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ANAMNESE E EXAME FÍSICO EM OBSTETRÍCIA

ANAMNESE E EXAME FÍSICO EM OBSTETRÍCIA

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ANAMNESE E EXAME FÍSICO EM OBSTETRÍCIA ANAMNESE Este tempo do exame marca o primeiro contato do médico com a paciente, permite

o registro dos sintomas que motivam a consulta e dos dados paralelos que são imprescindíveis à formulação do diagnóstico correto. Na anamnese, a paciente toma parte ativa, informando espontaneamente. O médico, no entanto, precisa orientar tal informação, a fim de colher os elementos realmente úteis. O estudo e os livros ensinam como fazer anamnese, mas somente com a prática e a experiência é que podemos faze-la satisfatoriamente. Em uma anamnese é de grande importância o conhecimento da psicologia, pois não basta saber o que perguntar, mas também como perguntar adequadamente a cada tipo de paciente. Além disso é importante que TODOS os dados colhidos na anamnese e exame físico estejam CLARAMENTE ANOTADOS no prontuário e carteira de gestante da paciente para que toda a equipe de saúde tenha acesso a estas informações. Os principais elementos da identificação na anamnese geral são: idade, cor e profissão, sendo ainda importantes o estado civil e a procedência. Idade - A idade ideal para a primeira parturição (nubilidade) vai dos 18 aos 27 anos. Chamamos "primigesta jovem" quando a gravidez ocorre antes dos 18 anos, sendo este período dividido em duas partes, dos 15 aos 17 anos, nas quais não há quase complicações obstétricas, e as que dão à luz antes dos 15 anos, chamadas primigestas "giovanissime" dos autores italianos, nas quais a desproporção cefalopélvica e as distócias funcionais são freqüentes. Do mesmo modo, após os 27 anos denominamos de "primigestas idosas", sendo estas quase desprovidas de problemas na parturição, a não ser um grau menor da elasticidade dos tecidos moles. Quanto às multíparas, deveriam dar à luz somente até os 35 anos. Após este período há sempre maior incidência de trissomias (1:800 aos 20 anos e 1:80 aos 40 anos). Portanto, os partos deveriam, de preferência, ocorrer entre 18 e 35 anos. Cor - A bacia da mulher negra é "justa minor" (todas as medidas levemente diminuídas) porém, o parto ocorre sem problemas pela maior plasticidade do pólo céfalico do feto da mesma cor. Há no entanto, um aumento da desproporção cefalopélvica no casal de parturiente negra e cônjuge branco. Profissão – As intoxicações profissionais de ação lenta comprometem a evolução gravídica. É o que se dá com as produzidas pelo álcool, chumbo, fósforo, nicotina, café, óxido de carbono, sulfureto de carbono, etc. Em gestantes que se ocupam de tarefas rudes e que exigem atividade muscular acrescida, existe uma maior propensão a abortamentos, partos pretermo e rotura prematura de membranas. Aquelas que trabalham em presença de Raios X, quando grávidas expõesm-se, entre 2 e 4 semanas, a malformações (e.g. microcefalia, microftalmia) e após a 20a. semana a supressão de medula óssea. Estado Civil – Pacientes com estado civil indeterminado e conseqüentemente com mais de um parceiro sexual estão predispostas a adquirirem um número maior de doenças sexualmente transmissíveis. A influência desta condição é notória, posto que abundam estatísticas mostrando a incidência elevada de problemas e maior morbidade e mortalidade materna e fetal entre as mães solteiras. Procedência – Segundo a procedência da paciente, já temos orientação no sentido de imaginar a possibilidade de doenças que poderão influir grandemente na gestação. Após a anamnese geral inicia-se o questionário especializado. A inter-relação da Ginecologia e da Obstetrícia é inegável na clínica diária. Assim, é preciso apurar o passado ginecológico e obstétrico da paciente, pormenorizado a seguir: Data da menarca, caracteres do ciclo menstrual e data da última menstruação são os dados a serem obrigatoriamente registrados na anamnese obstétrica e ginecológica. Grande número de

ou não. seu intervalo varia de 28 a 30 dias a quantidade de sangue perdido é de 100 a 150 g. Em pacientes com ciclos irregulares e imprevisíveis é difícil. e pode ser causado por inflamação vulvovaginal ou por vaginismo – constrição espástica da musculatura da vagina durante o ato sexual. de pólipo mucoso endocervical ou de carcinoma do colo do útero. Sangramento pela papila é expressão clínica de papiloma ou de carcinoma do ducto. Em nosso meio. algumas vezes. determinando sinéquias que caracterizam a síndrome de Asherman. a eventualidade de abortamentos e do intervalo interpartal. também. obedecendo à sua cronologia. Se a tem. Exemplificando: após a primeira parturição gemelar a paciente continua primigesta e primípara. Displasia mamária pode. Antecedentes obstétricos Indaga-se. A curetagem. com relativa freqüência. Quanto à paridade. Sinusiorragia é sinônimo de perda sangüínea no coito e pode traduzir a presença de cervicite aguda ou subaguda. como foram os partos. As perguntas sobre os antecedentes sexuais devem sempre ser feitas com naturalidade. Pelos caracteres do corrimento é possível supor a sua etiologia. é preferível deixar as perguntas para um momento em que médico e paciente estejam na sala de exame. habilidosamente mantida a certa distância para não ouvir o relato. Se a paciente é solteira e não se tem certeza se a acompanhante sabe de sua vida sexual. Aumento fisiológico da quantidade de secreção se verifica nos momentos de excitação sexual. A secreção causada por monília é branca. aparecer sob a forma de espessamento do parênquima. As causas mais comuns deste sintoma são as vulvovaginites. Eczema crônico da aréola faz pensar na possibilidade da doença de Paget. pelas falhas a que está sujeito. Tricomonas produzem corrimento amarelado e fétido. tais como desajustamentos conjugais e angústias deles decorrentes. através da anamnese e exame físico precisar a idade gestacional do feto.pacientes apresenta distúrbios menstruais que tanto podem ter causa orgânica como decorrer de disfunção do sistema neuro-endócrino. acompanhado de dor que se intensifica no período prémenstrual. Os abortos espontâneos repetidos falam a favor da disendocrinia ou de insuficiência cervical. sobre a vitalidade dos conceptos. O corrimento quase sempre provém da vagina e/ou do colo do útero. motivo freqüente de queixa ginecológica. como evoluiram. Dispareunia significa coito doloroso. Para se admitir que a paciente apresenta corrimento é preciso obter a informação de que a secreção vaginal se encontra permanentemente aumentada. pela ordem. Corrimento Secreção vaginal aumentada caracteriza corrimento. Assim. Quanto aos abortos. Cervicite crônica produz corrimento amarelado. Procura-se saber se a libido e o orgasmo estão presentes. é necessário saber há quanto tempo e se o ritmo de relações sexuais é freqüente ou esporádico. a menarca ocorre freqüentemente dos 10 aos 14 anos. em pequenos grumos. o coito interrompido. são objeto de “auto-exame”. nestes casos uma ultra-sonografia precoce é de extrema valia para avaliar a idade gestacional. apenas com a presença da enfermeira. sobre as gestações anteriores. As menstruações duram. chamamos grande multípara aquela com cinco partos ou . A infecção pós-aborto pode acarretar dor pélvica e obstrução tubária. Alguns deles podem causar certa ansiedade: o método da tabelinha. a queixa de nódulo mamário é muitas vezes comprovada pelo exame físico. Sintomas mamários As mamas. Neste tópico da anamnese revelam-se problemas íntimos. Grávida. é muito importante saber se foram seguidos de processo febril e de curetagem. ter vida sexual ativa. Quando a paciente refere uma amenorréia (ou falta de menstruação) súbita em história menstrual fisiológica. provoca obstrução do óstio uterino das tubas ou destruição do endométrio. sem a preocupação de obter respostas satisfatórias na primeira consulta. trata-se de primiparidade tardia. de aspecto catarral. o diagnóstico de gravidez se confirma em 90% das vezes. Quando a primeira gestação ocorre após 10 anos de união conjugal. o que permite obter dados importantes sobre o psiquismo da paciente. de 3 a 5 dias. em média. pela insatisfação que propicia. pela sua localização. Os meios anticoncepcionais habitualmente utilizados merecem registro. gesta e para como sufixos. quase sempre pruriginosa. referem-se às gestações e partos havidos e não aos conceptos. Antecedentes Sexuais A despeito da idade ou estado civil a paciente poderá. Sua presença pode corresponder a fibroadenoma ou carcinoma.

Exame Físico Especial (Obstétrico) Inspeção A inspeção geral inclui o aspecto da gestante. Existem diversas tabelas e quadros para o cálculo da data provável do parto e idade gestacional que. em última análise. relativo ou semelhante ao pato ou ao ganso). roturas do períneo e relaxamento do assoalho pélvico ou distopia genital caracterizada por prolapso do útero. segundo a qual somamos 7 ao dia da DUM e subtraímos 3 do mês da DUM. Condições como pulso. O pudor da paciente deve ser sempre respeitado porque. Quanto ao abdome. baço. que nas primíparas ocorre quinze dias antes do parto e nas multíparas. Devido ao aumento do volume abdominal. excetuando-se o útero. Por exemplo. Costumamos admitir que para a primípara a prática recomenda em lugar de 7 somar 10 dias. Utilizando a data da última menstruação (DUM) calcula-se a data provável do parto e por conseguinte. Na prática nos valemos da regra de Nägele. São elas mais propensas a fetos grandes. reproduzem aproximadamente o que pretende a regra de Nägele. onde não haja interrupções acidentais. ele deve ser realizado em um local reservado. distócias funcionais e síndromes hemorrágicas. pois tudo que é desconhecido é mais temido. pressão arterial.mais. apesar de estarmos acostumados com esse tipo de exame. na cabeça. A inspeção obstétrica propriamente dita deve verificar. às vezes. ela freqüentemente não está.). Exame Físico A maioria das pacientes sente algum grau de constrangimento durante o exame obstétrico e. É importante também observar a presença de edema e varizes nos membros inferiores. a lanugem (sinal de Halban) e o cloasma ou “máscara gravídica”. que é a hiperpigmentação causada pela secreção 1 . As multíparas. se a última menstruação foi em 10 de novembro (mês 11) temos 10 + 7 = 17 e 11 – 3 = 8. e eventual queda de ventre (insinuação). O intervalo interpartal é em média de dois anos e quando maior que dez equivale a uma "reestréia funcional". olhar vivo. acentua a lordose e afasta os pés para aumentar a sua base de sustentação. O andar da grávida é pesado e arrastado (marcha anserina. Bracken e Belanger (1989) testaram a acuidade de várias “rodas” para cálculo gestacional distribuídas por laboratórios e concluíram que a da data provável do parto era calculada erroneamente em 40 a 60% das vezes. e algumas pacientes gostam de contar com a presença do esposo ou de sua acompanhante. apresentam. eventuais tumores. é de grande valor a presença de uma enfermeira na sala durante a realização do exame. como amenorréia. Como em outras especialidades médicas. etc. devemos iniciar pelo exame físico geral. inspecciona-se e descreve-se os órgãos. que no dizer de Briquet tem o rosto cheio. O tipo de exame a ser realizado deve ser explicado antes de ser iniciado. temperatura e peso devem ser aferidos e anotados. História da gravidez atual Da gravidez atual registram-se detalhadamente os sinais de gravidez. para diminuirmos esse desconforto e tornar o exame mais aceitável. além da presença de outros elementos (fígado. cintura alargada e curva dos quadris aumentada. movimentos fetais. sobre a qual se fazem inúmeras restrições. cistocele e retocele. respiração ativa. (Shakespeare denominou esta postura "orgulho da gravidez"). a idade da gestacional cronológica. A data provável do parto será. Para a proteção do próprio médico. a grávida desloca para traz o seu centro de gravidade. Assim. No tórax examina-se principalmente os aparelhos circulatório e pulmonar. durante o trabalho de parto. do latim "anserinus". aproximadamente 280 dias (40 semanas) a contar do primeiro dia da última menstruação. Conhecer precisamente a idade gestacional do feto é imperativo para o manejo obstétrico correto! Portanto atenção deve ser redobrada quando estamos calculando a idade gestacional. portanto a data provável do parto será dia 17 de agosto (mês 8). A unidade clínica de medida apropriada é expressada em semanas de gestação já completadas. variando em até 5 dias1. principalmente as que tiveram partos mal assistidos. ascite.

Altura Uterina durante a gestação (Belizán e col. melhor audíveis no lado do dorso fetal. A seguir palpa-se o fundo uterino e por último as laterais. tumores ou ainda Bartholinite. formadas pela superdistensão das fibras elásticas e a "linea nigra". Os batimentos cardíacos fetais são audíveis a partir da 20 a. mostra o arroxeamento da vulva e da vagina (sinal de Jacquemier-Kluge) e a eventual presença de varizes.5 27 25. A inspeção dos genitais externos. quantidade de líquido amniótico. aprecia o volume fetal pela altura uterina e a quantidade de líquido amniótico. 1978) Ausculta Pela ausculta pode-se reconhecer ruídos fetais e maternos. local este denominado foco. As estrias podem ser de dois tipos: as recentes são violáceas.5 Tabela 1 . o útero é geralmente ovóide. a mobilidade cefálica (manobra de Leopold) e a exploração do estreito superior. dos tubérculos de Montgomery (glândulas sebáceas). a fita métrica. Os ruídos fetais compreendem o batimento cardíaco e o sopro funicular (por compressão do cordão e sincrônico com o anterior).2 37 34 31 37. etc. Porcentis (cm) Semanas 50% 10% 90% 20 18. semana quando utilizamos o Sonar-Doppler. esbranquiçadas. O número médio de batimentos é de 140 por minuto.7 25. ou mediata por intermédio do estetoscópio de Pinard ou ainda pelo Sonar-Doppler. Utilizamos como pontos de referência para a medida da altura uterina a sínfise púbica e o fundo uterino. parcialmente ocupada (pólo pélvico) ou vazia (nas apresentações córmicas). pois a bexiga cheia pode alterar a AU em até 3 cm. e as antigas. Completa-se a palpação pela medida da altura uterina (AU). a exploração do dorso fetal. palpado com a face ulnar da mão. podem dificultar a detecção dos batimentos cardíacos fetais em idades gestacionais mais precoces. em número de 12 a 15.2 31. e aqui cabe uma série de restrições. semana quando utilizamos o estetoscópio de Pinard ou a partir da 12a. sendo globoso na gemelidade. Através da AU pode-se. Permite também verificar a vitalidade do feto.2 28 34. havendo também o aparecimento da aréola secundária (sinal de Hunter) e.5 31 38. Além disso. estimar a idade gestacional.5 28 30 28. que nada mais é que a pigmentação da primitiva "linea alba". Quanto à forma.5 16 23 23 21. Com as mãos espalmadas explora-se a escava e averigua-se se está ocupada (pólo cefálico).5 41 34. Palpação O palpar identifica no feto sua apresentação (e. A escola alemã compreende quatro tempos: a verificação do fundo uterino. espessura do panículo adiposo da paciente. a situação) e sua posição. A escola francesa compreende três tempos: exploração da escava. do fundo uterino e a verificação do dorso fetal.5 32 38. usa-se para tanto. No pescoço verificamos pequeno aumento da tireóide. para definir o dorso fetal. Antes de medir a altura uterina deve-se solicitar que a paciente esvazie a bexiga.2 33 31. a prenhez única ou múltipla e confirmar o diagnóstico da apresentação e posição feitas pelo palpar. puboumbilical. portanto. Alguns fatores como a acuidade auditiva do examinador.5 22. Conforme a tabela abaixo podemos observar que o valor da altura uterina é em média um pouco menor que o valor da idade gestacional em semanas.5 19 24. Duas são as escolas que sistematizaram a palpação obstétrica: a escola francesa (mais utilizada no Brasil) e a escola alemã. É imediata quando se aplica o ouvido diretamente sobre o ventre materno. Na parede abdominal podem ser apreciadas as estrias gravídicas (víbices).2 40 34. .aumentada de hormônio melanotrófico. À expressão das mamas. aparece o colostro.

corrimento. com o maior diâmetro rodado em aproximadamente 10o em relação ao eixo vertical da vulva (para evitar a uretra). faz-se necessário o exame especular. o que irá expor a genitália externa. Devemos manter os joelhos e as pernas da paciente cobertas. Toque O toque no início da gestação auxilia no diagnóstico obstétrico (amolecimento do colo ou sinal de Hegar). com especial atenção quanto à presença de tumores. acima. etc. espessura. e neste caso. Observa-se inicialmente os genitais externos. particulamente o conjugado diagonal (e por conseguinte. Exame Pélvico O exame pélvico é realizado com a paciente em decúbito dorsal e com os pés ou joelhos apoiados em perneiras (posição de litotomia). as características do colo (dilatação. útero aumentado e globoso (sinal de Nobel-Budin). que serão utilizados de acordo com o grau de relaxamento vaginal que a paciente apresenta. Os ruídos de origem materna são representados pelo sopro uterino e pelo sinal de Boero (boa audibilidade da aorta abdominal materna nos casos de óbito fetal). Para tal rotineiramente utilizamos o especulo de Collin. a seguir terminar a introdução e então abrir o espéculo. as espinhas ciáticas e o cóccix. conseguindo também colher material para exames. o arco anterior. como na necessidade de subsídios para um diagnóstico de bolsa rota ou para uma amnioscopia. a posição e sua variedade. Deve-se introduzir o espéculo realizando uma rotação até que as 2 valvas fiquem em relação direta com as paredes vaginais anterior e posterior. se íntegra ou rota. corpo uterino amolecido. Por último. Existem três tamanhos de espéculo vaginal (o número um é o menor). rotura de períneo. As anteriores. a cor do líquido amniótico. sendo ambos sincrônicos com o pulso materno. verificam-se as condições da bacia. Usando um foco de luz adequado. através do qual visualizamos as paredes e a cavidade vaginal além do colo uterino. se é permeável e se há presença de septos. e obedecidos os preceitos de assepsia e anti-sepsia. incontinência urinária e perda de líquido via vaginal (bolsa rota?!?). sempre um pouco à frente das posteriores.As apresentações cefálicas têm o seu foco abaixo da latitude umbilical e as pélvicas. . esvaecimento e centralização) e através dele. inicialmente realizamos a inspeção da genitália externa. Pelo toque confirmam-se a apresentação. as apresentações direitas no seu lado e as esquerdas idem. a bolsa das águas. pois essa medida ajuda a preservar o pudor da paciente. prolapso genital. o conjugado verdadeiro). É de boa técnica fazer o toque vaginal com as mãos rigorosamente lavadas e revestidas de luvas esterelizadas. entreabrinado-se a vulva com os dedos de uma das mãos. No trabalho de parto apreciam-se as condições da vagina. Devemos expor o intróito vaginal com uma das mãos e introduzir o espéculo com as valvas coadaptadas. Exame Especular Em alguns casos.

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