Beatriz Rohr Giovane Hissé Gomes Rosy Clair Pias Dei RicardiI

Vasoconstritores em anestesia local odontológica
Vasoconstritors in Dental Local Anaesthesia RESUMO
Este artigo revisou a utilização dos principais vasoconstritores adicionados aos anestésicos locais para uso odontológico. Os trabalhos publicados a respeito evidenciaram as vantagens desta associação e demonstram uma tendência em abandonar as soluções sem vasoconstritores. Os anestésicos locais com vasoconstritores são mais seguros no controle da dor e também diminuem os riscos de sobre dosagem e todos os efeitos indesejados que a acompanham. As contra indicações para o uso destas soluções são muito restritas e, na maioria dos casos, a adaptação de doses para grupos de risco ou mesmo a utilização de soluções alternativas em diversas concentrações é o suficiente para proteger estes pacientes sem abrir mão de um bloqueio nervoso eficiente. Palavras-chave: Anestesia local, vasoconstritor.

ABSTRACT
This article review the use of the main vasoconstrictors added to local anesthesia for dentistry. The papers on the issue related advantages of this association and a tendency to abandon the solutions without vasoconstrictors. The local anaesthetics with vasoconstrictor are more secure in pain control and decrease the risk of overdose and its effects. The contra-indications to the use of such solutions are very restrict and, on most cases, the dose well adjusted to the risk groups on the use of alternative solutions in several concentrations is sufficient to protect the patients without losing anaesthetic efficacy. Key words: Local anaesthetics, vasoconstrictors.

_____ Beatriz Rohr é Cirurgiã-Dentista pela Faculdade de Odontologia da ULBRA – Canoas. Giovane Hissé Gomes é Cirurgião-Dentista pela Faculdade de Odontologia da ULBRA – Canoas. Rosy Clair Pias Dei RicardiI é Mestranda em Cirurgia pela Faculdade de Odontologia da ULBRA – Canoas. _____ Endereço para correspondência: Rosy Clair Pias Dei Ricardi Rua Praça São Caetano 90/15 - CEP 91720-420 - Porto Alegre/RS E-mail: ricardi@terra.com.br

Stomatos Stomatos v.8, n.15, jul./dez. 2002 Canoas v. 8

n.15

jul./dez. 2002

p.41-46 41

com ação mais acentuada na microcirculação venosa que na arteriolar. REVISÃO DE LITERATURA Mecanismo de ação: Segundo Ferreira (1999). 1997. a absorção do anestésico local para a corrente torna-se mais lenta. o segundo é encontrado nos brônquios. Em 1900. 2001). O uso da epinefrina para auxiliar a anestesia local foi concebido por Heinreich Braun que em 1904 combinou epinefrina com procaína./dez. um derivado do hormônio antidiurético vasopressina. jul. Malamed. se dá ao fato de que eles provocam a constrição dos vasos sanguíneos. Vários anos depois. 1993. Os vasoconstritores adrenérgicos terão sua atividade clínica (potência. 1997. o farmacologista americano John Abel isolou o princípio ativo. Em anos subseqüentes. estimulando a musculatura lisa vascular. nordefrina. 2002 . na forma de dois tipos básicos denominados alfa (a) e beta (b). Sisk. o médico inglês George Oliver relatou que extratos da glândula adrenal exerciam efeitos poderosos sobre o coração e vasos sanguíneos. dos Estados Unidos. portanto. Especificamente na mucosa bucal.. veio a dominar este campo por quase meio século. A ativação dos receptores alfa por uma droga simpaticomimética produz uma resposta que inclui a contração do músculo liso dos vasos sanguíneos (vasocontração). 1999. 1996. por conseguinte. Armonia. Isso permite a diminuição do volume 42 Stomatos v. com pouca ou nenhuma atividade b. dos agentes adrenérgicos associados aos anestésicos locais se dá por meio da estimulação de receptores a-adrenérgicos. Já a ativação dos receptores beta produz relaxamento do músculo liso (vasodilatação e broncodilatação) e a estimulação cardíaca (aumento da freqüência cardíaca e da força de contração). chamando-o epinefrina. A importância da adição dos vasoconstritores a uma solução de anestésico local. leitos vasculares e útero. o químico industrial japonês Jokichi Takamine descobriu como obter epinefrina na forma pura. Os receptores adrenérgicos são encontrados na maioria dos tecidos do corpo. aumentando assim. os vasoconstritores adrenérgicos ou simpaticomiméticos são os que se assemelham aos efeitos da adrenalina endógena do ser humano no que diz respeito a sua atuação. Farmacologicamente é uma amina não simpaticomimética análogo sintético do hormônio antidiurético vasopressina. Ribas. Outro fator considerado é o de que maiores concentrações dos anestésicos locais permanecem no nervo e ao seu redor durante maiores períodos. Salomão. 1995). produzindo broncodilatação e vasodilatação. Malamed. o vasoconstritor adrenérgico ideal deveria ser um a-agonista puro. 1997. A felipressina. n. 1995. é um potente estimulador dos receptores ae b. Malamed (1997). Este fato aumenta a sua utilização clínica pois a quantidade e o tipo de receptores é amplamente variável em todos os tecidos do organismo. fenilefrina. Novocaína com Adrenalina. Contudo. a duração da ação da maioria dos anestésicos locais. Os receptores beta são ainda dividi- dos em b1 e b2. 1993). os utilizados em odontologia são ditos de ação direta visto que exercem sua ação diretamente em receptores adrenérgicos. comercializado por Hoechst Company. Salomão (1996) e Yagiela (1995). localizados nas paredes das arteríolas (Ferreira. citam que a felipressina constitui exceção quanto aos vasoconstritores utilizados em odontologia. Yagiela. reduzindo o risco de reação por super dosagem (Davenport et al. 1999. norepinefrina e levonordefrina foram desenvolvidos como vasoconstritores adrenérgicos. foi introduzida como vasoconstritor não adrenérgico alternativo. e conseguiu que a droga fosse comercializada por Park Davis e Companhia. sendo o primeiro encontrado no coração e intestino delgado e responsável pela estimulação cardíaca e lipólise. É classificada como vasoconstritor. produzindo menores níveis sanguíneos e. Faria. Malamed (1997) e Salomão. a adrenalina. Marzola. O preparado anestésico local resultante. Ferreira. o vasoconstritor mais popular. Salomão. Com isso. submucosa e periodonto (a induzidos) o efeito da adrenalina é predominante. em alguns casos de forma significativa.15. Salomão. efeitos sistêmicos) modulada na proporção de sua atividade a e/ou b (Yagiela. Salomão (1998). O efeito vasoconstritor. Teoricamente.8. reduzindo a perfusão para o local da injeção. Sisk.INTRODUÇÃO Há mais de cem anos. na prática. 1990. sob o nome comercial de Adrenalina. o qual tornou-se o nome oficial da droga em muitos paises.

1996. CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO DA SOCIEDADE AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA I II Indivíduo saudável normal. . Yagiela.usuários de inibidores da monoamino oxidase (IMAO). n. uma característica que não só reduz a duração do efeito anestésico como também eleva seu nível sanguíneo aumentando. Stomatos v. . De fato. . 1997./dez. conforme o quadro 1. Ferreira (1999) e Sisk (1993). Esta ação aumenta a taxa de absorção do anestésico local do local da injeção.hipertireoidismo não controlado. que incluem desde pequenas manifestações cutâneas até crises graves de asma. III Paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade.Fonte: Baseado na classificação usada em Malamed (1997). Paciente com doença sistêmica leve e moderada. Malamed. hipertensão grave não tratada ou não controlada. esta complicação pode ser desencadeada pelos sulfitos adicionados às soluções para aumentar a validade das mesmas.dependentes da cocaína. Salomão. arritmias refratárias. quando o procedimento inclui o risco de aumento de sangramento no tras operatório (Davenport et al. 1993). pois correspondem a até 12 tubetes de anestesia simultânea. e é uma constante ameaça à vida. alertam que o uso de vasoconstritores em odontologia não se restringe aos anestésicos locais e no caso específico dos retratores gengivais os cuidados devem ser maiores. 1993.feocromossitoma.6 meses). todos os agentes anestésicos locais produzem vasodilatação. Corroborando a tendência em restringir as contra-indicações aos vasoconstritores devido a sua segurança em clínica odontológica. 1999.61 ml. Salomão. Salomão. 1996.8. Ribas. os vasoconstritores reduzem o sangramento no local de sua administração e são úteis.1997. IV Paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade. 1996. mesmo os episódios de alergia. 1995. jul. Em caso de contra-indicação formal ao uso de vasoconstritor adrenérgico a felipressina pode ser a alternativa. 1990.. quando não associados a um vasoconstritor.contra-indicações relativas: . cirurgia de revascularização cardíaca recente (. Contra-indicações: A escolha da combinação anestésico-vasoconstritor é dependente da condição médica do paciente. porém pela tendência de causar constrição dos vasos coronarianos torna-se perigoso seu uso em pacientes com angina.44 a 0. 1997.diabete melito não controlada. A felipressina pode ser um bom substituto para pacientes com disritmias. Cautela igual recomenda-se nas injeções intra-ósseas e intraligamentares em pacientes cardiopatas. 1999.usuários de compostos fenotiazínicos. .6 meses). em pacientes com história de aborto espontâneo e em gestantes pelo risco de aumentar a contratilidade uterina (Ferreira. 1997.. ressaltam que. V Paciente moribundo cuja sobrevivência não deve ultrapassar 24 horas com ou sem uma cirurgia. de usar um anestésico local com vasocontritor em pacientes sabida ou supostamente cardiopatas. com relato de óbito. 1999. Quadro 1.pacientes com doenças cardiovasculares: angina instável.usuários de beta bloqueadores adrenérgicos não seletivos. 1995). Segundo Ferreira (1999). Silveira. Sisk.15. Salomão. Armonia. Ante o temor. deste modo. b. Malamed. Salomão. 2002 43 . Sisk. a possibilidade de produzir ação tóxica. Yagiela. na maioria das vezes não justificado. Salomão. 1993). 1995): a. insuficiência cardíaca congestiva intratável ou não controlada. Além disso. . não podem ser atribuídos aos vasoconstritores.contra-indicações absolutas: . 1991. . infarto do miocárdio recente (. Sisk. que são extremamente tóxicas. Guttman et al.usuários de antidepressivos tricíclicos. Ferreira. portanto. 1996. Fernandes. uma análise das contra-indicações relativas e absolutas se faz necessária (Knoll-Köhler. A felipressina é contra-indicada ainda para pacientes que já sofreram infarto. . mas não é incapacitante. . Fernandes (1995). Malamed.anestésico necessário utilizado para até 50% (Ferreira. Nos cordões impregnados com adrenalina a 8% as doses deste vasoconstritor variam de 0.hipersensibilidade a sulfito. Já Ferreira (1999) e Silveira. acreditase que os únicos pacientes que não devem receber essas soluções são os que se enquadram na classificação ASA V (Classificação do Estado Físico da Sociedade Americana de Anestesiologia).

provoca vasoconstrição periférica. Cioffi et al. agitação. 1993. mais diluída. 1997. recomendando a primeira. 4 ml de uma concentração 1:100. por exemplo.000. Sua atividade é predominantemente a (75%) com manifestações sobre o Sistema Cardiovascular semelhantes à adrenalina. 1997). 1997. Recomenda-se aspiração cuidadosa dos locais puncionados principalmente nos pacientes com- prometidos clinicamente (Malamed. a noradrenalina pode causar necrose e descamação das mucosas. 1:30..000. Guttmann et al. a noradrenalina é outro vasoconstritor adicionado aos anestésicos locais que pode ser utilizado em odontologia. Para hemostasia. e para pacientes com cardiopatia deve ser reduzida a 0. Yagiela. Moyano. 1996. (1999). A liberação endógena de adrenalina pode aumentar em mais de 20 vezes na presença de estresse. podendo ocorrer aumento do sangramento no pós-operatório (Ferreira.000 ou 1:200. (1995) e Salomão.000 e 1:50. Sisk. 1999. 1997). Devido a sua potência reduzida em relação à adrenalina. O efeito a precede os be é imediato persistindo por 30 a 90 minutos após a injeção. sempre quando as doses recomendadas foram observadas (Campbell et al. 1997..000. as complicações mais comuns e os efeitos colaterais relatados com adrenalina relacionam-se com superdosagem. 1995). são muito semelhantes às da adrenalina no Sistema Nervoso Central e Cardiovascular. pois sua potência é cerca de 1/6 menor (Malamed. assim como a noradrenalina. a concentração ótima é de 1:200.000. jul. 1996. 1999. 1997). Armonia.000 (Ferreira. as soluções são mais concentradas em diluições de 1:25. para este objetivo (Carneiro. Por este motivo. explicando a eficiência da adrenalina na eustasia. Pitt-Ford et al. 44 Stomatos v. Sobre o Sistema Cardiovascular a adrenalina provoca aumento do ritmo cardíaco. Quando atua sobre receptores a adrenérgicos. cerca de 20 ml de solução (Malamed.2 mg. por suas ações quase que exclusivamente nos receptores a (90%). Segundo Salomão. tensão. em anestesias inadequadas.000 e neste caso. Porém. Sisk. de adrenalina é de 0. Salomão (1996). 1991. Malamed. 1996). para pacientes saudáveis. a utilização de soluções com adrenalina 1:100. 1997. Para controle da dor. 1997. Ribas.. a adrenalina é a mais potente. arritmias freqüentes.Agentes Específicos: Dentre as aminas simpaticomiméticas comumente usadas como vasoconstritores. porém em menor intensidade. Ferreira (1999) e Malamed (1997) completam que. deve ser evitada com a finalidade hemostática. A concentração considerada ideal para uso clínico é de 1:30. Mesmo nas injeções intravenosas inadvertidas as conseqüências hemodinâmicas provocadas pela adrenalina são insignificantes. é um vasoconstritor adrenérgico que tem como principal indicação o controle da dor. recomenda-se limitar a dose total em 0. Malamed. Malamed. Quanto às manifestações clínicas de superdosagem. Salomão. após o término dos efeitos a induzidos. A dose máxima preconizada. aumento dramático na pressão diastólica e sistólica que podem causar hemorragia cerebral. A levonordefrina.000. Daublander et al. 1:50. mesmo em pacientes idosos e/ou com cardiopatias estáveis. Salomão. Yagiela.000. 1997)./dez. 1995). acréscimo no volume de ejeção. porém menos freqüentes e intensas (Malamed. isto é.15.000 não provocam alteração significativa nos batimentos cardíacos ou na pressão arterial média. Davenport et al. 1990. ¼ aproximadamente desta. Yagiela. Salomão (1996). a dose total não deve ultrapassar 0. 2002 .. o que corresponde a 20 ml de uma concentração de 1:100. 1997). os testes têm indicado pouca diferença quando comparam as concentrações de 1:100. 1993.34 mg (correspondendo a 10 ml de solução). Malamed. ocorre vasodilatação e o efeito hemostático desaparece. tontura.000. 1997). nas doses recomendadas e em pacientes hígidos não há contra indicação para o uso de adrenalina. 1997.04 mg. é de 1 mg por consulta. De fato. numa concentração de 1:20. A dose máxima para pacientes saudáveis.000 e 1:100. 1995). tremor. 1993. principalmente no palato.8. Contudo. cefaléia pulsátil.14 mg (correspondendo a 4ml de solução) (Malamed. As manifestações clínicas incluem estimulação do Sistema Nervoso Central (ansiedade. Para os pacientes portadores de doença cardíaca. prolongar a ação dos anestésicos locais. n. Zusman. sobre os b2 provoca vasodilatação na musculatura esquelética e broncodilatação e sobre os b1 causa aumento da freqüência cardíaca.. palidez). Ainda segundo Luistig. aumenta a irritabilidade das células marca passo levando a um maior risco de arritmias (Malamed. débito cardíaco e consumo de oxigênio.

v. Yagiela. CONSIDERAÇÕES FINAIS As vantagens no uso de vasoconstritores associados aos anestésicos locais sobrepujam em muito as desvantagens. Barros. 1996. Effects of anesthetics containing epinephrine on catecholamine levels during periodontal surgery. Oral Pathol. 1995). M.. A opção por soluções sem vasoconstritor pode ser mais perigosa. v.A. v. The hemodynamic and plasma catecholamine responses to routine restorative dental care. 1997). DAVENPORT.C. jul. 2. Salomão. . p. n.8 ml (Malamed. v. é possível resumir sobre os vasoconstritores que: . Salomão.A. é opção recomendada para pacientes com comprometimento cardíaco mas. G. The incidence of complication associated with anesthesia in dentistry. Barros. 1992. FARIA. 1995. J. e estes deveriam ser sempre utilizados. Oral Med.W. 77.quando considerados individualmente.H. 132-141. para pacientes com cardiopatia não deve ultrapassar 1. CIOFFI. A revisão da literatura demonstra que a contra indicação do seu uso é restrita a um grupo pequeno de pacientes que. 49./dez. A concentração clinicamente eficaz é de 1:2. 67-70. 1996. apresenta como principal vantagem a menor repercussão sobre o Sistema Cardivascular dentre todos os vasoconstritores (Malamed.R. 4. MOYANO. 1997. C. p. A felipressina é empregada na concentração de 0. 1996. Stomatos v. respeitando as doses máximas recomendadas.G.. J Amer Dent Assoc. 82. Salata. p. .C. 2002 45 . 1. p. n. 1989. 31. 553-558. CIANCIO.8. p. portanto.. adaptar determinado agente para determinadas situações clínicas ou procedimento. Salomão. J. n. 29. Não deve serindicada para hemostasia pois atua no retorno venoso. Rev Assoc Odontol Argentina. et al. Oral Radiol Endod. . 1995). n. BCI. principalmente na concentração de 1:100. As doses devem ser adaptadas para os pacientes portadores de patologias que possam ser agravadas ou que façam uso de medicação que possam interagir com os vasoconstritores. v. F. LIPP. M. não causam nenhuma reação adversa significativa. Vasoconstritor in local anesthetics. 1997. 1991. n. tendo em vista que o estresse trans operatório causado pela estimulação dolorosa promove descarga de adrenalina endógena em maior quantidade do que a eventualmente infiltrada. 42-46. . Oral Surg. Salomão. Já a concentração de 1:200. sua potência é 20 vezes menor que a da adrenalina e 5 vezes que a da noradrenalina (Malamed.D. É possível otimizar a utilização dos vasoconstritores indicando as soluções com melhor desempenho e segurança para cada tipo de pro- cedimento ou paciente. n. como representante não adrenérgico. 1990. Salomão. . MARZOLA. Dent Manage. 1997. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CAMPBELL. não é seguro para pacientes gestantes. ao contrário dos demais. CARNERO. 111.03 UI/ml e em pacientes cardiopatas a dose máxima recomendada não deve ultrapassar as 0. 21-28. apresentam comprometimento clínico importante impedindo-os de freqüentar o consultório odontológico. Finalmente. DAUBLANDER. v.000 é considerada a ideal para controle da dor. 8.possibilitam uma redução da quantidade de anestésico local utilizado. na maioria dos casos. o que equivale a 5 tubetes de 1. 1992.15. et al. S. Os demais vasoconstritores adrenérgicos são boas indicações para bloqueio da dor e quando se faz necessário a utilização de soluções com menor repercussão sobre o Sistema Cardiovascular. Farmacologia dos anestésicos locais – Considerações gerais.27 UI.prolongam a ação dos anestésicos locais. 44.quando respeitadas as doses máximas. (Salomão. sendo recomendável. Incidence and Significance of Cardiac Arhythmia in Geriatric Oral Surgery Patients.proporcionam resultados satisfatórios no controle da dor. R. Yagiela. R. R.reduzem também o risco de sobre dosagem porque a absorção de anestésico local é mais lenta. Salata.000. os vasoconstritores possuem mecanismos de ação específicos. v. p. A felipressina. 1996). J Peridontol. et al.50. A felipressina é um vasoconstritor não simpaticomimético e. MULLER.6 mg pó consulta (4 ml de solução) (Malamed..A fenilefrina é o vasoconstritor adrenérgico mais fraco utilizado em odontologia. Anesth Prog. Anestesia local com vasoconstritores. 1995). 2001.500 e a dose total para pacientes saudáveis deve ser de 4 mg por consulta (10 ml de solução). Yagiela. A adrenalina é a melhor indicação para a obtenção de hemostasia. por isso. 6. n. 61. 1997. 1..

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