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Tratamento da Tendinopatia: O que funciona eo que não

funciona, eo que está no horizonte

André Brett M., MD e George Murrell AC, MD, DPhil


Kogarah Ortopedia Instituto de Pesquisa do Hospital São Jorge, da Universidade de Nova Gales do Sul, Nível 2
e construção de Pesquisa Educação, 40-10 South Street, Sydney, NSW 2217 Austrália
Brett M. André, Telefone: 011-61-2-9350-2827, Fax: 011-61-2-9350-3967, Email: bandres@yahoo.com.
Autor para correspondência.
Recebido 20 de dezembro de 2007; Aceito abril 3, 2008.
Este artigo foi citado por outros artigos em PMC.

Resumo

Tendinopatia é um termo amplo que engloba as condições dolorosas que ocorrem


dentro e ao redor dos tendões em resposta ao excesso de uso. Recente pesquisa
da ciência básica sugere pouca ou nenhuma inflamação está presente nestas
condições. Assim, as modalidades tradicionais de tratamento visa controlar a
inflamação, como as injeções de corticóide e esteróides medicamentos anti-
inflamatórios não esteróides (AINE) podem não ser as opções mais eficazes. Foi
realizada uma revisão sistemática da literatura para determinar as melhores
opções de tratamento para tendinopatia. Nós avaliamos a eficácia dos
antiinflamatórios não esteróides, as injeções de corticóide, baseados em exercícios
de fisioterapia, modalidades de fisioterapia, terapia por ondas de choque,
escleroterapia, manchas de óxido nítrico, a cirurgia, fatores de crescimento e no
tratamento com células-tronco. Antiinflamatórios não esteróides e corticóides
parecem proporcionar alívio da dor a curto prazo, mas a sua eficácia a longo prazo
não foi demonstrada. Foram identificados resultados inconsistentes com a terapia
por ondas de choque e modalidades de fisioterapia, como ultra-som, iontoforese e
terapia laser de baixa intensidade. Os dados atuais suportam o uso de protocolos
de fortalecimento excêntrico, escleroterapia, e manchas de óxido nítrico, mas
maior, estudos multicêntricos são necessários para confirmar os primeiros
resultados com estes tratamentos. Trabalhos preliminares com fatores de
crescimento e células-tronco é promissor, mas outros estudos são necessários
nestas áreas. A cirurgia continua a ser a última opção, devido à morbidade e
resultados inconsistentes. O tratamento ideal para tendinopatia permanece
obscuro.

Nível de evidência: Nível II, revisão sistemática. Consulte as Diretrizes para


Autores para uma descrição completa dos níveis de evidência.

Introdução

Tradicionalmente, dor ao redor dos tendões associados com a atividade foi


denominada tendinite. Esta terminologia implica a dor associada com estes
resultados as condições de um processo inflamatório. Não surpreendentemente,
as modalidades de tratamento têm sido principalmente destinadas a controlar essa
inflamação. As bases do tratamento incluíram repouso, medicamentos
antiinflamatórios não esteróides (AINEs), e periódicas injeções locais de
corticoides.

Há dois problemas com essa abordagem. Primeiro, vários estudos mostram pouca
ou nenhuma inflamação está realmente presente nos tendões expostos ao uso
excessivo [ 83 , 96 , 163 ]. Em segundo lugar, as modalidades tradicionais de
tratamento destinado a modulação da inflamação tiveram sucesso limitado no
tratamento de doenças, condições dolorosas resultantes do uso excessivo dos
tendões. Mais recentemente, o termo tendinopatia tem sido preconizado para
descrever a variedade de condições dolorosas que se desenvolvem em torno dos
tendões e em resposta ao excesso de uso. alterações histopatológicas associadas
com tendinopatia incluem degeneração e desorganização das fibras de colágeno,
aumento da celularidade, inflamação e mínima [ 83 , 163 ]. alterações
macroscópicas incluem espessamento do tendão, perda de propriedades
mecânicas e dor [ 163 ]. Um trabalho recente demonstra várias alterações ocorrem
em resposta ao abuso, incluindo a produção de metaloproteinases de matriz
(MMP), apoptose de células do tendão, metaplasia condróide do tendão, ea
expressão dos fatores de proteção, tais como fator de crescimento semelhante à
insulina-1 (IGF-1) e ácido nítrico sintetase do óxido (NOS)
[ 10 , 76 , 93 , 99 , 154 , 155 , 174 , 199 ].Embora muitas dessas alterações
bioquímicas são patológicas e resultar em degeneração do tendão, outros
parecem benéficos ou proteção. Tendinopatia parece ser resultado de um
desequilíbrio entre a proteção / regeneração mudanças e as respostas patológicas
que resultam do uso excessivo do tendão. O resultado é a degeneração do tendão,
fraqueza, lacrimejamento e dor.

Como a ciência básica da tendinopatia evoluiu, assim que tem as opções de


tratamento para estas condições. Nós investigamos a multiplicidade de opções
propostas para o tratamento da tendinopatia. Com base no conhecimento dos
autores do campo e uma extensa revisão da literatura, avaliamos as opções de
tratamento: AINEs, baseados em exercícios de fisioterapia; modalidades de terapia
física, incluindo iontoforese, a fonoforese, do ultra-som, massagem de fricção
transversa, e de baixo nível laser terapia ; injeções de corticóide; gliceril trinitrato
de patches; terapia por ondas de choque, escleroterapia, cirurgia, tratamento do
fator de crescimento e tratamento com células tronco. Nosso objetivo era fornecer
uma completa e up-to-date revisão destas opções de tratamento com
recomendações com base na melhor nível de evidência disponível.

Estratégias de Pesquisa e Critérios

A literatura disponível foi revisada PubMed e Cochrane registro de ensaios


controlados. Uma pesquisa inicial desses bancos de dados usando os termos
"tendinopatia" OU "tendinite" ou "tendinose" OU "epicondilite" resultou em 5.745 e
408 acessos, respectivamente. Limitar a pesquisa para idioma Inglês ensaios
clínicos e meta-análises resultaram em 346 e 383 hits. Os títulos e resumos dos
artigos que foram analisados individualmente. Somente estudos avaliando as
modalidades de tratamento descrito acima, foram mantidas para esta
revisão. Além disso, estudos avaliando tendinopatia dos dedos e mãos foram
descartados como tendinopatia visto nestes tendões, que geralmente têm bainha
sinovial, parecem envolver um processo diferente, muitas vezes
inflamatórias. Após a conclusão desta pesquisa bibliográfica, um total de 177
trabalhos foram selecionados para análise.Com base na magnitude desta revisão,
nenhuma tentativa foi feita para classe destes estudos em termos de qualidade
metodológica. Nas áreas de tratamento emergentes, onde poucos ou nenhuns
ensaios clínicos foram realizados, a busca foi ampliada para incluir estudos-piloto e
estudos em animais para melhor definir as opções atuais e futuras nestas áreas.

AINEs FDA-approved

AINEs orais têm sido amplamente utilizados há décadas para tratar a dor
associada com o uso excessivo do tendão. Mais recentemente, a administração
local de NSAIDs por gel ou patches tem sido defendida. Nossa pesquisa
bibliográfica identificaram 37 ensaios clínicos randomizados e revisões
sistemáticas que avaliaram AINEs no tratamento da tendinopatia. Destes, apenas
17 estudos foram controlados com placebo
[ 2 , 13 , 30 , 48 , 58 , 61 , 71 , 89 , 100 , 105 , 107 , 133 ,134 , 148 , 153 , 164 , 17
8 ]. Em geral, as evidências sugerem tanto e locais AINEs orais são eficazes no
alívio da dor associada com tendinopatia no curto prazo (7-14 dias). Apenas três
dos 17 estudos avaliados não apresentaram melhora com AINEs
[ 13 , 71 , 89 ]. Oral e AINEs locais parecem ser eficazes no tratamento da bursite
no ombro aguda / tendinite [ 105 , 107 , 133 , 134 , 196 ]. Um estudo também
mostrou algum sucesso o tratamento de dor no ombro, pé por mais tempo com
Naprosyn sódio [ 133 ]. Em um estudo randomizado, controlado por placebo duplo-
cego, Naprosyn de sódio foi mais eficaz que o placebo, mas não tão eficaz como
uma injeção de corticóide no tratamento da bursite no ombro / tendinite, 4
semanas. Não surpreendentemente, os pacientes que apresentavam uma maior
duração e maior severidade dos sintomas tinham maior probabilidade de ter uma
resposta pobre a injeção de corticóide e / ou AINEs orais.

AINES não parecem tão eficaz no tratamento de epicondilite lateral ou tendinopatia


de Aquiles [ 13 , 64 , 71 , 106 ]. O estudo só de olhar para a eficácia dos AINEs no
tratamento da epicondilite lateral, a longo prazo não relataram nenhuma diferença
entre os grupos placebo e tratamento naproxeno em-seguimento de 1 ano
[ 71 ].Uma revisão sistemática do uso de NSAID para epicondilite lateral
identificados dados para apoiar o uso de AINEs local com uma diminuição da dor a
curto prazo (2 semanas) [ 64 ]. No entanto, há pouca evidência para apoiar ou
refutar o uso de NSAIDs tópico ou oral, a longo prazo. Além disso, o uso de NSAID
prazo longo aumenta o risco de, cardiovasculares, renais e gastrointestinais
associados a estes medicamentos. Em geral, um curso curto de AINEs parece
uma opção razoável para o tratamento da dor aguda associada com o uso
excessivo dos tendões, particularmente sobre o ombro. Não há evidências claras
de que os AINEs são eficazes no tratamento da tendinopatia crônica, a longo
prazo.

Fisioterapia

A fisioterapia tem sido comumente utilizado para o tratamento de


tendinopatias. Há, no entanto, dados mistos para apoiar seu uso. O tipo de terapia
utilizada pode ser bastante variável de um terapeuta para outro, e os cirurgiões
ortopédicos muitas vezes não são envolvidas na escolha do tipo de terapia
utilizada. Alongamento e fortalecimento de programas são um componente comum
da maioria dos programas de terapia. Os terapeutas também utilizar outras
modalidades, incluindo ultra-som, iontoforese, massagem de fricção transversa
profunda, de baixo nível laser terapia, e hipertermia.

Alongamento / Reforço
programas de fortalecimento excêntrico foram recentemente defendida no
tratamento da tendinopatia (Fig. 1 A-C) [ 7 , 103 , 158 ]. A revisão da literatura
identificou 16 ensaios clínicos controlados e revisões sistemáticas que avaliaram
essa modalidade. Um desses estudos havia um grupo controle que não recebeu
nenhum tratamento [ 143 ]. Este estudo mostrou melhora no grupo de
fortalecimento excêntrico em relação a um "esperar e ver" o grupo em quatro
meses. Os ensaios clínicos avaliando outras fortalecimento excêntrico comparou
com outras modalidades de tratamento
[ 14 , 56 , 78 , 103 , 104 , 117 , 132 , 141 , 145 , 190 ]. A-curso de 12 semanas de
exercícios de fortalecimento excêntrico foi mais eficaz do que um programa de
fortalecimento concêntrico tradicionais para o tratamento de Aquiles e tendinopatia
patelar em atletas de recreio [ 78 , 103 ]. No estudo tendinopatia de Aquiles, 82%
dos pacientes randomizados para o protocolo de fortalecimento excêntrico
descreveram uma melhora nos níveis de dor, em comparação com 36% no grupo
de formação concêntrica. Imaging do tendão de Aquiles, antes e após 12 semanas
de protocolo de treinamento excêntrico mostrou afinamento e normalização da
estrutura do tendão tanto na ultra-sonografia e ressonância magnética
[ 120 , 157 ]. Curiosamente, o fortalecimento excêntrico melhores resultados na
tendinopatia do midsubstance de Aquiles em comparação com tendinopatia
insercional [ 53 ].
Fig. 1A-C
Um protocolo de treinamento excêntrico para o tratamento da tendinopatia de
Aquiles é demonstrada. ( A ) O paciente começa em uma posição ereta do
único-pé com o peso na parte dianteira do pé e do tornozelo em flexão plantar
completo. ( B ) O Aquiles é então excêntrica (mais ...)

protocolos de fortalecimento excêntrico também têm sido bem-sucedida no


tratamento de epicondilite lateral [ 41 ]. Em um estudo bem desenhado, 92
pacientes com epicondilite lateral do cotovelo foram randomizados para um
protocolo de terapia física padrão com e sem um programa de fortalecimento
excêntrico [ 41 ]. O grupo com o fortalecimento excêntrico demonstrou uma
melhora considerável na dor, força e função em relação ao grupo controle. Um
estudo semelhante mostrou nenhuma diferença entre os pacientes designados
para alongamento e gelo por si só, alongamento e fortalecimento excêntrico com
gelo, ou de alongamento e fortalecimento concêntrico com gelo [ 104 ]. Uma
revisão sistemática da literatura sobre o treinamento de força excêntrica para o
tratamento da tendinopatia foi publicado [ 197 ]. Com base nos resultados das
variáveis dos estudos em curso, esta revisão concluiu que não há apenas uma
evidência limitada para suportar o uso de exercício excêntrico sobre outros
tratamentos, tais como o exercício concêntrico, alongamento, talas, massagem e
ultra-som.

Além dos dados sobre o fortalecimento excêntrico, bons resultados foram


relatados com uma mobilização formal e programa de fortalecimento para a
tendinite do manguito rotador [ 15 , 27 , 37 ]. Em um estudo, 125 pacientes foram
randomizados para acromioplastia artroscópica, uma supervisionada manguito
rotador formal programa de fortalecimento, ou um tratamento com laser placebo
[ 27 ]. Ambos acromioplastia grupo e grupo de fisioterapia melhorou os escores de
dor em 6 meses, em comparação com o grupo placebo. Não houve diferença nos
escores de dor entre os dois grupos de tratamento. Em outro ensaio clínico
randomizado, 52 pacientes com síndrome do impacto do ombro foram atribuídos a
fisioterapia manual, além de um protocolo de alongamento e fortalecimento ou
alongamento e fortalecimento, sem terapia manual [ 15 ]. O estudo relatou a
adição de terapia manual resultou em uma melhora nos escores de dor e força na
continuação.
Outras modalidades
Há uma grande variedade de modalidades disponíveis para o fisioterapeuta, e é
difícil prever qual a técnica ou conjunto de técnicas de um determinado terapeuta
irá utilizar. Embora um cirurgião ortopédico típico não está envolvido na prescrição
desses tratamentos, vale a pena ter um sentimento de que as opções de
tratamento estão disponíveis e como eles são eficazes. O ultra-som, iontoforese,
laser de baixo nível, e fonoforese são aprovados pela FDA, o dispositivo de
hipertermia 434-MHz não é aprovado pela FDA para tendinopatia.

A revisão da literatura identificou 51 referências para ensaios clínicos e revisões


sistemáticas de modalidades de terapia comum. Baixo nível de tratamento a laser
(LLLT) tem sido estudado extensivamente com resultados mistos. Dos 14 ensaios
clínicos randomizados avaliando LBI, dois foram descartados devido à insuficiência
de controlos. Dos demais estudos, cinco apresentaram melhora com o tratamento
da tendinopatia LLLT em comparação com placebo LLLT
[ 23 , 52 , 90 , 170 , 171 ], enquanto sete estudos não mostraram nenhuma
diferença [ 16 , 21 , 69 , 87 , 101 ,184 , 186 ]. Quatro revisões sistemáticas têm
abordado LBI e todos concordaram atual melhor nível de evidência não suporta o
seu uso no tratamento da tendinopatia [ 65 , 106 , 168 , 181 ].

As outras modalidades de terapia física não têm sido estudados como


extensivamente, mas semelhantes resultados conflitantes na literatura. Iontoforese
e fonoforese envolver a utilização de radiações ionizantes ou ultra-som atual para
entregar medicamentos localmente. Corticosteróides e AINEs são comumente
usados com estas modalidades. Apenas seis estudos controlados adequadamente
podem ser identificadas, e quatro destes não relataram melhora em relação aos
controles [ 84 , 116 , 147 , 185 ]. massagem de fricção transversal também tem
sido utilizada para tratar a tendinopatia, mas apenas três estudos avaliaram essa
modalidade [ 26 , 51 , 167 ]. Nenhum desses estudos mostrou um benefício para a
massagem de fricção profunda sobre outras modalidades de terapia física. Uma
revisão da Cochrane avaliação profunda massagem de fricção não encontraram
nenhum benefício com a massagem de fricção profunda sobre outros tratamentos.

Outra modalidade de terapia física comumente usado no tratamento da


tendinopatia é ultra-som terapêutico. Oito ensaios controlados e revisões
sistemáticas também foram identificados na matéria
[ 20 , 42 , 47 , 49 , 84 , 137 , 167 , 183 ]. Três ensaios controlados demonstrando
um benefício [ 20 , 49 , 84 ] com o ultra-som terapêutico utilizado no tratamento da
epicondilite lateral, tendinite calcificada do supra-espinhal.Uma revisão sistemática
das modalidades de terapia física usada para o tratamento da dor no ombro
sugeriu ultrassom apareceu eficaz para o tratamento da tendinite calcificada
[ 1 ]. Outra revisão sistemática extensiva da literatura de fisioterapia e médico
investigou a utilização da ultra-sonografia para o tratamento de distúrbios
osteomusculares [ 183 ]. A única área em ultra-som mostrou ligeira promessa
estava em tratamento de epicondilite lateral. Os dados recolhidos a partir de
estudos avaliando o tratamento de epicondilite lateral com ultra-som em
comparação com os controles mostraram a diferença estimada na taxa de sucesso
de 15%.

A hipertermia também tem sido utilizado no tratamento da tendinopatia. Esta


modalidade envolve o uso de aquecimento de profundidade máquinas que
combinam um sistema de resfriamento superficial, com uma potência de
aquecimento do sistema de microondas. Isto pode aumentar a temperatura dos
tecidos-alvo de cerca de 4 ° C sem danificar a pele. Presumivelmente, este
aumento da temperatura resulta em aumento do fluxo sanguíneo e cura posterior à
área danificada. Dois ensaios clínicos randomizados de uma única instituição têm
sido publicados avaliando hipertermia em relação ao ultra-som terapêutico no
tratamento da tendinopatia [ 62 , 63 ]. Esses testes registram melhoras na dor e na
satisfação dos pacientes no grupo de hipertermia em relação ao grupo ultra-
som. Nenhum dos ensaios clínicos que avaliaram outros hipertermia no tratamento
das tendinopatias.

Em resumo, há alguns indícios de que os programas de fortalecimento excêntrico


pode ser eficaz no tratamento da tendinopatia. Não existe actualmente pouca
evidência disponível para apoiar a utilização de modalidades de terapia física,
incluindo mais LBI, iontoforese, a fonoforese, do ultra-som terapêutico, ou
massagem de fricção profunda. Uma exceção a isso é o uso do ultra-som para
tendinite calcificada. Os dados iniciais sobre a hipertermia também é animadora,
mas ainda preliminares. Outras pesquisas com estudos de maior potência seria útil
para determinar o regime de tratamento mais efetivo física para o tratamento de
tendinopatias.

Corticosteróides FDA-approved

injecções de corticosteróides tem sido um pilar no tratamento da


tendinopatia.Apesar de seu uso difundido, há alguma controvérsia quanto à sua
utilidade e segurança neste ambiente. A literatura identificou 19 ensaios clínicos
controlados e revisões sistemáticas com resultados mistos sobre as injeções de
corticóide no tratamento da tendinopatia
[ 2 , 8 , 9 , 11 , 12 , 43 , 71 , 73 , 86 , 114 , 133 , 149 , 159, 160 , 172 , 180 , 187 , 1
93 , 194 ]. Vários estudos relatam prazo de controle da dor boa curto (≤ 6
semanas) com injeções de corticóide em pacientes com epicondilite lateral do
cotovelo e no ombro [ 46 , 71 , 160 , 188 ]. A eficácia a longo prazo das injeções de
corticóide para tendinopatia não foi demonstrada. injeções de corticóide para
epicondilite lateral não oferecem nenhum benefício a longo prazo (6-12 meses) em
comparação com placebo, AINE, fisioterapia ou em estudos randomizados e
controlados [ 71 , 159 , 160 , 188 ]. Resultados mistos têm sido publicados em
relação ao prazo dos benefícios a longo subacromial injeções de corticóide para
tendinopatia do manguito rotador. Vários estudos bem controlados um relatório,
mas estatisticamente significativo pequeno nível de melhoria a curto prazo com
corticosteróides no tratamento da síndrome do impacto [ 3 , 25 , 133 ]. Em
contrapartida, vários autores têm relatado nenhum benefício importante com as
injeções de corticóide mais pacientes do grupo controle no tratamento da síndrome
do impacto [ 9 , 187 ]. Uma extensa revisão sistemática avaliando a eficácia de
injeções de corticóide no tratamento da doença do manguito rotador relatou
recentemente ou não pouca evidência para apoiar o uso de injeções de corticóide
para estes pacientes [ 86 ].

Além da questão da eficácia de injeções de corticóide no prazo médio de


tratamento de tendinopatia, há uma questão de segurança no uso desses
medicamentos nesse cenário. Vários casos de ruptura do tendão foram relatados
após as injeções de corticóide para esta região [ 17 , 32 , 55 , 77 , 85 ]. Mais
recentemente, Gill et al. [ 60] descreveram uma série de 83 injeções para a região
de Aquiles, sem complicação séria. O ponto chave aqui é que eles injetaram o
esteróide sob orientação fluoroscópica ao redor do tendão, mas não na substância
do tendão. De notar que apenas 40% dos pacientes desta série relataram melhora
após o procedimento, no ano de seguimento 2.

Em resumo, as injeções de corticóide ter sido usado por décadas no tratamento da


tendinopatia. Há fortes evidências de que o alívio da dor a curto prazo até 6
semanas, mas não há nenhuma evidência que eles fornecem nenhum benefício a
longo prazo (mais de 6 meses) para o tratamento da tendinopatia crônica. Parece
que os riscos associados com as injeções de corticóide pode ser minimizado
através da injeção sob a orientação da imagem para garantir a injeção é
paratendinous vez intratendinosa.

Nitroglicerina Patches

O tratamento da tendinopatia com manchas nitroglicerina é um uso off label de


medicamentos aprovados pela FDA. O óxido nítrico (NO) é uma molécula solúvel
produzida por uma família de enzimas denominadas óxido nítrico sintases
(NOS).Em doses elevadas, o NO pode ser tóxico, mas em menores doses
fisiológicas, atua como um mensageiro celular e parece desempenhar um papel
importante na pressão arterial, da memória e de defesa do hospedeiro. NO parece
desempenhar um papel na cicatrização do tendão após a lesão. Em um rato
modelo da cicatrização do tendão de Aquiles, a inibição da NOS resultou em uma
transversal da área e diminuiu a carga de falha do tendão cura [ 112 ]. A adição de
NO neste modelo melhora a cicatrização do tendão, sugerindo a adição do NO
exógeno para uma área de lesão do tendão pode promover a cicatrização do
tendão [ 198 ].

Com base nessas informações, três randomizado, controlado, duplo-cego estudos


clínicos destinados a determinar se a administração tópica de NO aumentaria a
cicatrização do tendão em seres humanos. Nestes estudos, não foi entregue
transcutânea para a área de tendinopatia doloroso usar nitroglicerina
comercialmente disponíveis (GTN) manchas (Fig. 2 -B). Esta série de ensaios que
avaliaram a eficácia do patch GTN no tratamento de epicondilite lateral,
tendinopatia de Aquiles, e tendinopatia do manguito rotador [ 124 - 126 ]. Em todos
os três estudos, 53 a 86 pacientes foram aleatoriamente designados para o grupo
de tratamento ou de grupo controle. O grupo tratado recebeu remendos que GTN
GTN entregues 1,25 mg a cada 24 horas. O grupo controle recebeu um remendo
do placebo. Os pacientes e os pesquisadores ficaram cegos para o patch foi dado
ao paciente. Ambos os grupos de pacientes foram instruídos a colocar o patch
diretamente sobre a área de maior sensibilidade / dor e alterar o patch a cada 24
horas. Os patches foram desgastados até que os sintomas desapareceram ou o
fim do estudo (6 meses).
Fig. 2A-B
( A ) Um 5-mg/24-hour patch nitroglicerina é cortada em quartos e ( B)
colocados sobre a área máxima de ternura / dor, como mostrado em um
paciente com epicondilite lateral. O patch é deixado no local por 24 horas e,
em seguida substituído por um novo bairro (mais ...)

Todos os três estudos mostraram melhora nos grupos de tratamento, em


comparação com o grupo controle. Além da diminuição da dor, os pacientes
demonstraram um aumento de energia e melhora da função na área de
interesse. O mais impressionante foi o percentual de pacientes que estavam
assintomáticos, com atividades de vida diária do grupo de tratamento comparado
ao grupo controle.No estudo de cotovelo de tenista, 81% do grupo do tratamento
era assintomático em comparação com 60% do grupo controle. O estudo
tendinopatia de Aquiles mostrou 78% do grupo de tratamento assintomáticos, com
atividades de vida diária em seis meses versus 49% do grupo
controle. Finalmente, os dados tendinopatia supra-espinhal mostrou 46% de
pacientes assintomáticos no grupo de tratamento em comparação com 24% dos
indivíduos de controle.

Existem algumas dúvidas se o óxido nítrico tem simplesmente um efeito


analgésico ou um efeito de cura no tratamento da tendinopatia. Um ano de
seguimento 3 do estudo tendinopatia de Aquiles descrito acima foi publicado
recentemente [ 127 ]. Ele mostrou melhora persistente no grupo tratado com os
patches GTN por 6 meses, em comparação ao grupo controle. Aos 3 anos, 88% do
grupo tratamento foi completamente assintomáticos em comparação com 67% do
grupo controle. Este estudo sugere que o tratamento com GTN intradérmico tinha
um efeito curativo e não um efeito analgésico em tendinopatia de Aquiles. Em
contraste com isso, outro ensaio clínico randomizado foi publicado anteriormente
em comparação a-dia do curso 3 de adesivos de nitroglicerina transdérmica ao
placebo em 20 pacientes com tendinopatia do manguito rotador [ 19 ]. Este estudo
relataram uma melhora nos escores de dor no grupo de tratamento comparado ao
grupo controle nas primeiras 24 horas após o início do patch. A melhora da dor foi
observada em todos os três momentos: 1, 2 e 15 dias. Isto sugere que o óxido
nítrico tópica pode ter um efeito analgésico também.

No conjunto, estes estudos fornecem evidências convincentes a administração de


NO diretamente sobre uma área de tendinopatia através de um patch GTN
melhora a cicatrização e proporciona algum alívio da dor no tratamento da
tendinopatia. O efeito colateral comumente descrito mais vistos com esta
modalidade de tratamento é dor de cabeça [ 19 , 124 - 127 ]. A cabeça pode ser
suficientemente grave para causar a interrupção do tratamento. Como a maioria
dos trabalhos na área de NO no tratamento da tendinopatia veio de um grupo, os
ensaios multicêntricos maior seria útil na validação dessa modalidade de
tratamento.

A terapia por ondas de choque

A terapia por ondas de choque (TOCE) tem sido preconizado para o tratamento de
uma série de condições dos tecidos moles, incluindo a fascite plantar, epicondilite
lateral, tendinite calcificada e noncalcific do supra-espinhal e tendinopatia do
tendão de Aquiles. É aprovado pelo FDA para a fascite plantar e epicondilite
lateral, apenas.ESWT implica entregar uma série de ondas de choque de baixa
energia diretamente sobre a área dolorosa do tendão. O mecanismo pelo qual
ESWT seria proporcionar alívio da dor ou melhorar a cicatrização do tendão não é
clara. Ohtori et al. [ 121 ] informou a administração de uma única sessão de ondas
de choque de baixa energia na pele de ratos resultou na quase completa
degeneração das fibras nervosas sensoriais da epiderme. As fibras começou a se
regenerar em 14 dias. Ao aplicar uma segunda sessão de ondas de choque em 14
dias, a regeneração de fibras nervosas foi adiado para 42 dias [ 175 ]. Há também
evidências de tenocytes fatores de crescimento em resposta ao lançamento ESWT
que pode promover a cicatrização do tendão. Chen et al. [ 33 ] relatou que
administra as ondas de choque a uma tendinopatia de Aquiles do modelo de ratos
resultou em aumento da proliferação de tenocyte e expressão aumentada de fator
de crescimento transformador-beta 1 e do fator de crescimento insulina 1.
O método ideal para a aplicação ESWT também não é clara. ensaios publicados
variam muito quanto à intensidade e freqüência das ondas de choque, a duração
do tratamento, as datas eo número de tratamentos repetidos dado, eo uso de
anestésico local. Esta variabilidade torna difícil comparar um estudo com o
próximo.

A questão mais importante sobre TOCE é saber se é eficaz no tratamento da


tendinopatia. Esta modalidade de tratamento tem sido extensivamente estudada
nos últimos 10 anos, e há uma grande variabilidade dos dados. A literatura
identificou 34 ensaios clínicos e revisões sistemáticas investigar TOCE. Os dados
mais convincentes são vistos no tratamento da tendinite calcificada do supra-
espinhal.Diversos grandes estudos randomizados, controlados apresentam bons
resultados usando ESWT no tratamento da tendinite calcificada do manguito
rotador com uma melhora relatada nos escores de dor e uma diminuição no
tamanho dos depósitos calcificantes visto nas radiografias em comparação com
placebo [ 4 , 31 , 39 , 59 ,98 , 110 , 123 , 130 , 131 , 136 , 140 ]. Uma vantagem
para o tratamento de tendinite calcificada com este método é a possibilidade de
visualizar a área de patologia e de destino nesta área, com as ondas de choque
[ 67 , 74 , 150 ]. Melhoria da eficácia foi demonstrada pelo uso da navegação
guiada por computador quando a aplicação de ondas de choque à tendinite
calcificada [ 150 ]. A eficácia da TOCE para tratar a tendinite noncalcific tem sido
menos promissores. Dois controlados, ensaios clínicos randomizados não relatam
nenhum grande benefício da TOCE comparado com placebo no tratamento da
tendinopatia do supraespinhoso noncalcific [ 152 ,166 ].

Os resultados variáveis foram demonstrados com o uso de TOCE no tratamento


de epicondilite lateral. Há relatos de melhora da dor e função em relação ao grupo
controle utilizando ESWT no tratamento de epicondilite lateral [ 135 , 142 ]. No
entanto, a maioria dos estudos avaliando TOCE para o tratamento de epicondilite
lateral relatório não melhora com o uso dessa modalidade em relação aos
controles [ 35 , 68 , 91 , 165 ]. Duas revisões sistemáticas têm investigado essa
questão e concluíram ESWT oferece pouco ou nenhum benefício no tratamento de
epicondilite lateral [ 22 , 29 ]. Semelhantes, os resultados contraditórios são
observados com o uso de TOCE no tratamento da tendinopatia de Aquiles. Um
estudo relatou ESWT comparável ao treinamento excêntrico e superior a uma
esperar para ver a política para o tratamento da tendinopatia de Aquiles em um
ensaio clínico randomizado [143 ]. Em contrapartida, outro estudo randomizado,
cego ensaio clínico de casal relatou nenhuma diferença entre os pacientes
tratados com TOCE e ESWT simulada no tratamento da tendinopatia de Aquiles
[ 40 ]. De notar que este estudo também relatou dois episódios de ruptura do
tendão de Aquiles no grupo TOCE e questionou a segurança desta modalidade de
tratamento para o tendão de Aquiles em pacientes idosos.
Em resumo, ESWT continua a ser uma opção terapêutica controversa para
tendinopatia. Boa prova está disponível para apoiar o uso dessa modalidade no
tendinopatia calcificada do manguito rotador. A melhor evidência atual não suporta
o seu uso em noncalcifying tendinopatia do manguito rotador ou epicondilite
lateral.Outra evidência é necessária para justificar o uso de TOCE em tendinopatia
de Aquiles e tendinopatia patelar. É difícil tirar conclusões com os dados
actualmente disponíveis devido à grande variabilidade nos resultados e protocolos
de tratamento entre os estudos.

Escleroterapia

A escleroterapia consiste em injetar uma substância química em um vaso


sanguíneo, o que resulta em esclerose do navio. Polidocanol foi utilizado como
agente esclerosante em todos os estudos. Polidocanol não é aprovado pelo FDA,
embora os agentes esclerosantes que as outras pessoas. A lógica por trás usando
escleroterapia em tendinopatia é baseada na constatação de que há uma
proliferação de pequenos vasos sangüíneos nas áreas de tendinopatia. As fibras
nervosas parecem viajar em estreita proximidade com essas áreas de
neovascularização [ 24 , 95 , 97 ]. É possível, essas fibras nervosas são os
geradores de dor na tendinopatia. Em teoria, a injeção de um agente esclerosante
nas áreas de neovascularização podia não só esclerose dos vasos, mas também
pode erradicar as fibras nervosas geradoras da dor. Estas injeções são
executadas sob a orientação do ultra-som Doppler (Fig. 3 A-C).
Fig. 3A-C
A injeção de um agente esclerosante é mostrado com o Doppler ultra-
sonografia para orientação. ( A ) A presença de neovasos é detectado no
tendão de Aquiles com Doppler colorido antes da injeção. ( B ) A-agulha de
calibre 23 é passado para a área de neovascularização (mais ...)

Esta teoria foi testada em uma série de ensaios clínicos para avaliar o tratamento
de cotovelo de tenista, tendinopatia patelar, e tendinopatia de Aquiles com
escleroterapia [ 72 , 119 , 200 ]. Alta resolução ultra-sonografia com Doppler
colorido foi realizada em todos os estudos para localizar áreas de
neovascularização e guiar a injeção do esclerosante, polidocanol. Este método de
tratamento mostrou resultados promissores em dois estudos piloto pequeno
[ 119 , 200 ]. No primeiro estudo, polidocanol foi injetado em 13 cotovelos com
epicondilite lateral. A curto prazo (8 meses), bom resultado com maior resistência e
redução da dor foi observada em 11 dos 13 cotovelos [ 200 ]. Resultados
semelhantes foram observados em um estudo piloto injetar o midsubstance do
tendão de Aquiles com o agente esclerosante. Aqui um bom resultado foi relatada
em oito dos 10 tendões de Aquiles em 6 meses de seguimento [ 119 ]. Esse
relatório foi seguido por uma série maior de 42 pacientes tratados com injeções de
polidocanol tendinopatia de Aquiles midsubstance. Aos 2 anos de seguimento, 38
dos 42 pacientes estavam satisfeitos com seus resultados e mostrou uma
diminuição considerável da dor em média de escores visuais escala analógica de
75 antes do procedimento a 7 na última continuação [ 94 ]. Resultados
semelhantes foram relatados em uma pequena controlado, randomizado, no qual
20 pacientes com tendinopatia de Aquiles foram aleatoriamente designados para
tratamento com injecções ou lidocaína polidocanol [6 ]. O grupo de tratamento
relataram alívio da dor mais de 3 meses. Recentemente, um estudo duplo-cego,
controlado, randomizado comparando injeções polidocanol com injeções de
lidocaína no tratamento da tendinopatia patelar foi publicado [ 72 ].Trinta e sete
pacientes com tendinopatia patelar e confirmou a neovascularização dentro do
tendão patelar foram aleatoriamente atribuídos a um grupo controle ou
tratamento. No mês de seguimento 4, o grupo de tratamento apresentaram
melhora em relação ao grupo placebo. Neste ponto, o grupo controle foi
atravessado para o lado do tratamento do estudo e receberam injeções
polidocanol. Aos 8 - e 12 meses de seguimento, os grupos controle e tratamento
apresentaram melhora na dor e na função de pré-tratamento em comparação com
suas pontuações.

Embora as injeções polidocanol parecem proporcionar alívio da dor, não está claro
que papel eles podem desempenhar na cura do tendão em
tendinopatia.Intuitivamente, poderíamos pensar que o esclerosante neovasos de
um tendão danificado seria prejudicial para a cicatrização do tendão e poderia até
causar mais danos. injecções Polidocanol parecem seguros, porém. Alfredson e
Cook relataram apenas duas complicações possivelmente relacionadas com o
tratamento após a injecção de mais de 400 lesões de Aquiles [ 5 ]. Estas incluem
uma ruptura completa de Aquiles e uma ruptura parcial.

Ablação de neovascularização com agentes esclerosantes é uma opção


promissora no tratamento da tendinopatia. Essencialmente todos os dados
publicados nesta área até o momento vêm do grupo que originalmente descreveu
a técnica. Outros dados de outros pesquisadores ou de um estudo multicêntrico
seria extremamente valioso para validar a segurança ea eficácia desta técnica.

Cirurgia

A cirurgia é muitas vezes considerada uma última opção no tratamento da


tendinopatia que persiste depois de esgotar todas as opções não-cirúrgicas. O
procedimento mais comumente descrito é desbridamento cirúrgico aberto do
tendão envolvido ou tecido peritendinoso com o reparo ou reposição do tendão,
conforme necessário. Embora existam muitas publicações que descrevem os
resultados da cirurgia no tratamento da tendinopatia, nossa pesquisa bibliográfica
identificou apenas quatro estudos randomizados e controlados
[ 14 , 27 , 129 , 144 ]. Dois estudos compararam a cirurgia para a terapia por ondas
de choque extracorpórea [129 , 144 ] e duas cirurgias comparação com os
exercícios [ 14 , 27 ].

Muitos estudos avaliar as várias formas de cirurgia para o tratamento de


tendinopatia de Aquiles [ 92 , 102 , 109 , 122 , 139 , 151 , 191 ]. As abordagens
variam bastante entre os estudos baseados em parte da extensão da
anormalidade. Essencialmente todos os estudos publicados sobre o tratamento
cirúrgico da tendinopatia de Aquiles é de natureza retrospectiva sem grupo
controle. Os resultados variam entre os estudos e parecem estar relacionados com
a extensão dos danos do tendão.Morberg et al. relataram apenas um 67%
funcional resultado satisfatório em um seguimento médio de 6 anos em uma série
de 64 pacientes que necessitaram de desbridamento desvitalizado tendão
[ 109 ]. Leppilahti et al. relatou 86% de bons a excelentes resultados no tratamento
de pacientes com peritendonitis crônica, mas apenas 69% de bons a excelentes
resultados quando se incluem os pacientes com degeneração Aquiles substanciais
que foram submetidos a desbridamento do tendão [ 92 ]. Shepsis et
al. apresentaram resultados semelhantes em 54 corredores que se submeteram à
cirurgia para a dor crônica de Aquiles [ 151 ]. Eles relataram resultados
satisfatórios em 87% dos pacientes com paratendonitis e 67% naqueles com
tendinose.

A cirurgia também tem sido defendida para a epicondilite lateral, que falhou o
tratamento conservador [ 115 ]. Nirschl e Pettrone descrito uma melhoria taxa de
97,7% do seu processo de desbridamento aberto, com 85,2% de pacientes que
retornaram à atividade plena [ 115 ]. Desde então, diversos relatórios foram
publicados descrevendo os resultados do artroscópio, e percutânea concursos
públicos para o tratamento de epicondilite lateral [ 66 , 80 , 128 , 176 , 179 ]. As
taxas de sucesso no% a 95% de intervalo de 65 anos têm sido relatados, mas
todos os relatórios publicados foram prospectivo de série de casos ou a posteriori,
sem controlo adequado. É difícil determinar a melhor abordagem cirúrgica para a
epicondilite lateral, devido à multiplicidade de relatos de diferentes tipos de cirurgia
que todos parecem ter bons resultados moderadamente. Uma revisão sistemática
de procedimentos cirúrgicos para epicondilite lateral do cotovelo reportados na
Cochrane Database sugeriu nenhuma conclusão pode ser feita por causa da falta
de estudos controlados [ 28 ].

Os resultados das opções cirúrgicas para tendinopatia do manguito rotador


também são difíceis de interpretar. Tendinopatia do manguito rotador do ombro é
comumente acreditavam que o resultado do choque de saída [ 113 ]. Assim, abrir e
/ ou acromioplastia artroscópica tem sido o tratamento padrão para esta condição
se as medidas nonoperative falharam. A menos que haja um rotator parcial ou de
espessura total do manguito rotador, o tendão se não for tratada. da bursa e que
colide remoção óssea do acrômio ântero parece dar bons resultados na grande
maioria dos estudos publicados [ 18 , 70 , 118 , 169 ]. Como mencionado
anteriormente, a única randomizado controlado com placebo, para comparar ou
exercícios supervisionados acromioplastia com o placebo no tratamento da
síndrome do impacto relataram melhora no grupo da cirurgia e do exercício em
comparação com placebo [ 27 ]. Não foi observada diferença entre os grupos e
exercício da cirurgia.

Não há uma grande quantidade de evidências disponíveis sobre o melhor


tratamento uma vez que o tendão está se degenerando e parcialmente
rasgado. Cordasco et al.mostraram bons resultados com acromioplastia e
desbridamento sem reparo do manguito rotador no tratamento da face parcial
lágrimas espessura articulares envolvendo menos de 50% da espessura do tendão
[ 38 ]. Curiosamente, eles não viram uma progressão de lágrimas de espessura
total nestes pacientes até 10 anos após o procedimento. Em contrapartida, face
lágrimas bursal mostrou muito mais probabilidade de evoluir para lesões de
espessura total desta série. Se o manguito rotador é parcialmente rasgado
envolvendo mais de 50% da sua substância, a melhor evidência disponível suporta
reparar o tendão rasgado ao invés de simplesmente debriding-lo e fazer uma
acromioplastia [ 38 , 57 , 192 ]. No entanto, nenhum estudo prospectivo, estudos
randomizados foram publicados olhando para os resultados do reparo versus
desbridamento de espessura parcial do manguito rotador.

Artroscópica ou desbridamento aberto de tendinite calcificante crônica também


parece uma boa opção se os pacientes deixam o tratamento conservador
[ 146 ,156 , 195 ]. Melhora da dor com uma diminuição dos depósitos de cálcio
residual tem sido demonstrada após a cirurgia, em comparação com uma coorte
de correspondência dos pacientes tratados conservadoramente
[ 195 ]. Desbridamento cirúrgico de depósitos de cálcio homogênea no
supraespinhoso apareceram mais confiável do que TOCE em um ambiente
controlado, randomizado [ 144 ]. Este tratamento pode ser facilitado pela marcação
dos depósitos calcificada no pré-operatório usando a orientação do ultra-som
[ 82 , 162 ].

Apesar dos bons resultados podem ser obtidos com desbridamento e / ou


descompressão de tendinopatias crônicas, esses procedimentos não são sem
morbidade. Taxas de falha pode ser tão alta quanto 20% a 30%, com alguns
destes procedimentos, e é difícil prever quem vai ter problemas continuaram após
a cirurgia. Por esta razão, a cirurgia continua a ser a última opção no tratamento
da maioria dos casos de tendinopatia, e outras opções precisam ser exploradas.

Fatores de Crescimento

Os fatores de crescimento têm atraído um interesse crescente no campo da lesão


no tendão e reparação. No-tratamentos aprovados pela FDA estão disponíveis
atualmente, mas muitos desses fatores de facilitar a cicatrização. Aumento dos
níveis de fatores de crescimento, incluindo fator de crescimento semelhante à
insulina-1, fator de crescimento transformador-beta-1, e factor de crescimento
derivado de plaquetas-, ocorrem após a lesão do tendão em modelos animais
[ 44 ,54 , 182 ]. Além disso, vários estudos preliminares sugerem a adição de
fatores de crescimento exógenos para um tendão lesado pode melhorar a
cicatrização e reparação [ 45 , 81 , 138 , 177 ]. Por exemplo, a adição de
cartilagem derivados da proteína morfogenética-2 para uma reparação do tendão
do modelo animal, recentemente relataram um aumento na força e organização do
tendão reparado [111 , 189 ].

Embora a aplicação de fatores de crescimento para aumentar reparos tendão


parece viável, não é claro se existe um papel para fatores de crescimento no
tratamento da tendinopatia. Aumento dos níveis de fator de crescimento
transformador-beta1 e fator de crescimento semelhante à insulina-1 têm sido
demonstradas em áreas de tendinopatia, mas isso não parece ser suficiente para
curar a lesão no tendão [ 154 ]. Uma possível explicação é a ausência de
receptores apropriados ou proteínas de ligação necessários para o fator de
crescimento vias de sinalização [ 54 ].

Um método possível de introdução de uma variedade de fatores de crescimento


para uma área de tendinopatia é através da injeção de plasma rico em plaquetas
ou de sangue autólogo. Estudos têm relatado melhora da dor em comparação aos
valores basais após a injeção de sangue autólogo no tratamento de epicondilite
lateral [ 36 , 50 ], epicondilite medial [ 173 ], e tendinose patelar [ 75 ]. Não há
estudos controlados foram publicados sobre esta modalidade de tratamento. Um
estudo controlado avaliou plasma rico de plaquetas, injecções no tratamento de
epicondilite lateral [ 108 ]. Neste estudo, vinte pacientes com epicondilite lateral
crônica receberam ou uma única injeção de plasma rico em plaquetas (15
pacientes) ou bupivicaine (cinco pacientes). Os resultados relataram uma melhoria
de 60% nos escores de dor visual analógica no grupo de tratamento de 8 meses,
em comparação a um 16% de melhora no grupo de controle. Estudos
complementares são necessários para determinar se a administração de sangue
concentra-se e / ou fatores de crescimento vai ser útil no tratamento da
tendinopatia.

Células-Tronco
Apesar de não-tratamento aprovado pela FDA estão atualmente disponíveis,
aplicando a tecnologia de células-tronco para o tratamento de doenças
degenerativas do sistema músculo-esquelético, como tendinopatia é muito
atraente.Em teoria, células-tronco pluripotentes podem ser isoladas e, em seguida,
entregue a uma área de necessidade, como um conjunto ou degenerativas do
tendão artríticas. Uma vez que as células-tronco estão no local desejado, local de
sinalização ou a adição de fatores exógenos, pode dirigir as células pluripotentes
de se diferenciar em células da linha necessário. Tecnologia de células-tronco está
sendo aplicada para a realização do enxerto de tendão e ligamento e no reforço da
incorporação do enxerto [ 79 , 88 , 161 ]. Chong et al. aplicada derivadas da
medula óssea de células-tronco a um coelho modelo reparo do tendão de Aquiles
[ 34 ]. Eles relataram a adição das células-tronco em um portador de fibrina
resultou em um aumento do módulo ea organização do colágeno melhorou em
comparação com os tendões de controle em três semanas. Curiosamente, não
existem grandes diferenças foram observadas em momentos posteriores. Este
trabalho inicial sugere tecnologia de células-tronco podem ter um papel no tendão
de enxertia e de reparação, mas se esta tecnologia vai ser aplicada com sucesso
para o tratamento da tendinopatia continua a ser visto.

Discussões

Tendinopatia é uma condição comum e freqüentemente debilitante que pode ser


bastante difícil de tratar. Foi realizada uma extensa revisão da literatura, incluindo
177 ensaios clínicos e revisões sistemáticas das opções atuais de tratamento para
essa condição. Nosso objetivo era fornecer uma completa e up-to-date revisão
destas opções de tratamento com recomendações com base na melhor nível de
evidência disponível.

Como esta é uma revisão da literatura sobre o tratamento da tendinopatia, as


conclusões são limitadas pelo volume e qualidade da literatura disponível. Em
muitos casos, não há provas de nível alto o suficiente disponível para apoiar a
eficácia da modalidade de tratamento avaliados. A falta de evidências adequadas
de apoio de um método de tratamento não implica necessariamente que ela é
ineficaz.Pelo contrário, pode haver uma falta de estudos adequadamente
alimentado demonstrar a sua eficácia. Esta opinião é também limitada pela
variabilidade dos estudos avaliados. Muitas vezes é difícil para o grupo os
resultados de diferentes estudos, mesmo que eles estão avaliando a modalidade
de tratamento mesmo.Posologia, duração do tratamento, tempo de observação do
tipo acima, de controles, e severidade e duração dos sintomas tendem a variar de
um estudo para o próximo. Maior, bem controlados, estudos multicêntricos seria
útil para elucidar a eficácia das opções de tratamento atualmente disponível para
tendinopatia.
Os resultados desta revisão sugerem métodos tradicionais de tratamento, incluindo
um curso curto de AINE e fisioterapia, continuam a ser uma linha razoável de
tratamento. Nossa análise sugere que exercícios de fortalecimento excêntricos são
uma boa forma de terapia física, enquanto modalidades de fisioterapia, como
iontoforese, ultra-som, fonoforese, e laser de baixa evidência a falta de tratamento
suficiente neste momento. Corticosteróides proporcionar alívio da dor temporária,
mas não parece ter qualquer benefício estabelecido a longo prazo. Quando essas
modalidades não, outras opções devem ser consideradas. patches nitroglicerina é
um bom passo seguinte, porque eles são supostamente eficaz em estudos bem
controlados e que resultam em mínima morbidade. TOCE é uma excelente opção
para tendinopatia calcificada do ombro, mas testes mais rigorosos é necessário
antes de defender a sua utilização para outros tipos de tendinopatia. polidocanol
injeções esclerosantes parecem proporcionar alívio da dor, se o tendão envolvido
tem documentado neovascularização visto no ultra-som Doppler. O desbridamento
cirúrgico continua a ser uma última opção para o tratamento da tendinopatia,
porque isso tem um custo considerável e morbidade e sucesso modesto no
tratamento da tendinopatia crônica. No futuro, os fatores de crescimento e / ou
células-tronco podem proporcionar benefícios como eles poderiam reverter o
processo degenerativo e estimular a regeneração do tendão saudável.