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Orçamento de Seguro - Automóvel NR Registro: 5592a3d48ce

Orçamento Nº 504
Realizado em 08/02/2011 10:40:22
( Versão Fevereiro/2011 ) Impresso em 11/02/2011 09:12:35

VANTAGENS
Gratuitos:
- REPOSIÇÃO PELO VALOR DE ZERO QUILÔMETRO POR 90 DIAS
Somente quando o veículo for contratado como 0km (zero quilômetro).
- DESCONTO NA FRANQUIA
Para veículos com mais de 11 anos (inclusive), desconto de 50% no valor da franquia para Rede Referenciada.

Opcionais:

- ASSISTÊNCIA 24h
Azul Assistência Gratuita *
Serviços oferecidos:
- Atendimento de guincho, limitado a 100 Km;
- Assistência em caso de pane mecânica ou elétrica;
- Pane seca (falta de combustível);
- Troca de pneus.
O segurado poderá utilizar dois serviços durante a vigência da apólice.
Azul Assistência Rede Referenciada e Azul Assistência Livre Escolha *
Serviços oferecidos:
- Atendimento de guincho, limitado a 400 Km;
- Assistência em caso de pane mecânica ou elétrica;
- Pane seca (falta de combustível);
- Troca de pneus;
- Chaveiro;
- Serviço de transporte;
- Serviço de retorno;
- Hospedagem;
- Serviço de passagem para retirada do veículo reparado;
- Carro extra gratuito pelo período de 8 (oito) dias em caso de sinistro de idenização integral.

- HIGIENIZAÇÃO (ALAGAMENTO)
Serviços oferecidos:
- Garante a limpeza e higienização do veículo segurado em evento de sinistro proveniente de enchente, inundação ou alagamento.
O segurado poderá utilizar um atendimento por vigência.

- CARRO EXTRA
Carro Extra Rede Referenciada *
Carro Extra Livre Escolha *
Pelo período de 07, 15 ou 30 dias em caso de sinistro de perda parcial ou de indenização integral.

- COBERTURA DE DANOS AOS VIDROS


Sem limite de utilização.

- COBERTURA AOS RETROVISORES, FARÓIS E LANTERNAS


Limite de 02 (duas) substituições por vigência da apólice.
Contratação somente para veículos nacionais.

*Verifique as garantias e exclusões nas condições de operação do produto.

Cliente Personnalité ou Private Bank tem 5% de desconto no prêmio líquido do seguro. Confirme se o seu cliente é
Personnalité ou Private bank e informe os dados necessário para obter o desconto.

34900J - 110069 - Porto Print Windows - Auto( Versão Fevereiro/2011 ) 11/02/2011 09:12:35 Página : 01 / 02
Versão Cálculo Azul11.02 010000022727000000000550002272700007380048500000000161557927460DQYFXIFF00001850003EED9
Orçamento de Seguro - Automóvel NR Registro: 5592a3d48ce
Orçamento Nº 504
Realizado em 08/02/2011 10:40:22
( Versão Fevereiro/2011 ) Impresso em 11/02/2011 09:12:35

VANTAGENS
Gratuitos:
- REPOSIÇÃO PELO VALOR DE ZERO QUILÔMETRO POR 90 DIAS
Somente quando o veículo for contratado como 0km (zero quilômetro).
- DESCONTO NA FRANQUIA
Para veículos com mais de 11 anos (inclusive), desconto de 50% no valor da franquia para Rede Referenciada.

Opcionais:

- ASSISTÊNCIA 24h
Azul Assistência Gratuita *
Serviços oferecidos:
- Atendimento de guincho, limitado a 100 Km;
- Assistência em caso de pane mecânica ou elétrica;
- Pane seca (falta de combustível);
- Troca de pneus.
O segurado poderá utilizar dois serviços durante a vigência da apólice.
Azul Assistência Rede Referenciada e Azul Assistência Livre Escolha *
Serviços oferecidos:
- Atendimento de guincho, limitado a 400 Km;
- Assistência em caso de pane mecânica ou elétrica;
- Pane seca (falta de combustível);
- Troca de pneus;
- Chaveiro;
- Serviço de transporte;
- Serviço de retorno;
- Hospedagem;
- Serviço de passagem para retirada do veículo reparado;
- Carro extra gratuito pelo período de 8 (oito) dias em caso de sinistro de idenização integral.

- HIGIENIZAÇÃO (ALAGAMENTO)
Serviços oferecidos:
- Garante a limpeza e higienização do veículo segurado em evento de sinistro proveniente de enchente, inundação ou alagamento.
O segurado poderá utilizar um atendimento por vigência.

- CARRO EXTRA
Carro Extra Rede Referenciada *
Carro Extra Livre Escolha *
Pelo período de 07, 15 ou 30 dias em caso de sinistro de perda parcial ou de indenização integral.

- COBERTURA DE DANOS AOS VIDROS


Sem limite de utilização.

- COBERTURA AOS RETROVISORES, FARÓIS E LANTERNAS


Limite de 02 (duas) substituições por vigência da apólice.
Contratação somente para veículos nacionais.

*Verifique as garantias e exclusões nas condições de operação do produto.

Cliente Personnalité ou Private Bank tem 5% de desconto no prêmio líquido do seguro. Confirme se o seu cliente é
Personnalité ou Private bank e informe os dados necessário para obter o desconto.

34900J - 110069 - Porto Print Windows - Auto( Versão Fevereiro/2011 ) 11/02/2011 09:12:35 Página : 02 / 02
Versão Cálculo Azul11.02 010000022727000000000550002272700007380048500000000161557927460DQYFXIFF00001850003EED9
Proposta de Seguro de Automóvel RCF-V e APP VIGÊNCIA
Azul Veículo DAS 24 HORAS
Assistência e/ou sinistro:Capitais e Grandes Centros 4004-3700 DO DIA 13/02/2011
Outras Regiões: 0800-703-0203 ATÉ AS 24 HORAS
C.N.P.J.:033.448.150/0001-11 DO DIA 13/02/2012
SAC AZUL: 0800-703-1280 SAC AZUL Deficientes Auditivos: 0800-727-8736 RENOVA APÓLICE OUTRA CIA
CI-623002JYTM4ZB9
Processo Susep: 15414001055/2004-84 20-19278431 /1
Nº Proposta: 34900J.234 504 983.3( Versão Fevereiro/2011 )
NR Registro: 5592a3d48ce Tarifa: Fevereiro/2011
Tipo de Operação Modalidade
RENOVAÇÃO :6238 - MAPFRE VERA CRUZ SEGURADORA S/A Seguro Anual
PROPONENTE
Nome Pessoa CPF Sexo Data de Nascimento Enviar correspondência para
SIDIVAL DA SILVA Física 402.350.419-04 Masculino 25/11/1959 Corretor
Documento de identificação Tipo Órgão expedidor Expedição
30287916 R.G. SSP 25/11/1959
Pessoa exposta politicamente
Não
Profissão Faixa de Renda
1204 - OUTROS Não desejo informar
Telefone:
Res: (41) 36756272 / Cel: (41) 99428359
83410-730 Endereço Residencial: R MARILUZ Nº 250
CEP: Complemento: JD PALOMA
Bairro Cidade U.F.: E-Mail
JARDIM AMAZONAS COLOMBO PR
CORRETOR
Nº Susep Líder Participação % Corretor Líder Telefone
34900J 100,00 110069 3679-3908
INFORMAÇÕES DE VISTORIA PRÉVIA / COBERTURA PROVISÓRIA
Vistoria Prévia Nº Realizada em Nº Agend.Rastreador Nota Fiscal Nº Valor da N.F. Data emissão N.F. Data de Saída Concessionária
350925850 11/02/2011
VEÍCULO
Código FIPE Veículo Combustível Portas
85789 52280 VOLKSWAGEN GOL CITY 1.0 8V TOTAL FLEX GIV Gasolina/Álcool 5
Ano Fabricação/Modelo Nº Passageiros Licença Cor Chassi Nº Renavam Veículo Financiado?
2007/2008 5 PR DRJ2657 7-Cinza 9BWCA05W28T045674 929518632 Sim
Classe de Localização, onde o veículo circula e/ou permanece no mínimo 85% do tempo da semana % Desconto I.P.I e I.C.M.S Beneficiário
07 - REGIAO METROPOLITANA DE CURITIBA S/Isenção
Categoria Tarifária Condutores Declarados Agravo
10-VEICULOS DE PASSEIO Auto: RC: APP:
Orçamento Porto Print Item Uso PRÊMIOS ANUAIS
00000000504 0001 Particular (sem isenção) 11-Automóvel (Casco) 506,06
Bônus Único Origem Bônus C.N.H.
Classe 1 14-RCFV DM 176,84
Uso Interno da Seguradora Data/Hora da impressão 15-RCFV DC 45,44
11/02/2011 09:12 Cláusulas 89,95
Acessórios
COBERTURAS - som ,00
Casco Foram oferecidas ao Segurado duas opções para a contratação do seguro: Valor de - 16-equipamento 0,00
Mercado Referenciado e Valor Determinado. A opção escolhida foi indenização por Valor de APP
- 190-APP Morte Acidental 7,96
Mercado Referenciado. Em caso de indenização integral, a mesma, será de 100,00% do - 191-APP Morte Invalidez 7,96
valor do veículo referência da tabela FIPE divulgada no site FIPE e jornal Valor Prêmio Líquido Total 834,21
Econômico, vigente na data da indenização e região de contratação. Custo de Apólice 100,00
I.O.F. 74,85
RCF-V Danos Materiais
R$ 50.000,00
RCF-V Danos Corporais
R$ 50.000,00
Cláusulas
R$
Franquia RCF-V Danos Materiais Franquia Casco
R$ 0,00 R$ 901,00 Adic. Frac.: 134,94
APP-Morte APP-Invalidez Permanente Kit Gás Blindagem Acessórios Prêmio Total 1.144,00
R$ 5.000,00 R$ 5.000,00 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 0,00
Vida-Morte qualquer causa Vida-Invalidez por acidente
R$ 0,00 R$ 0,00
Cobertura do Veículo Franquia
Colisão, Incêndio e Roubo (Valor de Mercado Franquia: 3 - 50% da Obrigatória
Referenciado) / Depreciação Total: ,00% / Var.
Opcionais: ,00% / RCF-V / APP

CLÁUSULAS PRÊMIOS (R$) CONDIÇÕES DE COMERCIALIZAÇÃO


018-QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DO RISCO- Versão 22 -- 01-Desconto Emissão Especial -10,00%
37A - Assistência ao Veículo - Rede Referenciada 35,00
38G - Vidros e Retrovisores - Franquia: Vidros R$90,00 - Franquia: 54,95
Retrovisores R$40,00

34900J - Porto Print Windows - Auto( Versão Fevereiro/2011 ) 11/02/2011 09:12:36 Página : 01 / 03
1500010000022727000000000550002272700007380048500000000161557927460DQYFXIFF00001850003EED920110201
Proposta de Seguro de Automóvel RCF-V e APP VIGÊNCIA
Azul Veículo DAS 24 HORAS
Assistência e/ou sinistro:Capitais e Grandes Centros 4004-3700 DO DIA 13/02/2011
Outras Regiões: 0800-703-0203 ATÉ AS 24 HORAS
C.N.P.J.:033.448.150/0001-11 DO DIA 13/02/2012
SAC AZUL: 0800-703-1280 SAC AZUL Deficientes Auditivos: 0800-727-8736 RENOVA APÓLICE OUTRA CIA
CI-623002JYTM4ZB9
Processo Susep: 15414001055/2004-84 20-19278431 /1
Nº Proposta: 34900J.234 504 983.3 ( Versão Fevereiro/2011 )
NR Registro: 5592a3d48ce Tarifa: Fevereiro/2011
INFORMAÇÕES DE COBRANÇA VALOR DAS FINALIDADES VALOR DAS PARCELAS
Código Forma de Pagamento Emissão Demais
Encargos 1ª Parcela(R$) Parcelas Juros Percentual
(R$)
52 10 x Todas Débito C.Corrente 1.144,00 0 114,40 114,40 134,94 16,18%

Parcela Tipo Dia a ser Debitado Valor Banco Agência Conta CNPJ/CPF do titular
1 ADC - 114,40 399 1058 14728 00 402.350.419-04
2 ADC 10 114,40 399 1058 14728 00 402.350.419-04
3 ADC 10 114,40 399 1058 14728 00 402.350.419-04
4 ADC 10 114,40 399 1058 14728 00 402.350.419-04
5 ADC 10 114,40 399 1058 14728 00 402.350.419-04
6 ADC 10 114,40 399 1058 14728 00 402.350.419-04
7 ADC 10 114,40 399 1058 14728 00 402.350.419-04
8 ADC 10 114,40 399 1058 14728 00 402.350.419-04
9 ADC 10 114,40 399 1058 14728 00 402.350.419-04
10 ADC 10 114,40 399 1058 14728 00 402.350.419-04

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Proposta de Seguro de Automóvel RCF-V e APP VIGÊNCIA
Azul Veículo DAS 24 HORAS
Assistência e/ou sinistro:Capitais e Grandes Centros 4004-3700 DO DIA 13/02/2011
Outras Regiões: 0800-703-0203 ATÉ AS 24 HORAS
C.N.P.J.:033.448.150/0001-11 DO DIA 13/02/2012
SAC AZUL: 0800-703-1280 SAC AZUL Deficientes Auditivos: 0800-727-8736 RENOVA APÓLICE OUTRA CIA
CI-623002JYTM4ZB9
Processo Susep: 15414001055/2004-84 20-19278431 /1
Nº Proposta: 34900J.234 504 983.3 ( Versão Fevereiro/2011 )
NR Registro: 5592a3d48ce Tarifa: Fevereiro/2011
DECLARAÇÃO PROPONENTE
IMPORTANTE
Fica entendido e acordado que, o presente seguro somente será emitido nas condições desta proposta. Caso sejam
constatadas no laudo de vistoria a existência de avarias no veículo, até o limite aceito pela Azul, as mesmas serão
registradas no Relatório de Vistoria Prévia do Risco, como também a apólice será emitida com Cláusula 59 - Cláusula
Especial de Avarias Preexistentes, das condições Gerais do Azul Veículos.
A aceitação do seguro estará sujeita a análise do risco.
A AZUL Seguros tem 15 (quinze) dias para considerar aceito os termos e condições da presente proposta.
No caso de recusa da presente proposta pela AZUL Seguros e o segurado ou proponente tenha efetuado qualquer pagamento,
reconhecido e comprovado, o mesmo será restituído ao segurado ou proponente.
O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização.
Não serão aceitos como PARTE INTEGRANTE DO VALOR DO VEÍCULO: acessórios (rádios, toca-fitas, CD, etc) e/ou
equipamentos e/ou carrocerias, devendo os mesmos serem indicados nos campos específicos para cobertura.
O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do número
de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.
Declaro que:
1- Recebi as orientações sobre esta proposta, bem como o acesso às condições gerais do seguro e suas cláusulas por meio
da página da Azul Seguros na internet (www.azulseguros.com.br), e tomei ciência desse material e não tenho dúvidas sobre as
referidas cláusulas. Estou ciente que posso solicitar a qualquer momento as Condições Gerais impressas ao meu Corretor de
Seguros.
2.Esta proposta foi preenchida com dados informados por mim, inclusive o Questionário de Avaliação de Risco.
3.Estou ciente que a seguradora poderá utilizar meus dados cadastrais e que restrições financeiras, tais como ações, cheques
sem fundos, protestos, pendências financeiras e similares, sejam em nome do proponente, ou em nome do proprietário legal
do veículo, ou em nome do condutor indicado nesta proposta, poderão implicar na recusa imediata do risco.
4.Solicito expressamente que a respectiva apólice e o carnê de pagamento, sejam encaminhados diretamente ao corretor
indicando nesta proposta, que enviará aos meus cuidados.
5.Estou ciente e expressamente autorizo a inclusão de todos os dados e informações relacionadas ao presente seguro, assim
como de todos os eventuais sinistros e ocorrências referentes ao mesmo, em banco de dados, aos quais a seguradora poderá
recorrer para análise de riscos atuais e futuros e na liquidação de processos de sinistros.
6.Conforme estabelece o artigo 10, II, 'e' da Circular Susep 380 de 29 de dezembro de 2008, o proponente pessoa jurídica
deve informar à seguradora os nomes dos controladores até o nível de pessoa física, dos principais administradores e
procuradores. Essas informações devem ser prestadas em formulário anexo. Na qualidade de representante legal da pessoa
jurídica proponente, garanto a veracidade e completude dos dados fornecidos, nos termos do artigo 766 do Código Civil.
Declaro que:
1.Tomei ciência das Condições Contratuais e dei conhecimento das mesmas ao meu Cliente / Proponente.
2.Prestei as devidas orientações sobre a proposta e as Condições Contratuais ao meu Cliente/Proponente, que leu e não
tem dúvidas
3.Esta proposta foi preenchida por mim, representante legal do meu Cliente/Proponente, com os dados fornecidos e aceitos
pelo mesmo.

Local e Data Assinatura do Proponente Assinatura do Corretor

34900J - Porto Print Windows - Auto( Versão Fevereiro/2011 ) 11/02/2011 09:12:36 Página : 03 / 03

1500010000022727000000000550002272700007380048500000000161557927460DQYFXIFF00001850003EED920110201
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DO RISCO "(CLÁUSULA 57A)" Este formulário é parte
integrante da proposta nº
PRINCIPAL CONDUTOR COM IDADE SUPERIOR A 24 ANOS - VERSÃO 22
34900J.234 504 983.3
C.N.P.J. 33.448.150/0001-11 Item 0001
DADOS DO SEGURADO
Segurado : SIDIVAL DA SILVA
Nascimento: 25/11/1959 R.G.: 30287916 Fone (Com): Fone (Res): (41) 36756272
DADOS DO VEÍCULO SEGURADO
Marca,Tipo e Modelo: VOLKSWAGEN GOL CITY 1.0 8V TOTAL FLEX GIV
Ano/Modelo: Placa: Classe de localização onde o veículo circula e/ou permanece no mínimo 85% tempo da semana:
2007/2008 DRJ2657 07 - REGIAO METROPOLITANA DE CURITIBA
IMPORTANTE ! Impresso em : 11/02/2011 09:12:36

Os dados abaixo devem ser preenchidos com as informações do Principal Condutor que deve ser legalmente habilitado a
conduzir o veículo segurado. O Principal Condutor é a pessoa que utiliza o veículo, no mínimo, 85% do tempo da semana
e que tenha no mínimo 25 anos de idade. Caso haja outras pessoas, além desta, que utilizam o veículo mais que 15% do
tempo da semana, ou seja, na hipótese de não se conseguir definir o Principal Condutor, deve-se considerar os dados da
pessoa mais jovem, o que, apesar de poder ocasionar uma majoração do prêmio a ser cobrado, garantirá a regularidade da
contratação para efeitos da cobertura securitária em caso de sinistro. Em caso de dúvidas no preenchimento das questões
abaixo, consulte o verso deste formulário.
FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO PRINCIPAL CONDUTOR E AO VEÍCULO
NOME DO PRINCIPAL CONDUTOR: SIDIVAL DA SILVA
DATA DE NASCIMENTO: 25/11/1959 Não informado
R.G.: 30287916 CPF: 402.350.419-04 SEXO: X Masculino Feminino Não informado
1- ESTÁ SENDO CONSIDERADO PRINCIPAL CONDUTOR: Não informado
X A pessoa que utiliza o veículo, no mínimo, 85% do tempo da semana
A pessoa mais jovem que utiliza o veículo, pois nenhum dos condutores o utiliza, no mínimo, 85% do tempo da semana
2- RELAÇÃO DO PRINCIPAL CONDUTOR COM O SEGURADO: Não informado
X O próprio Filho(a) Cônjuge Pai/Mãe
Diretor/Gerente/Sócio Funcionário/Empregado Outros Motorista particular
3- ESTADO CIVIL DO PRINCIPAL CONDUTOR: Não informado
Solteiro(a) Separado(a)/Divorciado(a)
Viúvo(a) X Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a)
4- O PRINCIPAL CONDUTOR RESIDE EM: Outros Não Informado
X Casa Casa em condomínio fechado Apartamento com acesso à garagem por meio de controle remoto ou porteiro
5- RESIDEM COM O PRINCIPAL CONDUTOR, PESSOAS NA FAIXA ETÁRIA ENTRE 18 E 24 ANOS ? Não informado
X Não e estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarreta a redução do prêmio, bem como que não haverá
cobertura securitária caso o condutor que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro resida com o principal
condutor e esteja na faixa etária entre 18 e 24 anos.
Sim e não utilizam o veículo. Estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarreta redução do prêmio e que
não haverá cobertura securitária se o condutor que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro resida com
o principal condutor e esteja na faixa etária entre 18 e 24 anos, exceto em emergência médica.
Informe o sexo desta(s) pessoa(s)(assinalar quantas respostas forem necessárias) Feminino Masculino
Sim e utilizam o veículo até 15% do tempo da semana.
Informe o sexo desta(s) pessoa(s)(assinalar quantas respostas forem necessárias) Feminino Masculino
6- QUANTOS QUILÔMETROS O VEÍCULO CIRCULA POR MÊS?
Até 500 Km (até 16 Km dia) X Até 1200 Km (até 40 Km dia) Acima de 1200 Km Não informado
7- QUAL A DISTÂNCIA DA RESIDÊNCIA DO PRINCIPAL CONDUTOR ATÉ O SEU LOCAL DE TRABALHO ?
Até 10 Km Até 20 Km X Até 30 Km Até 40 Km Não informado
Acima de 40 KM Não trabalha ou não utiliza o veículo como meio de transporte ao trabalho
8- NOS ÚLTIMOS 24 MESES, O PRINCIPAL CONDUTOR FOI VÍTIMA DE ROUBO OU FURTO DE VEÍCULOS PRÓPRIOS OU DE TERCEIROS EM QUANTAS
OPORTUNIDADES?
X0 1 2 3 ou mais Não informado

34900J - Porto Print Windows - Auto( Versão Fevereiro/2011 ) Impresso em : 11/02/2011 09:12:37 Página : 01 / 02
1500010000022727000000000550002272700007380048500000000161557927460DQYFXIFF00001850003EED920110201
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DO RISCO "(CLÁUSULA 57A)" Este formulário é parte
integrante da proposta nº
PRINCIPAL CONDUTOR COM IDADE SUPERIOR A 24 ANOS - VERSÃO 22
34900J.234 504 983.3
C.N.P.J. 33.448.150/0001-11 Item 0001
9- QUAL A ATIVIDADE PROFISSIONAL QUE EXERCE O PRINCIPAL CONDUTOR ? (Assinale quantas respostas forem necessárias)
Aposentado Nutricionista Militar do Exército/Marinha/Aeronáutica
Psicólogo(a)/Psicanalista Fisioterapeuta Professor(a) Educação Física ou Personal Trainer
Veterinário Farmacêutico(a) Professor(a) (ensino básico, ensino fundamental, médio ou superior)
Comissário(a) de Bordo Piloto de Aeronaves Sacerdotes, Padres, Pastores ou Representantes de Seitas Religiosas
Dentista Publicitário(a) Servidor Público/Funcionário Público
Engenheiro(a)/Arquiteto(a) Médico(a) Jornalista/Radialista
X Outros Estudante Venda/Representante Comercial
Não informado Não trabalha Proprietário de Empresas/Negócios
10- CEP DO LOCAL ONDE O VEÍCULO PERNOITA: 83420-000 Não informado
11- O PRINCIPAL CONDUTOR POSSUI GARAGEM OU ESTACIONAMENTO FECHADO E EXCLUSIVO PARA O VEÍCULO SEGURADO:
Na residência ? X Sim, com portão manual Sim, com portão automático Não Não informado
No trabalho ? X Sim Não Não trabalha ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao trabalho
No colégio / faculdade Sim Não X Não estuda ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao colégio/
/ pós-graduação ? faculdade/pós-graduação.
12- O PRINCIPAL CONDUTOR UTILIZA O VEÍCULO, DOIS OU MAIS DIAS DA SEMANA, PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS E/OU VISITAR CLIENTES E/OU
FORNECEDORES?
X Não Sim Não informado
13- POSSUI DISPOSITIVO ANTIFURTO/ANTI-ROUBO INSTALADO NO VEÍCULO ? (Assinale quantas respostas forem necessárias)
Não Vacina Antifurto III ou outro sistema de gravação do chassi em diversas partes do veículo
Daf V X3 Ituran Lojack X Outros Transponder da Porto Seguro
Demais Rastreadores aceitos pela seguradora:Especificar Não informado

DECLARAÇÃO DO PROPONENTE
Declaro, estou ciente e de acordo, sob pena de perda de direito de cobertura, conforme previsto no artigo 766 do Código
Civil, que: Este questionário é parte integrante da proposta de seguro e de futuras renovações; todas informações prestadas
são verdadeiras e completas. O veículo segurado não será conduzido por pessoa inabilitada. Responsabilizo-me pela
autenticidade do veículo e de sua documentação, inclusive por fato, ato ou circunstância(s) do(s) proprietário(s) anterior(es).
Quando selecionada a opção de resposta DAF V como dispositivo antifurto, e não for constatada sua instalação, a seguradora
emitirá endosso de exclusão desta resposta com a devida cobrança da diferença de prêmio, onde o não pagamento implicará
na cobertura proporcional ao prêmio efetivamente pago. O corretor indicado na proposta é meu representante legal neste
contrato e em futuras renovações. Tomei conhecimento prévio das Condições Gerais do seguro. Estou ciente que: o risco
proposto será aceito somente se estiver DENTRO DAS CONDIÇÕES DE ACEITAÇÃO DA SEGURADORA; a cobertura inicia-se
após a análise e aceitação do risco, onde a proposta deverá ser protocolada na Seguradora ou transmitida eletronicamente,
até 5 (cinco) dias corridos da realização da vistoria prévia ou até o vencimento do seguro anterior. A Seguradora terá o
prazo de 15(quinze) dias após o protocolo da proposta ou transmissão eletrônica com a respectiva antecipação do prêmio,
que garante ao proponente as taxas de cálculo vigentes à época do protocolo para se manifestar sobre a concretização ou
não do seguro. No caso de não aceitação da proposta o eventual prêmio pago pelo proponente, será devolvido atualizado
pelo IPCA/IBGE proporcional aos dias decorridos. A Seguradora utilizará os dados cadastrais do proponente, do proprietário
legal do veículo e dos condutores declarados ou mencionados no momento da contratação do seguro e ainda poderá
consultar informações correspondentes a eventual ocorrência de sinistro com o veículo e que envolvam as partes anteriormente
elencadas. Restrições financeiras, tais como ações judiciais, cheques sem fundos, pendências financeiras etc, podem implicar
na recusa imediata da proposta. Tratando-se de veículo adquirido com isenção de impostos, estes serão deduzidos da
indenização caso o percentual isento não tenha sido depreciado do valor do veículo no ato da contratação do seguro.
Obrigo-me a comunicar imediatamente a Seguradora, por escrito, qualquer alteração nas condições estabelecidas no contrato
de seguro, bem como neste questionário.

Local e data Assinatura do segurado Assinatura do corretor


A Azul Seguros se reserva o direito de auditar as informações prestadas neste questionário.

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1500010000022727000000000550002272700007380048500000000161557927460DQYFXIFF00001850003EED920110201
AZUL VEÍCULO
( Versão Fevereiro/2011 ) AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO EM CONTA
CORRENTE ATUALIZADA
C.N.P.J.:033.448.150/0001-11
Pela presente, autorizo(amos), a AZUL SEGUROS, a efetuar o débito automático em minha(nossa) conta corrente abaixo
mencionada, para pagamento das parcelas subsequentes deste seguro do ramo Automóvel.
Proposta Número Nº da apólice (no caso de endosso) Qtd. de parcelas
34900J.234 504 983.3 10

Valor da primeira parcela Data para Débito


114,40 Todo dia 10
Nome de segurado CPF/CNPJ
SIDIVAL DA SILVA 402.350.419-04
Nº Banco Nome da Agência Cód. agência - débito Nº conta corrente - débito CPF/CNPJ - correntista
399 1058 14728 - 00 402.350.419-04

Endereço R MARILUZ Nº 250


CEP Cidade UF
83410-730 COLOMBO PR
Telefone para contato
Res: (41) 36756272 / Cel: (41) 99428359

Declaro também que tenho(temos) ciência de que, caso os débitos não sejam efetuados nas datas previstas, por quaisquer dos
motivos abaixo marcados, os quais poderão ocasionar o cancelamento automático da apólice de seguro em questão, e/ou perda
do direito à indenização securitária, conforme art. 763 do código civil.
Nos pagamentos em atraso, serão acrescidos ao valor da parcela, juros mais taxa de vistoria no valor de R$ 30,00 (trinta reais).
- Encerramento da conta
- Insuficiência de saldo na conta
- Encerramento da agência detendora da conta
- Conta não ser do próprio segurado
- Contra-ordem do correntista

LOCAL E DATA ASSINATURA CORRENTISTA/SEGURADO


*Este formulário deve ser enviado à sucursal, com a respectiva proposta de seguro até a data de início da vigência.
O débito da 1º parcela, será feito 04 dias a partir da data de emissão da apólice.
O débito automático das demais parcelas será feito na data escolhida pelo segurado e/ou corretor.
Caso a data de débito da 2º parcela seja superior a 30 dias da data do débito da 1º parcela, será acrescido
ao valor taxa de 0,16% para cada dia excedido.
Caso o nº de dias entre a data de débito da 1º Parcela e a data escolhida para a 2º Parcela seja superior
a 20 dias, os dois débitos poderá ocorrer no mesmo mês (consulte seu corretor).
ATENÇÃO: A presente autorização de débito é válida, para emissão de apólice bem como de seus adiantamentos
(endossos) subsequentes que venham a ser gerados ao longo do Contrato de Seguro.
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1500010000022727000000000550002272700007380048500000000161557927460DQYFXIFF00001850003EED920110201