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Caplan. G.

: “Principios De Psiquiatría Preventiva”


Cáp. II: “Un modelo conceptual de la Prevención Primaria”
La prevención primaria es un concepto comunitario: implica la disminución de la
proporción de casos nuevos de trastornos mentales en una población durante cierto
periodo, contrarrestando las circunstancias perniciosas antes de que tengan ocasiones de
producir enfermedad. No trata que se enferme un individuo en especial, sino de reducir
el riesgo de toda una población, de manera que algunos puedan enfermarse su número
sea reducido. Contrasta pues con la psiquiatría orientada hacia el paciente individual.
Cuando un programa de prevención primaria se ocupa del individuo, lo ve como
representante de un grupo, y su tratamiento esta determinado no sólo por las
necesidades de la persona en cuestión, sino principalmente por su relación con el
problema comunitario que representa y con los recursos asequibles que presenta para
enfrentarlos
Además, la información que se recoge sobre su caso no se usa exclusivamente para el
diagnóstico individual, sino también en la formulación de un cuadro de la situación de
los otros miembros de su grupo o clase.
El enfoque comunitario no implica descuidar al individuo: significa más bien que se
asume la responsabilidad al procurar no sólo el bienestar de quienes resultan
circunstancialmente visible por haber docilitado ayuda, sino también el de otras
personas, con respecto a las cuales el sujeto entrevistado tiene el valor de muestra.
Vale la pena observar lo que los epidemiólogos llaman “factores huésped”,
especialmente las cualidades de los miembros de una población que determinan su
vulnerabilidad o resistencia a las tensiones ambientales, comprenden dos grupos de
atributos. El primero de ellos incluye cualidades tales como la edad, el sexo, el status
socioeconómico, el grupo étnico, que no pueden manejarse puesto que implican, por así
decirlo elementos del destino individual. El segundo grupo, constituido por factores
tales como la fortaleza general del yo, la habilidad para resolver problemas, la
capacidad de tolerar la ansiedad y la frustración, es por general fijo, pero habría podido
ser cambiado en su pasado., modificando la experiencia del individuo o de sus padres.
Los factores cromosómicos están en el límite entre están en el límite entre estos dos
grupos y dado, que se sabe más acerca de ellos, quizás sea posible intervenir
eugenésicamente para modificar la estructura genética de una población y mejorar de
esta manera la dotación constitucional básica de sus miembros.
Un programa de prevención primaria debería tender a identificar las influencias
perjudiciales corrientes, las fuerzas ambientales que ayudan a los individuos a
resistirlas, y aquellas otras que influyen sobre la resistencia de la población a las futuras
experiencias patógenas. Al modificar los tres grupos de factores cabe esperar que el
equilibrio de fuerzas del presente y el futuro cambie de tal manera que la frecuencia del
trastorno mental descienda, que las presiones perjudiciales se reduzcan en intensidad,
que la gente reciba ayuda para encontrar formas sanas de enfrentarlas y que aumente su
capacidad para tratar futuras dificultades.

Factibilidad de la prevención primaria


¿Cómo podremos instituir programas efectivos de prevención primaria? ¿No
deberíamos aguardar que la investigación etiológica nos haya dado respuestas y
mientras casos restringir nuestros programas preventivos a aquellos pocos casos en los
que conocemos las causas?
La respuesta puede hallarse en la historia de la Salud Pública. Algunos de los más
exitosos programas de la prevención primaria se instituyeron antes de que se contase
con etiologías válidas de las enfermedades de las enfermedades que se prevenían. Los
programas sanitarios se basaron en la creencia de los reformuladores higienistas de que
la suciedad y el hacinamiento eran “antinaturales” y “malsanos”, y en el deseo de
introducir en las cualidades las condiciones puras de la vida de campo.
Los profesionales de la salud pública en este y otros casos esperaron a conocer la
etiología para aplicar sus programas preventivos. Confiaron en los mejores juicios
conocidos acerca de los factores que parecían estar asociados con la presencia o
ausencia de la enfermedad en los diferentes sectores de la población. Los programas
preventivos se basaban en la observación personal o en observaciones populares

La necesidad de un modelo conceptual


Faltando un conocimiento completo sobre las causas de los trastornos mentales la
prevención primaria debe actuar sobre los recursos generales de la comunidad y reducir
las condiciones que por alguna razón podemos considerar perjudiciales aun cuando no
podamos citar ninguna prueba decisiva de que conducen a algún trastorno mental en
particular.
El primer paso es establecer algún modelo o esquema conceptual que permita hacer
patentes las consecuencias sobre la prevención, de nuestras mejores ideas relativas a los
factores que operan ampliamente y que influyen sobre la susceptibilidad al trastorno
mental característica de la población total o de grupos particulares.

Un modelo sugerido
Para la formulación de este programa influyó el Congreso Internacional de Psiquiatría
Infantil de 1962.
Representa una forma de clasificar nuestro conocimiento inseguro sobre los factores
responsables de las variaciones de la frecuencia de los trastornos mentales en la
comunidad, de manera que permite subrayar algunas consecuencias para la prevención
primaria.
Provisión de aportes:
El modelo conceptual se basa en la hipótesis de que para no sufrir un trastorno mental,
una persona necesita continuos “aportes” adecuados a las diversas etapas de su
crecimiento y desarrollo. Estos aportes pueden clasificarse entres grupos: físicos,
psicosociales y socioculturales.
 Los aportes físicos: incluyen la alimentación, la vivienda, la estimulación
sensorial, la oportunidad de ejercicio, etc., estos factores son necesarios para el
crecimiento y el desarrollo corporales y para el mantenimiento de la salud t la
protección contra el daño físico, en tanto antes como después del nacimiento.
 Los aportes psicosociales: incluyen la estimulación del desarrollo intelectual y
afectivo de una persona por medio de la interacción personal con los miembros
significativos de la familia y con los iguales y superiores de la escuela, la iglesia
y el trabajo. La provisión de lo que llamamos “satisfacción de la necesidades
interpersonales”, que tienen en cuenta tres áreas principales: 1) la de las
necesidades de intercambio de amor y afecto; 2) la de las necesidades de
limitación y control y 3) la de las necesidades de participación en la actividad
colectiva. Una relación “sana” es aquella en la que la persona significativa
percibe, respeta y trata de satisfacer las necesidades del sujeto en forma que está
de acuerdo con sus perspectivos roles sociales y con los valores de su cultura.
 Los aportes socioculturales: incluyen las influencias que sobre el desarrollo y
funcionamiento de la personalidad ejercen las costumbres y los valores de la
cultura y de las estructuras sociales. Los factores socioculturales afectan al
individuo no sólo directamente sino también en forma indirecta, modificando
sus aportes psicosociales al regular la forma en que su familia y amigos lo tratan
y modificando sus aportes físicos al determinar su dieta y la naturaleza del
medio físico creado por el hombre.
Los tres grupos de factores están inextricablemente entrelazados en la realidad. Por otra
parte, el individuo no es sólo un receptor pasivo de estos aportes, ni una victima pasiva
cuando ellos son deficientes en calidad y cantidad; sino que modifica significativamente
su medio físico y social desde los primeros años y como miembro de grupos políticos y
sociales, puede también actuar sobre los aportes socioculturales.

Significación de las crisis vitales


La provisión o la falta de provisión de aportes básicos explican los aspectos generales
del desarrollo de la personalidad en una población. El modelo adquiere un valor
adicional como guía para la prevención, si completamos el enfoque general y amplio
con un circunscripto a ciertos cambios conductuales agudos recurrentes durante la vida
de los individuos. El desarrollo agudos recurrentes durante la vida de los individuos. El
desarrollo de la personalidad se describe desde hace mucho tiempo como sucesión de
fases diferenciadas cualitativamente diferentes entre sí. Entre fase y fase existen
periodos de conducta indiferenciada, periodos transicionales caracterizados por
trastornos de áreas intelectuales caracterizados por trastornos en las áreas intelectual y
afectiva. Estos periodos se denominan “crisis evolutivas”.
Recientemente se ha comenzado a prestar atención a períodos similares de alteración
psicológica y de la conducta repentina de los aportes básicos, la amenaza de la pérdida
o las grandes exigencias asociales con oportunidad de obtener mayores aportes. Estos
periodos de alteración que pueden abarcar desde unos pocos días a lagunas semanas han
sido llamados “crisis accidentales”. Como los accidentes en cereal con frecuencia
pueden predecirse estadísticamente.
Las crisis como un período transicional que representa tanto una oportunidad para el
desarrollo de la personalidad como peligro de una mayor vulnerabilidad al trastorno
mental, cuyo desenlace en cualquier ejemplo particular depende hasta cierto punto de
la forma en que se maneje la situación, debe oponerse a las primeras concepciones que
consideraban el estrés y los traumatismos como factores etiológicos del trastorno
mental. Según ellas el estrés nunca es útil; lo mejor que cabe esperar es que no haga
daño. Pero así no se explica la experiencia común de los individuos que logran dominar
una experiencia penosa, resultan a menudos fortalecidos y más capacitados para encarar
en forma efectiva en el futuro no sólo la misma situación, sino también otras
dificultades.
La concepción de la crisis como puntos decisivos que pueden tanto acercar como alejar
trastornos mentales, permite asimismo esperar que podamos aprender lo suficiente sobre
los factores situacionales corrientes que determinan el desenlace de las mismas, de
manera que se haga posible intervenir oportunamente y aumentar la probabilidad de un
resultado saludable. Esta esperanza llevo recientemente a un grupo de especialistas en S.
M., a investigar crisis de diferentes tipos y en particular el desenlace.
Teorías de las crisis
En su funcionamiento emocional individual y en su desempeño como unidad de la
estructura social, una persona actúa dentro de ciertos esquemas coherentes con un
mínimo de autoconciencia y sentimiento de esfuerzo. El individuo enfrenta siempre
situaciones que requieren la resolución activa de problemas pero con una demora muy
pequeña puede superarlas por medios de reacciones y mecanismos habituales. En sus
relaciones con los otros dentro del sistema social, desempeña roles complementarios,
vinculados con su posición en ese sistema el cual de modo análogo, esta en equilibrio.
Esto no significa que sea estático sino que diferentes fuerzas sociales producen una
estructura relativamente coherente en continuo temporal.
La coherencia normal de la estructura o equilibrio se mantiene por mecanismos
homeostáticos reequilibradotes de manera que las desviaciones temporarias ponen en
acción fuerzas opuestas que automáticamente retrotraen al estado previo. En otras
palabras, puede decirse que el equilibrio se altera cuando el individuo o el sistema
enfrentan una fuerza o situación que modifica su funcionamiento previo; llamamos a
estos “problemas”. En general, el problema provoca el despliegue de una variedad de
mecanismos habituales de resolución, uno de los cuales permite superar la situación de
un lapso y una manera similares a los que caracterizaron el caso en situaciones previas.
Características de las crisis
El factor esencial que determina la aparición de una crisis es el desequilibrio entre la
dificultad y la importancia del problema y los recursos de los que dispone
inmediatamente para enfrentarlo.
Un área de funcionamiento cuya extensión depende de la intensidad y significación del
problema y del esfuerzo que interferida. El individuo esta alterado y esta aliteración
generalmente se asocia con sentimientos displacenteros como la ansiedad y el miedo, la
culpa o la vergüenza según la naturaleza de la situación.
Factores que influyen sobre el desenlace de la crisis.
En cada etapa de este desarrollo, la experiencia previa modela los sucesos pero no los
determina completamente. Cada crisis representa una situación nueva que implica
nuevas fuerzas, tanto internas como externas. El desenlace está determinado por las
elecciones, activas en parte y en parte azarosas, y por otros aspectos de la situación.
Entre los factores personales tienen importancia los siguientes: la situación y la
percepción de la situación como problemática y penosa depende de la experiencia. Entre
las circunstancias peligrosas se cuentan las transiciones biológicas y de rol, nacimiento,
pubertad, enfermedad o muerte de un miembro de la familia, ingreso y egreso de
escuela primaria o secundaria, obtención del primer empleo, etc. En tales situaciones
hay pérdida de los aportes básicos, una amenaza de pérdida o una exigencia que implica
la posibilidad de aportes mayores pero aun costo también mayor.
Es evidente que los detalles de la resolución de la crisis tienen considerable
significación para la futura salud mental del individuo.
Si se ha encarado los problemas de las crisis desarrollando nuevas técnicas socialmente
aceptables y basadas en la realidad habrá aumentado la capacidad para enfrentar en
forma sana dificultades futuras. Si por el contrario se han elaborado respuestas
socialmente inaceptables o que tienden a la evasión al manejo mágico irracional o a la
regresión y la alienación será mayor la posibilidad de que no se puedan enfrentar
dificultades venideras.

Cáp. IV: “Prevención Secundaria”


Prevención secundaria es el nombre que los especialistas en salud pública dan a los
programas tendientes a reducir la incapacidad debida a un trastorno, disminuyendo el
dominio de trastornos del mismo. El “dominio” es la proporción de casos probados del
trastorno entre la “población en riesgo”, en cierto momento o período de tiempo. Son
“casos probados” tanto los nuevos como los ya existentes. La “población en riesgo”
incluye a todos los miembros de la comunidad que podrían sufrir el trastorno.
La reducción del dominio puede tener lugar de dos maneras: 1) haciendo descender la
proporción de casos nuevos mediante la modificación de los factores que llevan al
trastorno y 2) haciendo descender la proporción de los casos declarados al acortar su
duración mediante el diagnostico precoz y el tratamiento efectivo.
Los programas de prevención secundaria del trastorno mental mediante el diagnostico
precoz y el tratamiento efectivo se han considerado durante mucho tiempo incumbencia
de la psiquiatría.
Los programas de prevención secundaria deben prestar atención no sólo a los problemas
técnicos profesionales de prevención y terapia, sino también a la logística de la óptima
utilización de recursos, de manera que el número de pacientes cuyas enfermedades se
abrevien sea suficientemente amplio como para establecer una diferencia importante en
los valores comunitarios.

Diagnóstico Precoz
Se cree que en sus primeras etapas, toda enfermedad existe en una forma diagnosticable.
Cuando sus manifestaciones aumentan cualitativamente, alcanzan la etapa en la que
pueden identificarse mediante nuestros medios diagnósticos suponiendo que éstos
resulten aplicables al caso. El lapso que media entre el comienzo y en el descubrimiento
de una enfermedad depende generalmente del grado de malestar sentido por el paciente
o la comunidad en relación con los signos y síntomas y del período pueda ser tolerado
antes de ocurrir o ser enviado a un consultorio para obtener el diagnóstico.
El diagnóstico precoz puede por lo tanto lograrse: 1) perfeccionando los medios
diagnósticos de manera que el trastorno pueda identificarse a partir de unos pocos y
leves signos y síntomas y por alteraciones objetivas mínimas; 2) alertando a los
sospechosos y a sus redes sociales acerca de incidíos más débiles y motivándolos para
que recuperen una investigación diagnóstico precoz y 3) proporcionando facilidades
para que tal investigación se realice sin demoras.
• Mejoras en loa medios del diagnóstico: El diagnóstico de la mayoría de los
trastornos en sus primeras etapas depende de un complicado juicio clínico basado en la
evaluación del significado total de muchos signos y síntomas, cada uno de los cuales
puede asociarse a veces con otros trastornos o hallarse en las personas sanas
especialmente en las comprometidas en crisis, cuyo caso quizá defina en manera sana
enfrentar la situación peligrosa y no constituta una manifestación de enfermedad. Los
tests psicológicos pueden ayudar en el diagnóstico, pero el juicio del psiquiatra es el
árbitro final, para llegar a un diagnóstico válido. Nuestro enfoque diagnóstico debe
ampliarse para incluir a la familia del paciente y a las instituciones sociales en las que
esta implicado.
• Remisión Precoz: Un individuo sospechoso de padecer un trastorno mental puede
someterse a un examen psiquiátrico por propia iniciativa o ser enviado por la familia y
los amigos, por el profesional asistencial comunitario, por un juez o por un superior
administrativo de su trabajo. La persona o personas que alentaron la consulta advirtieron
desviaciones del pensamiento, los sentimientos o comportamientos y los interpretaron
como posible trastorno mental. Asimismo, habrán estado dispuestas a vencer la
resistencia a reconocer estos trastornos, que aun se consideran estigmas en nuestra
cultura, debido al peso de las antiguas ideas que los atribuían a la posesión de malos
espíritus o a la degeneración moral. Los programas de prevención secundara procuran
alentar la remisión precoz de dos maneras.

* La educación publica a través de los medios masivos de


comunicación difunde información entre los posibles pacientes y sus parientes ya
amigos, explica los signos y síntomas comunes del trastorno mental, la naturaleza del
mismo su etiología y su posible durabilidad, para despertar la esperanza de que el
contacto con el psiquiatra conduzca a buenos resultados, y para contrarrestar el
estigma supersticioso y el miedo irracional. A la información sobre los trastornos
mentales debe añadirse la relativa a los servicios psiquiátricos disponibles en la
comunidad y a la manera de tomar contacto con ellos. Debe reducirse toda posible
brecha entre las instituciones y la comunidad.
* Otra medida tendiente a procurar la remisión precoz consiste en la
difunción de información, por parte del psiquiatra preventivo, acerca de los primeros
signos y síntomas del trastorno mental y sobre los procedimientos a emplear para
hacerlos atender. La consulta sobre la salud mental es la forma más efectiva de
ayudar a un profesional asistencial a identificar a los clientes que sufren los primeros
signos de un probable trastorno mental, con lo que es necesaria una investigación
diagnóstica, y a diferenciarlos de los presentan problemas de adaptación que ese
profesional puede manejar por sí mismo. El psiquiatra que dirige una campaña activa
de educación en salud mental dirigida a la comunidad en general o a los profesionales
asistenciales, tendientes a promover la remisión precoz, debe prepararse para enfrentar
las consecuencias del éxito. Debe organizar su servicio diagnóstico de manera que
pueda atender la corriente incrementada de casos sospechosos, y esto sólo se consigue
cuidando el desempeño eficiente del personal clínico y adaptando sus esfuerzos a las
necesidades de cada caso. Debe evitar todo enfoque de rutina, como lo es, por
ejemplo, el procedimiento en equipo tradicional del consultorio de orientación infantil,
donde una investigación diagnóstica casi invariablemente lleva de quince a veinte
horas de trabajo, desplegadas en el marco de una organización de estilo
preestablecido.
• Programas de búsqueda de sospechosos: Esta búsqueda consiste en tomar
contacto con una población particular y valorar el funcionamiento de sus miembros de
manera que aquellos que presentan los primeros signos de alteración mental puedan ser
descubiertos sin tener que recurrir a la remisión. evidentemente la escuela y las fuerzas
armadas son las instituciones más adecuadas como sede de programas de búsqueda de
sospechosos. En lo relativo a la prevención secundaria, los programas de búsqueda de
sospechosos tienen importantes desventajas proveen una lista de personas que
probablemente sufren en general de alguna forma de trastorno emocional, pero sólo una
parte de este grupo la integran casos de trastornos precoces de trastorno mental
susceptibles de un tratamiento efectivo para hacer descender el dominio.

Tratamiento rápido y eficaz.


El hallazgo y el diagnóstico precoz de los casos sólo tienen valor en la prevención
secundaria si llevan a un tratamiento rápido y eficaz. La disponibilidad de recursos de
tratamientos apropiados es el factor de limitación del programa; no debe permitirse que
los casos descubiertos, particularmente por medio de la remisión a servicios
diagnósticos psiquiátricos sean más de los que es posible tratar terapéuticamente en los
servicios existentes. Este principio no siempre se respetó en el pasado; el resultado
fueron prologadas listas de espera y la parición de sentimientos de frustración y
hostilidad hacia los especialistas en S. M.
Para contribuir significativamente a la reducción de dominio, el tratamiento no sólo
debe ser precoz sino también tener éxito. Teóricamente, los problemas están vinculados.
Es probable que un trastorno en sus primeras etapas, antes que se haya trasformado en
un parte consolidada de la vida patológica y social del paciente, responde al terapia de
un grado mayor y más rápidamente que si el tratamiento demora hasta la perturbación se
haya afianzado en todo una situación vital y el sujeto haya aprendido a sacar partido de
las gratificaciones secundarias y dispensas que el papel de paciente le procura.

Objetivo del tratamiento


El objetivo de ayudar a la mayoría de los pacientes a lograr una reestructuración radical
de la personalidad. Esto puede estar vinculado al invencible optimismo de nuestra
cultura, según el cual ningún problema es insoluble, si se le dedica suficiente tiempo,
energía e inteligencia. Puede también vincularse con el modelo terapéutico del
psicoanálisis, que efectivamente hace posible en muchos casos una alteración
importante de la personalidad.
En cualquier discusión de los fines del tratamiento en psiquiatría comunitaria, debemos
considerar otro problema. La conducta desviada de una persona con una alteración
mental puede ser encarada desde el punto de vista del malestar o incapacidad del
individuo mismo, o desde la perspectiva de su efecto sobre la comunidad. La remisión
para su tratamiento psiquiátrico puede ser activada primariamente por el primer grupo
de factores, las dificultades personales, o por el segundo, que se llaman a veces
“dificultades de inclusión”. Sean cuales fueran los factores que llevan a la remisión, el
psiquiatra puede considerar los objetivos de su tratamiento en relación con uno o ambos
de estos enfoques; puede tener a remediar primariamente el malestar personal del
individuo, o ayudarlo a modificar su conducta para que se adapte a las demandas de la
comunidad. En muchos casos, el psiquiatra persigue ambos objetivos pero en muchos
otros la elección de los objetivos primarios determina el tipo de terapia que se aplique,
y éste puede llevar a descuidar relativamente los otros objetivos.
Quiero hacer notar que al abogar por la adopción de objetivos de tratamiento limitados
para el paciente individual en los programas de prevención secundaria, ni significa que
debamos descuidar las dificultades de inclusión; en general las trataríamos como una
forma complementaria para ayudar al individuo.
Esta política no implica que el enfoque comunitario sacrifique los derechos del
individuo con alteración mental por el grupo sano, sino que al contrario, busca
promover el bienestar de tatos individuos alterados como sea posible, mediante un plan
racional para distribuir entre ellos los recursos existentes en la forma más provechosa.