Sinonimia Úlcera crónica de la pierna,complejo cados en la reparación de heridas se llevan a cabo en tres

de pierna,úlcera varicosa,úlcerapor estasis. etapas:inflamación,proliferaciónde célulascon forma-

Definición Síndromemultilesional de las extre-
midades inferiores que en etapasavanzadasorigina
úlcerasde profundidadvariable,con poca tenden-
cia a la curación,producidaspor necrosishística.
Afecta piel, tejido celular, vasos y en ocasiones
huesos.Las causasson múltiples, principalmente
vasculares.
fase de edema,2') dermatitis ocre (figs. 3-l y 3-2)
Datos epidemiológicos Es frecuenteen la consul-
ta dermatológicamundial; la incidencia se estima
ettre 0.2 y 17ode la población,y entre I y 37o de
los ancianosde EstadosUnidos y Europa. Ocurre
en ambos sexos,suele aparecerentre los 40 y 50
años de edad y es rara antesde los 30. Entre 80 y
90Vode las úlcerasen las piernasson venosas,y 5
a l}Va, arteriales.En EstadosUnidos se calcula un
número de 500 a 600 000 pacientesafectadosy se
estima que ocasionauna pérdida de 2 millones de
días productivos al año. Es un problema médico
graveen mayoresde 65 años,con costosanualesde
I 000 millones de dólaresen EstadosUnidos v 7
mil millones en el mundo.
ción de nuevostejidosy remodelacióntisular; se presen-
tan en forma progresiva con interacción de fibroblastos,
queratinocitos,leucocitos,factoresde crecimientoy teji-
do extracelular.
Cuadro clínico Afecta el tercio inferior de una de
las piernas; ratavez es bilateral. Se distinguen tres
fases que corresponden a las etapas evolutivas: 1)
y 3) ulceración(figs. 3-3 y 3-a).
En etapastempranashay edema leve y pigmen-
tación café en el tercio inferior de una o ambas
piernas,con várices.Despuésse hace más ostensi-
ble la pigmentaciónoscura (ocre), y hay eritema,
manchaspurpúricasy dermatitispor rascadoo por
aplicaciónde sustanciastópicas.En etapasavanza-
das hay úlceras,primero superficialesy luego pro-
fundas,con bordescortadosa pico y fondo sucro.
Complicaciones Infeccionesagregadas,dermati-
tis por contactoy apariciónde neoplasiasmalignas
en úlcerasde larga evolución.

Etiopatogenia La herenciadeterminainsuficiencia Diagnóstico diferencial Ectima (fig. 80-l), tuber-

valvulardelascomunicantes del sistema venososuperfi- culosis nodular profunda ulcerada(fig. 91-5), mi-
cialconel profundo, 1oqueoriginaincremento dela pre- cobacteriosiscutáneaulcerosa (fig. 91-16), sífilis
sión venosaen el transcursode ejercicio,conlleva tardía y úlceras en lepra.
proliferación capilary aumentode la permeabilidad, y
generadepósitopericapilar de fibrina,queimpidela di-
fusiónde oxígeno. Ú l ceras arter¡al es
La insuficiencia venosase considera el factormás Aparecen despuésde los 45 años de edad en
importante y esposiblequeestépresente o quehayaan- sujetos con arteriosclerosis,antecedentesde
tecedentes comotromboflebitis (fig. 3-1),varicesy fístu- diabetesy tabaquismo. Hay claudicación in-
Ias arteriovenosas. En personascon estos datos se termitente con dolor de pantorrillas, que se
inviertela cronologíadel edemafisiológico,quizápor agravacon la elevación de la pierna. Las úl-
fibrosisy pérdidade la elasticidad cutánea a consecuen- ceras sobrevienenen sitios de presión, están
ciadelipodermatosclerosis. A estoseagregala fragilidad cortadasa pico y tienen centro necrótico. Los
de la piel en el tercioinferiorde laspiemasy la bajare-
pulsosperiféricosse encuenffandisminuidoso
generación deaquélla,lo queenpresencia deun trauma-
ausentes,y el reflejo capilar estáprolongado.
tismo mínimo origina una ulceraciónque puede
El tratamiento se dirige al de la enfermedad
complicarse por la presencia demicroorganismos pióge-
fundamental, y se promueve el desarrollo de
noso por la aplicación de sustancias tópicas.El tipo de
circulación colateral; puede requerirse inter-
lesiones no guardarelaciónconla gravedad de la insufi-
vención quirúrgica.
cienciavenosa periférica.Losprocesos biológicos impli-
32
 c ut áneov a s c u l adre p i e rn a
Com pléjo C apítul 3
o 33

Áspectos sociales El padecimiento dura toda la alogénicos epidérmicos, dérmicos o compuestos.

vida; muchasvecescausaminusvalidezy tiene po- Los primeros pueden obtenerseen forma inmediata;
cas posibilidadesterapéuticas.Por ese motivo los los segundosson de matriz extracelular,y los com-
pacientes son irritables, de difícil manejo, exigen- puestos,llamadostambiénbioequivalentescutáneos,
tes, con tendencia a la automedicacióny con poco se componende queratinocitosy fibroblastos huma-
apego a las prescripciones.El mejor tratamiento es nos en una matriz de colágeno (colágena) bovino
el reposo,pero la cronicidad del padecimientohace de tipo I.
incosteableel uso de camasen los hospitales. Otro tratamiento consiste en pentoxifilina, un
hemorreológico que se administra en comprimidos
TFatamiento Multidisciplinario: dermatológico, de 400 mg, tres vecesal día, despuésde cada comi-
quirúrgico y ortopédico, así como angiológico. Se da, durante no menos de ocho semanas,y de prefe-
recomiendareposocon la piernaelevada,ejercicio, rencia seis meses: su principal inconveniente es
reducción de peso, compresión elástica o neumáti- que origina irritación gástrica y náuseas.
ca, tratamiento de las complicaciones. En pacientescon úlceras venosas,por diabetes,
El local debe ser sencillo: pomadaslubricantes infecciones, quemaduraso por fascitis que no res-
o linimento oleocalcáreo en caso de piel seca; si pondena los tratamientosmédicoso quirúrgicos ha-
hay dermatitis aguda, fomentos con agua de vege- bituales, se ha intentado larvaterapia,en la que se
to o solución de Burow y una pasta al agua; si hay utilizan larvas de dípteros como Lucilla sericata.
infección agregada,fomentos sulfatados y poma- Otra medida es el cierre asistidopor presión negati-
das con yodoclorohidroxiquinoleína o antibióticos va (vaccum assistedclosure) de 100 a 120 mm Hg,
como ácido fusídico o mupirocina. La resorción de que permite la remoción de exudado, mejora la
exudados mejora si las pomadas se colocan sobre dilatación capilar y la oxigenación tisular.
una esponja del tamaño de la úlcera. El futuro está en el uso de factores de creci-
En algunos casosse puede usar la llamada bota miento epidérmico, factor de crecimiento de los fi-
de Unna; para prepararla se colocan a baño María broblastos, factor de crecimiento derivado de
90 ml de agua con 30 g de grenetina, se agregan plaquetas,factor estimulador de colonias de granu-
luego 30 g de óxido de zinc y 50 ml de glicerina; locitos o macrófagosy otros factores con propieda-
cuando lamezcl,a está caliente se sumergenvendas des angiógenas, como el factor de necrosis
elásticasy se venda la pierna afectada;al secarsela tumoral. Se investiga,además,la terapiagénica.
pasta se forma una bota que puede dejarse una a
dos semanas.Se dispone en el comercio de vendas
prefabricadaspara aplicación inmediata.
Hay vendajesoclusivos que, aplicados sobre la
lúlcerc,favorecen Ia granulación y reepitelización, Bibliografra
absorbenexudados y son impermeables.Se dejan
por una semana.Los hay de tipo película, gel, grá- Arenas R, Atoche C. Ulceras por complejo vasculocutáneo de
piema. Seguridad y eficacia en el tratamiento con pentoxi-
nulos,hidrocoloides,alginatos,láminasy espumas.
filina (estudio doble ciego en 30 pacientes). Dermatología
Se han comercializado derivados de ácido hialuró- Rev Mex 1988;32:34-8
nico, apósitosde cinco capascon mezcla de algina- Falabella AF, Valencia IC Aspectos básicos de la cicatización
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licona. También se usan vasodilatadoresperiféri- 2O02;46:381-6
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J
obtenidos previamente. También existen injertos Med 1999;341(1 ü:738-145
34 Ca pitu lo3 C o m p l e j oc u t á n e ov a s c u l a rd e o i e r n a

Fig. 3- l. Tromboflebitis

Fig. 3-2, Dermatitisocre.

Com p lejocu tán eovas c ul¿rde pier na capítul o3 35

Fig. 3-3. Ulcerade pierna.

Fig. 3-4. Ulcera bilateralde pierna.