HEMORAGIILE DIGESTIVE

Şef de lucrări doctor

GICA RUMINA CHEBAC
 HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

 HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE

 HEMORAGIILE DIGESTIVE
HD = pierderile de sânge în lumenul tubului digestiv de la
nivelul regiunii faringo-esofagiene şi până la anus;
CLASIFICARE:
 după cantitatea de sânge pierdut:
1. mici: 10%; pierderi mici, repetate, fără expresie clinică;
2. mijlocii: 20%;
3. mari: 30%;
4. cataclismice: > 50%; mortală dacă nu se intervine rapid şi eficient;
 după ritmul de pierdere:
1. hemoragii acute: se pierde cantitate mare în
timp scurt;
2. hemoragii cronice: pierderi repetate în cantitate
mică → anemie secundară;
 după sediul sursei de sângerare:
1. HDS = sursa de sângerare între regiunea
faringo-esofagiană şi unghiul duodeno-jejunal;
2. HDI = sursa de sângerare de la unghiul
duodeno-jejunal până la anus;
 ATITUDINEA DE URGENŢĂ
 internare în reanimare sub supravegherea unei echipe
complexe (chirurg, anestezist-reanimator, gastro-
enterolog, radiolog);
 măsuri pentru stabilirea gravităţii hemoragiei:
→ monitorizarea pulsului (creşterea peste
120 b./min. = semn de colaps);
→ monitorizarea TA (scăderea sub 80 mm.Hg =
instalarea colapsului şi a şocului hipovolemic);
→ dozarea hematocritui şi a hemoglobinei;
 măsuri care vizează tratamentul simptomatic de
urgenţă:
→ determinarea grupei sanguine + Rh şi a testelor
de compatibilitate;
→ montarea unui cateter central pentru măsurarea
presiunii venoase centrale, perfuzii şi transfuzii de
sânge;
→ montarea unei sonde nazo-gastrice pentru moni-
torizarea pierderilor;
→ montarea unei sonde uretro-vezicale pentru
supravegherea diurezei;
 STABILIREA GRAVITĂŢII HD
 cantitatea de sânge exteriorizată;
 răsunetul circulator şi hematologic al hemoragiei:

→ ↓ TAs sub 80 mm. Hg. sau cu 4 unităţi la hiper-tensivi;

→ hematocrit < 30% sau hemoglobină < 10mg.%;
→ necesar de transfuzii > 5 unităţi pentru restabilirea şi
menţinerea unei TA normale;
→ recidiva hemoragiei în primele 4-5 zile de la debut;
 alţi factori:
→ vârsta > 60 ani;
→ prezenţa unei insuficienţe viscerale
majore;
→ tipul de hemoragie (HDS mai gravă decât
HDI);
→ hemoragii de cauză necunoscută;
→ hemoragii postoperatorii;
 HEMORAGIA DIGESTIVĂ
SUPERIOARĂ
 50/100000 locuitori;
 Clasificare topografică:
A. H.de cauze digestive:
I. Esofag:
1. tumori benigne sau maligne;
2. ulcer esofagian;
3. corpi străini, diverticuli esofagieni;
4. varicele esofagiene;
5. cauze iatrogene;
 II. Stomac:
1. ulcerul;
2. tumorile benigne sau maligne;
3. gastritele;
4. diverticulii gastrici;
5. angiodisplaziile;
6. corpii străini;
7. cauze iatrogene;
8. postoperator;
 III. Duoden:
1. ulcer;
2. diverticulii;
3. tumori benigne sau maligne;
4. angiodisplazii;
5. polipoza duodenală;
6. cauze iatrogene;
7. carcinomul vaterian;
 IV. Ficat şi căi biliare:
1. traumatismele hepatice şi ale căilor biliare;
2. forajele instrmentale ale stenozelor căilor
biliare;
3. după rezecţiile hepatice;
4. după transplantul hepatic;

V. Pancreatita acută
B. H. de etiologie extradigestivă:
I. ulcerul de stres după traumatisme cranio-cerebrale,
arsuri grave, şocul toxico-septic, intervenţii
neurochirurgicale;
II. HTP, ciroza hepatică;
III. boli de sânge: leucemii, limfoame, anemii,
purpure trobocitopenice, hemofilia A şi B;
IV. boli sistemice: amiloidoza, mielomul multiplu,
sarcoidoza, insuficienţa renală cu uremie, insuficienţa
cardiacă, infecţii grave (malaria, febra galbenă, holera,
antraxul), parazitoze;
C. HDS idiopatică (10%)
 DIAGNOSTICUL HDS
 TREBUIE SĂ PRECIZEZE
(prin anamneză, examen clinic şi imagistic)
- diagnosticul pozitiv de HDS;
- importanţa şi gravitatea hemoragiei;
- etiologia hemoragiei;
- prezenţa patologiei supraadăugate;
- prognosticul HDS;
 1. DIAGNOSTIC POZITIV HDS
 CLINICA:
- HEMATEMEZA
- MELENA
- HEMATOCHEZIA
(pierdere > 1000 ml. sânge în timp scurt)
- SEMNELE HIPOVOLEMIEI ACUTE
(sete, dispnee, vertij, astenie, lipotimii, puls accelerat, filiform,
extremităţi reci, transpiraţii profuze, hipotensiune arterială →
colaps)
 PARACLINICA:


I. investigaţiile hematologice:
1. HEMATOCRITUL
*** N = 45% ± 5 (B); 41% ± 5 (F);
*** valoarea se modifică la 30 minute de la debutul hemoragiei;
*** monitorizat zilnic sau de mai multe ori pe zi;
*** furnizează date asupra gravităţii hemoragiei şi a răspunsului organismului
la terapia administrată;
2. HEMOGLOBINA
*** N = 15 ± 2 g.‰ (B); 12 ± 2 g. ‰ (F);
3. RETICULOCITELE
*** N = 5-15%;
*** răspunsul medular la pierderea de sânge;
 4. TESTELE DE COAGULARE
*** TS = 2-5 min.; TC = 4-6 min.; TQuick = 12-15 sec.;
THowel = 60-120 sec.; Nr. Trombocite = 200.000-400.000/mm2;
fibrinogen = 200-400 mg.%;

II. investigaţiile funcţiei hepatice:

1. PROTEINELE SERICE
*** N = 40-70 mg.%;
2. TRANSAMINAZELE
*** TGO (N = 2-20 u.i.); TGP (N = 2-15 u.i.);
*** cresc în citoliză;
3. BILIRUBINEMIA
*** totală (N = 0,8-1 mg.%); directă (N = 0-0,4 mg.%); indirectă
(N = 0,2-0,7 mg.%);
 4. SIDEREMIA
*** N = 115-117 μg ‰ (B); 90-145 μg ‰ (F);
*** scăzută în afectarea hepatică acută;
5. AMONIEMIA
*** N = 10-20 mg.%; N = în ulcer;
*** crescută în hepatita cronică, ciroză, varice esofagiene;

III. investigaţiile funcţiei renale:

*** diagnosticul, tratamentul precoce a alterărilor renale şi
prevenirea instalării leziunilor organice definitive;
*** combaterea efectelor insuficienţiei renale instalate;
*** ajustarea dozelor de medicamente în cazul prezenţei insufi-
cienţiei renale;
*** aprecierea riscului anestezico-chirurgical;
 1. UREEA SANGUINĂ
*** N = 20-40 mg.%;
*** crescută în HDS prin digestia şi resorbţia proteinelor plasmatice din
lumenul intestinal;
*** creşterea în dinamică = continuarea hemoragiei sau posibilitatea unei
recidive;
2. CREATININA
*** N = 0,6-1,2 mg.%;
3. IONOGRAMA SERICĂ
- SODIUL: N = 135-145 mEq‰;
- POTASIUL: N = 3,5-4,5 mEq‰;
- CLORUL: N = 98-110 mEq‰;
4. REZERVA ALCALINĂ
*** bicarbonatul plasmatic N = 22-27 mEq‰; (acidoza-alcaloza metabolică);
IV. investigaţiile imagistice:
1. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ
*** momentul optim la 12-24 ore de la debut;
*** precizează sediul şi intensitatea hemoragiei, prezenţa unei hemoragii
active sau care s-a oprit, dacă este o singură sursă de hemoragie sau mai
multe;
2. EXAMENUL BARITAT
*** momentul optim al efectuării la 48-72 ore de la oprirea hemoragiei;
3. ARTERIOGRAFIA SELECTIVĂ
*** de trunchi celiac şi/sau de arteră mezenterică superioară;
*** indicată: când endoscopia este neconcludentă şi scintigrafia nu precizează
sursa de sângerare; pentru tratament prin metode de hemostază
angiografică; în leziunile decelate endoscopic la bolnavii cu contraindicaţii
a tratamentului chirurgical;
 4. SCINTIGRAFIA
*** sulfura coloid de TC99m;
*** avantaje: este neinvazivă; poate evidenţia hemoragii cu rata foarte
mică de sângerare; poate decela hemoragii intermitente; poate oferi
relaţii importante pentru explorarea angiografică, endoscopică sau
chirurgicală; cu o singură contraindicaţie, femeia gravidă;
5. SPLENOPORTOGRAFIA
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

 HEMOPTIZIA
 EPISTAXISUL
 RECTORAGIA
 CONSUMUL DE VIN ROŞU
2. IMPORTANŢA ŞI GRAVITATEA
HDS
 FACTORII DE CARE DEPINDE
GRAVITATEA HDS:
→ cantitatea de sânge pierdut;
→ ritmul pierderilor (lent sau rapid);
→ repetarea sângerării;
→ posibilitatea compensării pierderilor (mică la
taraţi, cirotici, neoplazici, vârstnici);
 CRITERIILE DE STABILIRE A GRAVITĂŢII
HDS
1. CRITERII CLINICE:
→ cantitatea de sânge pierdut;
→ starea generală a bolnavului;
→ apariţia sau agravarea semnelor de ischemie în teritoriile vitale (angină
pectorală, ischemie vertebro-bazilară);
→ prezenţa sau intensificarea semnelor de hipovolemie acută (sete, vertij,
lipotimie, paloarea tegumentelor, TAs < 100 mm. Hg., AV > 100 b./min.,
diferenţă de 30 b./min. între pulsul în clino- şi ortostatism, diferenţă de
20 mm. Hg. între TA în clino- şi ortostatism);
→ diureză sub 40 ml./oră;
→ hematocrit < 30%;
→ hemoglobină < 8 g.%;
2. CRITERII TERAPEUTICE
→ transfuzia a 5 unităţi de sânge pentru normalizarea TA
impune hemostaza chirurgicală;
→ tahicardie > 100 b./min.;
→ TAs < 100 mm. HG.;

→ hemoglobină < 8 g.%;

→ hematocrit < 30%;
→ PVC < 2 cm. H2O;

→ diureză orară < 40 ml.;

*** parametrii care caracterizează o HDS gravă;
 CORELAŢII CLINICO-BIOLOGICE DE
APRECIERE A GRAVITĂŢII UNEI HDS
Cantitatea de H nesemnificativă H. mică H. medie H. gravă
sânge pierdută < 500 ml. 500-1000 ml. 1000-1750 ml. > 1750 ml.

clinica fără răsunet hemo- lipotimie ortostatică lipotimie şoc hipovol.

dinamic, hematolog.

Hb. 8-9 g.% 6-7 g.% < 6 g.%

Ht. 25-30% 20-25% < 20%
TAs normală 80-100 mm.Hg. < 60 mm. Hg.

puls < 100 b./min. > 100 b./min. > 120 b./min.
extremităţi palide reci, palide, transp. reci, cianotice

diureza scăzută oligurie oligoanurie

 3. PREZENŢA PATOLOGIEI
SUPRAADĂUGATE
FACTORI CARE POT DETERMINA RECIDIVA ŞI
AGRAVAREA HEMORAGIEI
 vârsta > 60 ani;
 HTA;
 ciroza hepatică;
 insuficienţa respiratorie;
 tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie;
 vasodilatatoare;
 4. PROGNOSTICUL HDS
FACTORI CU PROGNOSTIC FAVORABIL:
→ reluarea tranzitului cu scaune normale;
→ hematemeza nu se mai repetă;
→ TA şi puls normale;
→ diureză orară normală;
→ creşterea valorilor Ht. şi Hg. cu tendinţă la
normalizare;
→ criterii endoscopice (Forrest IIb,c şi III);
 FACTORI CU PROGNOSTIC NEFAVORABIL:
→ reluarea sângerării;
→ menţinerea şi agravarea semnelor de hipovolemie acută;
→ accelerarea pulsului (120 b./min., filiform);
→ TA scăzută cu tendinţă la colaps;
→ Ht. şi Hg. scad;
→ diureza orară sub 40 ml. cu tendinţă la oligurie;
→ ureea sanguină creşte;
→ se menţin semnele Forrest FI şi FII ;

*** prognostic îndepărtat: natura leziunii, caracterele hemoragiei,

vârsta, starea bolnavului premergătoare hemoragiei;
 TRATAMENTUL HDS
 OBIECTIVE:
1. Oprirea sângerării
2. Compensarea pierderilor
3. Prevenirea recidivelor

*** internare obligatorie în terapie intensivă

 repaus la pat;
 cale venoasă cu cateter, recoltare de sânge şi montarea unei perfuzii;
 determinarea grupei de sânge şi Rh;
 sondă nazo-gastrică:
*** monitorizarea cantitativă şi în dinamică a hemoragiei, lavajul cu soluţii alcaline şi
administrarea de hemostatice cu acţiune locală , aspirarea sângelui din stomac
pentru combaterea distensiei gastrice;
 sondă uretrală (urmărirea diurezei);
 oxigenoterapie (îmbunătăţirea hipoxiei tisulare);
 combaterea agitaţiei bolnavului (diazepam);
 vasopresoare (efedrina, adrenalina şi noradrenalina);
 repaus digestiv;
 1. OPRIREA HEMORAGIEI
 METODE CONSERVATORII
1. lavajul gastric cu lichide alcaline reci (bicarbonat de
sodiu 40‰);
2. hemostaticele (etamsilat, fitomenadion, adrenostazin,
venostat, reptilaze);
3. vasopresina (în HTP scade presiunea în circulaţia
splanică; bolus 20 U la 10 min. sau perfuzie continuă
0,4-1,5 U/min.);
4. propranololul (în HTP scade întoarcerea venoasă; 20-180 mg. în 2
prize);
5. somastotatina (iniţial în bolus 250 μg apoi perfuzie 30 ore, 250
μg/oră);
6. antiacidele (siropuri, geluri, comprimate; bismut subnitric,
bicarbonat de sodiu săruri de aluminiu; De Nol, Maalox, Antiacide,
Dicarbocalm);
7. blocanţii receptorilor H2 histaminergici (scad recidivele şi asigură
protecţia mucoasei gastrice; Ranitidina-50 mg. i.v. la 6 ore, până la
oprirea hemoragiei, apoi 100 mg. la 8 ore; Cimetidina-200 mg. i.v.
la 6 ore, până la oprirea hemoragiei, apoi 40 mg. la 8 ore;
Famotidina-200 mg.i.v. la 8 ore, până la oprirea hemoragiei, apoi
p.o. 200 mg. la 12 ore );
8. inhibitorii pompei de protoni (Omeprazolul-40 mg. i.v.
la 12 ore până la oprirea hemoragiei, apoi p.o. 40 mg.
la 12 ore; Controlocul, Lansoprasolul, Nexium etc.);
9. prostaglandinele (efect citoprotector şi antisecretor la
nivelul mucoasei gastrice; Smecta, Ulcar, Sucralan);
10. sucralfatul (creşte nivelul prostaglandinelor, absoarbe
pepsina şi sărurile biliare, protejează suprafeţele
ulcerate prin aderenţă la ele; Cytotec, Enprosil);
11. sondele de compresiune (Sengstaken-Blakemoore);
12. hemostaza endoscopică;
13. hemostaza angiografică;
14. hemostaza chirurgicală;
 INDICAŢIILE HEMOSTAZEI CHIRURGICALE
 Hemoragii grave de la început cu pierderi > 30% din
cantitatea totală de sânge;
 Hemoragii care nu se opresc după transfuzii de peste 5
unităţi de sânge;
 Lipsa de sânge;
 Hemoragii care se repetă la intervale scurte;
 Hemoragii în care nu se obţine (sau se obţine pentru o
perioadă scurtă) stabilitatea hemodinamică;
 Hemoragii postoperatorii care nu se opresc prin
tratament conservator;
 Indicaţii ce ţin de tarele organice ale bolnavului;
 Vârsta > 60 ani;
 2. COMPENSAREA PIERDERILOR
 Reechilibrarea volemică, hidroelectrolitică,
acido-bazică, combaterea azotemiei.
→ substanţe cristaloide cu moleculă mică (SF, SG 5%,
soluţia Ringer, Ringer lactat);
→ soluţii macromoleculare (Dextran 40, Marisang);
→ sânge;
*** indicaţiile absolute ale transfuziei de sânge: hemoragiile grave de
la început, la anemici, care nu se opresc sub tratament medical, care
se repetă la intervale scurte sau survin la persoane cu tulburări de
coagulare cunoscute;
 HEMORAGIA DIGESTIVĂ
INFERIOARĂ
 Eliminarea sângelui prin anus; sursa situată
între unghiul duodeno-jejunal şi anus;
 Mică intensitate;
 Pieredere lentă → anemie în diferite grade;
 Sânge negru (segmentele înalte) sau roşu,
proaspăt (segmentele inferioare);
 Hemoragii oculte;
 CAUZELE HDI

 Leziuni congenitale:
- polipoza colo-rectală;
- angiomatoza hemoragică congenitală Randu-Osler;
 Leziuni anale:
- hemoroizii;
- fisura anală;
- leziunile veneriene;
- tumorile maligne ano-rectale;
 Leziunile colo-rectale:
- tumorile maligne şi benigne;
- diverticuloza colorectală;
- angiodisplaziile colonice;
- boala Crohn;
- rectocolita ulcero-hemoragică;
- colitele (ischemice, radice, infecţioase);
- cauze rare (corpi străini, traumatisme, endome-trioza
colonică, varicele rectale, ulcerul solitar rectal);
- leziuni iatrogene (termometrizare rectală, colono-
scopie, rectosigmoidoscopie);
 Leziunile intestinului subţire:
- diverticulul Meckel;
- tumorile benigne sau maligne;
- invaginaţia intestinală;
- boală Crohn;
- infarct entero-mezenteric;
- malformaţii vasculare;
 Cauze medicamentoase:
- tratament cu: antiinflamatoare, anticoagulante,
clorură de potasiu;
 Discrazii sanguine:
- hemofilia A, B;
- purpura trombocitopenică;
- leucemii;
- boala hemoragică a nou-născutului prin deficit de protrombină;
- colagenoze;
 Boli infecţioase:
- enterocolite acute;
- boli parazitare;
- febra tifoidă;
- tuberculoza intestinală;
 DIAGNOSTICUL CLINIC
 anamneza:
- sângerarea (debutul, frecvenţa, abundenţa, apariţia în timpul sau
după scaun);
- semnele asociate (durere, tulburări de tranzit, sindrom dispeptic,
febră, alterarea stării generale, apetenţa);
- vârsta, antecedentele personale şi familiale, tratament cu
anticoagulante sau antiinflamatoare;
 inspecţia:
- culoarea tegumentelor, circulaţia colaterală, teleangectaziile etc.;
 palparea:
- eventuale tumori abdominale;
 tuşeul rectal
 DIAGNOSTICUL PARACLINIC
 ANUSCOPIA
 RECTOSCOPIA
*** permite şi biopsia;
 COLONOSCOPIA
*** permite biopsia şi tratamentul unor afecţiuni;
 ARTERIOGRAFIA SELECTIVĂ
*** artera mezenterică inferioară; permite tratamentul prin embolizare;
 SCINTIGRAFIA
*** cu hematii marcate;
 EXAMENUL RADIOLOGIC
*** irigoscopia şi irigografia.
 INVESTIGAŢIILE DE LABORATOR
→ hemoragiile oculte;
→ Ht., Hg.;
→ reticulocitele;
→ testele de coagulare;
→ proteinemia;
→ transaminazele;
→ ureea sanguină;
→ creatinemia.
 TRATAMENTUL HDI

aceleaşi obiective:
HEMOSTAZA
COMPENSAREA PIERDERILOR