Beatriz Rohr Giovane Hissé Gomes Rosy Clair Pias Dei RicardiI

Vasoconstritores em anestesia local odontológica
Vasoconstritors in Dental Local Anaesthesia RESUMO
Este artigo revisou a utilização dos principais vasoconstritores adicionados aos anestésicos locais para uso odontológico. Os trabalhos publicados a respeito evidenciaram as vantagens desta associação e demonstram uma tendência em abandonar as soluções sem vasoconstritores. Os anestésicos locais com vasoconstritores são mais seguros no controle da dor e também diminuem os riscos de sobre dosagem e todos os efeitos indesejados que a acompanham. As contra indicações para o uso destas soluções são muito restritas e, na maioria dos casos, a adaptação de doses para grupos de risco ou mesmo a utilização de soluções alternativas em diversas concentrações é o suficiente para proteger estes pacientes sem abrir mão de um bloqueio nervoso eficiente. Palavras-chave: Anestesia local, vasoconstritor.

ABSTRACT
This article review the use of the main vasoconstrictors added to local anesthesia for dentistry. The papers on the issue related advantages of this association and a tendency to abandon the solutions without vasoconstrictors. The local anaesthetics with vasoconstrictor are more secure in pain control and decrease the risk of overdose and its effects. The contra-indications to the use of such solutions are very restrict and, on most cases, the dose well adjusted to the risk groups on the use of alternative solutions in several concentrations is sufficient to protect the patients without losing anaesthetic efficacy. Key words: Local anaesthetics, vasoconstrictors.

_____ Beatriz Rohr é Cirurgiã-Dentista pela Faculdade de Odontologia da ULBRA – Canoas. Giovane Hissé Gomes é Cirurgião-Dentista pela Faculdade de Odontologia da ULBRA – Canoas. Rosy Clair Pias Dei RicardiI é Mestranda em Cirurgia pela Faculdade de Odontologia da ULBRA – Canoas. _____ Endereço para correspondência: Rosy Clair Pias Dei Ricardi Rua Praça São Caetano 90/15 - CEP 91720-420 - Porto Alegre/RS E-mail: ricardi@terra.com.br

Stomatos Stomatos v.8, n.15, jul./dez. 2002 Canoas v. 8

n.15

jul./dez. 2002

p.41-46 41

1993. Isso permite a diminuição do volume 42 Stomatos v. 1996. Malamed. jul. n. Yagiela. Salomão. Os receptores adrenérgicos são encontrados na maioria dos tecidos do corpo. e conseguiu que a droga fosse comercializada por Park Davis e Companhia. o químico industrial japonês Jokichi Takamine descobriu como obter epinefrina na forma pura. 2002 . Com isso. Malamed (1997). Malamed. A importância da adição dos vasoconstritores a uma solução de anestésico local. o médico inglês George Oliver relatou que extratos da glândula adrenal exerciam efeitos poderosos sobre o coração e vasos sanguíneos. um derivado do hormônio antidiurético vasopressina. com pouca ou nenhuma atividade b. portanto. a duração da ação da maioria dos anestésicos locais. Teoricamente. a absorção do anestésico local para a corrente torna-se mais lenta.15. Armonia. Vários anos depois. sendo o primeiro encontrado no coração e intestino delgado e responsável pela estimulação cardíaca e lipólise. submucosa e periodonto (a induzidos) o efeito da adrenalina é predominante. veio a dominar este campo por quase meio século. os vasoconstritores adrenérgicos ou simpaticomiméticos são os que se assemelham aos efeitos da adrenalina endógena do ser humano no que diz respeito a sua atuação. Salomão. Ribas. leitos vasculares e útero. 1995). 1990. Marzola. o qual tornou-se o nome oficial da droga em muitos paises. com ação mais acentuada na microcirculação venosa que na arteriolar. Especificamente na mucosa bucal. Novocaína com Adrenalina. chamando-o epinefrina. reduzindo a perfusão para o local da injeção. Contudo. É classificada como vasoconstritor.. Sisk. produzindo menores níveis sanguíneos e. O efeito vasoconstritor. se dá ao fato de que eles provocam a constrição dos vasos sanguíneos. Faria. na forma de dois tipos básicos denominados alfa (a) e beta (b). em alguns casos de forma significativa. reduzindo o risco de reação por super dosagem (Davenport et al. nordefrina. norepinefrina e levonordefrina foram desenvolvidos como vasoconstritores adrenérgicos. Os receptores beta são ainda dividi- dos em b1 e b2. sob o nome comercial de Adrenalina. O uso da epinefrina para auxiliar a anestesia local foi concebido por Heinreich Braun que em 1904 combinou epinefrina com procaína. citam que a felipressina constitui exceção quanto aos vasoconstritores utilizados em odontologia. 1999. Salomão. o vasoconstritor adrenérgico ideal deveria ser um a-agonista puro. dos Estados Unidos. Em 1900. os utilizados em odontologia são ditos de ação direta visto que exercem sua ação diretamente em receptores adrenérgicos. 1997. a adrenalina. Sisk. 2001). Em anos subseqüentes. 1999. fenilefrina. Malamed (1997) e Salomão. O preparado anestésico local resultante. estimulando a musculatura lisa vascular. A felipressina. o vasoconstritor mais popular. Outro fator considerado é o de que maiores concentrações dos anestésicos locais permanecem no nervo e ao seu redor durante maiores períodos. Farmacologicamente é uma amina não simpaticomimética análogo sintético do hormônio antidiurético vasopressina. por conseguinte. Os vasoconstritores adrenérgicos terão sua atividade clínica (potência. 1993). 1997. é um potente estimulador dos receptores ae b. localizados nas paredes das arteríolas (Ferreira. 1995./dez. dos agentes adrenérgicos associados aos anestésicos locais se dá por meio da estimulação de receptores a-adrenérgicos. na prática. Já a ativação dos receptores beta produz relaxamento do músculo liso (vasodilatação e broncodilatação) e a estimulação cardíaca (aumento da freqüência cardíaca e da força de contração).8. aumentando assim. Salomão (1996) e Yagiela (1995). efeitos sistêmicos) modulada na proporção de sua atividade a e/ou b (Yagiela. Ferreira. o farmacologista americano John Abel isolou o princípio ativo. Este fato aumenta a sua utilização clínica pois a quantidade e o tipo de receptores é amplamente variável em todos os tecidos do organismo. foi introduzida como vasoconstritor não adrenérgico alternativo. Salomão (1998). produzindo broncodilatação e vasodilatação. comercializado por Hoechst Company. REVISÃO DE LITERATURA Mecanismo de ação: Segundo Ferreira (1999). o segundo é encontrado nos brônquios. A ativação dos receptores alfa por uma droga simpaticomimética produz uma resposta que inclui a contração do músculo liso dos vasos sanguíneos (vasocontração).INTRODUÇÃO Há mais de cem anos. 1997.

1993).hipersensibilidade a sulfito. ressaltam que.. Salomão. Contra-indicações: A escolha da combinação anestésico-vasoconstritor é dependente da condição médica do paciente. cirurgia de revascularização cardíaca recente (. que incluem desde pequenas manifestações cutâneas até crises graves de asma.1997. conforme o quadro 1.6 meses). 1996. alertam que o uso de vasoconstritores em odontologia não se restringe aos anestésicos locais e no caso específico dos retratores gengivais os cuidados devem ser maiores. de usar um anestésico local com vasocontritor em pacientes sabida ou supostamente cardiopatas. Malamed. 1996. 1999. uma análise das contra-indicações relativas e absolutas se faz necessária (Knoll-Köhler. todos os agentes anestésicos locais produzem vasodilatação. A felipressina é contra-indicada ainda para pacientes que já sofreram infarto. na maioria das vezes não justificado. Yagiela. Armonia. em pacientes com história de aborto espontâneo e em gestantes pelo risco de aumentar a contratilidade uterina (Ferreira. . jul. quando não associados a um vasoconstritor.6 meses). Guttman et al. Stomatos v. . Silveira. 1997. porém pela tendência de causar constrição dos vasos coronarianos torna-se perigoso seu uso em pacientes com angina. 1990. . 1995). . Quadro 1.61 ml. arritmias refratárias.usuários de antidepressivos tricíclicos. Fernandes (1995).diabete melito não controlada. 2002 43 . Nos cordões impregnados com adrenalina a 8% as doses deste vasoconstritor variam de 0. . . Malamed. Salomão. não podem ser atribuídos aos vasoconstritores. 1997.. Ante o temor. os vasoconstritores reduzem o sangramento no local de sua administração e são úteis. 1993. mas não é incapacitante. 1993). Cautela igual recomenda-se nas injeções intra-ósseas e intraligamentares em pacientes cardiopatas.anestésico necessário utilizado para até 50% (Ferreira. . IV Paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade.Fonte: Baseado na classificação usada em Malamed (1997). 1997. mesmo os episódios de alergia.8.usuários de inibidores da monoamino oxidase (IMAO). 1995): a. uma característica que não só reduz a duração do efeito anestésico como também eleva seu nível sanguíneo aumentando. Corroborando a tendência em restringir as contra-indicações aos vasoconstritores devido a sua segurança em clínica odontológica. Malamed. portanto. 1996. Sisk. e é uma constante ameaça à vida. Salomão. V Paciente moribundo cuja sobrevivência não deve ultrapassar 24 horas com ou sem uma cirurgia. deste modo. 1991. Ferreira. Ferreira (1999) e Sisk (1993)./dez.feocromossitoma. Paciente com doença sistêmica leve e moderada. insuficiência cardíaca congestiva intratável ou não controlada. quando o procedimento inclui o risco de aumento de sangramento no tras operatório (Davenport et al. Já Ferreira (1999) e Silveira.usuários de compostos fenotiazínicos. III Paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade. . Esta ação aumenta a taxa de absorção do anestésico local do local da injeção. hipertensão grave não tratada ou não controlada. pois correspondem a até 12 tubetes de anestesia simultânea. Ribas.usuários de beta bloqueadores adrenérgicos não seletivos. que são extremamente tóxicas. 1999. acreditase que os únicos pacientes que não devem receber essas soluções são os que se enquadram na classificação ASA V (Classificação do Estado Físico da Sociedade Americana de Anestesiologia).contra-indicações absolutas: . Salomão. 1996. b. De fato. esta complicação pode ser desencadeada pelos sulfitos adicionados às soluções para aumentar a validade das mesmas. 1999.hipertireoidismo não controlado.contra-indicações relativas: .44 a 0. infarto do miocárdio recente (. A felipressina pode ser um bom substituto para pacientes com disritmias. 1995.pacientes com doenças cardiovasculares: angina instável. Salomão.dependentes da cocaína. a possibilidade de produzir ação tóxica.15. Sisk. n. Além disso. Salomão. Em caso de contra-indicação formal ao uso de vasoconstritor adrenérgico a felipressina pode ser a alternativa. Sisk. com relato de óbito. Yagiela. Segundo Ferreira (1999). CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO DA SOCIEDADE AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA I II Indivíduo saudável normal. Fernandes.

Por este motivo. Daublander et al. 1997).. 1997). e para pacientes com cardiopatia deve ser reduzida a 0. após o término dos efeitos a induzidos./dez. assim como a noradrenalina.000. Para controle da dor. 1996. Salomão. 1995). 1995). por exemplo. n. isto é. provoca vasoconstrição periférica.. Quando atua sobre receptores a adrenérgicos. Ribas. (1995) e Salomão. é um vasoconstritor adrenérgico que tem como principal indicação o controle da dor. 1991. em anestesias inadequadas. nas doses recomendadas e em pacientes hígidos não há contra indicação para o uso de adrenalina.000 (Ferreira.000. os testes têm indicado pouca diferença quando comparam as concentrações de 1:100. 1993.15. 1990. numa concentração de 1:20. explicando a eficiência da adrenalina na eustasia. cerca de 20 ml de solução (Malamed. são muito semelhantes às da adrenalina no Sistema Nervoso Central e Cardiovascular. recomendando a primeira. é de 1 mg por consulta. O efeito a precede os be é imediato persistindo por 30 a 90 minutos após a injeção.34 mg (correspondendo a 10 ml de solução). Contudo. palidez). principalmente no palato. jul. Devido a sua potência reduzida em relação à adrenalina. ¼ aproximadamente desta. Recomenda-se aspiração cuidadosa dos locais puncionados principalmente nos pacientes com- prometidos clinicamente (Malamed.8. Armonia. Salomão (1996). (1999).000 ou 1:200. Moyano. Cioffi et al.000. Salomão. Pitt-Ford et al. deve ser evitada com a finalidade hemostática. 1997). Guttmann et al. aumento dramático na pressão diastólica e sistólica que podem causar hemorragia cerebral. prolongar a ação dos anestésicos locais.000. ocorre vasodilatação e o efeito hemostático desaparece. 1997. 1997. Yagiela.14 mg (correspondendo a 4ml de solução) (Malamed. 1997). Quanto às manifestações clínicas de superdosagem.000 e neste caso. Ferreira (1999) e Malamed (1997) completam que. Yagiela. por suas ações quase que exclusivamente nos receptores a (90%). A liberação endógena de adrenalina pode aumentar em mais de 20 vezes na presença de estresse. Salomão (1996). 1997. 1997). 1993. A concentração considerada ideal para uso clínico é de 1:30. A dose máxima para pacientes saudáveis.. Sobre o Sistema Cardiovascular a adrenalina provoca aumento do ritmo cardíaco. Zusman.000. As manifestações clínicas incluem estimulação do Sistema Nervoso Central (ansiedade. Davenport et al.. podendo ocorrer aumento do sangramento no pós-operatório (Ferreira. A levonordefrina. Ainda segundo Luistig. Sisk. 1995).000 e 1:50. a noradrenalina pode causar necrose e descamação das mucosas. sobre os b2 provoca vasodilatação na musculatura esquelética e broncodilatação e sobre os b1 causa aumento da freqüência cardíaca. Malamed.000. Sua atividade é predominantemente a (75%) com manifestações sobre o Sistema Cardiovascular semelhantes à adrenalina. a adrenalina é a mais potente. Sisk. 1997). 1996). arritmias freqüentes. a utilização de soluções com adrenalina 1:100. recomenda-se limitar a dose total em 0. cefaléia pulsátil. Malamed. 4 ml de uma concentração 1:100. Porém. 1996. as soluções são mais concentradas em diluições de 1:25. a noradrenalina é outro vasoconstritor adicionado aos anestésicos locais que pode ser utilizado em odontologia. as complicações mais comuns e os efeitos colaterais relatados com adrenalina relacionam-se com superdosagem. Segundo Salomão.04 mg. Malamed. Mesmo nas injeções intravenosas inadvertidas as conseqüências hemodinâmicas provocadas pela adrenalina são insignificantes. o que corresponde a 20 ml de uma concentração de 1:100. porém menos freqüentes e intensas (Malamed. 1997. 1993. 1:50.2 mg. A dose máxima preconizada. mesmo em pacientes idosos e/ou com cardiopatias estáveis. 2002 . tensão. para pacientes saudáveis. De fato. pois sua potência é cerca de 1/6 menor (Malamed. tremor. Yagiela. a concentração ótima é de 1:200. 44 Stomatos v. de adrenalina é de 0.Agentes Específicos: Dentre as aminas simpaticomiméticas comumente usadas como vasoconstritores.. sempre quando as doses recomendadas foram observadas (Campbell et al. débito cardíaco e consumo de oxigênio. acréscimo no volume de ejeção. 1999. aumenta a irritabilidade das células marca passo levando a um maior risco de arritmias (Malamed. Para hemostasia. para este objetivo (Carneiro. tontura. agitação.000. Para os pacientes portadores de doença cardíaca.000 e 1:100.000 não provocam alteração significativa nos batimentos cardíacos ou na pressão arterial média. mais diluída. a dose total não deve ultrapassar 0. porém em menor intensidade. 1997. Malamed. 1997. 1999. 1:30.

v. et al. 29. Farmacologia dos anestésicos locais – Considerações gerais.H. v.R. 1996. 2001.8 ml (Malamed. 44. 2.prolongam a ação dos anestésicos locais. FARIA. jul. Anesth Prog. apresenta como principal vantagem a menor repercussão sobre o Sistema Cardivascular dentre todos os vasoconstritores (Malamed. 1995). sua potência é 20 vezes menor que a da adrenalina e 5 vezes que a da noradrenalina (Malamed. Incidence and Significance of Cardiac Arhythmia in Geriatric Oral Surgery Patients. v.quando considerados individualmente. 31. F. Salata. na maioria dos casos. é opção recomendada para pacientes com comprometimento cardíaco mas. n. n. S. The incidence of complication associated with anesthesia in dentistry. 111. 8. CIOFFI. v. Salomão. A felipressina. Finalmente. G. R. Yagiela.D.W. J Peridontol. 1997. . apresentam comprometimento clínico importante impedindo-os de freqüentar o consultório odontológico. ao contrário dos demais. n. 1995). J. MOYANO. não causam nenhuma reação adversa significativa. A felipressina é empregada na concentração de 0. os vasoconstritores possuem mecanismos de ação específicos.03 UI/ml e em pacientes cardiopatas a dose máxima recomendada não deve ultrapassar as 0. Dent Manage. CIANCIO.quando respeitadas as doses máximas. 132-141.. DAUBLANDER. Salomão. Barros. Já a concentração de 1:200.C.. p. Salomão. p. Yagiela. As doses devem ser adaptadas para os pacientes portadores de patologias que possam ser agravadas ou que façam uso de medicação que possam interagir com os vasoconstritores.27 UI. A opção por soluções sem vasoconstritor pode ser mais perigosa.8. Rev Assoc Odontol Argentina. 49. p. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CAMPBELL. 1989.50. n. Vasoconstritor in local anesthetics. CARNERO. (Salomão. como representante não adrenérgico.000 é considerada a ideal para controle da dor. MARZOLA. adaptar determinado agente para determinadas situações clínicas ou procedimento. e estes deveriam ser sempre utilizados. . Não deve serindicada para hemostasia pois atua no retorno venoso.C.15. 4. 1995. 1996). Salata. 61. Oral Pathol.proporcionam resultados satisfatórios no controle da dor. 6. Effects of anesthetics containing epinephrine on catecholamine levels during periodontal surgery. R. 1997). o que equivale a 5 tubetes de 1. Barros. 1991. Salomão. v. 1. LIPP. J Amer Dent Assoc. respeitando as doses máximas recomendadas.reduzem também o risco de sobre dosagem porque a absorção de anestésico local é mais lenta. et al. Stomatos v. v. M.500 e a dose total para pacientes saudáveis deve ser de 4 mg por consulta (10 ml de solução). Anestesia local com vasoconstritores. tendo em vista que o estresse trans operatório causado pela estimulação dolorosa promove descarga de adrenalina endógena em maior quantidade do que a eventualmente infiltrada. v. 1997. . A adrenalina é a melhor indicação para a obtenção de hemostasia. 1992. A concentração clinicamente eficaz é de 1:2. 1./dez.possibilitam uma redução da quantidade de anestésico local utilizado. 1996. Yagiela. M. sendo recomendável.. 553-558. não é seguro para pacientes gestantes. 1996. A felipressina é um vasoconstritor não simpaticomimético e. 67-70. Salomão. R. Os demais vasoconstritores adrenérgicos são boas indicações para bloqueio da dor e quando se faz necessário a utilização de soluções com menor repercussão sobre o Sistema Cardiovascular. principalmente na concentração de 1:100.. 1992. BCI.A. 77. n. p. Oral Radiol Endod.6 mg pó consulta (4 ml de solução) (Malamed. . p.000. n. 1995). por isso. p. Oral Surg. para pacientes com cardiopatia não deve ultrapassar 1. MULLER. portanto. The hemodynamic and plasma catecholamine responses to routine restorative dental care. 21-28. . 42-46.. et al. CONSIDERAÇÕES FINAIS As vantagens no uso de vasoconstritores associados aos anestésicos locais sobrepujam em muito as desvantagens.G.A fenilefrina é o vasoconstritor adrenérgico mais fraco utilizado em odontologia. J. 1997. 1990. DAVENPORT. 1997. é possível resumir sobre os vasoconstritores que: . 82. 2002 45 . n. C. É possível otimizar a utilização dos vasoconstritores indicando as soluções com melhor desempenho e segurança para cada tipo de pro- cedimento ou paciente.A. Oral Med. A revisão da literatura demonstra que a contra indicação do seu uso é restrita a um grupo pequeno de pacientes que.

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