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modelo de Anamnese

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Anamnese

Cuiabá-MT;___de__________de 20 NOME: Idade: Massa/peso: Estatura: IMC: Etnia: Sexo:___FEM.___MASC. Nível de condicionamento: Tipo sanguíneo: Fator RH: Pressão arterial:___S ___D F. C. repouso: F.C. máxima: Último check up: Teste de esforço:____Sim____Não Estresse/nível: Anemia: Glicose: Colesterol:_____HDL_____LDL Trigliceres: Fumante:___Sim___Não N° de cigarros: Já fumou:___Sim____Não Parou a: Alergias:___Sim___Não Fatores desencadeantes: Históricos de doenças anteriores:___Sim___Não Qual: Doenças em familiares: Cirurgias e internações: Lesões anteriores: Medicamentos em uso: Em caso de emergência avisar: Telefone: Médico: Telefone: Convenio médico: ___Sim ___Não Hospital ou clínica: Nutricionista:___Sim___Não Nome: Telefone: Faz uso de dietas:___Sim___Não Quantas refeições diárias: Ingere bebida alcoólica:___Sim ___Não Freqüência: Ingestão calórica diária: Gasto calórico diário: Recomendado: Ingere líquidos com freqüência: Quantidade/média: Suplementação alimentar em uso: Pratica atividade física:___Sim___Não Qual: Atividade física preferida: Horário preferido/disponibilidade: Local: Dias/quantas vezes na semana: Duração da seção: Intensidade: Já praticou atividade física:___Sim___Não Por quanto tempo: Há quanto tempo: Quantas vezes na semana: Com qual objetivo: Objetivo atual: Queixa Principal: Composição corporal (Lea et al (1996); valido para atividades profissionais) Homens: % de gordura = ( 0,567x C. cintura) + (0,101x idade)- 31,8 Mulheres: % de gordura = (0,439x C. cintura) + (0,221x idade)- 9,4 Resultado: Resultado de CC:
Intervalo de idade (anos) 10-18 18-30 30-60 10-18 18-30 30-60 Kcal/dia Homens 17,5.P+651 15,3.P+679 11,6.P+879 Mulher 12,2.P+746 14,7.P+496 8,7.P+829 0,75 0,72 0,70 117 121 108 0,90 0,65 0,60 100 151 164 Coeficiente de correlação DP

Resultado de TMB: TMR: M. 22 Kcal/dia.

___MASC.C. cintura) + (0.P+679 11.7.65 0. através de sua própria experiência ou aconselhamento medico.2. de alguma outra razão física que impeça sua prática de atividade física sem supervisão médica? ___________________________ .Ficha de Retorno Cuiabá.90 0.75 0.6.P+651 15.221x idade).439x C.567x C._____de______________2008 Nome: Idade: Massa/peso: / Etnia: Estatura: Sexo:___FEM.4 Resultado de CC: Intervalo de idade (anos) 10-18 18-30 30-60 10-18 18-30 30-60 Kcal/dia Homens 17.70 117 121 108 0.P+829 0. C.P+746 14.60 100 151 164 Coeficiente de correlação DP Resultado de TMB: OBS: Você tem consciência.5. máxima: Último check up: Teste de esforço:____Sim____Não Estresse/nível: Anemia: Glicose: Colesterol:_____HDL_____LDL Trigliceres: Quantas refeições diárias: Faz uso de dietas:___Sim___Não Duração: Ingestão calórica diária: Gasto calórico diário: Recomendado: Suplementação alimentar em uso: Composição corporal (Lean et al (1996).7.P+496 8. valido para atividades profissionais) Homens: % de gordura = ( 0.9.8 Mulheres: % de gordura = (0. repouso: F. Nível de condicionamento: Tipo sanguíneo: Fator RH: Pressão arterial:___S ___D F.72 0. cintura) + (0.101x idade).P+879 Mulher 12.31.3.

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