ANAMNESE E EXAME FÍSICO EM OBSTETRÍCIA ANAMNESE Este tempo do exame marca o primeiro contato do médico com a paciente, permite

o registro dos sintomas que motivam a consulta e dos dados paralelos que são imprescindíveis à formulação do diagnóstico correto. Na anamnese, a paciente toma parte ativa, informando espontaneamente. O médico, no entanto, precisa orientar tal informação, a fim de colher os elementos realmente úteis. O estudo e os livros ensinam como fazer anamnese, mas somente com a prática e a experiência é que podemos faze-la satisfatoriamente. Em uma anamnese é de grande importância o conhecimento da psicologia, pois não basta saber o que perguntar, mas também como perguntar adequadamente a cada tipo de paciente. Além disso é importante que TODOS os dados colhidos na anamnese e exame físico estejam CLARAMENTE ANOTADOS no prontuário e carteira de gestante da paciente para que toda a equipe de saúde tenha acesso a estas informações. Os principais elementos da identificação na anamnese geral são: idade, cor e profissão, sendo ainda importantes o estado civil e a procedência. Idade - A idade ideal para a primeira parturição (nubilidade) vai dos 18 aos 27 anos. Chamamos "primigesta jovem" quando a gravidez ocorre antes dos 18 anos, sendo este período dividido em duas partes, dos 15 aos 17 anos, nas quais não há quase complicações obstétricas, e as que dão à luz antes dos 15 anos, chamadas primigestas "giovanissime" dos autores italianos, nas quais a desproporção cefalopélvica e as distócias funcionais são freqüentes. Do mesmo modo, após os 27 anos denominamos de "primigestas idosas", sendo estas quase desprovidas de problemas na parturição, a não ser um grau menor da elasticidade dos tecidos moles. Quanto às multíparas, deveriam dar à luz somente até os 35 anos. Após este período há sempre maior incidência de trissomias (1:800 aos 20 anos e 1:80 aos 40 anos). Portanto, os partos deveriam, de preferência, ocorrer entre 18 e 35 anos. Cor - A bacia da mulher negra é "justa minor" (todas as medidas levemente diminuídas) porém, o parto ocorre sem problemas pela maior plasticidade do pólo céfalico do feto da mesma cor. Há no entanto, um aumento da desproporção cefalopélvica no casal de parturiente negra e cônjuge branco. Profissão – As intoxicações profissionais de ação lenta comprometem a evolução gravídica. É o que se dá com as produzidas pelo álcool, chumbo, fósforo, nicotina, café, óxido de carbono, sulfureto de carbono, etc. Em gestantes que se ocupam de tarefas rudes e que exigem atividade muscular acrescida, existe uma maior propensão a abortamentos, partos pretermo e rotura prematura de membranas. Aquelas que trabalham em presença de Raios X, quando grávidas expõesm-se, entre 2 e 4 semanas, a malformações (e.g. microcefalia, microftalmia) e após a 20a. semana a supressão de medula óssea. Estado Civil – Pacientes com estado civil indeterminado e conseqüentemente com mais de um parceiro sexual estão predispostas a adquirirem um número maior de doenças sexualmente transmissíveis. A influência desta condição é notória, posto que abundam estatísticas mostrando a incidência elevada de problemas e maior morbidade e mortalidade materna e fetal entre as mães solteiras. Procedência – Segundo a procedência da paciente, já temos orientação no sentido de imaginar a possibilidade de doenças que poderão influir grandemente na gestação. Após a anamnese geral inicia-se o questionário especializado. A inter-relação da Ginecologia e da Obstetrícia é inegável na clínica diária. Assim, é preciso apurar o passado ginecológico e obstétrico da paciente, pormenorizado a seguir: Data da menarca, caracteres do ciclo menstrual e data da última menstruação são os dados a serem obrigatoriamente registrados na anamnese obstétrica e ginecológica. Grande número de

o diagnóstico de gravidez se confirma em 90% das vezes. com relativa freqüência. é muito importante saber se foram seguidos de processo febril e de curetagem. Quanto à paridade. são objeto de “auto-exame”. ter vida sexual ativa. é preferível deixar as perguntas para um momento em que médico e paciente estejam na sala de exame. Displasia mamária pode. tais como desajustamentos conjugais e angústias deles decorrentes. acompanhado de dor que se intensifica no período prémenstrual. pela insatisfação que propicia. referem-se às gestações e partos havidos e não aos conceptos. e pode ser causado por inflamação vulvovaginal ou por vaginismo – constrição espástica da musculatura da vagina durante o ato sexual. Para se admitir que a paciente apresenta corrimento é preciso obter a informação de que a secreção vaginal se encontra permanentemente aumentada. apenas com a presença da enfermeira. o que permite obter dados importantes sobre o psiquismo da paciente. Grávida. aparecer sob a forma de espessamento do parênquima. como evoluiram. sem a preocupação de obter respostas satisfatórias na primeira consulta. é necessário saber há quanto tempo e se o ritmo de relações sexuais é freqüente ou esporádico. ou não. Dispareunia significa coito doloroso. Sangramento pela papila é expressão clínica de papiloma ou de carcinoma do ducto. Sintomas mamários As mamas. em pequenos grumos. Em pacientes com ciclos irregulares e imprevisíveis é difícil. gesta e para como sufixos. de aspecto catarral. As perguntas sobre os antecedentes sexuais devem sempre ser feitas com naturalidade. As causas mais comuns deste sintoma são as vulvovaginites. Sua presença pode corresponder a fibroadenoma ou carcinoma. Eczema crônico da aréola faz pensar na possibilidade da doença de Paget. o coito interrompido. chamamos grande multípara aquela com cinco partos ou . seu intervalo varia de 28 a 30 dias a quantidade de sangue perdido é de 100 a 150 g. Pelos caracteres do corrimento é possível supor a sua etiologia. O corrimento quase sempre provém da vagina e/ou do colo do útero. A infecção pós-aborto pode acarretar dor pélvica e obstrução tubária. Quando a primeira gestação ocorre após 10 anos de união conjugal. algumas vezes. em média. obedecendo à sua cronologia. Quanto aos abortos. Assim. a queixa de nódulo mamário é muitas vezes comprovada pelo exame físico. Cervicite crônica produz corrimento amarelado. de 3 a 5 dias. de pólipo mucoso endocervical ou de carcinoma do colo do útero. Antecedentes obstétricos Indaga-se. Em nosso meio. Os meios anticoncepcionais habitualmente utilizados merecem registro.pacientes apresenta distúrbios menstruais que tanto podem ter causa orgânica como decorrer de disfunção do sistema neuro-endócrino. também. motivo freqüente de queixa ginecológica. Se a tem. a eventualidade de abortamentos e do intervalo interpartal. Os abortos espontâneos repetidos falam a favor da disendocrinia ou de insuficiência cervical. As menstruações duram. Tricomonas produzem corrimento amarelado e fétido. pela ordem. Sinusiorragia é sinônimo de perda sangüínea no coito e pode traduzir a presença de cervicite aguda ou subaguda. trata-se de primiparidade tardia. sobre a vitalidade dos conceptos. nestes casos uma ultra-sonografia precoce é de extrema valia para avaliar a idade gestacional. Neste tópico da anamnese revelam-se problemas íntimos. Antecedentes Sexuais A despeito da idade ou estado civil a paciente poderá. quase sempre pruriginosa. A curetagem. pela sua localização. Quando a paciente refere uma amenorréia (ou falta de menstruação) súbita em história menstrual fisiológica. provoca obstrução do óstio uterino das tubas ou destruição do endométrio. Procura-se saber se a libido e o orgasmo estão presentes. determinando sinéquias que caracterizam a síndrome de Asherman. pelas falhas a que está sujeito. A secreção causada por monília é branca. a menarca ocorre freqüentemente dos 10 aos 14 anos. Corrimento Secreção vaginal aumentada caracteriza corrimento. através da anamnese e exame físico precisar a idade gestacional do feto. habilidosamente mantida a certa distância para não ouvir o relato. Se a paciente é solteira e não se tem certeza se a acompanhante sabe de sua vida sexual. Alguns deles podem causar certa ansiedade: o método da tabelinha. como foram os partos. Exemplificando: após a primeira parturição gemelar a paciente continua primigesta e primípara. Aumento fisiológico da quantidade de secreção se verifica nos momentos de excitação sexual. sobre as gestações anteriores.

relativo ou semelhante ao pato ou ao ganso). sobre a qual se fazem inúmeras restrições. A inspeção obstétrica propriamente dita deve verificar. na cabeça. Na prática nos valemos da regra de Nägele. roturas do períneo e relaxamento do assoalho pélvico ou distopia genital caracterizada por prolapso do útero. ele deve ser realizado em um local reservado. que é a hiperpigmentação causada pela secreção 1 . e algumas pacientes gostam de contar com a presença do esposo ou de sua acompanhante. distócias funcionais e síndromes hemorrágicas. a lanugem (sinal de Halban) e o cloasma ou “máscara gravídica”. se a última menstruação foi em 10 de novembro (mês 11) temos 10 + 7 = 17 e 11 – 3 = 8. que nas primíparas ocorre quinze dias antes do parto e nas multíparas. Utilizando a data da última menstruação (DUM) calcula-se a data provável do parto e por conseguinte. apesar de estarmos acostumados com esse tipo de exame. cintura alargada e curva dos quadris aumentada. O tipo de exame a ser realizado deve ser explicado antes de ser iniciado. pressão arterial. variando em até 5 dias1. às vezes. Assim. onde não haja interrupções acidentais. temperatura e peso devem ser aferidos e anotados. baço. reproduzem aproximadamente o que pretende a regra de Nägele. Costumamos admitir que para a primípara a prática recomenda em lugar de 7 somar 10 dias. como amenorréia. principalmente as que tiveram partos mal assistidos. cistocele e retocele. Exame Físico A maioria das pacientes sente algum grau de constrangimento durante o exame obstétrico e. inspecciona-se e descreve-se os órgãos. Exame Físico Especial (Obstétrico) Inspeção A inspeção geral inclui o aspecto da gestante. A data provável do parto será. Para a proteção do próprio médico. São elas mais propensas a fetos grandes. ela freqüentemente não está. olhar vivo. e eventual queda de ventre (insinuação). a grávida desloca para traz o seu centro de gravidade. é de grande valor a presença de uma enfermeira na sala durante a realização do exame. que no dizer de Briquet tem o rosto cheio. Devido ao aumento do volume abdominal. Como em outras especialidades médicas. segundo a qual somamos 7 ao dia da DUM e subtraímos 3 do mês da DUM. etc. movimentos fetais. O intervalo interpartal é em média de dois anos e quando maior que dez equivale a uma "reestréia funcional". História da gravidez atual Da gravidez atual registram-se detalhadamente os sinais de gravidez. eventuais tumores. As multíparas. aproximadamente 280 dias (40 semanas) a contar do primeiro dia da última menstruação. acentua a lordose e afasta os pés para aumentar a sua base de sustentação. apresentam. portanto a data provável do parto será dia 17 de agosto (mês 8). A unidade clínica de medida apropriada é expressada em semanas de gestação já completadas. pois tudo que é desconhecido é mais temido. ascite. É importante também observar a presença de edema e varizes nos membros inferiores.mais. Bracken e Belanger (1989) testaram a acuidade de várias “rodas” para cálculo gestacional distribuídas por laboratórios e concluíram que a da data provável do parto era calculada erroneamente em 40 a 60% das vezes.). durante o trabalho de parto. Existem diversas tabelas e quadros para o cálculo da data provável do parto e idade gestacional que. excetuando-se o útero. além da presença de outros elementos (fígado. Conhecer precisamente a idade gestacional do feto é imperativo para o manejo obstétrico correto! Portanto atenção deve ser redobrada quando estamos calculando a idade gestacional. para diminuirmos esse desconforto e tornar o exame mais aceitável. devemos iniciar pelo exame físico geral. em última análise. Condições como pulso. No tórax examina-se principalmente os aparelhos circulatório e pulmonar. (Shakespeare denominou esta postura "orgulho da gravidez"). a idade da gestacional cronológica. Quanto ao abdome. do latim "anserinus". respiração ativa. O andar da grávida é pesado e arrastado (marcha anserina. O pudor da paciente deve ser sempre respeitado porque. Por exemplo.

em número de 12 a 15.5 31 38. Os batimentos cardíacos fetais são audíveis a partir da 20 a.Altura Uterina durante a gestação (Belizán e col. Permite também verificar a vitalidade do feto. Antes de medir a altura uterina deve-se solicitar que a paciente esvazie a bexiga.7 25. Alguns fatores como a acuidade auditiva do examinador.5 32 38. o útero é geralmente ovóide. aprecia o volume fetal pela altura uterina e a quantidade de líquido amniótico. Os ruídos fetais compreendem o batimento cardíaco e o sopro funicular (por compressão do cordão e sincrônico com o anterior). semana quando utilizamos o Sonar-Doppler. a fita métrica. Quanto à forma. Na parede abdominal podem ser apreciadas as estrias gravídicas (víbices). No pescoço verificamos pequeno aumento da tireóide. a prenhez única ou múltipla e confirmar o diagnóstico da apresentação e posição feitas pelo palpar. tumores ou ainda Bartholinite. Duas são as escolas que sistematizaram a palpação obstétrica: a escola francesa (mais utilizada no Brasil) e a escola alemã. puboumbilical.5 22. local este denominado foco. Palpação O palpar identifica no feto sua apresentação (e. melhor audíveis no lado do dorso fetal. O número médio de batimentos é de 140 por minuto.2 31. Através da AU pode-se. a situação) e sua posição. havendo também o aparecimento da aréola secundária (sinal de Hunter) e. Conforme a tabela abaixo podemos observar que o valor da altura uterina é em média um pouco menor que o valor da idade gestacional em semanas. A seguir palpa-se o fundo uterino e por último as laterais.2 33 31. Completa-se a palpação pela medida da altura uterina (AU). É imediata quando se aplica o ouvido diretamente sobre o ventre materno.aumentada de hormônio melanotrófico. esbranquiçadas. A inspeção dos genitais externos. ou mediata por intermédio do estetoscópio de Pinard ou ainda pelo Sonar-Doppler.2 37 34 31 37. Porcentis (cm) Semanas 50% 10% 90% 20 18. formadas pela superdistensão das fibras elásticas e a "linea nigra". As estrias podem ser de dois tipos: as recentes são violáceas. que nada mais é que a pigmentação da primitiva "linea alba".5 16 23 23 21. À expressão das mamas. para definir o dorso fetal. do fundo uterino e a verificação do dorso fetal. pois a bexiga cheia pode alterar a AU em até 3 cm. A escola alemã compreende quatro tempos: a verificação do fundo uterino.5 28 30 28.5 27 25. e as antigas. e aqui cabe uma série de restrições. . a mobilidade cefálica (manobra de Leopold) e a exploração do estreito superior. Com as mãos espalmadas explora-se a escava e averigua-se se está ocupada (pólo cefálico). 1978) Ausculta Pela ausculta pode-se reconhecer ruídos fetais e maternos. etc. Além disso. aparece o colostro. dos tubérculos de Montgomery (glândulas sebáceas).5 Tabela 1 .2 28 34. parcialmente ocupada (pólo pélvico) ou vazia (nas apresentações córmicas). semana quando utilizamos o estetoscópio de Pinard ou a partir da 12a. podem dificultar a detecção dos batimentos cardíacos fetais em idades gestacionais mais precoces. sendo globoso na gemelidade. usa-se para tanto. estimar a idade gestacional. quantidade de líquido amniótico. portanto. espessura do panículo adiposo da paciente. A escola francesa compreende três tempos: exploração da escava. mostra o arroxeamento da vulva e da vagina (sinal de Jacquemier-Kluge) e a eventual presença de varizes.5 19 24. a exploração do dorso fetal.2 40 34. palpado com a face ulnar da mão.5 41 34. Utilizamos como pontos de referência para a medida da altura uterina a sínfise púbica e o fundo uterino.

esvaecimento e centralização) e através dele. inicialmente realizamos a inspeção da genitália externa. o conjugado verdadeiro). com o maior diâmetro rodado em aproximadamente 10o em relação ao eixo vertical da vulva (para evitar a uretra). verificam-se as condições da bacia. sendo ambos sincrônicos com o pulso materno. Existem três tamanhos de espéculo vaginal (o número um é o menor). como na necessidade de subsídios para um diagnóstico de bolsa rota ou para uma amnioscopia. Devemos manter os joelhos e as pernas da paciente cobertas. corpo uterino amolecido. . conseguindo também colher material para exames. espessura. a posição e sua variedade. as espinhas ciáticas e o cóccix. No trabalho de parto apreciam-se as condições da vagina. Pelo toque confirmam-se a apresentação. as características do colo (dilatação. Exame Pélvico O exame pélvico é realizado com a paciente em decúbito dorsal e com os pés ou joelhos apoiados em perneiras (posição de litotomia). faz-se necessário o exame especular. Deve-se introduzir o espéculo realizando uma rotação até que as 2 valvas fiquem em relação direta com as paredes vaginais anterior e posterior. sempre um pouco à frente das posteriores. se é permeável e se há presença de septos. Observa-se inicialmente os genitais externos. As anteriores. corrimento. útero aumentado e globoso (sinal de Nobel-Budin). que serão utilizados de acordo com o grau de relaxamento vaginal que a paciente apresenta. Exame Especular Em alguns casos. Os ruídos de origem materna são representados pelo sopro uterino e pelo sinal de Boero (boa audibilidade da aorta abdominal materna nos casos de óbito fetal). Toque O toque no início da gestação auxilia no diagnóstico obstétrico (amolecimento do colo ou sinal de Hegar). e obedecidos os preceitos de assepsia e anti-sepsia. É de boa técnica fazer o toque vaginal com as mãos rigorosamente lavadas e revestidas de luvas esterelizadas.As apresentações cefálicas têm o seu foco abaixo da latitude umbilical e as pélvicas. se íntegra ou rota. o arco anterior. a bolsa das águas. através do qual visualizamos as paredes e a cavidade vaginal além do colo uterino. as apresentações direitas no seu lado e as esquerdas idem. Por último. a cor do líquido amniótico. acima. e neste caso. rotura de períneo. com especial atenção quanto à presença de tumores. Usando um foco de luz adequado. particulamente o conjugado diagonal (e por conseguinte. entreabrinado-se a vulva com os dedos de uma das mãos. incontinência urinária e perda de líquido via vaginal (bolsa rota?!?). pois essa medida ajuda a preservar o pudor da paciente. o que irá expor a genitália externa. etc. a seguir terminar a introdução e então abrir o espéculo. Para tal rotineiramente utilizamos o especulo de Collin. Devemos expor o intróito vaginal com uma das mãos e introduzir o espéculo com as valvas coadaptadas. prolapso genital.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful