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10 LAUDOS QUE RECEBI E NÃO SEI O QUE FAZER!

10 LAUDOS QUE RECEBI E NÃO SEI O QUE FAZER!

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Publicado porAndré Cartell
Palestra apresentada aos ex-residentes do Serviço de Dermatologia do HCPA; dúvidas, fazer contato pelo e-mail ou facebook.
Palestra apresentada aos ex-residentes do Serviço de Dermatologia do HCPA; dúvidas, fazer contato pelo e-mail ou facebook.

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Published by: André Cartell on Mar 06, 2011
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02/01/2013

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DEZ LAUDOS QUE EU RECEBI E NÃO SEI O QUE FAZER!

André Cartell

A POSSE DE UM MICROSCÓPIO NÃO CONCEDE PODERES DIAGNÓSTICOS AO PORTADOR.
André Cartell

Dez laudos que eu não gostaria de receber, mas recebi. O que fazer agora
1. dermatite crônica inespecífica 2. infiltrado linfoide atípico 3. nevo de Spitz atípico, STUMP, AST, MELTUMP... 4. inflamação crônica granulomatosa 5. inflamação crônica ulcerada 6. inflamação crônica discreta com fibrose 7. discromia pós-inflamatória 8. dermatite psoriasiforme crônica 9. foliculite crônica discreta 10.material insuficiente para o diagnóstico
André Cartell

1- dermatite crônica inespecífica
HISTOLOGIA
dermatite perivascular crônica superficial de pequena intensidade geralmente sem alterações epidérmicas pode parecer pele normal

CRÍTICA
quem determina se um processo é inespecífico ou não é o dermatologista ou cirurgião, frente aos comemorativos clínicos numa determinada situação biópsia tem custo emocional
André Cartell

1- dermatite crônica inespecífica
REVER
discrepância clínico-patológica (HD) pesquisa de fungos ± infecções fúngicas superficiais podem apresentar pouca repercussão histopatológica tipo celular ± mastócitos e Giemsa (TMEP) presença de mucina ± PAS+AB, ferro coloidal

CONCLUSÃO
a clínica AINDA é soberana contato telefônico, examinar o paciente, tempo & paciência especialmente na suspeita de MF
André Cartell

1- dermatite crônica inespecífica
DOENÇAS FANTASMAS
vitiligo, discromias pós-inflamatórias (EDP), nevo acrômico esclerodermia, atrofoderma eritemas figurados, exantema viral mancha café au lait, nevo de Becker amiloidose cutânea macular, notalgia parestética anetodermia nevo conjuntivo MHI, dermatófitos (especialmente a pitiríase versicolor), sífilis GVHD ictiose, hiperceratose palmo-plantar mucinoses, mixedema, escleromixedema, granuloma anular intersticial parapsoríase (MF,PAV), poiquilodermias urticária, livedo reticular, eritromelalgia, Raynaud, fase final das vasculites neutrofílicas, Behçet mastocitose do adulto líquen simples crônico ± quando não se tem topografia exata
André Cartell

http://anatpat.unicamp.br/laminfl17.html

André Cartell

http://anatpat.unicamp.br/laminfl17.html

O quadro histopatológico é, portanto, o de uma dermatite crônica inespecífica. A pesquisa de bacilos de Hansen (bacilos álcool-ácido resistentes ou BAAR) pela técnica de Ziehl-Neelsen resultaria negativa. Clinicamente a lesão teria o aspecto de uma mácula hipocrômica e hipoestésica.
André Cartell

http://anatpat.unicamp.br/laminfl17.html

hanseníase indeterminada
A cada hora são diagnosticados cerca de 60 novos casos de hanseníase no mundo, sendo 11 em crianças!

André Cartell

2- infiltrado linfoide atípico
HISTOLOGIA
infiltrado mononuclear contendo linfócitos de aspecto não usual pode acometer epiderma e hipoderma pode ser superficial, superficial e profundo ou somente profundo pode apresentar centro germinativo

CRÍTICA
processos inflamatórios podem ser atípicos ± mononucleose, farmacodermia e PLEVA (LyP) linfomas podem ser brandos (MF, LBCF)
André Cartell André Cartell

2- infiltrado linfoide atípico
REVER
comemorativos clínicos padrão celular, arquitetura, disposição, epidermotropismo, alterações associadas imunofenotipagem contextualização

CONCLUSÃO
diagnóstico cooperativo e freqüentemente multidisciplinar contato telefônico, re-examinar o paciente e muita paciência
André Cartell

Estabelecer um diagnóstico de linfoma cutâneo é complicado, difícil ou ambos.
Maxwell Fung, 2002

André Cartell

linfomas cutâneos
PROBLEMAS BÁSICOS
linguagem conflitiva ± pathobabel epônimos, acrônimos, sinônimos e abreviações dermatologista X cirurgião X oncologista X hematologista X patologista X paciente problema da biópsia ideal crush artefact problemas na avaliação imuno-histoquímica raridade de algumas apresentações problemas na classificação ± LyP é linfoma?
André Cartell

linfomas cutâneos
PROBLEMAS BÁSICOS
nenhuma avaliação é perfeita, especialmente se vista isoladamente

razões para insucesso
impossibilidade em excluir linfoma cutâneo evolução arrastada no caso da micose fungoide dificuldade em diferenciar linfoma de baixo grau de infiltrado linfocitário reacional (pseudolinfomas) falta de experiência pela raridade de algumas apresentações
André Cartell

linfomas cutâneos
AVALIAÇÃO BÁSICA
história e exame físico ± idade, procedência (HTLV-1), uso de imunossupressores e anticonvulsivantes topografia, número e disposição das lesões ± regra da linha da cintura hemograma (células de Sézary), EQU, PFH, proteinograma, calcemia sorologia: HIV, HTLV-1, EBV, VDRL e FTA-ABS, borrelia imunofenotipagem ± T, B e doença de Hodgkin
André Cartell

André Cartell

André Cartell

3- nevo de Spitz atípico
HISTOLOGIA
nevo de Spitz que não preenche os critérios de benignidade ± assimetria, ulceração, índice mitótico, tamanho, extensão ao hipoderma, paciente acima de 40 anos, fotodano crônico

CRÍTICA
nevos de Spitz são freqüentemente atípicos contextualizar cada caso ± a idade do paciente é um aspecto fundamental no diagnóstico e no manejo terapêutico shaving com ressecção parcial é a principal causa de erro diagnóstico na patologia

André Cartell

3- nevo de Spitz atípico
REVER
comemorativos clínicos ± idade, dermatoscopia, alterações recentes processo inflamatório, regressão (consumo epidérmico), disseminação pagetoide, fotodano crônico, cluster mitosis ± regra dos ³ous´ Ipx: HMB45, bcl-2, ki67, ciclina D, CD99

CONCLUSÃO
estabelecer critérios histopatológicos para cada caso em particular interessa menos o nome da lesão e muito mais o que fazer com o paciente
André Cartell

André Cartell

André Cartell

3- nevo de Spitz atípico
aspectos clássicos, estereotípicos diâmetro lateral menor que 6,0 milímetros cor avermelhada, rósea ou marrom-avermelhada ± diagnóstico diferencial com hemangioma ou granuloma piogênico sem pêlos crescimento rápido por alguns meses (6) e após permanece estável ± diagnóstico diferencial com melanoma ± lento, gradual e contínuo face ± bochechas, cabeça e pescoço; MMII ( ) sem preferência por gênero sem ulceração, sem halo freqüência 1,4/100.000 (MM=25,4), Spitz 5:100 melanoma, 1% dos tumores em dermatopatologia
André Cartell

3- nevo de Spitz atípico
IDADE
melanomas spitzoides são raros abaixo dos 20 anos após os 50 anos a possibilidade de nevo de Spitz deve ser analisada criteriosamente histologia clássica sem mitoses no inferior e sem disseminação pagetoide na ombreira com predomínio de células fusiformes ± se epitelioide puro no derma pensar em melanoma Spitz em área intensamente fotodanificada numa série de 202 nevos de Spitz, apenas 4 ocorreram após os 50 anos e um após os 70 anos ± relutância diagnóstica(?) em pacientes acima de 50 anos as lesões devem ser clássicas e estáveis por longos períodos

André Cartell

3- nevo de Spitz atípico
QUADRO CLÍNICO
nevo de Spitz clássico apresenta características clínicas inocentes por mais horrível que seja a histologia ± essa informação clínica é fundamental ao patologista somente 10% dos Spitz são maiores que 1,0 cm ulceração espontânea é rara (consumação) Spitz tem crescimento inicial rápido (cerca de seis meses) e estabiliza
André Cartell

3- nevo de Spitz atípico
PROFUNDIDADE DA LESÃO
nevos de Spitz raramente atingem o hipoderma a maioria dos melanoma spitzoides fatais (Walsh, Human Pathology, 1998) era mais espessa que 2,0 milímetros ± só 2 dentre 11 casos eram mais finos, apesar que um acometia quase todo o derma reticular menor potencial metastático (?)
André Cartell

Spitz atípico ± resumo
a distinção nem sempre é possível simetria: bilateral, faixas horizontais, ninhos bordas laterais bem demarcadas ausência de mitoses no terço basal idade do paciente e características clínicas de benignidade ± acima dos 40 anos, apresentação clássica; abaixo, regra dos ³ous´ hiperplasia epitelial, corpos de Kamino estudos criteriosos de cada caso
André Cartell

André Cartell

André Cartell

4- inflamação crônica granulomatosa
HISTOLOGIA
granulomas ± derma e/ou hipoderma

CRÍTICA
granulomas devem ser subtipificados ± com ou sem necrose, supurativos, necrobióticos, xantogranulomas, tipo corpo estranho, etc salientar aspectos relevantes ± periferia de nervo (MH), supuração (fungos), mucinose (GA) história clínica é fundamental, assim como biópsia coerente ± punch 1 para rosácea granulomatosa verso lúpus eritematoso será parapsicologia em 99,9% das vezes
André Cartell

4- inflamação granulomatosa crônica
REVER
comemorativos clínicos ± idade, suspeita de doença infecciosa, alterações laboratoriais topografia ± granulomas superficiais indiciam infecção fúngica, granulomas no hipoderma afastam MH luz polarizada para corpo estranho

CONCLUSÃO
granuloma é um diagnóstico fácil (definir o padrão histopatológico) e difícil (descobrir a causa) os detalhes clínico-laboratorial-histopatológicos fazem toda a diferença André Cartell

André Cartell

5- inflamação crônica ulcerada
HISTOLOGIA
processo inflamatório crônico ulcerado ± extensão além do epiderma

CRÍTICA
a biópsia deve conter a periferia da lesão preferencialmente biópsia da úlcera = diagnóstico de ulceração ± óbvio ululante hipótese diagnóstica é fundamental para estabelecer critérios de inclusão na avaliação microscópica ± vasculite, infecção, neoplasia, patomímia

André Cartell

5- inflamação crônica ulcerada
REVER
comemorativos clínicos ± suspeita de doença infecciosa, dermatopatia por estase topografia, número, distribuição, patergia, dor, alterações periféricas, estado imunitário (+ ou -) colorações especiais

CONCLUSÃO
amostragem é fundamental ± incluir generosamente o hipoderma artérias = tem de sangrar sem o apoio da clínica, opta-se pelo famigerado I.C.U André Cartell

A.H.P.C.
cratera Barringer
(Daniel B.; 1860-1929), Flagstaff, Arizona

o aspecto histopatológico pode corresponder a ... doenças inflamatórias cutâneas são incrivelmente dependentes das informações clínicas a avaliação da biópsia PRECISA ser clínico-histopatológica modelo do I.C.U. André Cartell

A.H.P.C.

pioderma gangrenoso

dermatose neutrofílica intersticial
André Cartell

6- inflamação crônica discreta com fibrose HISTOLOGIA
processo inflamatório crônico com fibrose dérmica o processo inflamatório pode ser mínimo ou mesmo ausente

CRÍTICA
fibrose é um processo tardio e final em diversos processos inflamatórios de qualquer natureza importante incluir os comemorativos clínicos e laboratoriais, topografia exata = puntiforme, hipóteses diagnósticas, amostragem adequada incluindo hipoderma, fazer pesquisa de mucina e fibras elásticas
André Cartell

6- inflamação crônica discreta com fibrose REVER
comemorativos clínicos ± suspeita de esclerodermia, necrobiose lipoídica, mucinose, insuficiência renal crônica (gadolinium e DEN) nevo azul verso dermatofibroma topografia, número, distribuição (acral, tronco), alterações periféricas, edema, rubor, cianose colorações especiais

CONCLUSÃO
amostragem adequada é fundamental ± incluir generosamente o hipoderma
André Cartell

André Cartell

7- discromia pós inflamatória
HISTOLOGIA
processo inflamatório crônico superficial com melanofagia ou incontinência pigmentar ± sempre ao redor do plexo vascular superficial

CRÍTICA
qualquer processo inflamatório especialmente lesões pruriginosas em pacientes fototipos 5 e 6 vão gerar, inevitavelmente, algum grau de incontinência pigmentar a biópsia deve ser considerada quando o resultado pode gerar alguma mudança na conduta terapêutica ± amiloidose cutânea verso LSC
André Cartell

7- discromia pós inflamatória
REVER
comemorativos clínicos ± vitiligo X nevo acrômico, EPF X EDP afastar depósitos amiloides ± vermelho Congo sob luz polarizada contagem de melanócitos (potencializado pela proteína S100na IHQ) e Masson-Fontana

CONCLUSÃO
custo-benefício dermatoses fantasmas em algumas situações pode ser importante considerar biópsia dupla espelhada André Cartell

hiperpigmentação pós-varicela

André Cartell

André Cartell

www.dermlist.med.br/HipomelanoseTronco.html

André Cartell

www.dermlist.med.br/HipomelanoseTronco.html

dermatite perivascular crônica com incontinência pigmentar focal ± AHPC ao espectro das discromias pós-inflamatórias
Propionibacterium acnes and the Pathogenesis of Progressive Macular Hypomelanosis: Wiete Westerhof, MD, PhD; Germaine N. Relyveld, MD; Melanie M. Kingswijk; Peter de Man, MD, PhD; Henk E. Menke, MD, PhD Arch Dermatol. 2004;140:210-214.

André Cartell

8- dermatite psoriasiforme crônica
HISTOLOGIA
processo inflamatório crônico com acantose regular dermatite X dermatose

CRÍTICA
é um dos padrões histopatológicos mais comuns psoríase tratada ou liquenificada, eczemas crônicos, dermatite prurigoide, líquen simples crônico, farmacodermia, ictiose adquirida, acroqueratose paraneoplásica de Bazex, pitiríase rotunda, queratodermias, etc dd com MF, doença de Bowen, dermatófitos, sífilis André Cartell

8- dermatite psoriasiforme crônica
REVER
‡ comemorativos clínicos ± topografia, simetria, prurido, evolução ‡ afastar micoses superficiais (PAS, Grocott) ‡ sorologia (VDRL)

CONCLUSÃO
bom senso excluir o que pode ser excluído teste terapêutico acompanhamento criterioso de lesões psoriasiformes em áreas cobertas ± MF ‡ dermatite actínica crônica ‡ ‡ ‡ ‡

André Cartell

André Cartell

9- foliculite crônica discreta
HISTOLOGIA
processo inflamatório crônico envolvendo o infundíbulo ± segmento superior do folículo piloso, do derma médio para cima hiperceratose infundibular

CRÍTICA
padrão reacional comum dermatites prurigoides, foliculites, alopécia, dermatite atópica, alterações nutricionais (vitamina B e D), xerodermia o hipoderma deve estar incluído ± punch 4 a 6
André Cartell

9- foliculite crônica discreta
REVER
comemorativos clínicos ± topografia, prurido, alopécia, evolução, padrão clínico, VDRL afastar micoses ± PAS, GMS

CONCLUSÃO
as foliculites de uma maneira geral apresentam convergência morfológica, podendo ser muito difícil de caracterizar foliculite eosinofílica ± pode ocorrer sem eosinófilos e sem folículo piloso (descrição original de Ofuji) dermatite prurigoide do tronco pensar em fungos e doença de Grover eczematoide

André Cartell

10- material insuficiente para o diagnóstico HISTOLOGIA
diagnóstico de patologista inexperiente comum em curetagem de lesões pequenas

CRÍTICA
contextualizar ± o objetivo da curetagem é diagnóstico ou terapêutico? qual o tamanho ideal da biópsia? não colocar o material em gaze seca, pode ficar incrustado e irrecuperável material constituído por crostas hematomelicéricas podem evanescer durante o processamento histotécnico André Cartell

10- material insuficiente para o diagnóstico REVER
comemorativos clínicos ± o que foi biopsiado? checar se havia material ao fechar o frasco? ± caso de material preso no punch

CONCLUSÃO
material insuficiente nem sempre é pequeno, mas pode ser inadequado ± falta de hipoderma para avaliação de paniculite ou poliarterite nodosa evitar esse diagnóstico a qualquer custo documentar a macroscopia ± foto digital, coar toda formalina, fazer cell block
André Cartell

nunca shave:
- lesões melanocíticas atípicas ou suspeitas de melanoma - hipodermites, foliculites, suspeita de linfoma cutêneo - doenças sistêmicas, síndrome paraneoplásica, doença infecciosas

André Cartell

pitfall nº 10
CONTEXTUALIZAÇÃO
DISCORDAR, INQUIRIR, PERGUNTAR
± não se dê por satisfeito ± fez PAS? ± o que você acha de...? ± pilhas são saudáveis ± nas as deixe acabar

ERRAR É HUMANO, PERSISTIR...
± por que esse caso em especial deu xabu?

APRENDER COM OS ERROS, ESPECIALMENTE OS ERROS DOS OUTROS
± "Más empresas são destruídas por uma crise. Boas empresas sobrevivem a ela. Grandes empresas melhoram quando elas acontecem.´ (Andrew Grove)
André Cartell

Lyman alpha blob ± a maior estrutura do universo foi descoberta há pouco mais de 10 anos!
andrecartell@hotmail.com schleper@terra.com
André Cartell

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