Ao 1º Oficial de Registro de Imóveis de Jundiaí – SP

[Nome], brasileiro, [nacionalidade], [profissão], portador do RG n.º [n.º], inscrito no CPF sob
n.º [n.º], residente e domiciliado à [endereço], venho por meio desta declarar, para os devidos
fins, sob responsabilidade civil e criminal que pessoalmente não sou empregador, nem
equiparado à empresa, nem mesmo responsável por recolhimentos de contribuições à
Previdência Social, portanto não estão incursos em quaisquer das restrições previstas na Lei
Federal n.º 8.212 de 24 de julho de 1991, e alterações posteriores, e nos Decretos Federais n.º
3.048 de 06/01/1999, n.º 4.729 de 09/06/2003, e n.º 5.586 de 19/11/2005, com as
interpretações dadas pela IN/RFB n.º 971 de 13/11/2009, e pela portaria Conjunta PGFN/SRF
n.º 3, datada de 22/11/2005, combinada com a IN/SRF n.º574 datada de 24/11/2005, motivo
pela qual estão isentos da apresentação das Certidão Negativa de Débitos do INSS, e da
Certidão Conjunta Negativa de Tributos Federais e às Dividas Ativa da União, administrados
pela Secretaria da Receita Federal e Procuradoria-Geral da Fazenda Nacional.

Jundiaí, [data]

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[assinar e reconhecer firma]