Historia Clínica

Fecha: 16/02/2010 Registrador: **************

Fecha de ingreso: 21/01/2010 Servicio:

Infectología pediátrica
Cama Nº 303

Nombre paciente: Zharik Xiomara Cardozo Falla Genero: Femenino

Fecha de nacimiento: 25 de febrero de 2009 Edad: 11
meses y 16 días
Lugar de residencia: Neiva (Huila) Raza: Mestiza
Religión: católica
Nombre de la Madre: Nancy Falla Confiabilidad:
buena

Motivo de consulta:
Fiebre, diarrea y distención abdominal.

Enfermedad actual:
Cuadro clínico de 29 días de evolución que inició el 18 de enero
del 2010, con fiebre, distención abdominal, diarrea, vómito y
astenia y adinamia. La mamá la trae al Hospital Universitario
Hernando Moncaleano Perdomo, donde es hospitalizada en
infectología pediátrica el 21 de enero del 2010. Durante los
primeros días persisten la fiebre, la diarrea, la distención
abdominal, la astenia y es al final de la primera semana donde
ceden la fiebre, la astenia y la diarrea; la distención abdominal
aumenta a esta fecha. En la segunda semana de estancia
hospitalaria, la paciente se mantiene afebril, con hábitos
intestinales normales, no volvió a tener episodios de vómito. En la
tercera semana, desarrolla inflamación en el sitio de vaso punción
en el pie derecho, aunque se mantiene afebril; la mamá refiere
que en esta semana estuvo 4 días sin hacer deposiciones; al final
de esta semana la inflamación en el pie derecho se hace mayor, y
el 10 de febrero, ya en la cuarta semana de hospitalización, se le
practica una cirugía para drenaje del absceso en el pie derecho. A
mediados de la cuarta semana, se empieza a notar un descenso
de la distención abdominal. A la fecha, el absceso en el pie
derecho ha presentado una evolución muy favorable, y a la fecha
se esta esperando completar el tratamiento instaurado.

Antecedentes
 Prenatales:
Madre con G1 P1 A0. Gestación controles adecuados. Parto
vaginal sin complicaciones.

Natales:
Recién nacida a término con buena adaptación neonatal.
Peso 2200 g Talla: 45 cm.

Postnatales:
Vacunas: completas para la edad. Lactancia materna a
demanda y alimentación complementaria.
Toxico – alérgicos: no refiere
Farmacológicos: no refiere
Antecedentes patológicos: leishmaniasis visceral
diagnosticada el 9/10/2009, tratada con miltefosina durante
8 días hospitalizada y se da egreso para continuar
tratamiento oral por 28 días.
Antecedentes familiares: no refiere.

Revisión por sistemas:

Estado general:
Paciente afebril, tolera lactancia materna, buena diuresis y hábitos
intestinales normales.
Ojos: no refiere.
Boca: no refiere.
Oídos: no refiere.
Nariz: no refiere.
Sistema respiratorio: no refiere.
Sistema cardiovascular: no refiere.
Sistema digestivo: no refiere.
Sistema músculo esquelético: no refiere.
Sistema neurológico: no refiere.
Piel y anexos: se observa cicatrización de herida quirúrgica en pie
derecho.

Examen físico:

Signos vitales:
FC: 144 LPM FR: 42 RPM T: 36.5ºC TA:
100/45 mmHg

- Inspección general: Paciente alerta, en buenas condiciones

generales, colaboradora, en decúbito supino, normolínea, de
facies compuestas.
- Cabeza: normocéfala, con perímetro cefálico de 45 cm, sin
lesiones ni signos de dolor a la palpación.
- Cuello: de aspecto normal, con pulsos carotídeos
auscustables, sin signos de dolor a la palpación, sin masas ni
adenomegalias.
- Ojos: párpados de aspecto normal con pestañas de buena
implantación, escleras blancas anictéricas, conjuntivas
brillantes sin signos de irritación, pupilas redondas isocóricas
normorreactivas, reflejo pupilar y corneano conservados.
Movimientos oculares a seguimiento.
- Nariz: de aspecto normal, mucosa húmeda sin irritación.
- Oídos: pabellón auricular de buena implantación, no se
observan masas ni lesiones, a la palpación no hay signos de
dolor. La otoscopia fue normal a ambos lados.
- Boca: normo configurada, con mucosas húmedas, no se
observan lesiones ni alteraciones; amígdalas de tamaño
normal.
- Tórax y pulmones: tórax simétrico sin cicatrices; ruidos
cardiacos rítmicos sin soplos, pulmones normoventilados sin
sobreagregados. No hay signos de dolor a la palpación.
- Abdomen: distendido, con circulación colateral, no se
observan cicatrices, ruidos hidroaéreos presentes. No hay
signos de dolor a la palpación; el hígado esta palpable a 5 cm
del reborde costal derecho; el bazo se palpa a 6 cm del
reborde costal izquierdo. Perímetro abdominal de 48 cm.
- Genitourinario: genitales femeninos normo configurados, sin
alteraciones.
- Miembros: eutróficos sin edema con pulsos distales palpables
en todas las extremidades. Se observa cicatriz postquirúrgica
en maléolo tibial del pie derecho, sin dolor, ni inflamación, ni
eritema.
- Neurológico: paciente alerta, normo tónica. Sin déficit motor
ni sensitivo aparentes. No hay signos meníngeos. Reflejos
osteotendinosos ++/++++ en tricipital, estilorradial, patelar,
aquíleo y flexor plantar. Fondo de ojo normal a ambos lados.
Desarrollo psicomotor adecuado para la edad.
- Valoración Nutricional: Edad: 11 meses; peso: 9 kg; talla: 74
cm; circunferencia craneana: 45 cm.
o Talla para la edad: entre los percentiles 25 y 50.
o Peso para la edad: entre los percentiles 10 y 25.
o Peso para la talla: sobre el percentil 50.
o Circunferencia craneana para la edad: sobre el
percentil 50.
Evolución:

• 21/01/2010: cuadro hemático (CH) con blancos de 6.7,

hemoglobina de 8.1, hematocrito de 29 y plaquetas de 82000;
PCR de 6.6; PT de 16/16.9, PTT de 39.6/36.6, INR de 0.94. Parcial
de orina no sugestivo de IVU (nitritos negativos). Gram de orina
negativo. Perímetro abdominal de 48 cm, hepatomegalia de 5 cm
y esplenomegalia de 6 cm. Se hizo manejo con acetaminofén y
ranitidina.

• 22/01/2010: manejo con ranitidina y se inicia tto con ceftriaxona.

• 23/01/2010: continúa tto con ranitidina y ceftriaxona (día 1).

• 24/01/2010: CH con blancos de 3.6, neutrófilos 3.3%, linfocitos

92.2%, hemoglobina de 8.3, hematocrito de 24.7 y plaquetas en
89000. Urocultivo negativo a las 36 h. Manejo con ranitidina y
ceftriaxona (día 2).

• 25/01/2010: continúa tto con ranitidina y ceftriaxona (día 3).

• 26/01/2010: continúa tto con ranitidina y ceftriaxona (día 4).

• 27/01/2010: CH con blancos de 2.4, neutrófilos de 1.9%, linfocitos

92.3%, hemoglobina de 7.4, hematocrito de 22.1 y plaquetas en
86000. Nitrógeno ureico de 1.5 y creatinina de 0.27. Perímetro
abdominal de 51 cm, hepatomegalia de 8 cm y esplenomegalia de
10 cm. Se obtienen resultados de aspirado esplénico y de médula
ósea congruentes con leishmaniasis. Se inició tratamiento con
anfotericina B y se suspendió la ceftriaxona.

• 28/01/2010: continúa tto con anfotericina B (día 1) y con

ranitidina.

• 29/01/2010: continúa tto con anfotericina B (día 2) y con

ranitidina.

• 30/01/2010: continúa tto con anfotericina B (día 3) y con

ranitidina.

• 31/01/2010: CH con blancos de 2.7, neutrófilos de 1.3%, linfocitos

de 92.5%, hemoglobina de 11.1, hematocrito de 32.7 y plaquetas
de 61000. PT de 20.6/13.6, PTT de 49/30. Nitrógeno ureico de 10.7
y creatinina de 0.28; transaminasa oxalacética de 47,
transaminasa pirúvica de 17, PCR de 5.7. Manejo con anfotericina
B (día 4).

• 01/02/2010: se inicia manejo con clindamicina, continúa manejo

con anfotericina B (día 5).

• 02/02/2010: se inserta catéter venoso central. Manejo con

anfotericina B (día 6) y clindamicina (día 1).
• 03/02/2010: Manejo con anfotericina B (día 7) y clindamicina (día
2).

• 04/02/2010: CH con blancos de 3.1, neutrófilos de 2.4%, linfocitos

de 93%, hemoglobina de 10.4, hematocrito de 30.7 y plaquetas
de 107000. PCR de 4.9. Manejo con anfotericina B (día 8) y
clindamicina (día 3).

• 05/02/2010: se inicia tto con hidróxido de magnesio, y continúa

manejo con anfotericina B (día 9) y clindamicina (día 4). Perímetro
abdominal de 50 cm, hepatomegalia de 5 cm y esplenomegalia de
7 cm.

• 06/02/2010: manejo con anfotericina B (día 10), clindamicina (día

5) e hidróxido de magnesio.

• 07/02/2010: CH con blancos de 3.2, neutrófilos de 7.9%, linfocitos

de 84.8%, hemoglobina de 10.9, hematocrito de 32 y plaquetas
de 184000. PT de 17.5/15, PTT de 40.7/31 e INR de 1.19.
Nitrógeno ureico de 3.3y creatinina de 0.34; transaminasa
oxalacética de 24, transaminasa pirúvica de 8, PCR de 7.3. Manejo
con anfotericina B (día 11), clindamicina (día 6) e hidróxido de
magnesio.

• 08/02/2010: se suspende la clindamicina y se inicia tto con

amikacina y vancomicina; continúa tto con anfotericina B (día 12).

• 09/02/2010: continúa manejo con anfotericina B (día 13),

amikacina (día 1), vancomicina (día 1) e hidróxido de magnesio.

• 10/02/2010: se realiza cirugía para drenaje de absceso en pie

derecho. Cultivo de secreción de este absceso positivo para
Klebsiella pneumoniae. Manejo con anfotericina B (día 14), con
amikacina (día 2) y vancomicina (día 2). Perímetro abdominal de
46 cm, hepatomegalia de 5 cm y esplenomegalia de 6 cm.

• 11/02/2010: continúa manejo con anfotericina B (día 15),

amikacina (día 3) y vancomicina (día 3).

• 12/02/2010: continúa manejo con anfotericina B (día 16),

amikacina (día 4) y vancomicina (día 4).

• 13/02/2010: continúa manejo con anfotericina B (día 17),

amikacina (día 5) y vancomicina (día 5).

• 14/02/2010: CH con blancos de 5.7, neutrófilos de 20.9%,

linfocitos de 64.9%, hemoglobina de 10.1, hematocrito de 30.4 y
plaquetas de 251000. PT de 16.9/15.8, PTT de 36.7/34.3.
Nitrógeno ureico de 0.9 y creatinina de 0.42; transaminasa
oxalacética de 33, transaminasa pirúvica de 14, PCR de 1.3.
Manejo con anfotericina B (día 18), amikacina (día 6) y
vancomicina (día 6).
• 15/02/2010: continúa manejo con anfotericina B (día 19),
amikacina (día 7) y vancomicina (día 7).

• 16/02/2010: manejo con anfotericina B (día 20), amikacina (día 8)

y vancomicina (día 8). Perímetro abdominal de 45 cm,
hepatomegalia de 4 cm y esplenomegalia de 5 cm.