Reporte d e c a s o

Trastorno Psicótico Compartido en una pareja de

pacientes geriátricos
Juan Francisco Gálvez Flórez, M. D.*

Al Servicio de Urgencias del Hospital San Ignacio llega una pacien-

te de 61 años, casada, oriunda y procedente de Bogotá, bachiller, con
estudios incompletos de bellas artes, remitida por un psiquiatra tratante
en otra institución. Vive con su esposo hace 18 años, relación de la cual
no existen hijos. Practica la religión católica, actualmente se dedica a los
oficios de su casa y su pasatiempo es pintar.

Durante la entrevista clínica la mujer refiere un cuadro de aproxi-

madamente cinco días de evolución, consistente en la aparición de ‘larvas’
múltiples en su casa sobre una manta nueva comprada en almacén de
alfombras la semana anterior. Es enfática en resaltar que éstas fueron
arrojadas por los niños que viven en el edificio aledaño, quienes los mo-
lestan constantemente, pero que esta vez se «pasaron de la raya». A raíz
de la cantidad de ‘larvas’ en la manta decide fumigar la casa y encuentra
sorprendentemente que las «larvas hacían ‘combustión’ con el insectici-
da, que se multiplican por miles y que infestan la manta y posteriormente
todo su hogar. Ante la persistencia del problema, acude a empresa espe-
cializada, que realiza una extensa fumigación, la cual según la paciente y
su esposo fue infructífera.

La angustia se acrecentaba y las larvas empezaron atacarla; se in-

ternaron en la piel de manos, brazos, pies y piernas, como nos señala en
las lesiones expuestas al grupo de trabajo durante la entrevista inicial
(zonas no cubiertas por prendas de vestir), sin afectar otras zonas del
cuerpo. «Me están invadiendo y no lo soporto», nos manifestaba la mujer
durante su relato. Empleando medidas extremas, decide botar la manta
infestada, pero no encuentra solución alguna. Desesperada, llama a las
autoridades sanitarias (Ministerio de Salud de ese entonces) con el fin de
solicitar una inspección en la casa. Los funcionarios, al igual que los
empleados de la empresa de fumigación y su esposo, en los primeros días
de quejas por parte de la señora, no encontraron nada. Ellos mismos
aconsejan al esposo que consulten a un medico, razón por la cual la
paciente es llevada a la Fundación Cardioinfantil, donde, en Urgencias,
el cuadro es interpretado como secundario a una alteración metabólica.
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* Médico residente de tercer año, Pontificia Universidad Javeriana.

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A su ingreso, además de las recla- con 50 ìg de levotiroxina; inconti-

maciones somáticas en piel por la nencia urinaria de esfuerzo en
‘infestación’, refería somnolencia, tratamiento con oxibutilina 5 mg y
mareos, disnea, cefalea, asociado a VO cada doce horas, más suplen-
mucha contrariedad por el «maltra- cia hormonal para síntomas
to que me dan, es que nadie me cree posmenopáusicos. Los demás an-
doctor y yo no estoy loca». tecedentes son negativos.

Al realizar los exámenes para- Dentro del marco de historia

clínicos, se documenta acidosis personal cabe resaltar la frustración
metabólica e hipocalciemia grave, que imprimió en ella la incapacidad
por lo tanto se decide hospitalizarla para terminar sus estudios por
por Medicina Interna para compen- múltiples pérdidas emocionales y
sar el cuadro clínico. Se le coloca dificultades económicas, por las
catéter central y se inicia la reposi- cuales pasó hace aproximadamen-
ción de potasio, con el asocio de te veinte años, que marcaron su
espironolactona más acetazolamida, curso de vida. Se describe como
con lo cual se restaura el balance hi- una persona alegre, creativa, artís-
droelectrolítico. Se concluyó por tica, extrovertida, optimista,
parte de los médicos tratantes que emprendedora, con múltiples rela-
la descompensación era secundaria ciones interpersonales en el
a la sobreutilización de hidrocloro- pasado, antes de adquirir enferme-
tiazida por parte de la paciente, dades que disminuyeron su
asociado a una exacerbación de su capacidad de interacción y que la
EPOC tipo enfisema. Durante la hos- llevaron a refugiarse en su matri-
pitalización presenta cuadros de monio y la soledad de su casa. Su
agitación psicomotora sin indicios de relación de pareja se basa en una
fluctuación de la conciencia, por lo mutua dependencia, que en ocasio-
que requiere varios esquemas de nes puede ser interpretada como
sedación con haloperidol con pobres patológica, donde ella es el polo
resultados. Por las dificultades de dominante de la relación, mientras
manejo en el servicio de enlace, se él es de corte más sumiso y depen-
decide remitirla al Hospital Univer- diente (1), posiblemente debido a su
sitario de San Ignacio para manejo enfermedad de Parkinson en cur-
en Unidad de Salud Mental. so, sin tratamiento en la actualidad.

Como antecedentes de impor- En el examen físico de ingre-

tancia de la paciente se registran: so la mujer presentaba leve
hipertensión manejada con espiro- dificultad respiratoria, asociado a
nolactona, hidroclorotiazida y roncus diseminados en ambos cam-
verapamilo; EPOC tipo enfisema pos pulmonares y sibilancias
secundario a tabaquismo crónico inspiratorias en 2/3 superiores de
en tratamiento con inhaladores ambos hemitórax. Asimismo, se
(tres), teofilina oral y oxígeno domi- encontraron cifras tensionales lige-
ciliario; hipotiroidismo controlado ramente elevadas, con un examen

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neurológico normal; se descarta aunque asociado a crítica parcial,

afectación de órgano blanco. En el en la ausencia del control externo
examen mental se evidenciaba una ejercido por la señora en él, víncu-
paciente con inadecuada actitud lo de pareja, puesto en escena en
ante la situación médica que pre- evaluaciones posteriores.
sentaba, poco preocupada con el
desenlace ulterior. Consciente, Se le realizó una impresión
alerta y lúcida, orientada, dispro- diagnóstica inicial de trabajo de tras-
séxica, con ligera disartria y torno delirante de características
bradilalia secundarias a efectos somáticas (delirios parasitarios),
extrapiramidales producidos por dado que persistía la sintomatología
medicación neuroléptica adminis- con ausencia de crítica, a pesar de
trada en el sitio de remisión. presentar corrección de alteraciones
Mostraba pensamiento coherente, orgánicas previas. Se asocia también
con ideas delirantes de caracterís- el diagnóstico de trastorno delirante
ticas somáticas, sobre una base compartido entre una pareja de an-
autorreferencial de corte paranoi- cianos, población vulnerable a
de; además, de alucinaciones psicopatología, dadas las enfermeda-
cenestésicas y visuales complejas, des orgánicas asociadas. Se propuso
sobre una base afectiva triste, poco hospitalización, la cual no fue acep-
resonante con el medio, hipobúli- tada por ninguno de los dos, quienes
ca, con signos de fatiga. Sus firmaron una salida voluntaria, pero
funciones cognoscitivas impresio- se les insistió en la necesidad de tra-
naron como promedio con un tamiento.
MMSE (minimental) 27/30. Su jui-
La pareja acude a control por
cio y raciocinio son deficientes, su
consulta externa, plantea la misma
entendimiento pobre y su prospec-
problemática sin soluciones e insis-
ción incierta.
ten en que no es producto de la
Al finalizar la evaluación se imaginación de la paciente y que en
realiza una entrevista privada con verdad existen. Ella nos entrega un
su esposo, quien nos aclara que material de plástico con esparadra-
durante las primeras 72 horas que po y argumenta que en éste hay una
su señora se quejo de la infestación, ‘larva’. Su esposo la seguía apoyan-
el ni vio ni sintió nada. De hecho, do e insistiendo en verlas él
le dijo a ella «son cosas suyas, aquí también. Al finalizar la sesión, se
lo que hay son unas cuantas pul- formula haloperidol 3 mg VO día, y
gas y nada más». Ante la insistencia se expide una orden para realizarle
periódica y constante, el señor no a ella resonancia magnética cere-
tiene más remedio que aliarse con bral, pruebas de tiroides y
ella, por lo que presenta síntomas electrolitos, los cuales estaban den-
similares, dados por prurito y por tro límites normales para su edad
las alteraciones sensoperceptivas y condiciones médicas. Asimismo,
resaltadas por su pareja; además, se acuerda filmación en cámara de
comparten el material delirante, Gessell en próxima entrevista para

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llevarlo a una junta médica de caso Posteriormente, Lehman adiciona

difícil. Tanto docentes de Psiquia- la psicosis inducida, como el cuar-
tría y Geriatría como residentes to subtipo del trastorno. A
estuvieron de acuerdo con el diag- principios de los años cuarenta,
nóstico y discutieron las probables Garlnick (4),(5) y Grover (6) unifi-
alternativas terapéuticas a largo can los cuatro subtipos para
plazo, aunque por las condiciones aumentar aún más la dimensiona-
psicosociales de la pareja en men- lidad del trastorno. Las
ción son difíciles de instaurar. clasificaciones actuales lo incluyen
dentro de la nosología a partir de
Durante el lapso que tuve 1980, cuando es incluido en el DSM
la oportunidad de atender a esta III como trastorno paranoide com-
pareja nunca se adhirió al trata- partido. En el DSM III-R cambió a
miento recomendado, ya que trastorno psicótico inducido. Final-
argumentaba que ella no necesita- mente, en el DSM IV (1994) y IV-TR
ba medicación porque «no estaba (2000) se unificaron conceptos y se
loca». Ellos continuaron funcionan- denomina trastorno psicótico com-
do de forma dependiente, sin partido. En el CIE-10 se denomina
indicios de deterioro en sus activi- trastorno delirante más trastorno
dades de la vida cotidiana, con psicótico inducido con similares cri-
reaparición de componente deliran- terios nosológicos.
te cada vez que éste era explorado.
Epidemiología
Breve revisión bibliográfica
La incidencia y prevalencia
Historia
del trastorno psicótico compartido
Según Greenberg (2), la pri- en la población general son muy
mera descripción fue hecha por inciertas, según Sony y Rockley (7).
Harvey, en 1651, seguido por Ju- El reconocimiento de esta patolo-
les Baillager, en 1860, quien la gía en el ámbito clínico es muy
llamó la psicosis de la comunica- escaso, bien sea por su rareza, por
ción. Para fines prácticos y teóricos, desconocimiento o por lo poco que
Lasegue y Falret (3) son los prime- consultan estos pacientes. Tiende
ros en describirlo como se le conoce afectar más a las mujeres en todos
en la actualidad Folie à Deux, en los rangos de edad, y la incidencia
1877. Posteriormente, Marandon aumenta a medida que se enveje-
de Montiel subdivide el trastorno ce, según las conclusiones de los
psicótico compartido en tres de sus pocos casos descritos. En el 90%
cuatro subtipos, y los llamó según de los casos, los polos involucrados
el patrón de interacción que tienen consanguinidad (son madre-
predominara en aquellos que con- hijo o hermano-hermano, los más
formaban la díada psicótica. Según frecuentes) o una relación íntima
esto, podían ser impuestas, simul- (afectiva o espiritual); además, se
táneas o de la comunicación, como han encontrado antecedentes fami-
la descripción original de Baillager. liares de psicosis en un 35%-60%

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de los casos. Menos del 10% ocu- Diagnóstico diferencial

rre en amigos cercanos sin relación
genética. Las comorbilidades más Siempre se deben tener en
frecuentes son depresión, psicosis cuenta los trastornos facticios, si-
primarias, procesos neurodegene- mulación, trastornos psicóticos
rativos del sistema nervioso centrla secundarios a enfermedad médica
(SNC) y retardo mental. general, demencias y psicosis se-
cundaria a sustancias psicoactivas.
Etiopatogenia
Curso-pronóstico
Existen múltiples formas de
enfocar el desarrollo del trastorno El 70% de los casos presenta
psicótico compartido, pero hasta el un claro componente paranoide, sin
momento ninguna arroja resulta- descuidar la presencia de conteni-
dos que permitan argumentar que dos hipocondríacos, somáticos y de
una sea más plausible que la otra. grandeza. Su inicio es variable, de-
pendiendo del subtipo de patrón
Las teorías psicodinámicas psicótico instaurado en la interac-
resaltan la importancia de los pro- ción, así como de la patología del
cesos adaptativos al medio, tal y polo primario.
como lo proponen Layman y Cohen
(8); el modelo de identificación con Se encuentra aislamiento so-
el agresor de Pulver y Brunt (9), y cial en 70%-80% de los casos, pero
los procesos de separación-indivi- por lo general se acompaña de
duación inadecuados, que llevan a alteraciones en las pruebas neuro-
desarrollar dependencias patológi- psicológicas en las esferas
cas que llegan a estos extremos cognoscitivas. Los trastornos psicó-
delirantes en ocasiones, como lo ticos compartidos, como el que
describe Pine (10) en su artículo padecían los pacientes del relato
publicado a finales de la década de inicial, es decir, donde el polo pri-
los setenta. mario presenta delirios somáticos,
se presenta en el 10%-15% de los
Desde la perspectiva cognos- casos, y el 50% en parejas matri-
citiva, se reconocen los trabajos de moniales, que cursa en el
Garety (11),(12), los cuales propo- 70%-90% con alucinaciones visua-
nen un modelo de razonamiento les y fenómenos ilusorios complejos
simple y rápido con pobre grado de (13). En vista de lo anterior, siem-
reflexión, asociado a coeficientes pre que sospechemos este cuadro
intelectuales disminuidos, que lle- debemos asegurarnos del espectro
van a interpretar la realidad de en el cual se mueve la patología del
forma congruente con lo delirante polo primario, generalmente entre
en el polo primario. Se sostiene que la esquizofrenia y la organicidad.
esta manera de procesamiento de Hasta la fecha de redacción de este
la información es pieza fundamen- artículo no existía ningún caso re-
tal para la instauración y portado en la bibliografía mundial
mantenimiento de este trastorno. que asociara un delirio parasitario

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compartido a un trastorno depresi- 5. Gralnick A. Folie à Deux-the psicosis of

vo en el polo primario. Es mucho asociation. Psychiatric Quart 1942;16:491-
520.
más frecuente esta patología en el
6. Grover MM. A study of cases of Folie à
polo secundario. Dux. Am J Psychiatry 1937;93:1045-62.
Tratamiento 7. Sony SD, Rockley GJ. Socio-clinical subs-
trates of Folie à Deux. Br J Psychiatry
1974;15:230-5.
El tratamiento consiste en
8. Layman WA, Cohen L. A modern concept
separar a los integrantes de la día-
of Folie à Deux. Journal Nevr Ment Dis
da psicótica, dar tratamiento formal 1957;125:412-9.
al polo primario y esperar la mejo- 9. Pulver SE, Brunt MY. Definition of hostility
ría en el polo secundario con el in Folie à Deux. Arch Gen Psychiatry
simple cese de la interacción. Esto 1961;5:65-73.
tiene un valor tanto diagnóstico 10.Pine F. On the pathology of the separa-
como terapéutico. En segunda tion-individuation process as manifested
in later clinical work: an attempt at deli-
instancia, se decide qué interven- neation. International Journal of
ción utilizar en el polo primario. Psicoanalisis 1979; 60: 225-42.
Generalmente se requiere la instau- 11.Garety PA. Making sense of delusions. On
ración de tratamiento antipsicótico, Psyquiatry interpersonal and Biological
así como intervenciones terapéuti- Processes 1992;55:282-91.
cas de apoyo, cognoscitivas y 12.Garety PA, Hemsley DR, Wessely S. Rea-
soning in deluded schizophrenic and
psicoeducación. Algunos investiga- paranoid subjects: biases in performance
dores sostienen la posible eficacia a probabilistic inference task. Journal of
de combinar ISRS o antagonistas de Bervous and Mental Disease
receptores opiáceos, no obstante, 1991;179:194-201.
estos estudios carecen de pruebas 13.Brooks S. Folie à Deux in the aged: varia-
metodológicamente adecuadas. En tions in psychopathology. Can J Psychiatry
1987 Feb;3(1):61-3.
la mayoría de los casos, como en
14.Michaud R. La Folie à Deux. Am J Psychia-
nuestros pacientes, la adherencia try 1964;11:2-23.
al tratamiento es pobre, lo cual se 15.American Psychiatric Association. Diag-
convierte en un reto para el clínico nostic and statistic manual of mental
que se enfrenta a tan fascinante disorders. 3rd ed. Washington: APA; 1980.
patología. 16.American Psychiatric Association. Diag-
nostic and statistic manual of mental
Bibliografía disorders. 3rd ed. Washington: APA; 1987.
17.American Psychiatric Association. Diag-
1. Porter T, Levine J, Dinneen M. Shifts of nostic and statistic manual of mental
dependency in the Resolution of Folie à disorders. 4th ed. Washington: APA; 1994.
Deux. B J Psychiatry 1993;162:707-13. 18.Lazarus A. Folie à Deux: psicosis by as-
2. Greenberg HP. Crime and Folie à Deux: sociation or genetic determinism.
review and case history. J Ment Sci Comprehensive Psychiatry 1985;26:129-
1956;102: 772-9. 33.
3. Lasegue C, Falret J. La Folie à Deux. Ann 19.Sacks M. Folie à Deux. Comprehensive
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association. Psyquiatric Quart sorder: a critical review of the literature.
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