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Tratamento da Tendinopatia O que funciona eo que não funciona, e o que está no horizonte

Tratamento da Tendinopatia O que funciona eo que não funciona, e o que está no horizonte

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Tratamento da Tendinopatia: O que funciona eo que não funciona, eo que está no horizonte

André Brett M., MD e George Murrell AC, MD, DPhil
Kogarah Ortopedia Instituto de Pesquisa do Hospital São Jorge, da Universidade de Nova Gales do Sul, Nível 2 e construção de Pesquisa Educação, 40-10 South Street, Sydney, NSW 2217 Austrália Brett M. André, Telefone: 011-61-2-9350-2827, Fax: 011-61-2-9350-3967, Email: bandres@yahoo.com. Autor para correspondência. Recebido 20 de dezembro de 2007; Aceito abril 3, 2008. Este artigo foi citado por outros artigos em PMC.

Resumo
Tendinopatia é um termo amplo que engloba as condições dolorosas que ocorrem dentro e ao redor dos tendões em resposta ao excesso de uso. Recente pesquisa da ciência básica sugere pouca ou nenhuma inflamação está presente nestas condições. Assim, as modalidades tradicionais de tratamento visa controlar a inflamação, como as injeções de corticóide e esteróides medicamentos antiinflamatórios não esteróides (AINE) podem não ser as opções mais eficazes. Foi realizada uma revisão sistemática da literatura para determinar as melhores opções de tratamento para tendinopatia. Nós avaliamos a eficácia dos antiinflamatórios não esteróides, as injeções de corticóide, baseados em exercícios de fisioterapia, modalidades de fisioterapia, terapia por ondas de choque, escleroterapia, manchas de óxido nítrico, a cirurgia, fatores de crescimento e no tratamento com células-tronco. Antiinflamatórios não esteróides e corticóides parecem proporcionar alívio da dor a curto prazo, mas a sua eficácia a longo prazo não foi demonstrada. Foram identificados resultados inconsistentes com a terapia por ondas de choque e modalidades de fisioterapia, como ultra-som, iontoforese e terapia laser de baixa intensidade. Os dados atuais suportam o uso de protocolos de fortalecimento excêntrico, escleroterapia, e manchas de óxido nítrico, mas maior, estudos multicêntricos são necessários para confirmar os primeiros resultados com estes tratamentos. Trabalhos preliminares com fatores de crescimento e células-tronco é promissor, mas outros estudos são necessários nestas áreas. A cirurgia continua a ser a última opção, devido à morbidade e resultados inconsistentes. O tratamento ideal para tendinopatia permanece obscuro. Nível de evidência: Nível II, revisão sistemática. Consulte as Diretrizes para Autores para uma descrição completa dos níveis de evidência.

Introdução
Tradicionalmente, dor ao redor dos tendões associados com a atividade foi denominada tendinite. Esta terminologia implica a dor associada com estes resultados as condições de um processo inflamatório. Não surpreendentemente, as modalidades de tratamento têm sido principalmente destinadas a controlar essa

medicamentos antiinflamatórios não esteróides (AINEs). 96 . Com base no conhecimento dos autores do campo e uma extensa revisão da literatura. do ultra-som. massagem de fricção transversa. apoptose de células do tendão. alterações histopatológicas associadas com tendinopatia incluem degeneração e desorganização das fibras de colágeno. inflamação e mínima [ 83 .745 e . Nós investigamos a multiplicidade de opções propostas para o tratamento da tendinopatia. tais como fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1) e ácido nítrico sintetase do óxido (NOS) [ 10 . 163 ]. modalidades de terapia física. ea expressão dos fatores de proteção. assim que tem as opções de tratamento para estas condições. Nosso objetivo era fornecer uma completa e up-to-date revisão destas opções de tratamento com recomendações com base na melhor nível de evidência disponível. 174 . e de baixo nível laser terapia . outros parecem benéficos ou proteção.inflamação. Mais recentemente. Como a ciência básica da tendinopatia evoluiu. terapia por ondas de choque. incluindo a produção de metaloproteinases de matriz (MMP). lacrimejamento e dor. alterações macroscópicas incluem espessamento do tendão. 155 . As bases do tratamento incluíram repouso. aumento da celularidade. O resultado é a degeneração do tendão. fraqueza. metaplasia condróide do tendão. Primeiro. perda de propriedades mecânicas e dor [ 163 ]. baseados em exercícios de fisioterapia. Um trabalho recente demonstra várias alterações ocorrem em resposta ao abuso. Estratégias de Pesquisa e Critérios A literatura disponível foi revisada PubMed e Cochrane registro de ensaios controlados. condições dolorosas resultantes do uso excessivo dos tendões. 154 . gliceril trinitrato de patches. incluindo iontoforese. Há dois problemas com essa abordagem. avaliamos as opções de tratamento: AINEs. e periódicas injeções locais de corticoides. a fonoforese. injeções de corticóide. o termo tendinopatia tem sido preconizado para descrever a variedade de condições dolorosas que se desenvolvem em torno dos tendões e em resposta ao excesso de uso.Embora muitas dessas alterações bioquímicas são patológicas e resultar em degeneração do tendão. cirurgia. 163 ]. vários estudos mostram pouca ou nenhuma inflamação está realmente presente nos tendões expostos ao uso excessivo [ 83 . Em segundo lugar. 99 . tratamento do fator de crescimento e tratamento com células tronco. as modalidades tradicionais de tratamento destinado a modulação da inflamação tiveram sucesso limitado no tratamento de doenças. 76 . escleroterapia. Uma pesquisa inicial desses bancos de dados usando os termos "tendinopatia" OU "tendinite" ou "tendinose" OU "epicondilite" resultou em 5. 93 . 199 ]. Tendinopatia parece ser resultado de um desequilíbrio entre a proteção / regeneração mudanças e as respostas patológicas que resultam do uso excessivo do tendão.

71 . as evidências sugerem tanto e locais AINEs orais são eficazes no alívio da dor associada com tendinopatia no curto prazo (7-14 dias). AINES não parecem tão eficaz no tratamento de epicondilite lateral ou tendinopatia de Aquiles [ 13 . Nossa pesquisa bibliográfica identificaram 37 ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas que avaliaram AINEs no tratamento da tendinopatia.134 . Além disso. onde poucos ou nenhuns ensaios clínicos foram realizados. que geralmente têm bainha sinovial. 106 ]. 89 ]. controlado por placebo duplocego. Nas áreas de tratamento emergentes. a busca foi ampliada para incluir estudos-piloto e estudos em animais para melhor definir as opções atuais e futuras nestas áreas. mas não tão eficaz como uma injeção de corticóide no tratamento da bursite no ombro / tendinite. muitas vezes inflamatórias. Destes.Com base na magnitude desta revisão. apenas 17 estudos foram controlados com placebo [ 2 . 107 . 4 semanas. 61 . a longo prazo não relataram nenhuma diferença entre os grupos placebo e tratamento naproxeno em-seguimento de 1 ano [ 71 ]. foram mantidas para esta revisão. há pouca evidência para apoiar ou . 17 8 ]. O estudo só de olhar para a eficácia dos AINEs no tratamento da epicondilite lateral. Limitar a pesquisa para idioma Inglês ensaios clínicos e meta-análises resultaram em 346 e 383 hits. 100 . 133 . Não surpreendentemente. Somente estudos avaliando as modalidades de tratamento descrito acima. um total de 177 trabalhos foram selecionados para análise. 107 . 58 . respectivamente. 71 . 133 . estudos avaliando tendinopatia dos dedos e mãos foram descartados como tendinopatia visto nestes tendões. Após a conclusão desta pesquisa bibliográfica. 134 . Em um estudo randomizado. 105 . Mais recentemente. Em geral. No entanto. 89 . Um estudo também mostrou algum sucesso o tratamento de dor no ombro. Oral e AINEs locais parecem ser eficazes no tratamento da bursite no ombro aguda / tendinite [ 105 . 13 . 196 ]. AINEs FDA-approved AINEs orais têm sido amplamente utilizados há décadas para tratar a dor associada com o uso excessivo do tendão. pé por mais tempo com Naprosyn sódio [ 133 ]. 71 . Os títulos e resumos dos artigos que foram analisados individualmente. 64 . 30 . 164 . 153 . Naprosyn de sódio foi mais eficaz que o placebo.408 acessos.Uma revisão sistemática do uso de NSAID para epicondilite lateral identificados dados para apoiar o uso de AINEs local com uma diminuição da dor a curto prazo (2 semanas) [ 64 ]. 148 . a administração local de NSAIDs por gel ou patches tem sido defendida. 48 . os pacientes que apresentavam uma maior duração e maior severidade dos sintomas tinham maior probabilidade de ter uma resposta pobre a injeção de corticóide e / ou AINEs orais. nenhuma tentativa foi feita para classe destes estudos em termos de qualidade metodológica. Apenas três dos 17 estudos avaliados não apresentaram melhora com AINEs [ 13 . parecem envolver um processo diferente.

O tipo de terapia utilizada pode ser bastante variável de um terapeuta para outro. Não há evidências claras de que os AINEs são eficazes no tratamento da tendinopatia crônica.refutar o uso de NSAIDs tópico ou oral. e hipertermia. Há. 1A-C Um protocolo de treinamento excêntrico para o tratamento da tendinopatia de Aquiles é demonstrada. 104 . 103 ]. Alongamento e fortalecimento de programas são um componente comum da maioria dos programas de terapia. antes e após 12 semanas de protocolo de treinamento excêntrico mostrou afinamento e normalização da estrutura do tendão tanto na ultra-sonografia e ressonância magnética [ 120 . Fisioterapia A fisioterapia tem sido comumente utilizado para o tratamento de tendinopatias. um curso curto de AINEs parece uma opção razoável para o tratamento da dor aguda associada com o uso excessivo dos tendões. massagem de fricção transversa profunda. 103 . dados mistos para apoiar seu uso. a longo prazo. e os cirurgiões ortopédicos muitas vezes não são envolvidas na escolha do tipo de terapia utilizada. 103 . em comparação com 36% no grupo de formação concêntrica. Os terapeutas também utilizar outras modalidades. 141 . ( A ) O paciente começa em uma posição ereta do . 145 . 82% dos pacientes randomizados para o protocolo de fortalecimento excêntrico descreveram uma melhora nos níveis de dor. Além disso. 117 . A revisão da literatura identificou 16 ensaios clínicos controlados e revisões sistemáticas que avaliaram essa modalidade. incluindo ultra-som. 158 ]. Imaging do tendão de Aquiles. A-curso de 12 semanas de exercícios de fortalecimento excêntrico foi mais eficaz do que um programa de fortalecimento concêntrico tradicionais para o tratamento de Aquiles e tendinopatia patelar em atletas de recreio [ 78 . 1 A-C) [ 7 . 56 . 157 ]. Fig. particularmente sobre o ombro. 190 ]. Alongamento / Reforço programas de fortalecimento excêntrico foram recentemente defendida no tratamento da tendinopatia (Fig. 132 . o fortalecimento excêntrico melhores resultados na tendinopatia do midsubstance de Aquiles em comparação com tendinopatia insercional [ 53 ]. cardiovasculares. Em geral. iontoforese. de baixo nível laser terapia. o uso de NSAID prazo longo aumenta o risco de. Os ensaios clínicos avaliando outras fortalecimento excêntrico comparou com outras modalidades de tratamento [ 14 . No estudo tendinopatia de Aquiles. Curiosamente. no entanto. 78 . Este estudo mostrou melhora no grupo de fortalecimento excêntrico em relação a um "esperar e ver" o grupo em quatro meses. renais e gastrointestinais associados a estes medicamentos. Um desses estudos havia um grupo controle que não recebeu nenhum tratamento [ 143 ]. a longo prazo.

Além dos dados sobre o fortalecimento excêntrico. sem terapia manual [ 15 ]. Em um estudo. talas. ou de alongamento e fortalecimento concêntrico com gelo [ 104 ]. tais como o exercício concêntrico. Uma revisão sistemática da literatura sobre o treinamento de força excêntrica para o tratamento da tendinopatia foi publicado [ 197 ].) protocolos de fortalecimento excêntrico também têm sido bem-sucedida no tratamento de epicondilite lateral [ 41 ]. Um estudo semelhante mostrou nenhuma diferença entre os pacientes designados para alongamento e gelo por si só. ou um tratamento com laser placebo [ 27 ]. além de um protocolo de alongamento e fortalecimento ou alongamento e fortalecimento. alongamento. ( B ) O Aquiles é então excêntrica (mais . Ambos acromioplastia grupo e grupo de fisioterapia melhorou os escores de dor em 6 meses. Não houve diferença nos escores de dor entre os dois grupos de tratamento. 52 pacientes com síndrome do impacto do ombro foram atribuídos a fisioterapia manual. 92 pacientes com epicondilite lateral do cotovelo foram randomizados para um protocolo de terapia física padrão com e sem um programa de fortalecimento excêntrico [ 41 ].. alongamento e fortalecimento excêntrico com gelo.. 37 ]. 125 pacientes foram randomizados para acromioplastia artroscópica. Em um estudo bem desenhado. . bons resultados foram relatados com uma mobilização formal e programa de fortalecimento para a tendinite do manguito rotador [ 15 . O estudo relatou a adição de terapia manual resultou em uma melhora nos escores de dor e força na continuação.único-pé com o peso na parte dianteira do pé e do tornozelo em flexão plantar completo. força e função em relação ao grupo controle. uma supervisionada manguito rotador formal programa de fortalecimento. massagem e ultra-som. Em outro ensaio clínico randomizado. em comparação com o grupo placebo. 27 . esta revisão concluiu que não há apenas uma evidência limitada para suportar o uso de exercício excêntrico sobre outros tratamentos. Com base nos resultados das variáveis dos estudos em curso. O grupo com o fortalecimento excêntrico demonstrou uma melhora considerável na dor.

183 ]. 21 . 90 . Baixo nível de tratamento a laser (LLLT) tem sido estudado extensivamente com resultados mistos.Outras modalidades Há uma grande variedade de modalidades disponíveis para o fisioterapeuta. e quatro destes não relataram melhora em relação aos controles [ 84 . 84 . 69 . e é difícil prever qual a técnica ou conjunto de técnicas de um determinado terapeuta irá utilizar. 49 . O ultra-som. laser de baixo nível. Apenas seis estudos controlados adequadamente podem ser identificadas. As outras modalidades de terapia física não têm sido estudados como extensivamente. o dispositivo de hipertermia 434-MHz não é aprovado pela FDA para tendinopatia. 52 . 171 ]. Iontoforese e fonoforese envolver a utilização de radiações ionizantes ou ultra-som atual para entregar medicamentos localmente. Outra modalidade de terapia física comumente usado no tratamento da tendinopatia é ultra-som terapêutico. 167 . vale a pena ter um sentimento de que as opções de tratamento estão disponíveis e como eles são eficazes. Embora um cirurgião ortopédico típico não está envolvido na prescrição desses tratamentos. Três ensaios controlados demonstrando um benefício [ 20 . cinco apresentaram melhora com o tratamento da tendinopatia LLLT em comparação com placebo LLLT [ 23 . massagem de fricção transversal também tem sido utilizada para tratar a tendinopatia. 106 .Uma revisão sistemática das modalidades de terapia física usada para o tratamento da dor no ombro sugeriu ultrassom apareceu eficaz para o tratamento da tendinite calcificada . 51 .184 . 101 . mas semelhantes resultados conflitantes na literatura. A revisão da literatura identificou 51 referências para ensaios clínicos e revisões sistemáticas de modalidades de terapia comum. 42 . Dos demais estudos. 116 . 185 ]. Oito ensaios controlados e revisões sistemáticas também foram identificados na matéria [ 20 . 87 . Nenhum desses estudos mostrou um benefício para a massagem de fricção profunda sobre outras modalidades de terapia física. 137 . Uma revisão da Cochrane avaliação profunda massagem de fricção não encontraram nenhum benefício com a massagem de fricção profunda sobre outros tratamentos. 84 ] com o ultra-som terapêutico utilizado no tratamento da epicondilite lateral. enquanto sete estudos não mostraram nenhuma diferença [ 16 . Quatro revisões sistemáticas têm abordado LBI e todos concordaram atual melhor nível de evidência não suporta o seu uso no tratamento da tendinopatia [ 65 . iontoforese. 47 . mas apenas três estudos avaliaram essa modalidade [ 26 . 186 ]. 170 . Corticosteróides e AINEs são comumente usados com estas modalidades. 168 . 181 ]. 167 ]. tendinite calcificada do supra-espinhal. Dos 14 ensaios clínicos randomizados avaliando LBI. dois foram descartados devido à insuficiência de controlos. e fonoforese são aprovados pela FDA. 49 . 147 .

A literatura identificou 19 ensaios clínicos controlados e revisões sistemáticas com resultados mistos sobre as injeções de corticóide no tratamento da tendinopatia [ 2 . mas ainda preliminares. 9 . 188 ]. iontoforese. 73 . 12 . A eficácia a longo prazo das injeções de corticóide para tendinopatia não foi demonstrada. Isto pode aumentar a temperatura dos tecidos-alvo de cerca de 4 ° C sem danificar a pele. A hipertermia também tem sido utilizado no tratamento da tendinopatia. 133 . há alguma controvérsia quanto à sua utilidade e segurança neste ambiente. 160 . 11 . 1 93 . 43 . 86 . Outras pesquisas com estudos de maior potência seria útil para determinar o regime de tratamento mais efetivo física para o tratamento de tendinopatias. Esses testes registram melhoras na dor e na satisfação dos pacientes no grupo de hipertermia em relação ao grupo ultrasom. A única área em ultra-som mostrou ligeira promessa estava em tratamento de epicondilite lateral. Em resumo. Uma exceção a isso é o uso do ultra-som para tendinite calcificada. 187 . 180 . ou massagem de fricção profunda. há alguns indícios de que os programas de fortalecimento excêntrico pode ser eficaz no tratamento da tendinopatia. 172 . 71 . a fonoforese. 159.[ 1 ]. Os dados recolhidos a partir de estudos avaliando o tratamento de epicondilite lateral com ultra-som em comparação com os controles mostraram a diferença estimada na taxa de sucesso de 15%.Apesar de seu uso difundido. 194 ]. 8 . Não existe actualmente pouca evidência disponível para apoiar a utilização de modalidades de terapia física. Os dados iniciais sobre a hipertermia também é animadora. com uma potência de aquecimento do sistema de microondas. Nenhum dos ensaios clínicos que avaliaram outros hipertermia no tratamento das tendinopatias. 114 . Dois ensaios clínicos randomizados de uma única instituição têm sido publicados avaliando hipertermia em relação ao ultra-som terapêutico no tratamento da tendinopatia [ 62 . 63 ]. Presumivelmente. 160 . 71 . injeções de corticóide para . Vários estudos relatam prazo de controle da dor boa curto (≤ 6 semanas) com injeções de corticóide em pacientes com epicondilite lateral do cotovelo e no ombro [ 46 . este aumento da temperatura resulta em aumento do fluxo sanguíneo e cura posterior à área danificada. Outra revisão sistemática extensiva da literatura de fisioterapia e médico investigou a utilização da ultra-sonografia para o tratamento de distúrbios osteomusculares [ 183 ]. Esta modalidade envolve o uso de aquecimento de profundidade máquinas que combinam um sistema de resfriamento superficial. do ultra-som terapêutico. incluindo mais LBI. 149 . Corticosteróides FDA-approved injecções de corticosteróides tem sido um pilar no tratamento da tendinopatia.

Vários casos de ruptura do tendão foram relatados após as injeções de corticóide para esta região [ 17 . 32 . 77 . Parece que os riscos associados com as injeções de corticóide pode ser minimizado através da injeção sob a orientação da imagem para garantir a injeção é paratendinous vez intratendinosa. mas não há nenhuma evidência que eles fornecem nenhum benefício a longo prazo (mais de 6 meses) para o tratamento da tendinopatia crônica. vários autores têm relatado nenhum benefício importante com as injeções de corticóide mais pacientes do grupo controle no tratamento da síndrome do impacto [ 9 . fisioterapia ou em estudos randomizados e controlados [ 71 . 133 ]. sugerindo a adição do NO . Uma extensa revisão sistemática avaliando a eficácia de injeções de corticóide no tratamento da doença do manguito rotador relatou recentemente ou não pouca evidência para apoiar o uso de injeções de corticóide para estes pacientes [ 86 ]. mas em menores doses fisiológicas. 188 ]. mas não na substância do tendão. O ponto chave aqui é que eles injetaram o esteróide sob orientação fluoroscópica ao redor do tendão. Em resumo. Em um rato modelo da cicatrização do tendão de Aquiles. Há fortes evidências de que o alívio da dor a curto prazo até 6 semanas. há uma questão de segurança no uso desses medicamentos nesse cenário.epicondilite lateral não oferecem nenhum benefício a longo prazo (6-12 meses) em comparação com placebo. da memória e de defesa do hospedeiro. mas estatisticamente significativo pequeno nível de melhoria a curto prazo com corticosteróides no tratamento da síndrome do impacto [ 3 . Além da questão da eficácia de injeções de corticóide no prazo médio de tratamento de tendinopatia. o NO pode ser tóxico. Vários estudos bem controlados um relatório. 25 . 55 . 85 ]. sem complicação séria. NO parece desempenhar um papel na cicatrização do tendão após a lesão. [ 60] descreveram uma série de 83 injeções para a região de Aquiles. no ano de seguimento 2. AINE. A adição de NO neste modelo melhora a cicatrização do tendão. 160 .Em doses elevadas. as injeções de corticóide ter sido usado por décadas no tratamento da tendinopatia. 159 . atua como um mensageiro celular e parece desempenhar um papel importante na pressão arterial. Gill et al. a inibição da NOS resultou em uma transversal da área e diminuiu a carga de falha do tendão cura [ 112 ]. Nitroglicerina Patches O tratamento da tendinopatia com manchas nitroglicerina é um uso off label de medicamentos aprovados pela FDA. Resultados mistos têm sido publicados em relação ao prazo dos benefícios a longo subacromial injeções de corticóide para tendinopatia do manguito rotador. De notar que apenas 40% dos pacientes desta série relataram melhora após o procedimento. Mais recentemente. O óxido nítrico (NO) é uma molécula solúvel produzida por uma família de enzimas denominadas óxido nítrico sintases (NOS). 187 ]. Em contrapartida.

tendinopatia de Aquiles. Finalmente. Existem algumas dúvidas se o óxido nítrico tem simplesmente um efeito analgésico ou um efeito de cura no tratamento da tendinopatia. O patch é deixado no local por 24 horas e. controlado. 2 -B).126 ]. Os patches foram desgastados até que os sintomas desapareceram ou o fim do estudo (6 meses). 2A-B ( A ) Um 5-mg/24-hour patch nitroglicerina é cortada em quartos e ( B) colocados sobre a área máxima de ternura / dor. os pacientes demonstraram um aumento de energia e melhora da função na área de interesse. O estudo tendinopatia de Aquiles mostrou 78% do grupo de tratamento assintomáticos. Com base nessas informações. Esta série de ensaios que avaliaram a eficácia do patch GTN no tratamento de epicondilite lateral. Um ano de seguimento 3 do estudo tendinopatia de Aquiles descrito acima foi publicado .25 mg a cada 24 horas. com atividades de vida diária do grupo de tratamento comparado ao grupo controle. O grupo controle recebeu um remendo do placebo. como mostrado em um paciente com epicondilite lateral. não foi entregue transcutânea para a área de tendinopatia doloroso usar nitroglicerina comercialmente disponíveis (GTN) manchas (Fig.. 81% do grupo do tratamento era assintomático em comparação com 60% do grupo controle. Nestes estudos. os dados tendinopatia supra-espinhal mostrou 46% de pacientes assintomáticos no grupo de tratamento em comparação com 24% dos indivíduos de controle. três randomizado. em seguida substituído por um novo bairro (mais . Fig. Ambos os grupos de pacientes foram instruídos a colocar o patch diretamente sobre a área de maior sensibilidade / dor e alterar o patch a cada 24 horas. duplo-cego estudos clínicos destinados a determinar se a administração tópica de NO aumentaria a cicatrização do tendão em seres humanos. Em todos os três estudos. O mais impressionante foi o percentual de pacientes que estavam assintomáticos. Além da diminuição da dor. O grupo tratado recebeu remendos que GTN GTN entregues 1. em comparação com o grupo controle.. 53 a 86 pacientes foram aleatoriamente designados para o grupo de tratamento ou de grupo controle.) Todos os três estudos mostraram melhora nos grupos de tratamento. e tendinopatia do manguito rotador [ 124 .No estudo de cotovelo de tenista. com atividades de vida diária em seis meses versus 49% do grupo controle. Os pacientes e os pesquisadores ficaram cegos para o patch foi dado ao paciente.exógeno para uma área de lesão do tendão pode promover a cicatrização do tendão [ 198 ].

estes estudos fornecem evidências convincentes a administração de NO diretamente sobre uma área de tendinopatia através de um patch GTN melhora a cicatrização e proporciona algum alívio da dor no tratamento da tendinopatia. apenas. os ensaios multicêntricos maior seria útil na validação dessa modalidade de tratamento. Isto sugere que o óxido nítrico tópica pode ter um efeito analgésico também. [ 121 ] informou a administração de uma única sessão de ondas de choque de baixa energia na pele de ratos resultou na quase completa degeneração das fibras nervosas sensoriais da epiderme. O mecanismo pelo qual ESWT seria proporcionar alívio da dor ou melhorar a cicatrização do tendão não é clara. A cabeça pode ser suficientemente grave para causar a interrupção do tratamento. 2 e 15 dias.127 ]. No conjunto. O efeito colateral comumente descrito mais vistos com esta modalidade de tratamento é dor de cabeça [ 19 . 88% do grupo tratamento foi completamente assintomáticos em comparação com 67% do grupo controle. É aprovado pelo FDA para a fascite plantar e epicondilite lateral. Como a maioria dos trabalhos na área de NO no tratamento da tendinopatia veio de um grupo. Este estudo relataram uma melhora nos escores de dor no grupo de tratamento comparado ao grupo controle nas primeiras 24 horas após o início do patch. em comparação ao grupo controle. Ohtori et al. As fibras começou a se regenerar em 14 dias. A terapia por ondas de choque A terapia por ondas de choque (TOCE) tem sido preconizado para o tratamento de uma série de condições dos tecidos moles. incluindo a fascite plantar. [ 33 ] relatou que administra as ondas de choque a uma tendinopatia de Aquiles do modelo de ratos resultou em aumento da proliferação de tenocyte e expressão aumentada de fator de crescimento transformador-beta 1 e do fator de crescimento insulina 1. Este estudo sugere que o tratamento com GTN intradérmico tinha um efeito curativo e não um efeito analgésico em tendinopatia de Aquiles. epicondilite lateral. Ao aplicar uma segunda sessão de ondas de choque em 14 dias. Chen et al. A melhora da dor foi observada em todos os três momentos: 1.recentemente [ 127 ].ESWT implica entregar uma série de ondas de choque de baixa energia diretamente sobre a área dolorosa do tendão. Aos 3 anos. a regeneração de fibras nervosas foi adiado para 42 dias [ 175 ]. . Ele mostrou melhora persistente no grupo tratado com os patches GTN por 6 meses. outro ensaio clínico randomizado foi publicado anteriormente em comparação a-dia do curso 3 de adesivos de nitroglicerina transdérmica ao placebo em 20 pacientes com tendinopatia do manguito rotador [ 19 ]. tendinite calcificada e noncalcific do supra-espinhal e tendinopatia do tendão de Aquiles. Há também evidências de tenocytes fatores de crescimento em resposta ao lançamento ESWT que pode promover a cicatrização do tendão. Em contraste com isso. 124 .

150 ]. com as ondas de choque [ 67 . Esta variabilidade torna difícil comparar um estudo com o próximo. Um estudo relatou ESWT comparável ao treinamento excêntrico e superior a uma esperar para ver a política para o tratamento da tendinopatia de Aquiles em um ensaio clínico randomizado [143 ]. 74 . 165 ]. Os resultados variáveis foram demonstrados com o uso de TOCE no tratamento de epicondilite lateral. 68 . . controlados apresentam bons resultados usando ESWT no tratamento da tendinite calcificada do manguito rotador com uma melhora relatada nos escores de dor e uma diminuição no tamanho dos depósitos calcificantes visto nas radiografias em comparação com placebo [ 4 . Uma vantagem para o tratamento de tendinite calcificada com este método é a possibilidade de visualizar a área de patologia e de destino nesta área. Semelhantes. 59 . 110 .Diversos grandes estudos randomizados. 136 . eo uso de anestésico local. ensaios clínicos randomizados não relatam nenhum grande benefício da TOCE comparado com placebo no tratamento da tendinopatia do supraespinhoso noncalcific [ 152 . No entanto. Os dados mais convincentes são vistos no tratamento da tendinite calcificada do supraespinhal. De notar que este estudo também relatou dois episódios de ruptura do tendão de Aquiles no grupo TOCE e questionou a segurança desta modalidade de tratamento para o tendão de Aquiles em pacientes idosos.O método ideal para a aplicação ESWT também não é clara. A literatura identificou 34 ensaios clínicos e revisões sistemáticas investigar TOCE. 31 . cego ensaio clínico de casal relatou nenhuma diferença entre os pacientes tratados com TOCE e ESWT simulada no tratamento da tendinopatia de Aquiles [ 40 ]. a duração do tratamento. 39 . Esta modalidade de tratamento tem sido extensivamente estudada nos últimos 10 anos. 140 ].98 . A eficácia da TOCE para tratar a tendinite noncalcific tem sido menos promissores. Dois controlados. 123 . 130 . 142 ]. a maioria dos estudos avaliando TOCE para o tratamento de epicondilite lateral relatório não melhora com o uso dessa modalidade em relação aos controles [ 35 . outro estudo randomizado. os resultados contraditórios são observados com o uso de TOCE no tratamento da tendinopatia de Aquiles. Duas revisões sistemáticas têm investigado essa questão e concluíram ESWT oferece pouco ou nenhum benefício no tratamento de epicondilite lateral [ 22 . A questão mais importante sobre TOCE é saber se é eficaz no tratamento da tendinopatia. e há uma grande variabilidade dos dados. 131 . as datas eo número de tratamentos repetidos dado. 29 ]. Melhoria da eficácia foi demonstrada pelo uso da navegação guiada por computador quando a aplicação de ondas de choque à tendinite calcificada [ 150 ]. ensaios publicados variam muito quanto à intensidade e freqüência das ondas de choque. 91 . Há relatos de melhora da dor e função em relação ao grupo controle utilizando ESWT no tratamento de epicondilite lateral [ 135 .166 ]. Em contrapartida.

tendinopatia patelar. essas fibras nervosas são os geradores de dor na tendinopatia. e tendinopatia de Aquiles com escleroterapia [ 72 . 3 A-C). Em teoria. a injeção de um agente esclerosante nas áreas de neovascularização podia não só esclerose dos vasos.Em resumo.. Boa prova está disponível para apoiar o uso dessa modalidade no tendinopatia calcificada do manguito rotador.. A curto prazo (8 meses). No primeiro estudo. Alta resolução ultra-sonografia com Doppler colorido foi realizada em todos os estudos para localizar áreas de neovascularização e guiar a injeção do esclerosante. bom resultado com maior resistência e . Estas injeções são executadas sob a orientação do ultra-som Doppler (Fig. Polidocanol foi utilizado como agente esclerosante em todos os estudos.Outra evidência é necessária para justificar o uso de TOCE em tendinopatia de Aquiles e tendinopatia patelar. Este método de tratamento mostrou resultados promissores em dois estudos piloto pequeno [ 119 . As fibras nervosas parecem viajar em estreita proximidade com essas áreas de neovascularização [ 24 . Polidocanol não é aprovado pelo FDA. ( B ) A-agulha de calibre 23 é passado para a área de neovascularização (mais . 95 . 97 ]. ( A ) A presença de neovasos é detectado no tendão de Aquiles com Doppler colorido antes da injeção. embora os agentes esclerosantes que as outras pessoas. 119 . A melhor evidência atual não suporta o seu uso em noncalcifying tendinopatia do manguito rotador ou epicondilite lateral. 200 ]. ESWT continua a ser uma opção terapêutica controversa para tendinopatia.) Esta teoria foi testada em uma série de ensaios clínicos para avaliar o tratamento de cotovelo de tenista. A lógica por trás usando escleroterapia em tendinopatia é baseada na constatação de que há uma proliferação de pequenos vasos sangüíneos nas áreas de tendinopatia. 200 ]. Fig. polidocanol. polidocanol foi injetado em 13 cotovelos com epicondilite lateral. mas também pode erradicar as fibras nervosas geradoras da dor. É difícil tirar conclusões com os dados actualmente disponíveis devido à grande variabilidade nos resultados e protocolos de tratamento entre os estudos. 3A-C A injeção de um agente esclerosante é mostrado com o Doppler ultrasonografia para orientação. o que resulta em esclerose do navio. É possível. Escleroterapia A escleroterapia consiste em injetar uma substância química em um vaso sanguíneo.

e 12 meses de seguimento. poderíamos pensar que o esclerosante neovasos de um tendão danificado seria prejudicial para a cicatrização do tendão e poderia até causar mais danos. Cirurgia A cirurgia é muitas vezes considerada uma última opção no tratamento da tendinopatia que persiste depois de esgotar todas as opções não-cirúrgicas. no qual 20 pacientes com tendinopatia de Aquiles foram aleatoriamente designados para tratamento com injecções ou lidocaína polidocanol [6 ].redução da dor foi observada em 11 dos 13 cotovelos [ 200 ]. Alfredson e Cook relataram apenas duas complicações possivelmente relacionadas com o tratamento após a injecção de mais de 400 lesões de Aquiles [ 5 ]. Aos 2 anos de seguimento. o grupo controle foi atravessado para o lado do tratamento do estudo e receberam injeções polidocanol. o grupo de tratamento apresentaram melhora em relação ao grupo placebo. Neste ponto. Essencialmente todos os dados publicados nesta área até o momento vêm do grupo que originalmente descreveu a técnica. Aos 8 . Resultados semelhantes foram relatados em uma pequena controlado. controlado. Embora as injeções polidocanol parecem proporcionar alívio da dor. randomizado comparando injeções polidocanol com injeções de lidocaína no tratamento da tendinopatia patelar foi publicado [ 72 ]. injecções Polidocanol parecem seguros. Esse relatório foi seguido por uma série maior de 42 pacientes tratados com injeções de polidocanol tendinopatia de Aquiles midsubstance. Outros dados de outros pesquisadores ou de um estudo multicêntrico seria extremamente valioso para validar a segurança ea eficácia desta técnica. O grupo de tratamento relataram alívio da dor mais de 3 meses. randomizado. No mês de seguimento 4. Resultados semelhantes foram observados em um estudo piloto injetar o midsubstance do tendão de Aquiles com o agente esclerosante. um estudo duplo-cego. 38 dos 42 pacientes estavam satisfeitos com seus resultados e mostrou uma diminuição considerável da dor em média de escores visuais escala analógica de 75 antes do procedimento a 7 na última continuação [ 94 ]. Recentemente. os grupos controle e tratamento apresentaram melhora na dor e na função de pré-tratamento em comparação com suas pontuações. porém. não está claro que papel eles podem desempenhar na cura do tendão em tendinopatia.Intuitivamente. Ablação de neovascularização com agentes esclerosantes é uma opção promissora no tratamento da tendinopatia. Estas incluem uma ruptura completa de Aquiles e uma ruptura parcial. O procedimento mais comumente descrito é desbridamento cirúrgico aberto do .Trinta e sete pacientes com tendinopatia patelar e confirmou a neovascularização dentro do tendão patelar foram aleatoriamente atribuídos a um grupo controle ou tratamento. Aqui um bom resultado foi relatada em oito dos 10 tendões de Aquiles em 6 meses de seguimento [ 119 ].

Tendinopatia do manguito rotador do ombro é . Leppilahti et al.2% de pacientes que retornaram à atividade plena [ 115 ]. Os resultados variam entre os estudos e parecem estar relacionados com a extensão dos danos do tendão. 139 . Essencialmente todos os estudos publicados sobre o tratamento cirúrgico da tendinopatia de Aquiles é de natureza retrospectiva sem grupo controle. 102 . mas todos os relatórios publicados foram prospectivo de série de casos ou a posteriori. 191 ].Morberg et al. Uma revisão sistemática de procedimentos cirúrgicos para epicondilite lateral do cotovelo reportados na Cochrane Database sugeriu nenhuma conclusão pode ser feita por causa da falta de estudos controlados [ 28 ]. nossa pesquisa bibliográfica identificou apenas quatro estudos randomizados e controlados [ 14 . Shepsis et al. 109 . sem controlo adequado. relatou 86% de bons a excelentes resultados no tratamento de pacientes com peritendonitis crônica. conforme necessário. relataram apenas um 67% funcional resultado satisfatório em um seguimento médio de 6 anos em uma série de 64 pacientes que necessitaram de desbridamento desvitalizado tendão [ 109 ]. diversos relatórios foram publicados descrevendo os resultados do artroscópio. Muitos estudos avaliar as várias formas de cirurgia para o tratamento de tendinopatia de Aquiles [ 92 . 144 ] e duas cirurgias comparação com os exercícios [ 14 . A cirurgia também tem sido defendida para a epicondilite lateral. que falhou o tratamento conservador [ 115 ]. apresentaram resultados semelhantes em 54 corredores que se submeteram à cirurgia para a dor crônica de Aquiles [ 151 ]. As taxas de sucesso no% a 95% de intervalo de 65 anos têm sido relatados. 144 ]. 129 . Embora existam muitas publicações que descrevem os resultados da cirurgia no tratamento da tendinopatia. As abordagens variam bastante entre os estudos baseados em parte da extensão da anormalidade. Os resultados das opções cirúrgicas para tendinopatia do manguito rotador também são difíceis de interpretar. 27 . Dois estudos compararam a cirurgia para a terapia por ondas de choque extracorpórea [129 . 80 . 128 . Nirschl e Pettrone descrito uma melhoria taxa de 97.tendão envolvido ou tecido peritendinoso com o reparo ou reposição do tendão. 122 . e percutânea concursos públicos para o tratamento de epicondilite lateral [ 66 . Eles relataram resultados satisfatórios em 87% dos pacientes com paratendonitis e 67% naqueles com tendinose. mas apenas 69% de bons a excelentes resultados quando se incluem os pacientes com degeneração Aquiles substanciais que foram submetidos a desbridamento do tendão [ 92 ]. 151 . Desde então. 176 .7% do seu processo de desbridamento aberto. devido à multiplicidade de relatos de diferentes tipos de cirurgia que todos parecem ter bons resultados moderadamente. É difícil determinar a melhor abordagem cirúrgica para a epicondilite lateral. com 85. 179 ]. 27 ].

Assim.156 . 70 . No entanto. 57 . Este tratamento pode ser facilitado pela marcação dos depósitos calcificada no pré-operatório usando a orientação do ultra-som [ 82 . Não há uma grande quantidade de evidências disponíveis sobre o melhor tratamento uma vez que o tendão está se degenerando e parcialmente rasgado. eles não viram uma progressão de lágrimas de espessura total nestes pacientes até 10 anos após o procedimento. estudos randomizados foram publicados olhando para os resultados do reparo versus desbridamento de espessura parcial do manguito rotador. com alguns destes procedimentos. 162 ]. Cordasco et al.comumente acreditavam que o resultado do choque de saída [ 113 ]. o tendão se não for tratada.mostraram bons resultados com acromioplastia e desbridamento sem reparo do manguito rotador no tratamento da face parcial lágrimas espessura articulares envolvendo menos de 50% da espessura do tendão [ 38 ]. Apesar dos bons resultados podem ser obtidos com desbridamento e / ou descompressão de tendinopatias crônicas. 118 . randomizado [ 144 ]. Taxas de falha pode ser tão alta quanto 20% a 30%. a única randomizado controlado com placebo. Como mencionado anteriormente. 192 ]. Em contrapartida. em comparação com uma coorte de correspondência dos pacientes tratados conservadoramente [ 195 ]. 169 ]. da bursa e que colide remoção óssea do acrômio ântero parece dar bons resultados na grande maioria dos estudos publicados [ 18 . nenhum estudo prospectivo. Desbridamento cirúrgico de depósitos de cálcio homogênea no supraespinhoso apareceram mais confiável do que TOCE em um ambiente controlado. 195 ]. Melhora da dor com uma diminuição dos depósitos de cálcio residual tem sido demonstrada após a cirurgia. esses procedimentos não são sem morbidade. face lágrimas bursal mostrou muito mais probabilidade de evoluir para lesões de espessura total desta série. a melhor evidência disponível suporta reparar o tendão rasgado ao invés de simplesmente debriding-lo e fazer uma acromioplastia [ 38 . Se o manguito rotador é parcialmente rasgado envolvendo mais de 50% da sua substância. Curiosamente. para comparar ou exercícios supervisionados acromioplastia com o placebo no tratamento da síndrome do impacto relataram melhora no grupo da cirurgia e do exercício em comparação com placebo [ 27 ]. Não foi observada diferença entre os grupos e exercício da cirurgia. Artroscópica ou desbridamento aberto de tendinite calcificante crônica também parece uma boa opção se os pacientes deixam o tratamento conservador [ 146 . e é difícil prever quem vai ter problemas continuaram após . abrir e / ou acromioplastia artroscópica tem sido o tratamento padrão para esta condição se as medidas nonoperative falharam. A menos que haja um rotator parcial ou de espessura total do manguito rotador.

vinte pacientes com epicondilite lateral crônica receberam ou uma única injeção de plasma rico em plaquetas (15 pacientes) ou bupivicaine (cinco pacientes).54 . 81 . a cirurgia continua a ser a última opção no tratamento da maioria dos casos de tendinopatia. mas isso não parece ser suficiente para curar a lesão no tendão [ 154 ]. Uma possível explicação é a ausência de receptores apropriados ou proteínas de ligação necessários para o fator de crescimento vias de sinalização [ 54 ]. No-tratamentos aprovados pela FDA estão disponíveis atualmente. incluindo fator de crescimento semelhante à insulina-1. e factor de crescimento derivado de plaquetas-. Estudos complementares são necessários para determinar se a administração de sangue concentra-se e / ou fatores de crescimento vai ser útil no tratamento da tendinopatia. Células-Tronco . Neste estudo. 182 ]. em comparação a um 16% de melhora no grupo de controle. Os resultados relataram uma melhoria de 60% nos escores de dor visual analógica no grupo de tratamento de 8 meses. 189 ]. vários estudos preliminares sugerem a adição de fatores de crescimento exógenos para um tendão lesado pode melhorar a cicatrização e reparação [ 45 . a adição de cartilagem derivados da proteína morfogenética-2 para uma reparação do tendão do modelo animal. 50 ]. Aumento dos níveis de fatores de crescimento. injecções no tratamento de epicondilite lateral [ 108 ]. 138 . fator de crescimento transformador-beta-1. e outras opções precisam ser exploradas. 177 ]. Embora a aplicação de fatores de crescimento para aumentar reparos tendão parece viável. e tendinose patelar [ 75 ]. mas muitos desses fatores de facilitar a cicatrização. não é claro se existe um papel para fatores de crescimento no tratamento da tendinopatia. Além disso. Aumento dos níveis de fator de crescimento transformador-beta1 e fator de crescimento semelhante à insulina-1 têm sido demonstradas em áreas de tendinopatia. Não há estudos controlados foram publicados sobre esta modalidade de tratamento. Um método possível de introdução de uma variedade de fatores de crescimento para uma área de tendinopatia é através da injeção de plasma rico em plaquetas ou de sangue autólogo. Por esta razão. Um estudo controlado avaliou plasma rico de plaquetas. recentemente relataram um aumento na força e organização do tendão reparado [111 . epicondilite medial [ 173 ]. Fatores de Crescimento Os fatores de crescimento têm atraído um interesse crescente no campo da lesão no tendão e reparação. ocorrem após a lesão do tendão em modelos animais [ 44 .a cirurgia. Estudos têm relatado melhora da dor em comparação aos valores basais após a injeção de sangue autólogo no tratamento de epicondilite lateral [ 36 . Por exemplo.

Uma vez que as células-tronco estão no local desejado. Em muitos casos. local de sinalização ou a adição de fatores exógenos. Chong et al. .Pelo contrário. Muitas vezes é difícil para o grupo os resultados de diferentes estudos. mas se esta tecnologia vai ser aplicada com sucesso para o tratamento da tendinopatia continua a ser visto. Como esta é uma revisão da literatura sobre o tratamento da tendinopatia. células-tronco pluripotentes podem ser isoladas e. duração do tratamento. como um conjunto ou degenerativas do tendão artríticas. aplicada derivadas da medula óssea de células-tronco a um coelho modelo reparo do tendão de Aquiles [ 34 ]. Tecnologia de células-tronco está sendo aplicada para a realização do enxerto de tendão e ligamento e no reforço da incorporação do enxerto [ 79 . estudos multicêntricos seria útil para elucidar a eficácia das opções de tratamento atualmente disponível para tendinopatia. mesmo que eles estão avaliando a modalidade de tratamento mesmo. tempo de observação do tipo acima. A falta de evidências adequadas de apoio de um método de tratamento não implica necessariamente que ela é ineficaz. Eles relataram a adição das células-tronco em um portador de fibrina resultou em um aumento do módulo ea organização do colágeno melhorou em comparação com os tendões de controle em três semanas. em seguida. Curiosamente. e severidade e duração dos sintomas tendem a variar de um estudo para o próximo. Nosso objetivo era fornecer uma completa e up-to-date revisão destas opções de tratamento com recomendações com base na melhor nível de evidência disponível. Maior.Apesar de não-tratamento aprovado pela FDA estão atualmente disponíveis. não existem grandes diferenças foram observadas em momentos posteriores. 88 . pode dirigir as células pluripotentes de se diferenciar em células da linha necessário. pode haver uma falta de estudos adequadamente alimentado demonstrar a sua eficácia. Esta opinião é também limitada pela variabilidade dos estudos avaliados. Este trabalho inicial sugere tecnologia de células-tronco podem ter um papel no tendão de enxertia e de reparação. Discussões Tendinopatia é uma condição comum e freqüentemente debilitante que pode ser bastante difícil de tratar.Em teoria. como tendinopatia é muito atraente. as conclusões são limitadas pelo volume e qualidade da literatura disponível. Foi realizada uma extensa revisão da literatura. bem controlados. incluindo 177 ensaios clínicos e revisões sistemáticas das opções atuais de tratamento para essa condição. entregue a uma área de necessidade.Posologia. 161 ]. aplicando a tecnologia de células-tronco para o tratamento de doenças degenerativas do sistema músculo-esquelético. de controles. não há provas de nível alto o suficiente disponível para apoiar a eficácia da modalidade de tratamento avaliados.

fonoforese. continuam a ser uma linha razoável de tratamento. TOCE é uma excelente opção para tendinopatia calcificada do ombro. se o tendão envolvido tem documentado neovascularização visto no ultra-som Doppler. incluindo um curso curto de AINE e fisioterapia. enquanto modalidades de fisioterapia. polidocanol injeções esclerosantes parecem proporcionar alívio da dor. O desbridamento cirúrgico continua a ser uma última opção para o tratamento da tendinopatia. Corticosteróides proporcionar alívio da dor temporária. patches nitroglicerina é um bom passo seguinte. ultra-som. Quando essas modalidades não. Nossa análise sugere que exercícios de fortalecimento excêntricos são uma boa forma de terapia física. mas testes mais rigorosos é necessário antes de defender a sua utilização para outros tipos de tendinopatia. outras opções devem ser consideradas. porque eles são supostamente eficaz em estudos bem controlados e que resultam em mínima morbidade. como iontoforese. No futuro.Os resultados desta revisão sugerem métodos tradicionais de tratamento. porque isso tem um custo considerável e morbidade e sucesso modesto no tratamento da tendinopatia crônica. . os fatores de crescimento e / ou células-tronco podem proporcionar benefícios como eles poderiam reverter o processo degenerativo e estimular a regeneração do tendão saudável. e laser de baixa evidência a falta de tratamento suficiente neste momento. mas não parece ter qualquer benefício estabelecido a longo prazo.

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