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ANAMNESE E EXAME FÍSICO EM OBSTETRÍCIA

ANAMNESE
Este tempo do exame marca o primeiro contato do médico com a paciente, permite o
registro dos sintomas que motivam a consulta e dos dados paralelos que são imprescindíveis à
formulação do diagnóstico correto. Na anamnese, a paciente toma parte ativa, informando
espontaneamente. O médico, no entanto, precisa orientar tal informação, a fim de colher os
elementos realmente úteis. O estudo e os livros ensinam como fazer anamnese, mas somente com
a prática e a experiência é que podemos faze-la satisfatoriamente.
Em uma anamnese é de grande importância o conhecimento da psicologia, pois não basta
saber o que perguntar, mas também como perguntar adequadamente a cada tipo de paciente.
Além disso é importante que TODOS os dados colhidos na anamnese e exame físico
estejam CLARAMENTE ANOTADOS no prontuário e carteira de gestante da paciente para
que toda a equipe de saúde tenha acesso a estas informações.
Os principais elementos da identificação na anamnese geral são: idade, cor e profissão,
sendo ainda importantes o estado civil e a procedência.

Idade - A idade ideal para a primeira parturição (nubilidade) vai dos 18 aos 27 anos.
Chamamos "primigesta jovem" quando a gravidez ocorre antes dos 18 anos, sendo este período
dividido em duas partes, dos 15 aos 17 anos, nas quais não há quase complicações obstétricas, e
as que dão à luz antes dos 15 anos, chamadas primigestas "giovanissime" dos autores italianos,
nas quais a desproporção cefalopélvica e as distócias funcionais são freqüentes. Do mesmo modo,
após os 27 anos denominamos de "primigestas idosas", sendo estas quase desprovidas de
problemas na parturição, a não ser um grau menor da elasticidade dos tecidos moles. Quanto às
multíparas, deveriam dar à luz somente até os 35 anos. Após este período há sempre maior
incidência de trissomias (1:800 aos 20 anos e 1:80 aos 40 anos). Portanto, os partos deveriam, de
preferência, ocorrer entre 18 e 35 anos.

Cor - A bacia da mulher negra é "justa minor" (todas as medidas levemente diminuídas)
porém, o parto ocorre sem problemas pela maior plasticidade do pólo céfalico do feto da mesma
cor. Há no entanto, um aumento da desproporção cefalopélvica no casal de parturiente negra e
cônjuge branco.

Profissão – As intoxicações profissionais de ação lenta comprometem a evolução gravídica.


É o que se dá com as produzidas pelo álcool, chumbo, fósforo, nicotina, café, óxido de carbono,
sulfureto de carbono, etc. Em gestantes que se ocupam de tarefas rudes e que exigem atividade
muscular acrescida, existe uma maior propensão a abortamentos, partos pretermo e rotura
prematura de membranas. Aquelas que trabalham em presença de Raios X, quando grávidas
expõesm-se, entre 2 e 4 semanas, a malformações (e.g. microcefalia, microftalmia) e após a 20a.
semana a supressão de medula óssea.

Estado Civil – Pacientes com estado civil indeterminado e conseqüentemente com mais de
um parceiro sexual estão predispostas a adquirirem um número maior de doenças sexualmente
transmissíveis. A influência desta condição é notória, posto que abundam estatísticas mostrando a
incidência elevada de problemas e maior morbidade e mortalidade materna e fetal entre as mães
solteiras.

Procedência – Segundo a procedência da paciente, já temos orientação no sentido de


imaginar a possibilidade de doenças que poderão influir grandemente na gestação.

Após a anamnese geral inicia-se o questionário especializado. A inter-relação da


Ginecologia e da Obstetrícia é inegável na clínica diária. Assim, é preciso apurar o passado
ginecológico e obstétrico da paciente, pormenorizado a seguir:

Data da menarca, caracteres do ciclo menstrual e data da última menstruação são os dados
a serem obrigatoriamente registrados na anamnese obstétrica e ginecológica. Grande número de
pacientes apresenta distúrbios menstruais que tanto podem ter causa orgânica como decorrer de
disfunção do sistema neuro-endócrino. Em nosso meio, a menarca ocorre freqüentemente dos 10
aos 14 anos. As menstruações duram, em média, de 3 a 5 dias, seu intervalo varia de 28 a 30 dias
a quantidade de sangue perdido é de 100 a 150 g. Em pacientes com ciclos irregulares e
imprevisíveis é difícil, através da anamnese e exame físico precisar a idade gestacional do
feto, nestes casos uma ultra-sonografia precoce é de extrema valia para avaliar a idade
gestacional.
Quando a paciente refere uma amenorréia (ou falta de menstruação) súbita em história
menstrual fisiológica, o diagnóstico de gravidez se confirma em 90% das vezes.
Antecedentes Sexuais
A despeito da idade ou estado civil a paciente poderá, ou não, ter vida sexual ativa. Se a
tem, é necessário saber há quanto tempo e se o ritmo de relações sexuais é freqüente ou
esporádico. Procura-se saber se a libido e o orgasmo estão presentes, o que permite obter dados
importantes sobre o psiquismo da paciente. Neste tópico da anamnese revelam-se problemas
íntimos, tais como desajustamentos conjugais e angústias deles decorrentes. Os meios
anticoncepcionais habitualmente utilizados merecem registro. Alguns deles podem causar certa
ansiedade: o método da tabelinha, pelas falhas a que está sujeito; o coito interrompido, pela
insatisfação que propicia. Dispareunia significa coito doloroso, e pode ser causado por inflamação
vulvovaginal ou por vaginismo – constrição espástica da musculatura da vagina durante o ato
sexual. Sinusiorragia é sinônimo de perda sangüínea no coito e pode traduzir a presença de
cervicite aguda ou subaguda, de pólipo mucoso endocervical ou de carcinoma do colo do útero. As
perguntas sobre os antecedentes sexuais devem sempre ser feitas com naturalidade, sem a
preocupação de obter respostas satisfatórias na primeira consulta. Se a paciente é solteira e não
se tem certeza se a acompanhante sabe de sua vida sexual, é preferível deixar as perguntas para
um momento em que médico e paciente estejam na sala de exame, apenas com a presença da
enfermeira, habilidosamente mantida a certa distância para não ouvir o relato.
Corrimento
Secreção vaginal aumentada caracteriza corrimento, motivo freqüente de queixa
ginecológica. O corrimento quase sempre provém da vagina e/ou do colo do útero. As causas mais
comuns deste sintoma são as vulvovaginites. Pelos caracteres do corrimento é possível supor a
sua etiologia. Tricomonas produzem corrimento amarelado e fétido. A secreção causada por
monília é branca, em pequenos grumos, quase sempre pruriginosa. Cervicite crônica produz
corrimento amarelado, de aspecto catarral. Para se admitir que a paciente apresenta corrimento é
preciso obter a informação de que a secreção vaginal se encontra permanentemente aumentada.
Aumento fisiológico da quantidade de secreção se verifica nos momentos de excitação sexual.
Sintomas mamários
As mamas, pela sua localização, são objeto de “auto-exame”, com relativa freqüência.
Assim, a queixa de nódulo mamário é muitas vezes comprovada pelo exame físico. Sua presença
pode corresponder a fibroadenoma ou carcinoma. Displasia mamária pode, também, aparecer sob
a forma de espessamento do parênquima, acompanhado de dor que se intensifica no período pré-
menstrual. Sangramento pela papila é expressão clínica de papiloma ou de carcinoma do ducto.
Eczema crônico da aréola faz pensar na possibilidade da doença de Paget.
Antecedentes obstétricos
Indaga-se, pela ordem, sobre as gestações anteriores, obedecendo à sua cronologia, como
evoluiram, como foram os partos, sobre a vitalidade dos conceptos, a eventualidade de
abortamentos e do intervalo interpartal.
Grávida, gesta e para como sufixos, referem-se às gestações e partos havidos e não aos
conceptos. Exemplificando: após a primeira parturição gemelar a paciente continua primigesta e
primípara.
Quanto aos abortos, é muito importante saber se foram seguidos de processo febril e de
curetagem. A infecção pós-aborto pode acarretar dor pélvica e obstrução tubária. A curetagem,
algumas vezes, provoca obstrução do óstio uterino das tubas ou destruição do endométrio,
determinando sinéquias que caracterizam a síndrome de Asherman. Os abortos espontâneos
repetidos falam a favor da disendocrinia ou de insuficiência cervical.
Quando a primeira gestação ocorre após 10 anos de união conjugal, trata-se de
primiparidade tardia. Quanto à paridade, chamamos grande multípara aquela com cinco partos ou
mais. São elas mais propensas a fetos grandes, distócias funcionais e síndromes hemorrágicas. As
multíparas, principalmente as que tiveram partos mal assistidos, apresentam, às vezes, roturas do
períneo e relaxamento do assoalho pélvico ou distopia genital caracterizada por prolapso do útero,
cistocele e retocele.
O intervalo interpartal é em média de dois anos e quando maior que dez equivale a uma
"reestréia funcional".
História da gravidez atual
Da gravidez atual registram-se detalhadamente os sinais de gravidez, como amenorréia,
movimentos fetais, e eventual queda de ventre (insinuação), que nas primíparas ocorre quinze dias
antes do parto e nas multíparas, durante o trabalho de parto. Utilizando a data da última
menstruação (DUM) calcula-se a data provável do parto e por conseguinte, a idade da gestacional
cronológica.
A data provável do parto será, aproximadamente 280 dias (40 semanas) a contar do primeiro
dia da última menstruação. Na prática nos valemos da regra de Nägele, segundo a qual somamos
7 ao dia da DUM e subtraímos 3 do mês da DUM. Por exemplo, se a última menstruação foi em 10
de novembro (mês 11) temos 10 + 7 = 17 e 11 – 3 = 8, portanto a data provável do parto será dia
17 de agosto (mês 8). Costumamos admitir que para a primípara a prática recomenda em lugar de
7 somar 10 dias.
Existem diversas tabelas e quadros para o cálculo da data provável do parto e idade
gestacional que, em última análise, reproduzem aproximadamente o que pretende a regra de
Nägele, sobre a qual se fazem inúmeras restrições. Bracken e Belanger (1989) testaram a
acuidade de várias “rodas” para cálculo gestacional distribuídas por laboratórios e concluíram que a
da data provável do parto era calculada erroneamente em 40 a 60% das vezes, variando em até 5
dias1.
Conhecer precisamente a idade gestacional do feto é imperativo para o manejo
obstétrico correto! Portanto atenção deve ser redobrada quando estamos calculando a idade
gestacional. A unidade clínica de medida apropriada é expressada em semanas de gestação já
completadas.
Exame Físico
A maioria das pacientes sente algum grau de constrangimento durante o exame obstétrico e,
para diminuirmos esse desconforto e tornar o exame mais aceitável, ele deve ser realizado em um
local reservado, onde não haja interrupções acidentais. O pudor da paciente deve ser sempre
respeitado porque, apesar de estarmos acostumados com esse tipo de exame, ela freqüentemente
não está.
O tipo de exame a ser realizado deve ser explicado antes de ser iniciado, pois tudo que é
desconhecido é mais temido. Para a proteção do próprio médico, é de grande valor a presença de
uma enfermeira na sala durante a realização do exame, e algumas pacientes gostam de contar
com a presença do esposo ou de sua acompanhante.
Como em outras especialidades médicas, devemos iniciar pelo exame físico geral.
Condições como pulso, pressão arterial, temperatura e peso devem ser aferidos e anotados. No
tórax examina-se principalmente os aparelhos circulatório e pulmonar. Quanto ao abdome,
inspecciona-se e descreve-se os órgãos, além da presença de outros elementos (fígado, baço,
ascite, eventuais tumores, etc.), excetuando-se o útero. É importante também observar a presença
de edema e varizes nos membros inferiores.

Exame Físico Especial (Obstétrico)


Inspeção
A inspeção geral inclui o aspecto da gestante, que no dizer de Briquet tem o rosto cheio,
olhar vivo, respiração ativa, cintura alargada e curva dos quadris aumentada. Devido ao aumento
do volume abdominal, a grávida desloca para traz o seu centro de gravidade. Assim, acentua a
lordose e afasta os pés para aumentar a sua base de sustentação. (Shakespeare denominou esta
postura "orgulho da gravidez"). O andar da grávida é pesado e arrastado (marcha anserina, do
latim "anserinus", relativo ou semelhante ao pato ou ao ganso).
A inspeção obstétrica propriamente dita deve verificar, na cabeça, a lanugem (sinal de
Halban) e o cloasma ou “máscara gravídica”, que é a hiperpigmentação causada pela secreção
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aumentada de hormônio melanotrófico. No pescoço verificamos pequeno aumento da tireóide. À
expressão das mamas, aparece o colostro, havendo também o aparecimento da aréola secundária
(sinal de Hunter) e, em número de 12 a 15, dos tubérculos de Montgomery (glândulas sebáceas).
Na parede abdominal podem ser apreciadas as estrias gravídicas (víbices), formadas pela
superdistensão das fibras elásticas e a "linea nigra", que nada mais é que a pigmentação da
primitiva "linea alba", puboumbilical. As estrias podem ser de dois tipos: as recentes são violáceas,
e as antigas, esbranquiçadas. Quanto à forma, o útero é geralmente ovóide, sendo globoso na
gemelidade.
A inspeção dos genitais externos, mostra o arroxeamento da vulva e da vagina (sinal de
Jacquemier-Kluge) e a eventual presença de varizes, tumores ou ainda Bartholinite.
Palpação
O palpar identifica no feto sua apresentação (e, portanto, a situação) e sua posição. Além
disso, aprecia o volume fetal pela altura uterina e a quantidade de líquido amniótico.
Duas são as escolas que sistematizaram a palpação obstétrica: a escola francesa (mais
utilizada no Brasil) e a escola alemã.
A escola francesa compreende três tempos: exploração da escava, do fundo uterino e a
verificação do dorso fetal. Com as mãos espalmadas explora-se a escava e averigua-se se está
ocupada (pólo cefálico), parcialmente ocupada (pólo pélvico) ou vazia (nas apresentações
córmicas). A seguir palpa-se o fundo uterino e por último as laterais, para definir o dorso fetal.
A escola alemã compreende quatro tempos: a verificação do fundo uterino, a exploração do
dorso fetal, a mobilidade cefálica (manobra de Leopold) e a exploração do estreito superior.
Completa-se a palpação pela medida da altura uterina (AU), usa-se para tanto, a fita métrica.
Utilizamos como pontos de referência para a medida da altura uterina a sínfise púbica e o fundo
uterino, palpado com a face ulnar da mão. Antes de medir a altura uterina deve-se solicitar que a
paciente esvazie a bexiga, pois a bexiga cheia pode alterar a AU em até 3 cm. Através da AU
pode-se, e aqui cabe uma série de restrições, estimar a idade gestacional. Conforme a tabela
abaixo podemos observar que o valor da altura uterina é em média um pouco menor que o valor da
idade gestacional em semanas.

Porcentis (cm)
Semanas 50% 10% 90%
20 18,5 16 23
23 21,5 19 24,5
27 25,5 22,5 28
30 28,7 25,2 31,2
33 31,2 28 34,2
37 34 31 37,2
40 34,5 31 38,5
41 34,5 32 38,5
Tabela 1 - Altura Uterina durante a gestação (Belizán e col, 1978)
Ausculta
Pela ausculta pode-se reconhecer ruídos fetais e maternos. Permite também verificar a
vitalidade do feto, a prenhez única ou múltipla e confirmar o diagnóstico da apresentação e posição
feitas pelo palpar.
É imediata quando se aplica o ouvido diretamente sobre o ventre materno, ou mediata por
intermédio do estetoscópio de Pinard ou ainda pelo Sonar-Doppler.
Os ruídos fetais compreendem o batimento cardíaco e o sopro funicular (por compressão do
cordão e sincrônico com o anterior). O número médio de batimentos é de 140 por minuto, melhor
audíveis no lado do dorso fetal, local este denominado foco.
Os batimentos cardíacos fetais são audíveis a partir da 20 a. semana quando utilizamos o
estetoscópio de Pinard ou a partir da 12a. semana quando utilizamos o Sonar-Doppler. Alguns
fatores como a acuidade auditiva do examinador, espessura do panículo adiposo da paciente,
quantidade de líquido amniótico, etc, podem dificultar a detecção dos batimentos cardíacos fetais
em idades gestacionais mais precoces.
As apresentações cefálicas têm o seu foco abaixo da latitude umbilical e as pélvicas, acima;
as apresentações direitas no seu lado e as esquerdas idem. As anteriores, sempre um pouco à
frente das posteriores.
Os ruídos de origem materna são representados pelo sopro uterino e pelo sinal de Boero
(boa audibilidade da aorta abdominal materna nos casos de óbito fetal), sendo ambos sincrônicos
com o pulso materno.
Exame Pélvico
O exame pélvico é realizado com a paciente em decúbito dorsal e com os pés ou joelhos
apoiados em perneiras (posição de litotomia), o que irá expor a genitália externa. Devemos manter
os joelhos e as pernas da paciente cobertas, pois essa medida ajuda a preservar o pudor da
paciente.
Usando um foco de luz adequado, inicialmente realizamos a inspeção da genitália externa.
Observa-se inicialmente os genitais externos, com especial atenção quanto à presença de
tumores, corrimento, prolapso genital, rotura de períneo, incontinência urinária e perda de líquido
via vaginal (bolsa rota?!?).
Toque
O toque no início da gestação auxilia no diagnóstico obstétrico (amolecimento do colo ou
sinal de Hegar), útero aumentado e globoso (sinal de Nobel-Budin), corpo uterino amolecido, etc.
No trabalho de parto apreciam-se as condições da vagina, se é permeável e se há presença de
septos, as características do colo (dilatação, espessura, esvaecimento e centralização) e através
dele, a bolsa das águas, se íntegra ou rota, e neste caso, a cor do líquido amniótico. Pelo toque
confirmam-se a apresentação, a posição e sua variedade. Por último, verificam-se as condições da
bacia, particulamente o conjugado diagonal (e por conseguinte, o conjugado verdadeiro), o arco
anterior, as espinhas ciáticas e o cóccix.
É de boa técnica fazer o toque vaginal com as mãos rigorosamente lavadas e revestidas de
luvas esterelizadas, entreabrinado-se a vulva com os dedos de uma das mãos, e obedecidos os
preceitos de assepsia e anti-sepsia.
Exame Especular
Em alguns casos, como na necessidade de subsídios para um diagnóstico de bolsa rota ou
para uma amnioscopia, faz-se necessário o exame especular, através do qual visualizamos as
paredes e a cavidade vaginal além do colo uterino, conseguindo também colher material para
exames. Para tal rotineiramente utilizamos o especulo de Collin. Existem três tamanhos de
espéculo vaginal (o número um é o menor), que serão utilizados de acordo com o grau de
relaxamento vaginal que a paciente apresenta. Devemos expor o intróito vaginal com uma das
mãos e introduzir o espéculo com as valvas coadaptadas, com o maior diâmetro rodado em
aproximadamente 10o em relação ao eixo vertical da vulva (para evitar a uretra). Deve-se introduzir
o espéculo realizando uma rotação até que as 2 valvas fiquem em relação direta com as paredes
vaginais anterior e posterior; a seguir terminar a introdução e então abrir o espéculo.