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MINISTÉRIO DA FAZENDA COMPROVANTE DE RENDIMENTOS PAGOS E DE RETENÇÃO

DE IMPOSTO DE RENDA NA FONTE


SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL
IMPOSTO DE RENDA DE PESSOA FÍSICA
1 FONTE PAGADORA PESSOA JURÍDICA 2 FONTE PAGADORA PESSOA FÍSICA
CARIMBO DO CNPJ Nº DO CPF/CNPJ DO PAGADOR

NOME DO PAGADOR

ENDEREÇO

CIDADE UF

RS

3 ANO BASE PESSOA FÍSICA BENEFICIÁRIA DOS RENDIMENTOS


Nº DO CPF DO BENEFICIÁRIO NOME COMPLETO

NATUREZA DO RENDIMENTO

VALORES EM REAIS
4 RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS DEDUÇÕES E IMPOSTO RETIDO NA FONTE
TOTAL DOS RENDIMENTOS ( INCLUSIVE FÉRIAS)
CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA SOCIAL -
PENSÃO JUDICIAL (INFORMAR O BENEFICIÁRIO NO CAMPO 7)
DEPENDENTES
IMPOSTO RETIDO NA FONTE -
VALORES EM REAIS

5 RENDIMENTOS ISENTOS E NÃO TRIBUTÁVEIS


RETIRADA DE LUCROS 2005 -
PARTE DOS PROVENTOS DE APOSENTADORIA, RESERVA, REFORMA E PENSÃO
(65 ANOS OU MAIS)

DIÁRIAS E AJUDAS DE CUSTO


PROVENTOS DE PENSÃO, APOSENTADORIA, OU REFORMA POR MOLESTIA GRAVE
OU INVALIDEZ PERMANENTE
VALORES EM REAIS

6 RENDIMENTOS SUJEITOS A TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA (RENDIMENTO LÍQUIDO)

DÉCIMO-TERCEIRO SALÁRIO
LUCRO ARBITRADO

7 INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

8 RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES:

DATA NOME ASSINATURA

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