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ficha de acolhimento social

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HOSPITAL DAS CLÍNICAS

Unidade de Nefrologia
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ ___________

BR 364 ± KM 02 ± BAIRRO DISTRITO INDUSTRIAL ± Fone: (68) 3226-3496
RIO BRANCO ± AC ± CEP: 69.914-220
SERVIÇO SOCIAL
FICHA DE ACOLHIMENTO SOCIAL

1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:
Nome:__________________________________________________________________________
Idade:_________________________________ Data de Nascimento: ______/______/______
Sexo:__________________________________ Estado Civil:__________________________
Nacionalidade:__________________________ Naturalidade:_________________________
RG:___________________________________ CPF:________________________________
Endereço:________________________________________________________________________
Ponto de Referência:_______________________________________________________________
Telefone:________________________________________________________________________
Escolaridade:_____________________________________________________________________
Ocupação:___________________________ Renda:_______________________________

2. CARACTERISTICAS DO DOMICILIO:
Localidade:

( ) Rural ( )Urbana

Situação:

( ) Próprio ( ) Cedido ( ) Alugado R$:___________

Tipo: Número de Cômodos:

( ) Casa ( ) Apartamento ( ) Cômodo ( ) Outros _____________________

Tipo de Construção: Tipo de Abastecimento de Água:

( ) Alvenaria ( ) Madeira ( ) Outro ( ) Rede Pública ( ) Carro pipa ( ) Poço ( ) Outro

Tipo de Iluminação: Escoamento Sanitário:

( ) Relógio Próprio ( ) Sem Relógio ( ) Outro ( ) Rede Pública ( ) Fossa Rudimentar
( ) Fosse Séptica ( ) Céu Aberto ( ) Outro
Destino do Lixo:

( ) Coletado ( ) Enterrado ( ) Queimado ( ) Céu Aberto ( ) Outro
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
Unidade de Nefrologia
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ ___________

BR 364 ± KM 02 ± BAIRRO DISTRITO INDUSTRIAL ± Fone: (68) 3226-3496
RIO BRANCO ± AC ± CEP: 69.914-220

3. PESSOA COM DEFICIÊNCIA:
Tem Alguma Deficiência? Qual?
( ) Sim ( ) Não ( ) Auditiva ( ) Física ( ) Mental ( )Visual
( ) Surdo cegueira ( ) Condutas Típicas

4. SITUAÇÃO PREVIDÊNCIARIA:
( ) Em atividade ( ) Pendente ( ) Aposentado ( ) Auxilio Doença
( ) BPC ( ) Autônomo ( ) Pensionista ( ) Sem vínculo
( ) Sem contrato há mais de um anos ( ) Em período de carência

5. PROGRAMAS E SERVIÇOS:
( ) Passe Livre ( ) PBFR$__________ ( ) PETI ( ) Outro: _______________ ( ) Não recebe

6. OUTRAS INFOMAÇÕES DO PACIENTE:
Consumo de Bebida Alcoólica: Quantos Dias da Semana:
( ) Sim ( ) Não ______________________

Fuma: Quantos Dias da Semana:

( ) Sim ( ) Não ______________________

É Portador De: Inicio do Tratamento:

( ) IRC ( ) IRA _______/_______/_______

Membro da Família com Problemas Renais: Quantos:
( ) Sim ( ) Não ________________________
Têm Outra Doença? Qual?
( ) Sim ( ) Não _________________________________
Transporte Próprio: Qual?
( ) Sim ( ) Não _________________________________
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
Unidade de Nefrologia
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ ___________

BR 364 ± KM 02 ± BAIRRO DISTRITO INDUSTRIAL ± Fone: (68) 3226-3496
RIO BRANCO ± AC ± CEP: 69.914-220

7. IDENTIFICAÇÃO DO ACOMPANHANTE (responsável):
Nome:_____________________________________ Idade:___________________________
Parentesco:______________________________ ___ Telefone:_________________________

8. ESTRUTURA FAMILIAR:
Nome Parentesco Idade Est. Civil Escolaridade Trabalho Renda











Data da Entrevista: _______/_______/________
Assinatura: _______________________________________________

914-220 . SITUAÇÃO PREVIDÊNCIARIA: ( ) Em atividade ( ) BPC ( ) Pendente ( ) Autônomo ( ) Aposentado ( ) Pensionista ( ) Auxilio Doença ( ) Sem vínculo ( ) Sem contrato há mais de um anos ( ) Em período de carência 5. OUTRAS INFOMAÇÕES DO PACIENTE: Consumo de Bebida Alcoólica: ( ) Sim Fuma: ( ) Sim ( ) Não ( ) Não Quantos Dias da Semana: ______________________ Quantos Dias da Semana: ______________________ Inicio do Tratamento: _______/_______/_______ Quantos: ________________________ Qual? _________________________________ Qual? É Portador De: ( ) IRC ( ) IRA Membro da Família com Problemas Renais: ( ) Sim ( ) Não Têm Outra Doença? ( ) Sim ( ) Não Transporte Próprio: ( ) Sim ( ) Não _________________________________ _____________________________________________________________________ ___________ BR 364 ± KM 02 ± BAIRRO DISTRITO INDUSTRIAL ± Fone: (68) 3226-3496 RIO BRANCO ± AC ± CEP: 69.HOSPITAL DAS CLÍNICAS Unidade de Nefrologia ________________________________________________________________________________ 3. PROGRAMAS E SERVIÇOS: ( ) Passe Livre ( ) PBFR$__________ ( ) PETI ( ) Outro: _______________ ( ) Não recebe 6. PESSOA COM DEFICIÊNCIA: Tem Alguma Deficiência? ( ) Sim ( ) Não Qual? ( ) Auditiva ( ) Física ( ) Mental ( )Visual ( ) Surdo cegueira ( ) Condutas Típicas 4.

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