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$%&'! _____________________ (-.        c c          ! Nome:__________________________________________________________________________ Idade:_________________________________ Data de Nascimento: ______/______/______ Sexo:__________________________________ Estado Civil:__________________________ Nacionalidade:__________________________ Naturalidade:_________________________ RG:___________________________________ CPF:________________________________ Endereço:________________________________________________________________________ Ponto de Referência:_______________________________________________________________ Telefone:________________________________________________________________________ Escolaridade:_____________________________________________________________________ Ocupação:___________________________ Renda:_______________________________ "       ! #! ( ) Rural  (! ( ) Casa  $%&'! ( )Urbana ? ( ) Próprio ( ) Cedido ( ) Alugado R$:___________ )* +*.%! ( ) Alvenaria ( ) Madeira ( ) Outro ( ) Rede Pública ( ) Carro pipa ( ) Poço ( ) Outro  (%* &'!    .914-220 .! ( ) Apartamento ( ) Cômodo ( ) Outros (  .$ 0! ( ) Coletado ( ) Enterrado ( ) Queimado ( ) Céu Aberto ( ) Outro   BR 364 ± KM 02 ± BAIRRO DISTRITO INDUSTRIAL ± Fone: (68) 3226-3496 RIO BRANCO ± AC ± CEP: 69.$#* $.#* $ $/!  ( ) Relógio Próprio ( ) Sem Relógio ( ) Outro ( ) Rede Pública ( ) Fossa Rudimentar  ( ) Fosse Séptica ( ) Céu Aberto ( ) Outro .

c     .

   1   2 ! *%*#3 #4  ( ) Sim  ( ) Não 5%4 ( ) Auditiva ( ) Física ( ) Mental ( )Visual ( ) Surdo cegueira ( ) Condutas Típicas 6.

 2 ! ( ) Em atividade ( ) Pendente ( ) Aposentado ( ) Auxilio Doença ( ) BPC ( ) Autônomo ( ) Pensionista ( ) Sem vínculo ( ) Sem contrato há mais de um anos ( ) Em período de carência 7 8 ! ( ) Passe Livre ( ) PBFR$__________ ( ) PETI ( ) Outro: _______________ ( ) Não recebe 9 .

* ! ______________________ ( ) IRA 3* %$ &4 ( ) Sim  ( ) Não  5% $.-#<#! ( ) Sim  %*!  ( ) Sim            #$* $! _______/_______/_______  ( ) Não 5% $.! ________________________     ( ) Não  .! ( ) Sim  ( ) Não =$! ( ) IRC  5%4 _________________________________     5%4 ( ) Sim ( ) Não _________________________________   BR 364 ± KM 02 ± BAIRRO DISTRITO INDUSTRIAL ± Fone: (68) 3226-3496 RIO BRANCO ± AC ± CEP: 69.%*. .($<(! 5% $.* ! ______________________ *-*>#*-*.914-220 .  :   !  ...

c     .

( ./AB! Nome:_____________________________________ Idade:___________________________ Parentesco:______________________________ ___ Telefone:_________________________ C.    ?      c @.

.

914-220 .$ A .! *  $.#  .# -D   Data da Entrevista: _______/_______/________ Assinatura: _______________________________________________   BR 364 ± KM 02 ± BAIRRO DISTRITO INDUSTRIAL ± Fone: (68) 3226-3496 RIO BRANCO ± AC ± CEP: 69.

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