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41.vasoconstritores

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Beatriz Rohr Giovane Hissé Gomes Rosy Clair Pias Dei RicardiI

Vasoconstritores em anestesia local odontológica
Vasoconstritors in Dental Local Anaesthesia RESUMO
Este artigo revisou a utilização dos principais vasoconstritores adicionados aos anestésicos locais para uso odontológico. Os trabalhos publicados a respeito evidenciaram as vantagens desta associação e demonstram uma tendência em abandonar as soluções sem vasoconstritores. Os anestésicos locais com vasoconstritores são mais seguros no controle da dor e também diminuem os riscos de sobre dosagem e todos os efeitos indesejados que a acompanham. As contra indicações para o uso destas soluções são muito restritas e, na maioria dos casos, a adaptação de doses para grupos de risco ou mesmo a utilização de soluções alternativas em diversas concentrações é o suficiente para proteger estes pacientes sem abrir mão de um bloqueio nervoso eficiente. Palavras-chave: Anestesia local, vasoconstritor.

ABSTRACT
This article review the use of the main vasoconstrictors added to local anesthesia for dentistry. The papers on the issue related advantages of this association and a tendency to abandon the solutions without vasoconstrictors. The local anaesthetics with vasoconstrictor are more secure in pain control and decrease the risk of overdose and its effects. The contra-indications to the use of such solutions are very restrict and, on most cases, the dose well adjusted to the risk groups on the use of alternative solutions in several concentrations is sufficient to protect the patients without losing anaesthetic efficacy. Key words: Local anaesthetics, vasoconstrictors.

_____ Beatriz Rohr é Cirurgiã-Dentista pela Faculdade de Odontologia da ULBRA – Canoas. Giovane Hissé Gomes é Cirurgião-Dentista pela Faculdade de Odontologia da ULBRA – Canoas. Rosy Clair Pias Dei RicardiI é Mestranda em Cirurgia pela Faculdade de Odontologia da ULBRA – Canoas. _____ Endereço para correspondência: Rosy Clair Pias Dei Ricardi Rua Praça São Caetano 90/15 - CEP 91720-420 - Porto Alegre/RS E-mail: ricardi@terra.com.br

Stomatos Stomatos v.8, n.15, jul./dez. 2002 Canoas v. 8

n.15

jul./dez. 2002

p.41-46 41

citam que a felipressina constitui exceção quanto aos vasoconstritores utilizados em odontologia. O preparado anestésico local resultante. Salomão (1998). O uso da epinefrina para auxiliar a anestesia local foi concebido por Heinreich Braun que em 1904 combinou epinefrina com procaína. dos agentes adrenérgicos associados aos anestésicos locais se dá por meio da estimulação de receptores a-adrenérgicos.8. o qual tornou-se o nome oficial da droga em muitos paises.INTRODUÇÃO Há mais de cem anos./dez. o vasoconstritor mais popular. Salomão (1996) e Yagiela (1995). Sisk. Malamed. 1993. 1997.15. efeitos sistêmicos) modulada na proporção de sua atividade a e/ou b (Yagiela. estimulando a musculatura lisa vascular. Isso permite a diminuição do volume 42 Stomatos v. foi introduzida como vasoconstritor não adrenérgico alternativo. A importância da adição dos vasoconstritores a uma solução de anestésico local. com ação mais acentuada na microcirculação venosa que na arteriolar. portanto. veio a dominar este campo por quase meio século. chamando-o epinefrina. Com isso. Marzola. os vasoconstritores adrenérgicos ou simpaticomiméticos são os que se assemelham aos efeitos da adrenalina endógena do ser humano no que diz respeito a sua atuação. 1999. comercializado por Hoechst Company. 1995. produzindo broncodilatação e vasodilatação. sob o nome comercial de Adrenalina. Teoricamente. na prática. Os receptores beta são ainda dividi- dos em b1 e b2. e conseguiu que a droga fosse comercializada por Park Davis e Companhia. Farmacologicamente é uma amina não simpaticomimética análogo sintético do hormônio antidiurético vasopressina. a duração da ação da maioria dos anestésicos locais. fenilefrina. A felipressina. o farmacologista americano John Abel isolou o princípio ativo. Especificamente na mucosa bucal. n. É classificada como vasoconstritor. Ribas. Vários anos depois. em alguns casos de forma significativa. O efeito vasoconstritor. Sisk. nordefrina. Os vasoconstritores adrenérgicos terão sua atividade clínica (potência. 1993). Yagiela. com pouca ou nenhuma atividade b. 1990. 1997. Faria. a adrenalina. Malamed. 1996. Malamed (1997). Outro fator considerado é o de que maiores concentrações dos anestésicos locais permanecem no nervo e ao seu redor durante maiores períodos. se dá ao fato de que eles provocam a constrição dos vasos sanguíneos. 1997. Salomão. Salomão. localizados nas paredes das arteríolas (Ferreira.. Malamed (1997) e Salomão. o segundo é encontrado nos brônquios. REVISÃO DE LITERATURA Mecanismo de ação: Segundo Ferreira (1999). 2002 . Em anos subseqüentes. jul. o médico inglês George Oliver relatou que extratos da glândula adrenal exerciam efeitos poderosos sobre o coração e vasos sanguíneos. na forma de dois tipos básicos denominados alfa (a) e beta (b). Armonia. Salomão. dos Estados Unidos. por conseguinte. Novocaína com Adrenalina. norepinefrina e levonordefrina foram desenvolvidos como vasoconstritores adrenérgicos. um derivado do hormônio antidiurético vasopressina. 1999. Contudo. 2001). produzindo menores níveis sanguíneos e. o vasoconstritor adrenérgico ideal deveria ser um a-agonista puro. reduzindo a perfusão para o local da injeção. o químico industrial japonês Jokichi Takamine descobriu como obter epinefrina na forma pura. Já a ativação dos receptores beta produz relaxamento do músculo liso (vasodilatação e broncodilatação) e a estimulação cardíaca (aumento da freqüência cardíaca e da força de contração). reduzindo o risco de reação por super dosagem (Davenport et al. é um potente estimulador dos receptores ae b. Em 1900. os utilizados em odontologia são ditos de ação direta visto que exercem sua ação diretamente em receptores adrenérgicos. Este fato aumenta a sua utilização clínica pois a quantidade e o tipo de receptores é amplamente variável em todos os tecidos do organismo. Ferreira. Os receptores adrenérgicos são encontrados na maioria dos tecidos do corpo. a absorção do anestésico local para a corrente torna-se mais lenta. sendo o primeiro encontrado no coração e intestino delgado e responsável pela estimulação cardíaca e lipólise. aumentando assim. 1995). leitos vasculares e útero. A ativação dos receptores alfa por uma droga simpaticomimética produz uma resposta que inclui a contração do músculo liso dos vasos sanguíneos (vasocontração). submucosa e periodonto (a induzidos) o efeito da adrenalina é predominante.

Salomão.usuários de antidepressivos tricíclicos. na maioria das vezes não justificado. A felipressina é contra-indicada ainda para pacientes que já sofreram infarto. em pacientes com história de aborto espontâneo e em gestantes pelo risco de aumentar a contratilidade uterina (Ferreira. 1999. Sisk. Silveira.usuários de beta bloqueadores adrenérgicos não seletivos.15. . Paciente com doença sistêmica leve e moderada... ressaltam que. A felipressina pode ser um bom substituto para pacientes com disritmias. . deste modo.hipertireoidismo não controlado. 1999. Contra-indicações: A escolha da combinação anestésico-vasoconstritor é dependente da condição médica do paciente.diabete melito não controlada. 2002 43 .61 ml. Sisk. cirurgia de revascularização cardíaca recente (. IV Paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade. 1991.contra-indicações absolutas: . b. III Paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade. 1993). todos os agentes anestésicos locais produzem vasodilatação. Salomão. 1996. 1993. Ante o temor. uma característica que não só reduz a duração do efeito anestésico como também eleva seu nível sanguíneo aumentando. .1997. 1999. Segundo Ferreira (1999). Salomão. com relato de óbito. Stomatos v. Yagiela. Ribas. . e é uma constante ameaça à vida.pacientes com doenças cardiovasculares: angina instável. a possibilidade de produzir ação tóxica. . Armonia. 1997./dez. alertam que o uso de vasoconstritores em odontologia não se restringe aos anestésicos locais e no caso específico dos retratores gengivais os cuidados devem ser maiores. 1995): a. . Salomão. CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO DA SOCIEDADE AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA I II Indivíduo saudável normal. Esta ação aumenta a taxa de absorção do anestésico local do local da injeção. hipertensão grave não tratada ou não controlada. Malamed. de usar um anestésico local com vasocontritor em pacientes sabida ou supostamente cardiopatas. 1996. Já Ferreira (1999) e Silveira. Em caso de contra-indicação formal ao uso de vasoconstritor adrenérgico a felipressina pode ser a alternativa. Guttman et al. quando o procedimento inclui o risco de aumento de sangramento no tras operatório (Davenport et al. jul. . 1990. 1993). Fernandes. Salomão. n. 1996.usuários de compostos fenotiazínicos.feocromossitoma. V Paciente moribundo cuja sobrevivência não deve ultrapassar 24 horas com ou sem uma cirurgia. pois correspondem a até 12 tubetes de anestesia simultânea. Sisk. esta complicação pode ser desencadeada pelos sulfitos adicionados às soluções para aumentar a validade das mesmas.contra-indicações relativas: . não podem ser atribuídos aos vasoconstritores. mesmo os episódios de alergia. Corroborando a tendência em restringir as contra-indicações aos vasoconstritores devido a sua segurança em clínica odontológica. porém pela tendência de causar constrição dos vasos coronarianos torna-se perigoso seu uso em pacientes com angina. 1996. insuficiência cardíaca congestiva intratável ou não controlada.6 meses). De fato. Fernandes (1995). mas não é incapacitante.hipersensibilidade a sulfito. 1997. infarto do miocárdio recente (. que incluem desde pequenas manifestações cutâneas até crises graves de asma.8.dependentes da cocaína. Ferreira (1999) e Sisk (1993). Malamed. uma análise das contra-indicações relativas e absolutas se faz necessária (Knoll-Köhler. que são extremamente tóxicas. .Fonte: Baseado na classificação usada em Malamed (1997). Cautela igual recomenda-se nas injeções intra-ósseas e intraligamentares em pacientes cardiopatas. Nos cordões impregnados com adrenalina a 8% as doses deste vasoconstritor variam de 0.6 meses). arritmias refratárias. Salomão. portanto. Malamed. Quadro 1. 1997.anestésico necessário utilizado para até 50% (Ferreira. 1995. 1995). acreditase que os únicos pacientes que não devem receber essas soluções são os que se enquadram na classificação ASA V (Classificação do Estado Físico da Sociedade Americana de Anestesiologia). Além disso.usuários de inibidores da monoamino oxidase (IMAO). conforme o quadro 1.44 a 0. Ferreira. Yagiela. quando não associados a um vasoconstritor. os vasoconstritores reduzem o sangramento no local de sua administração e são úteis.

1995).000. a adrenalina é a mais potente. Malamed. Sisk. recomendando a primeira. Armonia. Yagiela. 1997). mais diluída. arritmias freqüentes.8. de adrenalina é de 0. Salomão (1996). principalmente no palato.15. Contudo. cefaléia pulsátil. sempre quando as doses recomendadas foram observadas (Campbell et al. sobre os b2 provoca vasodilatação na musculatura esquelética e broncodilatação e sobre os b1 causa aumento da freqüência cardíaca. 1995). são muito semelhantes às da adrenalina no Sistema Nervoso Central e Cardiovascular. explicando a eficiência da adrenalina na eustasia. 4 ml de uma concentração 1:100. cerca de 20 ml de solução (Malamed. 1993. mesmo em pacientes idosos e/ou com cardiopatias estáveis. Para os pacientes portadores de doença cardíaca. Daublander et al. Quando atua sobre receptores a adrenérgicos. para este objetivo (Carneiro. Davenport et al. 1996. Segundo Salomão. De fato. n. é de 1 mg por consulta.... Yagiela. Cioffi et al. 1:30. A concentração considerada ideal para uso clínico é de 1:30. As manifestações clínicas incluem estimulação do Sistema Nervoso Central (ansiedade. assim como a noradrenalina. A dose máxima preconizada. a concentração ótima é de 1:200. débito cardíaco e consumo de oxigênio. Porém. 1999. as complicações mais comuns e os efeitos colaterais relatados com adrenalina relacionam-se com superdosagem. deve ser evitada com a finalidade hemostática. ¼ aproximadamente desta. e para pacientes com cardiopatia deve ser reduzida a 0. 1996. 1997). aumenta a irritabilidade das células marca passo levando a um maior risco de arritmias (Malamed. Mesmo nas injeções intravenosas inadvertidas as conseqüências hemodinâmicas provocadas pela adrenalina são insignificantes.2 mg. é um vasoconstritor adrenérgico que tem como principal indicação o controle da dor.000.000. podendo ocorrer aumento do sangramento no pós-operatório (Ferreira. 1997. Ferreira (1999) e Malamed (1997) completam que. a utilização de soluções com adrenalina 1:100. Ainda segundo Luistig.000.000 ou 1:200. Pitt-Ford et al. 1:50. 1997). por suas ações quase que exclusivamente nos receptores a (90%). 1997). os testes têm indicado pouca diferença quando comparam as concentrações de 1:100. acréscimo no volume de ejeção. 2002 . A levonordefrina. porém em menor intensidade. aumento dramático na pressão diastólica e sistólica que podem causar hemorragia cerebral. Moyano. Salomão (1996). tontura. O efeito a precede os be é imediato persistindo por 30 a 90 minutos após a injeção. Zusman. Sua atividade é predominantemente a (75%) com manifestações sobre o Sistema Cardiovascular semelhantes à adrenalina. 1997. Malamed. (1999).000 (Ferreira. a noradrenalina é outro vasoconstritor adicionado aos anestésicos locais que pode ser utilizado em odontologia. a dose total não deve ultrapassar 0. jul.14 mg (correspondendo a 4ml de solução) (Malamed. 1997). 1997. Quanto às manifestações clínicas de superdosagem. a noradrenalina pode causar necrose e descamação das mucosas. 1999. A liberação endógena de adrenalina pode aumentar em mais de 20 vezes na presença de estresse. 1995). por exemplo.000 não provocam alteração significativa nos batimentos cardíacos ou na pressão arterial média. recomenda-se limitar a dose total em 0. Salomão. Recomenda-se aspiração cuidadosa dos locais puncionados principalmente nos pacientes com- prometidos clinicamente (Malamed. 1993. as soluções são mais concentradas em diluições de 1:25. prolongar a ação dos anestésicos locais. Sobre o Sistema Cardiovascular a adrenalina provoca aumento do ritmo cardíaco. 1997. pois sua potência é cerca de 1/6 menor (Malamed. Ribas. Devido a sua potência reduzida em relação à adrenalina.000. 1997). 44 Stomatos v. palidez). ocorre vasodilatação e o efeito hemostático desaparece.000./dez. 1997. 1991. porém menos freqüentes e intensas (Malamed. nas doses recomendadas e em pacientes hígidos não há contra indicação para o uso de adrenalina. Malamed. após o término dos efeitos a induzidos. agitação..04 mg. 1993. 1990. numa concentração de 1:20. tensão. Guttmann et al.000 e 1:50. (1995) e Salomão.000.000 e 1:100. Yagiela. Sisk. 1996). A dose máxima para pacientes saudáveis.34 mg (correspondendo a 10 ml de solução).. provoca vasoconstrição periférica. Salomão. tremor. em anestesias inadequadas. Malamed. para pacientes saudáveis. Para controle da dor.000 e neste caso. isto é. 1997. o que corresponde a 20 ml de uma concentração de 1:100. Para hemostasia.Agentes Específicos: Dentre as aminas simpaticomiméticas comumente usadas como vasoconstritores. Por este motivo.

M. As doses devem ser adaptadas para os pacientes portadores de patologias que possam ser agravadas ou que façam uso de medicação que possam interagir com os vasoconstritores. jul.. A revisão da literatura demonstra que a contra indicação do seu uso é restrita a um grupo pequeno de pacientes que. sua potência é 20 vezes menor que a da adrenalina e 5 vezes que a da noradrenalina (Malamed. Vasoconstritor in local anesthetics. v. principalmente na concentração de 1:100. A concentração clinicamente eficaz é de 1:2. S. o que equivale a 5 tubetes de 1. Os demais vasoconstritores adrenérgicos são boas indicações para bloqueio da dor e quando se faz necessário a utilização de soluções com menor repercussão sobre o Sistema Cardiovascular. Yagiela. Oral Med. Anestesia local com vasoconstritores. os vasoconstritores possuem mecanismos de ação específicos. (Salomão. . CIANCIO. The incidence of complication associated with anesthesia in dentistry. como representante não adrenérgico. 31.15. Rev Assoc Odontol Argentina. CARNERO. et al. 82. 1995.prolongam a ação dos anestésicos locais. C. 4. É possível otimizar a utilização dos vasoconstritores indicando as soluções com melhor desempenho e segurança para cada tipo de pro- cedimento ou paciente.8. por isso.D. 6. n. DAVENPORT. 2002 45 . v. Salomão.8 ml (Malamed. Salomão. não causam nenhuma reação adversa significativa.6 mg pó consulta (4 ml de solução) (Malamed.quando considerados individualmente.27 UI.500 e a dose total para pacientes saudáveis deve ser de 4 mg por consulta (10 ml de solução). 1996. 1997. 1997.. sendo recomendável. 1997.reduzem também o risco de sobre dosagem porque a absorção de anestésico local é mais lenta. Anesth Prog. A felipressina é empregada na concentração de 0. 29.C.000.. FARIA. Oral Radiol Endod. Effects of anesthetics containing epinephrine on catecholamine levels during periodontal surgery.000 é considerada a ideal para controle da dor. 1996. CONSIDERAÇÕES FINAIS As vantagens no uso de vasoconstritores associados aos anestésicos locais sobrepujam em muito as desvantagens. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CAMPBELL. BCI. . DAUBLANDER. 553-558.W. J. A felipressina. J. n. portanto. 1990. p. para pacientes com cardiopatia não deve ultrapassar 1. Finalmente. não é seguro para pacientes gestantes. R.H. 2001. 2. Oral Pathol. G. apresenta como principal vantagem a menor repercussão sobre o Sistema Cardivascular dentre todos os vasoconstritores (Malamed. A felipressina é um vasoconstritor não simpaticomimético e. The hemodynamic and plasma catecholamine responses to routine restorative dental care.A fenilefrina é o vasoconstritor adrenérgico mais fraco utilizado em odontologia. 1995). et al. 1995). 1. apresentam comprometimento clínico importante impedindo-os de freqüentar o consultório odontológico. v. 1991.A. p.50. adaptar determinado agente para determinadas situações clínicas ou procedimento. Não deve serindicada para hemostasia pois atua no retorno venoso. 67-70. Barros. ao contrário dos demais. p. é opção recomendada para pacientes com comprometimento cardíaco mas. 1. 1992. 1996). é possível resumir sobre os vasoconstritores que: . v.C./dez. A opção por soluções sem vasoconstritor pode ser mais perigosa. respeitando as doses máximas recomendadas. n. tendo em vista que o estresse trans operatório causado pela estimulação dolorosa promove descarga de adrenalina endógena em maior quantidade do que a eventualmente infiltrada. 1989. p.proporcionam resultados satisfatórios no controle da dor. Incidence and Significance of Cardiac Arhythmia in Geriatric Oral Surgery Patients. Salomão. v. 8. A adrenalina é a melhor indicação para a obtenção de hemostasia.quando respeitadas as doses máximas. Stomatos v. R. 1996. p. 49. Já a concentração de 1:200. 61. LIPP. .possibilitam uma redução da quantidade de anestésico local utilizado. n. Barros. n.A. et al. Salomão. Salata. F. p. 1997. J Amer Dent Assoc. R.R. Dent Manage. n. 111. 77. CIOFFI. .03 UI/ml e em pacientes cardiopatas a dose máxima recomendada não deve ultrapassar as 0. MOYANO. na maioria dos casos. Oral Surg. n.. 21-28. MULLER. Yagiela. 1997). v. e estes deveriam ser sempre utilizados. 42-46. . 1992. J Peridontol. 1995). Salata. M. v. Salomão. 44.. MARZOLA. Farmacologia dos anestésicos locais – Considerações gerais. Yagiela.G. 132-141.

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