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Retinopatia hipertensiva
Clausmir Zaneti Jacomini, Rosana Zacarias Hannouche

Resumo mente, à coroidopatia, retinopatia e neuropatia hipertensi-


vas, com conseqüente baixa da acuidade visual.
A hipertensão arterial sistêmica acomete grande parte O exame oftalmoscópico das alterações vasculares
da população mundial, afetando vários sítios orgânicos. No permite o diagnóstico e também o prognóstico, visto que
olho, suas alterações atingem o segmento posterior na tais alterações podem ser detectadas precocemente e o
coróide, na retina e na papila óptica, levando, respectiva- paciente pode ser encaminhado ao tratamento.

Palavras-chave: Hipertensão; Retinopatia; Fundo-de-olho.

Recebido: 01/06/01 – Aceito: 29/07/01 Rev Bras Hipertens 8: 321-27, 2001

A hipertensão arterial (HA) produz vasculares (rins ou cérebro, por exem- Considerações
alterações na vascularização da corói- plo), fato sugestivo de que, quando há
de, da retina e da papila óptica, as quais comprometimento exclusivo dos vasos, anatômicas
dependem da rapidez da instalação, da o parênquima de outros órgãos, a
Como um ramo vertical, na quinta
duração da hipertensão e da idade do exemplo do parênquima da retina,
curvatura da carótida interna, surge a
paciente. Esses vasos podem ser vistos também continuaria intacto.
diretamente com o auxílio de um Podemos classificar as alterações do artéria oftálmica, que passa para a
oftalmoscópio, de modo que a fundosco- fundo de olho na HA como angiopatia órbita pelo canal óptico, em cujas pro-
pia representa para o clínico a opor- retiniana, retinopatia e neurorretinopatia, ximidades dá como ramo a artéria cen-
tunidade de ver pequenas artérias e segundo as várias condições observadas tral da retina, com apenas 0,28 mm de
veias e fazer observações concernentes na hipertensão. HAs leves ou moderadas diâmetro. Histologicamente, no entanto,
a elas. Permite, pois, esse exame, uma podem estar presentes por vários anos essa pequena artéria assemelha-se a
avaliação das alterações detectáveis e sem qualquer mudança detectada uma artéria de médio calibre, com uma
a distinção entre os diversos graus da oftalmoscopicamente ou, quando muito, camada muscular bem desenvolvida e
HA. As informações obtidas nesse podemos notar discreto estreitamento lâmina elástica interna. Acompanhando
exame podem auxiliar o observador nas artérias retinianas. No entanto, com o nervo óptico, essa artéria penetra o
quanto a critérios para melhor elabo- a persistência do processo, pode haver globo ocular e se divide, e seus ramos
ração do diagnóstico, avaliação terapêu- isquemia e até necrose muscular da média sofrem importante redução nas ca-
tica e prognóstico. e subseqüente dilatação vascular com madas elásticas e muscular, tornando-
As alterações dos vasos retinianos extravasamento de plasma. Oclusões, se aplicável o termo arteríola. A partir
costumam progredir de modo seme- hemorragias e áreas de infartos sucedem daí, os vasos passam a ter um diâmetro
lhante ao que ocorre em outras regiões com a evolução do processo. entre 63 mm e 134 mm.

Correspondência:
Hospital da Fundação Banco de Olhos de Goiás.
Av. Laplace – esquina com a Av. Caramuru, quadra 23
Tel.: (62) 282-1071/282-1002
CEP 74850-480 – Jd. da Luz – Goiânia, GO

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Alterações vasculares processo. Esse reflexo torna-se mais os achados encontrados a partir do
difuso e aparenta menos brilho devido às segundo cruzamento da artéria central
As alterações vasculares retinia- alterações na parede do vaso. Acerca da retina. No cruzamento vascular
nas na HA podem ser classificadas em disso, Brinchmann-Hansen et al. normal, a coluna de sangue pode ser
arterioscleróticas e hipertensivas. teorizam sobre a influência da pressão vista de forma diferente tanto na
Assim, dois processos distintos e simul- arterial no índice de refração do plasma arteríola quanto na vênula. Já na pre-
tâneos podem modificar os vasos reti- e das hemácias, relacionando-os à sença de esclerose, a visualização da
nianos no paciente hipertenso. Há vaso- formação do reflexo. Segundo esses vênula fica prejudicada no cruzamento,
constrição e alterações estruturais na autores, as alterações iniciais do aumento caracterizando um sinal mostrado por
muscular e na íntima das arteríolas. na densidade das estruturas vasculares Gunn já em 1898.
Em um fundo de olho normal, a pa- não influenciam a largura do reflexo. O sinal mais precoce de alteração
rede do vaso não pode ser vista oftalmos- Se, no entanto, há progressão desse no cruzamento vascular é a não-visi-
copicamente. O que se observa, nessa processo, ocorre modificação na cor bilização do segmento da vênula sob a
condição, é a coluna de sangue ocu- da arteríola para próximo do dourado, arteríola, ao que denominamos de oculta-
pando o espaço vascular e um fino alteração conhecida como arteríola mento. Nesse caso, a vênula parece
brilho (reflexo) central ao longo das em fio de cobre (Figura 1), o que afastada de cada lado do cruzamento
arteríolas. Esse sinal é formado pelo denota cronicidade. Uma luminosidade vascular, é a não-visualização do
reflexo da luz do oftalmoscópio na diminuída do oftalmoscópio pode segmento da vênula sob a arteríola, ao
interface entre a coluna sanguínea e a influenciar essas observações. que denominamos de ocultamento.
parede do vaso. Nesse caso, vênula parece afastada de
As modificações observadas na vi- cada lado do cruzamento, em um sinal
gência da HA dependem, entre outros, conhecido como esbatimento.
dos seguintes fatores de influência: Com o avançar do processo, pode-
1. elasticidade e resistência dos vasos se observar uma deflexão ou mudança
(geralmente relacionados à faixa no trajeto da vênula junto ao cruza-
etária); mento, ao que chamamos de sinal de
2. gravidade da HA (independente Salus. Se, além dessa deflexão, ocorre
um esbatimento com afinamento das
do tempo de ocorrência);
porções proximal e distal da vênula, a
3. duração da HA (danos vasculares
Figura 1 – Arteríola em fio de cobre. modificação é denominada sinal de
proporcionais ao tempo de hiper-
Esclerose vascular retiniana com nume- Gunn (Figura 2). Há ainda o sinal de
tensão).
rosos cruzamentos patológicos. Bonnet, traduzido por uma dilatação do
O estudo histopatológico da arteríola segmento distal da vênula no cruza-
Manifestações em fio de cobre revela hialinização da mento. Entre todas, no entanto, a mani-
média, estreitamento de suas paredes e festação de maior gravidade é a oclusão
oftalmológicas do vaso com extravasamento de sangue.
diminuição do lúmen. Em caso de ar-
Foi referido anteriormente que as al- teriosclerose grave, quando ocorrem
terações de fundo de olho na HA, obser- acentuados espessamentos, hialinização
vadas oftalmoscopicamente, podem ser e redução do lúmen arteriolar, não se
analisadas segundo dois componentes: podendo visualizar a coluna sanguínea,
arteriosclerótico e hipertensivo. o vaso aparece esbranquiçado e a alte-
ração é conhecida como arteríola em
fio de prata.
Alterações
arterioscleróticas Cruzamentos
arteriolovenulares
Reflexo arteriolar Figura 2 – a) Sinal de Gunn: afinamento
Em 80% dos cruzamentos vascula- das porções proximal e distal da vênula;
O reflexo dorsal da arteríola encon- res as arteríolas sobrepõem-se às b) Sinal de Salus: mudança do trajeto da
tra-se alterado na arteriosclerose, sendo vênulas, ocorrendo o contrário nos vênula junto ao cruzamento; c) Cruza-
essa a manifestação mais precoce nesse 20% restantes. São mais valorizados mentos arteriovenosos normais.

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Dias et al. citam Seitz (1961) e tuosidade das veias, especialmente dade vascular retiniana ou de vasos
Kimura (1967 e 1970), que atribuem das pequenas vênulas, Guist (1931), anômalos sub-retinianos. O exame
ao cruzamento arteriolovenular citado por Duke-Elder, revelou que do fundo de olho mostra os exsudatos
patológico a esclerose vascular e a algumas vezes torna-se muito evidente duros com limites precisos e de cor
proliferação glial perivascular. Citam e pode ser um indício precoce e impor- branco-amarelada ou, se em maior
ainda Seitz (1964), relatando que a tante de esclerose e provavelmente concentração, amarelada. A exsuda-
adventícia é comum à arteríola e à indicação de obstrução parcial. ção vascular provém de edema intra-
vênula no ponto de cruzamento, no retiniano e parte de seu material é
qual ocorre diminuição de aproxi- Irregularidade do lúmen fagocitado por macrófagos locais.
madamente 2/3 do volume venoso. O vascular Dependendo da localização dos
espessamento da parede da arteríola exsudatos duros na intimidade da
no ponto do cruzamento está asso- A esclerose focal é a responsável retina (camada de fibras de Henle),
ciado com fleboesclerose. pela irregularidade no calibre da ar- estes assumem uma distribuição
teríola, o que pode ser observado pelo radial em torno da mácula, adquirindo
Dilatação e tortuosidade estreitamento da coluna sanguínea e aspecto característico denominado
dos vasos pelo aumento do reflexo arteriolar. estrela macular (Figura 4). Se for
Embora sem gravidade, esses sinais, apenas parcial, essa disposição é
A associação de aumento na do ponto de vista clínico, sugerem conhecida como leque macular. Tan-
tortuosidade à elevação do diâmetro cronicidade. Diferente dessa condi- to o leque quanto a estrela macular
arteriolar pode ser encontrada na ção é o espasmo focal que traduz são comumente encontrados na
arteriosclerose, e a tortuosidade tem uma manifestação aguda quando se hipertensão grave.
sido mencionada como um sinal observa uma coluna sanguínea estrei-
precoce dessa condição associada à tada e um reflexo arteriolar diminuído.
HA. Um certo grau de tortuosidade,
no entanto, pode ser encontrado em Embainhamento
indivíduos normais, principalmente
relacionado à faixa etária. Também É a formação de uma estria esbran-
em anomalias congênitas a tortuo- quiçada ao longo de cada lado da
sidade pode ser observada e, às vezes, arteríola, sendo causada por prolifera-
acentuada. Assim, quanto a esse ção do tecido subendotelial com hia-
achado, o valor diagnóstico e a im- linização e fibrose perivascular e com
plicação patológica devem ser avalia- estreitamento do lúmen do vaso. Na
dos com parcimônia (Figura 3). vigência da hipertensão arterial, indi-
ca arteriosclerose avançada. Figura 4 – Estrela macular em paciente
hipertensa há vários anos.
O embainhamento também pode
ocorrer por acúmulo de células e
plasma no espaço perivascular conse- Obstruções arteriais
qüente a várias causas com infla- Sabe-se que a hipertensão gene-
mação da papila, dos próprios vasos, ralizada leva a quadros arteriais
da coróide e da retina. Neste último obstrutivos. No entanto, para que
caso, a condição acomete principal- isso ocorra, deve haver condições
mente as vênulas, podendo ser notada, patológicas preexistentes, como alte-
por exemplo, em periflebites e obstru- ração da luz arteriolar.
Figura 3 – Os vasos retinianos mostram- ções venosas. Na presença de uma obstrução da
se tortuosos, sendo as artérias estreitas artéria central da retina ou de um de
de calibre irregular e as veias dilatadas. Exsudatos duros (lipídeos) seus ramos, podemos observar, oftal-
moscopicamente, as alterações reti-
Por outro lado, se associada à HA, Formados por lipídeos e lipopro- nianas anteriores ao quadro oclusivo,
uma extrema tortuosidade das arte- teínas de alto peso molecular, portanto tais como vasculites, placas de ate-
ríolas na região macular é importante de difícil reabsorção, esses exsudatos roma, êmbolos arteriais, áreas de es-
sinal de arteriosclerose. Quanto à tor- surgem de alterações da permeabili- pasmo arteriolar e arteriosclerose em

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seus vários graus. Nos quadros leves, A extensão e a localização da oclusão Estreitamentos arteriolares
tipo amaurose fugaz, o sofrimento dos determinam a evolução desses qua-
elementos nervosos da retina não pode dros, que podem ir de assintomáticos O espasmo ou estreitamento arte-
ser visibilizado oftalmoscopicamente, até uma progressão para perda visual riolar pode ser focal ou generalizado. À
porém, quando há obstrução vascular acentuada. oftalmoscopia, a avaliação do grau de
capaz de comprometer a oferta de Ainda não está bem estabelecida a estreitamento não é fácil, sobretudo
oxigênio e nutrientes o bastante para fisiopatologia das oclusões venosas nas fases iniciais do processo. Para
causar danos à função da célula retinianas. Devido à obstrução de tornar mais prática essa avaliação,
nervosa, esta se traduz como uma ramos nos cruzamentos arteriove- recomenda-se considerar a relação do
área branco-acinzentada, contendo ou nosos, tenta-se associá-la à hipertensão calibre arteriolovenular, que é de 2/3,
não exsudatos algodonosos em sua ou à arteriosclerose. ou seja, a arteríola correspondente a 2/
vizinhança. A identificação da área Quando a obstrução é da veia cen- 3 do calibre venular. No espasmo gene-
comprometida torna-se fácil devido tral da retina, o quadro oftalmoscópico ralizado, essa relação pode cair para
ao contraste estabelecido entre a retina clássico é o de hemorragias em todo o 1/3 ou até menos. Deve-se ter em
isquêmica, muito pálida, e as demais fundo de olho, a gravidade do quadro conta que, na comparação dos diâme-
áreas retinianas, de coloração normal. depende da extensão da oclusão, apa- tros vasculares, pode ocorrer dilatação
Quando há obstrução da artéria recendo extensa hemorragia nos ca- venosa.
central em seu tronco, notamos sos de bloqueio completo. Quando a A intensidade do espasmo geral-
acentuado contraste da região da obstrução é de um ramo da veia cen- mente depende do valor da pressão
fóvea (avermelhada) com o restante tral, o quadro clínico depende da re- arterial e se há ou não arteriosclerose.
da retina esbranquiçada. Essa con- gião comprometida, e as lesões encon- Na presença de hipertensão arterial, a
dição é explicada pelo fato de que, tradas são hemorragias superficiais arteríola sem esclerose tende a um afila-
no seu centro (mácula), a retina é (chama de vela), exsudatos algodono- mento mais intenso e, nesse caso, o
muito fina e permite a visibilização sos, edema retiniano e alterações no espasmo pode ser focal ou generalizado,
das estruturas subjacentes a ela calibre e trajeto dos vasos no segmento de curta duração ou não, na dependência
(epitélio pigmentar e coróide), as afetado (Figura 6). do nível e da duração da HA. Todavia,
quais não são supridas pela artéria se há edema persistente junto à parede
central. Devido ao contraste acentua- do vaso, podem surgir lesões com fibrose
do, denominamos o quadro de mácu- nessa parede, resultando em estrei-
la em cereja (Figura 5). tamento localizado permanente.
O estreitamento generalizado, com
o passar do tempo, tende a tornar retilí-
nea a arteríola (Figura 7). Em casos de
hipertensão maligna, pode-se observar,
no fundo do olho, espasmo dos vasos
arteriais acentuado e generalizado.

Figura 6 – Obstrução de ramo venoso e


acentuada esclerose da artéria adjacente
ou provável ateroma.
Figura 5 – Oclusão da artéria central da
retina: estágio agudo com fundo pálido, Alterações hipertensivas
edema macular e fóvea “em cereja”. O
disco óptico está pálido. As chamadas alterações hiperten-
sivas observadas no fundo de olho do
Oclusões venosas paciente hipertenso dizem respeito a
modificações funcionais das estru-
As oclusões venosas na retina são turas vasculares, retinianas e neuror- Figura 7 – Retinopatia hipertensiva com
uma alteração vascular relativamente retinianas. Podem, assim, ser tam- acentuada esclerose. As arteríolas maio-
comum e podem afetar tanto a veia bém chamadas de alterações funcio- res são muito tortuosas, enquanto as me-
central da retina quanto seus ramos. nais. São elas: nores aparecem retilíneas.

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Manchas brancas possam também aparecer arredon- donosas, edema da retina, microaneu-
algodonosas dadas, puntiformes e até irregulares rismas e exsudatos lipídicos (duros)
(Figura 9). (Figura 10).
Em diversas perturbações sistêmi-
cas, essas manchas representam impor-
tante sinal no diagnóstico e no prognós-
tico. Surgem por isquemia ao nível da
microcirculação e, na hipertensão arte-
rial, traduzem uma área de edema focal.
Vistas ao microscópio óptico, tais
manchas correspondem aos chamados
corpos citóides (degeneração axonal
das células ganglionares da retina). Já à
microscopia eletrônica resultam no
Figura 10 – Edema de papila em neurorre-
acúmulo de restos citoplasmáticos e de
tinopatia hipertensiva. O disco óptico é
mitocôndrias devido à interrupção local edematoso e com bordas indefinidas. As
do transporte axoplasmático processado artérias são estreitadas e as veias, dila-
pelas células ganglionares. tadas. Há exsudatos nas proximidades
Conhecidas no passado como exsu- do disco.
datos moles, as manchas brancas algo-
donosas são oftalmoscopicamente vis-
tas com tamanho médio de 1/4 do
diâmetro da papila óptica e com forma
Classificação
aproximadamente arredondada ou Entre as várias classificações da re-
ovalada (Figura 8). tinopatia hipertensiva, apresentamos duas,
Figura 9 – Neurorretinopatia hiperten-
por serem de uso mais corrente na relação
siva com edema do disco óptico, hemor-
ragias retinianas radiais e exsudatos
oftalmologista/clínico-cardiologista.
algodonosos.
Classificação de Jerome Gans
A = Alterações arterioscleróticas
Edema de papila
A1 – Discreto aumento do reflexo
Nas formas mais severas de arteriolar
HA, o edema de papila é a principal Alterações mínimas dos
característica fundoscópia. Poden- cruzamentos arteriovenosos
do desenvolver-se lentamente, a A2 – Reflexo arteriolar mais
Figura 8 – Retinopatia hipertensiva com princípio observa-se hiperemia da intenso
artérias estreitadas e vários exsudatos algo- papila óptica com desaparecimento Arteríolas cor de cobre ou
donosos. O disco óptico é normal. do pulso venoso fisiológico. Com o prata
avançar do processo, as bordas da Alterações das veias nos
Hemorragias papila tornam-se borradas e depois cruzamentos
todo o seu contorno termina comple- A3 – Obliteração arteriolar e
Originadas de uma permeabili- tamente impreciso, aparentando venosa
dade vascular anormal ou conse- aumento no seu diâmetro pelo edema
qüentes a complicações mais sérias da região peripapilar. H = Alterações hipertensivas
como as oclusões venosas, as hemor- As vênulas mostram-se tortuosas H1 – Arteríolas mais finas
ragias no fundo de olho podem loca- e com significativo aumento do modificando a relação de
lizar-se em diversos locais, mas fre- calibre, opondo-se ao comportamento diâmetro arteriovenoso para
qüentemente são superficiais e lineares das arteríolas. Nota-se a presença 1/2
(chama de vela), junto à camada de de hemorragias (principalmente Constrições arteriolares
fibras nervosas da retina, embora lineares), manchas brancas algo- focais

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H2 – Maior redução de diâmetro Constrições Na fase da vasoconstrição, há es-


arterial tornando a relação arteriolares até 1/3 do pasmos arteriolares focais ou gene-
arteriovenosa de 1/3 calibre do segmento ralizados.
Irregularidade arteriolar proximal do vaso A fase exsudativa é representada
com constrições focais, Hemorragias e por aumento da permeabilidade vas-
exsudatos e hemorragias exsudatos cular retiniana (ou de vasos sub-re-
H3 – Estreitamento arteriolar Grau IV – Estreitamento tinianos anômalos), surgindo edema,
fazendo segmentos arteriolar fazendo os exsudatos duros e hemorragias.
espásticos invisíveis segmentos espásticos Na fase de esclerose, notamos
Hemorragias e exsudatos tornarem-se invisíveis aumento do reflexo arteriolar, cruza-
Edema de papila Hemorragias e mento arteriolovenular com pinça-
exsudatos mento e embainhamento vascular.
Edema de papila Entre as complicações, estão es-
Classificação da pessamento da íntima, hialinização
Sociedade Internacional Classificação de Keith- das células da camada muscular e
de Oftalmologia Wagener-Barker aparecimento de macroaneurismas,
microaneurismas, membrana epirre-
A = Alterações arterioscleróticas Grupo I – Leve estreitamento ou tiniana e oclusão da artéria e veia
esclerose arteriolar (a centrais da retina.
Grau I – Discreto aumento do
relação de diâmetro Na fase exsudativa, o tratamento
reflexo arteriolar
arteriovenoso normal da retinopatia hipertensiva carece de
Alterações mínimas
é de 4/5). rigoroso controle da pressão arterial e
nos cruzamentos
Grupo II – Esclerose moderada e acompanhamento fundoscópico
arteriovenosos
acentuada com periódico. Quando há macroaneuris-
Grau II – Reflexo arteriolar
reflexo luminoso mas perimaculares, sua fotocoagula-
mais intenso
exagerado e ção a laser torna-se necessária, so-
Arteríolas cor de cobre
compressão venosa bretudo se são exsudativos e/ou he-
Alterações das veias nos cruzamentos morrágicos, pelo risco de grave dimi-
nos cruzamentos arteriovenosos nuição da acuidade visual.
Grau III – Arteríolas em fio de Grupo III – Edema, A hipertensão arterial de longa
prata exsudatos e duração com esclerose vascular pode
Veias dilatadas nos hemorragias retinianas evoluir com atrofia da retina, com
cruzamentos superimpostas a diminuição do número e do tamanho
Grau IV – Obliteração arteriolar artérias escleróticas e das células retinianas e conseqüen-
e venosa espásticas, com temente com diminuição de sua
H = Alterações hipertensivas diminuição da relação função.
entre os diâmetros em
Grau I – Arteríolas mais finas alguns pontos.
modificando a relação Grupo IV – Papiledema mais Mensagem da
de diâmetro
arteriovenoso para 1/2
lesões vasculares oftalmologia
exsudativas e
Constrições hemorrágicas descritas Entendemos que todas as especia-
arteriolares focais acima lidades médicas devem trabalhar em
Grau II – Maior redução de Artérias em fio de prata uníssono, uma vez que não é possível
diâmetro arterial segregar sistemas orgânicos. Entre-
tornando a relação tanto, e pelo visto anteriormente, um
arteriovenosa de 1/3 Considerações finais trabalho mais de perto entre o cardio-
Irregularidade Poderíamos dizer, de forma genéri- logista (ou o clínico) e o oftalmologista
arteriolar com ca, que a retinopatia hipertensiva está torna-se sobremaneira importante para
constrições focais dividida em quatro fases: vasocons- um controle mais eficaz da saúde
Grau III – Relação arteriovenosa trição, exsudação, esclerose e compli- ocular do paciente hipertenso. Do mes-
de 1/4 cações da arteriosclerose. mo modo, o oftalmologista poderia

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detectar sinais iniciais da HA e sugerir mente o pensamento do oftalmologista. corpo físico, mas como intérpretes na
ao paciente buscar recursos junto à No entanto, para todo médico, enquanto imensidão da alma. Eles representam a
cardiologia ou à clínica médica. ser sensível que é, gostaríamos que felicidade da luz, do ver. Lembre-se de
Em palavras finais, os olhos, sob o “colocasse” os olhos no coração; que que, dos doze pares de nervos cranianos,
ponto de vista material e objetivo, ou os visse não como pequenos inquilinos seis trabalham para a visão, e de que a
seja, científico, preocupam diuturna- das caixas orbitárias na imensidão do natureza é sábia.

Abstract The diagnostic, classification, and treatment of


potential complications of hypertension are directly
Hypertensive retinopathy based on vascular alterations detected by routine
The incidence of hypertension and its complications in general ophthalmoscopic exams.
population is very high. Alteration on the choroids, retina and optic Prognostic is better when these alterations are detected
nerve are common in the eye, and causes decrease in visual acuity. soon.

Keywords: Hypertension; Retinopaty; Fundoscopic exam.

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