ANAMNESE E EXAME FÍSICO EM OBSTETRÍCIA ANAMNESE Este tempo do exame marca o primeiro contato do médico com a paciente, permite

o registro dos sintomas que motivam a consulta e dos dados paralelos que são imprescindíveis à formulação do diagnóstico correto. Na anamnese, a paciente toma parte ativa, informando espontaneamente. O médico, no entanto, precisa orientar tal informação, a fim de colher os elementos realmente úteis. O estudo e os livros ensinam como fazer anamnese, mas somente com a prática e a experiência é que podemos faze-la satisfatoriamente. Em uma anamnese é de grande importância o conhecimento da psicologia, pois não basta saber o que perguntar, mas também como perguntar adequadamente a cada tipo de paciente. Além disso é importante que TODOS os dados colhidos na anamnese e exame físico estejam CLARAMENTE ANOTADOS no prontuário e carteira de gestante da paciente para que toda a equipe de saúde tenha acesso a estas informações. Os principais elementos da identificação na anamnese geral são: idade, cor e profissão, sendo ainda importantes o estado civil e a procedência. Idade - A idade ideal para a primeira parturição (nubilidade) vai dos 18 aos 27 anos. Chamamos "primigesta jovem" quando a gravidez ocorre antes dos 18 anos, sendo este período dividido em duas partes, dos 15 aos 17 anos, nas quais não há quase complicações obstétricas, e as que dão à luz antes dos 15 anos, chamadas primigestas "giovanissime" dos autores italianos, nas quais a desproporção cefalopélvica e as distócias funcionais são freqüentes. Do mesmo modo, após os 27 anos denominamos de "primigestas idosas", sendo estas quase desprovidas de problemas na parturição, a não ser um grau menor da elasticidade dos tecidos moles. Quanto às multíparas, deveriam dar à luz somente até os 35 anos. Após este período há sempre maior incidência de trissomias (1:800 aos 20 anos e 1:80 aos 40 anos). Portanto, os partos deveriam, de preferência, ocorrer entre 18 e 35 anos. Cor - A bacia da mulher negra é "justa minor" (todas as medidas levemente diminuídas) porém, o parto ocorre sem problemas pela maior plasticidade do pólo céfalico do feto da mesma cor. Há no entanto, um aumento da desproporção cefalopélvica no casal de parturiente negra e cônjuge branco. Profissão – As intoxicações profissionais de ação lenta comprometem a evolução gravídica. É o que se dá com as produzidas pelo álcool, chumbo, fósforo, nicotina, café, óxido de carbono, sulfureto de carbono, etc. Em gestantes que se ocupam de tarefas rudes e que exigem atividade muscular acrescida, existe uma maior propensão a abortamentos, partos pretermo e rotura prematura de membranas. Aquelas que trabalham em presença de Raios X, quando grávidas expõesm-se, entre 2 e 4 semanas, a malformações (e.g. microcefalia, microftalmia) e após a 20a. semana a supressão de medula óssea. Estado Civil – Pacientes com estado civil indeterminado e conseqüentemente com mais de um parceiro sexual estão predispostas a adquirirem um número maior de doenças sexualmente transmissíveis. A influência desta condição é notória, posto que abundam estatísticas mostrando a incidência elevada de problemas e maior morbidade e mortalidade materna e fetal entre as mães solteiras. Procedência – Segundo a procedência da paciente, já temos orientação no sentido de imaginar a possibilidade de doenças que poderão influir grandemente na gestação. Após a anamnese geral inicia-se o questionário especializado. A inter-relação da Ginecologia e da Obstetrícia é inegável na clínica diária. Assim, é preciso apurar o passado ginecológico e obstétrico da paciente, pormenorizado a seguir: Data da menarca, caracteres do ciclo menstrual e data da última menstruação são os dados a serem obrigatoriamente registrados na anamnese obstétrica e ginecológica. Grande número de

o diagnóstico de gravidez se confirma em 90% das vezes. Sinusiorragia é sinônimo de perda sangüínea no coito e pode traduzir a presença de cervicite aguda ou subaguda. em pequenos grumos. Pelos caracteres do corrimento é possível supor a sua etiologia. pela sua localização. sobre as gestações anteriores. Em nosso meio. ter vida sexual ativa. Os abortos espontâneos repetidos falam a favor da disendocrinia ou de insuficiência cervical. quase sempre pruriginosa. pela ordem. A secreção causada por monília é branca. pelas falhas a que está sujeito. Quanto aos abortos. Exemplificando: após a primeira parturição gemelar a paciente continua primigesta e primípara. através da anamnese e exame físico precisar a idade gestacional do feto. acompanhado de dor que se intensifica no período prémenstrual. As causas mais comuns deste sintoma são as vulvovaginites. Em pacientes com ciclos irregulares e imprevisíveis é difícil. Se a paciente é solteira e não se tem certeza se a acompanhante sabe de sua vida sexual. o coito interrompido. Quando a primeira gestação ocorre após 10 anos de união conjugal. Quanto à paridade. determinando sinéquias que caracterizam a síndrome de Asherman. A infecção pós-aborto pode acarretar dor pélvica e obstrução tubária.pacientes apresenta distúrbios menstruais que tanto podem ter causa orgânica como decorrer de disfunção do sistema neuro-endócrino. As perguntas sobre os antecedentes sexuais devem sempre ser feitas com naturalidade. Displasia mamária pode. tais como desajustamentos conjugais e angústias deles decorrentes. em média. de 3 a 5 dias. como evoluiram. são objeto de “auto-exame”. Tricomonas produzem corrimento amarelado e fétido. é muito importante saber se foram seguidos de processo febril e de curetagem. com relativa freqüência. de pólipo mucoso endocervical ou de carcinoma do colo do útero. obedecendo à sua cronologia. provoca obstrução do óstio uterino das tubas ou destruição do endométrio. gesta e para como sufixos. o que permite obter dados importantes sobre o psiquismo da paciente. e pode ser causado por inflamação vulvovaginal ou por vaginismo – constrição espástica da musculatura da vagina durante o ato sexual. Os meios anticoncepcionais habitualmente utilizados merecem registro. a menarca ocorre freqüentemente dos 10 aos 14 anos. pela insatisfação que propicia. é preferível deixar as perguntas para um momento em que médico e paciente estejam na sala de exame. Antecedentes obstétricos Indaga-se. Se a tem. Eczema crônico da aréola faz pensar na possibilidade da doença de Paget. A curetagem. Neste tópico da anamnese revelam-se problemas íntimos. Quando a paciente refere uma amenorréia (ou falta de menstruação) súbita em história menstrual fisiológica. também. apenas com a presença da enfermeira. Cervicite crônica produz corrimento amarelado. O corrimento quase sempre provém da vagina e/ou do colo do útero. referem-se às gestações e partos havidos e não aos conceptos. chamamos grande multípara aquela com cinco partos ou . ou não. trata-se de primiparidade tardia. Grávida. é necessário saber há quanto tempo e se o ritmo de relações sexuais é freqüente ou esporádico. Aumento fisiológico da quantidade de secreção se verifica nos momentos de excitação sexual. Dispareunia significa coito doloroso. nestes casos uma ultra-sonografia precoce é de extrema valia para avaliar a idade gestacional. Sangramento pela papila é expressão clínica de papiloma ou de carcinoma do ducto. Alguns deles podem causar certa ansiedade: o método da tabelinha. Assim. de aspecto catarral. aparecer sob a forma de espessamento do parênquima. habilidosamente mantida a certa distância para não ouvir o relato. Procura-se saber se a libido e o orgasmo estão presentes. Para se admitir que a paciente apresenta corrimento é preciso obter a informação de que a secreção vaginal se encontra permanentemente aumentada. seu intervalo varia de 28 a 30 dias a quantidade de sangue perdido é de 100 a 150 g. motivo freqüente de queixa ginecológica. a eventualidade de abortamentos e do intervalo interpartal. sem a preocupação de obter respostas satisfatórias na primeira consulta. algumas vezes. Sua presença pode corresponder a fibroadenoma ou carcinoma. a queixa de nódulo mamário é muitas vezes comprovada pelo exame físico. sobre a vitalidade dos conceptos. como foram os partos. Sintomas mamários As mamas. As menstruações duram. Corrimento Secreção vaginal aumentada caracteriza corrimento. Antecedentes Sexuais A despeito da idade ou estado civil a paciente poderá.

pressão arterial. A unidade clínica de medida apropriada é expressada em semanas de gestação já completadas. cintura alargada e curva dos quadris aumentada. devemos iniciar pelo exame físico geral. História da gravidez atual Da gravidez atual registram-se detalhadamente os sinais de gravidez. etc. cistocele e retocele. Utilizando a data da última menstruação (DUM) calcula-se a data provável do parto e por conseguinte. segundo a qual somamos 7 ao dia da DUM e subtraímos 3 do mês da DUM. movimentos fetais. sobre a qual se fazem inúmeras restrições. Assim. ele deve ser realizado em um local reservado. que no dizer de Briquet tem o rosto cheio. acentua a lordose e afasta os pés para aumentar a sua base de sustentação. e eventual queda de ventre (insinuação). reproduzem aproximadamente o que pretende a regra de Nägele. É importante também observar a presença de edema e varizes nos membros inferiores. Quanto ao abdome. excetuando-se o útero. Bracken e Belanger (1989) testaram a acuidade de várias “rodas” para cálculo gestacional distribuídas por laboratórios e concluíram que a da data provável do parto era calculada erroneamente em 40 a 60% das vezes. distócias funcionais e síndromes hemorrágicas. ascite. pois tudo que é desconhecido é mais temido. Exame Físico A maioria das pacientes sente algum grau de constrangimento durante o exame obstétrico e. Conhecer precisamente a idade gestacional do feto é imperativo para o manejo obstétrico correto! Portanto atenção deve ser redobrada quando estamos calculando a idade gestacional. se a última menstruação foi em 10 de novembro (mês 11) temos 10 + 7 = 17 e 11 – 3 = 8. O intervalo interpartal é em média de dois anos e quando maior que dez equivale a uma "reestréia funcional". (Shakespeare denominou esta postura "orgulho da gravidez"). respiração ativa. relativo ou semelhante ao pato ou ao ganso). Como em outras especialidades médicas. do latim "anserinus". variando em até 5 dias1. O andar da grávida é pesado e arrastado (marcha anserina. A data provável do parto será. A inspeção obstétrica propriamente dita deve verificar. inspecciona-se e descreve-se os órgãos. Devido ao aumento do volume abdominal. Por exemplo. a lanugem (sinal de Halban) e o cloasma ou “máscara gravídica”. São elas mais propensas a fetos grandes. Existem diversas tabelas e quadros para o cálculo da data provável do parto e idade gestacional que. baço. além da presença de outros elementos (fígado. para diminuirmos esse desconforto e tornar o exame mais aceitável. como amenorréia.mais. Condições como pulso. em última análise. Na prática nos valemos da regra de Nägele. Para a proteção do próprio médico. e algumas pacientes gostam de contar com a presença do esposo ou de sua acompanhante. As multíparas. apesar de estarmos acostumados com esse tipo de exame. aproximadamente 280 dias (40 semanas) a contar do primeiro dia da última menstruação. na cabeça. eventuais tumores. olhar vivo. às vezes. a grávida desloca para traz o seu centro de gravidade. apresentam. durante o trabalho de parto. principalmente as que tiveram partos mal assistidos. O tipo de exame a ser realizado deve ser explicado antes de ser iniciado. ela freqüentemente não está. Exame Físico Especial (Obstétrico) Inspeção A inspeção geral inclui o aspecto da gestante. que é a hiperpigmentação causada pela secreção 1 . a idade da gestacional cronológica.). No tórax examina-se principalmente os aparelhos circulatório e pulmonar. portanto a data provável do parto será dia 17 de agosto (mês 8). roturas do períneo e relaxamento do assoalho pélvico ou distopia genital caracterizada por prolapso do útero. onde não haja interrupções acidentais. O pudor da paciente deve ser sempre respeitado porque. Costumamos admitir que para a primípara a prática recomenda em lugar de 7 somar 10 dias. que nas primíparas ocorre quinze dias antes do parto e nas multíparas. temperatura e peso devem ser aferidos e anotados. é de grande valor a presença de uma enfermeira na sala durante a realização do exame.

1978) Ausculta Pela ausculta pode-se reconhecer ruídos fetais e maternos. semana quando utilizamos o estetoscópio de Pinard ou a partir da 12a. No pescoço verificamos pequeno aumento da tireóide. e aqui cabe uma série de restrições.5 16 23 23 21.5 41 34. mostra o arroxeamento da vulva e da vagina (sinal de Jacquemier-Kluge) e a eventual presença de varizes.5 32 38. Na parede abdominal podem ser apreciadas as estrias gravídicas (víbices). do fundo uterino e a verificação do dorso fetal. dos tubérculos de Montgomery (glândulas sebáceas).5 22. a exploração do dorso fetal. Palpação O palpar identifica no feto sua apresentação (e. O número médio de batimentos é de 140 por minuto.5 19 24. Conforme a tabela abaixo podemos observar que o valor da altura uterina é em média um pouco menor que o valor da idade gestacional em semanas. Quanto à forma. A inspeção dos genitais externos. formadas pela superdistensão das fibras elásticas e a "linea nigra". local este denominado foco. A seguir palpa-se o fundo uterino e por último as laterais.2 37 34 31 37. a situação) e sua posição. usa-se para tanto.2 28 34.2 31. Alguns fatores como a acuidade auditiva do examinador. aprecia o volume fetal pela altura uterina e a quantidade de líquido amniótico. havendo também o aparecimento da aréola secundária (sinal de Hunter) e. semana quando utilizamos o Sonar-Doppler. ou mediata por intermédio do estetoscópio de Pinard ou ainda pelo Sonar-Doppler. que nada mais é que a pigmentação da primitiva "linea alba". Permite também verificar a vitalidade do feto. É imediata quando se aplica o ouvido diretamente sobre o ventre materno. esbranquiçadas. Duas são as escolas que sistematizaram a palpação obstétrica: a escola francesa (mais utilizada no Brasil) e a escola alemã. tumores ou ainda Bartholinite. o útero é geralmente ovóide.5 31 38. . Com as mãos espalmadas explora-se a escava e averigua-se se está ocupada (pólo cefálico). estimar a idade gestacional. Utilizamos como pontos de referência para a medida da altura uterina a sínfise púbica e o fundo uterino.2 40 34. Os ruídos fetais compreendem o batimento cardíaco e o sopro funicular (por compressão do cordão e sincrônico com o anterior). a mobilidade cefálica (manobra de Leopold) e a exploração do estreito superior. a fita métrica. podem dificultar a detecção dos batimentos cardíacos fetais em idades gestacionais mais precoces. puboumbilical. sendo globoso na gemelidade. Porcentis (cm) Semanas 50% 10% 90% 20 18. Os batimentos cardíacos fetais são audíveis a partir da 20 a. As estrias podem ser de dois tipos: as recentes são violáceas. portanto. etc.aumentada de hormônio melanotrófico.2 33 31.Altura Uterina durante a gestação (Belizán e col. parcialmente ocupada (pólo pélvico) ou vazia (nas apresentações córmicas).5 27 25.7 25. e as antigas. Através da AU pode-se. quantidade de líquido amniótico.5 Tabela 1 . palpado com a face ulnar da mão. A escola francesa compreende três tempos: exploração da escava. aparece o colostro. em número de 12 a 15. Completa-se a palpação pela medida da altura uterina (AU). Antes de medir a altura uterina deve-se solicitar que a paciente esvazie a bexiga. para definir o dorso fetal. melhor audíveis no lado do dorso fetal. pois a bexiga cheia pode alterar a AU em até 3 cm.5 28 30 28. A escola alemã compreende quatro tempos: a verificação do fundo uterino. À expressão das mamas. Além disso. espessura do panículo adiposo da paciente. a prenhez única ou múltipla e confirmar o diagnóstico da apresentação e posição feitas pelo palpar.

o conjugado verdadeiro). com o maior diâmetro rodado em aproximadamente 10o em relação ao eixo vertical da vulva (para evitar a uretra). as características do colo (dilatação. Para tal rotineiramente utilizamos o especulo de Collin. como na necessidade de subsídios para um diagnóstico de bolsa rota ou para uma amnioscopia. a seguir terminar a introdução e então abrir o espéculo. pois essa medida ajuda a preservar o pudor da paciente. que serão utilizados de acordo com o grau de relaxamento vaginal que a paciente apresenta. sempre um pouco à frente das posteriores. sendo ambos sincrônicos com o pulso materno. Existem três tamanhos de espéculo vaginal (o número um é o menor). Exame Pélvico O exame pélvico é realizado com a paciente em decúbito dorsal e com os pés ou joelhos apoiados em perneiras (posição de litotomia). Pelo toque confirmam-se a apresentação. rotura de períneo. a bolsa das águas. as espinhas ciáticas e o cóccix. verificam-se as condições da bacia. . as apresentações direitas no seu lado e as esquerdas idem. Usando um foco de luz adequado. faz-se necessário o exame especular. Os ruídos de origem materna são representados pelo sopro uterino e pelo sinal de Boero (boa audibilidade da aorta abdominal materna nos casos de óbito fetal). inicialmente realizamos a inspeção da genitália externa. a posição e sua variedade. útero aumentado e globoso (sinal de Nobel-Budin). Devemos manter os joelhos e as pernas da paciente cobertas. etc. incontinência urinária e perda de líquido via vaginal (bolsa rota?!?). através do qual visualizamos as paredes e a cavidade vaginal além do colo uterino. a cor do líquido amniótico.As apresentações cefálicas têm o seu foco abaixo da latitude umbilical e as pélvicas. esvaecimento e centralização) e através dele. o arco anterior. com especial atenção quanto à presença de tumores. Devemos expor o intróito vaginal com uma das mãos e introduzir o espéculo com as valvas coadaptadas. entreabrinado-se a vulva com os dedos de uma das mãos. corpo uterino amolecido. Por último. espessura. No trabalho de parto apreciam-se as condições da vagina. e neste caso. As anteriores. acima. e obedecidos os preceitos de assepsia e anti-sepsia. prolapso genital. particulamente o conjugado diagonal (e por conseguinte. se íntegra ou rota. conseguindo também colher material para exames. corrimento. Toque O toque no início da gestação auxilia no diagnóstico obstétrico (amolecimento do colo ou sinal de Hegar). Deve-se introduzir o espéculo realizando uma rotação até que as 2 valvas fiquem em relação direta com as paredes vaginais anterior e posterior. o que irá expor a genitália externa. se é permeável e se há presença de septos. É de boa técnica fazer o toque vaginal com as mãos rigorosamente lavadas e revestidas de luvas esterelizadas. Observa-se inicialmente os genitais externos. Exame Especular Em alguns casos.