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formulario de bolsa

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CADASTRO SOCIO-ECONÔMICO PARA BOLSA DE ESTUDO

IMPORTANTE
1) A abrangência de qualquer concessão se restringe ao ano letivo requerido na matrícula.
2) Todos os dados estão sujeitos a verificação da Assistente Social, mediante visitas domiciliares.
3) O artigo 299 do código penal dispõe que é crime “Omitir em documento público ou particular que dele deva constar, ou nele inserir declaração falsa
ou diversa do que deveria ser escrita, com fim de prejudicar, criar ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante”.
4) A continuidade do benefício ficará condicionada ao bom desempenho acadêmico e comportamental do aluno, bem como à pontualidade do paga-
mento das prestações. A gratuidade concedida pela Instituição vincula-se a disponibilidade de recursos.
PARA QUE ESSA FICHA SEJA ANALISADA, NÃO PODERÁ CONSTAR DÉBITOS ANTERIORES.
DADOS DO RESPONSÁVEL
Nome: _______________________________________________________________________________________________________________________________________ Grau de Parentesco: _______________________________________________________________
Estado civil: ________________________________________________________________________________________________ CPF: __________________________________________________ RG: ____________________________________________________________
Empresa: __________________________________________________________________________________________________ Função: _________________________________________________________________ Tempo de serviço: ___________________
Endereço(com.): ________________________________________________________________________________________________________________ Bairro: _____________________________________________________________________________________________
Cidade: ___________________________________________________________________________ Estado: __________________ CEP: _________________________________________ Telefone: _______________________________________________________
JUSTIFICATIVA DO PEDIDO DE BOLSA DE ESTUDO
Assinatura - Responsável Local e data.
DOCUMENTAÇÃO INCOMPLETA, INVALIDA A SOLICITAÇÃO DO BENEFÍCIO.
Dados do Aluno
Nome: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Registro Acadêmico: ___________________________________________________
Nacionalidade: _________________________ Data de Nascimento:_____/_____/_____ Sexo: Feminino ( ) Masculino ( )
Endereço: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Bairro: ________________________________________________________________________________ Cidade: __________________________________________________________________________________________ Estado: _________________________________
Cep: __________________________________________ Telefone: ___________________________________________________________ E-mail: ________________________________________________________________________________________________________
Campus: ( ) São Paulo ( ) Engenheiro Coelho ( ) Hortolândia Aluno: Novo ( ) Veterano ( )
Curso: ___________________________________________________________________________________________________________________ Ano/série a cursar: _______________ Período: ____________________________________________________
Documentos Necessários
Boletim (contendo o último bimestre);
Cópia do último comprovante de renda mensal de todos que contribu-
em com a renda familiar da casa (contra-cheque, extrato do INSS
[para os que possuem aposentadoria ou pensão], pró-labore, pensão
alimentícia e outros). Autônomos, declaração de próprio punho com
firma reconhecida em cartório. Desempregados cópia da carteira pro-
fissional com baixa e folha subseqüente, rescisão de contrato, FGTS,
seguro desemprego;
Cópia da última conta de: água, luz e telefone;
Cópia do RG do solicitante e de todos que moram na casa, no caso de
menores,que ainda não possuem RG, trazer cópia da certidão de
nascimento;
Cópia da última declaração de Imposto de Renda ou Informe de
Rendimento;
Cópia do comprovante de aluguel, prestação do imóvel financiado ou
condominio;
Cópia do comprovante de despesas permanentes com saúde
(farmácia) e atestado médico no caso de doenças crônicas;
Cópia de certidão de óbito, se tiver pai ou mãe falecido;
Cópia do comprovante de despesas com transporte escolar;
Cópias dos comprovantes de pagamentos da prestação: Escolar,
Faculdade, cursos em geral, Financiamento de veículo e Emprestimos
Bancários, se for o caso.
Instituto Adventista de Ensino
Unidade de São Paulo
Estrada de Itapecerica da Serra, 5859
Capão Redondo - São Paulo/SP
CEP: 05858-001
CNPJ: 43.586.056/0003-44
Unidade de Hortolândia
Rua Pr. Hugo Gegembauer, 265
Parque Hortolândia - Hortolândia/SP
CEP: 13184-010
CNPJ: 43.586.056/0010-73
Unidade de Engenheiro Coelho
Estrada Municipal Pr. Walter Boger S/N
Lagoa Bonita - Engenheiro Coelho/SP
CEP: 13165-000
CNPJ: 43.586.056/0014-05
MATRIZ
Estrada Municipal Pr. Walter Boger S/N
CEP: 13165-000 - Lagoa Bonita - Engenheiro Coelho/SP
CNPJ: 43.586.056/0001-82
SITUAÇÃO DE MORADIA DA FAMÍLIA
[ ] Alugada [ ] Financiada [ ] Em Construção [ ] Própria [ ] Cedida / Emprestada [ ] Outros
TOTAL DE CÔMODOS: _______________________
RELAÇÃO DE BENS E EQUIPAMENTOS DA FAMÍLIA
Assinale com a quantidade correspondente:
Imóvel (casa e/ou apto) [ ]
Terreno [ ]
Telefone [ ]
Computador [ ]
Microondas [ ]
Máq. de lavar roupas [ ]
Carro [ ] Modelo/Ano: _________
Moto [ ] Modelo/Ano: _________
SITUAÇÃO DE SAÚDE
Há casos de doenças crônicas ou portador de necessidades especiais na família? [ ] sim [ ] não
Tipo: __________________________________________________________________________________________________________________ Grau de parentesco do(a) aluno(a): ______________________________________________________________________
Alimentação/gás R$ ___________________________
Água/Luz/telefone R$ ___________________________
Aluguel residencial R$ ___________________________
Combustível R$ ___________________________
Cursos complementares R$ ___________________________
Dentista R$ ___________________________
Educação R$ ___________________________
Empréstimo bancário R$ ___________________________
Farmácia R$ ___________________________
Financiamento R$ ___________________________
Lazer R$ ___________________________
DESPESAS REGULARES MENSAIS
Convênio médico R$ ___________________________
Seguro (veículo/casa/vida) R$ ___________________________
Transporte Escolar R$ ___________________________
Tratamentos Especiais R$ ___________________________
INSS R$ ___________________________
Condomínio R$ ___________________________
Vestuário R$ ___________________________
Pensão para filho(s) R$ ___________________________
Outros R$ ___________________________
TOTAL R$ ______________
DADOS DO GRUPO FAMILIAR (todos que moram na casa)
No campo PARENTESCO, deverá ser informado em relação ao aluno ex.: Pai, Mãe, Irmãos, Avô, Avó, Tia, etc.
Nome Idade Parentesco Est. civil Escolaridade Ocupação Profissional Renda Mensal
Outras Fontes de Renda
[ ] ajuda familiar [ ] Trabalho Informal [ ] aluguel [ ] pensão [ ] seguro desemprego Valor R$:
Total da renda familiar: R$
DEPENDENTES QUE ESTUDAM EM ESCOLA PARTICULAR
Nome Ano/Série Colégio/Escola
Confirmado o nível de carência declarado, estando apto a usufruir ao benefício de bolsa escolar de _______________ % para o aluno.
DIAGNÓSTICO ASSISTENTE SOCIAL (favor não preencher)
Indeferido ( ) Deferido ( )
Relatório Assistente Social
Assinatura e Carimbo / Nº CRESS
IC / RPC:
Data: ______________________________________________________________________

Centro Universitário Adventista de São Paulo – EC
Estrada Municipal PR. Walter Boger, Km 3,4
Caixa Postal 11
13.165-000 – Engenheiro Coelho - SP

CADASTRO DO (A) CANDIDATO (A)
Para uso estritamente confidencial

DADOS DO CANDIDATO(A)
Nome:________________________________________________________________Sexo: ( )F ( )M Idade:______
Endereço: ___________________________________________________________ Nº ___________Apto__________
Bairro: ___________________________________ Cidade: ______________________________ Estado: __________
CEP: ___________________________ Tel. Resid.: ______________________ Tel. Cel.: ____________________
Tel. Com.: _________________________ Tel. Recado: ____________________ Falar com: ____________________
E-mail:__________________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____ / ____ Naturalidade: ____________________Estado: ________________________
Nome do Pai: _____________________________________Profissão________________________
Nome da Mãe: ____________________________________Profissão________________________
Seus pais vivem: ( ) Juntos ( ) Separados ( ) Divorciados ( ) falecido(a/os) Quem?___________________
Religião: _________________________________________________ Batizado ( ) sim ( ) Não

Responsável financeiro:
( ) Candidato ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Outro _____________________________________________________

Saúde:
Tem algum problema de saúde? ( ) Não ( ) Sim Qual? _____________________________________________
Qual o seu plano de saúde? ( ) Particular ( ) Empresarial Qual?_____________________ ( ) Não tem
Tem algum tipo de alergia? ( ) Não ( ) Sim Qual? _____________________________________________
Tem algum problema ortopédico? ( ) Não ( ) Sim Qual? _____________________________________________
É portador de alguma Necessidade Especial? ( ) Não ( ) Sim Qual? ____________________________________
Tem disposição para qualquer atividade educativa? ______________________________________________________

Informações adicionais:
Possui algum curso?____________ Qual?____________________________________________________________
Que atividades já realizou?
Função: Tempo:
_________________________________________ _________________________________________
_________________________________________ _________________________________________
_________________________________________ _________________________________________

Descrição do plano bolsas
ASSINALE O PLANO E CURSO PARA O QUAL ESTÁ SOLICITANDO A BOLSA:
( ) AI ( ) AP1 ( ) AP2 ( ) AP3 ( ) AP4 ( ) AP5

1. PLANO DE BOLSAS: Para os alunos que residirão no Campus haverá horas de atividades
educativas.
AI – Assistido Integral –100% de bolsa. (Para alunos acima de 18 anos)

AP1 - Assistido Parcial 1 - 75% de bolsa. (Para alunos acima de 18 anos)

AP2 - Assistido Parcial 2 – 60% de bolsa. (Para alunos acima de 18 anos)

AP3 - Assistido Parcial 3 – 40% de bolsa. (Para alunos maiores de 16 anos)

AP4 - Assistido Parcial 4 – 20% de bolsa. (Para alunos maiores de 16 anos)

AP5 - Assistido Parcial 5 – 12.5% de bolsa. (Qualquer idade)


TABELA DE PREÇOS / 2011

Plano Com
Internato
ENSINO MÉDIO

Valor da
Mensalidade
Pagamento
em Dia
AP3 899,40 854,43
AP4 1.199,20 1.139,24
AP5 1.311,63 1.246,04
REGULAR 1.499,00 1.424,05

ENSINO SUPERIOR

Cursos REGULAR AP5 AP4 AP3 AP2 AP1
VALOR
MENSAL
PGTO
EM DIA
VALOR
MENSAL
PGTO
EM DIA
VALOR
MENSAL
PGTO
EM DIA
VALOR
MENSAL
PGTO
EM
DIA
VALOR
MENSAL
PGTO
EM
DIA
VALOR
MENSAL
PGTO
EM
DIA
Administração
1.578,95 1.500,00 1.381,58 1.312,50 1.263,16 1.200,00 947,37 900,00 631,58 600,00 394,74 375,00
C Contábeis
1.578,95 1.500,00 1.381,58 1.312,50 1.263,16 1.200,00 947,37 900,00 631,58 600,00 394,74 375,00
Direito
1.715,79 1.630,00 1.501,32 1.426,25 1.372,63 1.304,00 1.029,47 978,00 686,32 652,00 428,95 407,50
Ed Artística
1.537,90 1.461,00 1.345,66 1.278,38 1.230,32 1.168,80 922,74 876,60 615,16 584,40 384,47 365,25
Eng Civil
1.728,43 1.642,00 1.512,37 1.436,75 1.382,74 1.313,60 1.037,05 985,20 691,37 656,80 432,11 410,50
Jornalismo
1.715,79 1.630,00 1.501,32 1.426,25 1.372,63 1.304,00 1.029,47 978,00 686,32 652,00 428,95 407,50
Letras
1.527,37 1.451,00 1.336,45 1.269,63 1.221,90 1.160,80 916,42 870,60 610,95 580,40 381,84 362,75
Pedagogia
1.527,37 1.451,00 1.336,45 1.269,63 1.221,90 1.160,80 916,42 870,60 610,95 580,40 381,84 362,75
Publicidade
1.715,79 1.630,00 1.501,32 1.426,25 1.372,63 1.304,00 1.029,47 978,00 686,32 652,00 428,95 407,50
Teologia
1.578,95 1.500,00 1.381,58 1.312,50 1.263,16 1.200,00 947,37 900,00 631,58 600,00 394,74 375,00
Tr Intérprete
1.527,37 1.451,00 1.336,45 1.269,63 1.221,90 1.160,80 916,42 870,60 610,95 580,40 381,84 362,75
Sist p/Internet
1.537,90 1.461,00 1.345,66 1.278,38 1.230,32 1.168,80 922,74 876,60 615,16 584,40 384,47 365,25
História
1.527,37 1.451,00 1.336,45 1.269,63 1.221,90 1.160,80 916,42 870,60 610,95 580,40 381,84 362,75

Obs.: O Plano de Bolsa AI requer uma taxa anual no valor de Um Salário Mínimo, que
corresponde ao Pensionato.

2. INFORMAÇÕES AOS CANDIDATOS ASSISTIDOS:

• O Plano de Bolsas contemplará apenas os candidatos comprovadamente carentes;
• A seleção ocorrerá através da análise do Formulário Sócio Econômico;
• Os alunos contemplados pelo Plano de Bolsas deverão se apresentar a Escola:
o AI, 15 de dezembro;
o AP1, no primeiro dia útil de fevereiro;
o AP2, AP3, AP4 e AP5, no início do ano letivo.
• Os alunos bolsistas serão avaliados semestralmente, podendo perdê-la caso não
correspondam com os requisitos da mesma;
• A renovação do Plano de Bolsa ocorrerá anualmente;
• O aluno contemplado por bolsa é responsável por:
o Aquisição do material escolar;
o Aquisição dos livros didáticos;
o Despesas médicas;
o Material de Higiene Pessoal.

Obs.: O preenchimento deste formulário por si só não garante a vaga no Plano de Bolsa. O
candidato só deverá se apresentar à Instituição, mediante confirmação por escrito do
Departamento de Serviço de Atendimento ao Aluno (S.A.A.).

Ao Centro Universitário Adventista de São Paulo

REFERENTE: Pedido de Admissão Aluno com Plano de Bolsas

Sirvo-me da presente para solicitar de V. Sas. a oportunidade de cursar, no ano de 20____, um dos cursos de minha
livre escolha (vide formulário anexo) e que possa ser aprovado por V. Sas. na condição de Aluno Assistido Interno, em
conformidade com as normas desse Instituto.
Estou ciente de que minha admissão dependerá de uma avaliação de caráter particular da Instituição, condicionada ao
limite de vagas, possibilidades financeiras ante programas instituídos que visem ao atendimento de pessoas carentes e
de minha efetiva aprovação em Vestibular, que demonstre os meus conhecimentos educacionais e culturais, ou de
outros métodos utilizados como parâmetro de minha avaliação intelectual, em que fique demonstrada a compatibilidade
com o curso por mim escolhido e tendo em vista a Grade Curricular em que me encontro. Coloco-me inteiramente à
disposição de V. Sas. para que os testes necessários e demais avaliações sobre minha conduta e integração ao plano
como Aluno Assistido sejam realizados.
Candidato-me ao benefício pretendido como Aluno Assistido, declarando ser pessoa carente, na acepção jurídica do
termo, que não possui recursos econômico-financeiros suficientes ao pagamento de 100% do curso por mim
escolhido, motivo pelo qual me comprometo a realizar, em quaisquer departamentos do Instituto, atividades educativas
de natureza eventual ou complementar, a que chamamos de rodízio, que visem promover tanto a minha formação
profissional, educacional e cultural, quanto o bem-estar coletivo, tornando possível o menor custo e a manutenção do
curso por mim escolhido.
Declaro ainda que tais atividades educativas a serem por mim realizadas não implicam, de forma alguma, qualquer
remuneração, compensação ou retribuição em dinheiro a ser suportada pelo Centro Universitário Adventista de São
Paulo, nem tampouco qualquer vínculo empregatício, estando, portanto, completamente desvinculadas da área
Previdenciária (INSS). A realização dessas atividades, além de atender a necessidades pessoais, é um donativo meu e
auxílio gratuito que possibilitam a manutenção do programa de Aluno Assistido que beneficia a outras pessoas
carentes.
Estou ciente de que a interrupção voluntária recusa ou suspensão de minha parte na realização das atividades a mim
determinadas pelo Centro Universitário Adventista de São Paulo implicará a perda automática do benefício ao Aluno
Assistido. Incorre igualmente nesta perda a atitude omissiva, dissidiosa ou o não comparecimento ao local determinado
para as atividades. Essas atitudes levam-me, automaticamente, a assumir a totalidade do débito de manutenção de meu
curso.
Declaro, outrossim, que, caso surja alguma mudança ou alteração em minha condição econômico-financeira ou de
minha família por mim reconhecida ou, eventualmente, aferida pelo Centro Universitário Adventista de São Paulo,
desde logo, renuncio ao benefício que me vier a ser outorgado para que uma outra pessoa carente possa dele usufruir,
comprometendo-me a arcar daí por diante com todas as despesas, tais como alimentação, hospedagem, mensalidades e
demais gastos que ocorrerão sob minha exclusiva responsabilidade.
Ante o acima exposto, peço, seja-me deferido o benefício postulado como Aluno Assistido.
O artigo 299 do código penal dispõe: “Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar,
ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito,
criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante”.


Atenciosamente,








_________________________________________ ________________________________________
Assinatura do Candidato Local e Data














Centro Universitário Adventista de São Paulo

DEMAIS DOCUMENTOS EXIGIDOS:
• Uma fotografia de corpo inteiro em frente da sua residência – somente do candidato
• Atestado Médico legível

Foto de corpo inteiro (10X15) – Favor colar aqui



Relatório de análise do formulário ou entrevista da Instituição:
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Assinatura: ______________________________________________ Data: _____/_____/ ________










Centro Universitário Adventista de São Paulo


Local reservado para carta explicando o pedido da bolsa (auto-biografia).

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RECOMENDAÇÃO DA AUTORIDADE ECLESIÁSTICA


Nome do(a) Candidato(a):_________________________________________________________________________

O(a) candidato(a):
• Tem ou já teve recentemente algum vício? ( ) Não ( ) Sim Qual?_____________________________
• Sofre alguma pressão familiar? ( ) Não ( ) Sim Qual?_____________________________
• Há quanto tempo conhece o candidato? _____________________________________
• A família tem condições de pagar _____________% dos seus estudos.
• A Igreja tem condições de pagar ______________% dos seus estudos.
• A Avaliação do Candidato é: ( ) Ótima ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim


Comente acerca da motivação do candidato(a), sua conduta, sua estabilidade emocional e sua situação sócio-
econômica:______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________


Local e data:______________________________________________________________________________________
Nome por extenso:_________________________________________________________________________________
Telefone: ( )___________________________________ E-mail:___________________________________________




_____________________________
Assinatura e carimbo



Obs.: Coloque esta recomendação em um envelope fechado e anexe junto aos outros documentos
solicitados.









DADOS DO GRUPO FAMILIAR (todos que moram na casa) No campo PARENTESCO. Avó. de lavar roupas Carro Moto [ [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] ] Modelo/Ano: _________ Modelo/Ano: _________ Água/Luz/telefone Aluguel residencial Combustível Cursos complementares Dentista Educação Empréstimo bancário Farmácia Financiamento Lazer Seguro (veículo/casa/vida) R$ ___________________________ Transporte Escolar Tratamentos Especiais INSS Condomínio Vestuário Pensão para filho(s) Outros R$ ___________________________ R$ ___________________________ R$ ___________________________ R$ ___________________________ R$ ___________________________ R$ ___________________________ R$ ___________________________ SITUAÇÃO DE SAÚDE Há casos de doenças crônicas ou portador de necessidades especiais na família? [ ] sim [ ] não ______________________________________________________________________ Tipo: __________________________________________________________________________________________________________________ Grau de parentesco do(a) aluno(a): DIAGNÓSTICO ASSISTENTE SOCIAL (favor não preencher) Indeferido ( Relatório Assistente Social ) Deferido ( ) IC / RPC: Confirmado o nível de carência declarado. deverá ser informado em relação ao aluno ex. etc. estando apto a usufruir ao benefício de bolsa escolar de _______________ % para o aluno. Mãe.: Pai. Nome Idade Parentesco Est. Tia. Irmãos. civil Escolaridade Ocupação Profissional Renda Mensal Outras Fontes de Renda [ ] ajuda familiar [ ] Trabalho Informal [ ] aluguel [ ] pensão [ ] seguro desemprego Valor R$: Total da renda familiar: R$ DEPENDENTES QUE ESTUDAM EM ESCOLA PARTICULAR Nome Ano/Série Colégio/Escola SITUAÇÃO DE MORADIA DA FAMÍLIA [ ] Alugada [ ] Financiada [ ] Em Construção [ ] Própria [ ] Cedida / Emprestada [ ] Outros TOTAL DE CÔMODOS: _______________________ RELAÇÃO DE BENS E EQUIPAMENTOS DA FAMÍLIA Assinale com a quantidade correspondente: DESPESAS REGULARES MENSAIS Alimentação/gás R$ ___________________________ R$ ___________________________ R$ ___________________________ R$ ___________________________ R$ ___________________________ R$ ___________________________ R$ ___________________________ R$ ___________________________ R$ ___________________________ R$ ___________________________ R$ ___________________________ TOTAL R$ ______________ Convênio médico R$ ___________________________ Imóvel (casa e/ou apto) Terreno Telefone Computador Microondas Máq. Avô. Data: ______________________________________________________________________ Assinatura e Carimbo / Nº CRESS .

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