Beatriz Rohr Giovane Hissé Gomes Rosy Clair Pias Dei RicardiI

Vasoconstritores em anestesia local odontológica
Vasoconstritors in Dental Local Anaesthesia RESUMO
Este artigo revisou a utilização dos principais vasoconstritores adicionados aos anestésicos locais para uso odontológico. Os trabalhos publicados a respeito evidenciaram as vantagens desta associação e demonstram uma tendência em abandonar as soluções sem vasoconstritores. Os anestésicos locais com vasoconstritores são mais seguros no controle da dor e também diminuem os riscos de sobre dosagem e todos os efeitos indesejados que a acompanham. As contra indicações para o uso destas soluções são muito restritas e, na maioria dos casos, a adaptação de doses para grupos de risco ou mesmo a utilização de soluções alternativas em diversas concentrações é o suficiente para proteger estes pacientes sem abrir mão de um bloqueio nervoso eficiente. Palavras-chave: Anestesia local, vasoconstritor.

ABSTRACT
This article review the use of the main vasoconstrictors added to local anesthesia for dentistry. The papers on the issue related advantages of this association and a tendency to abandon the solutions without vasoconstrictors. The local anaesthetics with vasoconstrictor are more secure in pain control and decrease the risk of overdose and its effects. The contra-indications to the use of such solutions are very restrict and, on most cases, the dose well adjusted to the risk groups on the use of alternative solutions in several concentrations is sufficient to protect the patients without losing anaesthetic efficacy. Key words: Local anaesthetics, vasoconstrictors.

_____ Beatriz Rohr é Cirurgiã-Dentista pela Faculdade de Odontologia da ULBRA – Canoas. Giovane Hissé Gomes é Cirurgião-Dentista pela Faculdade de Odontologia da ULBRA – Canoas. Rosy Clair Pias Dei RicardiI é Mestranda em Cirurgia pela Faculdade de Odontologia da ULBRA – Canoas. _____ Endereço para correspondência: Rosy Clair Pias Dei Ricardi Rua Praça São Caetano 90/15 - CEP 91720-420 - Porto Alegre/RS E-mail: ricardi@terra.com.br

Stomatos Stomatos v.8, n.15, jul./dez. 2002 Canoas v. 8

n.15

jul./dez. 2002

p.41-46 41

nordefrina. por conseguinte. os vasoconstritores adrenérgicos ou simpaticomiméticos são os que se assemelham aos efeitos da adrenalina endógena do ser humano no que diz respeito a sua atuação. Malamed. Salomão (1996) e Yagiela (1995). Com isso. Malamed (1997). O uso da epinefrina para auxiliar a anestesia local foi concebido por Heinreich Braun que em 1904 combinou epinefrina com procaína. Yagiela. n. em alguns casos de forma significativa. O efeito vasoconstritor. fenilefrina. e conseguiu que a droga fosse comercializada por Park Davis e Companhia. REVISÃO DE LITERATURA Mecanismo de ação: Segundo Ferreira (1999). 1995). 1997. Farmacologicamente é uma amina não simpaticomimética análogo sintético do hormônio antidiurético vasopressina. 1999. Salomão. 1995. o médico inglês George Oliver relatou que extratos da glândula adrenal exerciam efeitos poderosos sobre o coração e vasos sanguíneos. Salomão. 1993. é um potente estimulador dos receptores ae b. Contudo. Ferreira. sendo o primeiro encontrado no coração e intestino delgado e responsável pela estimulação cardíaca e lipólise. Especificamente na mucosa bucal. o vasoconstritor mais popular./dez. Malamed (1997) e Salomão. Salomão (1998). estimulando a musculatura lisa vascular. A felipressina. Este fato aumenta a sua utilização clínica pois a quantidade e o tipo de receptores é amplamente variável em todos os tecidos do organismo. Outro fator considerado é o de que maiores concentrações dos anestésicos locais permanecem no nervo e ao seu redor durante maiores períodos. os utilizados em odontologia são ditos de ação direta visto que exercem sua ação diretamente em receptores adrenérgicos. Malamed. submucosa e periodonto (a induzidos) o efeito da adrenalina é predominante. a duração da ação da maioria dos anestésicos locais. localizados nas paredes das arteríolas (Ferreira. um derivado do hormônio antidiurético vasopressina.8. Faria. 1993). foi introduzida como vasoconstritor não adrenérgico alternativo. Teoricamente. 2002 .. Já a ativação dos receptores beta produz relaxamento do músculo liso (vasodilatação e broncodilatação) e a estimulação cardíaca (aumento da freqüência cardíaca e da força de contração). com ação mais acentuada na microcirculação venosa que na arteriolar. com pouca ou nenhuma atividade b. aumentando assim. reduzindo o risco de reação por super dosagem (Davenport et al. O preparado anestésico local resultante. sob o nome comercial de Adrenalina. portanto. citam que a felipressina constitui exceção quanto aos vasoconstritores utilizados em odontologia. efeitos sistêmicos) modulada na proporção de sua atividade a e/ou b (Yagiela. A ativação dos receptores alfa por uma droga simpaticomimética produz uma resposta que inclui a contração do músculo liso dos vasos sanguíneos (vasocontração). Marzola. comercializado por Hoechst Company. dos Estados Unidos. norepinefrina e levonordefrina foram desenvolvidos como vasoconstritores adrenérgicos. produzindo broncodilatação e vasodilatação. 1996. o qual tornou-se o nome oficial da droga em muitos paises. 1997. leitos vasculares e útero.INTRODUÇÃO Há mais de cem anos. Os receptores beta são ainda dividi- dos em b1 e b2. 2001). Em anos subseqüentes. a absorção do anestésico local para a corrente torna-se mais lenta. Ribas. chamando-o epinefrina. Isso permite a diminuição do volume 42 Stomatos v. o farmacologista americano John Abel isolou o princípio ativo. 1990. Armonia. 1997. Salomão. reduzindo a perfusão para o local da injeção. Em 1900. o químico industrial japonês Jokichi Takamine descobriu como obter epinefrina na forma pura. veio a dominar este campo por quase meio século. na forma de dois tipos básicos denominados alfa (a) e beta (b). produzindo menores níveis sanguíneos e. Os vasoconstritores adrenérgicos terão sua atividade clínica (potência.15. dos agentes adrenérgicos associados aos anestésicos locais se dá por meio da estimulação de receptores a-adrenérgicos. A importância da adição dos vasoconstritores a uma solução de anestésico local. 1999. Vários anos depois. o segundo é encontrado nos brônquios. Sisk. a adrenalina. jul. na prática. o vasoconstritor adrenérgico ideal deveria ser um a-agonista puro. Novocaína com Adrenalina. Sisk. É classificada como vasoconstritor. se dá ao fato de que eles provocam a constrição dos vasos sanguíneos. Os receptores adrenérgicos são encontrados na maioria dos tecidos do corpo.

Malamed. na maioria das vezes não justificado.61 ml. e é uma constante ameaça à vida. Esta ação aumenta a taxa de absorção do anestésico local do local da injeção. Quadro 1. ressaltam que. Ferreira (1999) e Sisk (1993). 1997. . Salomão. que incluem desde pequenas manifestações cutâneas até crises graves de asma.usuários de compostos fenotiazínicos. 1993). Ante o temor.contra-indicações relativas: . Stomatos v. 1991.6 meses). Guttman et al. portanto.diabete melito não controlada. Segundo Ferreira (1999). III Paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade. Yagiela.pacientes com doenças cardiovasculares: angina instável.usuários de antidepressivos tricíclicos.anestésico necessário utilizado para até 50% (Ferreira. deste modo. Malamed. 1995. Sisk. A felipressina pode ser um bom substituto para pacientes com disritmias. Yagiela. mas não é incapacitante. . Silveira. pois correspondem a até 12 tubetes de anestesia simultânea. IV Paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade. Paciente com doença sistêmica leve e moderada. Nos cordões impregnados com adrenalina a 8% as doses deste vasoconstritor variam de 0. Contra-indicações: A escolha da combinação anestésico-vasoconstritor é dependente da condição médica do paciente. Salomão.hipertireoidismo não controlado. . Ribas. ./dez. acreditase que os únicos pacientes que não devem receber essas soluções são os que se enquadram na classificação ASA V (Classificação do Estado Físico da Sociedade Americana de Anestesiologia). mesmo os episódios de alergia.usuários de inibidores da monoamino oxidase (IMAO). Sisk.44 a 0. 1999. não podem ser atribuídos aos vasoconstritores. Além disso. A felipressina é contra-indicada ainda para pacientes que já sofreram infarto.dependentes da cocaína. infarto do miocárdio recente (. insuficiência cardíaca congestiva intratável ou não controlada. que são extremamente tóxicas.usuários de beta bloqueadores adrenérgicos não seletivos. de usar um anestésico local com vasocontritor em pacientes sabida ou supostamente cardiopatas. Ferreira. todos os agentes anestésicos locais produzem vasodilatação. 2002 43 . Fernandes (1995). uma análise das contra-indicações relativas e absolutas se faz necessária (Knoll-Köhler. CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO DA SOCIEDADE AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA I II Indivíduo saudável normal. hipertensão grave não tratada ou não controlada. Já Ferreira (1999) e Silveira. jul. 1993).15. Armonia.. 1999. V Paciente moribundo cuja sobrevivência não deve ultrapassar 24 horas com ou sem uma cirurgia.contra-indicações absolutas: . Salomão. n. uma característica que não só reduz a duração do efeito anestésico como também eleva seu nível sanguíneo aumentando. 1995): a. 1999. . Salomão. Fernandes. Malamed. alertam que o uso de vasoconstritores em odontologia não se restringe aos anestésicos locais e no caso específico dos retratores gengivais os cuidados devem ser maiores. 1996. 1990. a possibilidade de produzir ação tóxica.. quando não associados a um vasoconstritor. 1993. Em caso de contra-indicação formal ao uso de vasoconstritor adrenérgico a felipressina pode ser a alternativa. 1996. Salomão. Corroborando a tendência em restringir as contra-indicações aos vasoconstritores devido a sua segurança em clínica odontológica. b. 1996. quando o procedimento inclui o risco de aumento de sangramento no tras operatório (Davenport et al. 1997. .hipersensibilidade a sulfito.8.6 meses).feocromossitoma. Cautela igual recomenda-se nas injeções intra-ósseas e intraligamentares em pacientes cardiopatas. 1996.1997.Fonte: Baseado na classificação usada em Malamed (1997). esta complicação pode ser desencadeada pelos sulfitos adicionados às soluções para aumentar a validade das mesmas. . conforme o quadro 1. arritmias refratárias. 1997. . em pacientes com história de aborto espontâneo e em gestantes pelo risco de aumentar a contratilidade uterina (Ferreira. com relato de óbito. De fato. cirurgia de revascularização cardíaca recente (. os vasoconstritores reduzem o sangramento no local de sua administração e são úteis. 1995). porém pela tendência de causar constrição dos vasos coronarianos torna-se perigoso seu uso em pacientes com angina. Salomão. Sisk.

as complicações mais comuns e os efeitos colaterais relatados com adrenalina relacionam-se com superdosagem. para pacientes saudáveis.Agentes Específicos: Dentre as aminas simpaticomiméticas comumente usadas como vasoconstritores. Malamed. 1995). as soluções são mais concentradas em diluições de 1:25. De fato. por suas ações quase que exclusivamente nos receptores a (90%). 4 ml de uma concentração 1:100. Quando atua sobre receptores a adrenérgicos. 1993. Para hemostasia. provoca vasoconstrição periférica. e para pacientes com cardiopatia deve ser reduzida a 0. isto é. sempre quando as doses recomendadas foram observadas (Campbell et al. 1999. ¼ aproximadamente desta. aumento dramático na pressão diastólica e sistólica que podem causar hemorragia cerebral. o que corresponde a 20 ml de uma concentração de 1:100.000. Sisk. 1997). arritmias freqüentes. O efeito a precede os be é imediato persistindo por 30 a 90 minutos após a injeção. Pitt-Ford et al.000 e 1:100.000 não provocam alteração significativa nos batimentos cardíacos ou na pressão arterial média. Yagiela. Para os pacientes portadores de doença cardíaca. agitação.000. Salomão. Malamed.8. Sua atividade é predominantemente a (75%) com manifestações sobre o Sistema Cardiovascular semelhantes à adrenalina. débito cardíaco e consumo de oxigênio. 1996.000 e neste caso. Contudo. 1999. prolongar a ação dos anestésicos locais. Yagiela. 1991. A concentração considerada ideal para uso clínico é de 1:30. 1:50. porém em menor intensidade. recomenda-se limitar a dose total em 0. a noradrenalina é outro vasoconstritor adicionado aos anestésicos locais que pode ser utilizado em odontologia. aumenta a irritabilidade das células marca passo levando a um maior risco de arritmias (Malamed. podendo ocorrer aumento do sangramento no pós-operatório (Ferreira. pois sua potência é cerca de 1/6 menor (Malamed. Quanto às manifestações clínicas de superdosagem. é um vasoconstritor adrenérgico que tem como principal indicação o controle da dor. principalmente no palato. Yagiela. 1993. 1997. Recomenda-se aspiração cuidadosa dos locais puncionados principalmente nos pacientes com- prometidos clinicamente (Malamed. 1997. a concentração ótima é de 1:200. nas doses recomendadas e em pacientes hígidos não há contra indicação para o uso de adrenalina. Sobre o Sistema Cardiovascular a adrenalina provoca aumento do ritmo cardíaco.000.2 mg.000. Ainda segundo Luistig. 1993. jul. A dose máxima preconizada. sobre os b2 provoca vasodilatação na musculatura esquelética e broncodilatação e sobre os b1 causa aumento da freqüência cardíaca. Salomão (1996). Ribas. a utilização de soluções com adrenalina 1:100. em anestesias inadequadas. após o término dos efeitos a induzidos. assim como a noradrenalina./dez. 1997). a adrenalina é a mais potente. 1997. 1997. Zusman. (1995) e Salomão. Para controle da dor. Armonia. (1999).000. Daublander et al. cefaléia pulsátil. 1997. A dose máxima para pacientes saudáveis. 1995). Segundo Salomão. Moyano. 1990. explicando a eficiência da adrenalina na eustasia. a noradrenalina pode causar necrose e descamação das mucosas. Davenport et al. 1996). deve ser evitada com a finalidade hemostática. por exemplo.000 ou 1:200. Cioffi et al. 1997. 1995). recomendando a primeira. Mesmo nas injeções intravenosas inadvertidas as conseqüências hemodinâmicas provocadas pela adrenalina são insignificantes..04 mg. a dose total não deve ultrapassar 0. de adrenalina é de 0.. numa concentração de 1:20. cerca de 20 ml de solução (Malamed. 1997). A liberação endógena de adrenalina pode aumentar em mais de 20 vezes na presença de estresse.. As manifestações clínicas incluem estimulação do Sistema Nervoso Central (ansiedade. os testes têm indicado pouca diferença quando comparam as concentrações de 1:100. ocorre vasodilatação e o efeito hemostático desaparece. 1997). mais diluída. 1997). Por este motivo. A levonordefrina. 44 Stomatos v. 2002 .000. 1:30.15. Devido a sua potência reduzida em relação à adrenalina. tensão. n.000 (Ferreira. Malamed. para este objetivo (Carneiro. Malamed. Salomão (1996).. Guttmann et al.000 e 1:50.34 mg (correspondendo a 10 ml de solução). é de 1 mg por consulta.. 1997).14 mg (correspondendo a 4ml de solução) (Malamed. Sisk. porém menos freqüentes e intensas (Malamed. Salomão. Ferreira (1999) e Malamed (1997) completam que. palidez). tontura. mesmo em pacientes idosos e/ou com cardiopatias estáveis. Porém. tremor.000. são muito semelhantes às da adrenalina no Sistema Nervoso Central e Cardiovascular. 1996. acréscimo no volume de ejeção.

1991. Incidence and Significance of Cardiac Arhythmia in Geriatric Oral Surgery Patients. Já a concentração de 1:200. Vasoconstritor in local anesthetics. . 1997). Salomão. portanto. Farmacologia dos anestésicos locais – Considerações gerais. 44. 2002 45 . Os demais vasoconstritores adrenérgicos são boas indicações para bloqueio da dor e quando se faz necessário a utilização de soluções com menor repercussão sobre o Sistema Cardiovascular. R. como representante não adrenérgico.15. É possível otimizar a utilização dos vasoconstritores indicando as soluções com melhor desempenho e segurança para cada tipo de pro- cedimento ou paciente. R. n. 4. A felipressina é um vasoconstritor não simpaticomimético e. The incidence of complication associated with anesthesia in dentistry.. 2. 1992.reduzem também o risco de sobre dosagem porque a absorção de anestésico local é mais lenta. principalmente na concentração de 1:100. Stomatos v. Não deve serindicada para hemostasia pois atua no retorno venoso. et al. 42-46. As doses devem ser adaptadas para os pacientes portadores de patologias que possam ser agravadas ou que façam uso de medicação que possam interagir com os vasoconstritores. 77. Barros.D. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CAMPBELL. por isso. p. para pacientes com cardiopatia não deve ultrapassar 1.A.quando considerados individualmente. . 1996. Oral Pathol. p. et al.proporcionam resultados satisfatórios no controle da dor. FARIA. tendo em vista que o estresse trans operatório causado pela estimulação dolorosa promove descarga de adrenalina endógena em maior quantidade do que a eventualmente infiltrada. p. v. LIPP.prolongam a ação dos anestésicos locais. 111. 1995. 1997. M. 1. J. 132-141. 31.quando respeitadas as doses máximas. 1997. 49. DAUBLANDER. A adrenalina é a melhor indicação para a obtenção de hemostasia. 1990. é possível resumir sobre os vasoconstritores que: . n. 1995).8. p. não causam nenhuma reação adversa significativa. 1992. Effects of anesthetics containing epinephrine on catecholamine levels during periodontal surgery.A. os vasoconstritores possuem mecanismos de ação específicos. 6.000. (Salomão. 1996). 29.. 8.500 e a dose total para pacientes saudáveis deve ser de 4 mg por consulta (10 ml de solução). Salomão. Dent Manage.03 UI/ml e em pacientes cardiopatas a dose máxima recomendada não deve ultrapassar as 0. n. é opção recomendada para pacientes com comprometimento cardíaco mas. o que equivale a 5 tubetes de 1. jul. respeitando as doses máximas recomendadas. não é seguro para pacientes gestantes. Oral Med.H. .50./dez. The hemodynamic and plasma catecholamine responses to routine restorative dental care. G.R. v.possibilitam uma redução da quantidade de anestésico local utilizado. Barros. 553-558. 1995). n. A felipressina é empregada na concentração de 0. Salata.A fenilefrina é o vasoconstritor adrenérgico mais fraco utilizado em odontologia. Rev Assoc Odontol Argentina. M. 82. sua potência é 20 vezes menor que a da adrenalina e 5 vezes que a da noradrenalina (Malamed. Yagiela. Salomão. J Peridontol. 1989. p. A felipressina. .G. n. na maioria dos casos. BCI. v. A concentração clinicamente eficaz é de 1:2. Salomão. Anestesia local com vasoconstritores. CARNERO. 1996. 1995).. 1996. Yagiela. MOYANO. Oral Surg. R..000 é considerada a ideal para controle da dor. 1. MARZOLA. 21-28.W. . CIOFFI. F. apresentam comprometimento clínico importante impedindo-os de freqüentar o consultório odontológico. 1997. e estes deveriam ser sempre utilizados. p.8 ml (Malamed. adaptar determinado agente para determinadas situações clínicas ou procedimento.C. Finalmente.. Oral Radiol Endod. v. MULLER. CIANCIO. Salata. apresenta como principal vantagem a menor repercussão sobre o Sistema Cardivascular dentre todos os vasoconstritores (Malamed. v.C. ao contrário dos demais. CONSIDERAÇÕES FINAIS As vantagens no uso de vasoconstritores associados aos anestésicos locais sobrepujam em muito as desvantagens. DAVENPORT. S. et al. 61. sendo recomendável.6 mg pó consulta (4 ml de solução) (Malamed. 1997. n. 2001.27 UI. v. 67-70. v. n. A opção por soluções sem vasoconstritor pode ser mais perigosa. A revisão da literatura demonstra que a contra indicação do seu uso é restrita a um grupo pequeno de pacientes que. Yagiela. Salomão. Anesth Prog. C. J Amer Dent Assoc. J.

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