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Fluidoterapia perioperatoria
M. P. Rodrigo Casanova1,a, J. M. García Peña1,a, V. Lomillos Rafols2,a, N. De Luis Cabezón2,a, L. Aguilera Celorrio3,a,b
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de Basurto. Bilbao. bDepartamento de Cirugía, Radiología y Medicina Física de la Facultad de
a
1. Introducción 1. Introducción
2. Homeostasis hidroelectrolítica en el individuo
sano y cambios en el paciente quirúrgico El principal objetivo de la fluidoterapia perioperatoria
3. Pérdida de fluidos perioperatorios es el mantenimiento de la perfusión tisular y del metabo-
4. Glicocálix endotelial o barrera vascular lismo oxidativo durante la cirugía, sin embargo estos dos
5. Cristaloides o coloides en la reposición de las hechos fisiológicos están influidos por una serie de facto-
pérdidas res como son los efectos vasodilatadores de los fármacos
6. Medición del balance de fluidos perioperato- anestésicos, la pérdida de volumen sanguíneo, la respues-
rios ta hormonal fisiológica a la cirugía y las pérdidas insen-
7. Fluidoterapia estándar o liberal, dirigida por sibles debidas a la exposición del campo quirúrgico. Con
objetivos y restrictiva gran frecuencia se produce un exceso en la reposición del
8. Recomendaciones para el uso de la fluidotera- volumen con las consecuencias que ello conlleva. En
pia en el periodo pre, intra y postoperatorio estos últimos años se ha despertado un renovado interés
9. Conclusiones sobre la optimización en la utilización de los fluidos en el
periodo perioperatorio1. A continuación vamos a describir
primero una serie de conceptos que consideramos básicos
1
Médico Adjunto. 2Médico Residente. 3Jefe del Servicio. Profesor Titular. para el manejo de la fluidoterapia en el paciente quirúrgi-
Correspondencia: co, para terminar citando las guías y recomendaciones de
Dra. M. P. Rodrigo Casanova que disponemos en la actualidad.
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital de Basurto
Avda. de Montevideo, 18
48013 Bilbao 2. Homeostasis hidroelectrolítica en el individuo sano
E-mail: casanova18@telefonica.net
Aceptado para su publicación en octubre de 2010. El agua corporal total equivale al 60% del peso cor-
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mientras que con aire seco se produce una pérdida El llamado tercer espacio no anatómico10, por el
aproximada de 0,5 mL/kg/hora (h). Ambas la perspira- contrario, ha representado formalmente el término tra-
ción y el ayuno producen la pérdida de agua y su repo- dicional de tercer espacio cuando no había más espe-
sición deberá realizarse con suero glucosado al 5%. cificación. Se le ha considerado como parte del espa-
3. Diuresis: Durante la cirugía se aprecia una dismi- cio extracelular, funcional y anatómicamente separado
nución de la diuresis como consecuencia de la libera- del espacio intersticial, al no participar en su equilibrio
ción de hormonas de estrés14. Es importante distinguir dinámico, por lo que se le ha denominado volumen
entre hipotensión inducida por la anestesia e hipovole- extracelular no funcional (VENF). El trauma o la ciru-
mia. La primera está causada por vasodilatación y pue- gía mayor serían los desencadenantes del secuestro de
de reducir la filtración glomerular, pero no la llegada líquidos en este espacio no localizado.
de sangre arterial al estroma renal. La hipovolemia, en En un intento de cuantificar este espacio utilizando
cambio, disminuye ambas y puede causar fracaso técnicas con iones traza radioactivos (SO35), (Br82) y
renal. Una diuresis escasa es aceptable durante la ciru- otros20, no se ha podido demostrar su existencia, con-
gía siempre que la hipovolemia no sea la causa15,16. cluyendo que en el perioperatorio el único movimien-
4. Exudación y evaporación de la herida quirúrgica: to de fluidos en el organismo se realiza del comparti-
Depende del tamaño de la incisión y de la exposición mento vascular al intersticial o volumen extracelular
de las vísceras al aire ambiente17,1. funcional, mientras que el tercer espacio no anatómico
– Incisión menor y víscera ligeramente exterioriza- o no funcional es una ficción21.
da, se calcula una pérdida de 2,1 g/h. 6. Hemorragia quirúrgica: La que se produce por el
– Incisión moderada y víscera parcialmente exterio- sangrado de la incisión y se puede medir mediante
rizada, se calcula una pérdida de 8 g/h. gasas, compresas o contenido aspirado.
– Incisión mayor y víscera completamente exterio-
rizada, se calcula una pérdida de 32,2 g/h.
El hecho de que la pérdida por exudación y evapo- 4. Glicocálix endotelial o barrera vascular
ración se indique en g/h es para hacerla independiente
del peso corporal del paciente. La pérdida por exterio- El endotelio vascular en su porción luminal, está
rización completa de víscera desciende en un 50% cubierto por glicocálix, capa formada por proteoglica-
después de 20 minutos. Si se cubre debidamente la nos y glicoproteínas que junto con ciertas proteínas
víscera expuesta mediante compresas empapadas con plasmáticas constituyen una superficie fisiológicamen-
suero o con material plástico específico se reduce la te activa. Cumple una función de barrera vascular y
evaporación en un 87,5%18,1. tiene un espesor de 1 μm22.
5. Secuestro en el tercer espacio: clásicamente el Ernest Starling introdujo el modelo fisiológico de la
tercer espacio se ha dividido en anatómico y no anató- barrera vascular en 189623: en los vasos, tanto la pre-
mico10,19. El secuestro de líquido perioperatorio en el sión hidrostática como la coloidosmótica son mayores
tercer espacio anatómico es considerado un fenómeno que en el espacio intersticial. Una presión coloidos-
fisiológico tras la administración excesiva de solucio- mótica mínima es necesaria en el espacio circulatorio,
nes intravenosas. Este volumen junto con el del plas- para proporcionar una fuerza fisiológicamente activa
ma forman lo que se ha venido a denominar volumen que se oponga al gradiente de presión hidrostática y
extracelular “funcional” (VECF). Este líquido contie- que module la salida de fluido al espacio intersticial.
ne pequeñas cantidades de proteína y pequeñas molé- Recientemente se ha propuesto que este principio clá-
culas capaces de atravesar la barrera vascular intacta. sico pueda necesitar una puesta al día. El glicocálix
Es inmediatamente drenado por el sistema linfático sin endotelial parece actuar como un filtro molecular que
causar edema intersticial. Si este sistema está sobrepa- retiene proteínas del plasma que por la fuerza hidrostáti-
sado por altos volúmenes de fluido puede ser extraído ca vascular estarían abocadas a su salida al espacio
mediante redistribución y aumento de la diuresis. Si intersticial. Esto aumenta la presión oncótica en el glico-
finalmente este último mecanismo también fracasa se cálix, estructura desconocida por Starling, que actuaría
produce acumulación patológica de fluidos. Ejemplos como verdadero limitante de la pérdida de fluido trans-
de esta situación son la ascitis, el derrame pleural o el capilar. Sería un glicocálix endotelial intacto el requisito
edema en el espacio intersticial de los tejidos trauma- más importante para la función de barrera vascular.
tizados. El fluido acumulado en el espacio intersticial De acuerdo a este modelo, la infusión de coloides
es difícil de calcular y está muy influido por la admi- isoosmóticos no cambiaría la presión coloidosmótica
nistración de líquido intravenoso. En todo el colon se intravascular y se mantendrían en el espacio circulato-
pueden acumular de 150 a 300 mL dependiendo del rio. Por el contrario, la infusión de soluciones crista-
volumen de fluido intravenoso administrado. loides, libres de fuerza coloidosmótica no quedarían
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retenidas por la pared capilar y se distribuirían por los 1. Fisiológico: paso de escaso volumen de fluidos y
espacios vascular e intersticial. Además, éstas también electrolitos pobre en proteínas y limitado en el tiempo.
aumentarían la presión hidrostática intersticial y sobre- Puede alcanzar cantidades patológicas por dilución de
pasarían la capacidad de drenaje del sistema linfático. las proteínas del plasma o aumento de la presión
Sin embargo, se ha demostrado que la carga de hidrostática intravascular. Lo causa la hipervolemia
volumen coloidal en pacientes normovolémicos no por cristaloides. La barrera endotelial no está afectada.
permanece íntegramente en el espacio vascular, pasan- El acúmulo de volumen intersticial se resuelve pronto
do cerca del 60% de la cantidad infundida al espacio con las medidas terapéuticas adecuadas.
intersticial. Esta situación se ha venido a denominar 2. Patológico: paso de plasma rico en proteínas en
efecto del volumen coloidal según la sensibilidad del relación a la alteración morfológica de la barrera vas-
contexto. Revela que la única indicación de la infusión cular. Su resolución es más compleja y larga en el
de coloide es la hipovolemia, ya que la farmacodina- tiempo que en el caso anterior.
mia del coloide depende del estado de hidratación del
paciente antes de su aplicación24.
Asimismo, la inflamación inducida por la cirugía 5. Cristaloides o coloides en la reposición de las
dificulta la reabsorción y retorno del fluido a la circu- pérdidas hemáticas ¿discunción fuera de lugar?
lación a través del sistema linfático25.
Ambas condiciones son frecuentes durante la cirugía Durante años se ha mantenido una polémica sobre
mayor y la fluidoterapia tradicional con la consiguien- la utilización de cristaloides o coloides (Tabla 2) para
te acumulación de fluido en el espacio intersticial. la reposición más adecuada de la volemia2,29,30. La reco-
mendación habitual de sustituir los primeros 1.000 mL
Causas perioperatorias que pueden alterar el de pérdida de sangre por una cantidad 3 ó 4 veces
glicocálix superior de soluciones cristaloides, o aumentar el rit-
mo de su perfusión en pacientes que sufren hipovole-
De acuerdo con estudios experimentales los mia durante la cirugía, no hace sino ignorar los actua-
mediadores inflamatorios liberados en el estrés qui- les conocimientos fisiológicos tras un descenso del
rúrgico, a saber, factor de necrosis tumoral (alfa), volumen intravascular. La sustitución racional de volu-
lipoproteínas de baja densidad y el péptido natriuré- men tras la hemorragia aguda debería realizarse con
tico atrial (PNA) tienen la capacidad de degradar el coloides isooncóticos. Los cristaloides se distribuyen
glicocálix endotelial26. La hipervolemia aguda iatro- homogéneamente por el espacio extracelular, cuatro
génica origina liberación del PNA27. Obviamente, la quintas partes en el espacio intersticial y únicamente
misión del anestesiólogo es evitarla, así como dismi- una quinta parte permanece en el espacio intravascu-
nuir en la medida de lo posible el estrés quirúrgico, lar. La mayor cantidad de solución cristaloide necesa-
por lo que es, en última instancia, el responsable ria para alcanzar un efecto intravenoso eficaz, condi-
principal de la protección de esta barrera funcional ciona una amplia carga de volumen en el espacio
del endotelio. intersticial con la inevitable aparición de edema. Por
tanto, la reposición de una pérdida de sangre con solu-
Alteración de la permeabilidad vascular de acuerdo ciones cristaloides no sólo es antifisiológica sino tam-
a los conceptos actuales bién perjudicial31.
La actitud es diferente en caso de pérdidas de líqui-
Hay dos tipos de paso de los fluidos perioperatorios do extracelular, libre de proteínas, ocasionadas por
desde el espacio vascular al intersticial28. transpiración insensible y diuresis. En el individuo
TABLA 2
Proporciones típicas de las soluciones intravenosas
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sano son repuestas mediante el aporte que ofrece el 2. Análisis de los gases venosos. La saturación de oxí-
aparato gastrointestinal. En el ayuno preoperatorio no geno de la sangre venosa es medida por un catéter en la
se dispone de este mecanismo de compensación, sien- arteria pulmonar, saturación venosa mixta de oxígeno
do las soluciones cristaloides administradas de acuer- (SvO2), o en la vena cava superior, saturación venosa
do a un balance adecuado, las indicadas para mantener central (ScvO2). Estas mediciones sirven para determinar
una adecuada hidratación sin producir alteraciones en el balance entre oferta y consumo de oxígeno (extrac-
el equilibrio ácido-base32. ción de O2). La SvO2 refleja la extracción de O2 de todo
En conclusión, se debe de abandonar definitivamen- el organismo, mientras que la ScvO2 sólo la del cerebro
te la controversia sobre la utilización de cristaloides en y parte superior del cuerpo. En condiciones fisiológicas
lugar de coloides, o viceversa, y administrarlos según los valores de ScvO2 son inferiores a los de SvO2, debi-
las indicaciones concretas en que han evidenciado su do a la alta extracción de O2 por parte del cerebro, mien-
eficacia con el menor perjuicio para el organismo. Los tras que en pacientes sedados tras cirugía abdominal, los
cristaloides deben emplearse en la reposición de las valores de SvO2 pueden ser significativamente más bajos
pérdidas de fluido extracelular a través de la transpira- por el aumento de la extracción por parte del intestino.
ción insensible y la diuresis. Los coloides son de elec- Por este motivo, se ha argumentado que los valores de
ción en las pérdidas sanguíneas agudas que no requie- SvO2 y ScvO2 pueden no ser siempre intercambiables36.
ran transfusión. 3. Parámetros de función renal. El aumento en las
La carga de volumen antes de la inducción de la cifras de urea y creatinina en sangre no sólo se produ-
anestesia o en previsión de una hemorragia aguda debe cen en casos de enfermedad renal o terapia diurética,
evitarse al comprometer la barrera vascular. La vaso- también lo producen la hipovolemia y la hipoperfusión
dilatación causada por la anestesia general y/o neuroa- renal, por lo que hay que considerarlos.
xial debe tratarse con medicación vasopresora y no
con la infusión de coloides o cristaloides12. Monitorización hemodinámica avanzada37
Existen diferentes monitores para la valoración
hemodinámica, los cuales se usan valorando la situa-
6. Medición del balance de fluidos perioperatorios33 ción funcional del paciente y el tipo de cirugía. Pode-
mos utilizar desde la PA invasiva y presión venosa
Otro de los factores a tener en cuenta a la hora de central (PVC), hasta la cateterización de la arteria pul-
pautar la fluidoterapia es la medición del balance monar (CAP); estando entre estas opciones la posibili-
perioperatorio, para lo que se utilizan desde medidas dad de monitorización menos agresiva como el PiC-
clásicas hasta otras más agresivas, tal como la monito- CO® (Pulsion Medical System, Munich, Alemania)
rización hemodinámica avanzada, que tiene principal- para lo cual es necesaria la cateterización de una vía
mente su papel en la fluidoterapia guiada por objetivos central y una arteria. Por ejemplo, para un paciente en
que describiremos posteriormente. que se prevé una pérdida importante de fluidos y que
pueda ser clasificado según el estado físico de la
Historia clínica, examen físico y monitorización Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), como
de rutina33 ASA I-II, una PVC y PA invasiva (PAI) serían sufi-
cientes. Si este mismo paciente tiene una importante
A la hora de elegir, tanto la cantidad como la calidad limitación de la función cardiaca sería aconsejable
de la fluidoterapia perioperatoria, es importante la estric- añadir una monitorización más completa, incluyendo
ta valoración de la historia clínica del paciente, la explo- la medición del gasto cardiaco.
ración clínica y valorar el tipo de cirugía, teniendo en La técnica estándar para la monitorización del gas-
cuenta la posible pérdida de sangre y el tipo de anestesia. to cardiaco durante los pasados 30 años ha sido la
CAP. Su uso rutinario, sin embargo ha sido cuestiona-
Análisis de laboratorio do en diferentes estudios, los resultados fueron desa-
Los datos obtenidos en los análisis de laboratorio lentadores para su utilización rutinaria38. Existen hoy
nos pueden orientar sobre el estado de los fluidos en en día diferentes monitores que proporcionan informa-
los pacientes, así como informarnos de una inadecua- ción sobre el estado hemodinámico del paciente y se
da perfusión en su organismo. pueden utilizar como guía en la reposición de fluidos,
1. Análisis de los gases arteriales. La inadecuada y que son menos invasivos.
perfusión tisular, conlleva cambios en el aporte de A continuación se describen los métodos tradiciona-
energía, cambiando el metabolismo de aeróbico a les y novedades que se utilizan para ajustar la fluido-
anaeróbico con la consiguiente disminución del pH y terapia en el perioperatorio según la respuesta hemodi-
aumento del ácido láctico35. námica (Tabla 3).
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la inspiración, por el aumento en la presión positiva VVS es la ventilación con presión positiva. Los cam-
intratorácica. Hoy en día existen diferentes monitores bios que se producen en las variables dinámicas por
que permiten la medida de VPP y VVS, utilizando el las respiraciones espontáneas y/o la ventilación con
análisis del área bajo la curva de presión arterial. presión de soporte son todavía motivo de debate46.
En pacientes sedados con ventilación mecánica y Si bien se ha descrito la utilización de las variables
sin arritmias, la VPP refleja la VVS, ambos dependen dinámicas como la mejor opción en pacientes sedados,
principalmente del volumen intravascular del paciente en ventilación mecánica y en ausencia de arritmias, no
y se usan para valorar la respuesta ventricular a la hay que olvidar la influencia de los factores descritos
administración de fluidos. anteriormente, lo que nos obliga a interpretar los datos
Efecto sobre las variables dinámicas de: con mucha cautela.
Volumen corriente pulmonar (Vt)44: Los cambios Como conclusión, vemos que tras valorar las dife-
cíclicos en el volumen ventricular inducidos por la rentes opciones que podemos utilizar como guía en la
ventilación con presión positiva se basan en cambios fluidoterapia perioperatoria, no hay ninguna totalmen-
cíclicos en la presión intratorácica y en el volumen te concluyente y segura47. Se recomienda valorar según
pulmonar. Por lo tanto cuanto más alta sea la magnitud el estado clínico del paciente y el tipo de cirugía, las
del Vt aplicado, más valorables serán los cambios en mediciones que consideramos necesarias y útiles y
las variables hemodinámicas dinámicas, respecto a la pautar el tratamiento según un análisis conjunto de
respuesta a los fluidos. DeBacker, ha demostrado en todos los datos obtenidos.
un ensayo clínico, que la VPP sólo es un verdadero Teniendo en cuenta la gran frecuencia con que se
predictor de la respuesta a los fluidos, cuando se utili- produce un exceso de reposición del volumen perdido
zan Vt de por lo menos 8 ml/kg. en la cirugía, en estos últimos años se ha despertado
Tórax abierto: Los efectos de la ventilación con interés sobre la optimización en su administración.
presión positiva sobre los cambios cíclicos en la pre- Como consecuencia, y en relación a los conocimientos
carga del ventrículo izquierdo están fundamentalmen- fisiopatológicos de la movilización de fluidos durante
te influidos por la integridad de la pared torácica; por la cirugía, se han desarrollado una serie de términos,
lo tanto el uso de las variables hemodinámicas como todavía mal estandarizados, con objetivo de uniformi-
guía en la respuesta a la fluidoterapia no puede ser zar los estudios relacionados con el tema y que descri-
recomendado en la cirugía a tórax abierto. bimos a continuación.
Hipertensión intrabdominal (HIA): La HIA se asocia
con una disminución mecánica del retorno venoso como
consecuencia de la compresión de la vena cava inferior; 7. Fluidoterapia estándar o bilateral, dirigida
por lo tanto se altera la respuesta de las variables hemodi- por objetivos y restrictiva
námicas dinámicas a la fluidoterapia, por ello todavía no se
puede recomendar su uso como guía en situación de HIA. Fluidoterapia estándar o liberal48: incluye la repo-
PEEP45: El incremento de la PEEP distiende los sición de la pérdida de fluido por la intervención que
pulmones e incrementa la presión intratorácica; por abarca requerimientos basales, ayuno, perspiración a
ello el retorno venoso disminuye y este efecto es más través de la herida quirúrgica, secuestro al tercer espa-
pronunciado durante la hipovolemia. Se ha demostra- cio, pérdida de sangre y exudación a través de la heri-
do por Kubitz, que el incremento en los niveles de da quirúrgica, más la correspondiente a la precarga
PEEP incrementa tanto VPP como VVS. Sin embargo, que mantenga las funciones fisiológicas comprometi-
el valor umbral de VVS para distinguir entre respon- das por el bloqueo neuroaxial.
dedores y no respondedores varía entre 9,5% a PEEP Fluidoterapia dirigida por objetivos49: es la que va
de 5 mmHg y 14% a PEEP de 10, en un estudio en dirigida a conseguir unos parámetros hemodinámicos
animales, por lo que queda por determinar el valor óptimos mediante una PVC o POAP y un volumen sis-
umbral de VVS cuando se utiliza PEEP. tólico (Doppler transesofágico) máximos que consigan
Noradrenalina: Se ha sugerido que los vasopresores la relación más favorable entre el aporte y el consumo
ejercen un efecto directo sobre los vasos de capacitan- de oxígeno.
cia y por ello se podría alterar tanto la VPP como VVS La implantación de terapia guiada por objetivos en
e interferir en la habilidad de estas variables para ser pacientes quirúrgicos de alto riesgo, consigue una
usadas como guías en la respuesta a la fluidoterapia. mejora del pronóstico. Los métodos para conseguir los
Se necesitan más estudios para clarificar la influencia objetivos no son, probablemente lo más importante,
del uso de noradrenalina sobre las citadas variables. varían según la monitorización disponible y la expe-
Respiración espontánea: Como se ha comentado un riencia personal, y teniendo siempre presente la pre-
requerimiento básico en la monitorización de VPP y vención de la sobrecarga hídrica.
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Valorar la volemia
– Perfusión periférica.
– Frecuencia cardiaca.
– Presión venosa central.
– Diuresis.
– Pérdidas insensibles.
Valorar el
origen de las Evaluar el aporte
Requerimientos
pérdidas de líquidos,
hidroelectrolíticos
diarios incluidos
– Líquidos 1500-2400 fármacos y
mmol/24h nutrición
Reposición con – Sodio 50-100 mmol/24 h
líquidos apropiados: – Potasio 40-80 mmol/24 h
– Cristaloides
– Coloides
– Hemodivados
Restringir el aporte
Evaluar la de sodio y líquidos
ingesta diaria y/o detener el
Ritmo de infusión: de líquidos aporte iv de fluidos,
– Bolo 200 ml administrando
– Valorar diuréticos con
respuesta clínica precaución
en 15 min
Nutrición enteral
Reevaluar
volemia
Sí No
Hipovolemia
Ingesta oral diaria
que cumple los Vía periférica
SNG
requerimientos
hidroelectrolíticos
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ratorias se deben a la incorrecta fluidoterapia previa a Los pacientes que van a ser intervenidos de manera
la cirugía. Es importante ajustar el balance hidroelec- urgente o emergente pueden presentar importantes alte-
trolítico, sobre todo en pacientes con alteraciones car- raciones en el balance hidroelectrolítico, por déficit,
diacas, renales y hepáticas. redistribución, secuestro intestinal o pérdida capilar en
– Fluidoterapia oral52: En pacientes que se van a la sepsis. Se recomienda la monitorización de la hipo-
someter a una cirugía electiva sin alteraciones en el volemia y el control analítico57. Nivel de evidencia 1b.
vaciamiento gástrico, la fluidoterapia oral con líquidos Si hay duda respecto al diagnóstico de hipovolemia,
no particulados se debe administrar hasta 2 h antes de se debe medir la respuesta a la infusión de bolos de 200
la inducción anestésica. Nivel de evidencia 1a. ml de cristaloides o coloides58. Nivel de evidencia 1b.
– Administración de líquidos glucosados53: Varios
estudios han demostrado que la administración oral de Recomendaciones para el manejo de la fluidoterapia
líquidos glucosados que disminuyen la sed preopera- en el periodo intraoperatorio
toria, ansiedad, náuseas y vómitos postoperatorios,
reducen también la resistencia a la insulina y mejoran Respecto a la elección de la fluidoterapia, según
la eficacia del soporte nutricional postoperatorio. Por tipo de cirugía las guías con nivel de evidencia, son
lo que se recomienda administrarlos hasta 2-3 h antes escasas51.
de la inducción de la anestesia, si no hay problemas
en el vaciamiento gástrico o diabetes. Nivel de evi- Cirugía ortopédica y abdominal
dencia 2a. En pacientes sometidos a ciertas intervenciones qui-
– Preparación intestinal previa a la cirugía54: Se ha rúrgicas ortopédicas y abdominales, la terapia intrao-
observado que no es beneficiosa la preparación intes- peratoria con fluidos intravenosos con el objetivo de
tinal previa a la cirugía colorrectal con laxantes, pues- lograr un óptimo volumen sistólico, reduce la tasa de
to que exacerban la hipovolemia tras la inducción complicaciones postoperatorias y la duración de la
anestésica, haciendo necesario reponer mayor volu- estancia hospitalaria. Para cirugía ortopédica59 nivel de
men, con mayor probabilidad de producir edemas. En evidencia 1b. Para cirugía abdominal55,60, nivel de evi-
conclusión, no está indicado realizar la preparación dencia 1a.
intestinal de rutina. Nivel de evidencia 1a.
En caso de realizarse, siempre acompañado simultá- Recomendaciones para el manejo de la fluidoterapia
neamente de fluidoterapia intravenosa con Ringer lac- en el periodo postoperatorio
tato/acetato. Nivel de evidencia 551.
– Reeemplazo de las pérdidas de fluidos. Por el ries- A la hora de pautar la fluidoterapia postoperatoria es
go de provocar una acidosis hiperclorémica están indi- importante tener en cuenta el pre e intraoperatorio, es
cados aquellos cristaloides con bajos niveles de cloro, necesario ajustar las pérdidas que hayan podido ocurrir
el Ringer lactato/acetato o Hartmann55. Nivel de evi- perioperatoriamente. Se recomienda conocer el total de
dencia 1b. los líquidos administrados, revisar las entradas y sali-
Está indicado el suero salino fisiológico al 0,9% con das (diuresis, pérdidas) del paciente en el intraoperato-
suplementos de potasio, en casos de hipocloremia rio y que la información esté fácilmente accesible51.
(vómitos, drenaje gástrico)51. Nivel de evidencia 5. Nivel de evidencia 5. En pacientes euvolémicos y esta-
Pérdidas por diarrea, ileostomía. Nivel de evidencia bles hemodinámicamente se deben administrar líquidos
2a. vía oral lo antes posible61. Nivel de evidencia 1b.
El suero glucohiposalino y el glucosado al 5%, es Si el paciente requiere continuar con la vía intrave-
útil para la reposición de la volemia en la diabetes nosa han de ser sueros con contenido bajo en sodio, ya
insípida porque son fuentes importantes de agua libre, que en el postoperatorio lo más frecuente es que tenga
pero deben administrarse con precaución, ya que en balance positivo para dicho catión62. Nivel de eviden-
exceso pueden provocar hiponatremia (generalmente cia 1b.
en ancianos)51. Nivel de evidencia 1b. En pacientes de alto riesgo sometidos a cirugías
Si existe deplección salina debido a diuréticos, lo mayores abdominales, hay que considerar asociar a la
mejor para corregirlo es ajustarlo con solución de fluidoterapia bajas dosis de dopexamina en el trata-
Hartmann51. Nivel de evidencia 2a. miento postquirúrgico, puesto que mejora la oxigena-
En los pacientes de alto riesgo quirúrgico el trata- ción, perfusión, disminuyen las complicaciones post-
miento preoperatorio intravenoso con fluidos e inotro- quirúrgicas y la estancia hospitalaria 63. Nivel de
pos se debe utilizar para alcanzar unos determinados evidencia 1Ib.
niveles de gasto cardiaco y transporte de oxígeno que En pacientes edematosos, la hipovolemia debe ser
mejoran la supervivencia. Nivel de evidencia 1b56. tratada, pero persiguiendo un balance gradual negativo
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para el sodio y el agua, guiándonos por la concentra- 4. Benito C, Perales N. Fundamentos en la distribución de agua y elec-
trolitos. En:Benito C, Perales N editores. Principios básicos en fluido-
ción de sodio en orina61. Nivel de evidencia 1b. terapia. Barcelona: Fresenius Kabi; 2008. pp. 9-14.
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Los pacientes malnutridos necesitan ser alimentados 7. Williams EL, Hildebrand KL, McCormick SA, Bedel MJ. The effect
por vía oral, enteral o parenteral con nutrición suple- of intravenous lactated Ringer’s solution versus 0.9% sodium chloride
mentada con potasio, fósforo y tiamina. Si existe ede- solution on serum osmolality volunteers. Anesth Analg. 1999;
88(5):999-1003.
ma, la nutrición deberá basarse en alimentos pobres en 8. Blanloeil Y, Roze B, Rigal JC, Baron JF. Hyperchloremic acidosis
sodio y agua52. Nivel de evidencia 5. during plasma volumen replacement. Ann Fr Anesth Reanim.
La nutrición enteral, dentro de las 48 h posteriores a 2002;21(3):211-20.
9. Fleck A, Raines G, Hawker F, Trotter J, Wallace PI, Ledingham IM, et
la intervención quirúrgica se administrará únicamente al. Increased vascular permeability: a major cause of hypoalbuminae-
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La nutrición parenteral debe ser reservada para los 10. Zikria BA, Bascom JU. Mechanisms of multiple organ failure. In:
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