Técnicas de Urgencias

8 bis. Soporte Vital Cardiopulmonar Avanzado en el adulto:

Algoritmos de actuación
Wifredo Soler Pérez. Adjunto del Servicio de Urgencias del HVC
El soporte vital avanzado incluye un conjunto de medidas terapéuticas que tienen como
finalidad la reversión de la parada cardiorrespiratoria (PCR), de tal forma que se logre
restaurar la función cardiaca y la pulmonar de forma estable y espontánea, procurando
igualmente evitar el deterioro de funciones cerebrales superiores
En el presente capítulo, se tratará de explicar la manera de actuar correctamente en
cualquier tipo de parada cardiorrespiratoria, aplicando algoritmos de actuación que están
ampliamente consensuados por la comunidad científica internacional.
Dicha comunidad científica está representada por diferentes comités de expertos en la
materia, pertenecientes a distintos continentes. De todos ellos, la American Heart
Association (AHA) fue la primera en constituirse y en emitir sus primeras recomendaciones
(año 1966). Posteriormente han surgido otros, entre ellos el European Resuscitation
Council (ERC), fundado oficialmente en 1989.
La necesidad de una puesta en común sobre las recomendaciones emitidas, tanto en
cuanto a técnicas de reanimación como sobre la enseñanza de las mismas, determinó que
se creara en 1992 el Internacional Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), donde
están representados los comités más importantes en soporte vital y resucitación
cardiopulmonar. Las reuniones de dichos comités son periódicas y las últimas
recomendaciones, avaladas por ILCOR (coincidiendo con la última reunión de la AHA)
fueron emitidas en el año 2000.
Actualmente, en octubre de 2005, se están elaborando los protocolos y normas que se
publicarán en 2006, por lo que habrá que estar atentos para actualizar aquellos aspectos
que sean modificados respecto a lo que se explica a continuación.

Clasificación de las intervenciones terapéuticas

Las actuaciones terapéuticas se clasifican según la evidencia científica que existe sobre su
utilidad. Se distinguen las siguientes categorías:
Clase I: Opción terapéutica indicada, siempre aceptable Considerada útil y eficaz
Clase II: Opción aceptable, de eficacia no demostrada y que puede ser controvertida.
Dentro de este grupo se distinguen a su vez:
ƒ Clase IIa: Opción para la cual el peso de la evidencia está a favor de su utilidad y
eficacia (probablemente útil).
ƒ Clase IIb: Opción no bien establecida por las evidencias pero que puede resultar útil
y probablemente no es perjudicial (posiblemente útil)
Clase III: Opción no indicada y que puede ser perjudicial
Dicha terminología, aceptada por ILCOR, permite uniformizar el grado de evidencia de
cualquier tipo de actuación, facilitando igualmente la transmisión de dicha información

No olvidar nunca en SVA:

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1. El cerebro: es el objetivo final de toda RCP. La recuperación de las funciones

cerebrales solamente se logrará con el retorno de la circulación espontánea, y además
es el órgano que marca los tiempos de la RCP.
2. RCP Básica: es el conjunto de maniobras que anteceden al SVA, que aseguran un
aporte de Oxígeno y/o una circulación sanguínea provisional, pero imprescindible
porque garantiza la continuidad de la reanimación entre las diferentes maniobras
propias del SVA, ESTANDO PROHIBIDOS LOS TIEMPOS MUERTOS.
3. El tiempo: se estiman en 5-6 minutos la reserva anóxica del cerebro. Esto significa que
idealmente se debe iniciar la RCP antes de ese tiempo, y la eficacia de las maniobras
de soporte vital disminuyen aproximadamente un 10% por cada minuto que se retrasa el
inicio de la reanimación
4. Las causas: deben investigarse causas potencialmente reversibles de PCR y si se
encuentran, tratarlas inmediatamente, porque de ello depende en gran manera el éxito
de la reanimación. Tener en cuenta que la cardiopatía isquémica es la entidad más
frecuentemente implicada en la aparición de una PCR en el adulto, y la fibrilación
ventricular el mecanismo fisiopatológico que con mayor frecuencia la ocasiona (85%)
5. Desfibrilación precoz: es la medida que más decisivamente influye en las
posibilidades de recuperación de una PCR junto al inicio precoz de maniobras de RCP
Básica. El funcionamiento adecuado de la cadena de supervivencia de la comunidad, es
determinante para que esto ocurra

Algoritmo universal de soporte vital avanzado

• Confirmar Parada cardiaca Monitor/Desfibrilador

• Algoritmo de RCPB
Valorar ritmo Tomar pulso

FV/VTSP RCP AVANZADA: NO FV/VTSP

• Intubación inmediata
• Ventilaciones efectivas
DF x 3 • Oxigenación efectiva (100%)
• Obtener vía IV
• Adrenalina / 3 minutos
RCP • Corregir causas reversibles. RCP
1 minuto • Considerar: Bicarbonato, 3 minutos
Antiarrítmicos, Atropina

Causas potencialmente reversibles:

1- Hipoxia.
2- Hipovolemia.
3- Alteraciones del K y desórdenes metabólicos.
4- Hipotermia.
5- Neumotórax a tensión.
6- Taponamiento pericárdico.
7- Intoxicciones.
8- TEP

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Dicho árbol de decisiones, engloba a todos los ritmos electrocardiográficos en dos grupos:
1. Fibrilación ventricular o Taquicardia ventricular sin pulso (FV/TVsp)
2. No (FV/TVsp), incluyéndose asistolia y Actividad Eléctrica sin pulso (AESP)
La diferencia estriba en la necesidad de Desfibrilar cuando hay una FV/TVsp, porque en
ambos casos se deben realizar maniobras de SVA (intubar, administrar Adrenalina, etc) y
buscar causas reversibles para tratarlas.
El algoritmo parte de la aparición de una PCR, debiendo iniciarse precozmente la
reanimación, cuyo desarrollo dependerá del ámbito del suceso. Como norma general,
siempre hay que comenzar con el SVB hasta que dispongamos de medios para comenzar
el SVA. En este lapso de tiempo inicial, un único golpe precordial se puede practicar en un
ambiente monitorizado, antes de que el desfibrilador sea colocado. Es probable que no sea
efectivo en un paro de más de 30 segundos.
En cuanto dispongamos de un monitor-desfibrilador debemos comprobar cuál es el rimo
que aparece en la pantalla, sin olvidarnos del contexto clínico en el que estamos actuando.
En este momento se debe identificar si se trata de una FV/TVsp o no, porque esto
determina la necesidad de desfibrilar.
Si este es el supuesto, aplicaremos desfibrilación (DF) en series de 3 choques
interrumpidos exclusivamente por el tiempo de carga del aparato y que se llevarán a cabo
con la mayor celeridad, siempre que no haya modificación en el ritmo electrocardiográfico
después de cualquiera de ellas, o se haya detectado alguna reacción en el paciente.
La dosificación de las descargas es como sigue: 200 Julios (J) en la primera, 200 J en la
segunda y 360 J en la tercera y siguientes.
Si no ha habido respuesta después de las tres primeras, se realiza a continuación RCP
durante un minuto, transcurrido el cual, se vuelve a evaluar el ritmo que muestra el DF (sin
olvidarnos del contexto clínico) y se repite la secuencia en caso de que siga presente la
FV/TV sp, ya con descargas siempre de 360 J
Si al conectar el DF, el ritmo que aparece no corresponde a una FV/TVsp, nuestro esfuerzo
se dirigirá hacia el resto de maniobras incluidas en el SVA en secuencias de
aproximadamente 3 minutos, evaluando al cabo de este tiempo si persiste el ritmo inicial o
se ha modificado.
Las maniobras de SVA incluyen para cualquiera de los casos:
1. Utilización de los dispositivos necesarios para la ventilación más apropiada para el
paciente: esto incluye las sondas de apertura de vía aérea, la bolsa-mascarilla (ambú),
la mascarilla laríngea e idealmente, la intubación orotraqueal (recomendación clase I)
2. Canalización de una vía venosa: es también recomendación clase I. Se debe buscar
en primer lugar una vena periférica y si esto no esto no es posible, intentar un acceso
venoso central o intraóseo. Mientras no esté canalizada, se pueden administrar drogas
a través del tubo endotraqueal, aumentando la dosis al doble y ayudando con cinco
insuflaciones a continuación de la administración.
3. Adrenalina: Beneficiosa durante el paro cardiaco por sus efectos alfa adrenérgicos que
provocan mejora del a perfusión miocárdica y cerebral. Actualmente la recomendación
es de administrarla en bolos de 1 mg (1 ml de solución 1:1000) cada 3-5 minutos,
seguida de 20 ml de líquido IV para asegurar la llegada del fármaco al compartimento
central

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4. Corrección de causas reversibles: que se deberán buscar sobre todo en los casos de
ritmo distinto a FV/TVsp, para lo cual se deberá considerar si dan alguno de los
siguientes cuadros: hipovolemia, hipoxia, acidosis metabólica, alteraciones
hidroelectrolíticas, hipotermia, intoxicaciones por drogas, taponamiento pericárdico,
neumotórax a tensión, tromboembolismo pulmonar
Este algoritmo se mantendrá hasta que haya recuperación de pulso espontáneo o hasta
que se determine que el paciente ha fallecido.

Especificaciones del algoritmo de FV/TVsp

Golpe precordial: en el instante del reconocimiento de una FV, es una indicación clase I, ya
que puede generar una energía eléctrica que es capaz de revertir una TV o una FV aunque
sea en un pequeño porcentaje de casos, y que requiere una mínima inversión de tiempo
previamente a la desfibrilación.
Secuencia “Desfibrilación → RCP→ Desfibrilación”: Una vez realizada la primera secuencia
de descargas, debemos iniciar sin demora las maniobras de reanimación ya explicadas
anteriormente, dedicándole a ello un tiempo aproximado de un minuto, en el transcurso del
cual se deberá intentar intubar y canalizar una vía venosa, si no se había logrado
anteriormente.
Adrenalina: inmediatamente después de la primera secuencia de descargas, se debe
administrar el primer bolo de Adrenalina IV, porque se beneficiará del minuto de RCP para
circular a través de la sangre y llegar al circuito central antes de la siguiente secuencia de
choques. Si la vía venosa no está canalizada, también se puede administrar a través del
tubo endotraqueal, administrando el doble de la dosis, seguida de 5-10 emboladas de
oxígeno con el ambú, para mejorar la difusión del fármaco. Señalar que el efecto esperado
de la Adrenalina en la FV/TVsp, es la disminución del umbral de sensibilidad a la
desfibrilación.

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• Confirmar Parada cardiaca FV / TV en el monitor

• Algoritmo de RCPB PULSO AUSENTE

• Conectar Monitor - DF DESFIBRILAR INMEDIATAMENTE

Iniciar y no cesar RCP
Intubación inmediata
Ventilaciones efectivas
Oxigenación efectiva (100%)
Obtener vía IV
200, 200-300, 360 Julios Resolución:
Continuar algoritmo que
FV / TV sp persistente corresponda
Adrenalina: 1 mg IV en bolo/3-5 min, o bien
(Vasopresina: 40 U IV sólo una vez)
A los 30-60 seg

DESFIBRILAR 3 x 360 J

FV / TV sp
Perfusión Amiodarona:
1 mg/min x 6 horas
seguido de 0'5 mg/min AMIODARONA: 300 mg IV, bolo
(dosis diaria acumulativa: 2'2 gr) A los 30-60 seg
Si cede Desfibrilar 3 x 360 J

AMIODARONA: 150 mg IV, bolo (luego repetir cada 10 min)

Otros antiarritmicos: Lidocaina: 1-1'5 mg/Kg en bolo. Repetir a los 3-5 min (dosis máxima 3 mg/Kg). El sulfato de
Mg se puede emplear en las torsades de pointes (TV polimorfica) o en la sospecha de hipomagnesemia

Desfibrilar tras cada medicación o tras cada minuto de RCP

Este bucle de acciones es el soporte fundamental del tratamiento de la FV/TVsp. No

obstante, se contempla la utilización de fármacos antiarrítmicos. La evidencia que apoya su
empleo es insuficiente, sin embargo se debe considerar la Amiodarona en casos de
FV/TVsp refractaria a la Desfibrilación, a partir de la tercera descarga (Clase IIb). Se
administrará un primer bolo de 300 mg (completada hasta 20 ml con suero glucosado al
5%) pudiéndose repetir otro bolo con la mitad de dosis. Si tras su utilización hay
recuperación de pulso, la infusión de este fármaco puede ser efectivo para prevenir nuevas
recaídas (1 mg/min. durante 6h, seguido de 0,5 mg/min. hasta un máximo de 2g).
Otros fármacos que se pueden usar (no además de la Amiodarona):
Lidocaína: 1-1,5 mg/Kg en bolo, que se pueden repetir cada 5 minutos, hasta alcanzar un
máximo de 3 mg/Kg.
Procainamida: infusión de 30 mg/min., hasta un máximo de 17 mg/Kg. La necesidad de
administración siempre a través infusión, y la probabilidad de efectos secundarios, hace a
esta opción la menos favorable en la RCP
En los casos de FV/TVsp persistente o recurrente, obligará a reevaluación detallada de las
técnicas que se está realizando, y a considerar trastornos hidroelectrolíticos que favorecen
esta situación (alteraciones del K y del Mg) tratándolos de inmediato si se objetivan: Cloruro
cálcico (4 mg/Kg) en casos de hiperpotasemia, ClK (10 mEq/30 min.) en hipopotasemias y
Sulfato de Magnesio (1-2 g IV lento) en hipomagnasemias.

Especificaciones del algoritmo de Asistolia

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El diagnóstico de asistolia habrá que confirmarlo en dos derivaciones al menos.

Por otro lado, se debe pensar en causas potencialmente responsables: hipoxia,
hiperpotasemia, hipopotasemia, acidosis, sobredosis de drogas, o hipotermia. La corrección
de estas causas reversibles, se ha convertido en uno de los aspectos más importantes en
el tratamiento de la asistolia
La Adrenalina se administrará en dosis de 1 mg cada 3-5 minutos, aunque se pueden
considerar dosis mayores: de 2 a 5 mg en bolo cada 3-5 minutos (Clase IIb).
La Atropina (Clase IIb) se puede administrar en una única dosis de 3 mg en el primer bucle
de reanimación, o como recomienda la AHA, en dosis de 1 mg cada 3 minutos hasta un
total de 3 mg.

Verificación en tres
• Confirmar Parada cardiaca derivaciones diferentes.
• Algoritmo de RCPB ASISTOLIA EN MONITOR Verificar conexión electrodos

• Conectar Monitor - DF

RCP AVANZADA
Intubación inmediata
CONSIDERAR POSIBLES CAUSAS Y
Ventilaciones efectivas TRATARLAS
Oxigenación efectiva (100%)
Obtener vía IV # Hipovolemia: Fluidoterapia agresiva
# Hipoxia: Ventilación-oxigenación efectiva
# Taponamiento cardiaco: Pericardiocentesis
# Neumotórax a tensión: Descompresión
# Hipotermia: Calentamiento agresivo
Marcapasos transcutáneo
# Embolismo pulmonar: Fibrinolisis
Asistolia recientes y presencia de onda P
# Hiperpotasemia: Bicarbonato
# Acidosis metabólica: Bicarbonato
# Sobredosis fármacos/drogas
# IAM masivo: Fibrinolisis-Stent

ADRENALINA
1 mg IV / 3-5 min

ATROPINA Considerar Bicarbonato (1 mEq/Kg) si:

1 mg IV /3-5 minutos Hiperpotasemia, Acidosis metabólica, Sobredosis antidepresivos
(dosis máxima total: 0'04 mg/Kg) tricíclicos, Alcalinizar la orina en sobredosis (aspirina,
barbitúricos...)

El bicarbonato sódico IV, a dosis de 1 mEq/Kg en bolo, es Clase I en caso de

hiperpotasemia preexistente, Clase IIa en la asistolia con acidosis preexistente que
responde a bicarbonato o cuando interesa alcalinizar la orina en las intoxicaciones
medicamentosas. Clase IIb en pacientes intubados o tras recuperar pulso después de una
parada cardiaca de larga evolución. Y Clase III en la acidosis láctica hipoxémica.
Puede ser considerada la utilización de marcapasos externo en casos de bloqueo
trifascicular, en el que se aprecian ondas P regulares que no se siguen de complejo QRS.
Mientras se coloca, la percusión cardiaca (golpes precordiales de menos potencia que la
puñopercusión) puede generar complejos QRS si la contractilidad miocárdica no está muy
deteriorada. En el resto de situaciones de asistolia, no tiene ningún fundamento la
utilización del marcapasos externo.

Especificaciones del algoritmo de Actividad Eléctrica sin pulso (AESP)

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La AESP se define como el tipo de parada cardiaca, caracterizada por la presencia de

actividad eléctrica organizada en las células miocárdicas, pero con ausencia de la
contracción de sus fibras. Incluye un grupo de ritmos de muy diversa morfología, que tienen
en común el estar asociados a estados clínicos concretos, potencialmente reversibles.

• Confirmar Parada cardiaca A.E.S.P.

RITMO EN EL MONITOR SIN PULSO
• Algoritmo de RCPB
DETECTABLE
• Conectar Monitor - DF

CONSIDERAR POSIBLES CAUSAS Y

RCP AVANZADA TRATARLAS
Intubación inmediata
Ventilaciones efectivas # Hipovolemia: Fluidoterapia agresiva
Oxigenación efectiva (100%) # Hipoxia: Ventilación-oxigenación efectiva
Obtener vía IV # Hiperpotasemia: Bicarbonato
# Hipotermia: Calentamiento agresivo
# Taponamiento cardiaco:
Pericardiocentesis
# Neumotórax a tensión: Descompresión
# Embolismo pulmonar: Fibrinolisis
ADRENALINA
# Sobredosis fármacos/drogas
1 mg IV / 3-5 min # Acidosis metabólica: Bicarbonato
# IAM masivo: Fibrinolisis-Stent

Si el ritmo es bradicárdico:
ATROPINA Considerar Bicarbonato (1 mEq/Kg) si:
1 mg IV /3-5 minutos Hiperpotasemia, Acidosis metabólica, Sobredosis
(dosis máxima total: 0'04 antidepresivos tricíclicos, Alcalinizar la orina en sobredosis
mg/Kg) (aspirina, barbitúricos...)

La hipovolemia es la causa más frecuente de AESP. Pero hay que pensar también en la
hipoxia, el taponamiento cardiaco, el neumotórax a tensión y el embolismo pulmonar
masivo, porque su detección precoz puede hacer posible su correcto tratamiento. Por eso,
debemos pensar en buscar con presteza cuál es la causa de la parada, al mismo tiempo
que realizamos maniobras de SVA, entre las cuales consideramos la utilización de Atropina
si el ritmo que aparece en la pantalla del monitor es lento (< de 60 lat/min.).

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Bibliografía
ƒ Grupo de trabajo de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada de la SEMES.
Recomendaciones en Reanimación cardiopulmonar avanzada. Madrid: Edicomplet;
1999.
ƒ Consejo Español de RCP. Manual de Soporte Vital Avanzado. 2ª Ed. Madrid: Masson;
1999.
ƒ American Herat Association en colaboración con el Internacional Liaison Comité on
Resuscitation (ILCOR). Recomendaciones 2000 para Reanimación Cardiopulmonar y
Atención Cardiovascular de Urgencia. Buenos Aires: Waverly hispánica SA; 2000.
ƒ De la Torre F, Nolan J, Robertson C, Chamberlain D, Baskett P. Recomendaciones
2000 del European Resuscitation Council para un soporte vital avanzado en adultos.
Resuscitation 2001; 48: 211-21.

Direcciones de Internet
ƒ www.americanheart.org
ƒ www.erc.edu
ƒ www.semes.irg
ƒ http://circ.ahajournals.org
ƒ www.resus.org

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