N° Adhérent : ……………….

ADHESION INDIVIDUELLE
ANNUELLE 20010/11
L’adhérent n’est assuré que dans le cadre des animations
proposées par l’Association.
Valable du 1°septembre 2010 au 31 août 2011

ACTIVITE AU SEIN DE L’ASSOCIATION :

Skateboard BMX Roller

ADHERENT :
Nom : … Prénom : …
Date de naissance : …

Adresse : …
Code postal : … Ville : …
Tél domicile : … Tél portable : …
Email : …

AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS :

( personne(s) à prévenir en cas d’accident )
Nom et Prénom du parent : …

Tél portable : … Tél professionnel : …

Je soussigné(e) Madame, Monsieur

- autorise l’Association à intervenir en conséquence en cas d’accident (hospitalisation…)

OUI NON ( Barré la mention inutile )

- autorise l’Association à filmer mon enfant dans un cadre pédagogique et afin de

diffuser des images sur le blog officiel des camps de skate ainsi que dans la presse
spécialisée en fin de saison ( dcskatecamps.blogspot.com ).

OUI NON ( Barrer la mention inutile )

Pour faire valoir ce que de droit.

Fait à : … Le : … Signature : …