Tratamento da Tendinopatia: O que funciona eo que não funciona, eo que está no horizonte

André Brett M., MD e George Murrell AC, MD, DPhil
Kogarah Ortopedia Instituto de Pesquisa do Hospital São Jorge, da Universidade de Nova Gales do Sul, Nível 2 e construção de Pesquisa Educação, 40-10 South Street, Sydney, NSW 2217 Austrália Brett M. André, Telefone: 011-61-2-9350-2827, Fax: 011-61-2-9350-3967, Email: bandres@yahoo.com. Autor para correspondência. Recebido 20 de dezembro de 2007; Aceito abril 3, 2008. Este artigo foi citado por outros artigos em PMC.

Resumo
Tendinopatia é um termo amplo que engloba as condições dolorosas que ocorrem dentro e ao redor dos tendões em resposta ao excesso de uso. Recente pesquisa da ciência básica sugere pouca ou nenhuma inflamação está presente nestas condições. Assim, as modalidades tradicionais de tratamento visa controlar a inflamação, como as injeções de corticóide e esteróides medicamentos antiinflamatórios não esteróides (AINE) podem não ser as opções mais eficazes. Foi realizada uma revisão sistemática da literatura para determinar as melhores opções de tratamento para tendinopatia. Nós avaliamos a eficácia dos antiinflamatórios não esteróides, as injeções de corticóide, baseados em exercícios de fisioterapia, modalidades de fisioterapia, terapia por ondas de choque, escleroterapia, manchas de óxido nítrico, a cirurgia, fatores de crescimento e no tratamento com células-tronco. Antiinflamatórios não esteróides e corticóides parecem proporcionar alívio da dor a curto prazo, mas a sua eficácia a longo prazo não foi demonstrada. Foram identificados resultados inconsistentes com a terapia por ondas de choque e modalidades de fisioterapia, como ultra-som, iontoforese e terapia laser de baixa intensidade. Os dados atuais suportam o uso de protocolos de fortalecimento excêntrico, escleroterapia, e manchas de óxido nítrico, mas maior, estudos multicêntricos são necessários para confirmar os primeiros resultados com estes tratamentos. Trabalhos preliminares com fatores de crescimento e células-tronco é promissor, mas outros estudos são necessários nestas áreas. A cirurgia continua a ser a última opção, devido à morbidade e resultados inconsistentes. O tratamento ideal para tendinopatia permanece obscuro. Nível de evidência: Nível II, revisão sistemática. Consulte as Diretrizes para Autores para uma descrição completa dos níveis de evidência.

Introdução
Tradicionalmente, dor ao redor dos tendões associados com a atividade foi denominada tendinite. Esta terminologia implica a dor associada com estes resultados as condições de um processo inflamatório. Não surpreendentemente, as modalidades de tratamento têm sido principalmente destinadas a controlar essa

a fonoforese. medicamentos antiinflamatórios não esteróides (AINEs). injeções de corticóide. terapia por ondas de choque. Como a ciência básica da tendinopatia evoluiu. incluindo a produção de metaloproteinases de matriz (MMP). e periódicas injeções locais de corticoides. gliceril trinitrato de patches. Nosso objetivo era fornecer uma completa e up-to-date revisão destas opções de tratamento com recomendações com base na melhor nível de evidência disponível. 96 .inflamação. Uma pesquisa inicial desses bancos de dados usando os termos "tendinopatia" OU "tendinite" ou "tendinose" OU "epicondilite" resultou em 5. O resultado é a degeneração do tendão. avaliamos as opções de tratamento: AINEs. Nós investigamos a multiplicidade de opções propostas para o tratamento da tendinopatia. baseados em exercícios de fisioterapia. fraqueza. 163 ]. assim que tem as opções de tratamento para estas condições. as modalidades tradicionais de tratamento destinado a modulação da inflamação tiveram sucesso limitado no tratamento de doenças. Mais recentemente. Um trabalho recente demonstra várias alterações ocorrem em resposta ao abuso. Primeiro. apoptose de células do tendão. o termo tendinopatia tem sido preconizado para descrever a variedade de condições dolorosas que se desenvolvem em torno dos tendões e em resposta ao excesso de uso. ea expressão dos fatores de proteção. perda de propriedades mecânicas e dor [ 163 ]. 93 . Com base no conhecimento dos autores do campo e uma extensa revisão da literatura. cirurgia. vários estudos mostram pouca ou nenhuma inflamação está realmente presente nos tendões expostos ao uso excessivo [ 83 . tratamento do fator de crescimento e tratamento com células tronco. 154 . inflamação e mínima [ 83 . e de baixo nível laser terapia . 99 .745 e . aumento da celularidade. incluindo iontoforese. lacrimejamento e dor. 199 ]. Há dois problemas com essa abordagem. Tendinopatia parece ser resultado de um desequilíbrio entre a proteção / regeneração mudanças e as respostas patológicas que resultam do uso excessivo do tendão. modalidades de terapia física. escleroterapia. alterações histopatológicas associadas com tendinopatia incluem degeneração e desorganização das fibras de colágeno. massagem de fricção transversa. 155 . alterações macroscópicas incluem espessamento do tendão. As bases do tratamento incluíram repouso. tais como fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1) e ácido nítrico sintetase do óxido (NOS) [ 10 . condições dolorosas resultantes do uso excessivo dos tendões. 174 . Estratégias de Pesquisa e Critérios A literatura disponível foi revisada PubMed e Cochrane registro de ensaios controlados. 163 ]. 76 . metaplasia condróide do tendão. Em segundo lugar. do ultra-som. outros parecem benéficos ou proteção.Embora muitas dessas alterações bioquímicas são patológicas e resultar em degeneração do tendão.

Os títulos e resumos dos artigos que foram analisados individualmente. pé por mais tempo com Naprosyn sódio [ 133 ]. a busca foi ampliada para incluir estudos-piloto e estudos em animais para melhor definir as opções atuais e futuras nestas áreas. Em um estudo randomizado. AINES não parecem tão eficaz no tratamento de epicondilite lateral ou tendinopatia de Aquiles [ 13 . Somente estudos avaliando as modalidades de tratamento descrito acima. Em geral. 71 . 105 . 134 .Uma revisão sistemática do uso de NSAID para epicondilite lateral identificados dados para apoiar o uso de AINEs local com uma diminuição da dor a curto prazo (2 semanas) [ 64 ]. a longo prazo não relataram nenhuma diferença entre os grupos placebo e tratamento naproxeno em-seguimento de 1 ano [ 71 ]. onde poucos ou nenhuns ensaios clínicos foram realizados. a administração local de NSAIDs por gel ou patches tem sido defendida. AINEs FDA-approved AINEs orais têm sido amplamente utilizados há décadas para tratar a dor associada com o uso excessivo do tendão. 13 . 30 . 196 ]. Após a conclusão desta pesquisa bibliográfica. as evidências sugerem tanto e locais AINEs orais são eficazes no alívio da dor associada com tendinopatia no curto prazo (7-14 dias). 61 . 58 . Limitar a pesquisa para idioma Inglês ensaios clínicos e meta-análises resultaram em 346 e 383 hits. 71 . mas não tão eficaz como uma injeção de corticóide no tratamento da bursite no ombro / tendinite. 89 ]. 89 . há pouca evidência para apoiar ou . 164 . 71 . que geralmente têm bainha sinovial. Mais recentemente. 133 . 64 . 107 . apenas 17 estudos foram controlados com placebo [ 2 . estudos avaliando tendinopatia dos dedos e mãos foram descartados como tendinopatia visto nestes tendões. 133 . muitas vezes inflamatórias. 4 semanas. Nossa pesquisa bibliográfica identificaram 37 ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas que avaliaram AINEs no tratamento da tendinopatia. um total de 177 trabalhos foram selecionados para análise. 48 . nenhuma tentativa foi feita para classe destes estudos em termos de qualidade metodológica. parecem envolver um processo diferente. Destes. Não surpreendentemente.408 acessos. respectivamente. Nas áreas de tratamento emergentes. 100 . Naprosyn de sódio foi mais eficaz que o placebo. foram mantidas para esta revisão. Apenas três dos 17 estudos avaliados não apresentaram melhora com AINEs [ 13 . Oral e AINEs locais parecem ser eficazes no tratamento da bursite no ombro aguda / tendinite [ 105 .134 . O estudo só de olhar para a eficácia dos AINEs no tratamento da epicondilite lateral. Além disso. 153 . 148 . 106 ]. os pacientes que apresentavam uma maior duração e maior severidade dos sintomas tinham maior probabilidade de ter uma resposta pobre a injeção de corticóide e / ou AINEs orais. 17 8 ]. Um estudo também mostrou algum sucesso o tratamento de dor no ombro. 107 . controlado por placebo duplocego.Com base na magnitude desta revisão. No entanto.

103 . 56 . A-curso de 12 semanas de exercícios de fortalecimento excêntrico foi mais eficaz do que um programa de fortalecimento concêntrico tradicionais para o tratamento de Aquiles e tendinopatia patelar em atletas de recreio [ 78 . Além disso. No estudo tendinopatia de Aquiles. ( A ) O paciente começa em uma posição ereta do . 1 A-C) [ 7 . antes e após 12 semanas de protocolo de treinamento excêntrico mostrou afinamento e normalização da estrutura do tendão tanto na ultra-sonografia e ressonância magnética [ 120 . 1A-C Um protocolo de treinamento excêntrico para o tratamento da tendinopatia de Aquiles é demonstrada. Curiosamente. Os ensaios clínicos avaliando outras fortalecimento excêntrico comparou com outras modalidades de tratamento [ 14 . um curso curto de AINEs parece uma opção razoável para o tratamento da dor aguda associada com o uso excessivo dos tendões. 103 . cardiovasculares. Imaging do tendão de Aquiles. particularmente sobre o ombro. Alongamento / Reforço programas de fortalecimento excêntrico foram recentemente defendida no tratamento da tendinopatia (Fig. o fortalecimento excêntrico melhores resultados na tendinopatia do midsubstance de Aquiles em comparação com tendinopatia insercional [ 53 ]. Há. iontoforese. dados mistos para apoiar seu uso. 141 . e os cirurgiões ortopédicos muitas vezes não são envolvidas na escolha do tipo de terapia utilizada. Fig. incluindo ultra-som. a longo prazo. 190 ]. massagem de fricção transversa profunda. Não há evidências claras de que os AINEs são eficazes no tratamento da tendinopatia crônica. o uso de NSAID prazo longo aumenta o risco de. em comparação com 36% no grupo de formação concêntrica. Alongamento e fortalecimento de programas são um componente comum da maioria dos programas de terapia. e hipertermia. renais e gastrointestinais associados a estes medicamentos. no entanto. Este estudo mostrou melhora no grupo de fortalecimento excêntrico em relação a um "esperar e ver" o grupo em quatro meses. 104 . 82% dos pacientes randomizados para o protocolo de fortalecimento excêntrico descreveram uma melhora nos níveis de dor. a longo prazo. de baixo nível laser terapia. Um desses estudos havia um grupo controle que não recebeu nenhum tratamento [ 143 ]. Os terapeutas também utilizar outras modalidades. 103 ]. 117 . Em geral. 158 ]. O tipo de terapia utilizada pode ser bastante variável de um terapeuta para outro. 78 . Fisioterapia A fisioterapia tem sido comumente utilizado para o tratamento de tendinopatias. 132 . 145 . 157 ]. A revisão da literatura identificou 16 ensaios clínicos controlados e revisões sistemáticas que avaliaram essa modalidade.refutar o uso de NSAIDs tópico ou oral.

52 pacientes com síndrome do impacto do ombro foram atribuídos a fisioterapia manual.) protocolos de fortalecimento excêntrico também têm sido bem-sucedida no tratamento de epicondilite lateral [ 41 ]. esta revisão concluiu que não há apenas uma evidência limitada para suportar o uso de exercício excêntrico sobre outros tratamentos. Com base nos resultados das variáveis dos estudos em curso. Uma revisão sistemática da literatura sobre o treinamento de força excêntrica para o tratamento da tendinopatia foi publicado [ 197 ]. Em um estudo bem desenhado. alongamento e fortalecimento excêntrico com gelo. força e função em relação ao grupo controle. . Ambos acromioplastia grupo e grupo de fisioterapia melhorou os escores de dor em 6 meses.. Além dos dados sobre o fortalecimento excêntrico. talas. 37 ]. 92 pacientes com epicondilite lateral do cotovelo foram randomizados para um protocolo de terapia física padrão com e sem um programa de fortalecimento excêntrico [ 41 ]. Em outro ensaio clínico randomizado.único-pé com o peso na parte dianteira do pé e do tornozelo em flexão plantar completo. alongamento. Não houve diferença nos escores de dor entre os dois grupos de tratamento. em comparação com o grupo placebo. O estudo relatou a adição de terapia manual resultou em uma melhora nos escores de dor e força na continuação. ou de alongamento e fortalecimento concêntrico com gelo [ 104 ]. Em um estudo. O grupo com o fortalecimento excêntrico demonstrou uma melhora considerável na dor. Um estudo semelhante mostrou nenhuma diferença entre os pacientes designados para alongamento e gelo por si só. bons resultados foram relatados com uma mobilização formal e programa de fortalecimento para a tendinite do manguito rotador [ 15 . uma supervisionada manguito rotador formal programa de fortalecimento. sem terapia manual [ 15 ]. ou um tratamento com laser placebo [ 27 ].. além de um protocolo de alongamento e fortalecimento ou alongamento e fortalecimento. tais como o exercício concêntrico. ( B ) O Aquiles é então excêntrica (mais . massagem e ultra-som. 27 . 125 pacientes foram randomizados para acromioplastia artroscópica.

e fonoforese são aprovados pela FDA. 185 ]. 168 . Corticosteróides e AINEs são comumente usados com estas modalidades.184 . 170 . e quatro destes não relataram melhora em relação aos controles [ 84 . Três ensaios controlados demonstrando um benefício [ 20 . 167 ]. Dos 14 ensaios clínicos randomizados avaliando LBI. Quatro revisões sistemáticas têm abordado LBI e todos concordaram atual melhor nível de evidência não suporta o seu uso no tratamento da tendinopatia [ 65 . vale a pena ter um sentimento de que as opções de tratamento estão disponíveis e como eles são eficazes. 101 . 183 ]. 49 .Outras modalidades Há uma grande variedade de modalidades disponíveis para o fisioterapeuta. 84 ] com o ultra-som terapêutico utilizado no tratamento da epicondilite lateral. 171 ]. 51 . 116 . 137 . mas apenas três estudos avaliaram essa modalidade [ 26 . o dispositivo de hipertermia 434-MHz não é aprovado pela FDA para tendinopatia. e é difícil prever qual a técnica ou conjunto de técnicas de um determinado terapeuta irá utilizar. 42 . 69 .Uma revisão sistemática das modalidades de terapia física usada para o tratamento da dor no ombro sugeriu ultrassom apareceu eficaz para o tratamento da tendinite calcificada . 186 ]. Apenas seis estudos controlados adequadamente podem ser identificadas. Outra modalidade de terapia física comumente usado no tratamento da tendinopatia é ultra-som terapêutico. Oito ensaios controlados e revisões sistemáticas também foram identificados na matéria [ 20 . enquanto sete estudos não mostraram nenhuma diferença [ 16 . 52 . 90 . cinco apresentaram melhora com o tratamento da tendinopatia LLLT em comparação com placebo LLLT [ 23 . O ultra-som. massagem de fricção transversal também tem sido utilizada para tratar a tendinopatia. Embora um cirurgião ortopédico típico não está envolvido na prescrição desses tratamentos. 147 . Nenhum desses estudos mostrou um benefício para a massagem de fricção profunda sobre outras modalidades de terapia física. tendinite calcificada do supra-espinhal. 181 ]. As outras modalidades de terapia física não têm sido estudados como extensivamente. dois foram descartados devido à insuficiência de controlos. 21 . Baixo nível de tratamento a laser (LLLT) tem sido estudado extensivamente com resultados mistos. 84 . 106 . Dos demais estudos. A revisão da literatura identificou 51 referências para ensaios clínicos e revisões sistemáticas de modalidades de terapia comum. 167 . 47 . laser de baixo nível. Uma revisão da Cochrane avaliação profunda massagem de fricção não encontraram nenhum benefício com a massagem de fricção profunda sobre outros tratamentos. iontoforese. 87 . Iontoforese e fonoforese envolver a utilização de radiações ionizantes ou ultra-som atual para entregar medicamentos localmente. mas semelhantes resultados conflitantes na literatura. 49 .

Em resumo. 159. Isto pode aumentar a temperatura dos tecidos-alvo de cerca de 4 ° C sem danificar a pele. este aumento da temperatura resulta em aumento do fluxo sanguíneo e cura posterior à área danificada. 71 . 63 ]. Os dados iniciais sobre a hipertermia também é animadora. A literatura identificou 19 ensaios clínicos controlados e revisões sistemáticas com resultados mistos sobre as injeções de corticóide no tratamento da tendinopatia [ 2 . 71 . incluindo mais LBI. 86 . 188 ]. Outras pesquisas com estudos de maior potência seria útil para determinar o regime de tratamento mais efetivo física para o tratamento de tendinopatias. mas ainda preliminares. Presumivelmente. A hipertermia também tem sido utilizado no tratamento da tendinopatia. Esta modalidade envolve o uso de aquecimento de profundidade máquinas que combinam um sistema de resfriamento superficial. 160 . ou massagem de fricção profunda. Os dados recolhidos a partir de estudos avaliando o tratamento de epicondilite lateral com ultra-som em comparação com os controles mostraram a diferença estimada na taxa de sucesso de 15%. 187 . Outra revisão sistemática extensiva da literatura de fisioterapia e médico investigou a utilização da ultra-sonografia para o tratamento de distúrbios osteomusculares [ 183 ]. 194 ]. 180 . 43 . A única área em ultra-som mostrou ligeira promessa estava em tratamento de epicondilite lateral.[ 1 ]. há alguma controvérsia quanto à sua utilidade e segurança neste ambiente. Uma exceção a isso é o uso do ultra-som para tendinite calcificada. 172 . com uma potência de aquecimento do sistema de microondas. 149 . 114 . Vários estudos relatam prazo de controle da dor boa curto (≤ 6 semanas) com injeções de corticóide em pacientes com epicondilite lateral do cotovelo e no ombro [ 46 . A eficácia a longo prazo das injeções de corticóide para tendinopatia não foi demonstrada. Não existe actualmente pouca evidência disponível para apoiar a utilização de modalidades de terapia física. Nenhum dos ensaios clínicos que avaliaram outros hipertermia no tratamento das tendinopatias. Esses testes registram melhoras na dor e na satisfação dos pacientes no grupo de hipertermia em relação ao grupo ultrasom. injeções de corticóide para . Dois ensaios clínicos randomizados de uma única instituição têm sido publicados avaliando hipertermia em relação ao ultra-som terapêutico no tratamento da tendinopatia [ 62 . a fonoforese. 9 . Corticosteróides FDA-approved injecções de corticosteróides tem sido um pilar no tratamento da tendinopatia. 160 . iontoforese.Apesar de seu uso difundido. 11 . 8 . 133 . do ultra-som terapêutico. há alguns indícios de que os programas de fortalecimento excêntrico pode ser eficaz no tratamento da tendinopatia. 12 . 73 . 1 93 .

Mais recentemente. 188 ]. mas não há nenhuma evidência que eles fornecem nenhum benefício a longo prazo (mais de 6 meses) para o tratamento da tendinopatia crônica. Em contrapartida. há uma questão de segurança no uso desses medicamentos nesse cenário. Resultados mistos têm sido publicados em relação ao prazo dos benefícios a longo subacromial injeções de corticóide para tendinopatia do manguito rotador. Além da questão da eficácia de injeções de corticóide no prazo médio de tratamento de tendinopatia. Há fortes evidências de que o alívio da dor a curto prazo até 6 semanas. Parece que os riscos associados com as injeções de corticóide pode ser minimizado através da injeção sob a orientação da imagem para garantir a injeção é paratendinous vez intratendinosa. sugerindo a adição do NO . [ 60] descreveram uma série de 83 injeções para a região de Aquiles. Uma extensa revisão sistemática avaliando a eficácia de injeções de corticóide no tratamento da doença do manguito rotador relatou recentemente ou não pouca evidência para apoiar o uso de injeções de corticóide para estes pacientes [ 86 ]. 32 . O óxido nítrico (NO) é uma molécula solúvel produzida por uma família de enzimas denominadas óxido nítrico sintases (NOS). no ano de seguimento 2. Em resumo. mas estatisticamente significativo pequeno nível de melhoria a curto prazo com corticosteróides no tratamento da síndrome do impacto [ 3 . 159 . Em um rato modelo da cicatrização do tendão de Aquiles. 77 . Vários casos de ruptura do tendão foram relatados após as injeções de corticóide para esta região [ 17 . 55 . 85 ]. sem complicação séria. 133 ]. fisioterapia ou em estudos randomizados e controlados [ 71 .epicondilite lateral não oferecem nenhum benefício a longo prazo (6-12 meses) em comparação com placebo. da memória e de defesa do hospedeiro. Vários estudos bem controlados um relatório. mas não na substância do tendão. NO parece desempenhar um papel na cicatrização do tendão após a lesão. O ponto chave aqui é que eles injetaram o esteróide sob orientação fluoroscópica ao redor do tendão. AINE. 187 ]. 160 . Nitroglicerina Patches O tratamento da tendinopatia com manchas nitroglicerina é um uso off label de medicamentos aprovados pela FDA. a inibição da NOS resultou em uma transversal da área e diminuiu a carga de falha do tendão cura [ 112 ]. A adição de NO neste modelo melhora a cicatrização do tendão. De notar que apenas 40% dos pacientes desta série relataram melhora após o procedimento. Gill et al. mas em menores doses fisiológicas. vários autores têm relatado nenhum benefício importante com as injeções de corticóide mais pacientes do grupo controle no tratamento da síndrome do impacto [ 9 . 25 .Em doses elevadas. o NO pode ser tóxico. as injeções de corticóide ter sido usado por décadas no tratamento da tendinopatia. atua como um mensageiro celular e parece desempenhar um papel importante na pressão arterial.

três randomizado. Um ano de seguimento 3 do estudo tendinopatia de Aquiles descrito acima foi publicado . não foi entregue transcutânea para a área de tendinopatia doloroso usar nitroglicerina comercialmente disponíveis (GTN) manchas (Fig. O patch é deixado no local por 24 horas e. 2A-B ( A ) Um 5-mg/24-hour patch nitroglicerina é cortada em quartos e ( B) colocados sobre a área máxima de ternura / dor. O grupo tratado recebeu remendos que GTN GTN entregues 1. em seguida substituído por um novo bairro (mais . Nestes estudos. os pacientes demonstraram um aumento de energia e melhora da função na área de interesse. Em todos os três estudos.126 ]. 2 -B).. O grupo controle recebeu um remendo do placebo. com atividades de vida diária do grupo de tratamento comparado ao grupo controle.) Todos os três estudos mostraram melhora nos grupos de tratamento. 81% do grupo do tratamento era assintomático em comparação com 60% do grupo controle..No estudo de cotovelo de tenista. Com base nessas informações. os dados tendinopatia supra-espinhal mostrou 46% de pacientes assintomáticos no grupo de tratamento em comparação com 24% dos indivíduos de controle. O estudo tendinopatia de Aquiles mostrou 78% do grupo de tratamento assintomáticos. duplo-cego estudos clínicos destinados a determinar se a administração tópica de NO aumentaria a cicatrização do tendão em seres humanos. Os pacientes e os pesquisadores ficaram cegos para o patch foi dado ao paciente. O mais impressionante foi o percentual de pacientes que estavam assintomáticos. com atividades de vida diária em seis meses versus 49% do grupo controle. Além da diminuição da dor.25 mg a cada 24 horas. 53 a 86 pacientes foram aleatoriamente designados para o grupo de tratamento ou de grupo controle. e tendinopatia do manguito rotador [ 124 . Finalmente. como mostrado em um paciente com epicondilite lateral. Os patches foram desgastados até que os sintomas desapareceram ou o fim do estudo (6 meses). Existem algumas dúvidas se o óxido nítrico tem simplesmente um efeito analgésico ou um efeito de cura no tratamento da tendinopatia. Ambos os grupos de pacientes foram instruídos a colocar o patch diretamente sobre a área de maior sensibilidade / dor e alterar o patch a cada 24 horas. controlado.exógeno para uma área de lesão do tendão pode promover a cicatrização do tendão [ 198 ]. Esta série de ensaios que avaliaram a eficácia do patch GTN no tratamento de epicondilite lateral. tendinopatia de Aquiles. em comparação com o grupo controle. Fig.

A cabeça pode ser suficientemente grave para causar a interrupção do tratamento.ESWT implica entregar uma série de ondas de choque de baixa energia diretamente sobre a área dolorosa do tendão. É aprovado pelo FDA para a fascite plantar e epicondilite lateral. A terapia por ondas de choque A terapia por ondas de choque (TOCE) tem sido preconizado para o tratamento de uma série de condições dos tecidos moles. Isto sugere que o óxido nítrico tópica pode ter um efeito analgésico também. Este estudo sugere que o tratamento com GTN intradérmico tinha um efeito curativo e não um efeito analgésico em tendinopatia de Aquiles. Ao aplicar uma segunda sessão de ondas de choque em 14 dias. epicondilite lateral. 88% do grupo tratamento foi completamente assintomáticos em comparação com 67% do grupo controle. O mecanismo pelo qual ESWT seria proporcionar alívio da dor ou melhorar a cicatrização do tendão não é clara. em comparação ao grupo controle. . Aos 3 anos.127 ]. A melhora da dor foi observada em todos os três momentos: 1. apenas. Este estudo relataram uma melhora nos escores de dor no grupo de tratamento comparado ao grupo controle nas primeiras 24 horas após o início do patch. O efeito colateral comumente descrito mais vistos com esta modalidade de tratamento é dor de cabeça [ 19 . Ele mostrou melhora persistente no grupo tratado com os patches GTN por 6 meses. Ohtori et al. As fibras começou a se regenerar em 14 dias. outro ensaio clínico randomizado foi publicado anteriormente em comparação a-dia do curso 3 de adesivos de nitroglicerina transdérmica ao placebo em 20 pacientes com tendinopatia do manguito rotador [ 19 ]. [ 33 ] relatou que administra as ondas de choque a uma tendinopatia de Aquiles do modelo de ratos resultou em aumento da proliferação de tenocyte e expressão aumentada de fator de crescimento transformador-beta 1 e do fator de crescimento insulina 1. Há também evidências de tenocytes fatores de crescimento em resposta ao lançamento ESWT que pode promover a cicatrização do tendão.recentemente [ 127 ]. 124 . estes estudos fornecem evidências convincentes a administração de NO diretamente sobre uma área de tendinopatia através de um patch GTN melhora a cicatrização e proporciona algum alívio da dor no tratamento da tendinopatia. Em contraste com isso. os ensaios multicêntricos maior seria útil na validação dessa modalidade de tratamento. Como a maioria dos trabalhos na área de NO no tratamento da tendinopatia veio de um grupo. 2 e 15 dias. incluindo a fascite plantar. [ 121 ] informou a administração de uma única sessão de ondas de choque de baixa energia na pele de ratos resultou na quase completa degeneração das fibras nervosas sensoriais da epiderme. tendinite calcificada e noncalcific do supra-espinhal e tendinopatia do tendão de Aquiles. No conjunto. Chen et al. a regeneração de fibras nervosas foi adiado para 42 dias [ 175 ].

166 ]. 136 . 142 ]. 130 . eo uso de anestésico local. De notar que este estudo também relatou dois episódios de ruptura do tendão de Aquiles no grupo TOCE e questionou a segurança desta modalidade de tratamento para o tendão de Aquiles em pacientes idosos. 110 . Os resultados variáveis foram demonstrados com o uso de TOCE no tratamento de epicondilite lateral. 31 . Esta modalidade de tratamento tem sido extensivamente estudada nos últimos 10 anos. A questão mais importante sobre TOCE é saber se é eficaz no tratamento da tendinopatia. ensaios clínicos randomizados não relatam nenhum grande benefício da TOCE comparado com placebo no tratamento da tendinopatia do supraespinhoso noncalcific [ 152 . a maioria dos estudos avaliando TOCE para o tratamento de epicondilite lateral relatório não melhora com o uso dessa modalidade em relação aos controles [ 35 . os resultados contraditórios são observados com o uso de TOCE no tratamento da tendinopatia de Aquiles. Os dados mais convincentes são vistos no tratamento da tendinite calcificada do supraespinhal. a duração do tratamento. cego ensaio clínico de casal relatou nenhuma diferença entre os pacientes tratados com TOCE e ESWT simulada no tratamento da tendinopatia de Aquiles [ 40 ]. controlados apresentam bons resultados usando ESWT no tratamento da tendinite calcificada do manguito rotador com uma melhora relatada nos escores de dor e uma diminuição no tamanho dos depósitos calcificantes visto nas radiografias em comparação com placebo [ 4 . 123 .O método ideal para a aplicação ESWT também não é clara. . Há relatos de melhora da dor e função em relação ao grupo controle utilizando ESWT no tratamento de epicondilite lateral [ 135 . ensaios publicados variam muito quanto à intensidade e freqüência das ondas de choque. Semelhantes. 59 . Dois controlados. com as ondas de choque [ 67 . Em contrapartida. 74 .98 . e há uma grande variabilidade dos dados. Esta variabilidade torna difícil comparar um estudo com o próximo. Um estudo relatou ESWT comparável ao treinamento excêntrico e superior a uma esperar para ver a política para o tratamento da tendinopatia de Aquiles em um ensaio clínico randomizado [143 ]. outro estudo randomizado. 68 .Diversos grandes estudos randomizados. 29 ]. 131 . A eficácia da TOCE para tratar a tendinite noncalcific tem sido menos promissores. 39 . A literatura identificou 34 ensaios clínicos e revisões sistemáticas investigar TOCE. Duas revisões sistemáticas têm investigado essa questão e concluíram ESWT oferece pouco ou nenhum benefício no tratamento de epicondilite lateral [ 22 . Melhoria da eficácia foi demonstrada pelo uso da navegação guiada por computador quando a aplicação de ondas de choque à tendinite calcificada [ 150 ]. as datas eo número de tratamentos repetidos dado. 150 ]. 140 ]. Uma vantagem para o tratamento de tendinite calcificada com este método é a possibilidade de visualizar a área de patologia e de destino nesta área. 165 ]. 91 . No entanto.

A curto prazo (8 meses). a injeção de um agente esclerosante nas áreas de neovascularização podia não só esclerose dos vasos. Fig. 119 . A lógica por trás usando escleroterapia em tendinopatia é baseada na constatação de que há uma proliferação de pequenos vasos sangüíneos nas áreas de tendinopatia. 95 . No primeiro estudo. 3 A-C). Boa prova está disponível para apoiar o uso dessa modalidade no tendinopatia calcificada do manguito rotador. Este método de tratamento mostrou resultados promissores em dois estudos piloto pequeno [ 119 . embora os agentes esclerosantes que as outras pessoas. É difícil tirar conclusões com os dados actualmente disponíveis devido à grande variabilidade nos resultados e protocolos de tratamento entre os estudos. essas fibras nervosas são os geradores de dor na tendinopatia. Polidocanol não é aprovado pelo FDA. tendinopatia patelar. As fibras nervosas parecem viajar em estreita proximidade com essas áreas de neovascularização [ 24 .) Esta teoria foi testada em uma série de ensaios clínicos para avaliar o tratamento de cotovelo de tenista.Em resumo. 3A-C A injeção de um agente esclerosante é mostrado com o Doppler ultrasonografia para orientação. Polidocanol foi utilizado como agente esclerosante em todos os estudos. 200 ]. Alta resolução ultra-sonografia com Doppler colorido foi realizada em todos os estudos para localizar áreas de neovascularização e guiar a injeção do esclerosante. o que resulta em esclerose do navio.. bom resultado com maior resistência e . É possível. polidocanol. Estas injeções são executadas sob a orientação do ultra-som Doppler (Fig. Escleroterapia A escleroterapia consiste em injetar uma substância química em um vaso sanguíneo. mas também pode erradicar as fibras nervosas geradoras da dor. A melhor evidência atual não suporta o seu uso em noncalcifying tendinopatia do manguito rotador ou epicondilite lateral. polidocanol foi injetado em 13 cotovelos com epicondilite lateral.Outra evidência é necessária para justificar o uso de TOCE em tendinopatia de Aquiles e tendinopatia patelar. ESWT continua a ser uma opção terapêutica controversa para tendinopatia. 200 ]. 97 ]. Em teoria. e tendinopatia de Aquiles com escleroterapia [ 72 . ( B ) A-agulha de calibre 23 é passado para a área de neovascularização (mais . ( A ) A presença de neovasos é detectado no tendão de Aquiles com Doppler colorido antes da injeção..

Aos 8 . Ablação de neovascularização com agentes esclerosantes é uma opção promissora no tratamento da tendinopatia. Essencialmente todos os dados publicados nesta área até o momento vêm do grupo que originalmente descreveu a técnica.redução da dor foi observada em 11 dos 13 cotovelos [ 200 ]. Resultados semelhantes foram observados em um estudo piloto injetar o midsubstance do tendão de Aquiles com o agente esclerosante. Embora as injeções polidocanol parecem proporcionar alívio da dor. randomizado. não está claro que papel eles podem desempenhar na cura do tendão em tendinopatia. controlado. o grupo controle foi atravessado para o lado do tratamento do estudo e receberam injeções polidocanol.Trinta e sete pacientes com tendinopatia patelar e confirmou a neovascularização dentro do tendão patelar foram aleatoriamente atribuídos a um grupo controle ou tratamento. Outros dados de outros pesquisadores ou de um estudo multicêntrico seria extremamente valioso para validar a segurança ea eficácia desta técnica.Intuitivamente. poderíamos pensar que o esclerosante neovasos de um tendão danificado seria prejudicial para a cicatrização do tendão e poderia até causar mais danos. Estas incluem uma ruptura completa de Aquiles e uma ruptura parcial. O grupo de tratamento relataram alívio da dor mais de 3 meses. Cirurgia A cirurgia é muitas vezes considerada uma última opção no tratamento da tendinopatia que persiste depois de esgotar todas as opções não-cirúrgicas. os grupos controle e tratamento apresentaram melhora na dor e na função de pré-tratamento em comparação com suas pontuações. Aqui um bom resultado foi relatada em oito dos 10 tendões de Aquiles em 6 meses de seguimento [ 119 ]. Esse relatório foi seguido por uma série maior de 42 pacientes tratados com injeções de polidocanol tendinopatia de Aquiles midsubstance. 38 dos 42 pacientes estavam satisfeitos com seus resultados e mostrou uma diminuição considerável da dor em média de escores visuais escala analógica de 75 antes do procedimento a 7 na última continuação [ 94 ]. Alfredson e Cook relataram apenas duas complicações possivelmente relacionadas com o tratamento após a injecção de mais de 400 lesões de Aquiles [ 5 ]. O procedimento mais comumente descrito é desbridamento cirúrgico aberto do . injecções Polidocanol parecem seguros. Neste ponto. randomizado comparando injeções polidocanol com injeções de lidocaína no tratamento da tendinopatia patelar foi publicado [ 72 ]. No mês de seguimento 4. porém. no qual 20 pacientes com tendinopatia de Aquiles foram aleatoriamente designados para tratamento com injecções ou lidocaína polidocanol [6 ]. um estudo duplo-cego. Aos 2 anos de seguimento. Recentemente. Resultados semelhantes foram relatados em uma pequena controlado.e 12 meses de seguimento. o grupo de tratamento apresentaram melhora em relação ao grupo placebo.

139 . diversos relatórios foram publicados descrevendo os resultados do artroscópio. Shepsis et al. Eles relataram resultados satisfatórios em 87% dos pacientes com paratendonitis e 67% naqueles com tendinose. 151 . que falhou o tratamento conservador [ 115 ]. apresentaram resultados semelhantes em 54 corredores que se submeteram à cirurgia para a dor crônica de Aquiles [ 151 ]. É difícil determinar a melhor abordagem cirúrgica para a epicondilite lateral. relataram apenas um 67% funcional resultado satisfatório em um seguimento médio de 6 anos em uma série de 64 pacientes que necessitaram de desbridamento desvitalizado tendão [ 109 ]. e percutânea concursos públicos para o tratamento de epicondilite lateral [ 66 . A cirurgia também tem sido defendida para a epicondilite lateral. 109 . Muitos estudos avaliar as várias formas de cirurgia para o tratamento de tendinopatia de Aquiles [ 92 . nossa pesquisa bibliográfica identificou apenas quatro estudos randomizados e controlados [ 14 . 122 . mas apenas 69% de bons a excelentes resultados quando se incluem os pacientes com degeneração Aquiles substanciais que foram submetidos a desbridamento do tendão [ 92 ]. 176 .Morberg et al. Dois estudos compararam a cirurgia para a terapia por ondas de choque extracorpórea [129 .2% de pacientes que retornaram à atividade plena [ 115 ]. 80 .7% do seu processo de desbridamento aberto. mas todos os relatórios publicados foram prospectivo de série de casos ou a posteriori. 129 . Embora existam muitas publicações que descrevem os resultados da cirurgia no tratamento da tendinopatia. devido à multiplicidade de relatos de diferentes tipos de cirurgia que todos parecem ter bons resultados moderadamente. 144 ]. Desde então. 179 ]. 27 . 144 ] e duas cirurgias comparação com os exercícios [ 14 . Leppilahti et al. com 85. 128 .tendão envolvido ou tecido peritendinoso com o reparo ou reposição do tendão. Os resultados das opções cirúrgicas para tendinopatia do manguito rotador também são difíceis de interpretar. relatou 86% de bons a excelentes resultados no tratamento de pacientes com peritendonitis crônica. Uma revisão sistemática de procedimentos cirúrgicos para epicondilite lateral do cotovelo reportados na Cochrane Database sugeriu nenhuma conclusão pode ser feita por causa da falta de estudos controlados [ 28 ]. Essencialmente todos os estudos publicados sobre o tratamento cirúrgico da tendinopatia de Aquiles é de natureza retrospectiva sem grupo controle. As taxas de sucesso no% a 95% de intervalo de 65 anos têm sido relatados. 191 ]. 102 . sem controlo adequado. Nirschl e Pettrone descrito uma melhoria taxa de 97. Tendinopatia do manguito rotador do ombro é . Os resultados variam entre os estudos e parecem estar relacionados com a extensão dos danos do tendão. conforme necessário. As abordagens variam bastante entre os estudos baseados em parte da extensão da anormalidade. 27 ].

195 ]. Melhora da dor com uma diminuição dos depósitos de cálcio residual tem sido demonstrada após a cirurgia. Curiosamente. Cordasco et al. Apesar dos bons resultados podem ser obtidos com desbridamento e / ou descompressão de tendinopatias crônicas. Assim. face lágrimas bursal mostrou muito mais probabilidade de evoluir para lesões de espessura total desta série. Como mencionado anteriormente. Este tratamento pode ser facilitado pela marcação dos depósitos calcificada no pré-operatório usando a orientação do ultra-som [ 82 . esses procedimentos não são sem morbidade.mostraram bons resultados com acromioplastia e desbridamento sem reparo do manguito rotador no tratamento da face parcial lágrimas espessura articulares envolvendo menos de 50% da espessura do tendão [ 38 ]. nenhum estudo prospectivo. Desbridamento cirúrgico de depósitos de cálcio homogênea no supraespinhoso apareceram mais confiável do que TOCE em um ambiente controlado. a melhor evidência disponível suporta reparar o tendão rasgado ao invés de simplesmente debriding-lo e fazer uma acromioplastia [ 38 .comumente acreditavam que o resultado do choque de saída [ 113 ]. 70 . a única randomizado controlado com placebo. Não há uma grande quantidade de evidências disponíveis sobre o melhor tratamento uma vez que o tendão está se degenerando e parcialmente rasgado. estudos randomizados foram publicados olhando para os resultados do reparo versus desbridamento de espessura parcial do manguito rotador. Em contrapartida. 57 . Taxas de falha pode ser tão alta quanto 20% a 30%. abrir e / ou acromioplastia artroscópica tem sido o tratamento padrão para esta condição se as medidas nonoperative falharam. 169 ]. 118 . com alguns destes procedimentos. A menos que haja um rotator parcial ou de espessura total do manguito rotador. Não foi observada diferença entre os grupos e exercício da cirurgia. o tendão se não for tratada.156 . 162 ]. da bursa e que colide remoção óssea do acrômio ântero parece dar bons resultados na grande maioria dos estudos publicados [ 18 . Artroscópica ou desbridamento aberto de tendinite calcificante crônica também parece uma boa opção se os pacientes deixam o tratamento conservador [ 146 . para comparar ou exercícios supervisionados acromioplastia com o placebo no tratamento da síndrome do impacto relataram melhora no grupo da cirurgia e do exercício em comparação com placebo [ 27 ]. No entanto. em comparação com uma coorte de correspondência dos pacientes tratados conservadoramente [ 195 ]. Se o manguito rotador é parcialmente rasgado envolvendo mais de 50% da sua substância. e é difícil prever quem vai ter problemas continuaram após . eles não viram uma progressão de lágrimas de espessura total nestes pacientes até 10 anos após o procedimento. 192 ]. randomizado [ 144 ].

Embora a aplicação de fatores de crescimento para aumentar reparos tendão parece viável. e tendinose patelar [ 75 ]. Por esta razão. Um estudo controlado avaliou plasma rico de plaquetas. epicondilite medial [ 173 ]. Os resultados relataram uma melhoria de 60% nos escores de dor visual analógica no grupo de tratamento de 8 meses. Aumento dos níveis de fator de crescimento transformador-beta1 e fator de crescimento semelhante à insulina-1 têm sido demonstradas em áreas de tendinopatia. Por exemplo. Um método possível de introdução de uma variedade de fatores de crescimento para uma área de tendinopatia é através da injeção de plasma rico em plaquetas ou de sangue autólogo. mas isso não parece ser suficiente para curar a lesão no tendão [ 154 ]. injecções no tratamento de epicondilite lateral [ 108 ]. não é claro se existe um papel para fatores de crescimento no tratamento da tendinopatia. Neste estudo. 138 . vinte pacientes com epicondilite lateral crônica receberam ou uma única injeção de plasma rico em plaquetas (15 pacientes) ou bupivicaine (cinco pacientes).a cirurgia. Uma possível explicação é a ausência de receptores apropriados ou proteínas de ligação necessários para o fator de crescimento vias de sinalização [ 54 ]. vários estudos preliminares sugerem a adição de fatores de crescimento exógenos para um tendão lesado pode melhorar a cicatrização e reparação [ 45 . Células-Tronco . 50 ]. fator de crescimento transformador-beta-1. e factor de crescimento derivado de plaquetas-. mas muitos desses fatores de facilitar a cicatrização. a adição de cartilagem derivados da proteína morfogenética-2 para uma reparação do tendão do modelo animal. Fatores de Crescimento Os fatores de crescimento têm atraído um interesse crescente no campo da lesão no tendão e reparação. 81 . Estudos complementares são necessários para determinar se a administração de sangue concentra-se e / ou fatores de crescimento vai ser útil no tratamento da tendinopatia. em comparação a um 16% de melhora no grupo de controle. Além disso. No-tratamentos aprovados pela FDA estão disponíveis atualmente. Aumento dos níveis de fatores de crescimento. 189 ]. e outras opções precisam ser exploradas.54 . Estudos têm relatado melhora da dor em comparação aos valores basais após a injeção de sangue autólogo no tratamento de epicondilite lateral [ 36 . ocorrem após a lesão do tendão em modelos animais [ 44 . Não há estudos controlados foram publicados sobre esta modalidade de tratamento. a cirurgia continua a ser a última opção no tratamento da maioria dos casos de tendinopatia. 182 ]. recentemente relataram um aumento na força e organização do tendão reparado [111 . incluindo fator de crescimento semelhante à insulina-1. 177 ].

aplicando a tecnologia de células-tronco para o tratamento de doenças degenerativas do sistema músculo-esquelético. Esta opinião é também limitada pela variabilidade dos estudos avaliados. pode haver uma falta de estudos adequadamente alimentado demonstrar a sua eficácia. Tecnologia de células-tronco está sendo aplicada para a realização do enxerto de tendão e ligamento e no reforço da incorporação do enxerto [ 79 . incluindo 177 ensaios clínicos e revisões sistemáticas das opções atuais de tratamento para essa condição. células-tronco pluripotentes podem ser isoladas e. Foi realizada uma extensa revisão da literatura. tempo de observação do tipo acima. em seguida. local de sinalização ou a adição de fatores exógenos.Posologia. pode dirigir as células pluripotentes de se diferenciar em células da linha necessário. mas se esta tecnologia vai ser aplicada com sucesso para o tratamento da tendinopatia continua a ser visto.Apesar de não-tratamento aprovado pela FDA estão atualmente disponíveis. Eles relataram a adição das células-tronco em um portador de fibrina resultou em um aumento do módulo ea organização do colágeno melhorou em comparação com os tendões de controle em três semanas. e severidade e duração dos sintomas tendem a variar de um estudo para o próximo. duração do tratamento. 88 . A falta de evidências adequadas de apoio de um método de tratamento não implica necessariamente que ela é ineficaz. entregue a uma área de necessidade. de controles. Curiosamente. Discussões Tendinopatia é uma condição comum e freqüentemente debilitante que pode ser bastante difícil de tratar. Este trabalho inicial sugere tecnologia de células-tronco podem ter um papel no tendão de enxertia e de reparação. Nosso objetivo era fornecer uma completa e up-to-date revisão destas opções de tratamento com recomendações com base na melhor nível de evidência disponível. Maior. Uma vez que as células-tronco estão no local desejado. mesmo que eles estão avaliando a modalidade de tratamento mesmo. 161 ]. como tendinopatia é muito atraente. aplicada derivadas da medula óssea de células-tronco a um coelho modelo reparo do tendão de Aquiles [ 34 ]. bem controlados. não existem grandes diferenças foram observadas em momentos posteriores. não há provas de nível alto o suficiente disponível para apoiar a eficácia da modalidade de tratamento avaliados. . Como esta é uma revisão da literatura sobre o tratamento da tendinopatia. estudos multicêntricos seria útil para elucidar a eficácia das opções de tratamento atualmente disponível para tendinopatia. Em muitos casos. Chong et al.Pelo contrário. Muitas vezes é difícil para o grupo os resultados de diferentes estudos. as conclusões são limitadas pelo volume e qualidade da literatura disponível. como um conjunto ou degenerativas do tendão artríticas.Em teoria.

TOCE é uma excelente opção para tendinopatia calcificada do ombro. Corticosteróides proporcionar alívio da dor temporária. mas testes mais rigorosos é necessário antes de defender a sua utilização para outros tipos de tendinopatia. No futuro. os fatores de crescimento e / ou células-tronco podem proporcionar benefícios como eles poderiam reverter o processo degenerativo e estimular a regeneração do tendão saudável. Nossa análise sugere que exercícios de fortalecimento excêntricos são uma boa forma de terapia física. mas não parece ter qualquer benefício estabelecido a longo prazo. porque eles são supostamente eficaz em estudos bem controlados e que resultam em mínima morbidade. patches nitroglicerina é um bom passo seguinte. incluindo um curso curto de AINE e fisioterapia. polidocanol injeções esclerosantes parecem proporcionar alívio da dor. continuam a ser uma linha razoável de tratamento. outras opções devem ser consideradas. . ultra-som. e laser de baixa evidência a falta de tratamento suficiente neste momento. como iontoforese. O desbridamento cirúrgico continua a ser uma última opção para o tratamento da tendinopatia. Quando essas modalidades não. porque isso tem um custo considerável e morbidade e sucesso modesto no tratamento da tendinopatia crônica.Os resultados desta revisão sugerem métodos tradicionais de tratamento. fonoforese. se o tendão envolvido tem documentado neovascularização visto no ultra-som Doppler. enquanto modalidades de fisioterapia.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful