TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ORAL DE LA DIABE-

TES MELLITUS TIPO 2

Edgardo M. Trinajstic
Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Nacional de Cuyo

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica crónica producida por la insuficiente secre-
ción o acción de la insulina. Se define y se diagnostica por la presencia de hiperglucemia persistente. La
prevalencia estimada en la argentina es del 5-7 %, y entre el 35 y el 50 % de ellos no están diagnosticados.
Su incidencia ha aumentado a niveles alarmantes en los últimos años. En el año 2000 la prevalencia de
pacientes con DMen Latinoamérica era de 13,3 millones, y se estima que para el 2030 será de 33 millones
de personas, lo que implica un aumento del 248 %. Esta epidemia está relacionada con el actual estilo de
vida: sedentarismo, obesidad, alimentación hipercalórica.
Sus síntomas cardinales son poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso. Pero en muchas ocasio-
nes estos síntomas pasan desapercibidos y las primeras manifestaciones de la enfermedad son sus compli-
caciones crónicas.

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN.

Los criterios diagnósticos actuales, según la última modificación de la American Diabetes Association,
se muestran en la tabla 1. Estos valores deben ser confirmados con una nueva determinación a menos que
estén presentes síntomas inequívo- TABLA 1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DIABETES MELLITUS
cos de hiperglucemia (poliuria, poli- I. Síntomas de Diabetes mas valores de glucosa plasmática al azar ≥ 200
dipsia y pérdida de peso sin motivo mg/dl (11.1 mmol/l). Al azar significa en cualquier momento del día, sin con-
siderar el tiempo transcurrido desde la última ingesta. Los síntomas clási-
aparente). cos de la diabetes incluyen poliuria, polidipsia y pérdida de peso sin motivo
Cuando los valores de gluce- aparente, o
mia superan los valores normales II. Glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l). Se define como
(110 mg/dl en ayunas o 140 mg/dl a ayuna a la ausencia de ingesta calórica durante por o menos 8 horas, o
III. Glucosa plasmática ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) durante la prueba oral de to-
las dos horas post carga), se habla lerancia a la glucosa (POTG). La prueba debe hacerse según lo describe la
de glucemia en ayunas alterada o OMS, mediante una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g
tolerancia a la glucosa alterada. de glucosa anhidra disuelta en agua
Se considera un estadio precoz de la
alteración del metabolismo de la glucosa, que evoluciona a DM a un ritmo aproximado del 5 % anual si no
se aplican intervenciones adecuadas (incremento de la actividad física y alimentación adecuada para redu-
cir y mantener el peso corporal).
La Diabetes Mellitus gestacional (DMG) es la que se diagnostica por primera vez en el embarazo (no
es la diabética que se embaraza). Fisiopatológicamente se caracteriza por la insulinorresistencia. Requiere
un tratamiento enérgico para disminuir la morbi-mortalidad de la madre y del niño.
El valor de hemoglobina glicosilada o glicada no es un criterio diagnóstico en el momento actual.
La clasificación completa de la DM actualmente vigente se presenta en el apéndice 1. Los pacientes
con cualquier forma de diabetes pueden utilizar insulina en alguna etapa de su enfermedad, por lo que el
empleo de insulina, por sí mismo, no es un criterio de clasificación.

FISIOPATOLOGÍA

Es necesario entender los principios fisiopatológicos básicos para una correcta administración de los
fármacos disponibles. La DM tipo 2 es un complejo trastorno metabólico en el que coexisten una disminu-
ción de la secreción pancreática de insulina y una disminución de su acción biológica (insulinorresistencia),
en los tejidos muscular, hepático y adiposo. Esto está determinado genéticamente (se puede detectar en
familiares de primer grado de diabéticos tipo 2, aún cuando están en etapa de normoglucemia) y es agrava-
do por factores ambientales tales como la obesidad central o abdominal, el sedentarismo, la dieta hipercaló-
rica, rica en grasas saturadas e hidratos de carbono simples y pobre en fibras, y la edad.
La situación de insulino-resistencia lleva a la necesidad de mayores cantidades de insulina para lo-
grar sus efectos metabólicos. Inicialmente la célula beta pancreática compensa esta insulino-resistencia
mediante una mayor secreción de insulina, con lo cual se conserva el estado de normoglucemia, pero esta
situación no está exenta de efectos deletéreos, pues incrementa marcadamente el riesgo de eventos car-
diovasculares. Los individuos que presentan este fenómeno tienen lo que actualmente conocemos como
síndrome metabólico, (obesidad central, hipertensión arterial, HDL-C disminuido, triglicéridos elevados,

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glucemia elevada). Además la secreción de insulina aumentada no puede mantenerse en el tiempo, por lo
que finalmente se llega a un estado de hiperglucemia.
Cuando la enfermedad progresa, la secreción de insulina disminuye gradualmente, lo que resulta en
hiperglucemia. Esta hiperglucemia primero se evidencia en el estado post prandial, debido que el músculo
esquelético es el principal destino de los carbohidratos ingeridos. Cuando la secreción de insulina disminu-
ye aún más, la producción hepática de glucosa, normalmente inhibida por la insulina, se incrementa. Este es
el elemento fisiopatológico principal que mantiene la glucemia elevada en ayunas. Sumado a estos fenóme-
nos, la hiperglucemia tiene un efecto perjudicial por sí mismo, disminuyendo la secreción pancreática de
insulina y reduciendo la sensibilidad a la misma (fenómeno denominado glucotoxicidad).
A nivel del adipocito, la resistencia a la acción de la insulina lleva a un incremento de la lipólisis y a
un aumento de los ácidos grasos libres circulantes. Estos ácidos grasos libres reducen la respuesta de la
célula muscular a la insulina, empeoran la secreción pancreática y aumentan la producción hepática de
glucosa, lo que se conoce como lipotoxicidad.
Así la DM tipo 2 resulta de la coexistencia de alteraciones en diversos tejidos: resistencia a la acción
de la insulina a nivel muscular, insuficiente secreción pancreática de insulina, producción hepática de gluco-
sa no suprimida y finalmente un defecto en la acción de la insulina en el tejido graso. Cada una de estas
alteraciones es un blanco para el tratamiento farmacológico

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL PROBLEMA

Debe efectuarse una evaluación completa a fin de detectar la presencia de complicaciones, formular
un plan terapéutico y programar el seguimiento a largo plazo. Esta evaluación médica inicial debe incluir:
Anamnesia:
9 Edad y forma de inicio (por ej., cetoacidosis diabética, hallazgo en evaluación de rutina, etc.).
9 Registros previos de hemoglobina glicosilada.
9 Hábitos alimentarios, estado nutricional e historia ponderal. Crecimiento y desarrollo en niños
y adolescentes
9 Tratamientos previos, incluyendo detalles sobre plan de alimentación y educación terapéutica
recibida.
9 Tratamiento actual (medicación, plan de alimentación, monitoreo glucémico).
9 Actividad física realizada.
9 Frecuencia, gravedad y causa de complicaciones tales como cetoacidosis e hipoglucemia.
9 Antecedentes de procesos infecciosos, especialmente en piel, pies, cavidad oral y aparato
genitourinario.
9 Síntomas de complicaciones relacionadas a la diabetes:
- Microvasculares: oftalmológicas, renales, neurológicas.
- Macrovasculares: cardíacas, vasculares cerebrales, vasculares periféricas
- Otras: disfunción sexual, gastroparesia, etc.
9 Medicamentos que pueden modificar el control glucémico.
9 Factores de riesgo para aterosclerosis (tabaquismo, HTA, obesidad, dislipidemia, anteceden-
tes familiares).
9 Historia y tratamiento de otros trastornos endocrinos y alimentarios.
9 Antecedentes familiares de diabetes y otras enfermedades endocrinas.
9 Estilo de vida y factores culturales, psicosociales, educacionales y económicos que puedan
influenciar en al tratamiento de la diabetes.
9 Consumo de tabaco, alcohol y drogas ilícitas.
9 Historia sexual y reproductiva. Uso de anticonceptivos.

En el examen físico debe constatarse

9 Peso, talla, índice de masa corporal, perímetro de cintura.
9 Presión arterial acostado y mediciones para valorar hipotensión ortostática.
9 Fondo de ojo.
9 Examen de la cavidad oral.
9 Palpación tiroidea.
9 Auscultación cardiaca.
9 Palpación abdominal (por ejemplo, para detectar hepatomegalia).
9 Evaluación de pulsos por palpación y auscultación.
9 Examen de la piel (acantosis nigricans, sitios de aplicación de insulina).
9 Examen de los pies.

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 9 Examen neurológico (reflejos osteotendinosos, percepción de vibración, propiocepción, y mo-
nofilamento de nylon)

Pruebas de laboratorio
9 Hemoglobina glicosilada.
9 Perfil lipídico (colesterol total, LDL-colesterol, HDL colesterol, triglicéridos).
9 Hepatograma
9 Creatinina plasmática y cálculo de clearence.
9 Examen de orina completo.
9 Microalbuminuria.
9 TSH

Derivaciones e interconsultas
9 Oftalmología
9 Nutricionista
9 Planificación familiar para mujeres en edad reproductiva
9 Programas de educación terapéutica

FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Insulinosensibilizadores.

Biguanidas. La única actualmente disponible es la metformina, pues la fenformina fue retirada del
mercado en 1955 por producir acidosis láctica. No estimula la secreción de insulina. Su efecto principal es
reducir la producción hepática de glucosa en presencia de insulina (aumenta la sensibilidad del tejido hepá-
tico a la insulina). Su efectividad en reducir la Hb A1c es semejante a la de las sulfonilureas, pero a diferen-
cia de éstos la incidencia de hipoglucemias es mucho menor y no produce aumento del peso corporal. Co-
mo no estimula la célula beta pancreática, las concentraciones plasmáticas de insulina tienden a disminuir,
lo que se relaciona con un menor riesgo de eventos cardiovasculares. Otros efectos no glucémicos benefi-
ciosos son la reducción de los lípidos plasmáticos (LDL-C y triglicéridos) y del factor anti-fibrinolítico PAI-1.
En el United Kingdom Diabetes Study, los sujetos que recibieron metformina mostraron una reduc-
ción del riesgo global, comparados con sujetos con iguales reducciones de hemoglobina A1c alcanzada con
otros tratamientos. Se observó una reducción del 32 % de las complicaciones relacionadas a DM, una re-
ducción del 42 % en las mortalidad relacionada a la DM y del 36 % en la mortalidad global, y una reducción
del 39 % de infarto de miocardio.
Se ha demostrado que la metformina también mejora la ovulación en mujeres insulino-resistentes con
síndrome de ovario poliquístico, y que reduce la progresión de intolerantes a la glucosa a DM.
Los efectos colaterales más frecuentes se presentan a nivel gastrointestinal: dispepsia, náuseas, do-
lor abdominal y diarrea. Su frecuencia se disminuye cuando se alcanza la dosis final en forma progresiva y
se administra junto con las comidas.
La dosis óptima es de 2000 mg/día. El riesgo de acidosis láctica es de 1:30.000 pacientes años (100
veces menor que la fenformina). Está contraindicada en pacientes que presentan un riesgo incrementado
para el desarrollo de acidosis láctica: deterioro de la función renal (creatinina plasmática ≥ a 1.5 mg/dl en el
hombre y 1.4 mg/dl en la mujer), disfunción hepática, insuficiencia cardiaca congestiva, deshidratación, al-
coholismo, y otras enfermedades relacionadas con hipoxemia, como por ejemplo enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, infarto agudo de miocardio o sepsis. Debe ser suspendida frente a intercurrencias agu-
das y cuando se administrarán medios de contraste iodados con fines diagnósticos (pielografías, angiografí-
as, etc.). No es recomendable su uso en pacientes mayores de 80 años, salvo que se cuente con la certeza
de una adecuada función renal.
Se puede utilizar en combinación con tiazolidinedionas, secretagogos e insulina.

Tiazolidinedionas. Introducidas en el mercado en 1997, la primera de ellas fue a troglitazona. Fue

retirada del mercado por reacciones hepáticas graves de tipo idosincrático. Actualmente contamos con rosi-
glitazona y pioglitazona. Actúan a nivel de un receptor nuclear denominado PPAR-γ (sigla en inglés de re-
ceptor gamma proliferador de peroxisomas activado).
La activación de receptor modifica la trascripción nuclear de genes que regulan el metabolismo de
los carbohidratos y lípidos. El efecto más prominente es el incremento de la captación de glucosa estimula-
da por insulina a nivel del músculo esquelético. Esto resulta en una disminución de la resistencia a la insuli-
na en los tejidos periféricos. La producción hepática de glucosa es disminuida pero a dosis mayores. Tam-
bién produce disminución de la lipólisis e incremento de la diferenciación de los adipocitos.

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 A semejanza con la metformina, tampoco estimula la secreción pancreática de insulina.
Entre sus efectos no glucídicos, se menciona un incremento en las concentraciones de HDL-C y un
descenso de los triglicéridos. Pueden reducir levemente la presión arterial, aumentar la fibrinolisis y mejorar
parámetros de función endotelial. Estudios in vitro mostraron reducción de la proliferación de la célula mus-
cular lisa y de marcadores inflamatorios endoteliales. Estos efectos fisiopatológicamente beneficiosos aún
no han sido ser corroborados por puntos finales clínicos.
Sus efectos colaterales incluyen en aumento de peso, debido a un aumento de los depósitos lipídicos
subcutáneos, a expensas de una reducción del tejido adiposo intra-abdominal. Esto explica por qué el au-
mento de peso no se acompaña de un aumento de la insulinorresistencia. También produce retención
hidrosalina, lo que se manifiesta por edemas y anemia. Debido a este efecto está contraindicada en pacien-
tes con insuficiencia cardiaca.
La dosis de rosiglitazona es de 2 a 8 mg/día y la de pioglitazona es de 15 a 45 mg/día. Pueden aso-
ciarse con metformina, sulfonilureas e insulina. Su costo es el más elevado de los hipoglucemiantes orales
actualmente disponibles.

Secretagogos

Sulfonilureas (SU). Drogas disponibles desde los años ’50, aún continúan siendo efectivas en el tra-
tamiento de la DM. Una primera generación de estas drogas incluye la clorpropamida y la tolbutamida (ac-
tualmente no disponible en el mercado. Las SU de segunda generación son la glibenclamida o gliburida,
gliclazida, glipizida y glimepirida y presentan una mayor potencia farmacológica y un mayor perfil de seguri-
dad.
Su mecanismo de acción consiste en la unión a un receptor de SU presente en la superficie de la cé-
lula beta. Dicho receptor forma parte del canal de potasio ATP dependientes, por lo que se produce su cie-
rre; esta situación lleva finalmente a un incremento en la secreción de insulina con el consiguiente aumento
de sus niveles plasmáticos. Como consecuencia de esto, se incrementa la insulinemia y disminuye la glu-
cemia en ayunas, sin afectar significativamente la glucemia en el período post prandial. Tampoco estimulan
la síntesis de insulina (a diferencia de las incretinas). Las SU no afectan la secreción inicial de insulina, sino
que incrementan la secreción en la segunda fase o fase tardía. Como consecuencia de esto, se incrementa
la insulinemia y disminuye la glucemia en ayunas, sin
afectar significativamente la glucemia en el período Tabla 2. Dosis de Sulfonilureas
post prandial. Dosis mínima Dosis máxima
Se han mencionado efectos extra-pancreáticos Glibenclamida 2.5 mg/día 20 mg/día
de las SU, pero probablemente esto se deba a la re- Glimepirida 1 mg/día 12 mg/día
ducción de la glucotoxicidad. El músculo cardíaco Gliclazida 30 mg/día 240 mg/día
tiene canales de potasio semejantes a la célula β, y la Glipizida 2.5 mg/día 40 mg/día
glimepirida se une en menor medida a estos canales cardíacos que las otras SU; se ha mencionado que
esto reduce el pre-acondicionamiento isquémico en menor medida que las otras SU, pero la importancia
clínica de esta hipótesis no es aún clara.
En términos generales, podemos decir que todas las SU son semejantes en términos de efectividad y
seguridad. En promedio, reducen los valores de hemoglobina A1c un 1 – 2 %. Las dosis de cada una de
ellas están en la tabla 2. Pueden utilizarse en combinación con metformina, tiazolidinedionas o insulina.
Sus efectos colaterales incluyen ganancia de peso e hipoglucemia, más frecuentemente en ancianos
o en pacientes con deterioro de la función hepática o renal. No deben utilizarse con clearence menor de 30
ml/min. El 75 % del efecto terapéutico se obtiene con la mitad de la dosis máxima recomendada.

Meglitinidas. Son secretagogos no sulfonilureicos. Disponemos de repaglinida (un derivado del áci-
do benzoico) y nateglinida (un derivado de la fenilalanina). En forma semejante a las SU, se unen a los ca-
nales de potasio ATP dependientes, pero debido a su corta vida media, estimulan la secreción de insulina
sólo en el período post prandial. Esto resulta en una menor excursión glucémica con las comidas, sin la
hiperinsulinemia interprandial que producen las sulfonilureas. Debido a esto la incidencia de hipoglucemias
es menor y producen menos aumento de peso. También su efecto sobre la glucemia en ayunas es marca-
damente menor que el que producen las SU, pero en términos de hemoglobina glicosilada su efectividad es
semejante.
Su farmacodinamia requiere la administración al inicio de cada comida principal. La dosis de repagli-
nida es de 0,5 a 2 mg/dosis y la de nateglinida es de 120 mg/dosis (no requiere titulación). Ambas drogas
tienen metabolismo hepático y clearence renal, por lo que deben evitarse en presencia de disfunción de
estos órganos. Su costo es mayor que las SU.

Otros fármacos.

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 Inhibidores de la alpha-glucosidasa. La única disponible en la argentina es la acarbosa. La enzima
inhibida se encuentra en el ribete en cepillo del intestino proximal, y es la encargada de desdoblar disacári-
dos y polisacáridos. Retrasa así la absorción gastrointestinal de los hidratos de carbono y reduce la absor-
ción glucémica post prandial. Su efectividad es menor que la de otros hipoglucemiantes orales. Por su me-
canismo de acción no produce hipoglucemias cuando es utilizada como monoterapia. Los efectos colatera-
les más frecuentes son flatulencia, dispepsia y diarrea. Puede utilizarse sola o en combinación con SU.

Incretinas. Constituyen una nueva clase de fármacos hipoglucemiantes, disponibles en el mercado

argentino desde el año 2007. Están relacionados con el GLP-1 (péptido símil glucagon 1), polipéptido pro-
ducido por las células L del intestino. El GLP-1 incrementa la síntesis y secreción pancreática de insulina
estimulada por glucosa, reduce la secreción de glucagon, retrasa el vaciamiento gástrico y reduce el apetito,
todo lo cual contribuye a su efecto hipoglucemiante. Su vida media es de 2 a 3 minutos, ya que es rápida-
mente degradado por la di-peptidil-peptidasa IV (DPP-IV). Desde mediados del 2007 se dispone de fárma-
cos análogos al glucagon, resistentes a al DPP-IV (exenatide) o inhibidores de la DPP-IV (sitagliptina). De-
bido a que se encuentran en inicio de la etapa IV (comercialización a nivel de población general), aún no se
disponen de datos sobre su seguridad a largo plazo.
A modo de resumen, el apéndice 2 muestra un cuadro comparativo de los distintos hipoglucemiantes
orales disponibles

Insulinoterapia.
La administración de insulina es un tratamiento efectivo y seguro en pacientes con DM tipo 2. Un
análisis detallado de las características farmacodinámicas de los distintos tipos de insulina y sus análogos
va más allá de los objetivos de la presente revisión. A manera de resumen, la tabla 3 presenta un cuadro
comparativo de la farmacodinamia de las distintas presentaciones presentes en el mercado actual.

TABLA 3. COMPARACION FARMACODINAMICA DE LOS DISTINTOS TIPOS DE INSULINA

Tipo de insulina Inicio Efecto máximo Duración máxima
Acción ultracorta
Lispro 5 – 15 minutos 30 – 90 minutos 2 – 4 horas
Aspart 10 – 20 minutos 1 – 3 horas 3 – 5 horas
Glulisina 10 – 20 minutos 1 – 2 horas 3 – 4 horas
Acción Corta
Corriente o regular 30 – 60 minutos 2 – 4 horas 4 – 8 horas
Acción intermedia
NPH 2 – 4 horas 4 – 10 horas 10 – 14 horas
Lenta 2 – 4 horas 4 – 10 horas 10 – 14 horas
Detemir 2 – 3 horas 8 – 10 horas 14 – 20 horas
Acción Larga
Ultralenta 4 – 6 horas 8 – 20 horas 24 – 28 horas
Glargina 4 – 6 horas No tiene pico de acción 18 - 24 horas

Evaluación del control glucémico

El monitoreo glucémico capilar (MGC) permite que el paciente evalúe su respuesta individual al tra-
tamiento. Los resultados son útiles en la prevención de hipoglucemias, en el ajuste del plan de alimentación,
la actividad física y la medicación. La frecuencia del MGC debe ajustarse a las necesidades y objetivos del
paciente. No existe un consenso sobre la frecuencia óptima de pacientes
TABLA 4: CORRELACION ENTRE
que son tratados con hipoglucemiantes orales. Actualmente se considera Hb A1c Y GLUCEMIA PLASMATICA
que pacientes con diabetes tipo 2 que reciben insulina requieren una ma- MEDIA
yor frecuencia de controles que aquellos tratados con medicamentos ora- Hb A1c Glucemia
les. 6% 135 mg/dl
7% 170 mg/dl
8% 205 mg/dl
La medición periódica de hemoglobina glicosilada A1c permite esti- 9% 240 mg/dl
mar las glucemias medias de los últimos dos a tres meses, por lo que 10 % 275 mg/dl
constituye un adecuado medio para valorar los objetivos terapéuticos. 11 % 310 mg/dl
12 % 345 mg/dl
Además su estimación tiene valor pronóstico para el desarrollo de compli-
caciones crónicas relacionadas con la diabetes. Su frecuencia de medición debe determinarse según la
situación clínica de cada paciente, pero en términos generales debe realizarse dos veces al año como mí-
nimo en pacientes con control metabólico estable. En los casos en los que no se alcancen los objetivos
terapéuticos o que se realicen cambios en el tratamiento, este control se realizará cada tres meses. La tabla

5
4 muestra los valores de hemoglobina A1c correlacionados con la glucemia plasmática media. La mejor
manera de evaluar el control metabólico de un paciente en particular es valorar los registros de MGC, en
caso de que este se realice, junto con la medición periódica de H A1c.
El manejo clínico adecuado del paciente diabético no se limita al control de sus glucemias. Aunque
detallar los objetivos terapéuticos globales del paciente diabético supera los objetivos de este artículo, en la
tabla 5 se resumen los criterios que actualmente se consideran adecuados en el tratamiento de un paciente
con diabetes mellitus.

TABLA 5. OBJETIVOS TERAEUTICOS DE ADULTOS CON DIABETES

Hb A1c < 6.5 %
Glucemia Capilar preprandial 90 – 120 mg/dl
Glucemia pico postprandial < 180 mg/dl
LDL - C < 100 mg/dl
HDL – C > 40 mg/dl
Triglicéridos < 150 mg/dl
Presión arterial < 130/80 mm Hg.

Bibliografía consultada

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Committee on the Diagnosis and Classification o diabetes Mellitus. Diabetes Care 26: 3160-3167,
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impaired glucose tolerance. N Eng J Med 344:1343-1350, 2001.
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treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective
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372. 2002.
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8. Arulmozhia DK and Porthab B: GLP-1 based therapy for type 2 diabetes. European Journal of phar-
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6
 APENDICE 1. CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA DIABETES MELLITUS

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA DIABETES MELLITUS

IV. Diabetes tipo 1 (destrucción de las células β, que generalmente conduce a un déficit absoluto de insulina)
A. Inmunomediada
B. Idiomática
V. Diabetes tipo 2 (puede abarcar desde una insulinorresistencia predominante con deficiencia de insulina relativa, hasta un
defecto secretor predominante con insulinorresistencia)
VI. Otros tipos específico
A. Defectos genéticos en la función de la célula beta
1. Cromosoma 12, HNF- 1a (anteriormente MODY 3)
2. Cromosoma 7, glucokinasa (anteriormente MODY 2)
3. Cromosoma 20, HNF-4a (anteriormente MODY 1)
4. ADN mitocondrial
5. Otros
B. Defectos genéticos de la acción de la insulina
1. Insulinorresistencia tipo A
2. Lepreuchanismo
3. Síndrome de Rabson-Mendenhall
4. Diabetes lipoatrófica
5. Otros
C. Enfermedades el páncreas exócrino
1. Pancreatitis
2. Traumatismo, pancreatectomía
3. Neoplasias
4. Fibrosis quística
5. Hemocromatosis
6. Pancreatitis fibrocalculosa
7. Otros
D. Endocrinopatías
1. Acromegalia
2. Síndrome de Cushing
3. Glucagonoma
4. Feocromocitoma
5. Hipertiroidismo
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
8. Otros
E. Inducida por tóxicos o agentes químicos
1. Vacor
2. Pentamidina
3. Acido nicotínico
4. Glucocorticoides
5. Hormona tiroidea
6. Diazóxido
7. Agonistas beta adrenérgicos
8. Tiazidas
9. Dilantina
10. Interferón A
11. Otros
F. Infecciones
1. Rubéola congénita
2. Citomegalovirus
3. Otros
G. Formas no comunes de diabetes inmunomediada
1. Síndrome del hombre rígido
2. Anticuerpos anti receptores insulina
3. Otros
H. Otros Sº genéticos asociados ocasionalmente con diabetes
1. Síndrome de Down
2. Síndrome de Klinefelter
3. Síndrome de Turner
4. Síndrome de Wolfram
5. Ataxia de Friedreich
6. Corea de Huntington
7. Síndrome de Lawrence Moon Biedel
8. Distrofia miotónica
9. Porfiria
10. Síndrome de Prader Willi
11. Otros

VII. Diabetes Mellitus Gestacional

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 APENDICE 2. COMPARACION DE ANTIDIABETICOS ORALES

Inhibidores de la
Biguanidas Sulfonilureas Meglitinidas Tiazolidinedionas
α-glucosidasa
Cambio en la Hb
1,5 – 2,0 2,0 – 2,5 0,7 – 1,0 0,5 – 2,0 0,5 – 0,8
A1c (%)
Titulación lenta de Mecanismo de ac- Titulación lenta de
Inicio de Acción Rápido Rápido
la dosis ción lento dosis
Efecto sobre los
Favorable Neutro Neutro Favorable Neutro
lípidos
Insulinemia Disminuye Aumenta Aumenta Disminuye Neutra
Riesgo Cardiovas-
Disminuye Incierto Desconocido Disminuye Disminuye
cular
Ganancia de peso No Si Si Si No
Hipoglucemia No Si Si (rara) No No
Seguridad a largo
Si Si No No No
plazo
Hepatograma con
Requiere monitoreo Función Renal Hipoglucemia Hipoglucemia Hepatograma
dosis altas
Uso en falla
Renal Contraindicado Precaución Si Si Si
Contraindicación
Hepática Contraindicado Precaución Si Contraindicado
relativa
Cardiaca Contraindicado Precaución Precaución Contraindicado Si
Aumento de peso,
Efectos secunda- Dolor abdominal, Hipoglucemia, au- retención hidrosali- Dolor abdominal,
Hipoglucemia
rios comunes diarrea, flatulencia mento de peso na, insuficiencia diarrea, flatulencia
cardiaca
Efectos secunda- Insuficiencia Car-
Acidosis láctica Hipoglucemia Hipoglucemia Ninguno
rios graves díaca