NÚMERO :

SISTEMA INTEGRADO DE GESTÃO

ORDEM DE SERVIÇO – NR-01 OS-
FUNÇÃO/CARGO: ÁREA/SETOR: FOLHA :

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NOME DO TRABALHADOR MATRÍCULA ADMISSÃO

LEGISLAÇÃO PERTINENTE
1. Lei número 6514 de 22/12/1977, que altera o Capítulo V, Tit. II da CLT – Segurança e Medicina do
Trabalho – Artigos 157 e 158.
2. Portaria GM nº 3.214/78 – Normas Regulamentadoras – NR
3. Portaria SSMT nº 06/83;
4. Portaria SSMT nº 03/88;
5. Portaria SSST nº 13/93.

CABE AO EMPREGADOR:
1. CUMPRIR E FAZER CUMPRIR AS DISPOSIÇÕES LEGAIS E REGULAMENTARES SOBRE
SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO;
2. ELABORAR ORDENS DE SERVIÇO SOBRE SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO, DANDO
CIÊNCIA AOS EMPREGADOS, COM OS SEGUINTES OBJETIVOS:
I. Prevenir atos inseguros no desempenho do trabalho;
II. Divulgar as obrigações e proibições que os empregados devam conhecer e cumprir;
III.Dar conhecimento aos empregados de que serão passíveis de punição, pelo descumprimento das
ordens de serviço expedidas;
IV. Determinar os procedimentos que deverão ser adotados em caso de acidente do trabalho e
doenças profissionais ou do trabalho;
V. Adotar medidas determinadas pelo Ministério do Trabalho;
VI. Adotar medidas para eliminar ou neutralizar a insalubridade e as condições inseguras de trabalho.

DESCRIÇÃO DA FUNÇÃO/CARGO

Descrever a atividade do empregado.

RISCOS DA ATVIDADE/FUNÇÃO X PROTEÇÕES

RISCOS E.P.I. E.P.C.

SESMT EMPREGADO
 NÚMERO :
SISTEMA INTEGRADO DE GESTÃO
ORDEM DE SERVIÇO – NR-01 OS-
FUNÇÃO/CARGO: ÁREA/SETOR: FOLHA :

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CABE AO EMPREGADO:
I. Cumprir as disposições legais e regulamentares sobre segurança e medicina do trabalho, inclusive as
ordens de serviço expedidas pelo empregador;
II. Usar o EPI fornecido pelo empregador;
III.Submeter-se aos exames médicos previstos nas Normas Regulamentadoras - NR;
IV. Colaborar com a empresa na aplicação das Normas Regulamentadoras - NR;
Constitui ato faltoso a recusa injustificada do empregado ao cumprimento do disposto no item
anterior.

SESMT EMPREGADO
 NÚMERO :
SISTEMA INTEGRADO DE GESTÃO
ORDEM DE SERVIÇO – NR-01 OS-
FUNÇÃO/CARGO: ÁREA/SETOR: FOLHA :

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TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, _________________________________________________________________________,
documento de Identidade: ________________________________, nacionalidade:
___________________________, estado civil: _________________________________, profissão:
_____________________________________ no exercício da função de
_________________________________________________________, na TOSHIBA TRANSMISSÃO E
DISTRIBUIÇÃO DO BRASIL LTDA, declaro estar ciente dos riscos das atividades inerentes à função de
ESTAGIÁRIO TÉCNICO AUTOMAÇÃO INDUSTRIAL e ter sido treinado quanto aos riscos existentes e as
medidas de controle e prevenção associadas.
Declaro, também ter recebido do SESMT da empresa todas as orientações necessárias à sua prevenção e
possíveis danos à minha saúde e integridade física, conforme esta “Ordem de Serviço” em concordância
com a Lei 6514/77, Portaria 3214/78, NR-1, Artigos 157 e 158 da CLT.

Contagem, ______ de ________________________de 20_____.

Nome completo: ________________________________________________________________________

Assinatura: __________________________________________ Matricula: _______

Assinatura SESMT: __________________________________________ Matricula: _______

SESMT EMPREGADO