Beatriz Rohr Giovane Hissé Gomes Rosy Clair Pias Dei RicardiI

Vasoconstritores em anestesia local odontológica
Vasoconstritors in Dental Local Anaesthesia RESUMO
Este artigo revisou a utilização dos principais vasoconstritores adicionados aos anestésicos locais para uso odontológico. Os trabalhos publicados a respeito evidenciaram as vantagens desta associação e demonstram uma tendência em abandonar as soluções sem vasoconstritores. Os anestésicos locais com vasoconstritores são mais seguros no controle da dor e também diminuem os riscos de sobre dosagem e todos os efeitos indesejados que a acompanham. As contra indicações para o uso destas soluções são muito restritas e, na maioria dos casos, a adaptação de doses para grupos de risco ou mesmo a utilização de soluções alternativas em diversas concentrações é o suficiente para proteger estes pacientes sem abrir mão de um bloqueio nervoso eficiente. Palavras-chave: Anestesia local, vasoconstritor.

ABSTRACT
This article review the use of the main vasoconstrictors added to local anesthesia for dentistry. The papers on the issue related advantages of this association and a tendency to abandon the solutions without vasoconstrictors. The local anaesthetics with vasoconstrictor are more secure in pain control and decrease the risk of overdose and its effects. The contra-indications to the use of such solutions are very restrict and, on most cases, the dose well adjusted to the risk groups on the use of alternative solutions in several concentrations is sufficient to protect the patients without losing anaesthetic efficacy. Key words: Local anaesthetics, vasoconstrictors.

_____ Beatriz Rohr é Cirurgiã-Dentista pela Faculdade de Odontologia da ULBRA – Canoas. Giovane Hissé Gomes é Cirurgião-Dentista pela Faculdade de Odontologia da ULBRA – Canoas. Rosy Clair Pias Dei RicardiI é Mestranda em Cirurgia pela Faculdade de Odontologia da ULBRA – Canoas. _____ Endereço para correspondência: Rosy Clair Pias Dei Ricardi Rua Praça São Caetano 90/15 - CEP 91720-420 - Porto Alegre/RS E-mail: ricardi@terra.com.br

Stomatos Stomatos v.8, n.15, jul./dez. 2002 Canoas v. 8

n.15

jul./dez. 2002

p.41-46 41

o médico inglês George Oliver relatou que extratos da glândula adrenal exerciam efeitos poderosos sobre o coração e vasos sanguíneos. Em 1900. REVISÃO DE LITERATURA Mecanismo de ação: Segundo Ferreira (1999). portanto. Malamed (1997) e Salomão. norepinefrina e levonordefrina foram desenvolvidos como vasoconstritores adrenérgicos. Este fato aumenta a sua utilização clínica pois a quantidade e o tipo de receptores é amplamente variável em todos os tecidos do organismo. 1997. Malamed. citam que a felipressina constitui exceção quanto aos vasoconstritores utilizados em odontologia. 1993). Novocaína com Adrenalina. reduzindo a perfusão para o local da injeção. submucosa e periodonto (a induzidos) o efeito da adrenalina é predominante.15. Contudo. aumentando assim. Isso permite a diminuição do volume 42 Stomatos v. Yagiela. 1990. os utilizados em odontologia são ditos de ação direta visto que exercem sua ação diretamente em receptores adrenérgicos. com pouca ou nenhuma atividade b. veio a dominar este campo por quase meio século. Malamed. a absorção do anestésico local para a corrente torna-se mais lenta. Faria. Marzola. Salomão. na prática. 1995). sob o nome comercial de Adrenalina. A importância da adição dos vasoconstritores a uma solução de anestésico local. jul. Teoricamente. comercializado por Hoechst Company. A ativação dos receptores alfa por uma droga simpaticomimética produz uma resposta que inclui a contração do músculo liso dos vasos sanguíneos (vasocontração). Salomão (1996) e Yagiela (1995). e conseguiu que a droga fosse comercializada por Park Davis e Companhia. Armonia. efeitos sistêmicos) modulada na proporção de sua atividade a e/ou b (Yagiela. com ação mais acentuada na microcirculação venosa que na arteriolar. Ferreira. Ribas. Os vasoconstritores adrenérgicos terão sua atividade clínica (potência. sendo o primeiro encontrado no coração e intestino delgado e responsável pela estimulação cardíaca e lipólise. Salomão. o vasoconstritor adrenérgico ideal deveria ser um a-agonista puro. 1999. a adrenalina.INTRODUÇÃO Há mais de cem anos. um derivado do hormônio antidiurético vasopressina. A felipressina. O uso da epinefrina para auxiliar a anestesia local foi concebido por Heinreich Braun que em 1904 combinou epinefrina com procaína. é um potente estimulador dos receptores ae b. Vários anos depois. 1997. Farmacologicamente é uma amina não simpaticomimética análogo sintético do hormônio antidiurético vasopressina. 1999. Salomão. 1993. Especificamente na mucosa bucal. o farmacologista americano John Abel isolou o princípio ativo. em alguns casos de forma significativa. o químico industrial japonês Jokichi Takamine descobriu como obter epinefrina na forma pura. por conseguinte. O efeito vasoconstritor. 1995. dos Estados Unidos.. leitos vasculares e útero. 2002 . dos agentes adrenérgicos associados aos anestésicos locais se dá por meio da estimulação de receptores a-adrenérgicos. 1997. na forma de dois tipos básicos denominados alfa (a) e beta (b). Salomão (1998)./dez. Os receptores beta são ainda dividi- dos em b1 e b2. localizados nas paredes das arteríolas (Ferreira. o segundo é encontrado nos brônquios. os vasoconstritores adrenérgicos ou simpaticomiméticos são os que se assemelham aos efeitos da adrenalina endógena do ser humano no que diz respeito a sua atuação. foi introduzida como vasoconstritor não adrenérgico alternativo. o vasoconstritor mais popular. produzindo menores níveis sanguíneos e. Já a ativação dos receptores beta produz relaxamento do músculo liso (vasodilatação e broncodilatação) e a estimulação cardíaca (aumento da freqüência cardíaca e da força de contração). se dá ao fato de que eles provocam a constrição dos vasos sanguíneos. Em anos subseqüentes. É classificada como vasoconstritor. fenilefrina. estimulando a musculatura lisa vascular. chamando-o epinefrina. Sisk. O preparado anestésico local resultante. Sisk. o qual tornou-se o nome oficial da droga em muitos paises. produzindo broncodilatação e vasodilatação. Outro fator considerado é o de que maiores concentrações dos anestésicos locais permanecem no nervo e ao seu redor durante maiores períodos. nordefrina. Malamed (1997). 1996.8. Com isso. a duração da ação da maioria dos anestésicos locais. Os receptores adrenérgicos são encontrados na maioria dos tecidos do corpo. n. reduzindo o risco de reação por super dosagem (Davenport et al. 2001).

a possibilidade de produzir ação tóxica. 1995): a.pacientes com doenças cardiovasculares: angina instável. Ante o temor.. deste modo. uma característica que não só reduz a duração do efeito anestésico como também eleva seu nível sanguíneo aumentando. não podem ser atribuídos aos vasoconstritores. acreditase que os únicos pacientes que não devem receber essas soluções são os que se enquadram na classificação ASA V (Classificação do Estado Físico da Sociedade Americana de Anestesiologia).hipertireoidismo não controlado. mas não é incapacitante. 2002 43 . uma análise das contra-indicações relativas e absolutas se faz necessária (Knoll-Köhler. conforme o quadro 1. Fernandes.6 meses).61 ml.44 a 0. 1995. 1993. Malamed.6 meses). 1997. com relato de óbito. Salomão. de usar um anestésico local com vasocontritor em pacientes sabida ou supostamente cardiopatas. 1993).hipersensibilidade a sulfito. Salomão. 1990. Malamed. Silveira. Corroborando a tendência em restringir as contra-indicações aos vasoconstritores devido a sua segurança em clínica odontológica..diabete melito não controlada.usuários de compostos fenotiazínicos.anestésico necessário utilizado para até 50% (Ferreira. os vasoconstritores reduzem o sangramento no local de sua administração e são úteis. porém pela tendência de causar constrição dos vasos coronarianos torna-se perigoso seu uso em pacientes com angina. mesmo os episódios de alergia. Stomatos v. que incluem desde pequenas manifestações cutâneas até crises graves de asma. Cautela igual recomenda-se nas injeções intra-ósseas e intraligamentares em pacientes cardiopatas. Paciente com doença sistêmica leve e moderada.usuários de inibidores da monoamino oxidase (IMAO). pois correspondem a até 12 tubetes de anestesia simultânea.8. . Fernandes (1995). quando o procedimento inclui o risco de aumento de sangramento no tras operatório (Davenport et al. 1996. 1996./dez. III Paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade. e é uma constante ameaça à vida.contra-indicações absolutas: . que são extremamente tóxicas. 1996. 1997. em pacientes com história de aborto espontâneo e em gestantes pelo risco de aumentar a contratilidade uterina (Ferreira. ressaltam que. b. na maioria das vezes não justificado. hipertensão grave não tratada ou não controlada. Salomão. esta complicação pode ser desencadeada pelos sulfitos adicionados às soluções para aumentar a validade das mesmas. Salomão. Salomão. 1999.Fonte: Baseado na classificação usada em Malamed (1997).usuários de antidepressivos tricíclicos. quando não associados a um vasoconstritor. . Ferreira. Sisk. 1995). A felipressina é contra-indicada ainda para pacientes que já sofreram infarto. A felipressina pode ser um bom substituto para pacientes com disritmias.15. cirurgia de revascularização cardíaca recente (. Guttman et al. Salomão. 1999. 1993). Já Ferreira (1999) e Silveira. todos os agentes anestésicos locais produzem vasodilatação. alertam que o uso de vasoconstritores em odontologia não se restringe aos anestésicos locais e no caso específico dos retratores gengivais os cuidados devem ser maiores. Além disso. insuficiência cardíaca congestiva intratável ou não controlada. n.feocromossitoma. . infarto do miocárdio recente (. Sisk. Esta ação aumenta a taxa de absorção do anestésico local do local da injeção. Segundo Ferreira (1999). . IV Paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade.dependentes da cocaína. . Armonia. Ferreira (1999) e Sisk (1993). 1991. Contra-indicações: A escolha da combinação anestésico-vasoconstritor é dependente da condição médica do paciente. . .contra-indicações relativas: . Yagiela. arritmias refratárias. 1997. 1999.1997. Ribas. V Paciente moribundo cuja sobrevivência não deve ultrapassar 24 horas com ou sem uma cirurgia.usuários de beta bloqueadores adrenérgicos não seletivos. Quadro 1. portanto. De fato. Malamed. Yagiela. Sisk. Nos cordões impregnados com adrenalina a 8% as doses deste vasoconstritor variam de 0. Em caso de contra-indicação formal ao uso de vasoconstritor adrenérgico a felipressina pode ser a alternativa. 1996. jul. CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO DA SOCIEDADE AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA I II Indivíduo saudável normal. .

Salomão.2 mg. ¼ aproximadamente desta. tontura. 1999. 1997). Para hemostasia. 1996).000. porém menos freqüentes e intensas (Malamed. Para os pacientes portadores de doença cardíaca. tensão. A levonordefrina.000.. 1997).000 ou 1:200. débito cardíaco e consumo de oxigênio. jul. 1991.. após o término dos efeitos a induzidos. Salomão (1996). Malamed. Yagiela. a adrenalina é a mais potente.34 mg (correspondendo a 10 ml de solução). Malamed. sobre os b2 provoca vasodilatação na musculatura esquelética e broncodilatação e sobre os b1 causa aumento da freqüência cardíaca. Ainda segundo Luistig. 1993. 1997. Quanto às manifestações clínicas de superdosagem. de adrenalina é de 0. a utilização de soluções com adrenalina 1:100. Ribas. 1997. 1995).000. a noradrenalina pode causar necrose e descamação das mucosas. assim como a noradrenalina. Sisk. aumenta a irritabilidade das células marca passo levando a um maior risco de arritmias (Malamed. numa concentração de 1:20. principalmente no palato. 4 ml de uma concentração 1:100. as complicações mais comuns e os efeitos colaterais relatados com adrenalina relacionam-se com superdosagem./dez. Mesmo nas injeções intravenosas inadvertidas as conseqüências hemodinâmicas provocadas pela adrenalina são insignificantes. Contudo. Para controle da dor. 2002 . acréscimo no volume de ejeção. Zusman. Yagiela. Sua atividade é predominantemente a (75%) com manifestações sobre o Sistema Cardiovascular semelhantes à adrenalina. tremor. por exemplo. arritmias freqüentes. Armonia. podendo ocorrer aumento do sangramento no pós-operatório (Ferreira. é de 1 mg por consulta.8.000. Moyano.. Yagiela. por suas ações quase que exclusivamente nos receptores a (90%). é um vasoconstritor adrenérgico que tem como principal indicação o controle da dor. 1990. Salomão (1996). 1997). 1996. a concentração ótima é de 1:200..000 não provocam alteração significativa nos batimentos cardíacos ou na pressão arterial média. Por este motivo. 1995). Pitt-Ford et al. para pacientes saudáveis.000. prolongar a ação dos anestésicos locais. Daublander et al. as soluções são mais concentradas em diluições de 1:25. deve ser evitada com a finalidade hemostática. 1993. A dose máxima preconizada. a noradrenalina é outro vasoconstritor adicionado aos anestésicos locais que pode ser utilizado em odontologia. cefaléia pulsátil.000 e 1:50.Agentes Específicos: Dentre as aminas simpaticomiméticas comumente usadas como vasoconstritores. 44 Stomatos v. 1993.000 (Ferreira.000 e neste caso. Salomão. 1997). os testes têm indicado pouca diferença quando comparam as concentrações de 1:100. sempre quando as doses recomendadas foram observadas (Campbell et al. 1997. Cioffi et al. (1995) e Salomão.14 mg (correspondendo a 4ml de solução) (Malamed. As manifestações clínicas incluem estimulação do Sistema Nervoso Central (ansiedade. Malamed. mesmo em pacientes idosos e/ou com cardiopatias estáveis. Ferreira (1999) e Malamed (1997) completam que. O efeito a precede os be é imediato persistindo por 30 a 90 minutos após a injeção. De fato. Porém. pois sua potência é cerca de 1/6 menor (Malamed.000 e 1:100. 1999. recomendando a primeira. isto é. n. mais diluída. recomenda-se limitar a dose total em 0. para este objetivo (Carneiro. em anestesias inadequadas. Recomenda-se aspiração cuidadosa dos locais puncionados principalmente nos pacientes com- prometidos clinicamente (Malamed. provoca vasoconstrição periférica.000. 1995). Quando atua sobre receptores a adrenérgicos. cerca de 20 ml de solução (Malamed. ocorre vasodilatação e o efeito hemostático desaparece. são muito semelhantes às da adrenalina no Sistema Nervoso Central e Cardiovascular. Sisk. 1997. aumento dramático na pressão diastólica e sistólica que podem causar hemorragia cerebral. a dose total não deve ultrapassar 0. explicando a eficiência da adrenalina na eustasia. Sobre o Sistema Cardiovascular a adrenalina provoca aumento do ritmo cardíaco. 1:30. A concentração considerada ideal para uso clínico é de 1:30. o que corresponde a 20 ml de uma concentração de 1:100. A liberação endógena de adrenalina pode aumentar em mais de 20 vezes na presença de estresse. nas doses recomendadas e em pacientes hígidos não há contra indicação para o uso de adrenalina. Devido a sua potência reduzida em relação à adrenalina. 1997. 1997. Guttmann et al. Segundo Salomão. palidez). (1999). Malamed. 1996. 1:50..000. porém em menor intensidade.04 mg.15. e para pacientes com cardiopatia deve ser reduzida a 0. 1997). Davenport et al. 1997). A dose máxima para pacientes saudáveis. agitação.

Já a concentração de 1:200. M. Oral Radiol Endod. ao contrário dos demais. J. Oral Pathol.15.A fenilefrina é o vasoconstritor adrenérgico mais fraco utilizado em odontologia. n. 4. Yagiela. F. J Amer Dent Assoc. . CIOFFI. 29. J Peridontol. Anesth Prog. 1996. 1990. 1992.50. 1.H. . .A. Dent Manage. Salomão. e estes deveriam ser sempre utilizados. p.proporcionam resultados satisfatórios no controle da dor. 1997). o que equivale a 5 tubetes de 1. The hemodynamic and plasma catecholamine responses to routine restorative dental care. Anestesia local com vasoconstritores. C. 1996. M. v. 31. p. A adrenalina é a melhor indicação para a obtenção de hemostasia..quando respeitadas as doses máximas. 1. 1997.. 1995). n. Incidence and Significance of Cardiac Arhythmia in Geriatric Oral Surgery Patients. 2. Salomão.000. n. Effects of anesthetics containing epinephrine on catecholamine levels during periodontal surgery. Farmacologia dos anestésicos locais – Considerações gerais.6 mg pó consulta (4 ml de solução) (Malamed. 1995. R. S. LIPP. v. A felipressina é um vasoconstritor não simpaticomimético e. A revisão da literatura demonstra que a contra indicação do seu uso é restrita a um grupo pequeno de pacientes que. 111. não causam nenhuma reação adversa significativa.03 UI/ml e em pacientes cardiopatas a dose máxima recomendada não deve ultrapassar as 0. et al. Os demais vasoconstritores adrenérgicos são boas indicações para bloqueio da dor e quando se faz necessário a utilização de soluções com menor repercussão sobre o Sistema Cardiovascular. como representante não adrenérgico. Rev Assoc Odontol Argentina.D. Salata. v. Salomão. Yagiela. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CAMPBELL. é opção recomendada para pacientes com comprometimento cardíaco mas. n. 553-558. p. R. DAUBLANDER. p. n. CIANCIO. 6. 42-46. v. tendo em vista que o estresse trans operatório causado pela estimulação dolorosa promove descarga de adrenalina endógena em maior quantidade do que a eventualmente infiltrada. A felipressina é empregada na concentração de 0. Oral Med. adaptar determinado agente para determinadas situações clínicas ou procedimento. respeitando as doses máximas recomendadas.G. 1997. Stomatos v. 8. 67-70. v. J.. 21-28. jul.A. 2002 45 . FARIA. apresentam comprometimento clínico importante impedindo-os de freqüentar o consultório odontológico. p.reduzem também o risco de sobre dosagem porque a absorção de anestésico local é mais lenta. CONSIDERAÇÕES FINAIS As vantagens no uso de vasoconstritores associados aos anestésicos locais sobrepujam em muito as desvantagens. 49. A concentração clinicamente eficaz é de 1:2.quando considerados individualmente. os vasoconstritores possuem mecanismos de ação específicos. DAVENPORT. Salomão.possibilitam uma redução da quantidade de anestésico local utilizado. para pacientes com cardiopatia não deve ultrapassar 1. et al.500 e a dose total para pacientes saudáveis deve ser de 4 mg por consulta (10 ml de solução). . (Salomão.8 ml (Malamed. 1996). A felipressina. MOYANO. sendo recomendável. Barros. As doses devem ser adaptadas para os pacientes portadores de patologias que possam ser agravadas ou que façam uso de medicação que possam interagir com os vasoconstritores. Yagiela. 132-141. n. v. sua potência é 20 vezes menor que a da adrenalina e 5 vezes que a da noradrenalina (Malamed. É possível otimizar a utilização dos vasoconstritores indicando as soluções com melhor desempenho e segurança para cada tipo de pro- cedimento ou paciente. v.000 é considerada a ideal para controle da dor. 1997. portanto. 1995). 1995). por isso. é possível resumir sobre os vasoconstritores que: . et al. 77. Finalmente. BCI./dez.R. 1989. Salomão. 1996.8. Salata. p. MARZOLA. MULLER. G. R. Oral Surg. Barros. CARNERO.. Não deve serindicada para hemostasia pois atua no retorno venoso. 1997. não é seguro para pacientes gestantes.C. 2001.27 UI. n. 61..C. principalmente na concentração de 1:100. A opção por soluções sem vasoconstritor pode ser mais perigosa. 1991. Vasoconstritor in local anesthetics. apresenta como principal vantagem a menor repercussão sobre o Sistema Cardivascular dentre todos os vasoconstritores (Malamed.prolongam a ação dos anestésicos locais.W. na maioria dos casos. The incidence of complication associated with anesthesia in dentistry. 44. 82. 1992. .

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