Sjukhusläkaren 3/2009 Lean på S:t Göran www.sjukhuslakaren.

se

”Arbetstempot har gått ner, m

Kommentera artikeln på www.sjukhusläkaren.se

”Svensk sjukvård har varit bra på att ta

till sig medicinska nyheter, men urusla
på att förändra arbetssätten.
När Capio S:t Göran övergav ett
gammalt produktionstänkande och
införde Lean Service blev vården
effektivare och arbetsvillkoren bättre”.

▼ Göran Örnung kommer gåendes med en kaffe-

kopp i korridoren. Han är försenad efter ett möte,
men lyckas behålla både lugnet och kaffet i koppen
när han möter Sjukhusläkarens reporter och fotograf i
entrén på S:t Göran.
Göran Örnung är överläkare och ansvarig för pro-
cessen akutmedicin som omfattar 97 procent av pati-
enterna, är entusiastisk. Han är passionerad i det han
gör och har inte svårt att hitta orden när han ska
berätta om de senaste årens arbete med att imple-
mentera Lean på sjukhuset.
– Det finns så många förutfat-
tade meningar om Lean, till
exempel att man ökar arbets-
tempot och skippar lunchen
och rasterna. Det vill säga att
man kramar luften ur systemet.
Men det är en missuppfattning,
det handlar snarare om att
arbetstempot går från en hares
Göran Örnung: till en sköldpaddas.
Kärnan i Lean är att Det blir lugnare för medarbe-
det är medarbetarna tarna tack vare att man försöker
själva som bäst kan göra rätt redan från början. Lean är
identifiera problem
inte, och får aldrig bli ett bespar-
och svårigheter.
ingsprojekt, då sågar man av benen
på sig själv, säger Göran Örnung.
Sedan sjukhusledningen beslöt att införa ett
processorienterat arbetssätt på hela sjukhuset 2005,
har S:t Görans sjukhus blivit något av ett modellsjuk-
hus i landet. Många har inspirerats av det nya sättet
att tänka och arbeta, och det har lockat många vårdgi-

Fortsättning nästa uppslag >> På akuten arbetar läkare och sköterskor i team. Här läser läkarna in sina journaler

32
 www.sjukhuslakaren.se Lean på S:t Göran Sjukhusläkaren 3/2009

men effektiviteten har ökat”

och uppdateras på läget för stunden på akuten. Foto: Johanna Henriksson

33
Sjukhusläkaren 3/2009 Lean på S:t Göran
Taktpinnen visar personalen på akuten hur hård patientbelastningen är för stunden. Rött betyder att många patienter kommer in och att man måste
arbeta hårt för att hjälpa fler varje timme.
vare till studiebesök, men sjukhuset tvingas tacka nej
till många varje vecka.
– Men jag och mina kollegor är ute och föreläser
rätt flitigt för att skapa en förståelse för Leanfilosofin.
Många tror felaktigt att det är en metod. Men Lean är
en fyrstegsraket som omfattar värderingar, principer,
metoder och verktyg, säger Göran Örnung.
Fakta | Sex viktiga metoder
▼ Länkade aktiviteter. För att tidigt upptäcka
problem.
▼ Parallella aktiviteter. För att vinna tid.
▼ Pull. Nästa steg i kedjan ska vara beredd att ta
emot patienten
▼ Visualisera. Gör det tydligt så att alla ser vad
som skall göras
▼ Jämna ut flöden. Förbättrar arbetsmiljön
▼ Standardisera. Så att man ser vad som kan
förbättras
34
www.sjukhuslakaren.se
Foto: Johanna Henriksson.
Syftet med Lean, som är sprungen ur den japanska
biltillverkaren Toyotas produktionssystem, är att
reducera alla former av slöseri och att optimera flöden
genom att arbeta med ständiga förbättringar. Det är
ingen slump, menar Göran Örnung, att Toyota
Corolla som är känd för sin felfrihet, toppade svensk
bilprovnings lista förra året över de bästa bilarna. På
Fem tunga orsaker till tidigare problem
▼ Det gjordes för få saker parallellt, vilket ökade
väntetiderna och ”dödtiderna”.
▼ Den bästa kompetensen bedömde för få patien-
ter och för sent.
▼ Det saknades samordning och rutiner.
▼ Läkarnas arbetstider och kompetens var inte
synkat till patientflödet.
▼ Det fanns för många störningsmoment i
läkarnas arbete.
www.sjukhuslakaren.se Lean på S:t Göran Sjukhusläkaren 3/2009

42:a plats kom Volvo V70.

– Många undrar förstås vad sjukvården har att lära
av världens största biltillverkare. Det finns massor att
lära. De har skapat ett sätt att tänka och arbeta med
överlägsen kvalitet på kortare tid med mindre resurser
och nöjdare medarbetare. Det här arbetssättet är uni-
versellt och kan tillämpas i såväl sjukvården, som i
industrin och på små företag, säger Göran Örnung.
Kärnan i Lean är att det är medarbetarna själva som
bäst kan identifiera problem och svårigheter. Det är
också medarbetarna som har de bästa förutsättning-
arna att övervinna hindren.
– Medarbetare och chefer bestämmer tillsammans
vad som behöver göras. Sedan tar medarbetarna
ansvaret för hur det görs, medan chefen ser till att det
görs. Arbetet är en del av lärandet och tvärtom. Man
lär genom att göra. Dagliga problem, stora som små,
är en viktig källa till lärande eftersom man där hittar
möjligheter till förbättringar. Så det är viktigt att det
medarbetarna själva som lär sig att hantera och lösa
problem och hinder på ett systematiskt sätt.

Stora förbättringar
Under de fyra år som gått sedan arbetet med process-
ledning startade har det skett successiva effektiviser-
ingar på S:t Göran. Några exempel: Tiden för att få
träffa läkare har minskat med mellan 50 till 90
procent. Handläggningstiden för en patient har
minskat med 70 till 90 procent. Produktiviteten per
anställd har mer än fördubblats.
– I och med att flödena går två till tre gånger
snabbare så är nog produktivitetsökningen
snarare 200 eller 300 procent. Vi kan inte ha separata vård- och kvalitetsutvecklare som finns vid
Resultatet måste ses mot bakgrund av att S:t Göran sidan av verksamheten och som säger till andra att rätta till felen. Det
fick ett ökat upptagningsområde med 100 000 patien- kontinuerliga förbättringsarbetet måste ske dagligen parallellt med
övriga arbetsuppgifter, säger Göran Örnung.
ter då Karolinska sjukhuset i Solna och Huddinge
sjukhus slogs samman 2005.
– Vi tappade 30 procent av våra specialister och
under en sexmånaders period hade vi en personalom- Gemensamma processmål för medicinkliniken
sättning på akuten på över 40 procent. Det var flera
timmar per dygn som var medicinskt osäkra. Vårt ▼ Klockan 16.00 ska det finnas högst 12 patien-
uppdrag var att lösa problematiken med befintliga ter kvar på medicinakuten. Ingen opåtittad.
lokaler och befintlig bemanning. Budskapet var, gör ▼ Tiden från ankomst på akuten till läkarbedöm-
vad ni vill, men det får inte kosta en spänn extra. ning ska vara högst 30 minuter.
▼ Den totala handläggningstiden på akuten ska
Fyra år senare har tiden från ankomst till läkarbedöm-
vara högst fyra timmar.
ning på akuten minskat från cirka en timme och tjugo ▼ Vistelsetiden på akuten för patienter som ska
minuter till cirka 43 minuter 2008 (dagtid eftermiddag). På läggas in på en avdelning ska vara högst 90
förmiddagen är väntetiden nu mindre än en halvtimme. minuter.
Vi promenerar ned till medicinakuten där proces- ▼ Minst 50 procent av patienterna på vårdavdel-
sarbetet startade 2005. Förr var arbetet professionsba- ningarna ska skrivas ut före klockan 12.00.
serat och produktionsstyrt. I dag är det teambaserat ▼ På varje avdelning ska det finnas beredskap att
och behovsstyrt. Verksamheten bygger på ett nära ta emot två stycken direktinläggningar från akuten
samarbete mellan specialistläkare, sjuksköterska och mellan 13 till 15.00.
undersköterska. Så snart en ambulans rullar in en bår ▼ Att minska onödig vårdtid med 20 procent.

Fortsättning nästa uppslag >>

35
Sjukhusläkaren 3/2009 Lean på S:t Göran www.sjukhuslakaren.se

– Tyvärr stirrar politikerna sig

fortfarande blinda på lägsta styckepris
på akuten tar ett team emot.
– Patienten kan i lugn och ro berätta sin historia
och alla som ska vara på plats lyssnar på en och
samma gång. Teamet beslutar direkt hur patienten ska
behandlas och vart han eller hon ska ta vägen. Det går
snabbare och blir bättre kvalitet, säger Göran Örnung.
Minst en fjärdedel av patienterna som kommer till
akuten på S:t Göran hör egentligen hemma inom
primvärden. En rådgivningssjuksköterska finns därför
på plats för att hjälpa och lotsa vidare de minst sjuka.
– För att lyckas måste man bryta ned gamla
hierarkiska strukturer som dominerat
sjukvården sedan 30-talet. Det är ingen enkel
uppgift. Det krävs tålmodigt arbete och ett
odelat stöd ifrån sjukhusledningen. Jag
brukar be de som tvivlar att ändå testa det
nya arbetssättet. Och min erfarenhet är att de
som prövat vägrar gå tillbaka till det gamla.
Personalomsättningen har gått ner
Sedan sjukhuset började arbeta enligt Lean har persona-
lomsättningen minskat med 37 procent, eller från 12 till
åtta procent. De långa respektive korta sjukskrivning-
arna har minskat med 10 procent mellan 2007 och 2008.
– Så samtidigt som vi har ökat produktionen har
arbetstempot och arbetsmiljön förbättrats, säger
Göran Örnung.
Så vilka är då utmaningarna? Det är att skapa för-
ståelse för ett flödestänkande hos medarbetare,
chefer, politiker och tjänstemän.
Tyvärr, menar han, är en stor del av sjukvår-
den fortfarande organiserad enligt ett
industriellt massproduktionstänkande. I
stället för att se till patientflöden, stirrar
politikerna sig blinda på lägsta styckepris i
en upphandling. Därmed missar de vins-
terna som ett flödestänkande ger.
Bröstcentrum på S:t Göran är ett utmärkt
exempel på hur politiska beslut kan bryta
sönder ett flödestänkande.
I maj öppnades det nya Bröstcentret och bakom
invigningen låg ett långt förberedelsearbete utifrån ett
Lean-tänk. Tanken var att erbjuda kvinnor en ”one-
stop-clinic”. Vid ett och samma tillfälle skulle kvin-
norna få träffa en specialistläkare för en första bedöm-
ning. Därefter skulle de kunna gå direkt vidare och få
en komplett utredning med vävnadsprov, ultraljud
och mammografi.
– Vi var inspirerade av bröstmottagningen i Malmö
där man testade detta arbetssätt. Genom att förbättra det
medicinska samarbetet med mammografienheten kunde
handläggningstiden förbättras från 30 dagar till under två
timmar. På vårt Bröstcentrum ville vi ha samma upplägg.
Politikerna sålde ut mammografin
Men i januari i år beslutade politikerna att flytta mam-
mografin från S:t Göran. Beskedet kom som en blixt
från en klar himmel.
– Vi hade redan byggt upp ett centrum med
ett tydligt flödestänkande där patienten är i
centrum. Nu får inte lägre öppenvårdsrönt-
gen ske här på sjukhuset utan kvinnorna
tvingas söka sig till olika ställen i Stockholm
för att göra en mammografiundersökning.
Därefter ska de komma tillbaka hit och få
provsvar. Det här är ett exempel på hur
omedvetna politiker är och hur dyrt det blir
på lång sikt att slå sönder fungerande flöden.
Ökat patienttryck
Under de senaste åren har patienttrycket ökat. Fram-
förallt är det en stadig ökning av geriatriska patienter.
Många äldre som ramlat hittas i sina boenden av hem-
tjänsten och kommer med ambulans till akuten.
– Drömmen vore att vi på sikt får med hela vård-
kedjan så vi gemensamt med primärvården och
kommunen kan styra våra patientflöden på ett smidi-
gare sätt utifrån ett Lean-tänk. Sjukvården behöver
tänka om och förändra sina arbetssätt. Tänk om man
inom höjdhoppning hade fortsatt att saxa och inte
testat att floppa, då hade sannolikt ingen kommit över
två meter, säger Göran Örnung.
Eva Nordin

Lagen om offentlig upphandling fördärvar vårdprocesserna

– Det är djupt olyckligt. Det blev inte bra.
Vi är medvetna om att flytten av mammo-
grafin från S:t Göran slår sönder flödes-
processerna.
▼ Så kommenterar biträdande sjukvårds-
landstingsrådet i Stockholm, Lars Johan
Lundquist (m), att S:t Göran förlorat öppen-
vårdsradiologin.
– Men vi har följt lagen om offentlig upp-
handling, en lag som vi är starkt kritiska till.
I framtiden vill vi göra annorlunda och
sluta tillsvidareavtal med vårdgivare via
vårdvalet, säger Lars Johan Lundquist till Lars Johan
Sjukhusläkaren. Lundquist.

36