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MODELO DE FICHA DE EPI

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FICHA DE CONTROLE INDIVIDUAL DE EPI

Nº: RG Pág.: 1 de 4
Classifia!"#: Us# i$%e&$# Re'.:
Res(#$sá'el T)$i#: C*dig# de T&ei$a+e$%#: NA
P,-li#.al'#: Pala'&as./a'e: EPI
TERMO DE COMPROMISSO
Declaro que recebi orientação sobre o uso correto do EPI fornecido pela epresa e que estou ciente da le!islação abai"o discriinada# coproetendo$e a cupri$la%
Port% N& '()*# de +,-+.-/,# do MTb NR $ )# ite )%, al0neas a#b e d$ CA1E AO
EMPRE2ADO3
A4 Cuprir as disposiç5es le!ais e re!ulaentares sobre Se!urança e Medicina do
Trabal6o
14 7sar o EPI fornecido pelo epre!ador8
C4 Colaborar co a epresa na aplicação das Noras Re!ulaentadoras $ NR
Port% N&'()*# de +,-+.-/,# do MTb NR $ .# ite .%/%) al0neas a#b#c e d8 CA1E AO EMPRE2ADO3
A4 7sar# utili9ando$o apenas para a finalidade a que se destina8
14 Responsabili9ar$se por sua !uarda e conser:ação8
C4 Counicar ao epre!ador qualquer alteração que o torne ipr;prio para uso%
D4 Cuprir as deterinaç5es do epre!ador sobre os uso adequado%
NR $ )# sub ite )%,%) $ Constitui ato faltoso a recusa in<ustificada do epre!ado ao cupriento do disposto no ite )%,%
C=T $ Art% *.(# > )& E caso de dano causado pelo epre!ado# o desconto ser? l0cito desde que esta possibilidade
ten6a sido acordada# ou na ocorr@ncia de dolo do epre!ado%
Noe do epre!ado3 Assinatura do epre!ado3
Car!o-Aunção3 Matr0cula3
2er@ncia - Brea3 Adissão3
Cuant% 7nidade EPI DDescrição - Aabricante - Modelo4 NEero do CA
Datas
Rubrica Epre!ado
Entre!a-Inspeção De:olução
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Respons?:el pelo Controle - Matr0cula
Arente e :erso
FICHA DE CONTROLE INDIVIDUAL DE EPI
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FICHA DE CONTROLE INDIVIDUAL DE EPI
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Cuant% 7nidade EPI DDescrição - Aabricante - Modelo4 NEero do CA
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FICHA DE CONTROLE INDIVIDUAL DE EPI
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Respons?:el pelo Controle - Matr0cula

: .FICHA DE CONTROLE INDIVIDUAL DE EPI Nº: RG Classificação: Uso interno Pág.: 2 de 4 Rev.

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