Cancer de pele Introdugao A pele € tinica em trés aspectos. Primero, é um revestimento vivo do corpo para protegé-lo da perda de agua c de lesdo pela uz, calor, subst2ncias quimicas e orgenismos infecciosos, Se~ gundo, € 0 principal 6rgd0 regulador da temperatura corpo- tal. E por fim, além do olho, €0 nico érgio facilmente visi- vel, tornando-a excelente modelo para diagnéstico, traramento © prevengio precaces, E importante compreendera estrucura da pele, Bla tem duas camadas, a epiderme ¢ a derme, separadas por uma membra- fa basal. A derme também tem duas camadas — a derme pa- pilar, adjacente & membrana basal, eaderme reticular, proxi ma da gordura subcutiinea, Bsta segunda camada da derme se constitui de tecido conjuntivo, vasos sanguineos, linkicicos, nervos ¢ fibras musculares. Os tipos celulares representados na pele sto mostrados no Quadro 13.1, Embora os canceres Possam originar.se da maioria daqueles tipos, apenas os co- mumente obseryados ma epiderme sio discutidos em deralhes neste capitulo, Em geral, os agentes fisicos e quimicos externos sio as causas mais importantes do cancer, ea pele ndo € exceco. Mais uma vez, como a maioria dos outros c&nceres humanos, 0 ntimero de cumores cutdineos aumenta continuamente com a idade. A medida que a populagio se torna mais idosa, a incidéncia de cncer de pele est aumentando, Além disso, a erosio da ca- mada de oz6nio provocou um aumento significative da quan- Quadro 13.1 Tipos Celulares da Pele $$ Epiderme Fescamesa Basal Melandciros Langethans ~ imunol6gica, alo eumores ‘Merkel ~ mecanorreceptores, sistema APUD Derme ‘Tecido conjuncivo ~ vasos sangruineds, linféticos, inervacio Adexos ~ faliculs pilosos, glindulas sebicens e exéerines =—— ee tidade de luz UV que penetra na atmosfera ¢ atinge a pele exposta. Este € mais outros fatores sociais causaram um au- mento de 3% por ano na forma mais perigosa de cancer de pele — 0 melanoma — que parece propenso a continuar no fur turo previsivel. Isto contrasta totalmente com uma diminui- io do cancer de outro local, 0 colo do Gteto, en 7% ao ano. O cancer de pele é 0 cincer mais comum diagnosticado no Reino Unido ¢ em muitos outros paises, Ironicamente, muitos dos cnceres de pele comuns, além do melanoma, sio facilmente tratados ea taxa de mortalidade & baixa em comparaco com a dos outros tumores sélidos. Por essa r22i0, os cdnceres de pele freqiientemente no so consideracos nos quaciros da ‘associaco" do cancer s6lido assim, por exemplo, ocincer de pulondo éapre- sentado como o ctncer mais comum em homens, mais recente- ‘mente, em mulheres. Mais de 40,000 novos casos de cincer de pele ocorrem anualmente no Reino Unido. A maiotia, cerca de 909%, é de cinceres no melanomatosos. Este capitulo aborda resumidamence alguns dos cinceres de pele nao melanomatosos comuns, mas dard mais atengao 0 melanoma porque este representa um grave problema de sade pablica Efiologia dos tumores cutdneos As causas dos rumores da pele so apresentadas no Quadro 13.2 ¢ discutidas individualmente aqui {uz ultravioleta (UY) © espectro UVB (290-320 nm) ¢ o principal comprimento de onda carcinogénico. Os carcinomas basocelulares (CBC), Quadro 13.2 Ftiologia do Tumor Se ‘Luz ultravioleea (UV) Genética Lesbes cutaneasatrficas Carcinogénese quimica Exposigio a radiagio Inunessupeessio See)126 (dle em particular, mas também os carcinomas de células escamo- sas (CCB) siio mais prevalentes em areas do corpo expostas & luz, principalmente 0 dorso das mios e a face. Muitos destes esto relacionados & ocupagio, como, por exemplo, fazendei- rose pessoas que trabalharn em 4reas externas. Areas de vitiligo (despiginentagio) causam maior suscetibilidade. Normalmen- te, a camada de oa6nio na estratosfera absorve o UVB da luz solag, Infelizmente, os hidrocarbonetos fluorados reduziram a espessura da camada de oznio, fazendo com que maior quan tidade de UVB atravesse as camadas inferiores da atmosferae chegue ao nfvel do solo (Blumthaler, 1990), Portanto, a pele std mais exposta do que nunca ao UVB e acredita-se que isto seja tesponsivel por parte do aumento do cancer de pele. Uma condigio denominada xeroderma pigmentoso, em que hi dificuldade de reparo do DNA lesado pela luz UV, é de interesse especial, pois 0 cancer de pele & mais freqiience nes- tas circunstancias. Genética Esta € discutida ne sego sobre fatores de risco para o melanoma, Lesdes cuttineus atréficas ‘Como em qualquer outro epitélio do corpo, 0 cincer pod resultar de danos cucaneos que causam lesdes atréficas. Tam~- bém pode surgir em ulceragées crdnicas ~ ruptura do epitélio ‘em um ciclo recorrente de reparo ¢ ulceracao, Carcinogénese quimica Em 1775, Sit Percival Port descreveu o primeito cancer de pele ‘ocupacional, aquele da pele escrocal em limpaciores de cha- miné. Mais tarde foi demonstrado que 0 cAncer era devido & inrieagéo das pregas escrotais pelo alcatrio. Exposi¢éo 4 radiactio No passado, a radiorerapia era usada no tratamento dos dis- trbios benignos, acne e dermatofitose do couro cabeludo (¢i- nea capitis). Posteriormente, foi constatado que havia um au- mento da incidéncia de cancer de pele nas éreas tratadas. De- vido aos riscos inerentes, este uso da radiagio foi abandonado. Imunossupresséio Os farmacos imunossupressores usados para evitar rejeigio de transplantes podem causar disttirbios linfornatosos da pele como micose fangéide, Recentemente, a incidéncia crescente de infecgfo por HIV causou um aumento dos casos de sarco- ma de Kaposi. O surgimento destas lesdes na face ¢ no pesco- 0 lembram constantemente o paciente de sua doenga, aléno, de revelar 0 diagnéstico socialmente. Diagnéstico ‘Como em todas as outras doengas, uma boa anamnese ¢ exa~ me clinico sao extremamente importantes. Deve ser realizado uum exame getal completo da pele sob boa iluminagio, com um exame meticuloso de cada leséo especifica juntamente com ‘as reas de drenagem de linfonodos regionais associadas. Lesdes benignas ‘Hid varias descas que geralmente nao exigem biopsia. Coratose seboréica Estas sfo comuns e sua incidéncia aumenta com a idade, So le- sBes acastanhadas, de formato fedondo ou oval, com uma super- ficie fosca, ligeiramence irregular e uma qualidade ‘cérea ou gor- dross’, Freqiiencemence parecem estar aderidas, como uma Japa, a pele da face e do tronco, Geralmente podem ser traradas com nitrogénio Ifquido, Alternativamente, pode ser usada curetagem com cautério elétrico para obter hemostasia. Verrugas Estas sdo lesdes comuns, induzidas por virus, que freqiiente- ‘mente desaparecem espontaneamente, Algumas vezes pode set necessério biopsia para diagnéstico definitivo, Se forem per siscentes, sio cratadas com nitrogénio liquido, embora possam set necessérias varias aplicacies para se obter sucesso. ‘Adenoacantoma Este é um tumor hiperceratético, clinicamente semelhance a uum carcinoma de células escamoses. Geralmente surge na pele exposta ao sol, na regio central da face, mas também pode ser observado no dorso das maos e dos antebragos. Tem o for- ‘mato caracterfstico de eGipula com uma rolha central de cera. Em geral tem uma hist6ria curta de duas-quatro semanas e tende a involuir espontaneamente nos quatro-cinco meses subseqiientes, freqiientemente deixando uma cicatriz. Esras caracterfsticas distinguem-no do carcinoma escamoso, que tem uma histéria mais longa. Se houver divida, pode ser necessé- fio realizar uma biopsia em cunha, Lesées prémalignas Cexatose solar (actinica ou senil) A radiacio UVB lesa os ceratinécitos, produzindo mialtiplas pépulas vermelhas ¢ rugosas com 1-3 mm de didmetro. Elas tendem a surgi em areas expostas ao sol, principalmence no dorso da mao, na face, no pescogo € no nariz, No decorrer de um longo perfodo podem progredir para carcinoma de célu las escamosas. Lesbes elevadas exigem uma biopsia, caso con- trdtio € conveniente manter observacio.Lesées malignas ‘As duas lesdes mais comuns sio o carcinoma de células basais © 0 carcinoma de células escamosas. Destes, o carcinoma de 3 cm de diametro) e agressivo. As lesdes subungueais tém uma reputacio particularmente mé. As lesdes incipientes podem parecer semelhantes 20 MLM, mas as leses avancadas tém uma fase répida de crescimento verti- cal, com ulceragio e crescimento esponjoso. A disseminacio metastitica desta lesio, apés amputacio, é mostrada na Fig. 13.3. (Os melanomas podem originar-se em ‘locais ocultos', como a vulva, ¢ também em locais extradermatolégicos, como em superficies mucosas ¢ na érbita, Estes ndo serio discutides aqua ApresentacGo clinica Clinicamente as lesbes cornam-se maiores, mais escuras e de- senvolvern gradualmente um contorno irregular, Também tornamse mais espessas ¢ elevam-se gradualmente acima da superficie cuténea para tornarem-se palpaveis. Como um iceberg, provavelmente uma lesio palpdvel acima da superficie tem um componente muito maior abaixo. Este invade ader- me pata obter acesso precoce 20s vasos linfiticos ¢ a corrente sanguinea, permitindo disseminagao sistémica para outros 6r- g20s como 0 figado, os pulmées, o encéfalo ¢ 0 asso. A inspe- Gio cuidadosa, sob boa iluminacao, a superficie de um mela- noma freqiiencemence tem um aspecto mosqueado, As éreas escuras representam doenga com crescitnento ativo e produ- zem pigmento em excesso, enquanto as fireas adjacentes, de cor clara, softem regressio com algum desaparecimento do pigmento. Finalmente, pode haver sangramento da superft- Cie. Este geralmente € um sinal tardio e funesto pois indica disseminacio dérmica e envolvimento vascular. Fig. 13.3 Disseminagio metastética. Diagnéstico clinico O diagnéstico clinico baseia-se na aparéncia. Nao sio espera- dos sintomas nas lesdes incipientes. Existem quatro critérios (ABCD) para diagnéstico de me- lanoma em um nevo (Cascinelli et al., 1987): «A — assimetria de formato; * B — irregulatidade da margem (bem definidae irregular ‘mente serrilhada); © © — escurecimento (castanho, preto ou azul-escuro com distribuigio desigual); ‘© D— aumento dodiametro (geralmente acima de 7-9 mm). CO exame clinico deve incluir pesquisa de lesdes satélites na pele, entre a lesio ¢ os linfonodos regiotais, aumento de linfonodos, metdstases cutdneas discantes ou hepatosplenomegalia Estadiamento Este avancou do estadiamento anatémico antigo em localiza- do, regional disseminado para o estadiamento TNM e para sistemas mais tefinados de medida que descrevem com preci- sio a extensio histolégica na pele excisada. A profundidade da invasio, a espessura em milimecros, qualquer ulceragio € os padres de crescimento séo todos aspectos importantes. Quando nao hé envolvimento dos linfonodos, a espessura em milimetros é extremamente importante, correlacionando-se bem com 0 prognéstico. Clark et al. (1969) desenvolveram o primeiro sistema de me~ dida da profundidade conhecido como niveis de Clark. Ha cinco niveis de invasdo. O nivel 1 (melanoma #7 sitz) situa-se totalmente na derme e nao exibe invasdo. A invasio da derme papilar é observada no nivel 2, atéo limite da derme papilar- reticular corresponde ao nivel 3, até a derme reticular é nivel Ae, finalmente, avé a gordura subcutéinea € nivel 5. Estes so mostrados na Fig. 13.4. Epiderme Lamina basal Derme papilar Derme reticular Gordura subcuténea 134 Niveis de Clack. Fig.Quadro 13.4 Novo Sistema de Estediamento para Melanoma ‘Adotado pelo American Joint Committee on Cancer Bitddio Deserigao TA Melanosna loclizedo 0,75 mim ow nfvel IM (TINOM) 1B ‘Melanoma localizado 0,76-1,5 mm ou nivel II er2NoMo) HA “Melanoma Jocalizado 1,5-4 mm oa nivel IV* (T3NOMO) TR Melanoma locaizado > 4 rman ou nivel V* (T4NOMO) tit Meciscases nosis limitadas envolvendo apenas tim terrtério de linfonodos regions ou menos de cinco ‘metistases em trnsio sem metisases nodaie (qualquer TNIMO) JV. Metastases regionais avangadas (qualquer TN2MO) ou «qualquer paciente coma metistasesdstantes @oalquer T, qualquer N, MI. ou M2) Quando or xii de epee do noel deena no coc om uma clas sicaioT, espera deve trp Usaio com autorzaio do Amerisn Joint Comicon Cancer (AJCO), Chicago, {nas Afonte orginal date mtr de AJC Caner Sing Manual, th ediion (1997), publica por Lippinco Raven Plies, Piadlpi,Penasyanin Breslow (1970) tornou.a medida da profundidade mais pre~ cisa ¢ reprodutivel pelo uso de um mictémetto ocular para documenté-la em milimetros. A espessura vertical (espessura de Breslow) é medida da camada granular epidérmica (ou da base da lesio se houver ulcerago) até a célula de melanoma sais profiunda identificeda, Oestddio anatdmico, o estédio TNM, a medida de Breslow © o nivel de Clark foram todos associados pelo American Jo- it Committee on Cancer (AJCC), como mostrado no Qua- dro 13.4. Prognéstico Balch et al. (1992) realizaram uma andlise de prognéstico em 8,500 pacientes com melanoma maligno cuténeo. Os principais facores S40 resumidos ng Quadro 13.5 ¢ desenvolvidos adiante. Profundidade (espessura) Este 60 faror mais importante que afeta 0 prognéstico. A sobre- vida dos pacientes com melanomas até 0,75 mm é excelente, A Quadro 13.5 Fatores Prognésticos no Melanoma Profandidade Sexo Kade aca Tipo “ Wieeragho Regressio Extédio clinica Cicerdetole = 13 Fig. 13.5 mostra que a sobrevida com lestes finas (< 1,5 mm), fem que a chance de metéstase € baixa, é boa, com sobrevida em cinco anos superior a 90%. Por vitias razdes, o diagndstico ten- dea ser tardio e quando excisada, a maioria das lesdes ¢ mais es- ‘pessa que isso. Quanto mais profunda for a lesio, pior € 0 prog- néstico. Portanto, em geral, a sobrevida relativa em cinco anos é muito menor, sendo de 52% para homens ¢ 75% para mulheres. Sexo A incidéncia tende a ser igual em ambos os sexos quando a exposigto solar €0 fator predominante na etiologia, como por exemplo nos Estados Unidos € na Austrilia, Entretanto, ha ‘um excesso de mulheres em muitos pafses onde hé menos luz solar, As mulheres tém um methor progndstico que os homens, independentemente de outras varidveis. Idode ‘O melanoma é extremamente raro na infancia, mas afecaadul- tos jovens. Vinte por cento dos casos ocorrem na faixa cedria de 15-39 anos. Os homens com mais de 50 anos possuem 0 pior prognéstico. Local ‘Ao conerdrio dos canceres de pele nido melanomatosos, que ocor- rem principalmente na cabega e no pescoco, uma alta porcenta- gem de melanomas é registrada em locais nfo expostos. O local mais comum em homens € 0 tronco e nas mulheres € 0 membro inferior, Os locais nos membros tém um methor progndstico que 108 locais axiais, como eabeca, pescogo € tronco, Tipo Um melanoma nodular (ver Fig. 13.2) ou um componente no- dlalar na lesio geralmente é 0 elemento de crescimento mais ri- pido e deve ser tratado com respeito, lembrando que a projecio acima da superficie & sinal de crescimento maior baixo dela. Uleeracéo Esta ocorre em uma fase avangacia da lesio e€ um sinal de mau prognéstico, principalmente se for acompanhada por sangra- mento, pois quase certamente indica que houve invasio das camadas profundas da derme. Estédio Lesées finas tém melhor progndstico que as espessas, como é mostrado na Fig. 13.5. Trotamento A citurgia €o tratamento de escolha, em primeiro lugat. para fazer um diagnéstico definitivo, e depois, para ressecar a ke-132 Chou do Poe “Tumores = 1,49: de espessura Cisotrivenies Tuenoros 4/5 me 349 mm de espessura Tumores = 3,5 min de espessira BE vores Fig. 13.5 Sobrevida relacionada & profundidade da invasio (teprodoaide com aucorizago de Cancer Research Campaign (1995) so, Os nevos pigmentados devem ser excisados in toro. E usa- do anestésico locale realizada uma excisio diagnéstica. B fei- ta incisio de uma elipse de pele, a 1-2 mm das margens em ‘um formato de 'V" descendente, estendendo-se abaixo da le- séo até a gordura subcuténea. Uma vez temovida, pode ser feito fechamento direco do ‘V'. ‘Sea histologia confirmar um diagnéstico de melanoma com menos de 2 mm de profundidade e margens livres, o paciente pode ser acompanhado. Se as margens estiverem livres ¢ 0 ‘melanoma tiver mais de 2 mm de espessura, ou quando a le- io for clinicamente urn melanoma evidente, é realizada uma excisio mais ampla ¢ o paciente € acompanhado. Quando a lesdo for na regido distal de um dedo, sua amputacdo €a me~ Thor forma de obter remogio adequada ‘Quando os linfonodos cervicais, axilares ou inguinais/ilia cos esto aumentados, pode ser realizada aspirago dos linfo- nodos por agulha fina, bem como pesquisa de evidencias de doenca disseminada. Se os linfonodos forem positives sem evidencias de outra doenca, é realizada disseccio radical do ‘grupo apropriado, Infelizmente, estas so cirurgias mutilan- tes com consideriivel morbidade adicional. Recentemente, fol introduzido um procedimento inovador para permicir uma conduta mais precisa na linfadenectomia A linfocintigrafia (Morton et af, 1992) € usada para identifi- car a primeira drenagem ou ‘linfonodo(s) sentinela(s)’ em um grupo de linfonodos. A biopsia do linfonodo sentinela forne- ce material para histologia, imuno-histoquimice ou outra deteccio como exame molecular. Se positivas, as metistases fnodais podem entio ser tratadas por linfadenectomia regional. Recotréncias locais Estas podem ser excisadas cirurgicamente, Dependendo do tamanho do defeico, pode ser necessario enxerto cutineo. Deve- se fazer uma pesquisa completa de metéstases distantes. Metastases distantes ‘Apesar dos aparentes fenémenos imunolégicos associados & doenga, 6 melanoma foi nocoriamente resistente ao traramen- t0 com qualquer outra modalidade, Com a radioterapia, por ‘exemplo, € necessério superar um ‘ombro’ de resisténcia au- mentando-se a dose fracional antes de se observar resposta, Pode-se causar retragiio de lesbes individuais utilizando-se esta técnica, B importante no tratamento evitar ulceragéo cuténea, interromper o sangramento ow aliviar a dor, e é usada princi- palmente para paliagao. Tratamento Este envolve um alto indice de suspeita e relaco de qualquer alceragdo em nevos por parte dos profissionais de satide e de toda a popullagio. Se uma lestio € suspeita deve ser excisada in toto com uma matgem de 1 cm para lesbes até 1 mm, ¢ de 3 ‘cm para lesGes mais espessas, ¢ enviada para exame histolégi- co. B muito perigoso ressecé-la sem histologia ou retirar um fragmento da lesio como biopsia. Totomento adjuvonte (Os pacientes com lesées espessas ou envolvimento nodal cor rem risco de recorréncia superior a 50%, doenga sistémica e morte em cinco anos. Assim, 0 tratamento adjuvante deve ser considerado parte de-um bom ensaio elinico onde esteja sen- do realizada avaliagio completa. Este é 0 c€ncer em que, historicamente, hé mais evidéncias documentadas de regressio espontinea do que em qualquer outro (Everson ¢ Cole, 1966), Actedita-se que as tegressdes sejam causadas pela expresso de antigenos reconhecidos como estranhos nas células do melanoma pelo sistema imune, que entdo prepara um ataque contra elas, O-aspecto mosqueado das lesdes, clinicamente, com evidéncia de regressio ao mi~ croscépio, é outto testemunho do fendmeno, Foram feitas muitas tentativas de estimular o reconheci- mento do hospedeiro e/ou 2 resposta imunol6gica as células do melanoma. Historicamente, hé muitos relatos na literatu- ra de que imunoestimulantes inespecificos como 0 Bacilo de Calmezce-Guérin (BCG) ¢ 0 Corynebacterizon parvum (C. parvint) podem causar regressZo, Infelizmente, na maioria dos casos as lesdes individnais que teceberam injegio regrediram, mas adoenca sistémica nio foi aferada e acabou manifestando-se em ‘utra parte, Até agora niio foi demonstrada vantagem em re~ lacio & sobrevida com ou sem quimioterapia, Da mesma for- ma, imunomoduladores, como o levamisol, isolados ou asso- ciados com quimioterapia, no se mostraram efetivos. ‘No inicio da década de 1980 surgit a hipétese de que 0 tratamento adjuvante, com altas doses de interferon recom- binance (rIFN-c), poderia reduzir a taxa de recorréncia em pacientes no estédio II de alto risco apés cirurgia curativa, Grandes ensaios multicéntricos foram iniciados na Europa e nos Estados Unidos, entre 1983 € 1990, para responder 0 maior ntimero possivel de diividas. O estudo do Bastern ‘Cooperative Oncology Group (ECOG), E1684, foi o Gnico a mostrar beneficio significativo, Este comparou 20 MUI/m? HINE-«2b administrados IV cinco dias por semana, durante quatro semanas, seguidos por manutengio de 10 MUI/m? SC és vezes por semana no restante do ano a. um grupo de ob- servacio (Hillner et al., 1997). Entretanto, os resultados pro- ‘risérios de um estudo mais recente sio menos encorajadores € (05 resultados finais estio sendo ansiosamente aguardados, Totamento do melanoma metastatico A resisténcia & quimioterapia foi quase universal com todos os agentes disponiveis. Foram obtidas taxas de resposta de 15- 20% a dacarbazina, considerado o férmaco mais eficaz. O tra- tamento com miileiplos farmacos ou o tratamento em altas doses com colheita de células-tronco nfo mostrou melhores respostas e geralmente eseé associado a maior coxicidade. Por causa disso, foram concentrados esforgos na manipula~ do imaginativa do sistema imune. Isto geralmente consistia em tentativas de imitar a fisiologia do sistema imune para estimulé-lo além do normal ¢ assim corné-lo mais efetivo. Células destruidoras ativadas pot linficitos (células LAK) fo- ram extraidas do sangue periférico ou entdo excrafram-se lin- fécitos infilesantes de tumor (TILs) in vitro de massas tamo- rais, incubados com interleucina-2 (IL-2) e reinfundidos. In- felizmence, a IL-2 causa sindrome de extravasamento capilar e, além disso, as células LAK podem nao ser suficientemente especificas. Embora tenham sido obtidas algumas regressbes espetaculares, houve muitos efeicos colaterais graves, com risco de vida. Os resultados nio sZo reprodutiveis e os procedimen- tos permanecem complexos, dispendiosos e concroversos. As- sim, a IL-2 e as células LAK foram quase totalmente abando- nadas, Encretanto, ainda hd interesse nas células TIL, pois patecem set mais especificas. Rosenberg et al. (1988) obtive- ram uma taxa de resposta clinica de 60% em 15 pacientes e 40% em 55 paciences avalifveis. Entretanto, em meses, a doenga tende a recorter em quase todos os pacientes. Em uma conduta menos ageessiva, o interferon foi usado na doenga avangada ¢ causou regtessdes. Uma dose de 3-10 milhdes de Unidades Incernacionais (MUI por via subcura- Clnce de Pele 133 ‘nea (SC) teés vezes por semana foi considerada bem tolerada e produz respostas em cerca de um tergo dos pacientes. O paci- ente ou 0 enfermeiro regional pode administrar o tratamento ‘em case, evitando assim a internagéo hospitalar Em outra conduta, vacinas feitas com antfgenos de mela- noma parcialmente purificados, extraidos de linhagens de células de melanoma, foram combinadas a adjuvantes para tentar aumentar sua eficécia quando administrados a pacien- tes com doenga avangada, No momento da redagiio deste tex- to elas ainda esto sendo investigadas € nio sio usadas roti- neiramente na.clinica, O ingresso de pacientes em ensaios clt- nicos apropriadamente organizados € essencial para a melho- ria de nossa compreensio da eficécia ou niio destas inovagGes. Prevenctio ‘Como o tratamento da doenga estabelecida é muito limitado, a prevengio priméria assumiu grande importancia. A Austré- lia, com a maior incidéncia, direcionou programas de preven- ‘go priméria para criancas e adolescentes no sentido de protege- Jos da exposigio excessiva ao sol. Isso inchaiu 0 uso de filtros solares na praia, embora estes, apesar de ‘iteis, nfo devam ser usados como tinica protecao, A protegio natural, evitando-se © sol nas duas horas antes ¢ apés o meio-dia, inclui o uso de chapéus de abas largas e roupas, além da sombra natural, to- das elas medidas titeis. As autoridades de planejamento local ever ser constantemente lembradas da necessidade de pro- porcionar sombra adequada. Na maioria dos casos, a doenca pode ser evitada por diag- néstico precoce ¢ excisio, o que oferece uma segunda forma de tratamento, Foram realizadas campanhas de conscientiza- Go publica no Reino Unido (Mackie e Hole, 1992), com al- gum sucesso em termos de resseccao de um ntimero maior de lesdes finas, uma diminuicao do ntimero de lesdes espessas uma redugio da mortalidade relacionada a melanomas entre mulheres, Estas campanhas causaram um aumento significa tivo da quantidade de trabalho clinico (Meliat al, 1995). Nos Estados Unidos, foram tentados programas semelhantes, com ‘Wender (1995) resumindo alguns dos obstéculos semelhances. Caso clinico Este paciesice tem uma lesio cutinea pigmentada na face poste- sor do joelho esquerdo, Por favor, examine-o e dé seu parecet, Historia paciente efa um homem de 35 anos que jogava rigbi. Ble hhavia obsetvado uma lesto pigientada no joelho esquerdo, mas, ‘pelo que se:recordava, ela sempre havin existido’. Ow- tros membros da equipe haviam notado que a lesio estava se134 Gavan ole Caso dlinico continaio tomando mais proeminente, Na-verdide, um colega havia ‘mencionado, brincando, que ele poderia ser reconhecido, nia formacio ordenada (cram), pelo nevo. Recentemente ele ha ‘via aumentado, escurecido, ¢ também se cornado, peurigino- s0, tendo sangrado uma vez. Exame Havia duas anormalidades ao exame clinico: © uma lesto:pigmentada preta, com 1,5 cm de didmetro na pele da face posterior do joelho esquetdo, elevade acima dda superficie cutinea com uma crosea dspera ¢ uma mar- ‘Asseguis, foi tealizada dissecgdo radical dos Linfonodos da te- gill inguinal esquerda. Tis denere sete linfoxiodos estavarn infiltrados por melanoma. ‘Como nfo se coshece 0 melhot tratamento pés-cirargia para doenga avangada, 0 cirurgitio ¢ 0 oncologista discutiram am- plamence a situacSo com o paciente ¢ sia mulher, O paciente ‘buscou informagées em outtas fontes, incluindo informagdes sobre ‘medicina aleecnativa’, ena internet. Finalmente, deci- iu iniciar um ensaio elfnico com interferon, que era urna das ‘opcées oferecidas pelo oncologista, Ele permaneceu bem por 18 meses e manteve uma boa qualidade de vida (ECOG!) com ‘uso de interferon. Entretanto, gradualmente manifestou-se perda de forga na mio dircita. A TC do encéfalo mostrou duas _metistases no hemisfério cerebral esquerdo. Obreve bom alf- ‘vio dos sintomas com dexamietssona 4 mg, quatro vezes a0 ia, seguida por irradiagio craniana, ¢ viveu pot'mais seis ests. ‘gem irregulae. * um linfonodo tnico, aumentado, indolor, mével naregiso inguinal, que 0 paciente disse nao ter nocado. ‘Tratamento Foi feito um diagnéstico presuntive de melanoma, Solicita- ram-se radiogratia e TC de t6rax urgentes. Foram verificados ‘os exames de sangue de rotina, incluindo provas de fungao hepatica. Nio se observaram anormalidades en nenhum deles, Notas Devido to local incomum da leso; este paciente nifo perce- betas alceragdes que estavam ocottendo. Se seus colegas de ‘Nighi tivesserm mencionado sobre ela antes, e principalmence © faro de que estava se rornando mais evidente, toda a situa io poderia ter sido eviteda por excisdo cietirgica precoce, A, prevengio'é sempre melhor que @ cuts, eee Foi planejada, em paralelo com estes exames, biopsia excisio- nal da lesio, com uma margem de 3 cm. Realizou-se aspira- 0, por agulha fina, dos linfonocos inguinais. A histologia mostrou. que 4 lesdo cutinea estava no nivel 3 de Clark ea itologia do aspiredo foi positiva para células de melanoma. Balch, €. M., Soong, 8. Ju, Shaw, H. M., Usse, MM, and McCarthy, W. H. (1992) Aa analysis of prognostic factors in 8500 patients with malignant melanoma. In Balch, C. M, Houghton, A. N., Milton, G. W., Sober, A. J.vand Soong, SJ. (eds), Catena mlanom, 2nd eda. pp. 165-87. J.B. Lippincote, Philadelphia. Blimehales, M. andl Ambach, W. (1990) Indication of increasing sola uleraviolecB radi ation fix in alpine regions. 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