Tratamento da Tendinopatia: O que funciona eo que não funciona, eo que está no horizonte

André Brett M., MD e George Murrell AC, MD, DPhil
Kogarah Ortopedia Instituto de Pesquisa do Hospital São Jorge, da Universidade de Nova Gales do Sul, Nível 2 e construção de Pesquisa Educação, 40-10 South Street, Sydney, NSW 2217 Austrália Brett M. André, Telefone: 011-61-2-9350-2827, Fax: 011-61-2-9350-3967, Email: bandres@yahoo.com. Autor para correspondência. Recebido 20 de dezembro de 2007; Aceito abril 3, 2008. Este artigo foi citado por outros artigos em PMC.

Resumo
Tendinopatia é um termo amplo que engloba as condições dolorosas que ocorrem dentro e ao redor dos tendões em resposta ao excesso de uso. Recente pesquisa da ciência básica sugere pouca ou nenhuma inflamação está presente nestas condições. Assim, as modalidades tradicionais de tratamento visa controlar a inflamação, como as injeções de corticóide e esteróides medicamentos antiinflamatórios não esteróides (AINE) podem não ser as opções mais eficazes. Foi realizada uma revisão sistemática da literatura para determinar as melhores opções de tratamento para tendinopatia. Nós avaliamos a eficácia dos antiinflamatórios não esteróides, as injeções de corticóide, baseados em exercícios de fisioterapia, modalidades de fisioterapia, terapia por ondas de choque, escleroterapia, manchas de óxido nítrico, a cirurgia, fatores de crescimento e no tratamento com células-tronco. Antiinflamatórios não esteróides e corticóides parecem proporcionar alívio da dor a curto prazo, mas a sua eficácia a longo prazo não foi demonstrada. Foram identificados resultados inconsistentes com a terapia por ondas de choque e modalidades de fisioterapia, como ultra-som, iontoforese e terapia laser de baixa intensidade. Os dados atuais suportam o uso de protocolos de fortalecimento excêntrico, escleroterapia, e manchas de óxido nítrico, mas maior, estudos multicêntricos são necessários para confirmar os primeiros resultados com estes tratamentos. Trabalhos preliminares com fatores de crescimento e células-tronco é promissor, mas outros estudos são necessários nestas áreas. A cirurgia continua a ser a última opção, devido à morbidade e resultados inconsistentes. O tratamento ideal para tendinopatia permanece obscuro. Nível de evidência: Nível II, revisão sistemática. Consulte as Diretrizes para Autores para uma descrição completa dos níveis de evidência.

Introdução
Tradicionalmente, dor ao redor dos tendões associados com a atividade foi denominada tendinite. Esta terminologia implica a dor associada com estes resultados as condições de um processo inflamatório. Não surpreendentemente, as modalidades de tratamento têm sido principalmente destinadas a controlar essa

metaplasia condróide do tendão. Nosso objetivo era fornecer uma completa e up-to-date revisão destas opções de tratamento com recomendações com base na melhor nível de evidência disponível. Como a ciência básica da tendinopatia evoluiu. aumento da celularidade. avaliamos as opções de tratamento: AINEs. Em segundo lugar. medicamentos antiinflamatórios não esteróides (AINEs). vários estudos mostram pouca ou nenhuma inflamação está realmente presente nos tendões expostos ao uso excessivo [ 83 . Tendinopatia parece ser resultado de um desequilíbrio entre a proteção / regeneração mudanças e as respostas patológicas que resultam do uso excessivo do tendão. 163 ]. Há dois problemas com essa abordagem. lacrimejamento e dor. 199 ]. injeções de corticóide. fraqueza. inflamação e mínima [ 83 . incluindo iontoforese. e de baixo nível laser terapia . as modalidades tradicionais de tratamento destinado a modulação da inflamação tiveram sucesso limitado no tratamento de doenças. modalidades de terapia física. Mais recentemente.Embora muitas dessas alterações bioquímicas são patológicas e resultar em degeneração do tendão. ea expressão dos fatores de proteção. tratamento do fator de crescimento e tratamento com células tronco. outros parecem benéficos ou proteção. 96 . Estratégias de Pesquisa e Critérios A literatura disponível foi revisada PubMed e Cochrane registro de ensaios controlados. tais como fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1) e ácido nítrico sintetase do óxido (NOS) [ 10 . Um trabalho recente demonstra várias alterações ocorrem em resposta ao abuso. 174 . As bases do tratamento incluíram repouso. 76 . o termo tendinopatia tem sido preconizado para descrever a variedade de condições dolorosas que se desenvolvem em torno dos tendões e em resposta ao excesso de uso. do ultra-som. a fonoforese. O resultado é a degeneração do tendão. incluindo a produção de metaloproteinases de matriz (MMP). alterações macroscópicas incluem espessamento do tendão. apoptose de células do tendão. 155 . Primeiro. Nós investigamos a multiplicidade de opções propostas para o tratamento da tendinopatia.inflamação. Uma pesquisa inicial desses bancos de dados usando os termos "tendinopatia" OU "tendinite" ou "tendinose" OU "epicondilite" resultou em 5. terapia por ondas de choque. perda de propriedades mecânicas e dor [ 163 ]. 154 . escleroterapia. 163 ]. alterações histopatológicas associadas com tendinopatia incluem degeneração e desorganização das fibras de colágeno. baseados em exercícios de fisioterapia. e periódicas injeções locais de corticoides. cirurgia. condições dolorosas resultantes do uso excessivo dos tendões. 99 . 93 . Com base no conhecimento dos autores do campo e uma extensa revisão da literatura. massagem de fricção transversa.745 e . gliceril trinitrato de patches. assim que tem as opções de tratamento para estas condições.

parecem envolver um processo diferente. Após a conclusão desta pesquisa bibliográfica. onde poucos ou nenhuns ensaios clínicos foram realizados. Oral e AINEs locais parecem ser eficazes no tratamento da bursite no ombro aguda / tendinite [ 105 . os pacientes que apresentavam uma maior duração e maior severidade dos sintomas tinham maior probabilidade de ter uma resposta pobre a injeção de corticóide e / ou AINEs orais. Não surpreendentemente. muitas vezes inflamatórias. apenas 17 estudos foram controlados com placebo [ 2 . 196 ]. Além disso. Somente estudos avaliando as modalidades de tratamento descrito acima. Um estudo também mostrou algum sucesso o tratamento de dor no ombro. 13 . 30 . 105 . 134 . AINES não parecem tão eficaz no tratamento de epicondilite lateral ou tendinopatia de Aquiles [ 13 . 133 . 164 . 106 ]. AINEs FDA-approved AINEs orais têm sido amplamente utilizados há décadas para tratar a dor associada com o uso excessivo do tendão. Nossa pesquisa bibliográfica identificaram 37 ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas que avaliaram AINEs no tratamento da tendinopatia.Uma revisão sistemática do uso de NSAID para epicondilite lateral identificados dados para apoiar o uso de AINEs local com uma diminuição da dor a curto prazo (2 semanas) [ 64 ]. Em geral. 4 semanas. 48 . respectivamente. 58 . O estudo só de olhar para a eficácia dos AINEs no tratamento da epicondilite lateral. a longo prazo não relataram nenhuma diferença entre os grupos placebo e tratamento naproxeno em-seguimento de 1 ano [ 71 ].134 . a administração local de NSAIDs por gel ou patches tem sido defendida. 107 . 89 ]. Naprosyn de sódio foi mais eficaz que o placebo. Limitar a pesquisa para idioma Inglês ensaios clínicos e meta-análises resultaram em 346 e 383 hits. há pouca evidência para apoiar ou . 17 8 ]. pé por mais tempo com Naprosyn sódio [ 133 ].408 acessos. Os títulos e resumos dos artigos que foram analisados individualmente. Destes.Com base na magnitude desta revisão. mas não tão eficaz como uma injeção de corticóide no tratamento da bursite no ombro / tendinite. Nas áreas de tratamento emergentes. Em um estudo randomizado. Apenas três dos 17 estudos avaliados não apresentaram melhora com AINEs [ 13 . foram mantidas para esta revisão. controlado por placebo duplocego. estudos avaliando tendinopatia dos dedos e mãos foram descartados como tendinopatia visto nestes tendões. 61 . 133 . 71 . 64 . Mais recentemente. 100 . 153 . nenhuma tentativa foi feita para classe destes estudos em termos de qualidade metodológica. 71 . que geralmente têm bainha sinovial. a busca foi ampliada para incluir estudos-piloto e estudos em animais para melhor definir as opções atuais e futuras nestas áreas. 148 . 71 . 89 . as evidências sugerem tanto e locais AINEs orais são eficazes no alívio da dor associada com tendinopatia no curto prazo (7-14 dias). 107 . um total de 177 trabalhos foram selecionados para análise. No entanto.

cardiovasculares. 145 . Um desses estudos havia um grupo controle que não recebeu nenhum tratamento [ 143 ]. 104 . o uso de NSAID prazo longo aumenta o risco de. Em geral. massagem de fricção transversa profunda. Alongamento e fortalecimento de programas são um componente comum da maioria dos programas de terapia. Fisioterapia A fisioterapia tem sido comumente utilizado para o tratamento de tendinopatias. incluindo ultra-som. de baixo nível laser terapia. 82% dos pacientes randomizados para o protocolo de fortalecimento excêntrico descreveram uma melhora nos níveis de dor. 158 ]. 56 . Este estudo mostrou melhora no grupo de fortalecimento excêntrico em relação a um "esperar e ver" o grupo em quatro meses. 78 . O tipo de terapia utilizada pode ser bastante variável de um terapeuta para outro. Imaging do tendão de Aquiles. A-curso de 12 semanas de exercícios de fortalecimento excêntrico foi mais eficaz do que um programa de fortalecimento concêntrico tradicionais para o tratamento de Aquiles e tendinopatia patelar em atletas de recreio [ 78 .refutar o uso de NSAIDs tópico ou oral. um curso curto de AINEs parece uma opção razoável para o tratamento da dor aguda associada com o uso excessivo dos tendões. Não há evidências claras de que os AINEs são eficazes no tratamento da tendinopatia crônica. 117 . antes e após 12 semanas de protocolo de treinamento excêntrico mostrou afinamento e normalização da estrutura do tendão tanto na ultra-sonografia e ressonância magnética [ 120 . 1 A-C) [ 7 . iontoforese. Há. 1A-C Um protocolo de treinamento excêntrico para o tratamento da tendinopatia de Aquiles é demonstrada. e hipertermia. a longo prazo. e os cirurgiões ortopédicos muitas vezes não são envolvidas na escolha do tipo de terapia utilizada. Além disso. ( A ) O paciente começa em uma posição ereta do . A revisão da literatura identificou 16 ensaios clínicos controlados e revisões sistemáticas que avaliaram essa modalidade. 190 ]. 132 . No estudo tendinopatia de Aquiles. 141 . 103 . 103 ]. renais e gastrointestinais associados a estes medicamentos. Curiosamente. 103 . 157 ]. em comparação com 36% no grupo de formação concêntrica. o fortalecimento excêntrico melhores resultados na tendinopatia do midsubstance de Aquiles em comparação com tendinopatia insercional [ 53 ]. particularmente sobre o ombro. Os terapeutas também utilizar outras modalidades. no entanto. a longo prazo. Fig. Alongamento / Reforço programas de fortalecimento excêntrico foram recentemente defendida no tratamento da tendinopatia (Fig. dados mistos para apoiar seu uso. Os ensaios clínicos avaliando outras fortalecimento excêntrico comparou com outras modalidades de tratamento [ 14 .

27 . bons resultados foram relatados com uma mobilização formal e programa de fortalecimento para a tendinite do manguito rotador [ 15 . massagem e ultra-som. 37 ]. Além dos dados sobre o fortalecimento excêntrico. Não houve diferença nos escores de dor entre os dois grupos de tratamento. Em um estudo. tais como o exercício concêntrico. ou um tratamento com laser placebo [ 27 ]. Ambos acromioplastia grupo e grupo de fisioterapia melhorou os escores de dor em 6 meses. esta revisão concluiu que não há apenas uma evidência limitada para suportar o uso de exercício excêntrico sobre outros tratamentos. sem terapia manual [ 15 ].. O grupo com o fortalecimento excêntrico demonstrou uma melhora considerável na dor.único-pé com o peso na parte dianteira do pé e do tornozelo em flexão plantar completo. ( B ) O Aquiles é então excêntrica (mais .. uma supervisionada manguito rotador formal programa de fortalecimento. 125 pacientes foram randomizados para acromioplastia artroscópica. alongamento. Uma revisão sistemática da literatura sobre o treinamento de força excêntrica para o tratamento da tendinopatia foi publicado [ 197 ]. talas. alongamento e fortalecimento excêntrico com gelo. . 92 pacientes com epicondilite lateral do cotovelo foram randomizados para um protocolo de terapia física padrão com e sem um programa de fortalecimento excêntrico [ 41 ]. Com base nos resultados das variáveis dos estudos em curso. 52 pacientes com síndrome do impacto do ombro foram atribuídos a fisioterapia manual. Um estudo semelhante mostrou nenhuma diferença entre os pacientes designados para alongamento e gelo por si só. em comparação com o grupo placebo. Em um estudo bem desenhado. Em outro ensaio clínico randomizado. força e função em relação ao grupo controle. ou de alongamento e fortalecimento concêntrico com gelo [ 104 ]. além de um protocolo de alongamento e fortalecimento ou alongamento e fortalecimento. O estudo relatou a adição de terapia manual resultou em uma melhora nos escores de dor e força na continuação.) protocolos de fortalecimento excêntrico também têm sido bem-sucedida no tratamento de epicondilite lateral [ 41 ].

massagem de fricção transversal também tem sido utilizada para tratar a tendinopatia. vale a pena ter um sentimento de que as opções de tratamento estão disponíveis e como eles são eficazes. 183 ]. e é difícil prever qual a técnica ou conjunto de técnicas de um determinado terapeuta irá utilizar. Dos demais estudos. 181 ]. cinco apresentaram melhora com o tratamento da tendinopatia LLLT em comparação com placebo LLLT [ 23 . O ultra-som. enquanto sete estudos não mostraram nenhuma diferença [ 16 . Oito ensaios controlados e revisões sistemáticas também foram identificados na matéria [ 20 .Outras modalidades Há uma grande variedade de modalidades disponíveis para o fisioterapeuta. e fonoforese são aprovados pela FDA. laser de baixo nível. 168 . e quatro destes não relataram melhora em relação aos controles [ 84 . 167 ]. 170 . 185 ]. 84 ] com o ultra-som terapêutico utilizado no tratamento da epicondilite lateral. 171 ]. Apenas seis estudos controlados adequadamente podem ser identificadas. 101 . 137 . Nenhum desses estudos mostrou um benefício para a massagem de fricção profunda sobre outras modalidades de terapia física. Uma revisão da Cochrane avaliação profunda massagem de fricção não encontraram nenhum benefício com a massagem de fricção profunda sobre outros tratamentos. 47 . 186 ]. 84 . 69 . Embora um cirurgião ortopédico típico não está envolvido na prescrição desses tratamentos. Dos 14 ensaios clínicos randomizados avaliando LBI. A revisão da literatura identificou 51 referências para ensaios clínicos e revisões sistemáticas de modalidades de terapia comum. 49 . 51 . mas semelhantes resultados conflitantes na literatura. 49 . Corticosteróides e AINEs são comumente usados com estas modalidades. 87 . dois foram descartados devido à insuficiência de controlos. 116 . 90 . tendinite calcificada do supra-espinhal. 52 . Iontoforese e fonoforese envolver a utilização de radiações ionizantes ou ultra-som atual para entregar medicamentos localmente. 167 . mas apenas três estudos avaliaram essa modalidade [ 26 . Três ensaios controlados demonstrando um benefício [ 20 . Outra modalidade de terapia física comumente usado no tratamento da tendinopatia é ultra-som terapêutico.Uma revisão sistemática das modalidades de terapia física usada para o tratamento da dor no ombro sugeriu ultrassom apareceu eficaz para o tratamento da tendinite calcificada . As outras modalidades de terapia física não têm sido estudados como extensivamente. 42 . 147 . iontoforese. Quatro revisões sistemáticas têm abordado LBI e todos concordaram atual melhor nível de evidência não suporta o seu uso no tratamento da tendinopatia [ 65 .184 . o dispositivo de hipertermia 434-MHz não é aprovado pela FDA para tendinopatia. 106 . Baixo nível de tratamento a laser (LLLT) tem sido estudado extensivamente com resultados mistos. 21 .

este aumento da temperatura resulta em aumento do fluxo sanguíneo e cura posterior à área danificada. Dois ensaios clínicos randomizados de uma única instituição têm sido publicados avaliando hipertermia em relação ao ultra-som terapêutico no tratamento da tendinopatia [ 62 . Não existe actualmente pouca evidência disponível para apoiar a utilização de modalidades de terapia física. 160 . Esses testes registram melhoras na dor e na satisfação dos pacientes no grupo de hipertermia em relação ao grupo ultrasom. mas ainda preliminares. 11 . 159. A hipertermia também tem sido utilizado no tratamento da tendinopatia.[ 1 ]. Isto pode aumentar a temperatura dos tecidos-alvo de cerca de 4 ° C sem danificar a pele. ou massagem de fricção profunda. A eficácia a longo prazo das injeções de corticóide para tendinopatia não foi demonstrada. Os dados recolhidos a partir de estudos avaliando o tratamento de epicondilite lateral com ultra-som em comparação com os controles mostraram a diferença estimada na taxa de sucesso de 15%. Em resumo. 86 . Os dados iniciais sobre a hipertermia também é animadora. Outras pesquisas com estudos de maior potência seria útil para determinar o regime de tratamento mais efetivo física para o tratamento de tendinopatias. Corticosteróides FDA-approved injecções de corticosteróides tem sido um pilar no tratamento da tendinopatia. injeções de corticóide para . a fonoforese. 12 . Nenhum dos ensaios clínicos que avaliaram outros hipertermia no tratamento das tendinopatias. Outra revisão sistemática extensiva da literatura de fisioterapia e médico investigou a utilização da ultra-sonografia para o tratamento de distúrbios osteomusculares [ 183 ]. 133 . incluindo mais LBI. Uma exceção a isso é o uso do ultra-som para tendinite calcificada. 73 . 114 . 187 . 9 . 1 93 . 149 . com uma potência de aquecimento do sistema de microondas. 172 . 8 . Vários estudos relatam prazo de controle da dor boa curto (≤ 6 semanas) com injeções de corticóide em pacientes com epicondilite lateral do cotovelo e no ombro [ 46 . Esta modalidade envolve o uso de aquecimento de profundidade máquinas que combinam um sistema de resfriamento superficial. Presumivelmente. 188 ]. A literatura identificou 19 ensaios clínicos controlados e revisões sistemáticas com resultados mistos sobre as injeções de corticóide no tratamento da tendinopatia [ 2 . há alguma controvérsia quanto à sua utilidade e segurança neste ambiente. do ultra-som terapêutico. há alguns indícios de que os programas de fortalecimento excêntrico pode ser eficaz no tratamento da tendinopatia. iontoforese. 194 ]. A única área em ultra-som mostrou ligeira promessa estava em tratamento de epicondilite lateral. 71 . 43 . 160 . 71 . 63 ].Apesar de seu uso difundido. 180 .

Além da questão da eficácia de injeções de corticóide no prazo médio de tratamento de tendinopatia. 187 ]. mas não há nenhuma evidência que eles fornecem nenhum benefício a longo prazo (mais de 6 meses) para o tratamento da tendinopatia crônica. Em contrapartida. 159 . 77 . NO parece desempenhar um papel na cicatrização do tendão após a lesão. a inibição da NOS resultou em uma transversal da área e diminuiu a carga de falha do tendão cura [ 112 ]. as injeções de corticóide ter sido usado por décadas no tratamento da tendinopatia. 32 . Mais recentemente. há uma questão de segurança no uso desses medicamentos nesse cenário. [ 60] descreveram uma série de 83 injeções para a região de Aquiles. atua como um mensageiro celular e parece desempenhar um papel importante na pressão arterial.epicondilite lateral não oferecem nenhum benefício a longo prazo (6-12 meses) em comparação com placebo. Resultados mistos têm sido publicados em relação ao prazo dos benefícios a longo subacromial injeções de corticóide para tendinopatia do manguito rotador. AINE. vários autores têm relatado nenhum benefício importante com as injeções de corticóide mais pacientes do grupo controle no tratamento da síndrome do impacto [ 9 . 160 . Vários casos de ruptura do tendão foram relatados após as injeções de corticóide para esta região [ 17 . 55 . Gill et al. Uma extensa revisão sistemática avaliando a eficácia de injeções de corticóide no tratamento da doença do manguito rotador relatou recentemente ou não pouca evidência para apoiar o uso de injeções de corticóide para estes pacientes [ 86 ]. Vários estudos bem controlados um relatório. 188 ]. Há fortes evidências de que o alívio da dor a curto prazo até 6 semanas. Nitroglicerina Patches O tratamento da tendinopatia com manchas nitroglicerina é um uso off label de medicamentos aprovados pela FDA. Em um rato modelo da cicatrização do tendão de Aquiles. o NO pode ser tóxico. fisioterapia ou em estudos randomizados e controlados [ 71 . mas em menores doses fisiológicas. no ano de seguimento 2. mas estatisticamente significativo pequeno nível de melhoria a curto prazo com corticosteróides no tratamento da síndrome do impacto [ 3 . Parece que os riscos associados com as injeções de corticóide pode ser minimizado através da injeção sob a orientação da imagem para garantir a injeção é paratendinous vez intratendinosa. De notar que apenas 40% dos pacientes desta série relataram melhora após o procedimento. mas não na substância do tendão. Em resumo. 85 ]. 133 ]. da memória e de defesa do hospedeiro. A adição de NO neste modelo melhora a cicatrização do tendão.Em doses elevadas. sugerindo a adição do NO . O óxido nítrico (NO) é uma molécula solúvel produzida por uma família de enzimas denominadas óxido nítrico sintases (NOS). O ponto chave aqui é que eles injetaram o esteróide sob orientação fluoroscópica ao redor do tendão. 25 . sem complicação séria.

) Todos os três estudos mostraram melhora nos grupos de tratamento. Além da diminuição da dor. os pacientes demonstraram um aumento de energia e melhora da função na área de interesse. duplo-cego estudos clínicos destinados a determinar se a administração tópica de NO aumentaria a cicatrização do tendão em seres humanos. em seguida substituído por um novo bairro (mais . os dados tendinopatia supra-espinhal mostrou 46% de pacientes assintomáticos no grupo de tratamento em comparação com 24% dos indivíduos de controle. e tendinopatia do manguito rotador [ 124 .25 mg a cada 24 horas. tendinopatia de Aquiles.exógeno para uma área de lesão do tendão pode promover a cicatrização do tendão [ 198 ]. 81% do grupo do tratamento era assintomático em comparação com 60% do grupo controle. O mais impressionante foi o percentual de pacientes que estavam assintomáticos. Finalmente. Ambos os grupos de pacientes foram instruídos a colocar o patch diretamente sobre a área de maior sensibilidade / dor e alterar o patch a cada 24 horas. O grupo controle recebeu um remendo do placebo.126 ]. três randomizado. Um ano de seguimento 3 do estudo tendinopatia de Aquiles descrito acima foi publicado . Existem algumas dúvidas se o óxido nítrico tem simplesmente um efeito analgésico ou um efeito de cura no tratamento da tendinopatia. O grupo tratado recebeu remendos que GTN GTN entregues 1.No estudo de cotovelo de tenista. com atividades de vida diária do grupo de tratamento comparado ao grupo controle. Os patches foram desgastados até que os sintomas desapareceram ou o fim do estudo (6 meses). como mostrado em um paciente com epicondilite lateral. 53 a 86 pacientes foram aleatoriamente designados para o grupo de tratamento ou de grupo controle. 2A-B ( A ) Um 5-mg/24-hour patch nitroglicerina é cortada em quartos e ( B) colocados sobre a área máxima de ternura / dor. controlado. Esta série de ensaios que avaliaram a eficácia do patch GTN no tratamento de epicondilite lateral. O patch é deixado no local por 24 horas e. em comparação com o grupo controle. O estudo tendinopatia de Aquiles mostrou 78% do grupo de tratamento assintomáticos. Nestes estudos. com atividades de vida diária em seis meses versus 49% do grupo controle. Fig.. Em todos os três estudos. Com base nessas informações.. Os pacientes e os pesquisadores ficaram cegos para o patch foi dado ao paciente. não foi entregue transcutânea para a área de tendinopatia doloroso usar nitroglicerina comercialmente disponíveis (GTN) manchas (Fig. 2 -B).

incluindo a fascite plantar. O mecanismo pelo qual ESWT seria proporcionar alívio da dor ou melhorar a cicatrização do tendão não é clara. A cabeça pode ser suficientemente grave para causar a interrupção do tratamento.127 ]. É aprovado pelo FDA para a fascite plantar e epicondilite lateral. Em contraste com isso. apenas. em comparação ao grupo controle. Como a maioria dos trabalhos na área de NO no tratamento da tendinopatia veio de um grupo. Há também evidências de tenocytes fatores de crescimento em resposta ao lançamento ESWT que pode promover a cicatrização do tendão. os ensaios multicêntricos maior seria útil na validação dessa modalidade de tratamento. Ao aplicar uma segunda sessão de ondas de choque em 14 dias.ESWT implica entregar uma série de ondas de choque de baixa energia diretamente sobre a área dolorosa do tendão. estes estudos fornecem evidências convincentes a administração de NO diretamente sobre uma área de tendinopatia através de um patch GTN melhora a cicatrização e proporciona algum alívio da dor no tratamento da tendinopatia. .recentemente [ 127 ]. Ele mostrou melhora persistente no grupo tratado com os patches GTN por 6 meses. A melhora da dor foi observada em todos os três momentos: 1. epicondilite lateral. Este estudo sugere que o tratamento com GTN intradérmico tinha um efeito curativo e não um efeito analgésico em tendinopatia de Aquiles. A terapia por ondas de choque A terapia por ondas de choque (TOCE) tem sido preconizado para o tratamento de uma série de condições dos tecidos moles. 124 . Aos 3 anos. O efeito colateral comumente descrito mais vistos com esta modalidade de tratamento é dor de cabeça [ 19 . No conjunto. a regeneração de fibras nervosas foi adiado para 42 dias [ 175 ]. Chen et al. [ 121 ] informou a administração de uma única sessão de ondas de choque de baixa energia na pele de ratos resultou na quase completa degeneração das fibras nervosas sensoriais da epiderme. Este estudo relataram uma melhora nos escores de dor no grupo de tratamento comparado ao grupo controle nas primeiras 24 horas após o início do patch. Ohtori et al. 88% do grupo tratamento foi completamente assintomáticos em comparação com 67% do grupo controle. Isto sugere que o óxido nítrico tópica pode ter um efeito analgésico também. 2 e 15 dias. tendinite calcificada e noncalcific do supra-espinhal e tendinopatia do tendão de Aquiles. As fibras começou a se regenerar em 14 dias. outro ensaio clínico randomizado foi publicado anteriormente em comparação a-dia do curso 3 de adesivos de nitroglicerina transdérmica ao placebo em 20 pacientes com tendinopatia do manguito rotador [ 19 ]. [ 33 ] relatou que administra as ondas de choque a uma tendinopatia de Aquiles do modelo de ratos resultou em aumento da proliferação de tenocyte e expressão aumentada de fator de crescimento transformador-beta 1 e do fator de crescimento insulina 1.

eo uso de anestésico local. a maioria dos estudos avaliando TOCE para o tratamento de epicondilite lateral relatório não melhora com o uso dessa modalidade em relação aos controles [ 35 . A questão mais importante sobre TOCE é saber se é eficaz no tratamento da tendinopatia. 68 . Dois controlados. 59 . No entanto. Duas revisões sistemáticas têm investigado essa questão e concluíram ESWT oferece pouco ou nenhum benefício no tratamento de epicondilite lateral [ 22 . 136 . as datas eo número de tratamentos repetidos dado. 165 ]. ensaios publicados variam muito quanto à intensidade e freqüência das ondas de choque. 131 . e há uma grande variabilidade dos dados. Semelhantes. De notar que este estudo também relatou dois episódios de ruptura do tendão de Aquiles no grupo TOCE e questionou a segurança desta modalidade de tratamento para o tendão de Aquiles em pacientes idosos.O método ideal para a aplicação ESWT também não é clara.166 ]. a duração do tratamento. ensaios clínicos randomizados não relatam nenhum grande benefício da TOCE comparado com placebo no tratamento da tendinopatia do supraespinhoso noncalcific [ 152 . . controlados apresentam bons resultados usando ESWT no tratamento da tendinite calcificada do manguito rotador com uma melhora relatada nos escores de dor e uma diminuição no tamanho dos depósitos calcificantes visto nas radiografias em comparação com placebo [ 4 . Melhoria da eficácia foi demonstrada pelo uso da navegação guiada por computador quando a aplicação de ondas de choque à tendinite calcificada [ 150 ]. 91 . Há relatos de melhora da dor e função em relação ao grupo controle utilizando ESWT no tratamento de epicondilite lateral [ 135 . Os resultados variáveis foram demonstrados com o uso de TOCE no tratamento de epicondilite lateral. outro estudo randomizado. Em contrapartida. 150 ]. Os dados mais convincentes são vistos no tratamento da tendinite calcificada do supraespinhal. 29 ]. 110 .Diversos grandes estudos randomizados. os resultados contraditórios são observados com o uso de TOCE no tratamento da tendinopatia de Aquiles. A literatura identificou 34 ensaios clínicos e revisões sistemáticas investigar TOCE. 142 ]. Uma vantagem para o tratamento de tendinite calcificada com este método é a possibilidade de visualizar a área de patologia e de destino nesta área. Esta modalidade de tratamento tem sido extensivamente estudada nos últimos 10 anos.98 . Esta variabilidade torna difícil comparar um estudo com o próximo. 39 . 123 . Um estudo relatou ESWT comparável ao treinamento excêntrico e superior a uma esperar para ver a política para o tratamento da tendinopatia de Aquiles em um ensaio clínico randomizado [143 ]. 140 ]. com as ondas de choque [ 67 . A eficácia da TOCE para tratar a tendinite noncalcific tem sido menos promissores. cego ensaio clínico de casal relatou nenhuma diferença entre os pacientes tratados com TOCE e ESWT simulada no tratamento da tendinopatia de Aquiles [ 40 ]. 130 . 74 . 31 .

Alta resolução ultra-sonografia com Doppler colorido foi realizada em todos os estudos para localizar áreas de neovascularização e guiar a injeção do esclerosante. 3A-C A injeção de um agente esclerosante é mostrado com o Doppler ultrasonografia para orientação. É possível. A curto prazo (8 meses). bom resultado com maior resistência e . mas também pode erradicar as fibras nervosas geradoras da dor. polidocanol. As fibras nervosas parecem viajar em estreita proximidade com essas áreas de neovascularização [ 24 . Escleroterapia A escleroterapia consiste em injetar uma substância química em um vaso sanguíneo. No primeiro estudo. Polidocanol não é aprovado pelo FDA. ( B ) A-agulha de calibre 23 é passado para a área de neovascularização (mais . Fig. essas fibras nervosas são os geradores de dor na tendinopatia.Outra evidência é necessária para justificar o uso de TOCE em tendinopatia de Aquiles e tendinopatia patelar. A lógica por trás usando escleroterapia em tendinopatia é baseada na constatação de que há uma proliferação de pequenos vasos sangüíneos nas áreas de tendinopatia.. ESWT continua a ser uma opção terapêutica controversa para tendinopatia. É difícil tirar conclusões com os dados actualmente disponíveis devido à grande variabilidade nos resultados e protocolos de tratamento entre os estudos. 97 ]. ( A ) A presença de neovasos é detectado no tendão de Aquiles com Doppler colorido antes da injeção. 200 ]. embora os agentes esclerosantes que as outras pessoas. 3 A-C). 200 ]. polidocanol foi injetado em 13 cotovelos com epicondilite lateral.) Esta teoria foi testada em uma série de ensaios clínicos para avaliar o tratamento de cotovelo de tenista. A melhor evidência atual não suporta o seu uso em noncalcifying tendinopatia do manguito rotador ou epicondilite lateral. Em teoria. Este método de tratamento mostrou resultados promissores em dois estudos piloto pequeno [ 119 . 119 .. 95 . Boa prova está disponível para apoiar o uso dessa modalidade no tendinopatia calcificada do manguito rotador. e tendinopatia de Aquiles com escleroterapia [ 72 . a injeção de um agente esclerosante nas áreas de neovascularização podia não só esclerose dos vasos. Polidocanol foi utilizado como agente esclerosante em todos os estudos. Estas injeções são executadas sob a orientação do ultra-som Doppler (Fig. tendinopatia patelar. o que resulta em esclerose do navio.Em resumo.

no qual 20 pacientes com tendinopatia de Aquiles foram aleatoriamente designados para tratamento com injecções ou lidocaína polidocanol [6 ]. Alfredson e Cook relataram apenas duas complicações possivelmente relacionadas com o tratamento após a injecção de mais de 400 lesões de Aquiles [ 5 ]. Resultados semelhantes foram relatados em uma pequena controlado. Aqui um bom resultado foi relatada em oito dos 10 tendões de Aquiles em 6 meses de seguimento [ 119 ]. Esse relatório foi seguido por uma série maior de 42 pacientes tratados com injeções de polidocanol tendinopatia de Aquiles midsubstance.redução da dor foi observada em 11 dos 13 cotovelos [ 200 ]. Neste ponto. Aos 2 anos de seguimento. randomizado comparando injeções polidocanol com injeções de lidocaína no tratamento da tendinopatia patelar foi publicado [ 72 ]. injecções Polidocanol parecem seguros. Essencialmente todos os dados publicados nesta área até o momento vêm do grupo que originalmente descreveu a técnica. Recentemente.Trinta e sete pacientes com tendinopatia patelar e confirmou a neovascularização dentro do tendão patelar foram aleatoriamente atribuídos a um grupo controle ou tratamento. 38 dos 42 pacientes estavam satisfeitos com seus resultados e mostrou uma diminuição considerável da dor em média de escores visuais escala analógica de 75 antes do procedimento a 7 na última continuação [ 94 ].e 12 meses de seguimento. O procedimento mais comumente descrito é desbridamento cirúrgico aberto do . um estudo duplo-cego.Intuitivamente. poderíamos pensar que o esclerosante neovasos de um tendão danificado seria prejudicial para a cicatrização do tendão e poderia até causar mais danos. Outros dados de outros pesquisadores ou de um estudo multicêntrico seria extremamente valioso para validar a segurança ea eficácia desta técnica. o grupo controle foi atravessado para o lado do tratamento do estudo e receberam injeções polidocanol. O grupo de tratamento relataram alívio da dor mais de 3 meses. Ablação de neovascularização com agentes esclerosantes é uma opção promissora no tratamento da tendinopatia. No mês de seguimento 4. randomizado. porém. os grupos controle e tratamento apresentaram melhora na dor e na função de pré-tratamento em comparação com suas pontuações. Cirurgia A cirurgia é muitas vezes considerada uma última opção no tratamento da tendinopatia que persiste depois de esgotar todas as opções não-cirúrgicas. Aos 8 . Resultados semelhantes foram observados em um estudo piloto injetar o midsubstance do tendão de Aquiles com o agente esclerosante. não está claro que papel eles podem desempenhar na cura do tendão em tendinopatia. o grupo de tratamento apresentaram melhora em relação ao grupo placebo. Embora as injeções polidocanol parecem proporcionar alívio da dor. controlado. Estas incluem uma ruptura completa de Aquiles e uma ruptura parcial.

com 85.Morberg et al. 27 . 191 ]. 102 . Embora existam muitas publicações que descrevem os resultados da cirurgia no tratamento da tendinopatia. 151 .2% de pacientes que retornaram à atividade plena [ 115 ]. e percutânea concursos públicos para o tratamento de epicondilite lateral [ 66 . 176 . apresentaram resultados semelhantes em 54 corredores que se submeteram à cirurgia para a dor crônica de Aquiles [ 151 ]. 179 ]. As abordagens variam bastante entre os estudos baseados em parte da extensão da anormalidade. A cirurgia também tem sido defendida para a epicondilite lateral. 109 . Shepsis et al. Desde então. 27 ]. É difícil determinar a melhor abordagem cirúrgica para a epicondilite lateral. conforme necessário. mas apenas 69% de bons a excelentes resultados quando se incluem os pacientes com degeneração Aquiles substanciais que foram submetidos a desbridamento do tendão [ 92 ]. 144 ] e duas cirurgias comparação com os exercícios [ 14 . nossa pesquisa bibliográfica identificou apenas quatro estudos randomizados e controlados [ 14 . Eles relataram resultados satisfatórios em 87% dos pacientes com paratendonitis e 67% naqueles com tendinose. mas todos os relatórios publicados foram prospectivo de série de casos ou a posteriori. 144 ].7% do seu processo de desbridamento aberto. sem controlo adequado. Nirschl e Pettrone descrito uma melhoria taxa de 97. Leppilahti et al. Os resultados variam entre os estudos e parecem estar relacionados com a extensão dos danos do tendão. 122 . 80 .tendão envolvido ou tecido peritendinoso com o reparo ou reposição do tendão. Uma revisão sistemática de procedimentos cirúrgicos para epicondilite lateral do cotovelo reportados na Cochrane Database sugeriu nenhuma conclusão pode ser feita por causa da falta de estudos controlados [ 28 ]. As taxas de sucesso no% a 95% de intervalo de 65 anos têm sido relatados. 139 . Essencialmente todos os estudos publicados sobre o tratamento cirúrgico da tendinopatia de Aquiles é de natureza retrospectiva sem grupo controle. Os resultados das opções cirúrgicas para tendinopatia do manguito rotador também são difíceis de interpretar. Muitos estudos avaliar as várias formas de cirurgia para o tratamento de tendinopatia de Aquiles [ 92 . relatou 86% de bons a excelentes resultados no tratamento de pacientes com peritendonitis crônica. que falhou o tratamento conservador [ 115 ]. diversos relatórios foram publicados descrevendo os resultados do artroscópio. relataram apenas um 67% funcional resultado satisfatório em um seguimento médio de 6 anos em uma série de 64 pacientes que necessitaram de desbridamento desvitalizado tendão [ 109 ]. Dois estudos compararam a cirurgia para a terapia por ondas de choque extracorpórea [129 . devido à multiplicidade de relatos de diferentes tipos de cirurgia que todos parecem ter bons resultados moderadamente. 129 . 128 . Tendinopatia do manguito rotador do ombro é .

da bursa e que colide remoção óssea do acrômio ântero parece dar bons resultados na grande maioria dos estudos publicados [ 18 . abrir e / ou acromioplastia artroscópica tem sido o tratamento padrão para esta condição se as medidas nonoperative falharam. a melhor evidência disponível suporta reparar o tendão rasgado ao invés de simplesmente debriding-lo e fazer uma acromioplastia [ 38 . Curiosamente. randomizado [ 144 ]. face lágrimas bursal mostrou muito mais probabilidade de evoluir para lesões de espessura total desta série. Artroscópica ou desbridamento aberto de tendinite calcificante crônica também parece uma boa opção se os pacientes deixam o tratamento conservador [ 146 . Se o manguito rotador é parcialmente rasgado envolvendo mais de 50% da sua substância. o tendão se não for tratada.mostraram bons resultados com acromioplastia e desbridamento sem reparo do manguito rotador no tratamento da face parcial lágrimas espessura articulares envolvendo menos de 50% da espessura do tendão [ 38 ]. eles não viram uma progressão de lágrimas de espessura total nestes pacientes até 10 anos após o procedimento. 162 ].comumente acreditavam que o resultado do choque de saída [ 113 ]. esses procedimentos não são sem morbidade. 70 . Apesar dos bons resultados podem ser obtidos com desbridamento e / ou descompressão de tendinopatias crônicas. Não foi observada diferença entre os grupos e exercício da cirurgia. com alguns destes procedimentos. A menos que haja um rotator parcial ou de espessura total do manguito rotador. a única randomizado controlado com placebo. Não há uma grande quantidade de evidências disponíveis sobre o melhor tratamento uma vez que o tendão está se degenerando e parcialmente rasgado. estudos randomizados foram publicados olhando para os resultados do reparo versus desbridamento de espessura parcial do manguito rotador. 169 ]. para comparar ou exercícios supervisionados acromioplastia com o placebo no tratamento da síndrome do impacto relataram melhora no grupo da cirurgia e do exercício em comparação com placebo [ 27 ]. e é difícil prever quem vai ter problemas continuaram após . Em contrapartida. Assim. em comparação com uma coorte de correspondência dos pacientes tratados conservadoramente [ 195 ]. 57 . 118 .156 . nenhum estudo prospectivo. Cordasco et al. Este tratamento pode ser facilitado pela marcação dos depósitos calcificada no pré-operatório usando a orientação do ultra-som [ 82 . 192 ]. 195 ]. Desbridamento cirúrgico de depósitos de cálcio homogênea no supraespinhoso apareceram mais confiável do que TOCE em um ambiente controlado. No entanto. Melhora da dor com uma diminuição dos depósitos de cálcio residual tem sido demonstrada após a cirurgia. Taxas de falha pode ser tão alta quanto 20% a 30%. Como mencionado anteriormente.

a adição de cartilagem derivados da proteína morfogenética-2 para uma reparação do tendão do modelo animal. Fatores de Crescimento Os fatores de crescimento têm atraído um interesse crescente no campo da lesão no tendão e reparação. não é claro se existe um papel para fatores de crescimento no tratamento da tendinopatia. No-tratamentos aprovados pela FDA estão disponíveis atualmente. epicondilite medial [ 173 ]. Um estudo controlado avaliou plasma rico de plaquetas. Além disso. e tendinose patelar [ 75 ]. e outras opções precisam ser exploradas. 81 . Estudos complementares são necessários para determinar se a administração de sangue concentra-se e / ou fatores de crescimento vai ser útil no tratamento da tendinopatia. 50 ]. a cirurgia continua a ser a última opção no tratamento da maioria dos casos de tendinopatia. vinte pacientes com epicondilite lateral crônica receberam ou uma única injeção de plasma rico em plaquetas (15 pacientes) ou bupivicaine (cinco pacientes). Não há estudos controlados foram publicados sobre esta modalidade de tratamento. e factor de crescimento derivado de plaquetas-. Aumento dos níveis de fatores de crescimento.54 . em comparação a um 16% de melhora no grupo de controle. Um método possível de introdução de uma variedade de fatores de crescimento para uma área de tendinopatia é através da injeção de plasma rico em plaquetas ou de sangue autólogo. mas isso não parece ser suficiente para curar a lesão no tendão [ 154 ]. vários estudos preliminares sugerem a adição de fatores de crescimento exógenos para um tendão lesado pode melhorar a cicatrização e reparação [ 45 . incluindo fator de crescimento semelhante à insulina-1. Uma possível explicação é a ausência de receptores apropriados ou proteínas de ligação necessários para o fator de crescimento vias de sinalização [ 54 ]. 177 ]. recentemente relataram um aumento na força e organização do tendão reparado [111 . Por esta razão. Embora a aplicação de fatores de crescimento para aumentar reparos tendão parece viável. Neste estudo. mas muitos desses fatores de facilitar a cicatrização. 182 ]. 189 ]. Por exemplo. fator de crescimento transformador-beta-1. Os resultados relataram uma melhoria de 60% nos escores de dor visual analógica no grupo de tratamento de 8 meses. ocorrem após a lesão do tendão em modelos animais [ 44 . 138 . Células-Tronco . Estudos têm relatado melhora da dor em comparação aos valores basais após a injeção de sangue autólogo no tratamento de epicondilite lateral [ 36 .a cirurgia. injecções no tratamento de epicondilite lateral [ 108 ]. Aumento dos níveis de fator de crescimento transformador-beta1 e fator de crescimento semelhante à insulina-1 têm sido demonstradas em áreas de tendinopatia.

Discussões Tendinopatia é uma condição comum e freqüentemente debilitante que pode ser bastante difícil de tratar. . Em muitos casos. pode dirigir as células pluripotentes de se diferenciar em células da linha necessário. Uma vez que as células-tronco estão no local desejado.Em teoria. estudos multicêntricos seria útil para elucidar a eficácia das opções de tratamento atualmente disponível para tendinopatia. local de sinalização ou a adição de fatores exógenos. como um conjunto ou degenerativas do tendão artríticas. aplicada derivadas da medula óssea de células-tronco a um coelho modelo reparo do tendão de Aquiles [ 34 ]. pode haver uma falta de estudos adequadamente alimentado demonstrar a sua eficácia. Tecnologia de células-tronco está sendo aplicada para a realização do enxerto de tendão e ligamento e no reforço da incorporação do enxerto [ 79 .Apesar de não-tratamento aprovado pela FDA estão atualmente disponíveis. 161 ]. não há provas de nível alto o suficiente disponível para apoiar a eficácia da modalidade de tratamento avaliados. não existem grandes diferenças foram observadas em momentos posteriores. entregue a uma área de necessidade. Nosso objetivo era fornecer uma completa e up-to-date revisão destas opções de tratamento com recomendações com base na melhor nível de evidência disponível. Este trabalho inicial sugere tecnologia de células-tronco podem ter um papel no tendão de enxertia e de reparação.Posologia. bem controlados. Maior. Curiosamente. Eles relataram a adição das células-tronco em um portador de fibrina resultou em um aumento do módulo ea organização do colágeno melhorou em comparação com os tendões de controle em três semanas. Foi realizada uma extensa revisão da literatura. duração do tratamento. de controles. Muitas vezes é difícil para o grupo os resultados de diferentes estudos. mas se esta tecnologia vai ser aplicada com sucesso para o tratamento da tendinopatia continua a ser visto. mesmo que eles estão avaliando a modalidade de tratamento mesmo. 88 .Pelo contrário. A falta de evidências adequadas de apoio de um método de tratamento não implica necessariamente que ela é ineficaz. e severidade e duração dos sintomas tendem a variar de um estudo para o próximo. Chong et al. as conclusões são limitadas pelo volume e qualidade da literatura disponível. Como esta é uma revisão da literatura sobre o tratamento da tendinopatia. Esta opinião é também limitada pela variabilidade dos estudos avaliados. tempo de observação do tipo acima. como tendinopatia é muito atraente. em seguida. incluindo 177 ensaios clínicos e revisões sistemáticas das opções atuais de tratamento para essa condição. células-tronco pluripotentes podem ser isoladas e. aplicando a tecnologia de células-tronco para o tratamento de doenças degenerativas do sistema músculo-esquelético.

mas testes mais rigorosos é necessário antes de defender a sua utilização para outros tipos de tendinopatia. O desbridamento cirúrgico continua a ser uma última opção para o tratamento da tendinopatia. mas não parece ter qualquer benefício estabelecido a longo prazo. e laser de baixa evidência a falta de tratamento suficiente neste momento. porque eles são supostamente eficaz em estudos bem controlados e que resultam em mínima morbidade. ultra-som. Corticosteróides proporcionar alívio da dor temporária. Quando essas modalidades não. TOCE é uma excelente opção para tendinopatia calcificada do ombro. fonoforese. Nossa análise sugere que exercícios de fortalecimento excêntricos são uma boa forma de terapia física. outras opções devem ser consideradas.Os resultados desta revisão sugerem métodos tradicionais de tratamento. incluindo um curso curto de AINE e fisioterapia. enquanto modalidades de fisioterapia. se o tendão envolvido tem documentado neovascularização visto no ultra-som Doppler. como iontoforese. No futuro. patches nitroglicerina é um bom passo seguinte. . os fatores de crescimento e / ou células-tronco podem proporcionar benefícios como eles poderiam reverter o processo degenerativo e estimular a regeneração do tendão saudável. polidocanol injeções esclerosantes parecem proporcionar alívio da dor. porque isso tem um custo considerável e morbidade e sucesso modesto no tratamento da tendinopatia crônica. continuam a ser uma linha razoável de tratamento.

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