Las levaduras se cultivan en el ‘Agar Sabouraud. BIBLIOGRAFIA 1. Bray C.L. “Ifoctve endocarditis". Update. Vol. 7:5. 1973, 465-74 2. Cooke B.E.D. “Dental bacteriaemia”. Proc. Roy. Soc. Mod. Vol 63, 1970.28.87. P. Morsillon and M. Glauser ‘Experimental Bactorial Endocarditis Atter Dental Extractions in Rats with Periodonttis". The J. of infect Diseases, Vo. 185, N° 1. January. 1987. 107-12 4. Jawet, Moni y Adolborg. "Microbiologia Médica”. Edt. Manual Moderne. 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