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Paulo Cesar Rodrigues Conti, responde:

Existe algum risco de se desenvolver DisfunçãoTemporomandibular


(DTM) em pacientes Classe II, submetidos à terapia com
aparelhos ortopédicos protrusivos?
Rosely Suguino

Um dos procedimentos freqüentemente utiliza- etiológico contribuinte por outros, a protrusão mandi-
dos na fase de crescimento do indivíduo com severa bular tem sido largamente utilizada em nossos dias.
má oclusão de Classe II é a tentativa de estimulação Preocupado com problemas musculares, já em
do crescimento mandibular, utilizando-se aparelhos 1985, Pancherz3 avaliou os efeitos do uso de um apa-
ortopédicos. relho ortopédico, o Herbst, em 22 pacientes com má
Essa estimulação é obtida por meio de aparelhos oclusão de Classe II, divisão 1, que se encontravam
intra-orais, que protruem a mandíbula, buscando em fase de crescimento. De acordo com seus achados,
um crescimento ósseo na região dos côndilos e fossa o número de pacientes com sensibilidade à palpação
mandibular. Aparelhos removíveis, do tipo Bionator muscular dobrou nos três primeiros meses de uso do
e fixos, do tipo Herbst são os mais utilizados com esse aparelho. Entretanto, depois da remoção do aparelho,
propósito. O grau de crescimento obtido e a estabi- a maioria dos sintomas desapareceu e o número de
lidade da nova relação oclusal ainda são motivos de pacientes com sintomas passou a ser igual ao do início
controvérsia e objetos de pesquisa. do tratamento.
Como conseqüência dessa protrusão ortopédica, há Mais recentemente, com o intuito de averiguar a
também uma anteriorização inicial do côndilo dentro adaptação muscular devido à protrusão mandibular,
da fossa mandibular, obrigando todo o complexo Sfondrini et al.7 realizaram um estudo com ratos. Um
côndilo/disco a acompanhar esse movimento durante grupo experimental foi mantido com aparelho de
certo período de tempo. Além disso, essa nova postura protrusão mandibular, sendo alimentado com dieta
mandibular anteriorizada exige nova acomodação das líquida por um período de 20 dias. Após esse período,
fibras musculares da musculatura mastigatória. No os animais foram sacrificados, e as fibras de três múscu-
entanto, apesar dessas várias alterações, pouco ainda los com funções diferentes foram estudadas (músculos
se conhece sobre o verdadeiro efeito da utilização desse temporal, digástrico e masseter) e comparadas às de um
tipo de terapia como agente predisponente ou iniciador grupo controle. Os autores concluíram que os múscu-
das DTMs. Algumas dúvidas ainda persistem, apesar los da mastigação são capazes de se adaptar facilmente
dos esforços para um melhor entendimento do que a diferentes demandas funcionais. Essa plasticidade
realmente acontece nessas situações. Dentre os possíveis muscular ocorre por uma alteração na estrutura das
fatores causais das DTMs, relacionados à protrusão fibras musculares, aumentando o número de fibras
mandibular, estariam a perda da concentricidade resistente à fadiga e diminuindo as fibras responsáveis
condilar, alterações na relação entre o côndilo e o disco pela fadiga muscular.
articular e alteração nos músculos da mastigação. Quando o posicionamento condilar na fossa
Essa possível relação entre a posição condilar, o mandibular é considerado, alguns autores relatam
tratamento ortodôntico-ortopédico e as Disfunções a associação das relações não concêntricas côndilo-
Temporomandibulares têm chamado a atenção de fossa à função anormal da ATM5 assim como outros
pesquisadores já há algum tempo. Considerada como relacionam a simetria bilateral do côndilo à ausência
terapia das desordens da ATM por alguns e como fator de sintomas clínicos em adultos2. Entretanto, o papel

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da posição condilar na etiologia das DTMs ainda rária da porção inferior da região retrodiscal, que não se
permanece controvertido. manteve em todo o período de avaliação, até um ano
Williams8 estudou a posição condilar pré-trata- pós-tratamento. Não foram detectadas sintomatologia
mento e as variações pós-tratamento por meio de muscular e alterações no posicionamento dos discos
tomografias de pacientes com DTM. Um total de 40 em pacientes que os apresentavam fisiologicamente lo-
pacientes foi selecionado e submetido a tratamento por calizados antes do tratamento. Essa terapia contribuiu
meio de placas oclusais e/ou Ortodontia (10 com placa, no posicionamento dos discos nos casos em que esses
15 Ortodontia e 15 com placa antes da Ortodontia). se apresentavam parcialmente deslocados ao início,
O segundo registro ocorreu de 1,3 a 13,7 anos pós- porém o tratamento não resultou em melhora nos
tratamento. Nenhuma variação ocorreu após o trata- casos de deslocamento total do disco. Os autores res-
mento, o que suporta a idéia de que a posição de não saltaram que, em curto prazo, a terapia com o Herbst
concentricidade dos côndilos pode ser normal e, por não provoca efeitos deletérios nas articulações.
isso, a posição do côndilo não deve ser o único meio Após essa breve revisão, alguns aspectos devem ser
de diagnóstico das desordens intra-articulares. discutidos. A manutenção da posição condilar concên-
As possíveis alterações da ATM após o tratamento trica nas fossas mandibulares é defendida por alguns,
ortodôntico foram verificadas por Carlton e Nanda1. que a consideram importante para a normalidade da
Para isso, os autores analisaram tomografias das ATMs ATM. Em contrapartida, Pullinger et al.5 alegam que
antes e após a conclusão do tratamento ortodôntico em a ausência de concentricidade condilar não está asso-
106 pacientes ortodônticos, sendo 58 tratados de má ciada ao aparecimento de sinais e sintomas de DTM,
oclusão de Classe I e 48 de Classe II, divisão 1. Com devido à grande variabilidade nesse posicionamento
o tratamento ortodôntico os côndilos se apresentaram encontrada em indivíduos assintomáticos.
mais concêntricos em relação à fossa mandibular, po- Por muitos anos, a Odontologia baseou-se em
rém não se demonstrou associação entre as alterações achados morfológicos para explicar a ocorrência de
do relacionamento côndilo-fossa com sinais e sintomas dores e disfunções do sistema estomatognático. A
de DTM. coexistência dessas alterações, ou seja, côndilos não
Finalmente, alguns trabalhos procuraram estabe- concêntricos e/ou má oclusão com sintomas de DTM,
lecer alguma relação entre o tratamento ortopédico/ levou os clínicos a executar procedimentos, muitas
ortodôntico e os deslocamentos do disco articular da vezes irreversíveis, na tentativa de corrigir a alteração
ATM. morfológica. A concentricidade era vista dessa forma,
Em 1999, Pancherz, Ruf e Thomalske-Faubert4 ou seja, seria extremamente necessária para propiciar
estudaram o posicionamento do disco articular em um relacionamento harmonioso entre as estruturas
relação ao côndilo em pacientes tratados com avan- articulares. Assim, compressões de estruturas sinoviais,
ço mandibular, utilizando o aparelho de Herbst. As capsulares ou retrodiscais poderiam estar associadas
variações do disco foram mensuradas por meio de a posições ectópicas do côndilo na fossa. Os deslo-
ressonância magnética das ATMs, obtidas de uma camentos de disco articular ainda fariam parte desse
amostra com 15 pacientes Classe II tratados até uma cenário, como uma possível manifestação patológica
relação dentária de Classe I. Os discos articulares de côndilos excêntricos.
praticamente retornaram à posição original prévia ao No entanto, o avanço no entendimento dos meca-
tratamento, assim como o posicionamento final dos nismos de transmissão das dores orofaciais, incluindo
côndilos em relação às fossas articulares regrediu aos as DTMs, tem ajudado pesquisadores e clínicos a
valores iniciais. melhor compreender a evolução dos sintomas dos
Ruf e Pancherz6 acompanharam 62 pacientes com pacientes. Isso fez com que se passasse a analisar tais
má oclusão de Classe II, tratados com o aparelho processos aplicando-se um modelo bio-psicossocial,
Herbst, com o intuito de verificar quais os riscos dessa desconsiderando-se o aspecto meramente mecanicista
terapia nas articulações. A avaliação constou de exame da doença.
clínico e obtenção de imagens de ressonância magné- Com os côndilos anteriorizados, há um movi-
tica das ATMs. Durante o tratamento, que durou, em mento natural do disco articular, acompanhando essa
média, sete meses, foi detectada uma capsulite tempo- anteriorização. Esse fato leva, invariavelmente, a um

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Paulo Cesar Rodrigues Conti

estiramento de fibras colágenas e elásticas dos tecidos Referências


retrodiscais. Esse alongamento ligamentar, associado 1. CARLTON, K. L.; NANDA, R.S. Prospective study of posttreatment changes
a alterações na forma do disco, tem sido relacionado a in the temporomandibular joint. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis,
eventos de deslocamento do disco articular, podendo, v.122, no. 5, p. 486-490, Nov. 2002.
2. MYERS, D. R. et al. Condylar position in children with functional posterior
em alguns casos, levar à dor e disfunção da ATM. Pa- crossbites: before and after crossbite correction. Pediatr Dent, Chicago, v. 2,
radoxalmente, a protrusão mandibular também tem no. 3, p.190-194, 1980.
3. PANCHERZ, H. The Herbst appliance: its biologic effect and clinical use. Am J
sido utilizada como terapia em casos de deslocamento Orthod, St. Louis, v. 87, p.1-20, 1985.
de disco articular sintomáticos. Recaptura temporária 4. PANCHERZ, H.; RUF, S.; THOMALSKE-FAUBERT, C. Mandibular articular
desse disco e alívio da pressão nas estruturas retrodis- disk position changes during Herbst treatment: A prospective longitudinal MRI
study. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.116, no.2, p. 207-214,
cais têm sido citados como responsáveis pela melhora Aug. 1999
relatada pelos pacientes. Como visto anteriormente, 5. PULLINGER, A.G. et al. A tomografic study of mandibular condyle position in
o posicionamento do disco parece ser fisiológico em an asymptomatic population. J Prosthet Dent, St. Louis, v. 53, no. 5, p. 706-
713, May 1985.
pacientes submetidos à protrusão. 6. RUF, S.; PANCHERZ, H. Does bite-jumping damage the TMJ? A prospective
Nesse contexto, quando o deslocamento de disco longitudinal clinical and MRI study of Herbst patients. Angle Orthod,
Appleton, v. 70, no. 3, p. 183-199, June 2000.
para anterior for acompanhado de sintomatologia 7. SFONDRINI, G. et al. Adaptations of masticatory muscles to a hyperpropulsive
dolorosa, um posicionamento mais para anterior do appliance in the rat. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.110, no. 6,
côndilo poderá ser benéfico no sentido de melhorar p. 612-617, Dec. 1996.
8. WILLIAMS, B. H. Tomographic stability of condyle fossa relationships in 40
os sintomas e a relação côndilo-disco. Com base nessa treated tempormandibular disorders patients. J Prosthet Dent, St. Louis, v. 79,
hipótese, talvez se justifique o fato de muitos trabalhos no. 5, p. 570-574, May 1998.
até mesmo indicarem o tratamento com aparelhos
ortopédicos para pacientes com DTM, porém a es-
tabilidade da recaptura permanente do disco articular
ainda carece de comprovação científica.
Ainda, parece que as estruturas musculares podem
apresentar alterações funcionais no início da terapia,
quando mensuradas por meio de eletromiografia,
porém a ocorrência de sensibilidade dolorosa com
esse quadro raramente tem sido observada. Quando
presente, a sensibilidade muscular parece resolver-se
espontaneamente em um curto espaço de tempo,
devido a um processo adaptativo e natural.
Baseado no acima exposto, não se pode considerar
a protrusão mandibular ortopédica e a conseqüente Paulo Cesar Rodrigues Conti
alteração da posição condilar como fatores de risco - Mestre e Doutor em Reabilitação Oral pela Faculdade de
para as DTMs. Odontologia de Bauru – USP.
- Pós-doutorado em Dor Orofacial pela Universidade de New
Jersey – USA
- Coordenador da disciplina de Disfunção Mandibular do curso
de Pós-graduação em Reabilitação Oral da Faculdade de
Odontologia de Bauru – USP
- Coordenador da disciplina de Oclusão do curso Graduação
em Odontologia da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP
- Coordenador do curso de Aperfeiçomento em Oclusão e
Disfunção Crânio-mandibular em Bauru.

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