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Pneumonia associada à ventilação mecânica por

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Rev Panam Infectol 2008;10(2):28-33

ARTÍCULO ORIGINAL/ARTIGO ORIGINAL

Pneumonia associada à ventilação mecânica por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenem
Ventilator-associated pneumonia due to carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii
Marcelo Carneiro1 Halha Ostrensky Saridakis2
Médico Infectologista. Mestre em Microbiologia. Professor de Infectologia e Microbiologia do Curso de Medicina da Universidade de Santa Cruz do Sul. Coordenador da CCIH do Hospital Santa Cruz - Santa Cruz do Sul - RS - Brasil. 2 Farmacêutica. Doutora em Microbiologia. Professora do Curso de Pós-Graduação do Departamento de Microbiologia da Universidade Estadual de Londrina - Londrina - PR - Brasil.
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Rev Panam Infectol 2008;10(2):28-33 Conflicto de intereses: ninguno

Resumo A pneumonia associada à ventilação mecânica é uma das infecções hospitalares mais encontradas em unidades de tratamento intensivo. O uso abusivo de antimicrobianos acompanhado com a quebra de rotinas de higienização das mãos ocasiona a emergência e a disseminação de Acinetobacter baumannii multirresistente. Este estudo relata a análise descritiva e prospectiva de uma série de casos de pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenem, ocorrida nos anos de 2003 a 2005, no Hospital Universitário de Londrina - Paraná - Brasil. De todos os 21 pacientes que apresentavam pneumonia, 61,9% foram a óbito em média seis dias após o diagnóstico. Em 31,2% a colonização prévia estava presente. O APACHE médio foi de 27 (+ 7). Concluiu-se que, apesar do diagnóstico e terapêutica adequada, a mortalidade é alta neste grupo de pacientes, possivelmente devido a co-morbidades que elevam o APACHE, sendo difícil responsabilizar o agente microbiano. Palavras-chave: Pneumonia associada à ventilação mecânica, Acinetobacter baumannii, carbapenem, controle de infecção, unidade de tratamento intensivo, pneumonia, infecção hospitalar. Abstract Ventilator-associated pneumonia is one of the most common hospital infections in intensive care units. The abusive use of antibiotics along with a break in routine hygienic hand washing leads to the emergence and spread of multiresistant Acinetobacter baumannii. This study reports the descriptive and prospective analysis of a series of cases of patients with ventilator-associated pneumonia due to Acinetobacter baumannii resistant to carbapenem that occurred from 2003 to 2005, at Londrina University Hospital - Paraná - Brazil. Of the 21 patients that presented with pneumonia, 61,9% died an average of 6 days after diagnosis. In 31.2%, prior colonization was evident. The mean APACHE score was 27 (+ 7). It is concluded that despite adequate diagnosis and treatment, mortality is high in this group of patients, possibly due to co-morbidities that raise the APACHE score, making antibiotic treatment difficult. Key words: Ventilator-associated pneumonia, Acinetobacter

Recibido en 29/9/2007. Aceptado para publicación en 28/4/2008.

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leucocitose e aumento da secreção brônquica.17) Uma vez detectado o fenótipo de múltipla resistência dentro de áreas especificas do hospital.(2. permitindo a análise e a divulgação dos dados. Marcy L’Etoile. A pneumonia associada à ventilação mecânica causada por Acinetobacter baumannii multirresistente (PAV por AbMR) está envolvida num contexto problemático mundial e associada com um aumento da morbidade e mortalidade. France).(22) O DNA bacteriano foi amplificado pela técnica de ERIC-PCR (Enterobacterial Repetitive Intergenic Consensus). colchões e travesseiros. da referida unidade e com tratamento baseado em cultura semiquantitativa do aspirado de secreção pulmonar positiva para A. penicilinas com inibidores de b-lactamases. metalo-b-lactamases. são bactérias aeróbias e não esporuladas.(20. Este estudo descreve uma série de casos de PAV por AbMR. o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva. O Hospital Universitário de Londrina (HUL) é um hospital-escola de alta complexidade. O critério de admissão no estudo foi apresentar diagnóstico de PAV. Metodologia Foi realizado um estudo descritivo. As cepas de Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 e de Escherichia coli ATCC 25922 e 35218 foram utilizadas como controle de qualidade. As cepas foram identificadas pelo sistema API 20NE (Bio-Mérieux. com capacidade total de 17 leitos mistos. baumannii carbapenem resistente. realizado pelos médicos intensivistas. As amostras positivas de secreção pulmonar foram consideradas positivas se ocorresse o crescimento maior do que 105 UFC/mL. umidificadores. Os familiares assinaram o consentimento livre e esclarecido. isto é.19) para decisão de início e continuidade da terapia. bem como dos equipamentos de respiração. Para identificação da presença de b-lactamases da classe molecular B. Quantificar o impacto da resistência aos antimicrobianos é extremamente difícil. uso de ventilação mecânica e a gravidade da doença de base.(4. O diagnóstico de suspeita de PAV ocorreu quando um indivíduo submetido a assistência ventilatória desenvolveu um novo ou progressivo infiltrado pulmonar associado à presença de febre. especialmente antimicrobianos. Introdução Os pacientes em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) estão suscetíveis à sua própria microbiota.(9-11) na Ásia(12-14) e na África. São importantes agentes causadores de infecções em doentes de UTI e. geralmente. intensive care unit.21) Todas as cepas apresentaram resistência aos aminoglicosídeos. como as espécies de Acinetobacter. fatores de risco de aquisição da infecção e análise bacteriológica dos materiais biológicos analisados. carbapenem. à do ambiente hospitalar. utlizando os primers ERIC1R (5’ – GTG AAT CCC CAG GAG CTT ACA T) e ERIC2 (5’ – AAG TAA GTG ACT GGG GTG AGC G).(1) As infecções hospitalares são comumente encontradas em UTI e quando causadas por microrganismos resistentes representam um sério risco de vida. no período de novembro de 2003 até junho de 2005. pneumonia. com 200 leitos e duas UTI de adultos.3) Os bacilos Gram-negativos não-fermentadores. ou seja.8) na Europa. e mediante variados mecanismos. prospectivo.(23) O comitê de ética em pesquisa da instituição aprovou o estudo.(16.(7. foi utilizado o método de Arakawa. quinolonas e carbapenem. de uma série de casos de PAV por AbMR com análise das variáveis epidemiológicas. baumannii têm sido descritos. é a ambiental. nas Américas. geralmente. Foram incluídos no estudo 21 pacientes com diagnóstico de PAV por AbMR que estiveram internados na UTI para adultos do HUL. baumannii desenvolve multirresistência aos antimicrobianos de forma extremamente rápida. A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar de cada hospital precisa providenciar pistas epidemiológicas para que medidas de controle e uma terapêutica apropriada sejam realizadas. 29 .(6) A. apesar de poucas opções do mercado de antimicrobianos. Estes microrganismos são capazes de persistir em ambientes hospitalares por longos períodos devido à sua escassa exigência nutricional e à manifestação de fatores de virulência. baumannii. Foi utilizado para auxiliar no diagnóstico o escore CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)(18. chegando a 60% de mortalidade em pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV). Saridakis HO • Pneumonia associada à ventilação mecânica. sendo um dos aspectos de maior relevância no controle das infecções hospitalares (IH). A PAV é a mais freqüente infecção hospitalar adquirida em UTI.Carneiro M.5) Numerosos surtos de infecção hospitalar por A. clínicos e cirúrgicos. hospital infection.. A fonte do microrganismo. Os perfis de sensibilidade foram realizados conforme padronização do CLSI. e ainda expostos a inúmeros procedimentos e medicações. intervenções devem ser adotadas para reduzir a freqüência e evitar novos casos.. O carbapenem representa a terapêutica antimicrobiana de escolha para o tratamento de infecções hospitalares graves causadas por Gram-negativos. cefalosporinas.(15) sendo muitos deles ligados a fatores de risco como o uso de antimicrobianos. infection control. associados às infecções do trato respiratório inferior. principalmente pela reduzida taxa de resposta terapêutica.

A causa de internação na UTI foi uma doença de tratamento clínico.9% dos casos. Londrina. no período de 2003-2005. um acréscimo de 17.2%) 4 (19. O APACHE médio foi de 27 + 7. A tabela 1 demonstra as principais variáveis. no HUL.4%) 13 (61. no momento do diagnóstico de PAV. separados por desfecho clínico. a média foi de 18.9 3. sendo 71.4%) 2 (13. no período de 2003-2005.0%) 4 (19.9 6.0 Tempo de hospitalização antes da admissão na UTI (dias) Tempo de hospitalização em UTI antes da PAV (dias) Tempo diagnóstico de PAV e óbito (dias) * P> 0. 13 30 .6%) 2 (9. no período do estudo.0 21.9 4 (19.3%) 2 (9. Tempo de hospitalização dos 21 pacientes com PAV por AbMR.3%) 4 (26. Do total de 21 pacientes com PAV por AbMR. com pequena variação entre os pacientes que sobreviveram e evoluíram para óbito.4% dos pacientes ocorreu pelo menos uma IH antes da PAV. durante o período de estadia na UTI foi realizado algum procedimento cirúrgico em 61. A tabela 2 ilustra as comparações dos tempos de hospitalização entre os dois grupos. Não houve diferenças predominantes entre as co-morbidades.6 dias antes do diagnóstico de PAV.6 5 (23.9 14.6%) Resultados Na UTI do Hospital Universitário de Londrina.4%) 21 + 7 Tabela 2.2 + 12.5%) 4 (19.9%) 15 (71. sendo a média de creatinina sérica no dia do diagnóstico de PAV por AbMR de 1.4 15 (71.1 6. o que acarretou o tempo de permanência hospitalar em média de 51.8 4. baumannii foi o agente de maior incidência. no HUL. foi de 13.2 + 12. nesta série de casos (tabela 1).1 5. aumentando a prevalência de PAV por AbMR para 25.2 7.Rev Panam Infectol 2008.8%) 14 (66. com tempo total de ventilação mecânica de 26.9% dos doentes.0%) 6 (28. Em 71. Desta série de 21 casos.5 + 2.4% do gênero masculino.5% dos casos.2%) 16 (76.200 + 7940 mm3.4%.3 + 24.4 anos. sendo a orofaringe e a traquéia os dois locais mais freqüentes. devido ao tratamento de outra infecção. foi verificado que A.0%) 1 (20.0%) 3 (14. antes do diagnóstico de PAV por AbMR. A utilização de antimicrobianos de largo espectro foi comum em 90. A colonização prévia por AbMR esteve presente em 23.3%) 51.5+ 2.6 + 20.05 Pacientes que sobreviveram (n = 8) Média 67.6%) 13 (61.8%) 16 (76. Brasil Variáveis Média de idade (anos + DP) Sexo masculino APACHE (média/DP) Diagnóstico internação Pneumopatia Trauma Cirurgia Malignidade Sepse de foco urinário Outros Pacientes submetidos a cirurgia Co-morbidades Doença pulmonar crônica Diabetes mellitus Cardiopatia Imunodepressão Outros Tempo médio de internação hospitalar (dias + DP) Antimicrobianos prévios antes do diagnóstico de PAV por AbMR Tempo médio de ventilação mecânica (dias + DP) Tempo médio de intubação antes do diagnóstico de PAV por AbMR (dias + DP) Colonização prévia por AbMR antes do diagnóstico de PAV Orofaringe Secreção traqueal Swab retal Sinais e sintomas no momento do diagnóstico de PAV por AbMR Hipertermia Hipotermia Taquicardia Taquipnéia Hipotensão Broncoaspiração Expectoração endotraqueal purulenta Leucócitos totais (média + DP/mm3) Creatinina sérica (média + DP/mg/dL) Outra infecção hospitalar além da PAV Óbito geral no período do estudo Óbito relacionado à PAV por AbMR 57.0 + 21. Este resultado caracteriza as pneumonias como do tipo tardias.7%) 4 (26. a média de idade foi de 57.10(2):28-33 Tabela 1. Taquicardia.3 DP 21. correspondendo a um clearance de creatinina calculado médio de 39 + 18.7%) 14. Características clínicas dos 21 pacientes com PAV por AbMR. em 61. Londrina.8 11.0%) 2 (40.0%) 1 (4.0%) 5 (23. Brasil Pacientes que foram a óbito (n = 13) Média Tempo de hospitalização (dias) 41. inicialmente.8%) 2 (40. por todos os agentes.0 + 21. Em relação ao tempo de intubação endotraqueal.1 mg/dL.2%.6 + 20.2 19 (90. no período. isto é.7%) 3 (20.1 15 (71.0 18.8%.9%) 11 (84. Os valores médios de leucócitos totais foram de 14.5%) 26.6%. A freqüência geral de PAV.2%.3 + 24. Contudo.1 - DP 20.0 dias.0%) 2 (13. A freqüência de insuficiência renal aguda foi de 47.2 dias.260 + 7940 1. taquipnéia e expectoração endotraqueal purulenta foram os sinais mais evidenciados.0 15.

Londrina.0 entre os grupos de acordo com o desfecho.0 antimicrobiano mais utilizado foi a colistina (50. Características epidemiológicas dos 21 pacientes com PAV por AbMR. no HUL. sem valor interpretativo.3 7 87.5 cefalosporinas.8 6 75.1 2 25. Tratamento para PAV por AbMR A pesquisa de metalo-b-lactamase. mãos dos profissionais (microbiota residente e transitória). Tabela 4. por AbMR As cepas de A.Carneiro M. Foram definidas como MIC50 e MIC90 a concentração de antimicrobiano capaz de inibir 50 e 90% das amostras. Discussão A ocorrência de infecção hospitalar depende da existência de uma fonte de infecção.4 1 12. Para prevenir as infecções adquiridas no hospital este ciclo deve ser interrompido.0 A taxa de sobrevida em 30 dias após alta hospitalar Uso de antimicrobiano prévio à PAV foi de 87. Variáveis Pacientes Pacientes em 5 (38. pelo teste de Colistina 1 7. quebra de barreiras cutâneas e mucosas (tubos.0%).5 4 50. Os pacientes ficaram expostos. A média de idade destes doentes foi de 62.5 2 25. Saridakis HO • Pneumonia associada à ventilação mecânica. comprovou a presença de Sulfametoxazol-trimetoprima 2 15. £Outras penicilinas com inibidores de b-lactamases.0 + 15 anos e o APACHE médio de 23 + 5. As Carbapenem 12 92.0 de resistência a todos os antimicrobianos (b-lactâmico. sondas. Os clones não apresentaram preferência em relação à distribuição temporal no período analisado.1 2 25. bPercentagem de sensibilidade e resistência foi calculada de acordo com os limites estabelecidos pelo CLSI. respectivamente.9%) evoluíram para o óbito.5%. O dendrograÓbito antes da adequação terapêu8 61. porém o PAV por AbMR acompanhada com 4 30. contudo. Brasil Antimicrobianos MIC (µg/mL) Variação MIC50 a (µg/mL) 128 > 128 4 64 64 2 MIC90b (µg/mL) 128 > 128 4 > 64 64 2 Sensível Pontos de (%) corte de sensibilidade (µg/mL) 0 0 100% 0 0 100% < 8/4 <8 <4 <4 <4 <2 Ampicilina/sulbactam 16 ~>128 Cefepima Colistina Imipenem Meropenem Tigeciclina a >128 2 ~> 4 8 ~> 64 64 2 Concentração inibitória mínima determinada pela técnica de microdiluição em ágar.0 carbapenem. no HUL.5 tros mecanismos responsáveis pela multirresistência. Londrina.5 resistência dos principais antimicrobianos testados Cefepima 9 69. Brasil (61. através da técnica moleAmpicilina-sulbactam 2 15. da transmissão do agente e da suscetibilidade do paciente.5 MIC50 e MIC90 e as freqüências de sensibilidade e de Vancomicina 12 92. Distribuição da potência antimicrobiana e espectro de atividade dos agentes testados. Piperacilina-tazobactam 5 38.5 7 87. continua sendo a IH mais freqüente nestes ambientes.5%) foi possível modificar a terapêutica antique foram a que sobreóbito viveram microbiana baseada na cultura (tabela 3). foi negativa em todas as cepas. exceto colistina e tigeciclina.0 A escolha do tratamento empírico para a PAV variou Procedimento cirúrgico 7 53. vancomicina e os derivados de penipor AbMR cilina com inibidores de beta-lactamases).. 11 (84.2 7 87. nas 29 amostras de AbMR. neste estudo. cefalosporinas e aminoglicosídeos não foram acrescentadas no quadro devido à resistência alta verificada. determinados por testes de diluição em ágar. choque séptico especialmente no grupo que evoluiu para alta da UTI. no período de 2003-2005.4 2 25. Outra infecção hospitalar além da PAV 8 61. contudo. cateteres).0 Arakawa.0 apenas dois clones com alta similaridade. Insuficiência renal aguda 8 61.6%) desses foram relacionados diretamente a PAV por AbMR. quinolona e aminoglicosídeo).5 ma demonstrou a predominância de dois agrupamentos tica baseada na cultura da secreção com 100% de similaridade entre si e 60% entre os traqueal dois grupos.5 estão descritas na tabela 4. divididos por desfecho clínico.3 7 87. sugerindo ouCarbapenem 0 0 1 12. Colonização prévia por AbMR 3 23. (n = 13) (n = 8) Os antimicrobianos mais prescritos antes do diagnóstico de PAV foram para tratamento de infecções N % N % comunitárias ou hospitalares prévias (carbapenens. baumannii apresentaram altos níveis Ampicilina-sulbactam 3 23.7 4 50. A sensibilidade foi de 100% para colistina e a tigeciclina. favorecendo a colonização pela microbiota da UTI e 31 .8 0 0. a diversos medicamentos (principalmente os antimicrobianos).5 cular baseada no ERIC-PCR. Diversas medidas estão disponíveis para um programa de prevenção de PAV nas UTIs. Dos 13 óbitos ocorridos. Tabela 3. A análise microbiológica..

Ana Maria Bonametti e ao Prof. para o grupo de pacientes que evoluiu para o óbito. valores superiores aos encontrados pelo Programa de Vigilância SENTRY. equipe e ambiente.5%). baseada na epidemiologia local. a CCIH do HUL instituiu várias medidas de controle e prevenção. (2) controle da utilização de antimicrobianos. 32 . Eliana Vespero e Biomédica Paula Barbosa) pelo suporte científico a esta pesquisa.30) A vigilância de AbMR. Luciene Cardoso) e ao Serviço de Moléstias Infecciosas (Profa. com reforço das medidas de higiene e desinfecção de equipamentos e superfícies. doenças com alta gravidade. (3) maximização da eficiência antimicrobiana pelo uso de altas doses definidas e (4) ação ativa e contínua da CCIH.6%.(28) Este estudo não foi capaz de confirmar. toda a equipe de saúde envolvida foi submetida a treinamento educacional. em internação hospitalar. baumannii é considerado um patógeno de grande relevância dentro das UTIs pelo alto nível de resistência ao carbapenem e capacidade de adaptação ao meio ambiente hospitalar. que foram. facilitando o controle das infecções através de medidas de barreiras de contato realizadas com presteza e compromisso. foi o estado séptico grave com instabilidade hemodinâmica em 100% dos casos que foram a óbito. o que prediz a alta mortalidade destes pacientes. São necessárias algumas medidas: (1) vigilância dos padrões de resistência das cepas isoladas na UTI. Unidade de Tratamento Intensivo Adulto (Profa. Emerson Cavassin. especialmente da classe da cefalosporina. As orientações referentes à lavagem das mãos tornaram-se mais constantes. em todos os casos identificados foram adotadas precauções de contato.(2) Neste estudo. quando cepas forem sensíveis. definição da MIC aos antimicrobianos (padronizados por órgãos internacionais atualizados).6%). A preservação da atividade do carbapenem será de importância prognóstica. no decorrer da internação hospitalar.(33. ampliadas e vigiadas.5%).(3) Outro fator detectado foi o perfil institucional de prescrições médicas. Cíntia Grion e Profa. aumento dos insumos hospi- talares e uma problemática comum no Brasil. considerando apenas amostras traqueais.(4) A relação entre aumento da mortalidade e PAV por A. Além disso. em PAV por bactérias multirresistentes é crucial para um bom prognóstico. bem como da utilização racional de antimicrobianos são medidas efetivas para identificar surtos a tempo de realizar medidas para otimizar e intervir nas condutas adotadas nas UTIs. que é a contínua falta de leitos em UTI. que poderiam favorecer a seleção de cepas multirresistentes. Márcia Perugini. o que aumenta a probabilidade de doenças infecciosas hospitalares. Laboratório de Microbiologia (Profa. nas primeiras 24 horas de internação na UTI.(25-27) A. caracterizadas por inúmeras prescrições de carbapenem e sua alta utilização para tratamento.(32) além do atraso na adequação da terapia antimicrobiana (61. de 14%.(1) Considerando-se custos hospitalares percebeu-se. Claudia Carrilho). o grande tempo de permanência em ventilação mecânica e. ou seja. aproximadamente. bem como a exposição prévia à cefalosporina de terceira geração.(23) Este estudo demonstrou que as cepas resistentes possuíam um perfil clonal. no estudo. Com o objetivo de reduzir a incidência de pacientes com a cepa epidêmica.(29.Rev Panam Infectol 2008.(24) Na análise do índice de gravidade. que a mortalidade por PAV esteve associada ao AbMR. A tipagem molecular é uma técnica que pode facilitar o planejamento de medidas efetivas para bloquear os novos casos. a taxa de resistência foi de 29. específico e contínuo. após o resultado da cultura de secreção traqueal e da insuficiência renal aguda (61. Marsilene Pelisson). baseado no pequeno número de casos e do tipo de estudo. Estudos relatam dados semelhantes de mortalidade de PAV por AbMR. A interação da CCIH com o laboratório de microbiologia é essencial. combinada com o acompanhamento e revisão diária de culturas no laboratório de microbiologia. Profa.(31) Agradecimentos Os autores agradecem à Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (Profa. Marcos Tanita) do Hospital Universitário de Londrina e ao Laboratório de Bacteriologia do Departamento de Microbiologia da UEL (Profa. apesar do evento PAV ter sido a causa básica do óbito (84. realizada pela CCIH. Além da vasta investigação e vigilância microbiológica de pacientes. pois não existem estudos com metodologias apropriadas para tais conclusões. verificou-se que a maioria dos casos de PAV por AbMR apresentava índices altos do APACHE II. Prof. conseqüentemente. Uma medida de divulgação através de cartazes e boletins informativos foi instituída para alertar todos os profissionais de saúde. testes fenotípicos para determinação de mecanismos de resistência e uma técnica de tipagem molecular padronizada é essencial e possível para que os hospitais consigam realizar medidas de controle baseadas em evidências locais.34) A terapêutica empírica. baumannii é questionável em revisão sistemática. A investigação de casos de doenças causadas por microrganismos resistentes com a utilização de técnicas simples com custos aceitáveis para confirmação da espécie bacteriana (testes bioquímicos e cepas padrão de boa qualidade).10(2):28-33 a possibilidade de desequilíbrio imunológico aumentando a probabilidade de uma infecção. Um fator de impacto. pois é a droga de escolha e efetiva para o tratamento destas infecções. Regina Quesada e Profa.

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