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MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND

Diretrizes assistenciais

PRÉ-ECLAMPSIA
Versão eletrônica atualizada em Maio/2010

MEAC-UFC 1
PRÉ-ECLAMPSIA

Francisco Edson de Lucena Feitosa


Zuleika Studart Sampaio

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO

1. HIPERTENSÃO
• PAs ≥ 140mmHg
• PAd ≥ 90mmHg
• O aumento de 30 mmHg ou mais na PAs e de 15 mmHg ou mais na PAd não é mais
considerado como diagnóstico de hipertensão na gestação, passando a indicar
apenas risco elevado para o desenvolvimento de pré-eclampsia.

2. EDEMA
• Tem valor apenas o edema generalizado. O ganho ponderal súbito (≥500g/semana)
deve ser interpretado como sinal de edema oculto.

3. PROTEINÚRIA
• > 300 mg/l/24h ou labstix (+) em pelo menos duas aferições ou 2 (+) ou mais em
qualquer amostra isolada.

FORMA CLÍNICA

1. PRÉ-ECLAMPSIA LEVE
• Definida pela presença de hipertensão e proteinúria, ausentes sinais e/ou sintomas
característicos de PRÉ-ECLAMPSIA grave.

2. PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE
• Definida pela ocorrência, em pacientes com PRÉ-ECLAMPSIA, de qualquer um dos
seguintes sinais ou sintomas.
 PA ≥ 160 x 110mmHg (persistindo após repouso de 30 min em DLE).
 Proteinúria > 2g/l/24h ou 3 a 4(+) no labstix.
 Oligúria (diurese <400ml/24h)
 Creatinina sérica ≥ 1,3mg%

MEAC-UFC 2
 Manifestações cerebrais e visuais: cefaléia, torpor, obnubilação, turvação visual,
escotomas, diplopia, amaurose.
 Edema agudo de pulmão ou cianose.
 Dor epigástrica ou em hipocôndrio direito.
 Achados de Síndrome HELLP.

3. SÍNDROME HELLP
• Hemólise:
 Esfregaço periférico anormal (esquistocitose, anisocitose, equinocitose).
 BT > 1,2 mg%
 LDH > 600 U/l
• Elevação das enzimas hepáticas;
 TGO > 70 U/l
 LDH > 600 U/l
• Plaquetopenia
 Plaquetas < 150.000/mm3.

4. ECLÂMPSIA

• Crise convulsiva do tipo tônico-clônica, generalizada, em pacientes com diagnóstico


de PRÉ-ECLAMPSIA.

5. ROTEIRO DE CONDUTA

MEAC-UFC 3
PRÉ-ECLAMPSIA
LEVE

Avaliação
Materna & Fetal

< 37 sem
≥ 37 sem

Condição estável

Condição instável Hipertensão persistente


Alteração da vitalidade Laboratório alterado
fetal Crescimento fetal alterado
Paciente não-cooperativa

Aguardar TP até
40 sem
Sim Não
Sim

Resolução da Internamento • Acompanhamento


gestação ambulatorial
• Medir PA domiciliar
• Avaliação
materna/Fetal
semanal

Hospitalizar se alterações

MEAC-UFC 4
PRÉ-ECLAMPSIA LEVE

1. AVALIAÇÃO MATERNA
• Monitorização semanal da PA
• Propedêutica laboratorial semanal: hemograma completo, ur, cr, bilirrubinas, LDH,
transaminases.

2. AVALIAÇÃO FETAL
• Ultrassonografia seriada: avaliar crescimento fetal e volume de líquido amniótico
• Mobilograma
• CTG semanal
• Dopplerfluxometria quinzenal das artérias umbilicais e cerebral média

3. INDICAÇÕES PARA INTERRRUPÇÃO DA GESTAÇÃO


• Evolução para PRÉ-ECLAMPSIA grave
• Maturidade pulmonar presente
• CIUR/oligohidramnia
• Síndrome HELLP
• Sofrimento fetal

4. VIA DE PARTO
• Indicação obstétrica

MEAC-UFC 5
PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE

Avaliação materna
Avaliação Fetal

< 35 sem > 35 sem

Assintomática
Laboratório normal Sintomática
Resolução da gestação
Vitalidade fetal preservada Laboratório anormal
Vitalidade fetal comprometida
Outros sinais de gravidade

Conduta conservadora (*)

Hidratação
Sulfato de Magnésio
Terapia antihipertensiva

Vitalidade fetal comprometida


Vitalidade fetal preservada

PARTO VAGINAL CESÁREA

MEAC-UFC 6
PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR (EMERGÊNCIA)

• Hemograma com contagem de plaquetas.


• Função hepática (TGO, TGP, Bilirrubinas, LDH).
• Função renal (Ur, creatinina).
• Observar critérios da Sd. HELLP ou de gravidade.

VITALIDADE FETAL

• CTG basal
• PBF
• Dopplerfluxometria

HIDRATAÇÃO

• Não exceder 150ml/h.

PROFILAXIA ANTICONVULSIVANTE

• Sulfato de Mg: 50% - amp 10ml


 Ataque 4 a 6g: 8 a 12 ml EV, diluido em 100ml de SG 5%, em 30 min.
 Manutenção 1 a 2g/h: 12 a 24 ml em cada SG 5%, 28gts/min ou 84 ml/h.
• Manter sulfatoterapia por 24h após o parto ou após a última convulsão.
• Pesquisar reflexos patelares/diurese/frequência respiratória.
• Suspender se ↓ dos reflexos patelares ou diurese ≤ 30ml/h ou FR ≤ 16ipm).
• No caso de intoxicação – utilizar gluconato de cálcio 10ml EV lento.

TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA (AGUDA)

• Hidralazina
 Amp 20mg – 1ml. Diluir com 19ml ABD, fazer 5 ml EV a cada 30min.
 Manter PAS em torno de 140mmHg e PAD em torno de 90mmHg.
 Fazer no máximo 4 doses. Observada a manutenção dos picos hipertensivos, discutir
possibilidade de resolução da gestação.
• Nifedipina
 Comprimido de 10mg ou 20mg.

MEAC-UFC 7
 Fazer 01 comprimido até de 30 em 30 minutos, máximo de 4 doses. Observada a
manutenção dos picos hipertensivos discutir possibilidade de resolução da gestação.

(*) CONDUTA CONSERVADORA PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE

• Conduta de exceção quando a IG não permitir a resolução.


• Avaliação Laboratorial (1o andar)
 Hemograma com contagem de plaquetas.
 Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas, LDH).
 Função renal (uréia, creatinina, proteinúria 24h).
Obs.: Repetir a cada 2 dias, observando critérios de gravidade e Sd. HELLP.
• Vitalidade fetal
 CTG basal diária.
 PBF.
 Dopplerfluxometria.
Obs.: Ver protocolo de vitalidade.
• Terapia antihipertensiva de manutenção: Iniciar após 24 horas de observação na
presença de picos hipertensivos.
 1ª. Escolha – Alfametildopa – Iniciar com 250mg de 12 em 12 horas, até no máximo
de 2g/dia.
 Nifedipina – 30 a 120mg/dia
 Pindolol – 10 a 30mg/dia
 Hidralazina – 200mg/dia VO – não fazer isoladamente, somente associada a β-
bloqueador ou alfametildopa.
• Resolução da gestação conforme protocolo inicial. NÃO HÁ CONTRA-INDICAÇÃO
PARA INDUÇÃO DO PARTO COM MISOPROSTOL.
• Orientações gerais
 Dieta normosódica com até 2g/dia
 Repouso em DLE
 PA 4/4h
 Balanço hídrico rigoroso
 Peso diário em jejum
• Conduta pós-parto
 Sulfato de Mg 24h pós-parto ou após a última convulsão.
 Manter sulfato se paciente se mantiver sintomática.

MEAC-UFC 8
 Iniciar hipotensor de manutenção se PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 após 48H de pós-
parto para evitar complicações maternas.
 Hipertensa crônica – manter medicação que utilizava previamente a gestação.
 Pré-eclampsia
 < 35 anos – propranolol 40mg 12/12h, dose máxima 120mg. Não obtendo
resposta após 48horas da dose máxima iniciar nifedipina 20mg 12/12h
podendo atingir 120mg
 > 35 anos – nifedipina 20mg 12/12 avaliando a cada 48h até no máximo
120mg

 Rastreamento de complicações hematológicas e hepáticas.


 Evitar antiinflamatórios.
 Evitar uso de bromoergocriptina.
 Não contra-indicar amamentação.
 Planejamento familiar.

MEAC-UFC 9
ECLÂMPSIA

ESTABILIZAÇÃO DA PACIENTE E MEDIDAS DE SUPORTE

• Utilizar cânula de guedel, para evitar queda da língua com obstrução.


• Oxigenação – O2 5l/min através de catéter nasal. Dificuldade na oxigenação pode
ocorrer em pacientes com convulsões repetidas ou que receberam drogas para abolir as
convulsões.
• Evitar trauma materno.
• Minimizar risco de aspiração.
• Corrigir acidose, hidratar adequadamente a gestante.
 Não levar ao CC antes de 2h do último episódio convulsivo.
• Sonda vesical de demora.

TERAPIA ANTICONVULSIONANTE

• Sulfato de Mg++ 50% - (ampola de 10ml – 5g)


 Ataque – 4 a 6g
Ataque – Diluir 8 a 12ml em 100ml de SG 5%, fazer EV em 30 min. Ter sempre a
mão 01 amp. de gluconato de cálcio, para o caso de reação grave ao Sulfato de
Mg++.
 Manutenção – 1 a 2g hora – Fazer 12 a 24 ml em cada 500ml de SG 5%, com
velocidade de infusão de 28 gts/min ou 84ml/h.
• Não há necessidade de tentar reduzir ou abolir rapidamente a convulsão eclâmptica com
benzodiazepínicos, pois além da convulsão ser autolimitada, nós perdemos o controle
clínico após o uso desta medicação, no que concerne ao grau de consciência da
paciente, como também aumentamos o risco de depressão respiratória materna e fetal e
de parada respiratória materna.
• Episódio convulsivo após Sulfato de Mg++ - Repetir dose de ataque e aumentar dose de
manutenção.
• Se houver manutenção do quadro, apesar das medidas anteriores, inicia-se Fenitoína
conforme esquema:
 50-70kg – 1g (04 amp.) – 750mg (3 amp.) em 100ml SF 0,9%, em 30 min. 250mg em
SF, nas próximas 2h.
 < 50kg – 750mg (03 amp.) – 500mg (02 amp) em 100ml de SF 0,9%, EV, em 30 min.
250mg (01 amp.) em SF, nas próximas 2h.

MEAC-UFC 10
 > 70kg – 1,5g – 1g (04 amp.) em 100ml SF 0,9%, EV, em 30 min. e 500mg (02 amp.)
em SF, nas próximas 2h.
• A Fenitoína não pode ser diluída em SG pois precipita.
• Se quadro convulsivo se mantiver apesar da fenitoína, deve ser encaminhada para
anestesia geral com suporte de UTI no pós-parto.

CONTROLE DA PA

• Tratar pico hipertensivo se PA ≥ 160 x 110mmHg


• Hidralazina
 Amp 20mg – 1ml. Diluir com 19ml ABD, fazer 5 ml EV a cada 20 a 30min.
 Manter PAS em torno de 140mmHg e PAD em torno de 90mmHg.
 Fazer no máximo 4 doses.
• Nifedipina
 Comprimido de 10mg ou 20mg.
 Fazer 01 comprimido até de 30 em 30 minutos, máximo de 4 doses.

CONDUTA OBSTÉTRICA

• Via de parto
 Parto vaginal
TP ativo
Bishop > 7
Sem contra-indicação para parto vaginal
 Parto abdominal
Contra-indicação para parto vaginal
• Anestesia
 Bloqueio de condução se não apresentar distúrbio de coagulação.
 Anestesia geral – coagulopatia presente ou suspeita.
• Pós-parto
 Manter Sultato de Mg++ por 24h após a resolução da gestação, independente do no
de doses anteparto.
 Iniciar hipotensor de manutenção se PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 após 48H de pós-parto
para evitar complicações maternas.
 Hipertensa crônica – manter medicação que utilizava previamente a gestação.
 Pré-eclampsia

MEAC-UFC 11
 < 35 anos – propranolol 40mg 12/12h, dose máxima 120mg. Não obtendo resposta
após 48horas de a dose máxima iniciar nifedipina 20mg 12/12h podendo atingir
120m
 > 35 anos – nifedipina 20mg 12/12 avaliando a cada 48h até no máximo 120mg

 Rastreamento de complicações hematológicas e hepáticas.


 Evitar antiinflamatórios.
 Evitar uso de bromoergocriptina.
 Não contra-indicar amamentação.
 Planejamento familiar.

MEAC-UFC 12
SÍNDROME HELLP

É considerada uma variante da pré-eclâmpsia grave caracterizada por


Hemólise, Elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia. Pode desenvolver-se pré-parto
ou pós-parto, geralmente variando de algumas horas até 7 dias de pós-parto (média de 48
horas).
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO:

• Hemólise: é caracterizada por achado de esquizocitose, esferocitose,


reticulocitose e ocasionalmente hemoglobinemia no estudo do esfregaço periférico.
A hemólise pode ser devido a aumento da fluidez da membrana das hemácias ou
à hemólise microangiopática.
o Bilirrubinas > 1,2 mg/dl
o LDH > 600 U/I
• Elevação das enzimas hepáticas:
TGO (AST) > 70 U/I
LDH > 600 U/I
.
• Plaquetopenia: Plaquetas ≤ 150.000/mm3
A causa da plaquetopenia ainda não é definida. Processos imunológicos ou
simplesmente a deposição plaquetária em locais de lesão endotelial podem ser a causa.

CLASSIFICAÇÃO:

Martin e cols. em 1990 propuseram uma classificação da síndrome HELLP


baseados nos níveis de plaquetas:
• Tipo III: 150 – 100.000/mm3
• Tipo II: 100 – 50.000/mm3
• Tipo I: < 50.000/mm3
Essa subdivisão foi criada para prever velocidade de recuperação materna
pós-parto, evolução materna perinatal e necessidade de plasmaférese. Sendo que, quando
menor o número de plaquetas maiores são a morbidade e mortalidade maternas e fetais.

QUADRO CLÍNICO:
Variável, podendo a paciente apresentar-se apenas com sintomas inespecíficos
semelhantes a uma síndrome viral ou mal-estar ou até sintomas mais específicos,
relacionados com a fisiopatologia da síndrome:

• Dor epigátrica/quadrante superior direito (90% das pacientes)


• Náuseas/vômitos (50%)
• Hematúria/hemorragia gastrointestinal
• Edema/ganho ponderal

MEAC-UFC 13
• Importante lembrar que hipertensão e proteinúria podem estar ausentes ou serem
apenas ligeiramente anormais. Algumas pacientes podem apresentar vários sinais e
sintomas, nenhum dos quais é diagnóstico de pré-eclâmpsia grave. Portanto,
recomenda-se avaliação laboratorial para todas as gestantes com alguns destes
sintomas, independente dos níveis pressóricos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

• Esteatose hepática aguda


• Hepatite viral
• Púpura trombocitopênica trombótica
• Síndrome hemolítico-urêmica
• LES

CONDUTA ANTEPARTO

• Síndrome HELLP completa

Estabilização do quadro clínico


Tratamento dos picos hipertensivos – semelhante a pré-eclampsia grave
Profilaxia anticonvulsivante – semelhante a pré-eclampsia grave
Resolução da gestação
•Como na eclampsia, independente da idade gestacional, A CONDUTA É
RESOLUTIVA.
Via de Parto
• Indicação Obstétrica
• Dar preferência a via vaginal. Não havendo contra-indicação para indução do
parto. O misoprostol pode ser utilizado, conforme protocolo de indução.
• Anestesia – bloqueio peridural ou raquideana se plaquestas > 50.000

OBS: A Síndrome HELLP incompleta deverá ter conduta individualizada, com decisão
tomada em reunião clínica do Serviço de Medicina Materno-Fetal ou durante visita realizada
pelo médico do staff da enfermaria de patologia obstétrica.

MEAC-UFC 14
• Pós-Parto
 Estabilização do quadro clínico
 Tratamento de suporte da coagulopatia
 Tratamento da síndrome hipertensiva

• Corticóide – os estudos mais recentes não encontraram diferença nos resultados


maternos quando as plaquetas encontravam-se acima de 50.000. Deve ser
reservada para quadros com plaquetas < 50.000.
• Amamentação
 Não há contra-indicação
• Anticoncepção
 Observar orientação semelhante a pré-eclâmpsia e eclâmpsia

MEAC-UFC 15

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