Modulo di Domanda

A.A.2010/2011
Il/La sottoscritto/a

Documento No 201035203/399470

Dati Anagrafici
Cognome Nome
BERTOLA MONICA

Sesso Data di nascita

F 30/09/1989

Nazione Provincia
ITALIA TN

Città Codice Fiscale

ROVERETO BRTMNC89P70H612C

E-Mail
MONICA.BERT@TELE2.IT

1
Dati Personali
Stato di cui si possiede la nazionalità
ITALIA

Invalidità pari o superiore al 66%

NO

Tipo di invalidità Altro tipo invalidità

Ha presentato domanda di borsa di

Orfano studio ad altri Enti per
NO l’a.a. 2010/2011
NO

Rifugiato Politico
NO

Residenza esterna all’unità abitativa

del nucleo familiare e non di proprietà
Membro permanente di ordini religiosi della stessa da almeno due anni
NO rispetto alla data di presentazione
della domanda
NO

Telefono cellulare
3492178086

Dati Residenza
Indirizzo N.civico
VIA S.AGNESE 4

Località C.A.P.
TIERNO 38065

Nazione Provincia
ITALIA TN

Città Telefono
MORI 0464917666

2
Dati Recapito
Presso

Indirizzo N.civico
VIA S.AGNESE 4

Località C.A.P.
TIERNO 38065

Provincia Città
TN MORI

Telefono Tel. Cellulare

0464917666 3492178086

3
Benefici richiesti
Borsa di studio ed esonero totale dalle tasse
SÌ
universitarie

Fasce di contribuzione ridotta SÌ

Fasce di contribuzione ridotta per solo

merito (o ulteriore sconto per l’A.A. SÌ
2009/2010)

Convertire una parte di borsa di studio in

NO
prepagato ristorazione?

Accesso agevolato al servizio ristorativo NO

Contributo per la mobilità internazionale NO

Posto alloggio per reddito e merito NO

NESSUNA
Tipo alloggio ASSEGNAZIONE

Posto alloggio per solo merito NO

Attività a tempo parziale NO

Benefici fruiti negli anni precedenti

Borsa di studio fruita in passato per anni

SÌ 2

Esonero tasse fruito in passato per anni

SÌ 2

Posto alloggio fruito in passato per anni

NO

Attività a tempo parziale fruita in passato per anni

NO

4
Reddito
Ci sono redditi/patrimoni prodotti in Italia dal richiedente e dal nucleo familiare? SÌ

Ci sono redditi/patrimoni prodotti da fratelli e/o sorelle presenti nel nucleo familiare? SÌ

Ci sono redditi/patrimoni prodotti all’estero dal nucleo familiare? NO

Il richiedente presenta domanda come studente indipendente? NO

Il richiedente è coniugato o divorziato o convivente? NO

Data dell’inizio della convivenza/matrimonio?

Il richiedente percepisce redditi da lavoro dipendente o assimilati fiscalmente, da almeno due

NO
anni, non inferiori a € 7.077,15 con riferimento ad un nucleo familiare di una persona ?

Altre informazioni sui redditi

Ha conseguito il diploma con lode? NO

Per l’A.A.2010/2011 si iscrive per la prima volta all’Università o ad un Istituto dell’Alta

NO
Formazione Artistica Musicale?

Dichiarazione Sostitutiva Unica

Data di presentazione della dichiarazione sostitutiva unica 23/07/2010

Ente a cui è stata presentata la dichiarazione sostitutiva

CAAF NORD EST SRL
unica

ISEE 13.573,50

ISE (Indicatore Situazione Economica) 33.390,80

Coefficiente di equivalenza 2,46

ISR (Indicatore Situazione Reddituale) 32.697,80

ISP (Indicatore Situazione Patrimoniale) 3.465,00

Somma dei redditi dichiarati 32.633,00

Rendimento del patrimonio mobiliare 64,80

Detrazioni per il canone di locazione 0,00

Patrimonio mobiliare 1.500,00

Detrazioni per il patrimonio mobiliare 1.500,00

Patrimonio immobiliare 37.380,00

Detrazione patrimonio immobiliare 33.915,00

5
Nucleo Familiare

Cognome Nome Codice fiscale

BERTOLA MARCO BRTMRC83E21H612K

Data di nascita Grado Parentela

21/05/1983 SORELLA/FRATELLO

Cognome Nome Codice fiscale

BERTOLA EZIO BRTZEI51M17F728K

Data di nascita Grado Parentela

17/08/1951 PADRE

Cognome Nome Codice fiscale

CANDIOLI PATRIZIA CNDPRZ61R66H612Q

Data di nascita Grado Parentela

26/10/1961 MADRE

Patrimonio Fratelli/Sorelle

Codice Fiscale Reddito Percepito

BRTMRC83E21H612K 16.511,00

Valore Mutuo residuo

Mutuo residuo sulla casa di
Patrimonio mobiliare immobile di su altri
abitazione
500,00 abitazione immobili
0,00
0,00 0,00

Valore altro patrimonio immobiliare (acquistato senza Valore altro patrimonio immobiliare (acquistato con
mutuo) mutuo)
0,00 0,00

6
 Condizioni di Merito

Tipo Corso Corso di laurea triennale

Facoltà SCIENZE POLITICHE "ROBERTO RUFFILLI" (CON SEDE A FORLÃ)

Corso di Laurea 0984-000-000:SOCIOLOGIA E SCIENZE CRIMINOLOGICHE

Sede del corso di laurea FORLI’

Tipo di iscrizione CORSO REGOLARE

Matricola o anno successivo ANNI SUCCESSIVI

Anno prima immatricolazione 2008

Anno di immatricolazione 2008

Anno di corso 3

Numero Crediti 100,00

Numero Esami 10

Media Esami 24,90

Utilizzo Bonus NO

Bonus per fasce NO

Rinuncia NO

Trasferimento NO

CFU dichiarati100,00Media dichiarata24,90

Modalità di riscossione benefici

Modalità di riscossione benefici prescelta:
ACCREDITO SU CONTO CORRENTE BANCARIO O POSTALE

Codice IBAN
IT46A0200835090000011110341

Banca Agenzia
UNICREDIT MORI

Intestatario conto corrente

BERTOLA MONICA

ATTENZIONE

Per beneficiare della Borsa di studio come studente "Fuori sede" o "Pendolare", ai sensi del Bando di Concorso Borse di
studio, è necessario presentare, sull’apposito modulo on-line, dal 10 settembre al 20 ottobre , l’autocertificazione di domicilio
presso la sede del corso frequentato, attestante un periodo di permanenza (per almeno 10 mesi) a titolo oneroso/gratuito.

7
Entro il 21 ottobre occorre spedire ad ER.GO, la stampa dell’autocertificazione.

Successivamente, deve essere inviata, esclusivamente tramite posta, mediante raccomandata con ricevuta di ritorno (fa fede il
timbro postale di partenza) nel periodo compreso fra il 6 novembre ed il 29 gennaio , secondo le modalità di cui al Bando
Borse di studio, la documentazione comprovante il domicilio a titolo oneroso o gratuito autocertificato.

Consapevole delle conseguenze penali nel caso di dichiarazioni mendaci e falsità in atti, di cui al DPR 445/2000

N.B. L’autocertificazione deve essere firmata dal richiedente. (Non occorre l’autenticazione della firma)

lì, .................... Il Richiedente

...................................
Visto il Codice in materia di protezione dei dati personali, ER.GO ed Università sono autorizzate, per i propri fini
istituzionali, relativamente a tutti i dati contenuti nella presente dichiarazione, nonché a tutta la documentazione che il
richiedente presenta o presenterà per il corrente anno accademico, al trattamento, alla pubblicazione ed al trasferimento dei
dati personali ai soggetti aventi diritto ex lege.