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Antihipertensivos

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Liga de Farmacologia – Curso de Medicina UNAERP

Tratamento da Hipertensão Arterial
Profa. Dra. Carolina Baraldi A. Restini
Mestre e Doutora em Farmacologia Pós-Doc em Fisiologia/Farmacologia Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP

Conceitos: Hipertensão essencial → › 90% dos casos sem causa conhecida Hipertensão arterial → < 10% dos casos patologias renais patologias da supra-renal (adrenal) Hipertensão leve → P.A. diastólica 90-104 mmHg alto benefício no tratamento Hipertensão moderada → P.A. diastólica 105-114 mmHg Hipertensão leve → P.A. diastólica acima de 114 mmHg

Controle do Tônus Vascular Periférico

Relaxamento

Contração

Principais Sistemas Fisiológicos que participam da Manutenção do Tônus Vascular Periférico Adrenérgico Contração Renina-Angiotensina Tônus Vascular Ca+2 EDRF = NO Colinérgico Beta-Adrenérgico Sistema Calicreína-Cinina EDHF Relaxamento .

Principais Mecanismos Envolvidos no Controle Fisiológico da Pressão Arterial α β .

Contração Vascular .

Contração NOR ADR Ca+2 Ca+2 Adrenérgico Ca + 2 Ca+2 α Gq PLC Ca+2 Ca+2 IP2 IP3 Ca 2 + DAG Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 RIP3 Retículo sarcoplasmático .

Contração Adrenérgico Ca+2 Ca+2 NOR ADR Ca + 2 Ca+2 α Gq PLC Ca+2 Ca+2 IP2 IP3 Ca 2 + Ca+2 DAG Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca + 2 Calmodulina + Ca+2 Ca + 2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 RIP3 Retículo sarcoplasmático Actina/Miosina CONTRAÇÃO Ca+2 .

com/ patcare/article/art.Contração Sistema Renina-Angiotensina www.patientcareonline... .

Contração Sistema Renina-Angiotensina Ca+2 Ca+2 ATI Gq PLC Ca+2 Ca+2 IP2 IP3 Ca 2 + ANG II Ca + 2 Ca+2 Ca+2 DAG Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca + 2 Calmodulina + Ca+2 Ca + 2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 Ca+2 RIP3 Retículo sarcoplasmático Actina/Miosina CONTRAÇÃO Ca+2 .

Contração Sistema Renina-Angiotensina .

Relaxamento Vascular .

Metabólitos de BK e KD Sistema Calicreína-Cinina ECA Carboxipeptidase B cininogênio calicreínas BK e KD Des-Arg9-BK e Des-Arg10-KD 1949. Maurício Rocha e Silva B2 B1 -Vasodilatação -Inflamação -Dor -Inflamação .Relaxamento 1970. 1971. Ondetti et al. Sergio Ferreira et al.

Relaxamento Sistema Calicreína-Cinina EDHF .

Estreita relação entre os sistemas Sistema Renina-Angiotensina Sistema Calicreína-Cinina SRA SCC Ang I Endo e/ou carboxipeptidase Metabólitos de BK ECA Ang II carboxipeptidase Ang 1-7 BK desArg9-BK mas AT1 AT2 B2 B1 .

Relaxamento EDRF = NO NOSeativa L-arginina NO + citrulina Endotéli o NO Músculo Liso Vascular Relaxamento Vascular NO .

NOS induzida: sítios inflamatórios:macrófago. cérebro. etc (* não possui o sítio para ligação do Ca2+ ). NOS endotelial: endotélio vascular. coração.Enzima Óxido Nítrico Sintase: Isoformas Sítio Heme L-ARGININA NADPH Ca2+ -CAM* O2 NOS BH4 NO β L-CITRULINA NOS neuronal: sistema nervoso central e periférico. fígado. etc. etc . músculo liso. endotélio. músculo liso. músculo liso e esquelético. coração.

Relaxamento EDRF = NO NOSeativa L-arginina NO + citrulina Endoté lio NO Músculo Liso Vascular GC Ca 2 + NO cGMP Ca2+ GTP cGMP cGMP cGMP Relaxamento Vascular PKG .

Relaxamento Beta-Adrenérgico Noradrenalina/ Adrenalina Músculo Liso Vascular β -AR Gs Ca2+ Ca2+ AC ATP PKA cAMP cAMP cAMP cAMP Relaxamento Vascular .

Relaxamento EDRF = NO Beta-Adrenérgico Endotél NOSeativa ioNO NO L-arginina + citrulina Noradrenalina/ Adrenalina Músculo Liso Vascular β -AR Gs AC cAMP cAMP cAMP cAMP GC cGMP cGMP NO Ca2+ Ca 2 + PKA ATP GTP cGMP cGMP Relaxamento Vascular PKG .

.) . obesidade.↑ da vasoconstrição renal agravantes: idade. antecedentes familiares . . angiotensina II .Obesidade .↑ renina plasmática .Etnia (negros) .Antidepressivos iMAO 2.Corticosteróides .Alimentação (elevada ingestão de sódio.Sedentarismo .↑ aldosterona..Fatores predisponentes: .Antidepressivos tricíclicos .↑ retenção Na+ .Drogas simpatomiméticas .Idade avançada .Anticoncepcionais orais .Principais Fatores que relacionados à Hipertensão arterial 1 -Uso de medicamentos .

Classificação diagnóstica da hipertensão arterial A .Adultos (maiores de 18 anos) PAD (mm Hg) < 85 85-89 90-99 100-109 > 110 < 90 PAS (mm Hg) < 130 130-139 140-159 160-179 > 180 > 140 Classificação Normal Normal Limítrofe Hipertensão Leve (estágio 1) Hipertensão Moderada (estágio 2) Hipertensão Grave (estágio 3) Hipertensão Sistólica Isolada .

Está baseada na estratificação do risco e níveis pressóricos Pressão Arterial Grupo A Grupo B Normal Limítrofe Modificações do Modificações do (130-139 / 85-89 mmHg) estilo de vida estilo de vida Hipertensão Leve (Estágio 1) Modificações de Modificações de (140-159 / 90-99 mmHg) estilo de vida estilo de vida ** (até 12 meses) (até 6 meses) Hipertensão Moderada e Terapia Terapia Severa (Estágios 2 e 3) medicamentosa medicamentosa (> 160 / > 100) mmHg Grupo C Modificações do estilo de vida * Terapia Medicamentosa Terapia Medicamentosa Estratificação de Risco Grupo A: sem fatores de risco ou lesões em órgãos-alvo. Grupo C: com lesão de órgãos-alvo. * tratamento medicamentoso se insuficiência cardíaca. Grupo B: com fatores de risco (não incluindo diabete melito) e sem lesão em órgãos alvo. insuficiência renal ou diabete melito ** tratamento medicamentoso para pacientes com múltiplos fatores de risco . doença cardiovascular manifesta e/ou diabete melito.

Fatores que interferem com a Pressão Arterial Técnica de medida Hora do dia Emoções Sensações de dor Doenças Grau de hidratação/desidratação Temperatura ambiental Exercícios físicos Posição do corpo Uso de medicamentos Idade

O.M.S.: valores normais < 140/90 mmHg

Hipertensão arterial Sinais e complicações: - Cefaléia occipital pela manhã, - Epistasia e tinido auditivo - Náuseas Riscos: Insuficiência cardíaca Morte cardiovascular Lei de Framingham: A cada 10 mmHg de aumento da P.A.: 30% de aumento na mortalidade cardiovascular

Tratamentos da Hipertensão
Não-Medicamentoso (“não-farmacológico”) Medicamentoso (farmacológico)

.

TRATAMENTOS NÃO-MEDICAMENTOSO T ratam ento nã o M edicam entoso ou M odificações d o E stilo de V M edidas com M aior E ficácia A nti-hipertensiva 01 02 03 04 05 R edução do peso corporal R edução da ingestão de sódio Exercícios físicos regu lares R edução do consu m o de b eb idas alcoólicas M aior ingestão de alim entos ricos em p otássio M edidas sem A valiação D efinitiva 01 S uplem entação de C álcio e M agnésio 02 D ietas vegetarianas ricas em fibras 03 M edidas anti-estresse M edidas A ssociadas 01 02 03 04 Abandono do tabagism o C ontrole das dislip idem ias C ontrole do D iab etes m elito Evitar drogas qu e p otencialm ente elevem a pressão .

assados. azeitona. ervilha) Bacalhau. presunto. mortadela. hortaliças e legumes preferencialmente crus) Fontes de sódio 01 02 03 04 05 06 07 Sal de cozinha (NaCl) e temperos industrializados Alimentos industrializados ( ketchup. 07 Ingerir alimentos cozidos. 06 Preferir ervas. lingüiça. carne seca e defumados Aditivos (glutamato monossódico) utilizados em alguns condimentos e sopas empacotadas . charque. grelhados ou refogados. O consumo de gorduras saturadas não deverá a ultrapassar a 10% do total de gorduras ingeridas 03 Substituição de gorduras animais por óleos vegetais mono e polinsaturados 04 Redução do consumo de sal a menos de 6g/dia (1 colher das de chá). cereais integrais. shoyo. salame. 08 Utilizar alimentos ricos em fibras (grãos. 02 Consumo diário de colesterol inferior a 300 mg .TRATAMENTOS NÃO-MEDICAMENTOSO Tratamento não Medicamentoso ou Modificações do Estilo de Vida Princípios gerais da terapia dietética 01 Dieta hipocalórica balanceada. caldos concentrados) Embutidos (salsicha. especiarias e limão para temperar os alimentos. 05 Evitar açúcar e doces. paio) Conservas (picles. frutas. evitando o jejum ou dietas “milagrosas”. milho. mostarda. palmito) Enlatados (extrato de tomate. aspargo.

A. diastólica em 10 mmHg .TRATAMENTOS NÃO-MEDICAMENTOSO 1. em 14% dos pacientes Consumo necessário de Na+ ao dia: 400 mg Consumo ideal de sal: 2-3 g ao dia 2.A.A. Restrição ao sódio Restrição moderada de sal reduz P. diastólica em 7-8 mmHg em 6% dos pacientes e normaliza a P. Diminuição do peso corporal Redução geral do peso corporal reduz a atividade da renina e aldosterona plasmáticas Redução de 10% no peso corporal reduz em média a P.

triglicerídeos Necessário 3x semana durante 20 minutos 2x/semana → diminuição P. Exercício físico Reduz P. psicoterapia. o peso..A. em 11. modificação ambiental Pouca diminuição da P.A.A.TRATAMENTOS NÃO-MEDICAMENTOSO 3. Estresse emocional Relaxamento. Consumo de álcool Consumo de três ou mais doses de álcool (*resveratrol) risco de hipertensão Uso excessivo de álcool → resposta deficiente a antihipertensivos → . Efetividade não demonstrada cientificamente 5.8 mmHg 4.

A.A.TRATAMENTOS NÃO-MEDICAMENTOSO 6. Suspensão não induz diminuição da P. Consumo de café Aumento da atividade da renina plasmática Aumento da excreção urinária de catecolaminas Consumo diário → aumento da P. Tabaco Mais importante fator de risco cardiovascular Nicotina induz aumento da P.A. . em 10-14 mmHg 7.

Simpatolíticos Diminui taxa de filtração glomerular Diminui ação da renina plasmática 4. diastólica em 10 mmHg Efetivos em 52% dos pacientes com monoterapia Efeitos em ß1 e ß2 Reduzem a atividade da renina plasmática 3.TRATAMENTOS MEDICAMENTOSO 1.A.A. em 13 mmHg Efetivos em 40-60% dos pacientes com monoterapia (eficácia máxima alcançada em 3-4 semanas) 2. Vasodilatadores Relaxamento direto da musculatura lisa arterial Bloqueio dos canais de Ca+2 . Beta-bloqueadores adrenérgicos Reduzem em média a P. Diuréticos Reduzem em média a P.

Tratamento Farmacológico da Hipertensão Arterial .

cardíacas: bradicardia .S.infarto .C.: depressão.N. alucinações visuais e auditivas Suspensão brusca → ↑ da sensibilidade receptores ß .2.respiratórias: broncoconstrição . Beta-bloqueadores adrenérgicos Cardioseletividade → Seletivo para receptores ß1 Ausência de broncoespasmo Reações adversas .taquicardia .ansiedade .hipertensão .

Classificação dos antagonistas ß1 .

Tratamento Farmacológico da Hipertensão Arterial .

náuseas (15%) .3.agonista α2 e falso neurotransmissor Induz retenção de NaCl e água (associação com diuréticos) Efeitos adversos: .xerostomia (9%) . fadiga (20% dos pacientes) .agonista α2 adrenérgico no SNC inibição do fluxo nervoso simpático no sistema cardiovascular Efeitos adversos: sedação. xerostomia Metildopa . Simpatolíticos Clonidina .sedação.congestão nasal (4%) .

Tratamento Farmacológico da Hipertensão Arterial .

hipersecreção ácida estomacal .3.depressão (10-25% dos pacientes) .sedação . Simpatolíticos Reserpina .dificuldade de concentração e memória .bradicardia Efeitos adversos: .suicídio .aumenta o tônus vagal .diarréias .congestão nasal .aumento de prolactina (↓ DA) .depletora de catecolaminas periféricas e centrais .

hipotensão postural .diarréias .aumenta o tônus vagal .disfunção sexual (ereção .↓ do retorno venoso .depletora de catecolaminas periféricas .agravamento da insuficiência cardíaca .antagonista de receptores α1 .efeito simpático) Prazosin .induz vasodilatação arterial e venosa .bradicardia Efeitos adversos: .3. Simpatolíticos Guanetidina .

cefaléias (22% dos pacientes .agravamento da angina pectoris Aumento da retenção de sódio → uso associado a diuréticos .4.vasodilatação) .não interfere no reflexo autônomo Efeitos adversos: .relaxamento direto vascular .hipotensão postural (16% dos pacientes) Ativa descarga reflexa simpática → .taquicardia (18% dos pacientes) . Vasodilatadores Hidralazina .isquemia do miocárdio .náuseas e vômitos (19% dos pacientes) .

fadiga .diarréia .cefaléia .4. Vasodilatadores Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina: diminuição resistência periférica estimulação da síntese de PGE2 (vasodilatadora) Angiotensina II → vasoconstrição direta vasoconstrição indireta: ativação simpática local metabolização de bradicinina (vasodilatadora) Efeitos adversos dos inibidores da ECA: .

Vasodilatadores Bloqueadores de canal de Ca+2 ação em músculo liso vascular e cardíaco → desacoplam o processo de excitação-contração Efeitos adversos dos bloqueadores de canal de Ca+2 : .aumento do gasto energético cardíaco .eritema e edema periférico .4.taquicardia reflexa .

Farmacologia Renal: Diuréticos .poupadores de K+ .de alça .tiazídicos .Osmóticos .

arteríola aferente .controle de sais e eletrólitos .arteríola eferente . úrico e creatinina . ác.túbulo distal Produção de renina . Aparelho justaglomerular: .Rim Funções do rim: .equilíbrio ácido-base .excreção de uréia.

tiazídicos .Usos terapêuticos dos diuréticos: Doença renal: Pacientes que conseguem filtrar .ascite (hipertensão portal) Edema cíclico (edema pré-menstrual) sem evidência de cardiopatia ou doença renal .na anúria: ineficácia e efeito tóxico do diurético Insuficiência cardíaca .diuréticos de alça Cirrose hepática retenção de Na+ .

anidrase carbônica forma humor aquoso Abuso dos diuréticos .perda de peso (perda de 4% de peso/24h) .compressão da veia cava inferior .não detecção de drogas de abuso .retenção de líquidos nos membros inferior Diabetes insípido .Usos terapêuticos dos diuréticos: Edema da gravidez .lesão renal Glaucoma .

bomba Na+/K+/ATPase .Túbulo proximal Reabsorção do sódio pela membrana (60-70% do filtrado) Mecanismos: Entrada .passivamente .troca com o H+ Saída .

Inibidores da anidrase carbônica Acetazolamida: DIAMOX® Mecanismo de ação: bloqueio da anidrase carbônica no interior da célula não ocorre troca do H+ com o Na+ Início de efeito: 2 horas após administração oral Duração de efeito: 8-12 horas Efeitos adversos: sonolência e desorientação .

Alça de Henle Ramo descendente: Reabsorção de água Ramo ascendente: Reabsorção de NaCl Mecanismos: entrada Na+/K+/Clsaída Na+/K+ e Cl-/K+ .

Hidrion® (Assoc.Diuréticos de alça Diuréticos de alta Eficácia (ou de alto teto) Mais potentes que os tiazídicos Furosemida Diurisa® (Assoc. Furosemida® (Sanval). Lasix Long®. Rovelan®.) Furesin®. Lasix®.). Rovelan Uripax® Bumetamida BURINAX® Piretanida Arelix® .

aumento da excreção de Ca+.aumento da excreção de K+. Início do efeito: 1 hora após administração Via endovenosa: efeito em 2-10 minutos .diminuição excreção ácido úrico. . .Diuréticos de alça: Mecanismo de ação: bloqueio da bomba Na+/K+/ClEfeitos: . .

Menor aumento da glicemia que os tiazídicos.Aumento dos lipídeos no sangue.Arritmias cardíacas por ↓ do K+ em pacientes fazendo uso de digitálicos. . .Diuréticos de alça Efeitos adversos: .Deposição de ácido úrico nas articulações. . .

Túbulo distal Filtrado hipotônico saída de NaCl na alça Reabsorção do sódio pela membrana Mecanismos: Entrada .simporte com o ClSaída .bomba Na+/K+/ATPase .

) Indapamida: Natrilix® . Tenoretic 50® (Assoc.).Diuréticos Tiazídicos: Hidroclorotiazida: Clorana®. Diurepil®. Higroton-reserpina® (Assoc. Tenoretic 100® (Assoc. Drenol® Clortalidona: Clortalil®.).). Clortalil®. Diurepina®. Diupress® (Assoc. Higroton®.

.aumento da excreção de K+.diminuição excreção ácido úrico.Diuréticos Tiazídicos: Diuréticos “de teto” → doses maiores não ↑ diurese Mecanismo de ação: inibição do transporte de Na+ e Cl+ Efeitos: .redução taxa filtração glomerular. Início do efeito: 1-2 horas após administração Efeito diurético máximo em 3-6 horas . .

Deposição de ácido úrico nas articulações. .Diuréticos Tiazídicos: Efeitos adversos: .Aumento dos lipídeos no sangue.Arritmias cardíacas por ↓ do K+ em pacientes fazendo uso de digitálicos. . . .Aumento da glicemia (diabéticos).

via canais (induzidos pela aldosterona) Saída .Túbulo coletor •Reabsorção do sódio e secreção de potássio pela membrana •Reabsorção de água via ADH Mecanismos: Entrada .bomba Na+/K+/ATPase .

Diurezin-A®.) Amilorida: Amilorid®. Amiretic®. Moduretic® . Diupress®. Iguassina® (Assoc.).DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO: Triantereno: Diurana® (Assoc. Diurisa®.

duração de 1 dia . Espirolactona: antagonista da aldosterona Efeitos: Início do efeito: Espirolactona: início em 2-4 dias .várias semanas p/ efeito Triantereno: início em 2 horas Amilorida: início em 2 horas .Diuréticos poupadores de potássio: Mecanismo de ação: bloqueio dos canais de Na+ no tubo coletor.

náuseas. vômitos. .Diuréticos poupadores de potássio: Efeitos adversos: Espirolactona: . cãibras musculares.Mulheres: galactorréia e amenorréia Triantereno e amilorida: .Homens: ginecomastia e ↓ libido. . tonturas.

2a.uso em associação com outros diuréticos .para efeito imediato Diuréticos poupadores de K+ .1a.Estratégia terapêutica na hipertensão: Tiazídicos .baixa intensidade de efeito . Escolha Diuréticos de alça .uso em pacientes com hipocalemia Inibidores da anidrase carbônica: .ineficácia dos tiazídicos .baixa intensidade de efeito .para alcalinização da urina . Escolha .

inibidores ECA .Drogas uricosúricas (probenecida) .baixa eficiência dos anticoagulantes .redução do volume plasmático .Aspirina e antiinflamatórios não-esteroidais .↑ dos efeitos anti-hipertensivos .↑ de crises de gota por ↑ reabsorção de urato .Interações medicamentosas com diuréticos .↑ da concentração dos fatores de coagulação .bloqueio da COX inibe efeito hipotensor .Simpatomiméticos.Anticoagulantes: .

hipocalemia .hipotensão .↓ do K+ . barbitúricos .Relaxantes musculares .Hipoglicemiantes orais: (clorpropramida .diabinese®) .arritmias cardíacas .efeitos relaxantes potencializados .Interações medicamentosas com diuréticos .↑ reabsorção da glicose .Álcool.hipocalemia .Simpatomiméticos .efeitos centrais e periféricos .

↑ reabsorção de Na+ .arritmias cardíacas .Digoxina .Corticóides .aumento da excreção de potássio .Interações medicamentosas com diuréticos .↓ da diurese .

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