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Ficha de analise de acidente

Ficha de analise de acidente

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Lesão/Doença/Evento sem Lesão

Nos eventos sem lesão, preencher apenas os itens em vermelho 1. Número do Caso (Esse n° é gerado pelo RTDS) Informações 2. Número da chapa 7. Endereço residencial 10. Turno
O empregado estava fazendo hora extra? S N N/A

3. Nome do empregado

Pessoais
4. Idade 8. Departamento 5. Sexo
Masc. 6. Título do cargo Fem. 9. Tipo de Cargo Escritório/Administração Manutenção Produção/Operação 12. Endereço da Localidade

11. Localidade

13. Hora da Ocorrência 17. Início de atividades
Dia (24 h) 18. Total de dias com restrição

13. Data da Ocorrência
Ano Mês

Dia

14. Data da comunicação da
ocorrência Ano Mês Dia 20. Natureza da lesão

15. Início do

astamento Ano Mês

com restrição Ano Mês 21. Parte do corpo lesionada Dia

16. Total de

dias perdidos

23. Nome/endereço do médico 25. Tipo de caso
1. Primeiros socorros 2. Tratamento médico ou outro registrável 3. Restrição ao trabalho 4. Afastamento 5. Evento sem lesão

total Ano 22. Lado do corpo atingido Esquerdo Direito 24. Nome/endereço do hospital

19. Data do retorno à atividade
Mês Ambos Dia

26. Incidente grave ? Sim Não Caso Afirmativo, selecione abaixo o Tipo:
Químico Elétrico Espaço confinado Queda Incêndio/Explosão Equipamento móvel Metal líquido Equipamento de produção Exposição Outro

27. Conseqüência da ocorrência (OSHA)
1. Perda de consciência 2. Transferência temporária de cargo 3. Transferência permanente de cargo 4. Desligamento do empregado 5. Restrição permanente 6. Incapacitação total permanente

Descrição da Ocorrência
30. Cargo quando da ocorrência 34a. Descrição do Processo

28. Prédio nº

Depto. nº

Local exato do evento

29. No local de trabalho
Sim Não

31. Tempo no cargo
anos

meses

dias

32. Agente do incidente 34c. Área/Equipamento Específico

33. Agente de contato 34d. Cargo/Tarefa
U$

34b. Subprocesso
Ação Objeto

35. Tarefa sendo executada no momento do evento 37. O que ocorreu?

36. Danos à propriedade Danos à produção U$

38. Tipo do incidente (assinale um)
a. batido por b. batida contra

c. contatado por d. contato com

Análise do incidente e correções para prevenir a recorrência

e. preso dentro f. apanhado por 39. Se fatal, data da morte Ano Mês Dia

g. apanhado entre I. queda de nível diferente h. queda do mesmo nível j. esforço excessivo 40. Potencial para fatalidade

k. exposição

1.Baixa 2. Média 3. Allta

41. Não Aplicável

Ações contribuintes
42. Que ações causaram ou contribuíram para o incidente? (detalhar no verso)

Condições contribuintes

43. Que condições de ferramentas, equipamentos ou situações do trabalho causaram ou a. Operando sem treinamento/autorização I. Equip. fora do estado de energia zero contribuíram para o incidente ? (detalhar no verso) b. Falha em tornar seguro j. Pegou carona em equip. perigoso a. Dispositivo de segurança inadequado h. Pouco espaço/congestionamento c. Operou em velocidade insegura K. Em posição/postura insegura b. Roupas/ornamentos perigosos I. Armaz./arrumação perigosas d. Alerta/sinalização inadequada l. Desviou a atenção do trabalho c. Sistema de alarme inadequado j. Equip./ferramenta defeituosos e. Dispositivo de segurança desativado m. Sem EPI/Usou EPI inadequado d. Risco de incêndio ou explosão k.Condições atmosféricas f. Usou equipamento defeituoso n. Desviou do procedimento padrão e. Risco de movimento inesperado l. Risco devido a iluminação/ruído g. Usou equipamento incorretamente o. Outra ação insegura f. Má arrumação e limpeza m. Outras condições inseguras h. Usou equipamento/ferramenta errados p. Ação insegura inexistente g.Risco de objetos protuberantes n. Condição insegura inexistente 44. O que causou ou influenciou as ações contribuintes acima? (marcar só se aplicável ao 45. O que causou ou influenciou as condições contribuintes acima? (marcar só se aplicável ao item 40) item 42) a. Desconhecia os riscos da tarefa h. Influência de emoções a. Causado pelo empregado h. Contratado externo b. Não deu atenção aos riscos I. Influência de fadiga b. Causado por outro empregado I. Falha da manutenção preventiva c. Desconhecia o método seguro j. Influência de intoxicação/remédios c. Defeito pelo uso normal j. Prática/rotina de compras d. Nível baixo de habilidade para a atarefa k. Visão/audição deficientes d. Defeito por abuso/uso errado k. Exposição à deterioração e. Tentou ganhar ou poupar tempo l. Influência de doença e. Falha na insp. de segurança l. Aceitação da gerência/supervisão f. Tentou evitar esforço extra m. Outros fatores pessoais f. Falha de arrumação/limpeza m. Causa de outra origem g. Tentou evitar desconforto n. Fatores desconhecidos g. Falha de desenho/construção n. Causa de origem desconhecida 46. Que ação foi tomada (assinale com x) ou está planejada (assinale com P) para evitar repetição? a. Usar mat./suprimentos seguros g. Melhoria nos procedimentos de limpeza I. Definir EPI para a tarefa q. Reinstrução dos empregados envolvidos Responsável: b. Melhorar iluminação h. Ação para melhorar o cumprimento m. Reparar/substituir equipamentos r. Alerta aos empregados envolvidos c. Melhorar ventilação I. Pedir APT para tarefa n. Melhorar armaz./arrumação s. Ação disciplinar p/ empregados envolvidos d. Orientação obrig. antes da tarefa j. Pedir revisão da APT o. Melhorar desenho/construção t. Inst. prev. a outro que faça o trabalho Data Prevista e. Outra função para o empregado k. Instalar/revisar disp. de segurança p. Eliminar congestionamento u. Outra correção além das acima f. Procedimento de inspeção ,melhorados 47. Supervisor (nome) 48. Número da chapa 47. Investigador(es)
50. Revisado e aprovado por (nome e assinatura) 51. Segurança do Trabalho Data / / Assinatura do empregado

Preencha este lado para os casos de Acidentes com: Restrição ao Trabalho, Afastamento ou informações complementares

Parte I - Descrição do incidente - Análise das causas diretas
1. O que ocorreu: Descreva na seqüência (1) Informações antecedentes, se houver (2) Localização do empregado e sua posição relativa aos arredores (3) Como o empregado estava executando sua tarefa (4) Que fato precipitou o incidente (5) Tipo de incidente e agente de contato. Anexe diagramas ou desenhos para os necessários esclarecimentos.

estruturas ou equipamentos de trabalho contribuíram para o incidente? Identifique as causas devidas a fatores pessoais (veja os itens 40 e 41) Nenhuma Parte II . ¨Não bloqueou a máquina¨:) Identifique as causas devidas a fatores pessoais (veja os itens 40 e 41) Nenhuma 3.Ações corretivas necessárias para prevenir a recorrência 4.Ações contribuintes e origens das causas: Que ações contribuintes diretamente para o incidente? Seja específico. ¨Não posicionou bem a escada¨. chapa e cargo/função) . máquinas. Testemunhas: Anote testemunhas.2 . (Exemplos: ¨Usou uma escada pequena para a tarefa¨. Correções necessárias: Que ações corretivas serão tomadas para prevenir a recorrência do incidente (veja os item 44 para ter algumas idéias básicas) Data prevista para Ação: Pessoa responsável conclusão 5. Condições contribuintes e origens das causas: Que defeitos ou condições inseguras de ferramentas. se houver (nome.

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