ANAMNESE E EXAME FÍSICO EM OBSTETRÍCIA ANAMNESE Este tempo do exame marca o primeiro contato do médico com a paciente, permite

o registro dos sintomas que motivam a consulta e dos dados paralelos que são imprescindíveis à formulação do diagnóstico correto. Na anamnese, a paciente toma parte ativa, informando espontaneamente. O médico, no entanto, precisa orientar tal informação, a fim de colher os elementos realmente úteis. O estudo e os livros ensinam como fazer anamnese, mas somente com a prática e a experiência é que podemos faze-la satisfatoriamente. Em uma anamnese é de grande importância o conhecimento da psicologia, pois não basta saber o que perguntar, mas também como perguntar adequadamente a cada tipo de paciente. Além disso é importante que TODOS os dados colhidos na anamnese e exame físico estejam CLARAMENTE ANOTADOS no prontuário e carteira de gestante da paciente para que toda a equipe de saúde tenha acesso a estas informações. Os principais elementos da identificação na anamnese geral são: idade, cor e profissão, sendo ainda importantes o estado civil e a procedência. Idade - A idade ideal para a primeira parturição (nubilidade) vai dos 18 aos 27 anos. Chamamos "primigesta jovem" quando a gravidez ocorre antes dos 18 anos, sendo este período dividido em duas partes, dos 15 aos 17 anos, nas quais não há quase complicações obstétricas, e as que dão à luz antes dos 15 anos, chamadas primigestas "giovanissime" dos autores italianos, nas quais a desproporção cefalopélvica e as distócias funcionais são freqüentes. Do mesmo modo, após os 27 anos denominamos de "primigestas idosas", sendo estas quase desprovidas de problemas na parturição, a não ser um grau menor da elasticidade dos tecidos moles. Quanto às multíparas, deveriam dar à luz somente até os 35 anos. Após este período há sempre maior incidência de trissomias (1:800 aos 20 anos e 1:80 aos 40 anos). Portanto, os partos deveriam, de preferência, ocorrer entre 18 e 35 anos. Cor - A bacia da mulher negra é "justa minor" (todas as medidas levemente diminuídas) porém, o parto ocorre sem problemas pela maior plasticidade do pólo céfalico do feto da mesma cor. Há no entanto, um aumento da desproporção cefalopélvica no casal de parturiente negra e cônjuge branco. Profissão – As intoxicações profissionais de ação lenta comprometem a evolução gravídica. É o que se dá com as produzidas pelo álcool, chumbo, fósforo, nicotina, café, óxido de carbono, sulfureto de carbono, etc. Em gestantes que se ocupam de tarefas rudes e que exigem atividade muscular acrescida, existe uma maior propensão a abortamentos, partos pretermo e rotura prematura de membranas. Aquelas que trabalham em presença de Raios X, quando grávidas expõesm-se, entre 2 e 4 semanas, a malformações (e.g. microcefalia, microftalmia) e após a 20a. semana a supressão de medula óssea. Estado Civil – Pacientes com estado civil indeterminado e conseqüentemente com mais de um parceiro sexual estão predispostas a adquirirem um número maior de doenças sexualmente transmissíveis. A influência desta condição é notória, posto que abundam estatísticas mostrando a incidência elevada de problemas e maior morbidade e mortalidade materna e fetal entre as mães solteiras. Procedência – Segundo a procedência da paciente, já temos orientação no sentido de imaginar a possibilidade de doenças que poderão influir grandemente na gestação. Após a anamnese geral inicia-se o questionário especializado. A inter-relação da Ginecologia e da Obstetrícia é inegável na clínica diária. Assim, é preciso apurar o passado ginecológico e obstétrico da paciente, pormenorizado a seguir: Data da menarca, caracteres do ciclo menstrual e data da última menstruação são os dados a serem obrigatoriamente registrados na anamnese obstétrica e ginecológica. Grande número de

aparecer sob a forma de espessamento do parênquima. em média. Quando a primeira gestação ocorre após 10 anos de união conjugal. Tricomonas produzem corrimento amarelado e fétido. A curetagem. Sangramento pela papila é expressão clínica de papiloma ou de carcinoma do ducto. Aumento fisiológico da quantidade de secreção se verifica nos momentos de excitação sexual. Em nosso meio. Os meios anticoncepcionais habitualmente utilizados merecem registro. obedecendo à sua cronologia. é necessário saber há quanto tempo e se o ritmo de relações sexuais é freqüente ou esporádico. tais como desajustamentos conjugais e angústias deles decorrentes. Quando a paciente refere uma amenorréia (ou falta de menstruação) súbita em história menstrual fisiológica. O corrimento quase sempre provém da vagina e/ou do colo do útero. o coito interrompido. nestes casos uma ultra-sonografia precoce é de extrema valia para avaliar a idade gestacional. Procura-se saber se a libido e o orgasmo estão presentes. a menarca ocorre freqüentemente dos 10 aos 14 anos. Grávida. Pelos caracteres do corrimento é possível supor a sua etiologia. de 3 a 5 dias. gesta e para como sufixos. a eventualidade de abortamentos e do intervalo interpartal. Assim. A infecção pós-aborto pode acarretar dor pélvica e obstrução tubária. são objeto de “auto-exame”. Os abortos espontâneos repetidos falam a favor da disendocrinia ou de insuficiência cervical. seu intervalo varia de 28 a 30 dias a quantidade de sangue perdido é de 100 a 150 g. é preferível deixar as perguntas para um momento em que médico e paciente estejam na sala de exame. sobre as gestações anteriores. trata-se de primiparidade tardia. sem a preocupação de obter respostas satisfatórias na primeira consulta. é muito importante saber se foram seguidos de processo febril e de curetagem. Em pacientes com ciclos irregulares e imprevisíveis é difícil. o diagnóstico de gravidez se confirma em 90% das vezes. como evoluiram. Exemplificando: após a primeira parturição gemelar a paciente continua primigesta e primípara. Neste tópico da anamnese revelam-se problemas íntimos. através da anamnese e exame físico precisar a idade gestacional do feto. determinando sinéquias que caracterizam a síndrome de Asherman. Antecedentes Sexuais A despeito da idade ou estado civil a paciente poderá. pela insatisfação que propicia. Sinusiorragia é sinônimo de perda sangüínea no coito e pode traduzir a presença de cervicite aguda ou subaguda. Quanto à paridade. apenas com a presença da enfermeira. A secreção causada por monília é branca. sobre a vitalidade dos conceptos. a queixa de nódulo mamário é muitas vezes comprovada pelo exame físico. As perguntas sobre os antecedentes sexuais devem sempre ser feitas com naturalidade. Antecedentes obstétricos Indaga-se. Se a paciente é solteira e não se tem certeza se a acompanhante sabe de sua vida sexual. algumas vezes. referem-se às gestações e partos havidos e não aos conceptos. motivo freqüente de queixa ginecológica. Se a tem. As causas mais comuns deste sintoma são as vulvovaginites. Eczema crônico da aréola faz pensar na possibilidade da doença de Paget. As menstruações duram. Para se admitir que a paciente apresenta corrimento é preciso obter a informação de que a secreção vaginal se encontra permanentemente aumentada. chamamos grande multípara aquela com cinco partos ou . pelas falhas a que está sujeito. Cervicite crônica produz corrimento amarelado. e pode ser causado por inflamação vulvovaginal ou por vaginismo – constrição espástica da musculatura da vagina durante o ato sexual. o que permite obter dados importantes sobre o psiquismo da paciente. como foram os partos. com relativa freqüência. ou não. Sintomas mamários As mamas. Sua presença pode corresponder a fibroadenoma ou carcinoma. Alguns deles podem causar certa ansiedade: o método da tabelinha. Dispareunia significa coito doloroso. de pólipo mucoso endocervical ou de carcinoma do colo do útero. Corrimento Secreção vaginal aumentada caracteriza corrimento. pela sua localização. também. em pequenos grumos. Quanto aos abortos. de aspecto catarral. provoca obstrução do óstio uterino das tubas ou destruição do endométrio. quase sempre pruriginosa. Displasia mamária pode. pela ordem. acompanhado de dor que se intensifica no período prémenstrual. ter vida sexual ativa. habilidosamente mantida a certa distância para não ouvir o relato.pacientes apresenta distúrbios menstruais que tanto podem ter causa orgânica como decorrer de disfunção do sistema neuro-endócrino.

portanto a data provável do parto será dia 17 de agosto (mês 8). cintura alargada e curva dos quadris aumentada. Exame Físico Especial (Obstétrico) Inspeção A inspeção geral inclui o aspecto da gestante. ascite. ela freqüentemente não está. em última análise. do latim "anserinus". Condições como pulso. excetuando-se o útero. movimentos fetais. temperatura e peso devem ser aferidos e anotados. inspecciona-se e descreve-se os órgãos. Bracken e Belanger (1989) testaram a acuidade de várias “rodas” para cálculo gestacional distribuídas por laboratórios e concluíram que a da data provável do parto era calculada erroneamente em 40 a 60% das vezes. As multíparas. eventuais tumores.mais. na cabeça. Como em outras especialidades médicas. Na prática nos valemos da regra de Nägele. História da gravidez atual Da gravidez atual registram-se detalhadamente os sinais de gravidez. apesar de estarmos acostumados com esse tipo de exame. Para a proteção do próprio médico. a idade da gestacional cronológica. Devido ao aumento do volume abdominal. às vezes. para diminuirmos esse desconforto e tornar o exame mais aceitável. devemos iniciar pelo exame físico geral. etc. No tórax examina-se principalmente os aparelhos circulatório e pulmonar. variando em até 5 dias1. onde não haja interrupções acidentais. Utilizando a data da última menstruação (DUM) calcula-se a data provável do parto e por conseguinte. A data provável do parto será. que é a hiperpigmentação causada pela secreção 1 . distócias funcionais e síndromes hemorrágicas. a grávida desloca para traz o seu centro de gravidade. O pudor da paciente deve ser sempre respeitado porque. O andar da grávida é pesado e arrastado (marcha anserina. é de grande valor a presença de uma enfermeira na sala durante a realização do exame. acentua a lordose e afasta os pés para aumentar a sua base de sustentação. durante o trabalho de parto. cistocele e retocele. relativo ou semelhante ao pato ou ao ganso). principalmente as que tiveram partos mal assistidos. reproduzem aproximadamente o que pretende a regra de Nägele. São elas mais propensas a fetos grandes. se a última menstruação foi em 10 de novembro (mês 11) temos 10 + 7 = 17 e 11 – 3 = 8. O tipo de exame a ser realizado deve ser explicado antes de ser iniciado. que no dizer de Briquet tem o rosto cheio. como amenorréia. e algumas pacientes gostam de contar com a presença do esposo ou de sua acompanhante.). além da presença de outros elementos (fígado. ele deve ser realizado em um local reservado. Por exemplo. Existem diversas tabelas e quadros para o cálculo da data provável do parto e idade gestacional que. Assim. a lanugem (sinal de Halban) e o cloasma ou “máscara gravídica”. pois tudo que é desconhecido é mais temido. olhar vivo. sobre a qual se fazem inúmeras restrições. Conhecer precisamente a idade gestacional do feto é imperativo para o manejo obstétrico correto! Portanto atenção deve ser redobrada quando estamos calculando a idade gestacional. que nas primíparas ocorre quinze dias antes do parto e nas multíparas. pressão arterial. segundo a qual somamos 7 ao dia da DUM e subtraímos 3 do mês da DUM. baço. e eventual queda de ventre (insinuação). O intervalo interpartal é em média de dois anos e quando maior que dez equivale a uma "reestréia funcional". roturas do períneo e relaxamento do assoalho pélvico ou distopia genital caracterizada por prolapso do útero. A inspeção obstétrica propriamente dita deve verificar. É importante também observar a presença de edema e varizes nos membros inferiores. Costumamos admitir que para a primípara a prática recomenda em lugar de 7 somar 10 dias. apresentam. Exame Físico A maioria das pacientes sente algum grau de constrangimento durante o exame obstétrico e. respiração ativa. aproximadamente 280 dias (40 semanas) a contar do primeiro dia da última menstruação. A unidade clínica de medida apropriada é expressada em semanas de gestação já completadas. Quanto ao abdome. (Shakespeare denominou esta postura "orgulho da gravidez").

No pescoço verificamos pequeno aumento da tireóide. parcialmente ocupada (pólo pélvico) ou vazia (nas apresentações córmicas). a mobilidade cefálica (manobra de Leopold) e a exploração do estreito superior.5 19 24. em número de 12 a 15. As estrias podem ser de dois tipos: as recentes são violáceas. palpado com a face ulnar da mão. Com as mãos espalmadas explora-se a escava e averigua-se se está ocupada (pólo cefálico). podem dificultar a detecção dos batimentos cardíacos fetais em idades gestacionais mais precoces. Os batimentos cardíacos fetais são audíveis a partir da 20 a. Quanto à forma. esbranquiçadas.5 22. A escola alemã compreende quatro tempos: a verificação do fundo uterino. a exploração do dorso fetal. para definir o dorso fetal.5 41 34. aprecia o volume fetal pela altura uterina e a quantidade de líquido amniótico. Antes de medir a altura uterina deve-se solicitar que a paciente esvazie a bexiga. Alguns fatores como a acuidade auditiva do examinador.2 31.2 40 34. A escola francesa compreende três tempos: exploração da escava. tumores ou ainda Bartholinite. havendo também o aparecimento da aréola secundária (sinal de Hunter) e.2 37 34 31 37. Palpação O palpar identifica no feto sua apresentação (e. ou mediata por intermédio do estetoscópio de Pinard ou ainda pelo Sonar-Doppler. a fita métrica. Utilizamos como pontos de referência para a medida da altura uterina a sínfise púbica e o fundo uterino. Os ruídos fetais compreendem o batimento cardíaco e o sopro funicular (por compressão do cordão e sincrônico com o anterior).2 33 31. etc. Na parede abdominal podem ser apreciadas as estrias gravídicas (víbices).Altura Uterina durante a gestação (Belizán e col. sendo globoso na gemelidade. quantidade de líquido amniótico. portanto. do fundo uterino e a verificação do dorso fetal. usa-se para tanto.5 31 38. É imediata quando se aplica o ouvido diretamente sobre o ventre materno. Conforme a tabela abaixo podemos observar que o valor da altura uterina é em média um pouco menor que o valor da idade gestacional em semanas. pois a bexiga cheia pode alterar a AU em até 3 cm. e aqui cabe uma série de restrições.5 16 23 23 21. formadas pela superdistensão das fibras elásticas e a "linea nigra". puboumbilical. que nada mais é que a pigmentação da primitiva "linea alba". Além disso. O número médio de batimentos é de 140 por minuto. Permite também verificar a vitalidade do feto.5 27 25. Completa-se a palpação pela medida da altura uterina (AU). aparece o colostro. estimar a idade gestacional. o útero é geralmente ovóide. dos tubérculos de Montgomery (glândulas sebáceas). A inspeção dos genitais externos. mostra o arroxeamento da vulva e da vagina (sinal de Jacquemier-Kluge) e a eventual presença de varizes.5 28 30 28. .5 Tabela 1 . espessura do panículo adiposo da paciente. Através da AU pode-se.2 28 34. local este denominado foco. a prenhez única ou múltipla e confirmar o diagnóstico da apresentação e posição feitas pelo palpar. e as antigas.aumentada de hormônio melanotrófico.7 25. A seguir palpa-se o fundo uterino e por último as laterais.5 32 38. Porcentis (cm) Semanas 50% 10% 90% 20 18. semana quando utilizamos o estetoscópio de Pinard ou a partir da 12a. Duas são as escolas que sistematizaram a palpação obstétrica: a escola francesa (mais utilizada no Brasil) e a escola alemã. À expressão das mamas. semana quando utilizamos o Sonar-Doppler. a situação) e sua posição. melhor audíveis no lado do dorso fetal. 1978) Ausculta Pela ausculta pode-se reconhecer ruídos fetais e maternos.

o conjugado verdadeiro). Exame Pélvico O exame pélvico é realizado com a paciente em decúbito dorsal e com os pés ou joelhos apoiados em perneiras (posição de litotomia). através do qual visualizamos as paredes e a cavidade vaginal além do colo uterino. acima. pois essa medida ajuda a preservar o pudor da paciente. conseguindo também colher material para exames. Deve-se introduzir o espéculo realizando uma rotação até que as 2 valvas fiquem em relação direta com as paredes vaginais anterior e posterior. a seguir terminar a introdução e então abrir o espéculo. o que irá expor a genitália externa. No trabalho de parto apreciam-se as condições da vagina. e neste caso. inicialmente realizamos a inspeção da genitália externa. útero aumentado e globoso (sinal de Nobel-Budin). esvaecimento e centralização) e através dele. . a cor do líquido amniótico. faz-se necessário o exame especular. corrimento. o arco anterior. se é permeável e se há presença de septos.As apresentações cefálicas têm o seu foco abaixo da latitude umbilical e as pélvicas. e obedecidos os preceitos de assepsia e anti-sepsia. As anteriores. sempre um pouco à frente das posteriores. com o maior diâmetro rodado em aproximadamente 10o em relação ao eixo vertical da vulva (para evitar a uretra). incontinência urinária e perda de líquido via vaginal (bolsa rota?!?). espessura. Para tal rotineiramente utilizamos o especulo de Collin. Os ruídos de origem materna são representados pelo sopro uterino e pelo sinal de Boero (boa audibilidade da aorta abdominal materna nos casos de óbito fetal). Devemos manter os joelhos e as pernas da paciente cobertas. sendo ambos sincrônicos com o pulso materno. as apresentações direitas no seu lado e as esquerdas idem. particulamente o conjugado diagonal (e por conseguinte. com especial atenção quanto à presença de tumores. É de boa técnica fazer o toque vaginal com as mãos rigorosamente lavadas e revestidas de luvas esterelizadas. corpo uterino amolecido. Toque O toque no início da gestação auxilia no diagnóstico obstétrico (amolecimento do colo ou sinal de Hegar). Pelo toque confirmam-se a apresentação. entreabrinado-se a vulva com os dedos de uma das mãos. Existem três tamanhos de espéculo vaginal (o número um é o menor). como na necessidade de subsídios para um diagnóstico de bolsa rota ou para uma amnioscopia. que serão utilizados de acordo com o grau de relaxamento vaginal que a paciente apresenta. a bolsa das águas. rotura de períneo. Usando um foco de luz adequado. Devemos expor o intróito vaginal com uma das mãos e introduzir o espéculo com as valvas coadaptadas. verificam-se as condições da bacia. as espinhas ciáticas e o cóccix. Por último. as características do colo (dilatação. prolapso genital. a posição e sua variedade. etc. se íntegra ou rota. Observa-se inicialmente os genitais externos. Exame Especular Em alguns casos.

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