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Atelectasia. Bronquiectasias
Concepción Oliva Hernández, Rosa Gloria Suárez López de Vergara,
Concepción Galván Fernández y Carmen Luz Marrero Pérez
Unidad de Neumología Pediátrica.
Hospital Universitario Ntra. Sra. de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife
ATELECTASIA
DEFINICIÓN FISIOPATOLOGÍA
El término de atelectasia se asocia con el co- La atelectasia compromete el funcionalismo
lapso de una región pulmonar periférica, seg- pulmonar cualquiera que sea la patología que
mentaria o lobar, o bien al colapso masivo de la produce, causando alteraciones en la me-
uno o ambos pulmones, que motiva la impo- cánica pulmonar y por lo tanto en el inter-
sibilidad para realizar el intercambio gaseoso. cambio gaseoso.
Esta situación anómala es consecuencia de Se produce un compromiso en la “compliance”
diferentes trastornos pulmonares o extrapul- pulmonar (compliance=volumen/presión),
monares, por lo que dicha entidad patológica afectándose esta elasticidad pulmonar en re-
no es una enfermedad “per se” sino la mani- lación a la duración del colapso pulmonar,
festación de una patología pulmonar subya- puesto que a mayor duración de la atelecta-
cente. Cualquiera que sea la causa de la ate- sia, se requerirán presiones de insuflación
lectasia, una compresión externa, una superiores para lograr una expansión de los
obstrucción intrabronquial o la inactivación territorios colapsados.
o ausencia de surfactante, el colapso se acom-
paña de absorción del aire contenido en los Las resistencias elásticas que presentan los
alveolos, asociado a la pérdida de volumen de pulmones del adulto y del niño son simila-
la zona afectada. res, sin embargo la pared torácica del niño
pequeño y lactante es más distensible, y la
El niño presenta una mayor predisposición
retracción de dicha pared contribuye a cre-
para el desarrollo de atelectasia que en el
ar una dificultad para insuflar los pulmones
adulto, debido a que las vías aéreas son más
en relación al adulto, por lo que en estos pe-
pequeñas y por lo tanto presentan una mayor
queños el trabajo necesario para introducir
tendencia al colapso. A esto hay que añadir
un volumen de aire en los pulmones es supe-
el menor número de canales de ventilación
rior respecto al adulto.
colateral y una estructura del tórax que pre-
senta mayor debilidad con respecto al adulto. El mecanismo fisiopatológico de formación
de la atelectasia es diferente dependiendo de
la causa del colapso.
ETIOLOGÍA
En atelectasia por obstrucción bronquial
Las causas que pueden desencadenar atelec- tiene lugar la reabsorción del aire contenido
tasia del parénquima pulmonar, quedan deta- en los alveolos, debido a que la presión par-
lladas en la Tabla I. cial de éstos es menor que la presión de la
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Atelectasia adhesiva
• Síndrome de dificultad respiratoria tipos 1 y 2
sangre venosa, produciéndose el paso de los Esto explica la frecuente aparición de atelec-
gases alveolares a la sangre, hasta el colap- tasia postoperatoria cuando se precisan altas
so completo. concentraciones de oxígeno.
Este mecanismo de reabsorción de gases, se En los pulmones existe una ventilación cola-
efectúa en periodos de tiempo diferentes de- teral a través de los poros intra-alveolares
pendiendo del contenido gaseoso del alveo- (poros de Kohn), de las comunicaciones
lo. Si se respira aire atmosférico, el gas se re- bronquio-alveolares (canales de Lambert) y
absorbe en las 2-3 horas posteriores a la de las anastomosis directas de las vías aéreas
obstrucción, pero si el paciente está respiran- con diámetros entre 30 y 120 micras, que
do oxígeno al 100%, esta reabsorción es mu- pueden verse modificadas según la intensidad
cho más rápida, consiguiéndose el colapso y extensión de la atelectasia. Sin embargo,
completo minutos después de la obstrucción. estas estructuras se encuentran escasamente
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alto nivel de sospecha clínica para excluir pulmonar y que por sí mismo siempre in-
atelectasias en niños con sintomatología agu- dica atelectasia.
da o crónica del tracto respiratorio.
• Elevación diafragmática: en el colapso del
La atelectasia es un signo de enfermedad, lóbulo inferior el diafragma puede encon-
pero no sugiere “per se” un diagnóstico espe- trarse elevado.
cífico. Puede localizarse en cualquier lóbulo o
segmento pulmonar, siendo los lóbulos infe- • Desplazamiento mediastínico: este desplaza-
riores, tanto derecho como izquierdo, los que miento se efectúa en el sentido del área
se colapsan con mayor frecuencia. colapsada.
En los lactantes con sospecha de reflujo gas- • Estrechamiento de los espacios intercostales:
troesofágico (RGE) o trastornos de la deglu- en el hemitórax afecto. Es un signo difícil
ción, la localización más frecuente es en el de reconocer salvo en colapsos importan-
lóbulo superior derecho. tes.
• Enfisema compensador: El pulmón normal
TÉCNICAS DE IMAGEN adyacente a la zona colapsada, puede hi-
perexpandirse para llenar el espacio vacío,
Rx de tórax antero- posterior (AP) y lateral denominándose a esto enfisema compen-
El estudio más importante para el diagnósti- sador. Se identifica radiologicamente
co de atelectasia es la radiografía de tórax, como aumento de la transparencia, siendo
en sus dos proyecciones: antero-posterior y un signo de gran valor diagnóstico.
lateral. En caso de colapsos masivos, la hiperinsufla-
Los signos radiológicos de colapso pulmonar ción ocurre en el pulmón contralateral, pu-
son de dos tipos: directos e indirectos (Figu- diendo llegar a ser tan grande, que el pulmón
ras 1 A y B). sobredistendido puede herniarse a través del
tabique mediastínico.
Signos radiológicos directos
• Desplazamiento de las cisuras interlobares: Rx de tórax ante sospecha de aspiración de
en el sentido del pulmón colapsado. cuerpo extraño.
• Pérdida de aireación: se muestra como una Debe efectuarse en inspiración y espiración,
imagen radiopaca en la zona afectada. fundamentalmente cuando el cuerpo extra-
ño no es radiopaco. En este caso, la Rx ins-
• Signos bronquiales y vasculares: se manifies-
piratoria puede ser normal, apreciándose en
tan como un conglomerado de las tramas
la espiratoria atrapamiento aéreo del pul-
bronquial y vascular en el interior del área
món afecto.
que se está colapsando. A la visualización
de los bronquios dentro de este área se de- A pesar de todo lo expuesto, en muchas oca-
nomina broncograma aéreo. siones este diagnóstico radiológico no es fá-
cil, como lo demuestra el trabajo realizado
por Bloomfield et al. en el que plantean valo-
Signos radiológicos indirectos
rar la variabilidad inter e intra observador a
• Desplazamiento hiliar: es el signo radiológi- la hora de informar una radiografía de tórax
co indirecto más importante de colapso con un patrón de consolidación o atelectasia,
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Abdomen agudo en el niño 15
Quirúrgico
• Resección Bronquiectasias, anillo vascular, adenoma bron-
quial y otros
• Extracción Aspiración de cuerpo extraño
• Corrección Cardiopatía congénita, fístula traqueoesofágica
• Dilatación Estenosis traqueal
• Gastrostomía Trastornos de la deglución y de la motilidad esofá-
gica con aspiración
TRATAMIENTOS INESPECÍFICOS
• Humidificación e hidratación
• Técnicas de fisioterapia respiratoria dirigida por especialista en Rehabilitación (espirometría
incentivada, ejercicios de débito inspiratorio controlado).
• Respiración con IBPP*, CPAP** y PEEP***
• Broncoscopia
• ¿Aceleradores mucociliares: teofilina y agonistas beta2 - adrenérgicos?
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halados, corticoides, fisioterapia, así como lectasias, Kuo-Hwa et al. tratan de demostrar
cloruro sódico inhalado. si la broncoscopia rígida es un método seguro
Se conoce que las atelectasias en el niño son y efectivo, en el tratamiento de las atelecta-
fundamentalmente causadas por tapones de sias secundarias a tapones mucosos o secre-
moco que bloquean la vía aérea. Por otro ciones que ocluyen el árbol bronquial en pa-
lado, se sabe que el moco de pacientes afectos cientes pediátricos, donde el aclaramiento
de Fibrosis quística (FQ), o bronquiectasias y mucoso no se produce. Encontraron que el
también en pacientes con bronquiolitis por 64% de las atelectasias experimentaron tras
virus respiratorio sincitial (VRS), contienen el procedimiento, mejoría en las cifras de sa-
una cantidad significativa de DNA producto turación de oxígeno, así como, una franca
de la degeneración leucocitaria y de los detri- mejoría radiológica en las 72 h. posteriores a
tus celulares. Las propiedades viscoelásticas su realización. Los autores concluyen que
de las secreciones purulentas son fundamen- cuando el tratamiento convencional de las
talmente debidas a la presencia de polímeros atelectasias es inefectivo, la broncoscopia rí-
del DNA. Este DNA incrementa por tanto la gida es una técnica eficaz en aquellas atelec-
viscosidad y adherencia de las secreciones tasias secundarias a tapones mucosos, resta-
pulmonares. bleciéndose la función pulmonar.
Por ello, al observar la efectividad en el tra- Por otra parte, en los trabajos de Holmgren et
tamiento de los pacientes con FQ con DNA- al. evalúan la efectividad en el niño de la
sa recombinante humana, se pensó que tam- broncoscopia flexible más lavado broncoal-
bién podría ser eficaz en las infecciones veolar en la reexpansión de atelectasias per-
respiratorias complicadas con atelectasias, sistentes, es decir aquellas con más de 3 se-
puesto que las secreciones bronquiales y los manas de evolución, comprobando asimismo
tapones de moco en estos procesos también la eficacia de esta técnica.
tienen una gran concentración de DNA. Finalmente en el trabajo de Deakins et al. en
Hasta el momento actual han sido pocas las donde realizan un estudio comparativo entre
publicaciones donde se plantea la eficacia del la ventilación percusiva intrapulmonar
tratamiento con DNAsa. En el trabajo de (IPV) y la fisioterapia pulmonar convencio-
Hendriks et al. se analizó la resolución de las nal (CPT), observan que la IPV, que es una
atelectasias tras el tratamiento con DNAsa, variante de ventilación de alta frecuencia, a
en una serie de niños hospitalizados con ate- volúmenes tidales bajos, respiraciones a pre-
lectasias refractarias a los tratamientos con- sión positiva (15-30 cm H2O) en un rango de
vencionales. Los pacientes, no fibróticos 100-300 ciclos/minuto, aporta mejores resul-
quísticos, recibieron DNAsa nebulizada o tados que la fisioterapia torácica convencio-
instilada endotraquealmente, para el trata- nal a la hora de reexpandir un parénquima
miento de sus atelectasias. Tras la administra- pulmonar atelectasiado.
ción de DNAsa se observó mejoría clínica a
las 2 h. de instaurado el tratamiento, así
como mejoría radiológica a las 24 h. de su ad- COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO
ministración. Permanecen desconocidos los factores que
En relación a la práctica de la broncoscopia determinan la posibilidad de que un pacien-
para el tratamiento de algunos casos de ate- te afecto de atelectasia, desarrolle complica-
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Abdomen agudo en el niño 17
ciones debidas a su colapso pulmonar. Las pulmón, con desenlace fatal. Otras compli-
atelectasias agudas y/o subagudas, son gene- caciones respiratorias asociadas a esta enti-
ralmente benignas y responden bien al tra- dad clínica incluyen: bronquiectasias, he-
tamiento médico. moptisis, neumonitis, abscesos y fibrosis
La aspiración de cuerpo extraño no diagnos- pulmonar.
ticada, ni tratada precozmente, puede dar Por todo lo descrito y para concluir, destaca-
lugar a procesos infecciosos asociados, así mos la necesidad de un diagnóstico precoz y
como a la producción de colapso masivo del
BRONQUIECTASIAS
tratamiento correcto de la atelectasia, para ETIOLOGÍA
evitar en lo posible secuelas a largo plazo.
Podemos clasificar las bronquiectasias en:
• Primarias. Las que se presentan en niños
DEFINICIÓN sanos, sin patología de base, en quienes a
raíz de una infección respiratoria, ésta
Bronquiectasia significa dilatación bronquial. evoluciona hacia la cronicidad. La infec-
Su diagnóstico implica la dilatación irreversi- ción es la primera causa de bronquiecta-
ble de la pared bronquial, acompañada de des- sias en al infancia. Los agentes infeccio-
sos involucrados pueden ser de origen
trucción variable de los componentes de la vírico, bacteriano, atípico o tuberculoso.
misma. Destacar la infección por el VIH que ha
Representa el estadío final de una serie de ido ganando terreno debido tanto a su
procesos que ocasionan lesión del árbol bron- mayor conocimento, como a la mayor
quial. Todos ellos tienen en común una agre- supervivencia de los pacientes.
sión inicial: la infección, que produce lesión • Secundarias. Las que tienen lugar en ni-
tisular, con alteración del aclaramiento mu- ños con patología de base, siendo las bron-
cociliar, ocasionando retención de secrecio- quiectasias una complicación de su enfer-
nes y colonización bacteriana secundaria. medad. Las anomalías que con mayor
frecuencia se asocian a esta patología son:
Las bronquiectasias han sido consideradas
históricamente como una enfermedad poco • Fibrosis quística
común. Sin embargo, en los últimos tiempos • Defectos inmunológicos
están cobrando importancia, debido funda-
• Síndromes aspirativos
mentalmente a la mayor supervivencia de los
pacientes con fibrosis quística, síndromes dis- – Cuerpos extraños
cinéticos, así como al conocimiento de nue- – Contenido gástrico
vas causas, como la infección por el virus de la • Asma
inmunodeficiencia humana (VIH). También,
por ser una complicación de procedimentos • Déficit de alfa-1-antitripsina
de reciente aplicación, como los trasplantes • Aspergillosis broncopulmonar
de pulmón, corazón e incluso de médula ósea. alérgica
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una especificidad que no pasa del 76%. Los • Imágenes en “anillo de sello”: se ponen
signos radiológicos de sospecha son: de manifiesto al efectuar un corte verti-
cal del bronquio, apreciándose una ima-
• Aumento de tamaño y pérdida en la de-
gen redondeada con pared gruesa y aire
finición de la trama broncovascular.
en su interior, acompañada de otra den-
• Apiñamiento de las líneas bronquiales sidad redondeada más pequeña, que co-
por pérdida de volumen. rresponde a la arteria pulmonar.
• Imágenes quísticas, a veces acompañadas
de niveles hidroaéreos. Broncografía
• “Signo del carril”: se pone de manifiesto Es una técnica en desuso ya que ha sido sus-
por líneas paralelas producidas por las tituida por la TCAR de tórax, que es menos
paredes bronquiales engrosadas, vistas en invasiva, tiene menos efectos secundarios y
un corte longitudinal. Si aparecen sec- aporta más hallazgos diagnósticos.
cionadas, su aspecto es el de un círculo de La broncografía puede estar indicada previa
paredes gruesas. al tratamiento quirúrgico para la localiza-
• Patrón en “panal de abeja”, en casos ción exacta del proceso.
avanzados.
BRONCOSCOPIA
Tomografía computarizada de alta resolu- Es una técnica indicada para la exploración
ción TCAR de tórax de la vía aérea, la obtención de muestras
biológicas para cultivo, citología y biopsia,
Es actualmente la técnica de elección para y ante la sospecha de aspiración de cuerpo
el diagnóstico de bronquiectasias. Incluso extraño permite la extracción del mismo.
en Rx de tórax con alteraciones mínimas,
ante la sospecha clínica de bronquiectasias, GAMMAGRAFÍA DE VENTILA-
debemos realizar Tacar de tórax. Las imáge- CIÓN-PERFUSIÓN
nes características son (Figura 2):
Es un procedimiento complementario que
• Niveles hidroaéreos en el interior de ayuda a localizar zonas aisladas de bron-
bronquios dilatados. quiectasias. Pone de manifiesto en los pa-
• Imágenes lineales en “rail de tranvía”, si- cientes, una reducción considerable de la
milares a las que se ven en la Rx de tórax, ventilación y menos intensa de la perfusión.
que corresponden a bronquios dilatados
con paredes gruesas, cortados horizontal- OTROS EXÁMENES COMPLEMEN-
mente. TARIOS
Una vez efectuado el diagnóstico de bron-
• Imágenes quísticas en” racimo”, cuando
quiectasias, debemos investigar la etiología
el corte del bronquio se efectúa de forma
de las mismas. Para ello hemos de individua-
vertical.
lizar cada paciente según criterios clínicos.
• Visualización de bronquios periféricos di- Los posibles estudios a realizar son: man-
latados (en zonas donde habitualmente toux, electrolitos en sudor, estudio inmuno-
no se visualizan). lógico, alfa-1-antitripsina, Rx de senos, es-
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el esputo hasta en un 35% de los casos, así hay que contemplar la cirugía en hemoptisis
como un descenso de la intensidad y gra- grave proveniente de una zona resecable.
vedad de los síntomas respiratorios, mejo-
rando la calidad de vida. Sin embargo la
tobramicina inhalada presenta efectos ad- COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO
versos, como son broncoespasmo, disnea o
En la actualidad, debido a los mejores métodos
dolor torácico, provocando en ocasiones
diagnósticos y terapéuticos de que dispone-
el abandono del tratamiento por parte de
los pacientes. Para disminuir estos efectos mos, han disminuido considerablemente las
se utilizan agonistas beta2 - adrenérgicos complicaciones más frecuentes de esta patolo-
inhalados previos a la administración del gía: absceso pulmonar o cerebral, empiema,
antibiótico. No se recomienda actualmen- fístula broncopleural, neumonía severa etc.
te el tratamiento con tobramicina nebuli- También el pronóstico ha mejorado notable-
zada en pacientes con bronquiectasias de mente en las últimas décadas, debido en gran
causa distinta a la FQ, a pesar de que al- parte a la disminución de las infecciones in-
gunos pacientes sí pueden beneficiarse de fantiles que predisponen a bronquiectasias
dicho tratamiento. Por ello, se deben rea- (sarampión, tos ferina), al mejor control de
lizar nuevos estudios para definir con las infecciones bacterianas, al mejor tratami-
exactitud que pacientes responderán favo- neto de otras enfermedades (tuberculosis, fi-
rablemente al mismo. brosis quística) y al perfeccionamiento de las
• Con respecto a otros tratamientos, no se técnicas quirúrgicas.
ha podido demostrar la efectividad de los
agonistas beta2 - adrenérgicos de corta o
larga duración, anticolinérgicos, antilieu- PREVENCIÓN
cotrienos, ibuprofeno, etc. Con respecto a El aspecto fundamental de la prevención es
los corticoides inhalados, no hay datos el buen control de las enfermedades infanti-
concluyentes sobre su utilidad, pudiéndo- les que predisponen al desarrollo de bron-
se realizar un tratamiento de prueba si se quiectasias. Por ello, se debe fomentar la va-
demuestra hiperrespuestabronquial. cunación frente a enfermedades como
sarampión y tos ferina, recomendar la vacuna
Tratamiento quirúrgico anual antigripal y la antineumocócica.
Las indicaciones para la resección quirúrgica Igualmente, es necesario aconsejar a los pa-
se limitan a aquellos pacientes en los que las cientes con infecciones pulmonares recu-
bronquiectasias se hallan localizadas, y que a rrentes, efectuar un control ambiental ade-
pesar del tratamiento correcto, las exacerba- cuado, así como evitar el tabaquismo tanto
ciones se repiten frecuentemente. También activo como pasivo.
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Abdomen agudo en el niño 23
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atelectasiado y destruido por bronquectasias quís- mucus plugging and atelectasis after intratra-
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quiectasias. En el resto de los campos pulmonares tilated child with refractory status asthmati-
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