Beatriz Rohr Giovane Hissé Gomes Rosy Clair Pias Dei RicardiI

Vasoconstritores em anestesia local odontológica
Vasoconstritors in Dental Local Anaesthesia RESUMO
Este artigo revisou a utilização dos principais vasoconstritores adicionados aos anestésicos locais para uso odontológico. Os trabalhos publicados a respeito evidenciaram as vantagens desta associação e demonstram uma tendência em abandonar as soluções sem vasoconstritores. Os anestésicos locais com vasoconstritores são mais seguros no controle da dor e também diminuem os riscos de sobre dosagem e todos os efeitos indesejados que a acompanham. As contra indicações para o uso destas soluções são muito restritas e, na maioria dos casos, a adaptação de doses para grupos de risco ou mesmo a utilização de soluções alternativas em diversas concentrações é o suficiente para proteger estes pacientes sem abrir mão de um bloqueio nervoso eficiente. Palavras-chave: Anestesia local, vasoconstritor.

ABSTRACT
This article review the use of the main vasoconstrictors added to local anesthesia for dentistry. The papers on the issue related advantages of this association and a tendency to abandon the solutions without vasoconstrictors. The local anaesthetics with vasoconstrictor are more secure in pain control and decrease the risk of overdose and its effects. The contra-indications to the use of such solutions are very restrict and, on most cases, the dose well adjusted to the risk groups on the use of alternative solutions in several concentrations is sufficient to protect the patients without losing anaesthetic efficacy. Key words: Local anaesthetics, vasoconstrictors.

_____ Beatriz Rohr é Cirurgiã-Dentista pela Faculdade de Odontologia da ULBRA – Canoas. Giovane Hissé Gomes é Cirurgião-Dentista pela Faculdade de Odontologia da ULBRA – Canoas. Rosy Clair Pias Dei RicardiI é Mestranda em Cirurgia pela Faculdade de Odontologia da ULBRA – Canoas. _____ Endereço para correspondência: Rosy Clair Pias Dei Ricardi Rua Praça São Caetano 90/15 - CEP 91720-420 - Porto Alegre/RS E-mail: ricardi@terra.com.br

Stomatos Stomatos v.8, n.15, jul./dez. 2002 Canoas v. 8

n.15

jul./dez. 2002

p.41-46 41

Sisk.15. Ribas. com ação mais acentuada na microcirculação venosa que na arteriolar. efeitos sistêmicos) modulada na proporção de sua atividade a e/ou b (Yagiela. Outro fator considerado é o de que maiores concentrações dos anestésicos locais permanecem no nervo e ao seu redor durante maiores períodos. jul. foi introduzida como vasoconstritor não adrenérgico alternativo. 1995). 1997. Salomão (1998). submucosa e periodonto (a induzidos) o efeito da adrenalina é predominante. 1993. O preparado anestésico local resultante. os utilizados em odontologia são ditos de ação direta visto que exercem sua ação diretamente em receptores adrenérgicos. citam que a felipressina constitui exceção quanto aos vasoconstritores utilizados em odontologia. O efeito vasoconstritor. veio a dominar este campo por quase meio século. Isso permite a diminuição do volume 42 Stomatos v. sendo o primeiro encontrado no coração e intestino delgado e responsável pela estimulação cardíaca e lipólise. Malamed. Novocaína com Adrenalina. A importância da adição dos vasoconstritores a uma solução de anestésico local. É classificada como vasoconstritor. leitos vasculares e útero. O uso da epinefrina para auxiliar a anestesia local foi concebido por Heinreich Braun que em 1904 combinou epinefrina com procaína. 1997. Os vasoconstritores adrenérgicos terão sua atividade clínica (potência. 1999. reduzindo a perfusão para o local da injeção. A ativação dos receptores alfa por uma droga simpaticomimética produz uma resposta que inclui a contração do músculo liso dos vasos sanguíneos (vasocontração). Malamed (1997). em alguns casos de forma significativa. a adrenalina. 1997. Os receptores adrenérgicos são encontrados na maioria dos tecidos do corpo. 1990. norepinefrina e levonordefrina foram desenvolvidos como vasoconstritores adrenérgicos. os vasoconstritores adrenérgicos ou simpaticomiméticos são os que se assemelham aos efeitos da adrenalina endógena do ser humano no que diz respeito a sua atuação. o médico inglês George Oliver relatou que extratos da glândula adrenal exerciam efeitos poderosos sobre o coração e vasos sanguíneos. dos Estados Unidos. o farmacologista americano John Abel isolou o princípio ativo. estimulando a musculatura lisa vascular. fenilefrina. se dá ao fato de que eles provocam a constrição dos vasos sanguíneos. Especificamente na mucosa bucal. Este fato aumenta a sua utilização clínica pois a quantidade e o tipo de receptores é amplamente variável em todos os tecidos do organismo. chamando-o epinefrina. n. REVISÃO DE LITERATURA Mecanismo de ação: Segundo Ferreira (1999). Armonia. Yagiela. produzindo menores níveis sanguíneos e. aumentando assim. nordefrina. Salomão. Malamed. o qual tornou-se o nome oficial da droga em muitos paises. sob o nome comercial de Adrenalina. 1993). Salomão. Sisk. 1996. produzindo broncodilatação e vasodilatação. 2002 . dos agentes adrenérgicos associados aos anestésicos locais se dá por meio da estimulação de receptores a-adrenérgicos. A felipressina.INTRODUÇÃO Há mais de cem anos. Os receptores beta são ainda dividi- dos em b1 e b2. Em 1900. Farmacologicamente é uma amina não simpaticomimética análogo sintético do hormônio antidiurético vasopressina. Salomão (1996) e Yagiela (1995). portanto. comercializado por Hoechst Company. localizados nas paredes das arteríolas (Ferreira. a absorção do anestésico local para a corrente torna-se mais lenta. a duração da ação da maioria dos anestésicos locais. 2001). o vasoconstritor mais popular. por conseguinte. Salomão. o vasoconstritor adrenérgico ideal deveria ser um a-agonista puro. Malamed (1997) e Salomão. Em anos subseqüentes.. Faria. na forma de dois tipos básicos denominados alfa (a) e beta (b). 1995.8. Ferreira. é um potente estimulador dos receptores ae b./dez. Com isso. Marzola. Vários anos depois. reduzindo o risco de reação por super dosagem (Davenport et al. e conseguiu que a droga fosse comercializada por Park Davis e Companhia. na prática. 1999. Teoricamente. Já a ativação dos receptores beta produz relaxamento do músculo liso (vasodilatação e broncodilatação) e a estimulação cardíaca (aumento da freqüência cardíaca e da força de contração). o químico industrial japonês Jokichi Takamine descobriu como obter epinefrina na forma pura. o segundo é encontrado nos brônquios. com pouca ou nenhuma atividade b. Contudo. um derivado do hormônio antidiurético vasopressina.

. 1993). deste modo. .diabete melito não controlada. 1999. n. Salomão. quando o procedimento inclui o risco de aumento de sangramento no tras operatório (Davenport et al. que incluem desde pequenas manifestações cutâneas até crises graves de asma.8. A felipressina pode ser um bom substituto para pacientes com disritmias. acreditase que os únicos pacientes que não devem receber essas soluções são os que se enquadram na classificação ASA V (Classificação do Estado Físico da Sociedade Americana de Anestesiologia). Corroborando a tendência em restringir as contra-indicações aos vasoconstritores devido a sua segurança em clínica odontológica.hipertireoidismo não controlado. mesmo os episódios de alergia. Sisk. Sisk. infarto do miocárdio recente (.15. esta complicação pode ser desencadeada pelos sulfitos adicionados às soluções para aumentar a validade das mesmas. Malamed. Salomão. Malamed.usuários de beta bloqueadores adrenérgicos não seletivos. pois correspondem a até 12 tubetes de anestesia simultânea. quando não associados a um vasoconstritor. Stomatos v. conforme o quadro 1. em pacientes com história de aborto espontâneo e em gestantes pelo risco de aumentar a contratilidade uterina (Ferreira. Cautela igual recomenda-se nas injeções intra-ósseas e intraligamentares em pacientes cardiopatas. 1997. 1999. Em caso de contra-indicação formal ao uso de vasoconstritor adrenérgico a felipressina pode ser a alternativa. . b. a possibilidade de produzir ação tóxica. Quadro 1. e é uma constante ameaça à vida. uma característica que não só reduz a duração do efeito anestésico como também eleva seu nível sanguíneo aumentando. 1995): a.usuários de inibidores da monoamino oxidase (IMAO). ressaltam que. 1997. Ferreira. Sisk.contra-indicações absolutas: . não podem ser atribuídos aos vasoconstritores. Yagiela. 1999. 1995).6 meses).anestésico necessário utilizado para até 50% (Ferreira. todos os agentes anestésicos locais produzem vasodilatação..pacientes com doenças cardiovasculares: angina instável. mas não é incapacitante. . de usar um anestésico local com vasocontritor em pacientes sabida ou supostamente cardiopatas. Guttman et al. Ferreira (1999) e Sisk (1993). . Silveira.61 ml. 1991. cirurgia de revascularização cardíaca recente (. Malamed. porém pela tendência de causar constrição dos vasos coronarianos torna-se perigoso seu uso em pacientes com angina.feocromossitoma. 1997. Ante o temor. Ribas.usuários de antidepressivos tricíclicos. Armonia. De fato. uma análise das contra-indicações relativas e absolutas se faz necessária (Knoll-Köhler. . 1995. Fernandes (1995). . 1996. IV Paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade. alertam que o uso de vasoconstritores em odontologia não se restringe aos anestésicos locais e no caso específico dos retratores gengivais os cuidados devem ser maiores. Salomão. Já Ferreira (1999) e Silveira. 1990.. CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO DA SOCIEDADE AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA I II Indivíduo saudável normal. que são extremamente tóxicas. V Paciente moribundo cuja sobrevivência não deve ultrapassar 24 horas com ou sem uma cirurgia. Além disso. 1993). Yagiela. Paciente com doença sistêmica leve e moderada. portanto. jul. Salomão.44 a 0. insuficiência cardíaca congestiva intratável ou não controlada. hipertensão grave não tratada ou não controlada.hipersensibilidade a sulfito. arritmias refratárias. Segundo Ferreira (1999). 2002 43 .dependentes da cocaína.contra-indicações relativas: . com relato de óbito. na maioria das vezes não justificado. . Esta ação aumenta a taxa de absorção do anestésico local do local da injeção. Contra-indicações: A escolha da combinação anestésico-vasoconstritor é dependente da condição médica do paciente. 1996. os vasoconstritores reduzem o sangramento no local de sua administração e são úteis.Fonte: Baseado na classificação usada em Malamed (1997).usuários de compostos fenotiazínicos. 1993. 1996. Salomão. Salomão. III Paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade.6 meses). Nos cordões impregnados com adrenalina a 8% as doses deste vasoconstritor variam de 0.1997. Fernandes./dez. A felipressina é contra-indicada ainda para pacientes que já sofreram infarto. 1996.

para este objetivo (Carneiro. A levonordefrina. A liberação endógena de adrenalina pode aumentar em mais de 20 vezes na presença de estresse. Yagiela. A dose máxima preconizada. pois sua potência é cerca de 1/6 menor (Malamed.2 mg. Para hemostasia. 1991. 1997).000 e 1:100. Cioffi et al. Moyano. Para controle da dor. A concentração considerada ideal para uso clínico é de 1:30. Ferreira (1999) e Malamed (1997) completam que. Salomão (1996).8. O efeito a precede os be é imediato persistindo por 30 a 90 minutos após a injeção.000 não provocam alteração significativa nos batimentos cardíacos ou na pressão arterial média. porém menos freqüentes e intensas (Malamed. a dose total não deve ultrapassar 0. tensão. de adrenalina é de 0. Daublander et al. 1997. 1997..14 mg (correspondendo a 4ml de solução) (Malamed. Malamed. Malamed. Quanto às manifestações clínicas de superdosagem. A dose máxima para pacientes saudáveis.000. principalmente no palato. assim como a noradrenalina. isto é. são muito semelhantes às da adrenalina no Sistema Nervoso Central e Cardiovascular. arritmias freqüentes. Davenport et al.000. e para pacientes com cardiopatia deve ser reduzida a 0.. Malamed. Para os pacientes portadores de doença cardíaca.34 mg (correspondendo a 10 ml de solução). 1997). mais diluída. por suas ações quase que exclusivamente nos receptores a (90%). 1:30. Sua atividade é predominantemente a (75%) com manifestações sobre o Sistema Cardiovascular semelhantes à adrenalina. Sisk. 1999. Yagiela. sobre os b2 provoca vasodilatação na musculatura esquelética e broncodilatação e sobre os b1 causa aumento da freqüência cardíaca. cerca de 20 ml de solução (Malamed. 1995). a utilização de soluções com adrenalina 1:100. 1997. aumento dramático na pressão diastólica e sistólica que podem causar hemorragia cerebral. mesmo em pacientes idosos e/ou com cardiopatias estáveis.04 mg.000. 1993.000 e 1:50. deve ser evitada com a finalidade hemostática.. n.000. a noradrenalina é outro vasoconstritor adicionado aos anestésicos locais que pode ser utilizado em odontologia. acréscimo no volume de ejeção. prolongar a ação dos anestésicos locais. Contudo. Recomenda-se aspiração cuidadosa dos locais puncionados principalmente nos pacientes com- prometidos clinicamente (Malamed. ¼ aproximadamente desta. palidez). 4 ml de uma concentração 1:100. o que corresponde a 20 ml de uma concentração de 1:100. após o término dos efeitos a induzidos. a concentração ótima é de 1:200. 1996).15. Segundo Salomão. Quando atua sobre receptores a adrenérgicos. recomenda-se limitar a dose total em 0. nas doses recomendadas e em pacientes hígidos não há contra indicação para o uso de adrenalina. 1995). podendo ocorrer aumento do sangramento no pós-operatório (Ferreira. a adrenalina é a mais potente. 1996.000 (Ferreira. Ribas. Guttmann et al. recomendando a primeira.000. em anestesias inadequadas. Zusman.Agentes Específicos: Dentre as aminas simpaticomiméticas comumente usadas como vasoconstritores. 44 Stomatos v. 1996. 1997). Pitt-Ford et al.. 1997). 1997. Malamed. Salomão. Sobre o Sistema Cardiovascular a adrenalina provoca aumento do ritmo cardíaco. Mesmo nas injeções intravenosas inadvertidas as conseqüências hemodinâmicas provocadas pela adrenalina são insignificantes. Ainda segundo Luistig. Salomão. as complicações mais comuns e os efeitos colaterais relatados com adrenalina relacionam-se com superdosagem. tremor. 2002 . é um vasoconstritor adrenérgico que tem como principal indicação o controle da dor. 1993. Salomão (1996). 1997). explicando a eficiência da adrenalina na eustasia. 1997. a noradrenalina pode causar necrose e descamação das mucosas. 1995). débito cardíaco e consumo de oxigênio. porém em menor intensidade. para pacientes saudáveis. sempre quando as doses recomendadas foram observadas (Campbell et al. é de 1 mg por consulta. 1997. (1995) e Salomão. 1999. Yagiela. cefaléia pulsátil. tontura. os testes têm indicado pouca diferença quando comparam as concentrações de 1:100. Por este motivo. As manifestações clínicas incluem estimulação do Sistema Nervoso Central (ansiedade. agitação. Devido a sua potência reduzida em relação à adrenalina. 1997). jul. as soluções são mais concentradas em diluições de 1:25.000 e neste caso. por exemplo. De fato. Armonia. (1999)..000. ocorre vasodilatação e o efeito hemostático desaparece. 1990./dez. numa concentração de 1:20.000.000 ou 1:200. Porém. Sisk. 1993. aumenta a irritabilidade das células marca passo levando a um maior risco de arritmias (Malamed. provoca vasoconstrição periférica. 1:50.

R. os vasoconstritores possuem mecanismos de ação específicos.. n. 67-70. Dent Manage. . A revisão da literatura demonstra que a contra indicação do seu uso é restrita a um grupo pequeno de pacientes que. n. respeitando as doses máximas recomendadas. J. Barros. portanto..8 ml (Malamed. DAUBLANDER.C. 1996. 2001. Vasoconstritor in local anesthetics. R. apresentam comprometimento clínico importante impedindo-os de freqüentar o consultório odontológico. 44. v. MARZOLA. Barros. Salomão. sua potência é 20 vezes menor que a da adrenalina e 5 vezes que a da noradrenalina (Malamed. Oral Med. 1996. n. como representante não adrenérgico. Salata. Incidence and Significance of Cardiac Arhythmia in Geriatric Oral Surgery Patients. 1995). 1996). M. . FARIA. A concentração clinicamente eficaz é de 1:2. R.500 e a dose total para pacientes saudáveis deve ser de 4 mg por consulta (10 ml de solução). 42-46. A felipressina.000.A. É possível otimizar a utilização dos vasoconstritores indicando as soluções com melhor desempenho e segurança para cada tipo de pro- cedimento ou paciente. J Peridontol. Yagiela. 1997. A felipressina é empregada na concentração de 0. 1990. Oral Pathol. 1997. ao contrário dos demais. 1997). 82. jul. 1992. n.D. não causam nenhuma reação adversa significativa. 1992. DAVENPORT. 111. MOYANO. e estes deveriam ser sempre utilizados. 21-28. As doses devem ser adaptadas para os pacientes portadores de patologias que possam ser agravadas ou que façam uso de medicação que possam interagir com os vasoconstritores.reduzem também o risco de sobre dosagem porque a absorção de anestésico local é mais lenta. CARNERO. G. 1. Farmacologia dos anestésicos locais – Considerações gerais. Salomão. A adrenalina é a melhor indicação para a obtenção de hemostasia. 132-141. principalmente na concentração de 1:100.A fenilefrina é o vasoconstritor adrenérgico mais fraco utilizado em odontologia. et al.C. . Anesth Prog./dez. p. 1995). Yagiela. tendo em vista que o estresse trans operatório causado pela estimulação dolorosa promove descarga de adrenalina endógena em maior quantidade do que a eventualmente infiltrada.A. et al. é opção recomendada para pacientes com comprometimento cardíaco mas. Não deve serindicada para hemostasia pois atua no retorno venoso. Finalmente. 1991. 1..H. . Oral Radiol Endod. Yagiela. Rev Assoc Odontol Argentina.proporcionam resultados satisfatórios no controle da dor.000 é considerada a ideal para controle da dor. v. 1989. LIPP. Salomão. M. Effects of anesthetics containing epinephrine on catecholamine levels during periodontal surgery. CIOFFI.15. Salomão. S.G.possibilitam uma redução da quantidade de anestésico local utilizado.prolongam a ação dos anestésicos locais. Salata. Anestesia local com vasoconstritores. apresenta como principal vantagem a menor repercussão sobre o Sistema Cardivascular dentre todos os vasoconstritores (Malamed. The incidence of complication associated with anesthesia in dentistry. A opção por soluções sem vasoconstritor pode ser mais perigosa. CONSIDERAÇÕES FINAIS As vantagens no uso de vasoconstritores associados aos anestésicos locais sobrepujam em muito as desvantagens. v. v. adaptar determinado agente para determinadas situações clínicas ou procedimento. v. p. na maioria dos casos. 1996.. Salomão. o que equivale a 5 tubetes de 1. 61. 2002 45 . é possível resumir sobre os vasoconstritores que: . (Salomão. Oral Surg. F.03 UI/ml e em pacientes cardiopatas a dose máxima recomendada não deve ultrapassar as 0. The hemodynamic and plasma catecholamine responses to routine restorative dental care. v. 29.27 UI. sendo recomendável. Os demais vasoconstritores adrenérgicos são boas indicações para bloqueio da dor e quando se faz necessário a utilização de soluções com menor repercussão sobre o Sistema Cardiovascular. por isso. et al. n. MULLER.50.quando respeitadas as doses máximas. v. CIANCIO. 4. 77. 1995. 1995). 553-558. n.. 1997. . p.R. A felipressina é um vasoconstritor não simpaticomimético e.W. 2. C. Já a concentração de 1:200. J. p. 1997. BCI. 8. para pacientes com cardiopatia não deve ultrapassar 1. J Amer Dent Assoc. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CAMPBELL. 6. p. p.8. n. não é seguro para pacientes gestantes. 49. Stomatos v. 31.6 mg pó consulta (4 ml de solução) (Malamed.quando considerados individualmente.

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