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Aparelho de A
Mestre e Doutor em Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru, USP; Professor Assistente Doutor, UNESP –
Frankel; Herbst; São José dos Campos – SP; Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia – APCD – São José dos
Má-oclusão Campos.
Classe II; B
Professor, Department of Orthodontics and Center for Human Growth and Development, The University of
Tratamento da Michigan
Classe II C
Prof. Titular, Departamento de Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru - USP, Orientador da Tese.
cando efetivamente toda a face média, pesquisadores, entretanto, para sua WIESLANDER 202 ; WIESLANDER,
distalmente (BAUMRIND et al.17,19). própria surpresa, BAUMRIND et BUCK203 ) enquanto que BOECLER et
Particularmente quanto às avalia- al.16,18,19 verificaram, por meio de di- al. 27 ; BURKE, JACOBSON 39 e
ções normalmente empregadas para de- versas metodologias e com alto grau EPSTEIN59 contestam estes resultados.
terminar a posição maxilar, verificam- de significância, a presença de altera- Esta tendência mostra-se menos eviden-
se referências unânimes indicando uma ções na morfologia mandibular, como te quando se avalia o plano oclusal, di-
diminuição no grau de protrusão maxi- resultado da aplicação de forças extra- vidindo as opiniões quanto a um au-
lar, quando avaliada pelo ângulo SNA bucais à maxila. Constataram que tan- mento (BARTON 11; BOECLER et al.27;
(BARTON11, BLUEHER26, BROWN38, to a altura do ramo, quanto o compri- HENRIQUES; MARTINS, PINZAN 91;
HANES 81, HENRIQUES; MARTINS, mento mandibular (Co-Pog) apresenta- RICKETTS 162 ) e uma manutenção
PINZAN 91, JAKOBSSON 98, KING 101, ram significantes aumentos em relação (CANGIALOSI et al. 42; EPSTEIN 59 ;
KLEIN 103 , MELSEN, ENEMARK 121 , ao grupo controle. Procurando explicar KLEIN 103 ; KING 101; RINGENBERG,
MELSEN122, MOORE129, RICKETTS162, este fato, sugeriram que estas modifica- BUTTS166).
RINGENBERG, BUTTS 1 6 6 , ções constituem acomodações secundá- Acompanhando estas alterações, se
SANDUSKY , WIESLANDER 201,202,
175
rias, adaptativas às alterações associa- encontram alusões a uma rotação ho-
WIESLANDER, BUCK203). O mesmo se das diretamente ao tratamento instituí- rária da mandíbula, resultando em au-
constata quando o ponto de referência do na maxila, como o estabelecimento mento do plano mandibular
utilizado na maxila foi a espinha nasal de novas posições oclusais e às novas (BARTON 11; BLUEHER 26; BROWN38;
anterior (BAUMRIND et al.19, RICKETTS interrelações das forças funcionais, den- CANGIALOSI et al.42; CREEKMORE48;
162,
WIESLANDER 201,202), presumivel- tro das quais a mandíbula funciona. FISCHER 62; HANES 81; HENRIQUES,
mente menos susceptível às movimen- MARTINS, PINZAN91; MERRIFIELD,
tações dos dentes anteriores. Segundo Relação Maxilomandibular CROSS 123 ; ODOM 136; RICKETTS 162 ;
RINGENBERG, BUTTS166, WIESLAN- As avaliações da relação maxilo- RINGENBERG, BUTTS 1 6 6 ;
DER 201,202 e WIESLANDER, BUCK 203 mandibular e o grau de convexidade SANDUSKY 175 ; WIESLANDER 202 ;
até mesmo a posição da fissura pteri- facial, receberam observações unâni- WIESLANDER, BUCK203). Entretanto,
GHELLIS 165, que verificaram aumen- condicionado a acomodá-la mais an- MCNAMAR A Jr., B OOKSTEIN,
tos significantes no comprimento man- teriormente, recomendando o posicio- SHAUGHNESSY118 atribuem um cres-
dibular dos grupos tratados com o Re- namento do côndilo em relação cimento equilibrado das dimensões
gulador Funcional, em relação aos gru- cêntrica, antes da tomada da telerra- faciais anteriores e posteriores. Quanto
pos controles e com aparelhos fixos diografia. à resultante do crescimento, há três
(BOOKSTEIN 28; RIGHELLIS165). Estes opiniões distintas, uma indicando um
aumentos não se estendem somente no Relação Maxilomandibular maior crescimento horizontal
sentido da maior dimensão mandibu- Parece ser unânime que a relação ma- (FALCK 60), outra, uma manutenção
lar, mas também na altura do ramo (Co- xilomandibular (ANB e NAP) apresenta (GIANELLY, ARENA, BERNSTEIN77;
Go), que responde de maneira similar melhora considerável em função da cor- HAMILTON, SINCLAIR, HAMILTON80;
(HAMILTON, SINCLAIR, HAMILTON80; reção proporcionada pelo Regulador Fun- MCNAMAR A Jr., B OOKSTEIN,
MCNAMAR A Jr., B OOKSTEIN, cional. As opiniões sobre a contribuição SHAUGHNESSY118) e uma terceira, um
SHAUGHNESSY118). Quanto ao compri- das alteracões sagitais na mandíbula e maior crescimento vertical (SCHULHOF,
mento do corpo mandibular (Go-Pog) na maxila, por outro lado, refletem a ENGEL181).
não parece ocorrer uma alteração sig- dicotomia dos resultados verificados in- Com relação à altura facial ântero-in-
nificante (FALCK60; MCNAMARA Jr., dividualmente, para cada base óssea. ferior constata-se uma unanimidade, in-
BOOKSTEIN, SHAUGHNESSY 118 ; Uma versão, defendida por dicando que este aparelho aumenta sig-
MCNAMAR A Jr., HOWE, CREEKMORE, RADNEY49; GIANELLY, nificantemente esta dimensão, em rela-
DISCHINGER ). 120
ARENA, BERNSTEIN77; NIELSEN133 e ção aos grupos controles não tratados
Uma das principais indicações teó- ROBERTSON168, aponta a restrição do (CREEKMORE, RADNEY 49 ;
ricas dos aparelhos funcionais, o au- crescimento anterior da maxila, associ- HAYNES 88,89
; MCNAMARA Jr. 116 ;
mento no grau de protrusão mandibu- ada ao significante deslocamento ante- MCNAMARA Jr., BOOKSTEIN,
lar, também apresenta resultados rior mandibular, como responsáveis. SHAUGHNESSY118; MCNAMARA Jr.,
contrastantes. Quanto a este quesito, Uma influência não significante sobre a HOWE, DISCHINGER 120; SCHULLOF,
o aparelho de Frankel não propiciou maxila e um maior crescimento mandi- ENGEL181). Por outro lado, quando com-
melhoras significantes, segundo bular são atribuídos por BATTAGEL12; parado aos grupos tratados com apare-
ADAMS1; ADENWALLA, KRONMAN2; FALCK 60 ; FALCK, FRANKEL 61 ; lhos fixos (ADENWALLA, KRONMAN 2;
CREEKMORE, R A D N E Y 49; FRANKEL 65-67; FRANKEL, REISS 70; GIANELLY et al. 76; RIGHELLIS 165), ou
GHAFHARI 74 ; GIANELLY et al. 76 ; MCNAMARA Jr. 116; MCNAMARA Jr., com o aparelho de Herbst (MCNAMARA
GIANELLY, ARENA, BERNSTEIN 77; BOOKSTEIN, SHAUGHNESSY 118 ; Jr., HOWE, DISCHINGER 120), este aumen-
HAMILTON, SINCLAIR, HAMILTON80; MCNAMARA Jr., HOWE, DISCHINGER120 to não é significante.
HAY N E S 8 8 , 8 9 e R O B E RT S O N 1 6 8 . e PERILLO, JOHNSTON, FERRO157 como
CREEKMORE, RADNEY49 ressaltaram fatores relacionados à normalização des- Componente Dentoalveolar
que muitos dos pacientes tratados com tas relações.
aparelhos fixos apresentaram o mes- Superior e Inferior
mo deslocamento anterior do pogônio Componente Vertical Apesar das alegações de FRANKEL65-
que os pacientes tratados com o Re- Parece estar bem estabelecido que, 67
que se todos os cuidados com a constru-
gulador Funcional, evidenciando uma na dimensão vertical, a maxila não é ção, adaptação e utilização do Regulador
grande variabilidade de resposta indi- influenciada pelo aparelho de Frankel, Funcional forem tomados, não ocorre a lin-
vidual. Entretanto, um maior desloca- uma vez que não se evidenciou nenhu- guoversão dos incisivos superiores, a es-
mento anterior mandibular foi verifi- ma alteração no plano palatino magadora maioria dos relatos, neste as-
sua movimentação anterior (FALCK60; um efeito bastante positivo deste apa- PANCHERZ, HANSEN148; PANCHERZ,
FALCK, FRANKEL 61; FRANKEL 65-67; relho (FR-2) é o de propiciar um au- FACKEL 150 ; PANCHERZ, RUF,
MCNAMARA Jr., BOOKSTEIN, mento nas dimensões dos arcos den- KOHLHAS 153 ; PAULSEN et al. 154 ;
SHAUGHNESSY118; MCNAMARA Jr., tários pelo efeito dos escudos vestibu- PAULSEN155; PAULSEN, RABOL156; RUF,
HOWE, DISCHINGER120; OWEN139) sem lares. PANCHERZ 171,173-4 ; VAL ANT,
alteração na sua irrupção ( MCNAMARA Adicionamente, BATTAGEL; SINCLAIR196). Atribui-se a esta constata-
Jr., BOOKSTEIN, SHAUGHNESSY118; RI- BATTAGEL13 e BATTAGEL14, avaliando os ção uma estimulação do crescimento
GHELLIS165). perfis tegumentares de pacientes trata- condilar em resposta ao avanço da man-
De maneira similar, mas na direção dos com o FR-2, constataram sua díbula (MCNAMARA Jr., HOWE,
oposta, ao relatado, quanto aos incisi- efetividade de propiciar um perfil mais DISCHINGER 120 ; PANCHERZ 143-145 ;
vos superiores, o Regulador Funcional harmonioso ao final do tratamento, PANCHERZ, HANSEN148; PANCHERZ,
tende a provocar uma vestibuloversão acompanhando as alterações FACKEL150; PAULSEN et al. 154; PAULSEN
de grau variável nos incisivos inferiores, provocadas na relação basal óssea 155
; PAULSEN, RABOL 156; SIDHU,
com relatos indicando alterações signi- maxilo-mandibular e na região incisi- KHARBANDA, SIDHU 182; VALANT,
ficantes (ADAMS 1 ; CREEKMORE, vos superiores e inferiores. SINCLAIR 196 ; WHITE 200 ;
A B C
FIGURA 6 - Inicial: vistas intraorais A) direita; B) frontal; C) esquerda.
IDADE 9-10
RB NORMAL INICIAL
9-10 NAP 0 13
S-N 69 70
SNA 81 86
A-NPerp 0 5
SNB 76 79
P-NPerp -6 -2
SN.ANSPNS 7 7
EIXO Y 0 -2
SN.GoGn 32 32
FMA 24 26
FRANKEL FR-2
A B
Paciente R.B., do sexo masculino, de
FIGURA 8 - Final: A) vista extraoral frontal e B) perfil.
A B C
FIGURA 9 - Final: vistas intraorais A) direita; B) frontal; C) esquerda.
SNB 76 79 82 82
P-NPerp -6 -2 +2 +3
SN.ANSPNS 7 7 7 6
EIXO Y 0 -2 0 +1
SN.GoGn 32 32 32 31
FMA 24 26 23 22
RB
9-10
14-3
A C
FIGURA 11 - A) sobreposição total inicial/final; B) sobreposição maxilar inicial/final; C) sobreposição mandibular inicial/
final.
9 anos 10 meses de idade, na denta- dos diversos grupos quanto aos seus va- cutidos os resultados verificados nas
dura mista, apresentando malocclusão lores cefalométricos. Das 270 compa- comparações intergrupos.
de Classe II, div. 1. Tratado com a apa- rações efetuadas, aproximadamente
relho de Frankel FR-2 e aparelhos fi- 86% não apresentaram diferenças esta- Características Iniciais do Grupo
xos Straight-wire, num total de 4 tisticamente significantes. Evidenciou- Controle e dos Grupos
anos. (FIG. 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11). se portanto, uma grande similaridade Experimentais
entre os padrões dentoesqueléticos dos Quando se objetiva comparar dis-
HERBST 4 grupos avaliados, principalmente en- tintos grupos de pacientes, tratados
Paciente C.C., do sexo feminino, de tre os 3 grupos experimentais. Mesmo com aparelhos que promovem efeitos
15 anos de idade, na dentadura perma- quando se observou diferenças estatis- seletivos sobre o crescimento cranio-
nente, apresentando malocclusão de ticamente significantes, estas nunca fo- facial, torna-se imperativa a compa-
Classe II, div. 2. Paciente foi submetida ram maiores que um desvio-padrão. ração entre seus componentes, antes
à descompensação ortodôntica pré-orto- Ocorreu uma expressiva similaridade que qualquer terapia seja instituída,
pédica, protruindo e intruindo os incisi- entre os grupos com referência às vari- para determinar seus graus de simi-
vos superiores, tornando-a um caso de áveis correspondentes à base do crânio, laridade cefalométrica. Isto se justi-
Classe II, div. 1. Após o tratamento com denotando que suas arquiteturas fica em função do grande impacto da
o aparelho de Herbst o caso foi termina- cranianas eram comparáveis. seleção e composição dos grupos a se-
do com aparelhos fixos Straight-wire, rem comparados, na validade das
num total de 25 meses. (FIG. 12, 13, 14, Comparação Intergrupos das conclusões inferidas e na limitação
15, 16, 17, 18, 19). Alterações Anualizadas (TAB.2) das generalizações efetuadas. Uma
das maiores fontes potenciais de “im-
Resultados Discussão purezas” em um trabalho desta linha,
Comparação Intergrupos PRÉ- Em função dos diferentes enfoques advém da possibilidade de existirem
tratamento (TABELA 1) utilizados neste trabalho, a primeira dessemelhanças importantes entre os
A TABELA 1 apresenta os resulta- parte da discussão se ocupará com as grupos comparativos. O teste de equi-
dos da análise de variância (ANOVA) e características iniciais desta amostra, valência pré-tratamento é, portanto,
teste de Scheffe, na comparação inter- como a composição dos distintos gru- extremamente importante, de modo a
grupos, na fase de pré-tratamento, para pos, sua comparabilidade e outros as- propiciar uma relativa segurança
se determinar o grau de similaridade pectos relevantes. A seguir, serão dis- quanto a comparabilidade entre os
A B C
FIGURA 13 - Inicial: vistas intraorais A) direita B) frontal; C) esquerda.
IDADE 15-0
CC VALOR NORMAL INICIAL
15.0 NAP 0 12
S-N 72 70
SNA 82 88
A-NPerp +1 3,5
SNB 80 81
P-NPerp -2 -4
SN.ANSPNS 7 6
EIXO Y 0 +1
SN.GoGn 32 21
FMA 23 19
A B
FIGURA 15 - Vista lateral do aparelho FIGURA 16 - Final: A) vista extraoral frontal e B) perfil.
de Herbst instalado.
A B C
FIGURA 17 - Final: vistas intraorais A) direita; B) frontal; C) esquerda.
SNB 80 81 82
P-NPerp -2 -4 -3
SN.ANSPNS 7 6 6
EIXO Y 0 +1 +2
SN.GoGn 32 21 22
FMA 23 19 19
CC
15.0
17.1
A C
FIGURA 19 - A) sobreposição total inicial/final; B) sobreposição maxilar inicial/final; C) sobreposição mandibular inicial/final.
tivos e subjetivos, que influenciaram deste grupo controle represente a mé- Esta dificuldade de se utilizar gru-
decisivamente na composição final de dia real observada na população com pos controles com Classe II é óbvia,
cada grupo individualmente. Estes cri- relação molar de Classe II, enquanto em função de raríssimos estudos lon-
térios de seleção, por sua vez, refle- que os grupos experimentais corres- gitudinais de pacientes apresentando
tem o conhecimento sobre o “modus pondem aos pacientes que, na opinião esta má-oclusão, acompanhados por
operandi “ de cada aparelho e a expe- dos clínicos que os trataram, melhor períodos de tempo razoáveis. Os es-
riência clínica do profissional que o uti- responderiam às terapias preconiza- tudos longitudinais clássicos publica-
liza. De maneira geral, o grupo seleci- das. dos, como o “Bolton-Brush Growth
onado como controle, apresentou uma Com referência ao grupo controle Study”, se restringiu a pacientes com
tendência a um maior crescimento ver- utilizado, ressalte-se que grupos con- oclusões ideais e o “Michigan Elemen-
tical e maior altura facial que os gru- troles com relações molares idênticas tary School Growth Study” não utili-
pos experimentais, sendo que as dife- aos grupos experimentais, com más- zou qualquer critério oclusal na sele-
renças mais evidentes foram em rela- oclusões de Classe II, constituem tam- ção de seus componentes, combinan-
ção ao grupo extrabucal, que por sua bém minoria na literatura. Das publi- do pacientes com e sem más-oclusões.
vez, evidenciou uma maior protrusão cações compulsadas, poucas empre- Notórias exceções são os trabalhos de
dos incisivos superiores. garam grupos controle desta natureza CARTER 43, que acompanhou uma
Ficou patente, portanto, que o gru- 13,28,60,61,74,88,108,118,120,136,142,143-
amostra com estas características
po escolhido como controle apresen- . Nestas publicações
5,147,152,166,196,202,203
oclusais, dos 12 aos 17 anos em mé-
tou pequenas diferenças, não obstante também se verificam algumas diferen- dia, e BUSCHANG et al.40,41, cujo ex-
estatisticamente significantes, em re- ças entre os grupos experimentais e o perimento abrangeu um período de
lação aos grupos experimentais, em- grupo controle, e em nenhuma se uti- tempo maior, dos 6 aos 15 anos de
bora suas relações oclusais fossem se- lizaram tantas variáveis cefalométri- idade.
melhantes (Classe II). Esta observa- cas quanto neste trabalho. É de se es- A necessidade da utilização de gru-
ção reforça a idéia da multiplicidade perar que, quanto maiores os núme- pos controles em trabalhos comparan-
de possíveis arranjos esqueléticos ve- ros de variáveis utilizadas, e de gru- do os efeitos de diferentes aparelhos é
rificados nos pacientes apresentando pos experimentais avaliados, maiores condição “sine qua non”, uma vez que
esta relação oclusal 115,130. Uma forte serão as chances de se verificarem di- a simples comparação entre pacientes
possibilidade é que o padrão esquelético ferenças com significância estatística. tratados não distingue entre alterações
provocadas por crescimento e/ou tra- e contemporâneo de um grupo de pa- volvimento Humano das diversas ins-
tamento, sendo que muitos dos “efei- cientes com similar estrutura craniofa- tituições internacionais. Estes estudos,
tos” constatados derivam-se do cres- cial ao grupo que é submetido à terapia particularmente na América do Norte e
cimento craniofacial normal unicamen- a ser avaliada. Uma outra possibilida- Europa, não mais serão repetidos e há
te. Um cenário ideal, para se distinguir de menos dispendiosa é a utilização das muito tempo foram interrompidos, em
as alterações derivadas do crescimen- documentações de pacientes não tra- função de normas restringindo a utili-
to das correspondentes ao tratamen- tados, obtidas em décadas passadas zação de radiografias para fins outros
to, seria o acompanhamento paralelo em Centros de Crescimento e Desen- que o de diagnóstico.
Comparação das Alterações foram suficientes para produzir modi- em função dos distintos períodos de
Provocadas pelo Tratamento ficações significantes nos relaciona- tempo que cada grupo foi acompanha-
com Distintos Aparelhos mentos esqueléticos e dentários. Para do. Esta avaliação não se presta a com-
Esta comparação visa estabelecer se ter uma perspectiva realista do efei- parações diretas entre eles, apenas
se as alterações provocadas pelo cres- to de cada aparelho, não basta com- aponta o comportamento individual de
cimento, no caso do grupo controle, parar isoladamente os resultados ob- cada grupo. Uma outra significante li-
ou pelo crescimento associado ao tra- tidos nas avaliações intragrupos, an- mitação desta metodologia refere-se às
tamento, nos grupos experimentais, tes e após o período de observação conclusões que podem ser inferidas,
nais, de Frankel e de Herbst, apesar de ciente 61,66,67,68,69,70. . Para estes autores, a modificação pos-
196
perceptível, foi de intensidade muito Um resultado surpreendente foi o tural mandibular altera seu equilíbrio
menor, concordando com os resulta- menor aumento do comprimento efe- biomecânico e funcional, promovendo
dos de COURTNEY, HARKNESS, tivo da face média (Co-A) no grupo tra- um estímulo à uma maior histodiferen-
HERBISON 47 ; FALCK 60 ; FALCK, tado com o aparelho de Herbst, em com- ciação condilar, aumentando as dimen-
F R A N K E L 61 ; F R A N K E L 66-68; paração com o aparelho de Frankel, sões mandibulares. Baseando-se em seus
FRANKEL, REISS ; GHAFARI74; HA-
70
uma vez que ambos demonstraram um resultados e nos obtidos com animais
MILTON, SINCLAIR, HAMILTON80; comportamento quase idêntico nas experimentais, o paradigma defendido
M C N A M A R A J r. , B O O K S T E I N , outras variáveis. Como esta avaliação por estes autores estabelece que a man-
SHAUGHNESSY 118; OMBLUS et al. utiliza um ponto posterior, localizado díbula não apresenta um tamanho final
137
; ROBERTSON 168 e SCHOLZ 178. So- no côndilo mandibular, um posiciona- pré-determinado geneticamente, estan-
mente a variável A-N Perp demonstrou mento anterior desta estrutura, acom- do na dependência de estímulos
significância estatística dos grupos panhando um remodelamento do osso epigenéticos locais.
destas variáveis , indicam que a corre- lar, correspondente ao plano palatino e um crescimento mais verti-
ção ortodôntica com este tipo de apa- (SN.PP) e à distância N-ENA, não cal22,38,45,55,86. Entretanto, estes incre-
relho não propicia um deslocamento mostrou sinais de modificação sig- mentos não foram verificados (TAB. 2),
mais anterior da posição espacial da nificante em quaisquer dos grupos ocorrendo uma manutenção de todas
mandíbula, o que reforça o papel da tratados, em relação ao grupo con- variáveis que avaliam o comportamen-
inibição do crescimento anterior da trole (TAB. 2). Esta constatação, to vertical mandibular (SN.GoGn,
maxila na tentativa de diminuição da quanto aos aparelhos funcionais, BaN.Gn, FMA, SN.Gn), concordando
convexidade facial. não causa surpresa, pois há um con- com os resultados de BAUMRIND et al.
senso que esta estrutura não sofre 16,18,20
; BOECLER et al. 27; BURKE, JA-
Alterações nas Relações alterações drásticas no plano verti- COBSON 39; EPSTEIN 59; HEDGES 90;
Maxilomandibulares cal com o uso dos aparelhos de KING 101; KLEIN 103 e RINGENBERG,
Ficou evidente a diminuição do grau Frankel 120,165 ou de Herbst 142,144 . BUTTS 166. Geometricamente, um au-
de discrepância maxilomandibular Confirma-se portanto, a pequena in- mento na inclinação do plano mandi-
(ANB, WITS) e da convexidade facial fluência direta destes aparelhos no bular resulta quando ocorrem incre-
(NAPog), em todos os grupos experimen- complexo maxilar, em função dos mentos desequilibrados na altura do
tais, substanciando quase que uma pequenos efeitos observados. A não terço inferior da face em relação à altu-
unanimidade na literatura com relação observação de alterações significan- ra do ramo mandibular. No caso do gru-
aos aparelhos extrabucais tes na posição vertical maxilar, no po extrabucal, em particular, isto pare-
11,26,38,91,103,129,166,175,201,202
, Frankel grupo tratado com o aparelho extra- ce não ter ocorrido, verificando-se in-
12,13,14,60,61,67,74,116,118,120
e o de Herbst bucal (TAB. 2), está de acordo com clusive um aumento mais significante
74,82,120,137,142,150,151,153,154,176,196
. BOECLER et al. 27 ; BURKE, JACOB- na altura do ramo mandibular.
Entretanto, ocorreram diferenças SON 39 e EPSTEIN 59, contrariando a Os dois aparelhos funcionais apre-
significantes quanto ao mecanismo opinião geral na literatura, segundo sentaram um comportamento quase
pelo qual os dois aparelhos funcionais a qual, a utilização deste aparelho idêntico, não evidenciando qualquer
afetaram este relacionamento, em provoca uma rotação do plano efeito deletério neste componente, com
comparação com o aparelho extrabu- palatino no sentido horário e um a direção do crescimento facial man-
cal. No caso do aparelho extrabucal deslocamento da maxila inferior- tendo-se praticamente inalterada (Ta-
cervical, por exemplo, esta constata- m e n t e 11,26,38,42,91,98,103,159, bela 2). Estes resultados concordam
ção, aparentemente positiva, deve ser 160,162,166,174,179,180,202
. A não cons- com os verificados por GIANELLY,
considerada com reservas, uma vez tatação destes efeitos deletérios pode ARENA, BERNSTEIN77; MCNAMARA
que não leva em conta se as alterações estar relacionada ao controle do pro- Jr., BOOKSTEIN, SHAUGHNESSY 118 e
verificadas nas posições sagitais da fissional sobre o aparelho e ao padrão MCNAMARA Jr., HOWE, DISCHINGER
maxila e da mandíbula foram favorá- inicial de crescimento facial destes 120
para pacientes tratados com apa-
veis. A correção advinda com este apa- pacientes, reconhecidamente dentro relho de Frankel; e com MCNAMARA
relho, reduzindo a protrusão maxilar de limites normais. Estes resultados, J r. , H O W E , D I S C H I N G E R 1 2 0 ;
e mantendo a posição mandibular, só portanto, podem não ser PA N C H E R Z 142,144,145
; R U F,
é ideal nos casos onde há uma acen- reproduzíveis em pacientes com dife- PANCHERZ 170; SCHIAVONI, GRENGA,
tuada protrusão maxilar associada a rentes tipos faciais, uma vez que os MACRI 176 e VALANT, SINCLAIR196 para
uma posição mandibular normal, se- efeitos de qualquer aparelho podem o aparelho de Herbst. O que se verifi-
guramente uma minoria nos casos de variar conforme o padrão individual. cou nestes pacientes foi que de manei-
Classe II, primeira divisão 115. Já a nor- Da mesma forma, não se constata- ra semelhante aos do grupo controle,
malização das relações maxilomandi- ram muitas diferenças significantes nas o plano mandibular se deslocou para-
bulares e a convexidade facial propor- alterações referentes à direção do pa- lelamente, indicando de um crescimen-
cionada pelos aparelhos funcionais, drão de crescimento entre os diversos to harmonioso entre as regiões anteri-
com uma tendência para a manuten- grupos estudados (TAB. 2), indicando or e posterior da face.
ção da posição sagital maxilar e o au- que as distintas terapias não exerceram Observaram-se significantes au-
Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, nº 5 - SET./OUT. - 1999 100
mentos na altura facial anterior trabucal, o fio de nivelamento amar- relação aos outros grupos, com um au-
(N-Me) e posterior (S-Go) nos três rado aos braquetes colados nos incisi- mento significante de sua irrupção
grupos experimentais em relação vos, e no caso do aparelho de Frankel, (TAB. 2), concordando com os resulta-
ao grupo controle (TAB. 2). Os au- o arco vestibular, que de acordo com dos de MCNAMARA Jr., HOWE,
mentos correspondentes à região FRANKEL 65-68 e FRANKEL, FRANKEL DISCHINGER120.
anterior concentraram-se no terço 69
não deve tocar nestes dentes, man- Um dos mecanismos responsáveis
inferior da face (ENA-Me), nos dois tendo-se sempre afastado. Entretan- pela correção da Classes II, segundo
grupos tratados com os aparelhos to, estes ajustes não parecem sufici- HARVOLD, VARGEVICK85 consiste na
funcionais. Estes incrementos, sig- entes para evitar a linguoversão des- inibição do padrão de irrupção nas di-
nificantemente maiores que os dos tes dentes, em cerca de quase 3 graus, reções anterior e vertical dos molares
grupos controle e extrabucal, con- conforme a variável, uma vez que um superiores, permitindo que os molares
firmam a tendência de aumento re- número considerável de publicações inferiores apresentem um trajeto de
portada na literatura para estes são concordes com esta constatação irrupção mais anterior e superior. O
dois aparelhos funcionais 1 , 4 9 , 8 0 , 8 8 , 8 9 , 1 1 8 , 1 2 0 , 1 3 3 , 1 3 9 , 1 4 0 ,1 6 1 , 1 6 8 , 1 8 1
único aparelho que demonstrou todos
49,88,116,118,120,142,144,145,176,181
, o embora FRANKEL 65-68 ateste que se estes efeitos foi o de Herbst. Enquanto
que é contraproducente quanto ao os preceitos da construção, instalação os primeiros molares superiores no
posicionamento anterior do e ajuste do aparelho forem mantidos, grupo controle movimentaram-se an-
pogônio. Este resultado, de certa este efeito não deve acontecer. O pro- teriormente em 0,6 mm em relação a
forma, indica que os melhores can- blema com a retração dos incisivos su- ENA Perp e inferiormente 0,8 mm, em
didatos para estas terapias seriam periores é que, se ela for exagerada, a relação ao plano palatino, no grupo
os pacientes com falta de desenvol- mandíbula fica restringida quanto à tratado com este aparelho estes valo-
vimento vertical, em função do es- quantidade de avanço possível, uma res foram de 1,7 mm na direção poste-
perado aumento nesta dimensão, vez que ocorre um contato entre os rior e 0,1 mm na direção superior, res-
com o tratamento. dentes anteriores, sem que a relação pectivamente. Estes resultados, na
Os resultados referentes ao grupo molar seja corrigida. Os pacientes tra- verdade indicam uma distalização efe-
tratado com aparelho extrabucal, de tados com o aparelho de Herbst, entre- tiva dos molares superiores e uma
não alteração significante na altura tanto, apresentaram um efeito menos intrusão relativa, o que é ainda mais
facial ântero-inferior em relação ao evidente, sendo que esta retração dos positivo para a correção da relação mo-
grupo controle e menor que os grupos incisivos superiores não foi significan- lar. Apesar dos outros grupos experi-
funcionais, mais uma vez contrariam te em 4 das 6 variáveis utilizadas, nem mentais terem restringido a movimen-
todas as informações existentes a este em relação ao grupo controle nem com tação anterior destes dentes, este efei-
aspecto, indicativas de aumentos subs- os outros dois grupos experimentais. to foi menos significativo que o obser-
tanciais nesta dimensão com o uso A maioria das publicações sobre o apa- vado no grupo tratado com aparelho
d e s t e a p a r e l h o 18,26,38,42,81,91,136, relho de Herbst concorda que há uma de Herbst na ordem de cerca de 1,2 mm.
162,175,201
. Por outro lado, este resul- pequena influência desta terapia so- Estes resultados estão concordes com
tado reforça a constatação da respos- bre os dentes ântero-superiores 142- a maioria das publicações 120,142,
ta diferencial do crescimento mandi- 144,196
, fato inusitado para aparelhos 144,148,149,196
. Provavelmente, o res-
bular entre este aparelho e os apare- funcionais, acusados de provocarem ponsável por estes efeitos seja o pró-
lhos funcionais, uma vez que estes úl- uma linguoversão exagerada nos inci- prio mecanismo intermaxilar do apa-
timos, embora provocassem aumentos sivos superiores49,127. Este comporta- relho de Herbst, que provoca uma for-
significantemente maiores na altura mento está relacionado com a concep- ça direcionada posterior e superiormen-
facial ântero-inferior, ainda assim evi- ção do aparelho, uma vez que nenhu- te contra os molares superiores, pro-
denciaram um maior aumento no grau ma parte deste se localiza nesta região. vocando sua intrusão e distalização.
de protrusão mandibular. Os pequenos efeitos de linguoversão O comportamento dos primeiros
observados podem estar relacionados molares superiores, nos grupos tra-
Alterações no Componente com a distalização dos molares supe- tados com o aparelho de Frankel e o
Dentoalveolar Superior e riores e às alterações oclusais e funci- extrabucal, curiosamente, apresenta-
Inferior onais da musculatura peribucal. Esta ram resultados praticamente idênti-
A inclinação axial e a protrusão dos falta de contato do aparelho de Herbst cos, tanto com relação às alterações
incisivos superiores foram mais afeta- com os dentes anteriores, associada horizontais quanto às verticais, sig-
das, em última análise, pelos dois apa- com a abertura da mordida proporcio- nificantemente inferiores em magni-
relhos que apresentavam algum de nada pelo “splint” de resina acrílica nos tude, em relação aos pacientes trata-
seus componentes em contato com dentes posteriores, provocou um efei- dos com o aparelho de Herbst. Estes
estes dentes. No caso do aparelho ex- to distinto neste grupo de pacientes em resultados, quanto ao aparelho de
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Frankel, seguem uma tendência já es- utilizadas), esta tendência à protrusão dos primeiros molares inferiores, os
tabelecida 60,61,118,120,139,165 . Segundo dos incisivos inferiores parece ser uma dois aparelhos funcionais propiciaram
FRANKEL68 em casos onde ocorre uma consequência inevitável120,142-50,196, uma maior taxa de irrupção em rela-
distalização considerável dos molares em função do seu mecanismo de ação, ção aos outros dois grupos, que se
superiores, o principal suspeito é o mes- que provoca a indução de forças consi- comportaram de maneira praticamen-
mo mecanismo que provoca a linguo- deráveis sobre esta região, inclusive, in- te idêntica. Esta característica é co-
versão dos incisivos superiores, ou seja, duzindo a uma diminuição de sua ir- mum a estes dois aparelhos, Frankel e
a transmissão da força de estiramento rupção, embora este resultado possa es- Herbst, tendo sido constatada com
da musculatura aos dentes, pelo uso tar sendo influenciado pela acentuada frequência tanto para o primei-
indevido do Regulador Funcional, que vestibuloversão. No caso do aparelho ro 49,118,120,165 quanto para o segun-
agiria de maneira análoga a uma placa de Frankel este mecanismo é diferente, do 120, 144. Esta extrusão ao nível dos
lábio ativa superior. visto não haver contato direto de ne- molares inferiores parece ser genérica
As informações existentes na lite- nhuma parte do aparelho com estes entre os aparelhos funcionais, inde-
ratura quanto ao comportamento dos dentes. Uma vestibuloversão significan- pendente do aparelho utilizado, uma
primeiros molares superiores, em casos te dos incisivos inferiores é provavel- vez que tanto um aparelho com cober-
tratados com o aparelho extrabucal mente devida a dois motivos: ao avan- tura de acrílico sobre os dentes (Herbst)
cervical não foram plenamente con- ço mandibular, além dos limites fisio- quanto um aparelho basicamente sem
substanciadas. Com relação à inibição lógicos da musculatura protrusiva man- contato dentário (Frankel) apresentam
da movimentação anterior dos molares dibular e ao posicionamento muito su- efeitos similares.
superiores, constatou-se ser significa- perior dos escudos labiais. No primeiro
tiva, estando de acordo com inúmeros caso, como o paciente não consegue Conclusões
r e l a t o s 18,59,78,101,103,121,122,129, manter a mandíbula numa posição an- Baseados nos resultados obtidos e na
136,162,201,202,203
. A alegada tendência terior, esta desliza posteriormente, pro- metodologia utilizada, julga-se lícito con-
de uma maior extrusão, presente em vocando um contato dos incisivos in- cluir que:
grande número na literatura feriores com os fios e escudo linguais,
11,20,21,38,42, 91,103,136,162,187,201
não foi provocando sua movimentação anteri- Em relação à comparação inter-
constatada, uma vez que a diferença or. Na segunda hipótese, os escudos la- grupos pré-tratamento:
entre este grupo e o grupo controle foi biais agiriam como uma placa lábio ati- - os padrões craniofaciodentários
de apenas 0,3 mm. va, afastando a musculatura labial dos pré-tratamento dos quatro grupos ava-
A análise do comportamento dos in- incisivos inferiores, promovendo sua liados, controle e tratados com apare-
cisivos inferiores, concernente às três vestibuloversão. lhos Extrabucal Cervical, Frankel e
terapias, evidenciou respostas comple- Os maiores efeitos verificados nos Herbst, eram suficientemente similares
tamente distintas. Nos pacientes trata- primeiros molares inferiores, mais uma para permitir comparações diretas, sem
dos com o aparelho extrabucal, por vez, foram verificados no grupo trata- a necessidade de ajustes das dimensões
exemplo, ocorreu uma tendência a uma do com o aparelho de Herbst. Nestes lineares.
linguoversão, já observada anterior- pacientes, ocorreu uma mesialização - os padrões craniofaciais dos pacien-
mente72. O aparelho de Frankel, por sua significantemente maior destes dentes tes pertencentes aos grupos tratados, evi-
vez, parece ter provocado uma maior em relação aos outros grupos compa- denciaram uma certa seletividade na di-
vestibuloversão destes _dentes, ainda rativos, cerca de 0,7 mm com relação reção de um crescimento mais horizontal
que em duas variáveis ( 1 .NB, IMPA) ao grupo Frankel e 0,9 mm em relação e uma menor altura do terço inferior da
não tenha havido significância estatís- ao grupo controle. Este efeito, anteri- face, em relação ao grupo controle, o que
tica em relação ao grupo controle. Esta ormente constatado por MCNAMARA pode espelhar os critérios utilizados pelos
resposta pode ser considerada modera- J r. , H O W E , D I S C H I N G E R 1 2 0 ; clínicos quanto aos pacientes que, possi-
da e similar às verificadas por FALCK, PANCHERZ142; PANCHERZ, HAGG 147; velmente, responderiam melhor às distin-
FR ANKEL 61 ; MCNAMAR A Jr, PANCHERZ, HANSEN 148 e VALANT, tas terapias.
BOOKSTEIN, SHAUGHNESSY 118 e SINCLAIR196 evidentemente é positivo
NIELSEN133, principalmente quando para a correção da relação molar, em- Em relação às alterações provo-
contrastada com os efeitos provocados bora possa contribuir para uma perda cadas pelo tratamento, com os
pelo aparelho de Herbst, estes sim, in- de comprimento no arco dentário ou distintos aparelhos
dicando uma significante vestibulover- diminuição da quantidade de avanço a) Componente Maxilar
são dos incisivos inferiores. Indepen- mandibular, uma vez que esta movi- - o crescimento maxilar foi signifi-
dentemente do desenho do aparelho de mentação dentária ortodôntica mini- cantemente influenciado pelo tratamen-
Herbst (com cobertura de acrílico, ban- miza a possibilidade de correção orto- to com o aparelho extrabucal cervical,
das, coroas e as diferentes ancoragens pédica. Quanto às posições verticais indicando uma restrição no seu
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deslocamento anterior, principalmente c) Relação Maxilomandibular Frankel provocaram, de maneira
ao nível do ponto A e com menor - todos os aparelhos propiciaram comparável, uma significante retra-
significância, na espinha nasal anteri- uma melhora significativa na rela- ção dos incisivos superiores, enquan-
or. Os dois aparelhos funcionais, ção maxilomandibular (ANB e WITS) to o efeito do aparelho de Herbst foi
Frankel e Herbst, apresentaram um e na convexidade facial (NAPog), bem menos evidente.
efeito menos evidente, caracterizando embora por meio de mecanismos dis- - as posições, horizontal e verti-
uma menor influência destas terapias tintos. Enquanto o aparelho extra- cal, dos primeiros molares superiores
neste componente. bucal restringiu significantemente o demonstraram uma maior influência
crescimento anterior da maxila e não do aparelho de Herbst, com significa-
b) Componente Mandibular influenciou a posição sagital man- tivas restrições nestas duas avaliações
- o crescimento das dimensões dibular, os dois aparelhos funcionais em relação tanto ao grupo controle
mandibulares foi significantemente mantiveram a posição maxilar e au- quanto aos outros dois grupos expe-
maior nos grupos tratados com apa- mentaram a protrusão mandibular. rimentais. Estes últimos (Extrabucal
relhos funcionais, em relação, tanto Cervical e Frankel) demonstraram
ao grupo controle quanto ao grupo tra- d) Componente Vertical apenas uma restrição no deslocamento
tado com aparelho extrabucal. Com - nenhum dos aparelhos provo- anterior dos primeiros molares supe-
relação ao comprimento efetivo da cou alterações significantes na posi- riores, enquanto que suas taxas de
mandíbula, em relação ao grupo con- ção vertical maxilar (SN.PP, N-ENA), irrupção, nestes grupos, foram seme-
trole especificamente, o aumento ve- não se constatando inclusive, os pro- lhantes aos pacientes controle.
rificado foi cerca de 100% maior nos pagados efeitos deletérios do apare- - os incisivos inferiores foram afe-
pacientes tratados com aparelho de lho extrabucal cervical sobre o plano tados de maneira distinta pelos três
Herbst e 90% com o aparelho de palatino. aparelhos. Enquanto que o grupo tra-
Frankel. - os vetores de crescimento e o tado com o aparelho extrabucal apre-
- o aparelho de Herbst também plano mandibular também não evi- sentou uma leve tendência à linguo-
afetou a forma mandibular, promo- denciaram alterações significantes versão, no grupo tratado com o apare-
vendo um aumento do ângulo goní- nos grupos experimentais, indican- lho de Frankel esta tendência foi de
aco, enquanto nos outros três gru- do um deslocamento paralelo da intensidade similar, só que na direção
pos verificou-se uma diminuição. base mandibular. oposta. O aparelho de Herbst, entre-
- os resultados mais positivos - os três grupos experimentais tanto, provocou um aumento substan-
quanto a um aumento no grau de pro- provocaram aumentos significantes cial na protrusão destes dentes.
trusão mandibular restringiram-se nas alturas faciais anterior (N-Me) e - a posição horizontal dos primei-
novamente ao grupo tratado com o posterior (S-Go). Nos dois grupos tra- ros molares inferiores somente foi afe-
aparelho de Herbst, sendo superior a tados com aparelhos funcionais, es- tada pelo aparelho de Herbst, provo-
todos os outros grupos. Comparativa- tes incrementos se concentraram cando uma maior movimentação
mente, os pacientes tratados com o principalmente nos terços inferiores mesial em relação a todos os outros
outro aparelho funcional (Frankel) evi- (Co-Go, ENA-ME), enquanto que o grupos. Quanto à sua irrupção, os
denciaram uma resposta menos sig- aparelho extrabucal cervical não afe- dois aparelhos funcionais promove-
nificante, embora positiva. O apare- tou estas variáveis. ram aumentos significantemente
lho extrabucal cervical não provocou e) Componente Dentoalveolar Su- maiores que os observados no grupo
qualquer efeito, positivo ou negativo, perior e Inferior controle e no tratado com aparelho
nestas variáveis. - os aparelhos extrabucal e extrabucal cervical.
Abstract
This study investigated the Herbst appliance were compared with that, in the pre-treatment phase, the 4
treatment effects on the craniofacial serial radiographs of 29 untreated groups were well matched
growth of Class II patients of three persons with Class II malocclusions. cephalometrically and thus amenable to
therapies, cervical headgear, Frankel Treatment effects were identified direct comparisons. At the end of the
and Herbst. Serial cephalometric through the use of 45 variables derived experiment each appliance had
radiographs from 30 patients treated from conventional cephalometric provoked specific effects on the various
with cervical headgear, 35 with the analysis. craniofacial components. Maxillary
Frankel appliance and 29 with the The results in this study indicated growth was significantly restricted by
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cervical headgear, with less evident Facial growth direction was not and Frankel groups, and in the molar
effects by the other two appliances. effected by any of the therapies. region in the Herbst and cervical
Mandibular growth and protrusion Anterior and posterior total facial headgear groups. The mandibular
were significantly more evident in the heights were increased in all dentoalveolar component showed more
groups treated with the functional treatment groups, while lower facial effect with the Herbst therapy, with
appliances. The three appliances heights were more influenced by the mesial movement of incisors and molars.
improved the maxillo-mandibular Frankel and Herbst appliances.
relationship, as a result of their Greater maxillary dentoalveolar Uniterms: Growth craniofacial; Cepha-
specific effects on the maxillary and retractive effects were noted in the lometrics; Frankel appliance; Herbst;
mandibular skeletal components. incisor region in the cervical headgear Class II malocclusion; Class II treatment.
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