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Procedimento para Análise de Acidentes e Incidentes

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Procedimento para a análise dos acidentes e incidentes, com vistas à gestão dos processos
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MANUAL

CLIENTE:

FOLHA: C.C: SEP:

/

ROSTO

PROGRAMA: ÁREA: TÍTULO:

PROCEDIMENTO PARA ANÁLISE DE ACIDENTES E INCIDENTES
DOC Nº: RESPONSÁVEL:

Antonio Fernando Navarro
ARQ. ELETR.: Nº CONTRATO: REG. CREA:

42.758/D

ÍNDICE DE REVISÕES
REV.
0 EMISSÃO

DESCRIÇÃO E/OU FOLHAS ATINGIDAS

DATA DATA PROJETO EXECUÇÃO VERIFICAÇÃO APROVAÇÃO

REV.0

REV.A

REV.B

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REV.H

NAVARRO

NAVARRO

As informações deste documento foram elaboradas pelo Eng. ANTONIO FERNANDO NAVARRO, para divulgação da metodologia..... A presente manual não deverá ser empregado para fins comerciais e tão somente para a disseminação de conhecimento, livremente, citando-se o autor.

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1. Objetivo
Descrever a sistemática a ser adotada para apurar, investigar, relatar e tratar,os acidentes e incidentes, bem como acompanhar as ações para minimizar riscos e evitar ocorrência similar ou da mesma natureza, através da eliminação das causas identificadas, e da correta divulgação das causas e conseqüências, incorporando as lições apreendidas nos treinamentos futuros.

2. Aplicação
Este documento aplica-se a todos os serviços de Construção e Montagem desenvolvidos pela empresa para todos os clientes.

3. Esclarecimentos / Definições
Ação Corretiva: Ação para eliminar a causa de uma não–conformidade (anomalia) identificada ou outra situação indesejável. Ação Preventiva – Ação para eliminar a causa de um potencial não-conformidade (anomalia) identificada ou outra situação potencialmente indesejável. Acidente – Evento indesejável, decorrente de atividade da empresa, que resulte ou que possa resultar em danos ou falhas que afetem pessoas ou o meio ambiente. Envolve acidente com lesão e ocorrência anormal. Acidente de Trajeto – É o acidente sofrido pelo empregado no percurso da residência par o trabalho ou deste para aquela. Acidente de Transito – Acidente que resulte dano em veículo ou na sua carga ou lesões em pessoas ou animais, em que pelo menos uma das partes está em movimento nas vias públicas. Pode originar-se, terminar ou envolver veículos parcialmente na via pública. Acidente do Trabalho – Evento indesejável, decorrente de atividade da empresa, que resulte ou que possa resultar em danos ou falhas que afetem pessoas ou o meio ambiente. Envolve acidente com lesão e ocorrência anormal.
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Acidente Grave – Acidente que causou morte ou incapacidade permanente total ou dano material classificado como grande ou impacto ao meio ambiente classificado como maior. Acidente Típico – É todo aquele ocorrido com o colaborador da empresa ou subcontratado em área ou instalação sob sua responsabilidade ou sob sua gestão de SMS, ou fora desses limites, quando autorizado. Acidente ocorrido com colaborador a serviço, durante o seu horário de descanso, diretamente relacionado com os processos de trabalho da empresa, também é considerado acidente típico. Acidente Típico com Afastamento – É todo acidente típico em que o colaborador: Fique temporariamente incapacitado totalmente para o trabalho a partir do dia seguinte ao acidente, ou sofra algum tipo de incapacidade permanente, ou venha a morrer. Acidente Típico sem Afastamento – É todo acidente típico em que o colaborador retorna ao trabalho após o atendimento médico ou que no dia seguinte, está apto a executar tarefas, com segurança, sem comprometimento de sua integridade física. BA – Boletim de Acidentado. CAT – Comunicação Acidentes do Trabalho. Causa – Fator ou circunstância que contribuiu para a ocorrência do evento (nos casos de acidentes e incidentes) ou da ação ou condição (nos casos dos desvios). Causa Básica – Falha ou sucessão de falhas no sistema de gestão que permitiu a ocorrência da(s) causa(s) imediata(s) do acidente, incidente ou desvio. Causa Imediata – Causa que levou diretamente à ocorrência do acidente, incidente ou à existência do desvio. Desvio – Qualquer ação ou condição, que tem potencial para conduzir, direta ou indiretamente, a danos a pessoas, ao patrimônio (próprio ou de terceiros), ou impacto ao meio ambiente, que se encontra desconforme com as normas de trabalho, procedimentos, requisitos legais ou normativos, requisitos do sistema de gestão ou boas práticas. Desvio Crítico – Desvio com potencial para causar incidente com alto potencial ou acidente grave.
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Desvio Sistêmico – Conjunto de desvios ou de desvios similares que ocorrem de forma repetitiva e freqüente. Doença do Trabalho – É a doença não degenerativa nem inerente a grupos etários, resultante das condições especiais ou excepcionais em que o trabalho seja executado, desde que, diretamente relacionada com a atividade exercida, cause redução da capacidade para o trabalho que justifique a concessão do benefício por incapacidade previsto em lei (lei 5316,art. 2º, § 1º, b. com redução de acordo com o Decreto Lei 893). Doença Ocupacional – É o conjunto de Doenças Profissionais e do Trabalho. Doença Profissional – É a doença produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a determinada atividade, constante da relação de que trata o anexo II do Decreto 3048/99. DRT – Delegacia Regional do Trabalho. Evento não-Planejado – Qualquer evento cujo acontecimento tenha sido inesperado. Homens-Hora de Exposição ao Risco (HHER) – São as horas efetivamente trabalhadas por todos os colaboradores próprios ou de empresas contratadas, no período considerado, não devendo ser computados as horas devidas às faltas, licenças ou férias, bem como as horas de descanso a serviço da Companhia. Incidente – Evento imprevisto e indesejável que poderia ter resultado em dano à pessoa, ao patrimônio (próprio ou de terceiros) ou impacto ao meio ambiente. Incidente com Alto Potencial – Incidente que poderia ter causado morte incapacidade permanente ou dano material classificado como grande ou impacto ao meio ambiente classificado como maior. Incidente Sistêmico – Conjunto de incidentes ou de incidentes similares que ocorrem de forma repetitiva e freqüente. Não-Conformidade – Anomalia caracterizada pelo não atendimento a um requisito definido em normas, procedimentos, legislação, políticas, documentos internos, dentre outros.
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Ocorrência Anormal – Todo e qualquer acidente que não seja acidente com lesão. PCMSO – Programa de Controle Médico e Saúde Ocupacional Perda – Conseqüência de um acidente. Primeiros Socorros – Casos de lesão em que o atendimento de saúde é único, ou seja, não requer tratamento médico continuado, após o qual o acidentado está apto a retornar imediatamente ao trabalho na mesma atividade, sem restrição. Restrição ao Trabalho – Qualquer acidente relacionado ao trabalho que faz com que a pessoa não esteja plenamente capacitada para exercer suas atividades regulares a partir do dia seguinte à ocorrência. SMS – Segurança, Meio Ambiente e Saúde. Tempo Computado – É o somatório dos dias de afastamento dos acidentados, temporariamente incapacitados totalmente para trabalhos, e dos dias debitados dos acidentados que sofreram incapacidade permanente ou morreram no período conforme tabelas constantes da NBR 14280, ou o somatório dos dias que o colaborador permanecer incapaz de executar plenamente suas atividades normais de trabalho para os casos de retorno com restrição. Tratamento Médico – Casos de lesão em que após o atendimento de saúde o acidentado está apto a retornar imediatamente ao trabalho na mesma atividade sem restrição, porém requer reavaliação procedimento médico posterior

4. Responsabilidades
4.1. Gerência de SMS da Construção e Montagem − − Treinar os colaboradores no atendimento a este procedimento, providenciando

registros de treinamento; Investigar acidentes e ocorrência anormais e incidentes na obra e emitir RENP, e

Relatório de Investigação de Acidente, Doença ocupacional, Incidente com Alto Potencial e Desvio Crítico conforme anexos I e IV deste procedimento;
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Investigar as ocorrências anormais ambientais na obra e emitir RENP conforme anexo

I deste procedimento; − Garantir que o plano de ação enviado a cliente, proposto na RENP seja cumprido. 4.2. Coordenação de Segurança − Comunicar ao cliente, imediatamente, a ocorrência de qualquer acidente ou incidente relevante ocorrido no empreendimento; − Emitir a CAT, no prazo determinado pela legislação e enviar cópia ao cliente em 48 horas; − Apoiar a investigação de acidentes e ocorrência anormais e incidentes na obra − Revisar os relatórios enviados ao cliente, sempre que solicitadas correções, num prazo máximo de 1 (um) dia útil. 4.3. Médico do Trabalho − Examinar e diagnosticar as ocorrências médicas na obra; − Providenciar emissão de atestado de apto ao retorno ao trabalho, nos casos de restrição e afastamentos; − Apoiar a investigação de acidentes e ocorrência anormais e incidentes na obra; − Emitir o Boletim do Acidentado – BA e o FPRAT conforme anexos II e III deste procedimento.. 4.4. Coordenação de Meio Ambiente − Treinar os colaboradores nas possíveis ocorrências anormais ambientais que possam vir a acontecer. As ações de controle/mitigação dessas principais ocorrências devem estar amparadas em procedimento específico Plano de Emergência Ambiental; − Comunicar ao cliente, imediatamente, a ocorrência anormal ambiental ocorrida; − Apoiar a investigação as ocorrências anormais ambientais na obra e emitir RENP conforme anexo I;

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− Revisar os relatórios enviados ao cliente, sempre que solicitadas correções, num prazo máximo de 1 (um) dia útil;.

5. Descrição
5.1 Providências Iniciais em caso de Acidentes/Incidentes de Segurança do

Trabalho − Atender a vítima; − Comunicar imediatamente a Fiscalização conforme item 6.3 deste procedimento; − O colaborador deverá ser imediatamente encaminhado ao hospital ou unidade de saúde mais próxima, cadastrada e específica ao tipo de acidente, dando-se ciência ao cliente, para controle; − Enviar técnicos imediatamente ao local para preservar e documentar o cenário e assim dar início à investigação; − Cercar e isolar o local da ocorrência, protegendo-o de intempéries (chuva, vento, etc); − Registrar dados e coletar evidências, desde que esta ação não modifique o cenário; − Registrar os dados dos envolvidos e das pessoas que presenciaram o evento de forma a poder localizá-la mais tarde (nome, identidade, endereço, telefone); − Após a caracterização do acidente como típico ou não, a CAT deve ser emitida. − Nota: Para caso de Acidente Fatal será seguido o procedimento – Acidente Fatal – Comunicação, Investigação e Divulgação 5.2 Incidentes/Ocorrências Anormais Ambientais − Comunicar imediatamente a Fiscalização de QSMS da empresa, a qual fará a devida divulgação a todos os órgãos envolvidos; − Enviar técnicos imediatamente ao local para efetuar a investigação; − Cercar e isolar o local da ocorrência, protegendo-o de intempéries (chuva, vento, etc); − Registrar dados e coletar evidências (fotos, por exemplo)

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5.3 Comunicação ao cliente Comunicar ao cliente, imediatamente (10 minutos), qualquer acidente ou

incidente/ocorrência anormal ambiental ou relacionada a Segurança do Trabalho ocorrido no empreendimento através de telefones ou em visita ao escritório do mesmo, repassando as primeiras informações aos profissionais representantes do cliente para esse fim. Os dados a serem fornecidos no primeiro contato são: a) Nome da vítima; b) Função; c) Empresa; d) Telefone; e) Tempo de função; f) Tempo de Empresa;

g) Idade; h) Lesão; i) j) Região lesionada; Hora e local da ocorrência;

k) Descrição do evento Nota: No caso do Evento Não Planejado ter ocorrido impacto ambiental, devem ser fornecidas as seguintes informações: − Tipo de ocorrência; − Área atingida; − Mitigação – recursos já mobilizados 5.4 Comunicação Interna à empresa Comunicar aos órgãos internos da empresa, imediatamente (10 minutos), qualquer acidente ou incidente/ocorrência anormal ambiental ou relacionada a Segurança do Trabalho ocorrido no empreendimento conforme estabelecido no procedimento -

Comunicação de SMS
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5.5 Emissão de CAT – Comunicado de Acidente do Trabalho Para acidentes com ou sem afastamento, seguidos de mudança/restrição de atividade, deverá ser emitida a CAT. Esta deverá ser preenchida e registrada junto ao INSS. Uma cópia da CAT deverá ser encaminhada a Fiscalização do cliente. A CAT deverá ser emitida em 06 (seis) vias cujos destinatários são: 1ª via – ao INSS 2ª via – ao Consórcio QI 3ª via – ao segurado ou dependente 4ª via – ao sindicato de classe do trabalhador 5ª via – ao Sistema Único de Saúde – SUS 6ª via – a Delegacia Regional do Trabalho 5.6 Emissão de RENP – Relatório de Evento Não Planejado Enviar a Fiscalização, até o 2º (segundo) dia útil após a ocorrência, RENP preliminar preenchido até o campo 20 mais a assinatura do SESMT no campo 29. Aprofundar a investigação do evento de acordo com o item 6.8 deste procedimento. Os resultados deverão ser registrados no Relatório de Evento Não-Planejado Definitivo. O mesmo deverá ser entregue até o 7º dia útil após a ocorrência, em duas vias e mediante Guia de Remessa de Documentos Técnicos (GRDT). Após aprovação do documento e verificação da execução do plano de ação, o gestor de QSMS da empresa deverá solicitar ao cliente uma das vias do documento com todas as assinaturas devidas. O modelo deste documento encontra-se no anexo I – RENP (Relatório de Evento Não Planejado) Nota: Todas as assinaturas solicitadas neste documento são obrigatórias, independente do tipo de ocorrência. Exceto no campo 31, a obrigatoriedade será apenas em caso de acidente com restrição de atividade e afastamento. 5.7 Investigação e emissão de relatório de investigação de acidente, doença

ocupacional, incidente com alto potencial e desvio crítico
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5.7.1 Comissão de Investigação É recomendável que a Comissão de Investigação seja formada em até 48 horas após o evento ou ocorrência. A responsabilidade pela Formação da Comissão de Investigação é do Gerente de QSMS. O Gerente de QSMS deverá emitir documento criando a Comissão de Investigação, garantindo a sua autonomia e autoridade na condução da investigação e estabelecendo o prazo para entrega do relatório. A cópia desse documento deve ser enviada à fiscalização do cliente. O prazo para investigação não poderá ser superior a 15 dias, exceto quando a investigação depender de análise, avaliação ou informação que não possam ser obtidas dentro deste período. Neste caso, uma nova data de entrega deverá ser estabelecida de comum acordo entre a Fiscalização do cliente e a empresa. No caso de acidente com afastamento ou com restrição a empresa deve solicitar ao cliente a indicação de 1 membro para participar da investigação e análise. 5.7.2 Relatório de Investigação de Acidente/Incidente

O Relatório de Investigação de Acidente/Incidente adotado pela empresa segue o modelo estabelecido no Anexo V. Este formulário deverá ser preenchido e arquivado. Deverá ser encaminhada cópia do Relatório de Investigação para o cliente. 5.8 Boletim do Acidentado - BA O boletim de Acidentado – BA (ver modelo no Anexo II) deve ser entregue em 02 (duas) vias até às 16hs:00min do dia vigente. Em caso de acidente com restrição, o BA deve ser diário. Em caso de afastamento, a emissão do BA deve ser entregue até o 15º dia útil e esse deverá ser diária; Após o 16º dia útil, enviar o BA semanalmente; O BA de final de semana e feriado deverá ser acumulado e entregue no 1º dia útil subseqüente. O BA deverá ser emitido pelo Médico do Trabalho ou Profissional da área de Saúde.
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5.9 Emissão de FPRAT – Formulário de Restrição de Atividades no Trabalho Este documento (ver modelo no Anexo III) deverá ser emitido em 2 dias úteis após o acidente para casos de Acidentes sem Afastamento com Restrição de Atividades. No Anexo IV consta um Fluxograma do Procedimento de Restrição de Atividade no Trabalho. 5.10 Emissão de Documentos 5.11 Classificação dos Acidentes de Trabalho Para efeito deste procedimento, os acidentes, as doenças ocupacionais, os incidentes e os desvios estão divididos em 4 classes de acordo com suas gravidades: Classe 1: − − Desvios Sistêmicos; Incidentes Sistêmicos.

Classe 2: − − − − − − − Acidentes com Lesão sem Afastamento; Acidentes com Lesão em pessoas da Comunidade sem Internação Hospitalar; Doenças Ocupacionais Controláveis e/ou Remissíveis; Acidentes com Impacto Menor ao meio ambiente; Acidentes com Dano de Pequeno Porte ao Patrimônio; Desvios Críticos; Incidentes com Alto Potencial.

Classe 3: − Acidentes com Lesão com Afastamento, exceto com Incapacidade Permanente ou Morte, ou com Múltiplas Vítimas com Lesão sem Afastamento; − Acidentes com Lesão em pessoas da Comunidade com Internação Hospitalar ou Múltiplos Acidentados sem Internação Hospitalar; − Doenças Ocupacionais Graves e/ou Irreversíveis ou múltiplos casos de Doenças Ocupacionais Controláveis e/ou Remissíveis;
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− Acidentes com Impacto Médio ao meio ambiente; − Acidentes com Dano de Médio Porte ao Patrimônio; Classe 4: − Acidentes que causaram Incapacidade Permanente, inclusive em pessoas da

Comunidade; − Acidentes que causaram incapacidade permanente em pessoas da Comunidade;

− Acidentes com Impacto Maior ao meio ambiente; − Acidentes com Dano de Grande Porte ao Patrimônio 5.12 Critérios para Investigação de Acidentes/Incidentes Deverá ser utilizada uma metodologia de investigação reconhecida como eficaz para obter um resultado mais conclusivo, ou seja, que leve a verdadeira causa do evento nãoplanejado. Como exemplo, pode-se citar: − Árvore de causas (ver anexo VI) − Diagrama de Ishikawa (espinha de peixe)

− Arvore dos porquês (método dos porquês)
5.13 Considerações Finais − É recomendada a participação de membro da CIPA (representante dos empregados)

na investigação dos eventos não-planejados − A Gerência de QSMS definirá mensalmente quais eventos serão apresentados na

reunião mensal com as empresas contratadas. − O PCMSO deverá conter a indicação da entidade de saúde que dará continuidade ao

atendimento para o encaminhamento hospitalar, bem como o meio de transporte a ser utilizado.

6. Controle Operacional
O controle operacional se dará através do lançamento de todos os dados e informações em formulário específico do tipo planilha de dados, mantido atualizado. Nessa planilha
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deverá ser inserida coluna com os planos de ação estabelecidos e se esses se mostraram eficazes, para inibir novas ocorrências.

7. Registros
RENP (Relatório de Evento Não Planejado) BA (Boletim do Acidentado) PRAT (Procedimento de Restrição de Atividade no Trabalho) Relatório de investigação de acidente, doença ocupacional, incidente com alto potencial e desvio crítico

8. Referências
PSGSMS - Plano do Sistema de Gestão Integrada de Segurança, Meio Ambiente e Saúde; NBR ISO 14001:2004 - Sistema de Gestão Ambiental – Requisitos com orientações para uso; OHSAS 18001:99 – Occupational Health and Safety Management Systems – Specification; Instrução Normativa INSS/DC nº 118, de 14 de Abril de 2005; NBR 14280:2001 – Cadastro de Acidente do Trabalho – Procedimento e classificação; gerenciadas pela IERC; Acidentes Fatais – Comunicação, investigação e divulgação; Classificação, investigação, análise, documentação e divulgação de acidentes, doenças ocupacionais, incidente com alto potencial ou sistêmicos e desvios descrito ou sistêmicos.

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Anexo I – Modelo de Relatório de Evento Não Planejado (RENP)
RELATÓRIO DE EVENTO NÃO-PLANEJADO
No do Contrato: Subcontratada:
1. OBRA: 2. DATA:

No _____ / _____ Data de Emissão do Relatório: _____ / _____ / _____
3. HORA:

CARACTERIZAÇÃO DO EVENTO NÃO-PLANEJADO
4. Acidente Trajeto 5. Acidente Sem afastamento 6. Acidente com Afastamento Restrição de Atividades 7.Acidente Fatal 8. Ocorrência Anormal 9. Incidente Potencial Gravidade Alta Sem Afastamento Com Afastamento Primeiros Socorros Tratamento Médico Patrimonial Ambiental Baixa Média

PREENCHIMENTO SOMENTE EM CASO DE ACIDENTE PESSOAL
10. Acidente Pessoal : 11. Cargo/ Função: 12. Tempo na Função::

13. Tempo de empresa: 16. Idade:

14. Local do Evento:

15. Nome: 19. Natureza da lesão:

17. Parte do corpo lesionado:

18. Fonte da lesão (Objeto; Equipamento; Substância):

DESCRIÇÃO
20. DESCREVA O OCORRIDO:

CAUSAS
21. RELACIONE AS CAUSAS IMEDIATAS - que diretamente contribuíram para ocorrência do evento (Ações ou Condições fora dos padrões):

22. RELACIONE AS CAUSAS BÁSICAS – geradoras das causas imediatas (Fatores Específicos Pessoais ou de Trabalho):

PLANO DE AÇÃO
23. AÇÕES CORRETIVAS/PREVENTIVAS: (procedimento adotado para evitar nova ocorrência de acidente do trabalho)
24. RESPONSÁVEL PELA AÇÃO 25. PREVISÃO PARA REALIZAÇÃO 26. DATA DA REALIZAÇÃO 27. VERIFICADOR DA IERC/QSMS

ASSINATURAS DOS AVALIADORES
29. S E S M T

30. CIPA 31. PARTICIPANTES IERC/QSMS SAÚDE Empregado Empregador

28. SUPERVISOR SEGURANÇA/MEIOAMBIENTE

EMISSÃO
33. S E S M T

32. GERENTE DA CONTRATADA SEGURANÇA/MEIOAMBIENTE SAÚDE

34. RECEBIMENTO IERC/QSMS

DATA:______/______/_______

Obs.: Todas as assinaturas solicitadas neste Relatório são obrigatórias, independente do tipo de ocorrência, exceto no Campo 31, a obrigatoriedade será apenas em casos de acidente com restrição de atividades e afastamento. Área Emitente Área Aprovação

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Anexo I - Modelo Relatório De Evento Não-Planejado (RENP)
LISTAGEM DE CÓDIGOS
10. ACIDENTE PESSOAL (exemplos)
1. IMPACTO CONTRA 2. IMPACTO SOFRIDO 3. QUEDA C/ DIFERENÇA DE NÍVEL 4. QUEDA EM MESMO NÍVEL 5. APRISIONAMENTOO P U RENSAGEM 6. ATRITO OU ABRASÃO 7. SOBRE ESFORÇO 8. SOBRE TENSÃO 9. AFOGAMENTO 10. SOTERRAMENTO 11.TRANSPORTE 12. RUÍDO ⇒ CONTATO COM: 13. ELETRICIDADE 14. TEMPERATURA EXTREMA 15.QUÍMICO CAUSTICO 16. QUÍMICO TÓXICO 17. PRESSÃO ELEVADA

17. PARTE DO CORPO LESIONADA (exemplos)
1. 2. 3. 4. 5. APARELHO DIGESTIVO APARELHO RESPIRATÓRIO ANTEBRAÇO BRAÇO CABEÇA (EXCETO OLHO E OUVIDO) 6. DEDO(S) DA MÃO 7. DEDO(S) DO PÉ 8. JOELHO 9. MÃO(S) 10.MÚLTIPLAS PARTES 11. OLHO 12. OUVIDO 13. PERNA 14. PÉ 15.TRONCO

19. NATUREZA DA LESÃO (exemplos)
1. AMPUTAÇÃO 2. CORTE (ferida aberta) 3. CONTUSÃO (superfície cutânea intacta) 4. CHOQUE ELÉTRICO 5. DISTENSÃO 6. ESCORIAÇÃO (ferimento superficial) 7. ENTORSE 8. FRATURA 9. HÉRNIA /RUPTURA 10. HEMATOMA 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. IRRITAÇÃO NOS OLHOS INCAPACIDADE PERMANENTE TOTAL LESÕES MÚLTIPLAS LUXAÇÃO LACERAÇÃO (rasgar, dilacerar) MORTE PUNCTURA (picada ou ferimento feito com punção ou semelhante) PERDA OU DIMINUIÇÃO DO SENTIDO (audição; olfato; visão; paladar) PERTUBAÇÃO FUNCIONAL QUEIMADURA

21. CAUSA IMEDIATA (exemplos)
⇒ AÇÕES FORA DE PADRÃO 1. OPERAR SEM AUTORIZAÇÃO 2. NÃO SINALIZAR OU ADVERTIR 3. VELOCIDADE INADEQUADA 4. USAR EQUIPAMENTO DEFEITUOSO 5. ARMAZENAR DE MANEIRA INCORRETA 6. FAZER BRINCADEIRAS 7. POSIÇÃO INADEQUADA PARA O TRABALHO 8. EMPREGAR DE FORMA INADEQUADA O EPI 9. INSTALAR CARGA DE MANEIRA INCORRETA 10 REMOVER DISPOSITIVOS DE SEGURANÇA 11.TORNAR DISPOSITIVOS DE SEGURANÇA INOPERÁVEIS 12. USAR EQUIPAMENTO DE MANEIRA INCORRETA 13. LEVANTAR OBJETOS DE FORMA INCORRETA 14. MANUTENÇÃO DE EQUIPAMENTOS EM OPERAÇÃO 15. ESTAR SOB A INFLUÊNCIA DE ÁLCOOL OU DROGAS. ⇒CONDIÇÕES FORA DE PADRÃO 1. FERRAMENTAS,EQUIP. OUMATERIAISDEFEITUOSOS 2. SISTEMAS DE ADVERTÊNCIA INADEQUADOS 3. PROTEÇÃO E BARREIRAS INADEQUADAS 4. EPI INADEQUADOS OU INSUFICIENTES 5. PERIGOS DE EXPLOSÃO E INCÊNDIO 6. CONDIÇÕES AMBIENTAIS PERIGOSAS 7. ORDEM E LIMPEZA DEFICIENTES 8. TEMPERATURAS ALTAS OU BAIXAS 9. EXPOSIÇÕES A RADIAÇÕES 10 VENTILAÇÃO INADEQUADA 11 EXPOSIÇÕES A RUÍDO 12 ESPAÇO RESTRITO

22. CAUSAS BÁSICAS (exemplos)
⇒FATORES PESSOAIS 1.CAPACIDADE INADEQUADA FÍSICA/FISIOLÓGICA OU MENTAL/ PSICOLÓGICA 2. FALTA DE CONHECIMENTO 3. FALTA DE HABILIDADE 4. TENSÃO (ESTRESSE) FÍSICA / FISIOLÓGICA OU MENTAL / PSICOLÓGICA 5. MOTIVAÇÃO INADEQUADA ⇒ FATORES DE TRABALHO 1. LIDERANÇA E/OU SUPERVISÃO INADEQUADA 2. PROJETO INADEQUADO 3. FERRAMENTAS, EQUIPAMENTOS E MAT. INADEQUADOS 4. PADRÕES DE TRABALHO INADEQUADOS 5. MANUTENÇÃO INADEQUADA 6. USO E DESGASTE 7. ABUSO OU MAU USO

Obs.: Deverá ser seguido a NBR 14280 – Cadastro de acidentes do trabalho procedimento e classificação.

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Anexo I - Modelo Relatório de Evento não-Planejado (RENP)
MODELO RELATÓRIO FOTOGRÁFICO
FOLHA

REGISTRO FOTOGRÁFICO
LOCAL CONTRATADA/SUBCONTRATADA

DATA

RELATOR

DESCRIÇÃO: .

FOTO DATA

DESCRIÇÃO: .

FOTO DATA Área Emitente Área Aprovação

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ANEXO II – BA (Boletim do Acidentado)

BOLETIM DE ACIDENTADO

Data de Emissão do Relatório:

N° DO CONTRATO

/

/

1.

OBRA:

2.

NOME DO ACIDENTADO:

DESCRIÇÃO: 3. DESCREVA COMO SE ENCONTRA O ACIDENTADO E QUAIS AS AÇÕES DA EMPRESA:

4.

PREVISÃO DE RETORNO ÀS SUAS FUNÇÕES ORIGINAIS:

5. 7.

DATA DO ACIDENTE:

/

/

6. DATA DO RETORNO:

/

/

N° DO BENEFÍCIO DO INSS:

ASSINATURA:

Área

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Área

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Anexo III – Modelo de Formulário PRAT (Procedimento de Restrição de Atividade no Trabalho)
Contrato n° : Número: Folha:

FORMULÁRIO DE RESTRIÇÃO DE ATIVIDADES DO TRABALHO - FPRAT
Nome: Matrícula: Lotação: Atividades atuais: Cargo: Regime de Trabalho:

Restrição recomendada:

Atividade compatível definida:

Local para exercício da atividade compatível:

Regime de trabalho da atividade compatível: Assinatura do empregado: Assinatura do Gerente/Chefe/Supervisor/Encarregado do Setor: Assinatura do representante dos empregados na CIPA: Assinatura do representante do empregador na CIPA: Assinatura do Engenheiro ou Técnico de Segurança: Assinatura da Assistente Social (onde houver): Assinatura do Médico: Data: / /

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Anexo IV - Fluxograma do Procedimento de Restrição de Atividade no Trabalho
EMPREGADO EM CONSULTA OU EXAME MÉDICO

AVALIAÇÃO MÉDIC A

Há limitação para exercício da atividade?
SIM

NÃO

Retorno a atividade

Definição do tipo e grau da limitação

Há possibilidade de trabalho em atividade compatível? (*)
SIM

NÃO

Afastamento do trabalho

Definição do prazo de restrição de atividade
NÃO

Abertura de formulário de restrição de atividade

Agendar reunião conjunta Empregado, Gerente/Chefe/Supervisor do Setor, Engenheiro ou Técnico de Segurança, representante da CIPA e Assistente Social (se houver)

Aptidão ao retorno à atividade original?
SIM

Restrição definitiva

NÃO

A restrição de atividade é temporária?

Retorno a atividade original

SIM

FIM Início da restrição de atividade Reavaliação ao final do prazo

Para avaliação da possibilidade de trabalho e m atividade co mpatível deverão ser analisadas pelo méd ico, no mínimo , as seguintes questões: 1. Se a at ividade co mpatível p iora a lesão ou a doença; 2. Se a at ividade co mpatível d ificulta ou retarda a recuperação; 3. Se a at ividade co mpatível gera desconforto ergonômico; 4. Se a at ividade co mpatível gera risco para o coletivo; 5. Se a at ividade co mpatível gera constrangimento ou interferênc ia em hábito de higiene.

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Anexo V - Relatório de Investigação de Acidente, Doença Ocupacional, Incidente com Alto Potencial e Desvio Crítico
Número: Contrato n°: _______________ Folha:

RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE, DOENÇA OCUPACIONAL, INCIDENTE COM ALTO POTENCIAL E DESVIO CRÍTICO
1. Evento:
* Assinale a(s) alternativa(s) de classificação do evento

1.1 Potencialidade do Evento:
* Potencial de fatalidade do evento

Acidente com Lesão Sem Afastasmento Acidente com Lesão Com Afastamento Acidente com Dano ao Patrimônio Acidente Ambiental Doença Ocupacional Incidente com Alto Potencial Desvio Crítico 2. Identificação do Local :
* Descrição sucinte do local onde aconteceu o evento - identificação

Alta Média

3. Data do Início da Investigação:

4. Dados sobre o Acidentado: Nome: Idade: Cargo e/ou Função: Tempo de Empresa: Tempo de Função: Capacitação: Habilitação: ASO:
*colocar a data do último ASO emitido (ou seja vigente no momento do evento) e a condição da emissão - apto, apto com restrições, inapto

6. Nome do Empregador (Petrobras, Empresa Contratada/Subcontratada):
* Caso o evento seja com empresa subcontratada colocar toda a linha de subcontraação iniciando pela empresa que possui contrato com a IERC

7. Localização da Lesão:
* Indicação da sede da lesão

8. Fonte da Lesão:
* Coisa, substância, energia ou movimento do corpo qur diretamente provocou a lesão

9. Natureza da Lesão:
* Expressão que identifica a lesão, segundo suas características principais

10. Agente do Acidente:
* Coisa, substância ou ambiente que, sendo inerente à condição ambiente de insegurança, tenha provocado o acidente

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Anexo V – Relatório de Investigação de Acidente, Doença Ocupacional, Incidente com Alto PotenciaL e Desvio Crítico (cont)
11. Número do Contrato:
* No caso de subcontrato é o número do contrato da contratante com a IERC

12. Descrição do Evento:
* Deve ser sucinta, mas completa, deve descrever o que aconteceu (de maneira que uma pessoa que não conheça o assunto consiga entender) e em que que circunstâncias.

13. Valor Estimado das Perdas:
* Valor do prejuízo material decorrente de acidentes, Pode-se utilizar como roteiro a NBR 14280 (ver 2.9.9) - Ficha para cálculo de custos de acidente (pg90). COlocar pelo menos os custos de Hh parado, de atendimento médico (ex.: avaliações externas, exames clínicos e laboratoriais), de perdas materiais, de reparos e de retrabalhos.

14. Detalhes da Investigação:
* Descrever detalhes relevantes utilizados para a investigação. Ex.: consulta a fabricantes de equipamentos, parecer técnico de especialistas, entrevistas com testemunhas, encarregados e acidentados, histórico da empresa em relação ao assunto, etc

15. Classificação do Tipo do Evento:
* Seguir as classes descritas neste procedimento

16. Árvore dos Por Quês
* Estudo estruturado do acidente para a pesquisa de causas, circunstâncias e consequências.

17. Causas Imediatas:
* Neste campo identificar as causas pela aplicação de raciocínio imediato, ou seja, ater-se simplesmente a causas que levaram diretamente à ocorrência do acidente.

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ANEXO V - Relatório de Investigação DE Acidente, Doença Ocupacional, Incidente com Alto Potencial e Desvio Crítico (cont)
18. Causas Básicas:
* Neste campo identificar as causas que podem impedir novas ocorrências semelhantes. PAra esta identificação é imprescindível a visualização do processo em cadeia sequencial utilizando metodologia de investigação adequada (ex.: árvore dos porquês).

19. Aprendizado:

20. Documentos:
* Ex.: Documento da nomeação da comissão, fotos relevantes, APRs, documentos de liberação dos serviços, procedimentos consultados, registros de inspeção do local, número da CAT emitida.

21. Elementos do Sistema de Gestão que Precisam ser Melhorados:
* Utilizar o Anexo para o preenchimento destes campos.

D1 - Liderança e Responsabilidade D2 - Conformidade Legal D3 - Avaliação e Gestão de Riscos D4 - Novos Empreendimentos D5 - Operação e Manutenção (Construção e Montagem) D6 - Gestão de Mudanças D7 - Aquisição de Bens e Serviços D8 - Capacitação, Educação e Conscientização D9 - Gestão de Informações D10 - Comunicação D11 - Contingência D12 - Relacionamento com a Comunidade D13 - Análise de Acidentes e Incidentes D14 - Gestão de Produtos D15 - Processos de Melhoria Contínua 22. Propostas de ações da Comissão de Investigação e Análise Ações Corretivas: N° 1 2 Ação Responsável Prazo

23. Propostas de ações da Comissão de Investigação e Análise Ações Preventivas: N° 1 2 Ação Responsável Prazo

24. Implementação das ações corretivas / ações preventivas: N° 1 2 25. Verificação da eficácia: N° 1 2 Ação Responsável Prazo Ação Responsável Prazo

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Anexo V - Relatório de Investigação de Acidente, Doença Ocupacional, Incidente com Alto Potencial e Desvio Crítico (cont)
26. Participantes da Análise: Convidados:
Nome completo / Gerência ou Empresa

Entrevistados:
Nome completo / Gerência ou Empresa

Especialista Externo:
Nome completo / Gerência ou Empresa

27. Comissão de Investigação e Análise
Obs: Assinaturas dos membros da comissão

Coordenador da Comissão
Nome completo / Gerência ou Empresa

Nome completo / Gerência ou Empresa

Nome completo / Gerência ou Empresa

Nome completo / Gerência ou Empresa

Cidade, xx/xx/xxxx 28. Visto dos Gerentes Visto do Gerente Setorial

Nome completo

Visto do Gerente do IERC

Nome completo

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Anexo VI – Guia para Determinação das Causas
1 ANÁLISE DAS CAUSAS IMEDIATAS E BÁSICAS: Os princípios da “Árvore dos Por Quês” são úteis para identificar áreas para melhorias (especialmente melhorias de sistemas) que podem ajudar a prevenir ocorrências de acidentes, incidentes e desvios similares ou de mesma natureza. Estes princípios não foram desenvolvidos para identificar uma precisa relação de causaefeito e nem para acusar pessoas. Ao contrário, eles foram desenvolvidos para ajudar os investigadores em seus esforços para identificar as causas que provavelmente possam ter contribuído para a ocorrência do evento. Os investigadores, então, examinam essas causas para determinar o que pode ter contribuído para a ocorrência dessas causas, ou seja “quais as causas dessas causas”. Este procedimento sistemático vai, finalmente, levar à identificação das causas que possam ser as causas básicas. Como definido neste procedimento, a causa é fator ou circunstância que contribuiu para a ocorrência do evento (nos casos de acidentes e incidentes) ou da ação ou condição (nos casos dos desvios). Essas causas podem incluir sistemas/categorias de gerenciamento, de pessoal, de equipamentos, que estavam deficientes ou de alguma forma necessitavam ser melhorados. Exemplos de causas: • Um rolamento da bomba de água de combate a incêndio quebrou, causando a paralisação da bomba d’água durante o combate ao Incêndio (imediata); • Os rolamentos das bombas não estão incluídos no programa de manutenção preventiva ou preditiva da Unidade de Negócio (básica). • Um padrão de operação para tarefas não rotineiras não está incluído no programa de treinamento dos operadores (básica). Após a ocorrência do acidente, uma investigação deve ser iniciada o mais rapidamente possível para determinar todas as causas. Da lista de causas deve ser gerada uma lista de
Área Emitente Área Aprovação

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recomendações, ou de ações a serem feitas. Quando essas recomendações forem implementadas, a possibilidade de ocorrência de um evento similar ou de mesma natureza é grandemente reduzida. 2 ANÁLISE PASSO A PASSO, USANDO A ÁRVORE DOS POR QUES: 2.1 Para cada evento, identificar quais fatores/circunstâncias que possam ter causado ou contribuído para sua ocorrência (causas). 2.2 Cada uma dessas causas deve ser avaliada para identificar quais os

fatores/circunstâncias que poderiam ter causado ou contribuído para que elas ocorressem, por exemplo, perguntando “por que isto ocorreu?”. 2.3 Para cada resposta, pergunte novamente, quais fatores/situações poderiam ter causado ou contribuído para que essas primeiras causas ocorressem. Em um certo ponto, a comissão de investigação deve perguntar: “que sistemas de gerenciamento (ex.: treinamento ou auditoria) estão falhando ou poderiam ser passíveis de melhoria?”. 2.4 Continue procurando pela causa de cada possível item identificado, até que um ponto final seja alcançado: esta é a causa mais inicial, a “causa básica”. Normalmente o “ponto final” representa um ou mais elementos de algum Sistema (por exemplo, de

“Capacitação” ou de “Operação e Manutenção”), que precisam ser melhorados. Essas “causas básicas” devem ser anotadas como tais no Relatório. 2.5 Uma outra possibilidade para o “ponto-final” é quando é atingido um ponto em que o evento não pode ser corrigido internamente, apenas pela Unidade. Neste caso as ações posteriores devem envolver outros órgãos da corporação e organizações externas, conforme apropriado. Em adição, a investigação deve procurar formas de reduzir os efeitos de fontes externas. (Por exemplo, uma falha devido à peça defeituosa fornecida por um fornecedor não é algo fora de controle da Unidade. Ações, como por exemplo, o controle de qualidade no recebimento, podem ser implementadas para prevenir que acidentes com essa “causa” venham a recorrer).

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2.6 Após a identificação de todas as causas, as hipóteses propostas para explicar o ocorrido devem ser testadas contra a cronologia e outros fatos pertinentes. A Comissão de Investigação pode necessitar modificar suas conclusões para ficarem de acordo com os fatos. 2.7 Finalmente, deve ser desenvolvida uma recomendação para cada “causa” identificada. 3 EXEMPLOS DE ANÁLISE UTILIZANDO A ÁRVORE DOS POR QUES: 3.1 Exemplo 1

Questão perguntada pela Comissão - Por que o piso esta molhado? - Por que a tubulação vazou? - Por que ela estava corroída? - Quando o material errado foi instalado? - Por que foi instalado um material errado?

Resposta Vazou de uma tubulação. Corrosão. Material de construção errado. Instalação original.

O padrão do Controle de Qualidade não era adequado. Não havia requisito de inspeção de qualidade por pessoal qualificado.

A comissão então recomendou modificar o padrão de Controle de Qualidade para incluir o requisito de inspeção e documentação da inspeção de todos os equipamentos novos e modificados para assegurar que o material de construção esteja de acordo com as especificações do projeto. Também o protocolo de auditorias do Sistema de Gestão de Aquisição de Bens e Serviços foi modificado para verificar que os requisitos do Controle de Qualidade foram implementados.

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Anexo VII - Guia para Determinação dos Elementos de Gestão de SMS que precisam ser melhorados
Marque este elemento no Relatório de Investigação do Acidente ou Incidente Liderança e Responsabilidade Conformidade Legal

Se as causas indicarem que melhorias poderiam ser feitas em:

• exercício da liderança pelo exemplo. • conduta, profundidade e acompanhamento da(s) auditoria(s) • definição de atribuições e responsabilidades relacionadas ao desempenho de SMS • integração dos valores de SMS ao processo de gestão de produção • processo de identificação e cumprimento de requisitos estabelecidos na legislação ou na regulamentação. • incorporação de processo de avaliação de risco em todas as fases do processo, identificando os riscos e implementando ações para mitigá-los. • avaliação periódica das Análises de Risco de Processo ou quando há mudança no processo. • qualidade da condução e/ou documentação da análise de risco. • controle do atendimento das recomendações da análise de risco. • adoção de práticas e tecnologias que assegurem padrões de excelência em SMS aos novos empreendimentos. • implementação de mecanismos que assegurem a conformidade dos novos empreendimentos com as especificações do projeto e das recomendações da revisão de risco de processo. • condução, aprofundamento e/ou documentação da Revisão de Segurança de Condicionamento/Pré-Operação • atendimento das recomendações da Revisão de Segurança de Condicionamento/Pré-Operação antes ou imediatamente após a partida. • verificação e atualização dos padrões operacionais e de manutenção, incluindo tópicos de SMS. • execução das atividades de inspeção, teste e manutenção de acordo com os programas e padrões estabelecidos para assegurar confiabilidade. • gerenciamento de alocação de pessoal que deve assegurar que somente pessoas capacitadas operem o processo. • formalização e documentação do processo de mudança. • identificação prévia de necessidades decorrentes das mudanças, como capacitação da força de trabalho, intensificação de treinamento e revisão de padrões e planos de contingência.
Área Emitente Área Aprovação

Avaliação e Gestão de Risco

Novos Empreendimentos

Operação e Manutenção

Gestão de Mudanças - Pessoal - Tecnologia

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• garantia de que materiais e produtos adquiridos atendam às exigências de SMS (inclui inspeção de materiais e equipamentos recebidos) • desenvolvimento de padrões que assegurem a fabricação, entrega, montagem e instalação de acordo com as especificações de projeto. • avaliação e acompanhamento do desempenho de SMS de contratadas e seu pessoal (envolvimento de contratado em acidente indica falha neste item) • levantamento das necessidades e na implantação de programa de capacitação, educação e conscientização em SMS. • treinamento operacional e de manutenção da força de trabalho (inclui o treinamento inicial e de retorno à operação) • garantia de que somente pessoas devidamente treinadas possam efetuar as operações • excelência em “Disciplina Operacional”. • implementação de mecanismos que assegurem o registro, atualização e recuperação de informações de SMS, com envolvimento da força de trabalho. • assegurar que denúncias, reclamações e sugestões de SMS sejam registradas, analisadas e esclarecidas. • manutenção de canais permanentes de comunicação com a força de trabalho e a comunidade sobre os riscos e as medidas para reduzi-los. • plano de contingência (avaliação, revisão e atualização) • redução do impacto em pessoal e/ou meio ambiente e/ou instalações. • pronto controle da situação de emergência. • adequação do plano de contingência a novos riscos identificados. • adequação do atendimento prestado aos acidentados, inclusive atendimento médico. • adequação do atendimento prestado aos familiares da vítima (inclui comunicação do acidente e assistência à família). • avaliação dos eventuais impactos sobre a comunidade. • manutenção de canais de comunicação com as comunidades de modo a mantê-las informadas sobre o plano de contingência considerando suas opiniões e preocupações. • detalhamento do estudo da investigação de um acidente prévio similar. • identificação apropriada das causas e do desenvolvimento das recomendações a partir das causas, em acidente prévio similar. • cumprimento no prazo de atendimento das recomendações de acidente prévio similar. • Acompanhamento das medidas corretivas e/ou preventivas de modo a certificar sua efetividade.
Área Emitente Área Aprovação

Aquisição de Bens e Serviços

Capacitação, Educação e Conscientização

Gestão de Informações

Comunicação

Contingência

Relacionamento com a Comunidade

Análise de Acidentes e Incidentes

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• divulgação do Relatório e aprendizados para pessoal que potencialmente poderia ser afetado. • escolha dos materiais, produção, embalagem e distribuição dos produtos. Gestão de Produto • divulgação das informações adequadas e atualizadas dos produtos. • avaliação da gestão de SMS. Processo de • Implementação de planos de ação de melhorias visando a Melhoria Contínua prevenção e/ou correção de eventuais desvios. IMPORTANTE: as causas acima são apenas exemplos, e não esgotam todos os itens possíveis de melhoria. O fato de um item não constar acima não significa que não deva ser considerado.

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