Tratamento da Tendinopatia: O que funciona eo que não funciona, eo que está no horizonte

André Brett M., MD e George Murrell AC, MD, DPhil
Kogarah Ortopedia Instituto de Pesquisa do Hospital São Jorge, da Universidade de Nova Gales do Sul, Nível 2 e construção de Pesquisa Educação, 40-10 South Street, Sydney, NSW 2217 Austrália Brett M. André, Telefone: 011-61-2-9350-2827, Fax: 011-61-2-9350-3967, Email: bandres@yahoo.com. Autor para correspondência. Recebido 20 de dezembro de 2007; Aceito abril 3, 2008. Este artigo foi citado por outros artigos em PMC.

Resumo
Tendinopatia é um termo amplo que engloba as condições dolorosas que ocorrem dentro e ao redor dos tendões em resposta ao excesso de uso. Recente pesquisa da ciência básica sugere pouca ou nenhuma inflamação está presente nestas condições. Assim, as modalidades tradicionais de tratamento visa controlar a inflamação, como as injeções de corticóide e esteróides medicamentos antiinflamatórios não esteróides (AINE) podem não ser as opções mais eficazes. Foi realizada uma revisão sistemática da literatura para determinar as melhores opções de tratamento para tendinopatia. Nós avaliamos a eficácia dos antiinflamatórios não esteróides, as injeções de corticóide, baseados em exercícios de fisioterapia, modalidades de fisioterapia, terapia por ondas de choque, escleroterapia, manchas de óxido nítrico, a cirurgia, fatores de crescimento e no tratamento com células-tronco. Antiinflamatórios não esteróides e corticóides parecem proporcionar alívio da dor a curto prazo, mas a sua eficácia a longo prazo não foi demonstrada. Foram identificados resultados inconsistentes com a terapia por ondas de choque e modalidades de fisioterapia, como ultra-som, iontoforese e terapia laser de baixa intensidade. Os dados atuais suportam o uso de protocolos de fortalecimento excêntrico, escleroterapia, e manchas de óxido nítrico, mas maior, estudos multicêntricos são necessários para confirmar os primeiros resultados com estes tratamentos. Trabalhos preliminares com fatores de crescimento e células-tronco é promissor, mas outros estudos são necessários nestas áreas. A cirurgia continua a ser a última opção, devido à morbidade e resultados inconsistentes. O tratamento ideal para tendinopatia permanece obscuro. Nível de evidência: Nível II, revisão sistemática. Consulte as Diretrizes para Autores para uma descrição completa dos níveis de evidência.

Introdução
Tradicionalmente, dor ao redor dos tendões associados com a atividade foi denominada tendinite. Esta terminologia implica a dor associada com estes resultados as condições de um processo inflamatório. Não surpreendentemente, as modalidades de tratamento têm sido principalmente destinadas a controlar essa

Um trabalho recente demonstra várias alterações ocorrem em resposta ao abuso. Em segundo lugar. As bases do tratamento incluíram repouso. escleroterapia. Nós investigamos a multiplicidade de opções propostas para o tratamento da tendinopatia. 163 ]. alterações histopatológicas associadas com tendinopatia incluem degeneração e desorganização das fibras de colágeno. vários estudos mostram pouca ou nenhuma inflamação está realmente presente nos tendões expostos ao uso excessivo [ 83 . do ultra-som.inflamação. incluindo a produção de metaloproteinases de matriz (MMP). fraqueza. metaplasia condróide do tendão. as modalidades tradicionais de tratamento destinado a modulação da inflamação tiveram sucesso limitado no tratamento de doenças. aumento da celularidade. O resultado é a degeneração do tendão. o termo tendinopatia tem sido preconizado para descrever a variedade de condições dolorosas que se desenvolvem em torno dos tendões e em resposta ao excesso de uso. e de baixo nível laser terapia . 93 . massagem de fricção transversa. medicamentos antiinflamatórios não esteróides (AINEs). Há dois problemas com essa abordagem.745 e . a fonoforese. lacrimejamento e dor. 154 . Mais recentemente. cirurgia. 99 . Com base no conhecimento dos autores do campo e uma extensa revisão da literatura. assim que tem as opções de tratamento para estas condições. ea expressão dos fatores de proteção. baseados em exercícios de fisioterapia. Primeiro.Embora muitas dessas alterações bioquímicas são patológicas e resultar em degeneração do tendão. Estratégias de Pesquisa e Critérios A literatura disponível foi revisada PubMed e Cochrane registro de ensaios controlados. Nosso objetivo era fornecer uma completa e up-to-date revisão destas opções de tratamento com recomendações com base na melhor nível de evidência disponível. 174 . condições dolorosas resultantes do uso excessivo dos tendões. gliceril trinitrato de patches. tais como fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1) e ácido nítrico sintetase do óxido (NOS) [ 10 . 163 ]. 155 . tratamento do fator de crescimento e tratamento com células tronco. avaliamos as opções de tratamento: AINEs. incluindo iontoforese. perda de propriedades mecânicas e dor [ 163 ]. injeções de corticóide. 199 ]. apoptose de células do tendão. Uma pesquisa inicial desses bancos de dados usando os termos "tendinopatia" OU "tendinite" ou "tendinose" OU "epicondilite" resultou em 5. alterações macroscópicas incluem espessamento do tendão. Tendinopatia parece ser resultado de um desequilíbrio entre a proteção / regeneração mudanças e as respostas patológicas que resultam do uso excessivo do tendão. e periódicas injeções locais de corticoides. modalidades de terapia física. 96 . outros parecem benéficos ou proteção. inflamação e mínima [ 83 . terapia por ondas de choque. Como a ciência básica da tendinopatia evoluiu. 76 .

pé por mais tempo com Naprosyn sódio [ 133 ]. os pacientes que apresentavam uma maior duração e maior severidade dos sintomas tinham maior probabilidade de ter uma resposta pobre a injeção de corticóide e / ou AINEs orais. Destes. controlado por placebo duplocego. nenhuma tentativa foi feita para classe destes estudos em termos de qualidade metodológica.Com base na magnitude desta revisão. Somente estudos avaliando as modalidades de tratamento descrito acima. há pouca evidência para apoiar ou . apenas 17 estudos foram controlados com placebo [ 2 . Oral e AINEs locais parecem ser eficazes no tratamento da bursite no ombro aguda / tendinite [ 105 . 4 semanas. estudos avaliando tendinopatia dos dedos e mãos foram descartados como tendinopatia visto nestes tendões. que geralmente têm bainha sinovial. 133 . um total de 177 trabalhos foram selecionados para análise. 71 . 164 .Uma revisão sistemática do uso de NSAID para epicondilite lateral identificados dados para apoiar o uso de AINEs local com uma diminuição da dor a curto prazo (2 semanas) [ 64 ]. 134 . foram mantidas para esta revisão. 17 8 ]. 13 . Após a conclusão desta pesquisa bibliográfica. 133 . 107 . Limitar a pesquisa para idioma Inglês ensaios clínicos e meta-análises resultaram em 346 e 383 hits. as evidências sugerem tanto e locais AINEs orais são eficazes no alívio da dor associada com tendinopatia no curto prazo (7-14 dias). O estudo só de olhar para a eficácia dos AINEs no tratamento da epicondilite lateral. onde poucos ou nenhuns ensaios clínicos foram realizados. AINES não parecem tão eficaz no tratamento de epicondilite lateral ou tendinopatia de Aquiles [ 13 . mas não tão eficaz como uma injeção de corticóide no tratamento da bursite no ombro / tendinite. Além disso. Naprosyn de sódio foi mais eficaz que o placebo. 148 . 48 .408 acessos. 105 . No entanto. Apenas três dos 17 estudos avaliados não apresentaram melhora com AINEs [ 13 . parecem envolver um processo diferente. a longo prazo não relataram nenhuma diferença entre os grupos placebo e tratamento naproxeno em-seguimento de 1 ano [ 71 ]. Em geral.134 . Um estudo também mostrou algum sucesso o tratamento de dor no ombro. 71 . 100 . 71 . 61 . a busca foi ampliada para incluir estudos-piloto e estudos em animais para melhor definir as opções atuais e futuras nestas áreas. Os títulos e resumos dos artigos que foram analisados individualmente. 30 . 106 ]. Mais recentemente. muitas vezes inflamatórias. 89 ]. 64 . Em um estudo randomizado. Nas áreas de tratamento emergentes. 153 . respectivamente. AINEs FDA-approved AINEs orais têm sido amplamente utilizados há décadas para tratar a dor associada com o uso excessivo do tendão. 89 . Nossa pesquisa bibliográfica identificaram 37 ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas que avaliaram AINEs no tratamento da tendinopatia. 58 . 196 ]. a administração local de NSAIDs por gel ou patches tem sido defendida. 107 . Não surpreendentemente.

antes e após 12 semanas de protocolo de treinamento excêntrico mostrou afinamento e normalização da estrutura do tendão tanto na ultra-sonografia e ressonância magnética [ 120 . 190 ]. o uso de NSAID prazo longo aumenta o risco de. de baixo nível laser terapia. Os ensaios clínicos avaliando outras fortalecimento excêntrico comparou com outras modalidades de tratamento [ 14 . O tipo de terapia utilizada pode ser bastante variável de um terapeuta para outro. A revisão da literatura identificou 16 ensaios clínicos controlados e revisões sistemáticas que avaliaram essa modalidade. 103 .refutar o uso de NSAIDs tópico ou oral. 157 ]. 1 A-C) [ 7 . 145 . Há. ( A ) O paciente começa em uma posição ereta do . Um desses estudos havia um grupo controle que não recebeu nenhum tratamento [ 143 ]. 141 . cardiovasculares. 103 . massagem de fricção transversa profunda. Alongamento e fortalecimento de programas são um componente comum da maioria dos programas de terapia. 82% dos pacientes randomizados para o protocolo de fortalecimento excêntrico descreveram uma melhora nos níveis de dor. renais e gastrointestinais associados a estes medicamentos. a longo prazo. em comparação com 36% no grupo de formação concêntrica. Além disso. Imaging do tendão de Aquiles. Fisioterapia A fisioterapia tem sido comumente utilizado para o tratamento de tendinopatias. iontoforese. e os cirurgiões ortopédicos muitas vezes não são envolvidas na escolha do tipo de terapia utilizada. Os terapeutas também utilizar outras modalidades. o fortalecimento excêntrico melhores resultados na tendinopatia do midsubstance de Aquiles em comparação com tendinopatia insercional [ 53 ]. Não há evidências claras de que os AINEs são eficazes no tratamento da tendinopatia crônica. no entanto. 104 . 132 . e hipertermia. a longo prazo. 78 . 158 ]. No estudo tendinopatia de Aquiles. dados mistos para apoiar seu uso. Este estudo mostrou melhora no grupo de fortalecimento excêntrico em relação a um "esperar e ver" o grupo em quatro meses. Alongamento / Reforço programas de fortalecimento excêntrico foram recentemente defendida no tratamento da tendinopatia (Fig. 1A-C Um protocolo de treinamento excêntrico para o tratamento da tendinopatia de Aquiles é demonstrada. particularmente sobre o ombro. 56 . 103 ]. um curso curto de AINEs parece uma opção razoável para o tratamento da dor aguda associada com o uso excessivo dos tendões. A-curso de 12 semanas de exercícios de fortalecimento excêntrico foi mais eficaz do que um programa de fortalecimento concêntrico tradicionais para o tratamento de Aquiles e tendinopatia patelar em atletas de recreio [ 78 . Fig. Curiosamente. incluindo ultra-som. Em geral. 117 .

27 . alongamento e fortalecimento excêntrico com gelo. Um estudo semelhante mostrou nenhuma diferença entre os pacientes designados para alongamento e gelo por si só. bons resultados foram relatados com uma mobilização formal e programa de fortalecimento para a tendinite do manguito rotador [ 15 . em comparação com o grupo placebo.) protocolos de fortalecimento excêntrico também têm sido bem-sucedida no tratamento de epicondilite lateral [ 41 ].único-pé com o peso na parte dianteira do pé e do tornozelo em flexão plantar completo. Além dos dados sobre o fortalecimento excêntrico. Com base nos resultados das variáveis dos estudos em curso. 92 pacientes com epicondilite lateral do cotovelo foram randomizados para um protocolo de terapia física padrão com e sem um programa de fortalecimento excêntrico [ 41 ]. força e função em relação ao grupo controle.. além de um protocolo de alongamento e fortalecimento ou alongamento e fortalecimento. O grupo com o fortalecimento excêntrico demonstrou uma melhora considerável na dor. Em outro ensaio clínico randomizado. . Em um estudo bem desenhado. O estudo relatou a adição de terapia manual resultou em uma melhora nos escores de dor e força na continuação. talas. uma supervisionada manguito rotador formal programa de fortalecimento. 37 ]. massagem e ultra-som.. tais como o exercício concêntrico. Uma revisão sistemática da literatura sobre o treinamento de força excêntrica para o tratamento da tendinopatia foi publicado [ 197 ]. sem terapia manual [ 15 ]. Ambos acromioplastia grupo e grupo de fisioterapia melhorou os escores de dor em 6 meses. 125 pacientes foram randomizados para acromioplastia artroscópica. 52 pacientes com síndrome do impacto do ombro foram atribuídos a fisioterapia manual. ou de alongamento e fortalecimento concêntrico com gelo [ 104 ]. esta revisão concluiu que não há apenas uma evidência limitada para suportar o uso de exercício excêntrico sobre outros tratamentos. Em um estudo. alongamento. ou um tratamento com laser placebo [ 27 ]. ( B ) O Aquiles é então excêntrica (mais . Não houve diferença nos escores de dor entre os dois grupos de tratamento.

Outra modalidade de terapia física comumente usado no tratamento da tendinopatia é ultra-som terapêutico. massagem de fricção transversal também tem sido utilizada para tratar a tendinopatia. As outras modalidades de terapia física não têm sido estudados como extensivamente. 170 . 42 . 171 ]. 168 . 52 . 106 . Embora um cirurgião ortopédico típico não está envolvido na prescrição desses tratamentos. dois foram descartados devido à insuficiência de controlos. 101 . 116 . Três ensaios controlados demonstrando um benefício [ 20 . Quatro revisões sistemáticas têm abordado LBI e todos concordaram atual melhor nível de evidência não suporta o seu uso no tratamento da tendinopatia [ 65 . Nenhum desses estudos mostrou um benefício para a massagem de fricção profunda sobre outras modalidades de terapia física. laser de baixo nível.184 . 185 ]. 47 . 51 .Outras modalidades Há uma grande variedade de modalidades disponíveis para o fisioterapeuta. A revisão da literatura identificou 51 referências para ensaios clínicos e revisões sistemáticas de modalidades de terapia comum. 21 . iontoforese. Corticosteróides e AINEs são comumente usados com estas modalidades. mas apenas três estudos avaliaram essa modalidade [ 26 . O ultra-som. e fonoforese são aprovados pela FDA. 167 . 90 . vale a pena ter um sentimento de que as opções de tratamento estão disponíveis e como eles são eficazes. 181 ]. mas semelhantes resultados conflitantes na literatura. Oito ensaios controlados e revisões sistemáticas também foram identificados na matéria [ 20 . cinco apresentaram melhora com o tratamento da tendinopatia LLLT em comparação com placebo LLLT [ 23 . enquanto sete estudos não mostraram nenhuma diferença [ 16 . 147 . Dos demais estudos. Baixo nível de tratamento a laser (LLLT) tem sido estudado extensivamente com resultados mistos. 49 .Uma revisão sistemática das modalidades de terapia física usada para o tratamento da dor no ombro sugeriu ultrassom apareceu eficaz para o tratamento da tendinite calcificada . 84 ] com o ultra-som terapêutico utilizado no tratamento da epicondilite lateral. 87 . 137 . 84 . 49 . Iontoforese e fonoforese envolver a utilização de radiações ionizantes ou ultra-som atual para entregar medicamentos localmente. o dispositivo de hipertermia 434-MHz não é aprovado pela FDA para tendinopatia. 167 ]. e quatro destes não relataram melhora em relação aos controles [ 84 . e é difícil prever qual a técnica ou conjunto de técnicas de um determinado terapeuta irá utilizar. 69 . Apenas seis estudos controlados adequadamente podem ser identificadas. Uma revisão da Cochrane avaliação profunda massagem de fricção não encontraram nenhum benefício com a massagem de fricção profunda sobre outros tratamentos. 186 ]. 183 ]. tendinite calcificada do supra-espinhal. Dos 14 ensaios clínicos randomizados avaliando LBI.

a fonoforese. Outra revisão sistemática extensiva da literatura de fisioterapia e médico investigou a utilização da ultra-sonografia para o tratamento de distúrbios osteomusculares [ 183 ]. A hipertermia também tem sido utilizado no tratamento da tendinopatia. Outras pesquisas com estudos de maior potência seria útil para determinar o regime de tratamento mais efetivo física para o tratamento de tendinopatias. A eficácia a longo prazo das injeções de corticóide para tendinopatia não foi demonstrada. A única área em ultra-som mostrou ligeira promessa estava em tratamento de epicondilite lateral. injeções de corticóide para . mas ainda preliminares. do ultra-som terapêutico. 9 . 71 . 11 . 12 . 114 . Isto pode aumentar a temperatura dos tecidos-alvo de cerca de 4 ° C sem danificar a pele. 194 ]. 159. 1 93 . há alguma controvérsia quanto à sua utilidade e segurança neste ambiente. Presumivelmente. Dois ensaios clínicos randomizados de uma única instituição têm sido publicados avaliando hipertermia em relação ao ultra-som terapêutico no tratamento da tendinopatia [ 62 . A literatura identificou 19 ensaios clínicos controlados e revisões sistemáticas com resultados mistos sobre as injeções de corticóide no tratamento da tendinopatia [ 2 . 71 . iontoforese. 149 . 160 . 43 . ou massagem de fricção profunda. Vários estudos relatam prazo de controle da dor boa curto (≤ 6 semanas) com injeções de corticóide em pacientes com epicondilite lateral do cotovelo e no ombro [ 46 . 160 . Esses testes registram melhoras na dor e na satisfação dos pacientes no grupo de hipertermia em relação ao grupo ultrasom. Em resumo. 172 . há alguns indícios de que os programas de fortalecimento excêntrico pode ser eficaz no tratamento da tendinopatia. 73 . 187 . Uma exceção a isso é o uso do ultra-som para tendinite calcificada. com uma potência de aquecimento do sistema de microondas. 86 . 63 ]. 133 . Os dados recolhidos a partir de estudos avaliando o tratamento de epicondilite lateral com ultra-som em comparação com os controles mostraram a diferença estimada na taxa de sucesso de 15%. 8 . 188 ]. Não existe actualmente pouca evidência disponível para apoiar a utilização de modalidades de terapia física. 180 .Apesar de seu uso difundido.[ 1 ]. incluindo mais LBI. Os dados iniciais sobre a hipertermia também é animadora. Esta modalidade envolve o uso de aquecimento de profundidade máquinas que combinam um sistema de resfriamento superficial. este aumento da temperatura resulta em aumento do fluxo sanguíneo e cura posterior à área danificada. Nenhum dos ensaios clínicos que avaliaram outros hipertermia no tratamento das tendinopatias. Corticosteróides FDA-approved injecções de corticosteróides tem sido um pilar no tratamento da tendinopatia.

85 ]. Parece que os riscos associados com as injeções de corticóide pode ser minimizado através da injeção sob a orientação da imagem para garantir a injeção é paratendinous vez intratendinosa. Há fortes evidências de que o alívio da dor a curto prazo até 6 semanas.epicondilite lateral não oferecem nenhum benefício a longo prazo (6-12 meses) em comparação com placebo. Em contrapartida. a inibição da NOS resultou em uma transversal da área e diminuiu a carga de falha do tendão cura [ 112 ]. as injeções de corticóide ter sido usado por décadas no tratamento da tendinopatia. AINE. no ano de seguimento 2. Em um rato modelo da cicatrização do tendão de Aquiles. sugerindo a adição do NO . Uma extensa revisão sistemática avaliando a eficácia de injeções de corticóide no tratamento da doença do manguito rotador relatou recentemente ou não pouca evidência para apoiar o uso de injeções de corticóide para estes pacientes [ 86 ]. Vários estudos bem controlados um relatório. 25 . A adição de NO neste modelo melhora a cicatrização do tendão. mas estatisticamente significativo pequeno nível de melhoria a curto prazo com corticosteróides no tratamento da síndrome do impacto [ 3 . Mais recentemente. 187 ]. Vários casos de ruptura do tendão foram relatados após as injeções de corticóide para esta região [ 17 . 159 . atua como um mensageiro celular e parece desempenhar um papel importante na pressão arterial. da memória e de defesa do hospedeiro. mas não há nenhuma evidência que eles fornecem nenhum benefício a longo prazo (mais de 6 meses) para o tratamento da tendinopatia crônica.Em doses elevadas. [ 60] descreveram uma série de 83 injeções para a região de Aquiles. O óxido nítrico (NO) é uma molécula solúvel produzida por uma família de enzimas denominadas óxido nítrico sintases (NOS). o NO pode ser tóxico. De notar que apenas 40% dos pacientes desta série relataram melhora após o procedimento. Nitroglicerina Patches O tratamento da tendinopatia com manchas nitroglicerina é um uso off label de medicamentos aprovados pela FDA. 133 ]. sem complicação séria. mas não na substância do tendão. O ponto chave aqui é que eles injetaram o esteróide sob orientação fluoroscópica ao redor do tendão. Em resumo. Gill et al. 160 . NO parece desempenhar um papel na cicatrização do tendão após a lesão. 77 . 188 ]. vários autores têm relatado nenhum benefício importante com as injeções de corticóide mais pacientes do grupo controle no tratamento da síndrome do impacto [ 9 . Resultados mistos têm sido publicados em relação ao prazo dos benefícios a longo subacromial injeções de corticóide para tendinopatia do manguito rotador. Além da questão da eficácia de injeções de corticóide no prazo médio de tratamento de tendinopatia. 32 . fisioterapia ou em estudos randomizados e controlados [ 71 . há uma questão de segurança no uso desses medicamentos nesse cenário. 55 . mas em menores doses fisiológicas.

Com base nessas informações. com atividades de vida diária em seis meses versus 49% do grupo controle. com atividades de vida diária do grupo de tratamento comparado ao grupo controle. O grupo controle recebeu um remendo do placebo. e tendinopatia do manguito rotador [ 124 . não foi entregue transcutânea para a área de tendinopatia doloroso usar nitroglicerina comercialmente disponíveis (GTN) manchas (Fig. em comparação com o grupo controle. Finalmente. O mais impressionante foi o percentual de pacientes que estavam assintomáticos. três randomizado. Existem algumas dúvidas se o óxido nítrico tem simplesmente um efeito analgésico ou um efeito de cura no tratamento da tendinopatia. duplo-cego estudos clínicos destinados a determinar se a administração tópica de NO aumentaria a cicatrização do tendão em seres humanos. os pacientes demonstraram um aumento de energia e melhora da função na área de interesse. Esta série de ensaios que avaliaram a eficácia do patch GTN no tratamento de epicondilite lateral. 2A-B ( A ) Um 5-mg/24-hour patch nitroglicerina é cortada em quartos e ( B) colocados sobre a área máxima de ternura / dor. O patch é deixado no local por 24 horas e. Os patches foram desgastados até que os sintomas desapareceram ou o fim do estudo (6 meses). em seguida substituído por um novo bairro (mais .exógeno para uma área de lesão do tendão pode promover a cicatrização do tendão [ 198 ]. 81% do grupo do tratamento era assintomático em comparação com 60% do grupo controle. Fig. controlado. Além da diminuição da dor.126 ]. Ambos os grupos de pacientes foram instruídos a colocar o patch diretamente sobre a área de maior sensibilidade / dor e alterar o patch a cada 24 horas.No estudo de cotovelo de tenista. Os pacientes e os pesquisadores ficaram cegos para o patch foi dado ao paciente. como mostrado em um paciente com epicondilite lateral.. 2 -B). 53 a 86 pacientes foram aleatoriamente designados para o grupo de tratamento ou de grupo controle. tendinopatia de Aquiles. Nestes estudos. Em todos os três estudos. Um ano de seguimento 3 do estudo tendinopatia de Aquiles descrito acima foi publicado .25 mg a cada 24 horas. O estudo tendinopatia de Aquiles mostrou 78% do grupo de tratamento assintomáticos.) Todos os três estudos mostraram melhora nos grupos de tratamento.. os dados tendinopatia supra-espinhal mostrou 46% de pacientes assintomáticos no grupo de tratamento em comparação com 24% dos indivíduos de controle. O grupo tratado recebeu remendos que GTN GTN entregues 1.

estes estudos fornecem evidências convincentes a administração de NO diretamente sobre uma área de tendinopatia através de um patch GTN melhora a cicatrização e proporciona algum alívio da dor no tratamento da tendinopatia. 124 . As fibras começou a se regenerar em 14 dias. apenas. Aos 3 anos. . [ 33 ] relatou que administra as ondas de choque a uma tendinopatia de Aquiles do modelo de ratos resultou em aumento da proliferação de tenocyte e expressão aumentada de fator de crescimento transformador-beta 1 e do fator de crescimento insulina 1. Ao aplicar uma segunda sessão de ondas de choque em 14 dias. em comparação ao grupo controle. A cabeça pode ser suficientemente grave para causar a interrupção do tratamento.recentemente [ 127 ]. a regeneração de fibras nervosas foi adiado para 42 dias [ 175 ]. incluindo a fascite plantar. A melhora da dor foi observada em todos os três momentos: 1. Este estudo sugere que o tratamento com GTN intradérmico tinha um efeito curativo e não um efeito analgésico em tendinopatia de Aquiles. Ele mostrou melhora persistente no grupo tratado com os patches GTN por 6 meses. Chen et al. Em contraste com isso. A terapia por ondas de choque A terapia por ondas de choque (TOCE) tem sido preconizado para o tratamento de uma série de condições dos tecidos moles. 2 e 15 dias. epicondilite lateral.127 ]. tendinite calcificada e noncalcific do supra-espinhal e tendinopatia do tendão de Aquiles. O mecanismo pelo qual ESWT seria proporcionar alívio da dor ou melhorar a cicatrização do tendão não é clara. os ensaios multicêntricos maior seria útil na validação dessa modalidade de tratamento. Ohtori et al. outro ensaio clínico randomizado foi publicado anteriormente em comparação a-dia do curso 3 de adesivos de nitroglicerina transdérmica ao placebo em 20 pacientes com tendinopatia do manguito rotador [ 19 ]. 88% do grupo tratamento foi completamente assintomáticos em comparação com 67% do grupo controle. No conjunto. Este estudo relataram uma melhora nos escores de dor no grupo de tratamento comparado ao grupo controle nas primeiras 24 horas após o início do patch. [ 121 ] informou a administração de uma única sessão de ondas de choque de baixa energia na pele de ratos resultou na quase completa degeneração das fibras nervosas sensoriais da epiderme.ESWT implica entregar uma série de ondas de choque de baixa energia diretamente sobre a área dolorosa do tendão. Há também evidências de tenocytes fatores de crescimento em resposta ao lançamento ESWT que pode promover a cicatrização do tendão. Isto sugere que o óxido nítrico tópica pode ter um efeito analgésico também. Como a maioria dos trabalhos na área de NO no tratamento da tendinopatia veio de um grupo. É aprovado pelo FDA para a fascite plantar e epicondilite lateral. O efeito colateral comumente descrito mais vistos com esta modalidade de tratamento é dor de cabeça [ 19 .

110 . 29 ]. 136 .98 . Uma vantagem para o tratamento de tendinite calcificada com este método é a possibilidade de visualizar a área de patologia e de destino nesta área. Os dados mais convincentes são vistos no tratamento da tendinite calcificada do supraespinhal.O método ideal para a aplicação ESWT também não é clara. 59 . 150 ]. 74 . No entanto. ensaios clínicos randomizados não relatam nenhum grande benefício da TOCE comparado com placebo no tratamento da tendinopatia do supraespinhoso noncalcific [ 152 . controlados apresentam bons resultados usando ESWT no tratamento da tendinite calcificada do manguito rotador com uma melhora relatada nos escores de dor e uma diminuição no tamanho dos depósitos calcificantes visto nas radiografias em comparação com placebo [ 4 . ensaios publicados variam muito quanto à intensidade e freqüência das ondas de choque. 123 . Os resultados variáveis foram demonstrados com o uso de TOCE no tratamento de epicondilite lateral. 39 . e há uma grande variabilidade dos dados. De notar que este estudo também relatou dois episódios de ruptura do tendão de Aquiles no grupo TOCE e questionou a segurança desta modalidade de tratamento para o tendão de Aquiles em pacientes idosos. 142 ]. Em contrapartida. Um estudo relatou ESWT comparável ao treinamento excêntrico e superior a uma esperar para ver a política para o tratamento da tendinopatia de Aquiles em um ensaio clínico randomizado [143 ].Diversos grandes estudos randomizados. 165 ].166 ]. 140 ]. . outro estudo randomizado. A literatura identificou 34 ensaios clínicos e revisões sistemáticas investigar TOCE. Duas revisões sistemáticas têm investigado essa questão e concluíram ESWT oferece pouco ou nenhum benefício no tratamento de epicondilite lateral [ 22 . 31 . 131 . eo uso de anestésico local. Esta variabilidade torna difícil comparar um estudo com o próximo. A questão mais importante sobre TOCE é saber se é eficaz no tratamento da tendinopatia. 91 . Dois controlados. a maioria dos estudos avaliando TOCE para o tratamento de epicondilite lateral relatório não melhora com o uso dessa modalidade em relação aos controles [ 35 . A eficácia da TOCE para tratar a tendinite noncalcific tem sido menos promissores. os resultados contraditórios são observados com o uso de TOCE no tratamento da tendinopatia de Aquiles. Semelhantes. Esta modalidade de tratamento tem sido extensivamente estudada nos últimos 10 anos. Melhoria da eficácia foi demonstrada pelo uso da navegação guiada por computador quando a aplicação de ondas de choque à tendinite calcificada [ 150 ]. Há relatos de melhora da dor e função em relação ao grupo controle utilizando ESWT no tratamento de epicondilite lateral [ 135 . as datas eo número de tratamentos repetidos dado. a duração do tratamento. 68 . cego ensaio clínico de casal relatou nenhuma diferença entre os pacientes tratados com TOCE e ESWT simulada no tratamento da tendinopatia de Aquiles [ 40 ]. com as ondas de choque [ 67 . 130 .

Em resumo. polidocanol. ( B ) A-agulha de calibre 23 é passado para a área de neovascularização (mais . Alta resolução ultra-sonografia com Doppler colorido foi realizada em todos os estudos para localizar áreas de neovascularização e guiar a injeção do esclerosante. mas também pode erradicar as fibras nervosas geradoras da dor. 119 . As fibras nervosas parecem viajar em estreita proximidade com essas áreas de neovascularização [ 24 . e tendinopatia de Aquiles com escleroterapia [ 72 . ESWT continua a ser uma opção terapêutica controversa para tendinopatia. A curto prazo (8 meses). Fig. polidocanol foi injetado em 13 cotovelos com epicondilite lateral. A lógica por trás usando escleroterapia em tendinopatia é baseada na constatação de que há uma proliferação de pequenos vasos sangüíneos nas áreas de tendinopatia.) Esta teoria foi testada em uma série de ensaios clínicos para avaliar o tratamento de cotovelo de tenista.. 200 ]. 3 A-C). Polidocanol foi utilizado como agente esclerosante em todos os estudos. No primeiro estudo. Em teoria. Este método de tratamento mostrou resultados promissores em dois estudos piloto pequeno [ 119 . 200 ]. ( A ) A presença de neovasos é detectado no tendão de Aquiles com Doppler colorido antes da injeção. 3A-C A injeção de um agente esclerosante é mostrado com o Doppler ultrasonografia para orientação. 97 ]. embora os agentes esclerosantes que as outras pessoas.. a injeção de um agente esclerosante nas áreas de neovascularização podia não só esclerose dos vasos.Outra evidência é necessária para justificar o uso de TOCE em tendinopatia de Aquiles e tendinopatia patelar. 95 . É possível. tendinopatia patelar. Polidocanol não é aprovado pelo FDA. Boa prova está disponível para apoiar o uso dessa modalidade no tendinopatia calcificada do manguito rotador. A melhor evidência atual não suporta o seu uso em noncalcifying tendinopatia do manguito rotador ou epicondilite lateral. É difícil tirar conclusões com os dados actualmente disponíveis devido à grande variabilidade nos resultados e protocolos de tratamento entre os estudos. bom resultado com maior resistência e . Estas injeções são executadas sob a orientação do ultra-som Doppler (Fig. essas fibras nervosas são os geradores de dor na tendinopatia. o que resulta em esclerose do navio. Escleroterapia A escleroterapia consiste em injetar uma substância química em um vaso sanguíneo.

Alfredson e Cook relataram apenas duas complicações possivelmente relacionadas com o tratamento após a injecção de mais de 400 lesões de Aquiles [ 5 ]. Recentemente. Outros dados de outros pesquisadores ou de um estudo multicêntrico seria extremamente valioso para validar a segurança ea eficácia desta técnica. Aqui um bom resultado foi relatada em oito dos 10 tendões de Aquiles em 6 meses de seguimento [ 119 ]. não está claro que papel eles podem desempenhar na cura do tendão em tendinopatia. O grupo de tratamento relataram alívio da dor mais de 3 meses.Intuitivamente. 38 dos 42 pacientes estavam satisfeitos com seus resultados e mostrou uma diminuição considerável da dor em média de escores visuais escala analógica de 75 antes do procedimento a 7 na última continuação [ 94 ]. Aos 2 anos de seguimento. Neste ponto. Ablação de neovascularização com agentes esclerosantes é uma opção promissora no tratamento da tendinopatia. Estas incluem uma ruptura completa de Aquiles e uma ruptura parcial. injecções Polidocanol parecem seguros. Cirurgia A cirurgia é muitas vezes considerada uma última opção no tratamento da tendinopatia que persiste depois de esgotar todas as opções não-cirúrgicas. poderíamos pensar que o esclerosante neovasos de um tendão danificado seria prejudicial para a cicatrização do tendão e poderia até causar mais danos. os grupos controle e tratamento apresentaram melhora na dor e na função de pré-tratamento em comparação com suas pontuações. Aos 8 . no qual 20 pacientes com tendinopatia de Aquiles foram aleatoriamente designados para tratamento com injecções ou lidocaína polidocanol [6 ].e 12 meses de seguimento. randomizado. porém. Resultados semelhantes foram observados em um estudo piloto injetar o midsubstance do tendão de Aquiles com o agente esclerosante. Esse relatório foi seguido por uma série maior de 42 pacientes tratados com injeções de polidocanol tendinopatia de Aquiles midsubstance. Essencialmente todos os dados publicados nesta área até o momento vêm do grupo que originalmente descreveu a técnica. O procedimento mais comumente descrito é desbridamento cirúrgico aberto do . No mês de seguimento 4. um estudo duplo-cego.Trinta e sete pacientes com tendinopatia patelar e confirmou a neovascularização dentro do tendão patelar foram aleatoriamente atribuídos a um grupo controle ou tratamento. Resultados semelhantes foram relatados em uma pequena controlado. controlado.redução da dor foi observada em 11 dos 13 cotovelos [ 200 ]. randomizado comparando injeções polidocanol com injeções de lidocaína no tratamento da tendinopatia patelar foi publicado [ 72 ]. o grupo de tratamento apresentaram melhora em relação ao grupo placebo. Embora as injeções polidocanol parecem proporcionar alívio da dor. o grupo controle foi atravessado para o lado do tratamento do estudo e receberam injeções polidocanol.

conforme necessário. 128 . que falhou o tratamento conservador [ 115 ].Morberg et al. com 85. mas todos os relatórios publicados foram prospectivo de série de casos ou a posteriori. apresentaram resultados semelhantes em 54 corredores que se submeteram à cirurgia para a dor crônica de Aquiles [ 151 ]. 151 . 109 . Os resultados variam entre os estudos e parecem estar relacionados com a extensão dos danos do tendão. Tendinopatia do manguito rotador do ombro é . relatou 86% de bons a excelentes resultados no tratamento de pacientes com peritendonitis crônica. Os resultados das opções cirúrgicas para tendinopatia do manguito rotador também são difíceis de interpretar. Nirschl e Pettrone descrito uma melhoria taxa de 97. 129 . 80 . Leppilahti et al. sem controlo adequado. relataram apenas um 67% funcional resultado satisfatório em um seguimento médio de 6 anos em uma série de 64 pacientes que necessitaram de desbridamento desvitalizado tendão [ 109 ]. Shepsis et al. Essencialmente todos os estudos publicados sobre o tratamento cirúrgico da tendinopatia de Aquiles é de natureza retrospectiva sem grupo controle. 191 ]. Uma revisão sistemática de procedimentos cirúrgicos para epicondilite lateral do cotovelo reportados na Cochrane Database sugeriu nenhuma conclusão pode ser feita por causa da falta de estudos controlados [ 28 ]. 122 . 27 ]. 102 .7% do seu processo de desbridamento aberto. É difícil determinar a melhor abordagem cirúrgica para a epicondilite lateral. Eles relataram resultados satisfatórios em 87% dos pacientes com paratendonitis e 67% naqueles com tendinose. 179 ]. Embora existam muitas publicações que descrevem os resultados da cirurgia no tratamento da tendinopatia. diversos relatórios foram publicados descrevendo os resultados do artroscópio. Dois estudos compararam a cirurgia para a terapia por ondas de choque extracorpórea [129 .2% de pacientes que retornaram à atividade plena [ 115 ]. 27 . 139 . Desde então. 176 . Muitos estudos avaliar as várias formas de cirurgia para o tratamento de tendinopatia de Aquiles [ 92 . mas apenas 69% de bons a excelentes resultados quando se incluem os pacientes com degeneração Aquiles substanciais que foram submetidos a desbridamento do tendão [ 92 ]. devido à multiplicidade de relatos de diferentes tipos de cirurgia que todos parecem ter bons resultados moderadamente.tendão envolvido ou tecido peritendinoso com o reparo ou reposição do tendão. A cirurgia também tem sido defendida para a epicondilite lateral. 144 ] e duas cirurgias comparação com os exercícios [ 14 . 144 ]. e percutânea concursos públicos para o tratamento de epicondilite lateral [ 66 . nossa pesquisa bibliográfica identificou apenas quatro estudos randomizados e controlados [ 14 . As taxas de sucesso no% a 95% de intervalo de 65 anos têm sido relatados. As abordagens variam bastante entre os estudos baseados em parte da extensão da anormalidade.

da bursa e que colide remoção óssea do acrômio ântero parece dar bons resultados na grande maioria dos estudos publicados [ 18 . Não há uma grande quantidade de evidências disponíveis sobre o melhor tratamento uma vez que o tendão está se degenerando e parcialmente rasgado.156 . Assim. No entanto. Em contrapartida. 195 ]. Não foi observada diferença entre os grupos e exercício da cirurgia. a melhor evidência disponível suporta reparar o tendão rasgado ao invés de simplesmente debriding-lo e fazer uma acromioplastia [ 38 . 192 ]. e é difícil prever quem vai ter problemas continuaram após . 118 . Apesar dos bons resultados podem ser obtidos com desbridamento e / ou descompressão de tendinopatias crônicas. abrir e / ou acromioplastia artroscópica tem sido o tratamento padrão para esta condição se as medidas nonoperative falharam. 57 . esses procedimentos não são sem morbidade. randomizado [ 144 ]. Curiosamente. face lágrimas bursal mostrou muito mais probabilidade de evoluir para lesões de espessura total desta série. 169 ]. a única randomizado controlado com placebo. estudos randomizados foram publicados olhando para os resultados do reparo versus desbridamento de espessura parcial do manguito rotador. Se o manguito rotador é parcialmente rasgado envolvendo mais de 50% da sua substância. Desbridamento cirúrgico de depósitos de cálcio homogênea no supraespinhoso apareceram mais confiável do que TOCE em um ambiente controlado. A menos que haja um rotator parcial ou de espessura total do manguito rotador. o tendão se não for tratada. nenhum estudo prospectivo. para comparar ou exercícios supervisionados acromioplastia com o placebo no tratamento da síndrome do impacto relataram melhora no grupo da cirurgia e do exercício em comparação com placebo [ 27 ]. eles não viram uma progressão de lágrimas de espessura total nestes pacientes até 10 anos após o procedimento. Artroscópica ou desbridamento aberto de tendinite calcificante crônica também parece uma boa opção se os pacientes deixam o tratamento conservador [ 146 . Este tratamento pode ser facilitado pela marcação dos depósitos calcificada no pré-operatório usando a orientação do ultra-som [ 82 . Taxas de falha pode ser tão alta quanto 20% a 30%.mostraram bons resultados com acromioplastia e desbridamento sem reparo do manguito rotador no tratamento da face parcial lágrimas espessura articulares envolvendo menos de 50% da espessura do tendão [ 38 ]. 70 . em comparação com uma coorte de correspondência dos pacientes tratados conservadoramente [ 195 ]. com alguns destes procedimentos. Como mencionado anteriormente. Cordasco et al.comumente acreditavam que o resultado do choque de saída [ 113 ]. Melhora da dor com uma diminuição dos depósitos de cálcio residual tem sido demonstrada após a cirurgia. 162 ].

Por exemplo. Por esta razão. Fatores de Crescimento Os fatores de crescimento têm atraído um interesse crescente no campo da lesão no tendão e reparação. a adição de cartilagem derivados da proteína morfogenética-2 para uma reparação do tendão do modelo animal. Uma possível explicação é a ausência de receptores apropriados ou proteínas de ligação necessários para o fator de crescimento vias de sinalização [ 54 ]. não é claro se existe um papel para fatores de crescimento no tratamento da tendinopatia. e tendinose patelar [ 75 ]. fator de crescimento transformador-beta-1. mas muitos desses fatores de facilitar a cicatrização. ocorrem após a lesão do tendão em modelos animais [ 44 . a cirurgia continua a ser a última opção no tratamento da maioria dos casos de tendinopatia. mas isso não parece ser suficiente para curar a lesão no tendão [ 154 ]. e outras opções precisam ser exploradas. Estudos têm relatado melhora da dor em comparação aos valores basais após a injeção de sangue autólogo no tratamento de epicondilite lateral [ 36 . Um estudo controlado avaliou plasma rico de plaquetas. vários estudos preliminares sugerem a adição de fatores de crescimento exógenos para um tendão lesado pode melhorar a cicatrização e reparação [ 45 . Além disso.54 . No-tratamentos aprovados pela FDA estão disponíveis atualmente. Não há estudos controlados foram publicados sobre esta modalidade de tratamento. Neste estudo. e factor de crescimento derivado de plaquetas-. Células-Tronco . vinte pacientes com epicondilite lateral crônica receberam ou uma única injeção de plasma rico em plaquetas (15 pacientes) ou bupivicaine (cinco pacientes). 177 ]. Embora a aplicação de fatores de crescimento para aumentar reparos tendão parece viável.a cirurgia. 138 . 182 ]. 81 . Aumento dos níveis de fator de crescimento transformador-beta1 e fator de crescimento semelhante à insulina-1 têm sido demonstradas em áreas de tendinopatia. Aumento dos níveis de fatores de crescimento. epicondilite medial [ 173 ]. recentemente relataram um aumento na força e organização do tendão reparado [111 . Os resultados relataram uma melhoria de 60% nos escores de dor visual analógica no grupo de tratamento de 8 meses. em comparação a um 16% de melhora no grupo de controle. 50 ]. incluindo fator de crescimento semelhante à insulina-1. Estudos complementares são necessários para determinar se a administração de sangue concentra-se e / ou fatores de crescimento vai ser útil no tratamento da tendinopatia. 189 ]. injecções no tratamento de epicondilite lateral [ 108 ]. Um método possível de introdução de uma variedade de fatores de crescimento para uma área de tendinopatia é através da injeção de plasma rico em plaquetas ou de sangue autólogo.

entregue a uma área de necessidade. como um conjunto ou degenerativas do tendão artríticas. Nosso objetivo era fornecer uma completa e up-to-date revisão destas opções de tratamento com recomendações com base na melhor nível de evidência disponível. 161 ]. 88 . bem controlados. Curiosamente. Este trabalho inicial sugere tecnologia de células-tronco podem ter um papel no tendão de enxertia e de reparação. incluindo 177 ensaios clínicos e revisões sistemáticas das opções atuais de tratamento para essa condição. tempo de observação do tipo acima. Eles relataram a adição das células-tronco em um portador de fibrina resultou em um aumento do módulo ea organização do colágeno melhorou em comparação com os tendões de controle em três semanas. as conclusões são limitadas pelo volume e qualidade da literatura disponível. Discussões Tendinopatia é uma condição comum e freqüentemente debilitante que pode ser bastante difícil de tratar. Como esta é uma revisão da literatura sobre o tratamento da tendinopatia. pode dirigir as células pluripotentes de se diferenciar em células da linha necessário. mesmo que eles estão avaliando a modalidade de tratamento mesmo. duração do tratamento. mas se esta tecnologia vai ser aplicada com sucesso para o tratamento da tendinopatia continua a ser visto. Foi realizada uma extensa revisão da literatura. Muitas vezes é difícil para o grupo os resultados de diferentes estudos. de controles. estudos multicêntricos seria útil para elucidar a eficácia das opções de tratamento atualmente disponível para tendinopatia. não existem grandes diferenças foram observadas em momentos posteriores. A falta de evidências adequadas de apoio de um método de tratamento não implica necessariamente que ela é ineficaz.Em teoria. local de sinalização ou a adição de fatores exógenos. não há provas de nível alto o suficiente disponível para apoiar a eficácia da modalidade de tratamento avaliados. Uma vez que as células-tronco estão no local desejado.Pelo contrário. Esta opinião é também limitada pela variabilidade dos estudos avaliados. aplicada derivadas da medula óssea de células-tronco a um coelho modelo reparo do tendão de Aquiles [ 34 ]. como tendinopatia é muito atraente. em seguida. . células-tronco pluripotentes podem ser isoladas e. e severidade e duração dos sintomas tendem a variar de um estudo para o próximo. Maior.Posologia. aplicando a tecnologia de células-tronco para o tratamento de doenças degenerativas do sistema músculo-esquelético. pode haver uma falta de estudos adequadamente alimentado demonstrar a sua eficácia.Apesar de não-tratamento aprovado pela FDA estão atualmente disponíveis. Chong et al. Tecnologia de células-tronco está sendo aplicada para a realização do enxerto de tendão e ligamento e no reforço da incorporação do enxerto [ 79 . Em muitos casos.

Corticosteróides proporcionar alívio da dor temporária. mas não parece ter qualquer benefício estabelecido a longo prazo. Quando essas modalidades não. Nossa análise sugere que exercícios de fortalecimento excêntricos são uma boa forma de terapia física. fonoforese. porque isso tem um custo considerável e morbidade e sucesso modesto no tratamento da tendinopatia crônica. se o tendão envolvido tem documentado neovascularização visto no ultra-som Doppler. ultra-som. continuam a ser uma linha razoável de tratamento. . os fatores de crescimento e / ou células-tronco podem proporcionar benefícios como eles poderiam reverter o processo degenerativo e estimular a regeneração do tendão saudável. O desbridamento cirúrgico continua a ser uma última opção para o tratamento da tendinopatia. enquanto modalidades de fisioterapia.Os resultados desta revisão sugerem métodos tradicionais de tratamento. outras opções devem ser consideradas. e laser de baixa evidência a falta de tratamento suficiente neste momento. como iontoforese. porque eles são supostamente eficaz em estudos bem controlados e que resultam em mínima morbidade. polidocanol injeções esclerosantes parecem proporcionar alívio da dor. incluindo um curso curto de AINE e fisioterapia. No futuro. patches nitroglicerina é um bom passo seguinte. TOCE é uma excelente opção para tendinopatia calcificada do ombro. mas testes mais rigorosos é necessário antes de defender a sua utilização para outros tipos de tendinopatia.

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