‫|__|__|__| |__|__|__|‬ ‫انزقى انخزحٍبً ‪:‬‬

‫حزكت إسناد ينظب يذٌز و يذٌز انذراست بًؤسساث انخعهٍى انثانىي انخأهٍهً‬
‫بطاقت االخخٍاراث‬
‫‪/‬‬
‫‪............................... ...........................:‬‬ ‫انًٕعى انذساع‪ٙ‬‬

‫‪.................................................................................................................................‬‬ ‫اننٍابت‪:‬‬ ‫‪.......................................................................................................................:‬‬ ‫انجهت‬

‫انذرجت‪|__| :‬‬ ‫اإلطار‪|__|__| :‬‬ ‫رقى انخأجٍز ‪|__|__|__|__|__|__|__| :‬‬

‫االسى واننسب ‪Nom et prénom: ............................................................................................................................................ .... :‬‬
‫‪|__|__| |__|__|__| |_ S _| |__|__| :‬‬ ‫سيضْا‬ ‫انًؤسست ‪.............................................................. .................. .:‬‬

‫|__|__|__|__| |__|__| |__|__|‬ ‫حارٌخ انخىظٍف ‪:‬‬ ‫( ركش = ‪ M‬أَثٗ = ‪|__| : ) F‬‬ ‫انجنس ‪:‬‬

‫|__|__|__|__| |__|__| |__|__|‬ ‫حارٌخ انخعٍٍن فً انًهًت انحانٍت ‪:‬‬ ‫انًهًت انحانٍت ‪|__|__| …………. :‬‬
‫|__|__|__|__| |__|__| |__|__|‬ ‫حارٌخ انخعٍٍن فً انًنظب انحانً ‪:‬‬ ‫|__|__|‬ ‫حارٌخ اإلسدٌاد ‪|__|__| |__|__|__|__| :‬‬
‫|__|__|__|__| |__|__| |__|__|‬

‫سهـى انخنقٍـط‬

‫انخنقٍط‬ ‫انًؤسساث انخً حخىفز عهى األقساو‬ ‫انًؤسساث انخً ال حخىفز عهى األقساو‬
‫انخحضٍزٌت أو شهادة انخقنً انعانً‬ ‫انخحضٍزٌت أو شهادة انخقنً انعانً‬
‫|___|___|‬ ‫َمطت ػٍ كم عُت نهًشاونٍن نًهاو اإلدارة انخزبىٌت‬ ‫َمطت ػٍ كم عُت‬ ‫األقذيٍت فً انًهًت انحانٍت‬
‫{ال حخض انًفخشٍن}‬
‫‪َ -‬مطتاٌ ػٍ كم عُت نهُظاس ٔيذ‪ٚ‬ش٘ انذساعت ؛‬
‫‪َ -‬مطتاٌ ػٍ كم عُت ف‪ ٙ‬حذٔد خًظ عُٕاث نألعاتزة انًبشص‪ٍٚ‬‬ ‫األقذيٍت فً‬
‫|___|___|‬
‫‪َ -‬مطتاٌ ػٍ كم عُت ف‪ ٙ‬حذٔد خًظ عُٕاث نهحشاط انؼاي‪ٍٛ‬‬ ‫َمطتاٌ ػٍ كم عُت ف‪ ٙ‬حذٔد أسبغ عُٕاث‬ ‫انًنظب انحانً‬
‫ٔسؤعاء األشغال انًتباس‪ ٍٚ‬ػهٗ يُصب يذ‪ٚ‬ش انذساعت‪.‬‬ ‫{ال حخض انًفخشٍن}‬

‫َمطتاٌ ػٍ كم عُت بانُغبت نهغُٕاث انثالث األٔنٗ‬ ‫األقذيٍت فً‬

‫|___|___|‬
‫َٔمطت ػٍ كم عُت ئبتذاء يٍ انغُت انشابؼت‬ ‫اإلطار‬
‫{خاص بانًفخشٍن}‬

‫|___|___|‬ ‫َمطت ػٍ كم عُت‬ ‫انحزاست انعايت‬

‫{خاص باننظار و يذٌزي انذراست فقط}‬

‫َمطتاٌ (‪ )2‬نهحاصه‪ ٍٛ‬ػهٗ انتبش‪ٚ‬ض أٔ دبهٕو‬

‫|___|___|‬ ‫ايخٍاس انشهادة‬
‫تًُح َمطت ػٍ كم عُت نهحاصه‪ ٍٛ‬ػهٗ شٓادة انتبش‪ٚ‬ض‬ ‫انذساعاث انؼه‪ٛ‬ا أٔ انؼه‪ٛ‬ا انًؼًمت أٔ انًتخصصت أٔ‬
‫انذكتٕساِ أٔ يا ‪ٚ‬ؼادل ئحذٖ ْزِ انشٓاداث‬
‫انخذرٌس با ألقساو‬
‫|___|___|‬ ‫َمطت ػٍ كم عُت‬ ‫انخحضٍزٌت أو أقساو انخقنً‬
‫انعانً‬
‫انًٕاظبت‬
‫|___|___|‬ ‫يٍ ‪ 0‬ئنٗ ‪10‬‬
‫|___|___|‬ ‫انغهٕن‬ ‫أههٍت انًخزشح‬
‫|___|‬ ‫يٍ ‪ 0‬ئنٗ ‪6‬‬
‫انُٓذاو‬
‫|___|‬ ‫يٍ ‪ 0‬ئنٗ ‪4‬‬
‫انمذسة ػهٗ انتُظ‪ٛ‬ى‬
‫|___|‬ ‫يٍ ‪ 0‬ئنٗ ‪5‬‬ ‫يؤهالث انًخزشح نهقٍاو‬
‫|___|___|‬
‫اإلشؼاع ف‪ ٙ‬انًح‪ٛ‬ط‬ ‫بانًهاو انًطهىبت‬
‫|___|‬ ‫يٍ ‪ 0‬ئنٗ ‪5‬‬ ‫انًذسع‪ٙ‬‬
‫|___|‬
‫تًُح ثالث َمط نًٍ ‪ٚ‬شغم يُصب يذ‪ٚ‬ش بثإَ‪ٚ‬ت تأْ‪ٛ‬ه‪ٛ‬ت بصفت يإلتت‪ٚ - .‬تؼ‪ ٍٛ‬ئسفاق انطهب بُغخت يٍ سعانت انتكه‪ٛ‬ف ‪-‬‬
‫انخكهٍف انًؤقج‬
‫|___|‬
‫تًُح ثالث َمط نًٍ ‪ٚ‬شغم يُصب يذ‪ٚ‬ش انذساعت بصفت يإلتت‪ٚ - .‬تؼ‪ ٍٛ‬ئسفاق انطهب بُغخت يٍ سعانت انتكه‪ٛ‬ف ‪-‬‬
‫|___|___|‬ ‫يجًىع اننقط‬
‫‪1‬‬
 ‫|___|___|___|___|‬ ‫‪............................................................................‬‬ ‫‪)6‬‬ ‫|___|___|___|___|‬ ‫‪............................................................................‬‬ ‫‪)1‬‬
‫|___|___|___|___|‬ ‫‪............................................................................‬‬ ‫‪)7‬‬ ‫|___|___|___|___|‬ ‫‪............................................................................‬‬ ‫‪)2‬‬
‫|___|___|___|___|‬ ‫‪............................................................................‬‬ ‫‪)8‬‬ ‫|___|___|___|___|‬ ‫‪............................................................................‬‬ ‫‪)3‬‬
‫|___|___|___|___|‬ ‫‪............................................................................‬‬ ‫‪)9‬‬ ‫|___|___|___|___|‬ ‫‪............................................................................‬‬ ‫‪)4‬‬
‫|___|___|___|___|‬ ‫‪............................................................................‬‬ ‫‪)10‬‬ ‫|___|___|___|___|‬ ‫‪............................................................................‬‬ ‫‪)5‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫اإلطار‬ ‫انًهًت‬ ‫انزيش‬
‫أعتار انتؼه‪ٛ‬ى انثإَ٘ انتأْ‪ٛ‬ه‪ٙ‬‬ ‫‪03‬‬ ‫انتذس‪ٚ‬ظ‬ ‫‪01‬‬
‫أعتار يبشص‬ ‫‪04‬‬ ‫أعتار يبشص‬ ‫‪93‬‬
‫يفتش انتؼه‪ٛ‬ى انثإَ٘‬ ‫‪22‬‬ ‫يذ‪ٚ‬ش انذسٔط‬ ‫‪11‬‬
‫يفتش انتٕج‪ ّٛ‬أٔ انتخط‪ٛ‬ط‬ ‫‪25‬‬ ‫يذ‪ٚ‬ش انذساعت‬ ‫‪12‬‬
‫يغتشاس انتٕج‪ ّٛ‬أٔ انتخط‪ٛ‬ط‬ ‫‪60‬‬ ‫َاظش‬ ‫‪04‬‬
‫يهحك تشبٕ٘‬ ‫‪51‬‬ ‫حاسط ػاو نهخاسج‪ٛ‬ت‬ ‫‪05‬‬
‫يهحك االلتصاد ٔاإلداسة‬ ‫‪52‬‬ ‫حاسط ػاو نهذاخه‪ٛ‬ت‬ ‫‪09‬‬
‫ئطاس آخش‬ ‫‪90‬‬ ‫سئ‪ٛ‬ظ أشغال‬ ‫‪06‬‬
‫انشهادة‬ ‫انزيش‬ ‫يفتش انتؼه‪ٛ‬ى انثإَ٘‬ ‫‪02‬‬
‫اإلجاصة أٔ يا ‪ٚ‬ؼادنٓا‬ ‫‪1‬‬ ‫يفتش انتٕج‪ّٛ‬‬ ‫‪18‬‬
‫انتبش‪ٚ‬ض‬ ‫‪2‬‬ ‫يفتش انتخط‪ٛ‬ط‬ ‫‪19‬‬
‫دبهٕو انذساعاث انؼه‪ٛ‬ا أٔ انؼه‪ٛ‬ا انًؼًمت أٔ انؼه‪ٛ‬ا انًتخصصت أٔ انذكتٕساِ أٔ يا ‪ٚ‬ؼادل ئحذٖ ْزِ انشٓاداث‬ ‫‪3‬‬ ‫يغتشاس ف‪ ٙ‬انتٕج‪ّٛ‬‬ ‫‪50‬‬
‫دبهٕو انتخشج يٍ يشكض انتٕج‪ٔ ّٛ‬انتخط‪ٛ‬ط‬ ‫‪4‬‬ ‫يغتشاس ف‪ ٙ‬انتخط‪ٛ‬ط‬ ‫‪51‬‬
‫انسهك‬ ‫انزيش‬ ‫يحضش‬ ‫‪07‬‬
‫ئػذاد٘‬ ‫‪1‬‬ ‫يؼ‪ٛ‬ذ‬ ‫‪08‬‬
‫تأْ‪ٛ‬ه‪ٙ‬‬ ‫‪2‬‬ ‫يٓاو أخشٖ‬ ‫‪90‬‬
‫هاو جذا‪ :‬هذه انخانت حعبأ ين طزف انًخشوجٍن ين أطز عايهت بقطاع انخعهٍى انًذرسً انزاغبٍن فً االنخقال خارج جهخهى األطهٍت‪.‬‬
‫نعى أو ال‪:‬‬ ‫هم اسخفادحكى فً هذه انحزكت رهٍنت بانخقال سوجخك (و)‬
‫فً حانت اإلجابت بنعى وحعذر نقم سوجخك(و) سٍخى سحب طهب يشاركخك (و) ين هذه انحزكت‬
‫اسى ونسب انشوج (ة)‪ .........................................:‬ر ث‪............................. :‬‬
‫انخخظض‪.........................:‬‬ ‫يقز انعًم‪.................................. :‬اننٍابت‪................................... :‬‬
‫نعى أو ال‪: :‬‬ ‫هم حزغب سوجت انًعنً باأليز فً قبىل أي ينظب شاغز باننٍابت انخً انخقم إنٍها انشوج ?‬
‫(ة) باأليز‪ ،‬ونسخت ين عقذ انشواج‪.‬‬

‫‪2‬‬