ANAMNESE E EXAME FÍSICO EM OBSTETRÍCIA ANAMNESE Este tempo do exame marca o primeiro contato do médico com a paciente, permite

o registro dos sintomas que motivam a consulta e dos dados paralelos que são imprescindíveis à formulação do diagnóstico correto. Na anamnese, a paciente toma parte ativa, informando espontaneamente. O médico, no entanto, precisa orientar tal informação, a fim de colher os elementos realmente úteis. O estudo e os livros ensinam como fazer anamnese, mas somente com a prática e a experiência é que podemos faze-la satisfatoriamente. Em uma anamnese é de grande importância o conhecimento da psicologia, pois não basta saber o que perguntar, mas também como perguntar adequadamente a cada tipo de paciente. Além disso é importante que TODOS os dados colhidos na anamnese e exame físico estejam CLARAMENTE ANOTADOS no prontuário e carteira de gestante da paciente para que toda a equipe de saúde tenha acesso a estas informações. Os principais elementos da identificação na anamnese geral são: idade, cor e profissão, sendo ainda importantes o estado civil e a procedência. Idade - A idade ideal para a primeira parturição (nubilidade) vai dos 18 aos 27 anos. Chamamos "primigesta jovem" quando a gravidez ocorre antes dos 18 anos, sendo este período dividido em duas partes, dos 15 aos 17 anos, nas quais não há quase complicações obstétricas, e as que dão à luz antes dos 15 anos, chamadas primigestas "giovanissime" dos autores italianos, nas quais a desproporção cefalopélvica e as distócias funcionais são freqüentes. Do mesmo modo, após os 27 anos denominamos de "primigestas idosas", sendo estas quase desprovidas de problemas na parturição, a não ser um grau menor da elasticidade dos tecidos moles. Quanto às multíparas, deveriam dar à luz somente até os 35 anos. Após este período há sempre maior incidência de trissomias (1:800 aos 20 anos e 1:80 aos 40 anos). Portanto, os partos deveriam, de preferência, ocorrer entre 18 e 35 anos. Cor - A bacia da mulher negra é "justa minor" (todas as medidas levemente diminuídas) porém, o parto ocorre sem problemas pela maior plasticidade do pólo céfalico do feto da mesma cor. Há no entanto, um aumento da desproporção cefalopélvica no casal de parturiente negra e cônjuge branco. Profissão – As intoxicações profissionais de ação lenta comprometem a evolução gravídica. É o que se dá com as produzidas pelo álcool, chumbo, fósforo, nicotina, café, óxido de carbono, sulfureto de carbono, etc. Em gestantes que se ocupam de tarefas rudes e que exigem atividade muscular acrescida, existe uma maior propensão a abortamentos, partos pretermo e rotura prematura de membranas. Aquelas que trabalham em presença de Raios X, quando grávidas expõesm-se, entre 2 e 4 semanas, a malformações (e.g. microcefalia, microftalmia) e após a 20a. semana a supressão de medula óssea. Estado Civil – Pacientes com estado civil indeterminado e conseqüentemente com mais de um parceiro sexual estão predispostas a adquirirem um número maior de doenças sexualmente transmissíveis. A influência desta condição é notória, posto que abundam estatísticas mostrando a incidência elevada de problemas e maior morbidade e mortalidade materna e fetal entre as mães solteiras. Procedência – Segundo a procedência da paciente, já temos orientação no sentido de imaginar a possibilidade de doenças que poderão influir grandemente na gestação. Após a anamnese geral inicia-se o questionário especializado. A inter-relação da Ginecologia e da Obstetrícia é inegável na clínica diária. Assim, é preciso apurar o passado ginecológico e obstétrico da paciente, pormenorizado a seguir: Data da menarca, caracteres do ciclo menstrual e data da última menstruação são os dados a serem obrigatoriamente registrados na anamnese obstétrica e ginecológica. Grande número de

Displasia mamária pode. chamamos grande multípara aquela com cinco partos ou . ter vida sexual ativa. referem-se às gestações e partos havidos e não aos conceptos. Quando a paciente refere uma amenorréia (ou falta de menstruação) súbita em história menstrual fisiológica. em pequenos grumos. o diagnóstico de gravidez se confirma em 90% das vezes. de 3 a 5 dias. tais como desajustamentos conjugais e angústias deles decorrentes. sobre a vitalidade dos conceptos. pela insatisfação que propicia. Quanto à paridade.pacientes apresenta distúrbios menstruais que tanto podem ter causa orgânica como decorrer de disfunção do sistema neuro-endócrino. Corrimento Secreção vaginal aumentada caracteriza corrimento. As perguntas sobre os antecedentes sexuais devem sempre ser feitas com naturalidade. algumas vezes. acompanhado de dor que se intensifica no período prémenstrual. Aumento fisiológico da quantidade de secreção se verifica nos momentos de excitação sexual. As causas mais comuns deste sintoma são as vulvovaginites. Os meios anticoncepcionais habitualmente utilizados merecem registro. A infecção pós-aborto pode acarretar dor pélvica e obstrução tubária. motivo freqüente de queixa ginecológica. sobre as gestações anteriores. Tricomonas produzem corrimento amarelado e fétido. a eventualidade de abortamentos e do intervalo interpartal. gesta e para como sufixos. ou não. Sangramento pela papila é expressão clínica de papiloma ou de carcinoma do ducto. Antecedentes Sexuais A despeito da idade ou estado civil a paciente poderá. Em nosso meio. sem a preocupação de obter respostas satisfatórias na primeira consulta. determinando sinéquias que caracterizam a síndrome de Asherman. pela sua localização. com relativa freqüência. O corrimento quase sempre provém da vagina e/ou do colo do útero. é preferível deixar as perguntas para um momento em que médico e paciente estejam na sala de exame. são objeto de “auto-exame”. quase sempre pruriginosa. As menstruações duram. e pode ser causado por inflamação vulvovaginal ou por vaginismo – constrição espástica da musculatura da vagina durante o ato sexual. a menarca ocorre freqüentemente dos 10 aos 14 anos. também. é necessário saber há quanto tempo e se o ritmo de relações sexuais é freqüente ou esporádico. habilidosamente mantida a certa distância para não ouvir o relato. Dispareunia significa coito doloroso. Quando a primeira gestação ocorre após 10 anos de união conjugal. Para se admitir que a paciente apresenta corrimento é preciso obter a informação de que a secreção vaginal se encontra permanentemente aumentada. Sinusiorragia é sinônimo de perda sangüínea no coito e pode traduzir a presença de cervicite aguda ou subaguda. de pólipo mucoso endocervical ou de carcinoma do colo do útero. através da anamnese e exame físico precisar a idade gestacional do feto. Sua presença pode corresponder a fibroadenoma ou carcinoma. Quanto aos abortos. Antecedentes obstétricos Indaga-se. Assim. o coito interrompido. Se a tem. Alguns deles podem causar certa ansiedade: o método da tabelinha. o que permite obter dados importantes sobre o psiquismo da paciente. Cervicite crônica produz corrimento amarelado. aparecer sob a forma de espessamento do parênquima. trata-se de primiparidade tardia. apenas com a presença da enfermeira. em média. seu intervalo varia de 28 a 30 dias a quantidade de sangue perdido é de 100 a 150 g. Se a paciente é solteira e não se tem certeza se a acompanhante sabe de sua vida sexual. Os abortos espontâneos repetidos falam a favor da disendocrinia ou de insuficiência cervical. Neste tópico da anamnese revelam-se problemas íntimos. Eczema crônico da aréola faz pensar na possibilidade da doença de Paget. obedecendo à sua cronologia. pelas falhas a que está sujeito. Em pacientes com ciclos irregulares e imprevisíveis é difícil. é muito importante saber se foram seguidos de processo febril e de curetagem. a queixa de nódulo mamário é muitas vezes comprovada pelo exame físico. Sintomas mamários As mamas. provoca obstrução do óstio uterino das tubas ou destruição do endométrio. A secreção causada por monília é branca. Grávida. Pelos caracteres do corrimento é possível supor a sua etiologia. Procura-se saber se a libido e o orgasmo estão presentes. Exemplificando: após a primeira parturição gemelar a paciente continua primigesta e primípara. pela ordem. como foram os partos. A curetagem. como evoluiram. nestes casos uma ultra-sonografia precoce é de extrema valia para avaliar a idade gestacional. de aspecto catarral.

inspecciona-se e descreve-se os órgãos. Costumamos admitir que para a primípara a prática recomenda em lugar de 7 somar 10 dias. O intervalo interpartal é em média de dois anos e quando maior que dez equivale a uma "reestréia funcional". e eventual queda de ventre (insinuação). onde não haja interrupções acidentais. do latim "anserinus". (Shakespeare denominou esta postura "orgulho da gravidez"). temperatura e peso devem ser aferidos e anotados. durante o trabalho de parto. No tórax examina-se principalmente os aparelhos circulatório e pulmonar. ascite. respiração ativa. É importante também observar a presença de edema e varizes nos membros inferiores. cintura alargada e curva dos quadris aumentada. Devido ao aumento do volume abdominal. apresentam. a grávida desloca para traz o seu centro de gravidade. Assim. Para a proteção do próprio médico. Condições como pulso. A data provável do parto será. a lanugem (sinal de Halban) e o cloasma ou “máscara gravídica”. que nas primíparas ocorre quinze dias antes do parto e nas multíparas. O andar da grávida é pesado e arrastado (marcha anserina. Na prática nos valemos da regra de Nägele. São elas mais propensas a fetos grandes. olhar vivo. distócias funcionais e síndromes hemorrágicas. Conhecer precisamente a idade gestacional do feto é imperativo para o manejo obstétrico correto! Portanto atenção deve ser redobrada quando estamos calculando a idade gestacional. pressão arterial. em última análise. se a última menstruação foi em 10 de novembro (mês 11) temos 10 + 7 = 17 e 11 – 3 = 8. que no dizer de Briquet tem o rosto cheio. segundo a qual somamos 7 ao dia da DUM e subtraímos 3 do mês da DUM. na cabeça. sobre a qual se fazem inúmeras restrições. A inspeção obstétrica propriamente dita deve verificar.). Utilizando a data da última menstruação (DUM) calcula-se a data provável do parto e por conseguinte. que é a hiperpigmentação causada pela secreção 1 . é de grande valor a presença de uma enfermeira na sala durante a realização do exame.mais. O tipo de exame a ser realizado deve ser explicado antes de ser iniciado. relativo ou semelhante ao pato ou ao ganso). apesar de estarmos acostumados com esse tipo de exame. Como em outras especialidades médicas. ela freqüentemente não está. etc. O pudor da paciente deve ser sempre respeitado porque. movimentos fetais. pois tudo que é desconhecido é mais temido. A unidade clínica de medida apropriada é expressada em semanas de gestação já completadas. História da gravidez atual Da gravidez atual registram-se detalhadamente os sinais de gravidez. reproduzem aproximadamente o que pretende a regra de Nägele. As multíparas. acentua a lordose e afasta os pés para aumentar a sua base de sustentação. cistocele e retocele. às vezes. a idade da gestacional cronológica. Por exemplo. ele deve ser realizado em um local reservado. principalmente as que tiveram partos mal assistidos. excetuando-se o útero. eventuais tumores. variando em até 5 dias1. Exame Físico A maioria das pacientes sente algum grau de constrangimento durante o exame obstétrico e. para diminuirmos esse desconforto e tornar o exame mais aceitável. como amenorréia. além da presença de outros elementos (fígado. baço. Existem diversas tabelas e quadros para o cálculo da data provável do parto e idade gestacional que. roturas do períneo e relaxamento do assoalho pélvico ou distopia genital caracterizada por prolapso do útero. Bracken e Belanger (1989) testaram a acuidade de várias “rodas” para cálculo gestacional distribuídas por laboratórios e concluíram que a da data provável do parto era calculada erroneamente em 40 a 60% das vezes. Quanto ao abdome. Exame Físico Especial (Obstétrico) Inspeção A inspeção geral inclui o aspecto da gestante. devemos iniciar pelo exame físico geral. aproximadamente 280 dias (40 semanas) a contar do primeiro dia da última menstruação. portanto a data provável do parto será dia 17 de agosto (mês 8). e algumas pacientes gostam de contar com a presença do esposo ou de sua acompanhante.

dos tubérculos de Montgomery (glândulas sebáceas). quantidade de líquido amniótico.5 32 38. As estrias podem ser de dois tipos: as recentes são violáceas.Altura Uterina durante a gestação (Belizán e col. Conforme a tabela abaixo podemos observar que o valor da altura uterina é em média um pouco menor que o valor da idade gestacional em semanas. a fita métrica. palpado com a face ulnar da mão. a exploração do dorso fetal. Utilizamos como pontos de referência para a medida da altura uterina a sínfise púbica e o fundo uterino. havendo também o aparecimento da aréola secundária (sinal de Hunter) e. local este denominado foco.7 25. puboumbilical. etc. A escola francesa compreende três tempos: exploração da escava.2 37 34 31 37. À expressão das mamas. Na parede abdominal podem ser apreciadas as estrias gravídicas (víbices). Porcentis (cm) Semanas 50% 10% 90% 20 18.2 28 34. Quanto à forma. A seguir palpa-se o fundo uterino e por último as laterais.2 40 34. aprecia o volume fetal pela altura uterina e a quantidade de líquido amniótico. o útero é geralmente ovóide. . espessura do panículo adiposo da paciente. a situação) e sua posição.5 16 23 23 21.5 31 38. Através da AU pode-se. podem dificultar a detecção dos batimentos cardíacos fetais em idades gestacionais mais precoces. Além disso. ou mediata por intermédio do estetoscópio de Pinard ou ainda pelo Sonar-Doppler. aparece o colostro. Antes de medir a altura uterina deve-se solicitar que a paciente esvazie a bexiga.2 33 31. para definir o dorso fetal. a prenhez única ou múltipla e confirmar o diagnóstico da apresentação e posição feitas pelo palpar.5 27 25. a mobilidade cefálica (manobra de Leopold) e a exploração do estreito superior. que nada mais é que a pigmentação da primitiva "linea alba". esbranquiçadas. Alguns fatores como a acuidade auditiva do examinador. No pescoço verificamos pequeno aumento da tireóide. A escola alemã compreende quatro tempos: a verificação do fundo uterino. O número médio de batimentos é de 140 por minuto. tumores ou ainda Bartholinite. melhor audíveis no lado do dorso fetal. estimar a idade gestacional. semana quando utilizamos o Sonar-Doppler. Completa-se a palpação pela medida da altura uterina (AU).aumentada de hormônio melanotrófico. parcialmente ocupada (pólo pélvico) ou vazia (nas apresentações córmicas).5 19 24. sendo globoso na gemelidade. usa-se para tanto. em número de 12 a 15. pois a bexiga cheia pode alterar a AU em até 3 cm. É imediata quando se aplica o ouvido diretamente sobre o ventre materno. 1978) Ausculta Pela ausculta pode-se reconhecer ruídos fetais e maternos.5 41 34. e aqui cabe uma série de restrições.5 Tabela 1 . A inspeção dos genitais externos.5 28 30 28. Palpação O palpar identifica no feto sua apresentação (e. Os ruídos fetais compreendem o batimento cardíaco e o sopro funicular (por compressão do cordão e sincrônico com o anterior). Permite também verificar a vitalidade do feto. e as antigas. semana quando utilizamos o estetoscópio de Pinard ou a partir da 12a. Os batimentos cardíacos fetais são audíveis a partir da 20 a. do fundo uterino e a verificação do dorso fetal. Com as mãos espalmadas explora-se a escava e averigua-se se está ocupada (pólo cefálico). portanto.5 22. Duas são as escolas que sistematizaram a palpação obstétrica: a escola francesa (mais utilizada no Brasil) e a escola alemã. formadas pela superdistensão das fibras elásticas e a "linea nigra".2 31. mostra o arroxeamento da vulva e da vagina (sinal de Jacquemier-Kluge) e a eventual presença de varizes.

e neste caso.As apresentações cefálicas têm o seu foco abaixo da latitude umbilical e as pélvicas. É de boa técnica fazer o toque vaginal com as mãos rigorosamente lavadas e revestidas de luvas esterelizadas. . incontinência urinária e perda de líquido via vaginal (bolsa rota?!?). No trabalho de parto apreciam-se as condições da vagina. espessura. conseguindo também colher material para exames. o conjugado verdadeiro). Deve-se introduzir o espéculo realizando uma rotação até que as 2 valvas fiquem em relação direta com as paredes vaginais anterior e posterior. como na necessidade de subsídios para um diagnóstico de bolsa rota ou para uma amnioscopia. verificam-se as condições da bacia. com especial atenção quanto à presença de tumores. útero aumentado e globoso (sinal de Nobel-Budin). através do qual visualizamos as paredes e a cavidade vaginal além do colo uterino. se íntegra ou rota. as apresentações direitas no seu lado e as esquerdas idem. as características do colo (dilatação. As anteriores. que serão utilizados de acordo com o grau de relaxamento vaginal que a paciente apresenta. Observa-se inicialmente os genitais externos. inicialmente realizamos a inspeção da genitália externa. Existem três tamanhos de espéculo vaginal (o número um é o menor). etc. sempre um pouco à frente das posteriores. Exame Pélvico O exame pélvico é realizado com a paciente em decúbito dorsal e com os pés ou joelhos apoiados em perneiras (posição de litotomia). Exame Especular Em alguns casos. acima. prolapso genital. esvaecimento e centralização) e através dele. a cor do líquido amniótico. Devemos manter os joelhos e as pernas da paciente cobertas. Por último. particulamente o conjugado diagonal (e por conseguinte. Toque O toque no início da gestação auxilia no diagnóstico obstétrico (amolecimento do colo ou sinal de Hegar). Pelo toque confirmam-se a apresentação. Os ruídos de origem materna são representados pelo sopro uterino e pelo sinal de Boero (boa audibilidade da aorta abdominal materna nos casos de óbito fetal). a bolsa das águas. a posição e sua variedade. o que irá expor a genitália externa. pois essa medida ajuda a preservar o pudor da paciente. corpo uterino amolecido. corrimento. a seguir terminar a introdução e então abrir o espéculo. com o maior diâmetro rodado em aproximadamente 10o em relação ao eixo vertical da vulva (para evitar a uretra). Usando um foco de luz adequado. rotura de períneo. as espinhas ciáticas e o cóccix. e obedecidos os preceitos de assepsia e anti-sepsia. entreabrinado-se a vulva com os dedos de uma das mãos. sendo ambos sincrônicos com o pulso materno. se é permeável e se há presença de septos. faz-se necessário o exame especular. Para tal rotineiramente utilizamos o especulo de Collin. o arco anterior. Devemos expor o intróito vaginal com uma das mãos e introduzir o espéculo com as valvas coadaptadas.

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