ANAMNESE E EXAME FÍSICO EM OBSTETRÍCIA ANAMNESE Este tempo do exame marca o primeiro contato do médico com a paciente, permite

o registro dos sintomas que motivam a consulta e dos dados paralelos que são imprescindíveis à formulação do diagnóstico correto. Na anamnese, a paciente toma parte ativa, informando espontaneamente. O médico, no entanto, precisa orientar tal informação, a fim de colher os elementos realmente úteis. O estudo e os livros ensinam como fazer anamnese, mas somente com a prática e a experiência é que podemos faze-la satisfatoriamente. Em uma anamnese é de grande importância o conhecimento da psicologia, pois não basta saber o que perguntar, mas também como perguntar adequadamente a cada tipo de paciente. Além disso é importante que TODOS os dados colhidos na anamnese e exame físico estejam CLARAMENTE ANOTADOS no prontuário e carteira de gestante da paciente para que toda a equipe de saúde tenha acesso a estas informações. Os principais elementos da identificação na anamnese geral são: idade, cor e profissão, sendo ainda importantes o estado civil e a procedência. Idade - A idade ideal para a primeira parturição (nubilidade) vai dos 18 aos 27 anos. Chamamos "primigesta jovem" quando a gravidez ocorre antes dos 18 anos, sendo este período dividido em duas partes, dos 15 aos 17 anos, nas quais não há quase complicações obstétricas, e as que dão à luz antes dos 15 anos, chamadas primigestas "giovanissime" dos autores italianos, nas quais a desproporção cefalopélvica e as distócias funcionais são freqüentes. Do mesmo modo, após os 27 anos denominamos de "primigestas idosas", sendo estas quase desprovidas de problemas na parturição, a não ser um grau menor da elasticidade dos tecidos moles. Quanto às multíparas, deveriam dar à luz somente até os 35 anos. Após este período há sempre maior incidência de trissomias (1:800 aos 20 anos e 1:80 aos 40 anos). Portanto, os partos deveriam, de preferência, ocorrer entre 18 e 35 anos. Cor - A bacia da mulher negra é "justa minor" (todas as medidas levemente diminuídas) porém, o parto ocorre sem problemas pela maior plasticidade do pólo céfalico do feto da mesma cor. Há no entanto, um aumento da desproporção cefalopélvica no casal de parturiente negra e cônjuge branco. Profissão – As intoxicações profissionais de ação lenta comprometem a evolução gravídica. É o que se dá com as produzidas pelo álcool, chumbo, fósforo, nicotina, café, óxido de carbono, sulfureto de carbono, etc. Em gestantes que se ocupam de tarefas rudes e que exigem atividade muscular acrescida, existe uma maior propensão a abortamentos, partos pretermo e rotura prematura de membranas. Aquelas que trabalham em presença de Raios X, quando grávidas expõesm-se, entre 2 e 4 semanas, a malformações (e.g. microcefalia, microftalmia) e após a 20a. semana a supressão de medula óssea. Estado Civil – Pacientes com estado civil indeterminado e conseqüentemente com mais de um parceiro sexual estão predispostas a adquirirem um número maior de doenças sexualmente transmissíveis. A influência desta condição é notória, posto que abundam estatísticas mostrando a incidência elevada de problemas e maior morbidade e mortalidade materna e fetal entre as mães solteiras. Procedência – Segundo a procedência da paciente, já temos orientação no sentido de imaginar a possibilidade de doenças que poderão influir grandemente na gestação. Após a anamnese geral inicia-se o questionário especializado. A inter-relação da Ginecologia e da Obstetrícia é inegável na clínica diária. Assim, é preciso apurar o passado ginecológico e obstétrico da paciente, pormenorizado a seguir: Data da menarca, caracteres do ciclo menstrual e data da última menstruação são os dados a serem obrigatoriamente registrados na anamnese obstétrica e ginecológica. Grande número de

Sinusiorragia é sinônimo de perda sangüínea no coito e pode traduzir a presença de cervicite aguda ou subaguda. a eventualidade de abortamentos e do intervalo interpartal. Em pacientes com ciclos irregulares e imprevisíveis é difícil. Displasia mamária pode. Sintomas mamários As mamas. o que permite obter dados importantes sobre o psiquismo da paciente. de pólipo mucoso endocervical ou de carcinoma do colo do útero. pela sua localização. quase sempre pruriginosa. Neste tópico da anamnese revelam-se problemas íntimos. Procura-se saber se a libido e o orgasmo estão presentes. As perguntas sobre os antecedentes sexuais devem sempre ser feitas com naturalidade. motivo freqüente de queixa ginecológica. ter vida sexual ativa. provoca obstrução do óstio uterino das tubas ou destruição do endométrio. sobre a vitalidade dos conceptos. As menstruações duram. Pelos caracteres do corrimento é possível supor a sua etiologia. tais como desajustamentos conjugais e angústias deles decorrentes. como evoluiram. é preferível deixar as perguntas para um momento em que médico e paciente estejam na sala de exame. com relativa freqüência. como foram os partos. chamamos grande multípara aquela com cinco partos ou . Os abortos espontâneos repetidos falam a favor da disendocrinia ou de insuficiência cervical. Em nosso meio. Quando a paciente refere uma amenorréia (ou falta de menstruação) súbita em história menstrual fisiológica. As causas mais comuns deste sintoma são as vulvovaginites. apenas com a presença da enfermeira. O corrimento quase sempre provém da vagina e/ou do colo do útero. habilidosamente mantida a certa distância para não ouvir o relato. é necessário saber há quanto tempo e se o ritmo de relações sexuais é freqüente ou esporádico. Cervicite crônica produz corrimento amarelado. Aumento fisiológico da quantidade de secreção se verifica nos momentos de excitação sexual. em pequenos grumos. pela ordem. de aspecto catarral. Assim. o diagnóstico de gravidez se confirma em 90% das vezes. ou não. Os meios anticoncepcionais habitualmente utilizados merecem registro. o coito interrompido. através da anamnese e exame físico precisar a idade gestacional do feto. sobre as gestações anteriores. Para se admitir que a paciente apresenta corrimento é preciso obter a informação de que a secreção vaginal se encontra permanentemente aumentada. Alguns deles podem causar certa ansiedade: o método da tabelinha. Se a paciente é solteira e não se tem certeza se a acompanhante sabe de sua vida sexual. Sangramento pela papila é expressão clínica de papiloma ou de carcinoma do ducto. Eczema crônico da aréola faz pensar na possibilidade da doença de Paget. nestes casos uma ultra-sonografia precoce é de extrema valia para avaliar a idade gestacional. Grávida. também. Quanto aos abortos. Se a tem. obedecendo à sua cronologia. a menarca ocorre freqüentemente dos 10 aos 14 anos. Corrimento Secreção vaginal aumentada caracteriza corrimento. A secreção causada por monília é branca. gesta e para como sufixos. referem-se às gestações e partos havidos e não aos conceptos.pacientes apresenta distúrbios menstruais que tanto podem ter causa orgânica como decorrer de disfunção do sistema neuro-endócrino. e pode ser causado por inflamação vulvovaginal ou por vaginismo – constrição espástica da musculatura da vagina durante o ato sexual. Antecedentes obstétricos Indaga-se. é muito importante saber se foram seguidos de processo febril e de curetagem. em média. pela insatisfação que propicia. a queixa de nódulo mamário é muitas vezes comprovada pelo exame físico. determinando sinéquias que caracterizam a síndrome de Asherman. Antecedentes Sexuais A despeito da idade ou estado civil a paciente poderá. Tricomonas produzem corrimento amarelado e fétido. aparecer sob a forma de espessamento do parênquima. acompanhado de dor que se intensifica no período prémenstrual. seu intervalo varia de 28 a 30 dias a quantidade de sangue perdido é de 100 a 150 g. A infecção pós-aborto pode acarretar dor pélvica e obstrução tubária. Exemplificando: após a primeira parturição gemelar a paciente continua primigesta e primípara. são objeto de “auto-exame”. Dispareunia significa coito doloroso. pelas falhas a que está sujeito. de 3 a 5 dias. algumas vezes. sem a preocupação de obter respostas satisfatórias na primeira consulta. Quanto à paridade. Sua presença pode corresponder a fibroadenoma ou carcinoma. Quando a primeira gestação ocorre após 10 anos de união conjugal. trata-se de primiparidade tardia. A curetagem.

portanto a data provável do parto será dia 17 de agosto (mês 8).mais. principalmente as que tiveram partos mal assistidos. Para a proteção do próprio médico. Exame Físico Especial (Obstétrico) Inspeção A inspeção geral inclui o aspecto da gestante. e eventual queda de ventre (insinuação). Condições como pulso. variando em até 5 dias1. Quanto ao abdome. respiração ativa. O tipo de exame a ser realizado deve ser explicado antes de ser iniciado. distócias funcionais e síndromes hemorrágicas. aproximadamente 280 dias (40 semanas) a contar do primeiro dia da última menstruação. inspecciona-se e descreve-se os órgãos. temperatura e peso devem ser aferidos e anotados. do latim "anserinus". Devido ao aumento do volume abdominal. roturas do períneo e relaxamento do assoalho pélvico ou distopia genital caracterizada por prolapso do útero. movimentos fetais. durante o trabalho de parto. em última análise. na cabeça. ascite.). História da gravidez atual Da gravidez atual registram-se detalhadamente os sinais de gravidez. a lanugem (sinal de Halban) e o cloasma ou “máscara gravídica”. O intervalo interpartal é em média de dois anos e quando maior que dez equivale a uma "reestréia funcional". É importante também observar a presença de edema e varizes nos membros inferiores. O pudor da paciente deve ser sempre respeitado porque. é de grande valor a presença de uma enfermeira na sala durante a realização do exame. que nas primíparas ocorre quinze dias antes do parto e nas multíparas. sobre a qual se fazem inúmeras restrições. às vezes. pressão arterial. Na prática nos valemos da regra de Nägele. apresentam. (Shakespeare denominou esta postura "orgulho da gravidez"). As multíparas. para diminuirmos esse desconforto e tornar o exame mais aceitável. relativo ou semelhante ao pato ou ao ganso). eventuais tumores. Utilizando a data da última menstruação (DUM) calcula-se a data provável do parto e por conseguinte. ela freqüentemente não está. Bracken e Belanger (1989) testaram a acuidade de várias “rodas” para cálculo gestacional distribuídas por laboratórios e concluíram que a da data provável do parto era calculada erroneamente em 40 a 60% das vezes. segundo a qual somamos 7 ao dia da DUM e subtraímos 3 do mês da DUM. onde não haja interrupções acidentais. pois tudo que é desconhecido é mais temido. Costumamos admitir que para a primípara a prática recomenda em lugar de 7 somar 10 dias. acentua a lordose e afasta os pés para aumentar a sua base de sustentação. excetuando-se o útero. Exame Físico A maioria das pacientes sente algum grau de constrangimento durante o exame obstétrico e. e algumas pacientes gostam de contar com a presença do esposo ou de sua acompanhante. O andar da grávida é pesado e arrastado (marcha anserina. baço. reproduzem aproximadamente o que pretende a regra de Nägele. apesar de estarmos acostumados com esse tipo de exame. Assim. ele deve ser realizado em um local reservado. como amenorréia. etc. a grávida desloca para traz o seu centro de gravidade. além da presença de outros elementos (fígado. olhar vivo. Por exemplo. que é a hiperpigmentação causada pela secreção 1 . A data provável do parto será. Existem diversas tabelas e quadros para o cálculo da data provável do parto e idade gestacional que. No tórax examina-se principalmente os aparelhos circulatório e pulmonar. Conhecer precisamente a idade gestacional do feto é imperativo para o manejo obstétrico correto! Portanto atenção deve ser redobrada quando estamos calculando a idade gestacional. a idade da gestacional cronológica. devemos iniciar pelo exame físico geral. São elas mais propensas a fetos grandes. A inspeção obstétrica propriamente dita deve verificar. cistocele e retocele. que no dizer de Briquet tem o rosto cheio. se a última menstruação foi em 10 de novembro (mês 11) temos 10 + 7 = 17 e 11 – 3 = 8. Como em outras especialidades médicas. A unidade clínica de medida apropriada é expressada em semanas de gestação já completadas. cintura alargada e curva dos quadris aumentada.

Através da AU pode-se.5 22. As estrias podem ser de dois tipos: as recentes são violáceas.5 31 38. Os ruídos fetais compreendem o batimento cardíaco e o sopro funicular (por compressão do cordão e sincrônico com o anterior).aumentada de hormônio melanotrófico. local este denominado foco. para definir o dorso fetal. No pescoço verificamos pequeno aumento da tireóide.2 40 34. palpado com a face ulnar da mão. o útero é geralmente ovóide. O número médio de batimentos é de 140 por minuto. Conforme a tabela abaixo podemos observar que o valor da altura uterina é em média um pouco menor que o valor da idade gestacional em semanas. Palpação O palpar identifica no feto sua apresentação (e. aparece o colostro. A escola alemã compreende quatro tempos: a verificação do fundo uterino. do fundo uterino e a verificação do dorso fetal. A seguir palpa-se o fundo uterino e por último as laterais. quantidade de líquido amniótico. parcialmente ocupada (pólo pélvico) ou vazia (nas apresentações córmicas). havendo também o aparecimento da aréola secundária (sinal de Hunter) e. Os batimentos cardíacos fetais são audíveis a partir da 20 a.2 37 34 31 37. Completa-se a palpação pela medida da altura uterina (AU). a situação) e sua posição. espessura do panículo adiposo da paciente. semana quando utilizamos o estetoscópio de Pinard ou a partir da 12a. É imediata quando se aplica o ouvido diretamente sobre o ventre materno.5 19 24.Altura Uterina durante a gestação (Belizán e col. sendo globoso na gemelidade. Com as mãos espalmadas explora-se a escava e averigua-se se está ocupada (pólo cefálico). Permite também verificar a vitalidade do feto. e aqui cabe uma série de restrições. Porcentis (cm) Semanas 50% 10% 90% 20 18. Antes de medir a altura uterina deve-se solicitar que a paciente esvazie a bexiga. 1978) Ausculta Pela ausculta pode-se reconhecer ruídos fetais e maternos. tumores ou ainda Bartholinite. Utilizamos como pontos de referência para a medida da altura uterina a sínfise púbica e o fundo uterino. dos tubérculos de Montgomery (glândulas sebáceas). aprecia o volume fetal pela altura uterina e a quantidade de líquido amniótico. a fita métrica. que nada mais é que a pigmentação da primitiva "linea alba".5 16 23 23 21. a exploração do dorso fetal. Alguns fatores como a acuidade auditiva do examinador. em número de 12 a 15. A escola francesa compreende três tempos: exploração da escava. mostra o arroxeamento da vulva e da vagina (sinal de Jacquemier-Kluge) e a eventual presença de varizes.2 28 34.5 Tabela 1 . Na parede abdominal podem ser apreciadas as estrias gravídicas (víbices).5 32 38.7 25. podem dificultar a detecção dos batimentos cardíacos fetais em idades gestacionais mais precoces.5 28 30 28.2 33 31. melhor audíveis no lado do dorso fetal. puboumbilical. . etc. usa-se para tanto. Duas são as escolas que sistematizaram a palpação obstétrica: a escola francesa (mais utilizada no Brasil) e a escola alemã. a mobilidade cefálica (manobra de Leopold) e a exploração do estreito superior.2 31.5 27 25. e as antigas. estimar a idade gestacional. À expressão das mamas. esbranquiçadas. formadas pela superdistensão das fibras elásticas e a "linea nigra". Além disso. pois a bexiga cheia pode alterar a AU em até 3 cm.5 41 34. ou mediata por intermédio do estetoscópio de Pinard ou ainda pelo Sonar-Doppler. semana quando utilizamos o Sonar-Doppler. Quanto à forma. a prenhez única ou múltipla e confirmar o diagnóstico da apresentação e posição feitas pelo palpar. A inspeção dos genitais externos. portanto.

o conjugado verdadeiro). a cor do líquido amniótico. pois essa medida ajuda a preservar o pudor da paciente. incontinência urinária e perda de líquido via vaginal (bolsa rota?!?). as espinhas ciáticas e o cóccix. Devemos expor o intróito vaginal com uma das mãos e introduzir o espéculo com as valvas coadaptadas. Por último. acima. conseguindo também colher material para exames. Pelo toque confirmam-se a apresentação. Toque O toque no início da gestação auxilia no diagnóstico obstétrico (amolecimento do colo ou sinal de Hegar). corrimento. e obedecidos os preceitos de assepsia e anti-sepsia. a seguir terminar a introdução e então abrir o espéculo. entreabrinado-se a vulva com os dedos de uma das mãos. que serão utilizados de acordo com o grau de relaxamento vaginal que a paciente apresenta. a posição e sua variedade. faz-se necessário o exame especular. as apresentações direitas no seu lado e as esquerdas idem. sempre um pouco à frente das posteriores. através do qual visualizamos as paredes e a cavidade vaginal além do colo uterino. com o maior diâmetro rodado em aproximadamente 10o em relação ao eixo vertical da vulva (para evitar a uretra). etc. o que irá expor a genitália externa. como na necessidade de subsídios para um diagnóstico de bolsa rota ou para uma amnioscopia. útero aumentado e globoso (sinal de Nobel-Budin). a bolsa das águas. Exame Pélvico O exame pélvico é realizado com a paciente em decúbito dorsal e com os pés ou joelhos apoiados em perneiras (posição de litotomia). As anteriores. as características do colo (dilatação. se íntegra ou rota. Exame Especular Em alguns casos. corpo uterino amolecido. Devemos manter os joelhos e as pernas da paciente cobertas. Os ruídos de origem materna são representados pelo sopro uterino e pelo sinal de Boero (boa audibilidade da aorta abdominal materna nos casos de óbito fetal). inicialmente realizamos a inspeção da genitália externa.As apresentações cefálicas têm o seu foco abaixo da latitude umbilical e as pélvicas. verificam-se as condições da bacia. prolapso genital. . É de boa técnica fazer o toque vaginal com as mãos rigorosamente lavadas e revestidas de luvas esterelizadas. Deve-se introduzir o espéculo realizando uma rotação até que as 2 valvas fiquem em relação direta com as paredes vaginais anterior e posterior. o arco anterior. Existem três tamanhos de espéculo vaginal (o número um é o menor). Para tal rotineiramente utilizamos o especulo de Collin. particulamente o conjugado diagonal (e por conseguinte. espessura. Usando um foco de luz adequado. se é permeável e se há presença de septos. com especial atenção quanto à presença de tumores. sendo ambos sincrônicos com o pulso materno. No trabalho de parto apreciam-se as condições da vagina. esvaecimento e centralização) e através dele. Observa-se inicialmente os genitais externos. rotura de períneo. e neste caso.

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