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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar - SIATE

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MANUAL DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DO CORPO DE BOMBEIROS DO PARANÁ

CURITIBA - 2006

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

Copyright (c) 2006 - CORPO DE BOMBEIROS DO PARANÁ. É dada permissão para copiar, distribuir e/ou modificar este documento sob os termos da Licença de Documentação Livre GNU, Versão 1.1 ou qualquer versão posterior públicada pela Free Software Foundation; sem Seções Invariantes, com os Textos da Capa da Frente sendo MANUAL DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DO CORPO DE BOMBEIROS DO PARANÁ, e sem Textos da Quarta-Capa. Uma cópia da licença em está inclusa na seção intitulada ¨Licença de Documentação Livre GNU¨ (pag. 373).

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

APRESENTAÇÃO
Com o objetivo maior da contínua capacitação visando ampliar os conhecimentos técnicos dos Bombeiros Militares que atuam como socorristas no atendimento préhospitalar ao trauma no Estado do Paraná. Esperamos que estes conhecimentos sejam de extrema valia para o resgate e salvamentos de vidas. Este manual é resultado da revisão do Manual de Atendimento Pré-Hospitalar do SIATE/PR de autoria da Dr. Vera Lúcia de Oliveira e Silva e colaboradores, editado em 1995 pela Imprensa Oficial do Estado do Paraná, este baseado na tradução do conjunto de apostilas produzido pela “Division of Vocational Educations, State Department of Education, Columbus, Ohio, USA”. Esta revisão foi iniciada no Centro de Ensino e Instrução e concluída como resultado dos trabalhos do curso do Curso de Socorrista 2006 – Categoria Oficiais – do Corpo de Bombeiros do Paraná. Além da revisão foram acrescentados e excluídos conteúdos o que caracteriza ela como sendo uma obra coletiva de compilação e adaptação, segundo o prescrito nos incisos XI e XIII, e § 2º do art. 7.º da Lei Autoral (9.610/98). O manual é de livre uso, sendo permitido copiar, distribuir e/ou modificar, sob os termos da Licença de Documentação Livre GNU, devendo permanecer em constante evolução, para isso contamos com a colaboração de todos que enviem sugestões de alteração e/ou correção para o socorristas_parana@yahoo.com.br, lembrando sempre de citar eventuais fontes bibliográficas originárias destas alterações.

“Por Uma Vida Todo Sacrifício é Dever”

Curitiba, 04 de Agosto de 2006.

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CRÉDITOS
Autor Nomeado:
Porcides; Almir Júnior

Colaboradores:
Aguiar; Eduardo José Slomp Alves; Nilson Figueiredo Júnior Araújo; Wagner Lúcio de Barros; Edmilson Becker; Claudicir Borba; Dorico Gabriel Costa; Laor Donati; Vladimir Gross; Gerson Konflanz; Douglas Martins Manassés; Edson Mocelin; Gabriel Junior Mota; Cristiano Carrijo G. Oliveira; Charles Elias de Sales; Arlisson Sanches Schreiber; Rogério Cortês Silva; Paulo Roberto da Sokolowski; Rivelto Spak; José Adriano P. Almeida; Geferson Correa de Araujo; Rogério Lima de Barbosa; Adriano Baumel; Luiz Fernando Silva Bezerra; Marcos Rogério Bortolini; Osni José Daverson ; Kleber Ferreira; Alexandre Dupas Kapp; Norton Alexandre Machado; Fernando Ferreira Menegatti; Dimas Clodomiro Moreira; Paulo Cezar Mota; Sandro Marcos Rodrigues; Altemistocley Diogo Santos; Hamilton dos Schwambach; Ricardo Silva; Romero Nunes da Soster; Heitor Teixeira; Hudson Leôncio

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

Sumário
Capítulo 1 - Ética e Humanização.............................................................................1 Capítulo 2 - Anatomia e Fisiologia............................................................................5 Capítulo 3 - Direção Defensiva...............................................................................47 Capítulo 4 - Cinemática do Trauma........................................................................60 Capítulo 5 - Equipamentos Usados no Atendimento Pré-Hospitalar......................74 Capítulo 6 - Sinais Vitais.........................................................................................82 Capítulo 7 - Atendimento Inicial..............................................................................92 Capítulo 8 - Vias Aéreas........................................................................................105 Capítulo 9 - Ressuscitação Cardiopulmonar.........................................................119 Capítulo 10 - Hemorragia e Choque.....................................................................142 Capítulo 11 - Ferimentos, Curativos e Bandagens................................................154 Capítulo 12 - Fraturas e Luxações........................................................................167 Capítulo 13 - Trauma Cranioencefálico (TCE) e Raquimedular (TRM)................177 Capítulo 14 - Imobilização e Remoção.................................................................189 Capítulo 15 - Trauma de Tórax.............................................................................216 Capítulo 16 - Trauma de Abdome.........................................................................230 Capítulo 17 - Trauma de Face...............................................................................237 Capítulo 18 - Emergências Pediátricas.................................................................248 Capítulo 19 - Emergências Obstétricas e Trauma na Gestante............................253 Capítulo 20 - Afogamento.....................................................................................266 Capítulo 21 - Queimaduras e Emergências por Frio Ambiental............................280 Capítulo 22 - Eletricidade e Radiação Ionizante...................................................291 Capítulo 23 - Intoxicações Exógenas....................................................................297 Capítulo 24 - Emergências Psiquiátricas..............................................................307 Capítulo 25 - Emergências Clínicas......................................................................311 Capítulo 26 - Rotinas Operacionais......................................................................323 Capítulo 27 - Preparo de Medicamentos e Biossegurança...................................338 Capítulo 28 - Catástrofes e Atendimento a Múltiplas Vítimas...............................354 Capítulo 29 - Produtos Perigosos.........................................................................364 Capítulo 30 - Emergências Geriátricas.................................................................369 Referências Bibliográficas....................................................................................380 Apendice I - Licença de Documentação Livre GNU.............................................383

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CAPÍTULO 1
A ÉTICA E HUMANIZAÇÃO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

1. Ética Toda pessoa é dotada de uma consciência moral que a faz distinguir entre o certo e o errado, entre o bem e o mal, capacitando-a a avaliar suas ações no contexto a que é solicitado, ou seja, é capaz de nortear suas atitudes pela ética, a qual pode-se dizer é um conjunto de valores, que se tornam deveres em determinadas culturas ou grupos, sendo expressos em ações. A ética é, normalmente, uma norma de cunho moral que obriga a conduta de uma determinada pessoa, sob pena de sanção específica, mas pode também regulamentar o comportamento de um grupo particular de pessoas, como, por exemplo, bombeiros, policiais, médicos, enfermeiros, etc. A partir deste momento, estamos nos referindo à ética profissional, mais conhecida como deontologia, que caracteriza-se como conjunto de normas ou princípios que têm por fim orientar as relações profissionais entre pares, destes com os cidadãos, com sua guarnição de serviço, com as instituições a que servem, entre outros. Como a sua margem de aplicação é limitada ao círculo profissional, faz com que estas normas sejam mais específicas e objetivas, gerando o advento dos Códigos de Ética elaborados por associações de classe, como, por exemplo, o Código de Ética Médica Brasileiro. No caso do Corpo de Bombeiros do Paraná, o Decreto Estadual nº 5.075/98 (Regulamento de Ética Profissional dos Militares Estaduais do Paraná), prescreve em seu artigo 5º, que a “... deontologia militar é constituída pelo elenco de valores e deveres éticos, traduzidos em normas de conduta, que se impõem para que o exercício da profissão militar atinja plenamente os ideais de realização do bem comum, através da preservação da ordem pública.” Assim como a atividade do médico e do enfermeiro possuem codificações próprias, o bombeiro militar também tem sua conduta pesada em Código próprio, que o obriga a prestar seu serviço de atendimento pré-hospitalar calcado em valores e deveres militares, não menos importantes, que o dos códigos dos profissionais de saúde. Ao longo do Curso de Socorristas, são ensinadas normas técnicas que indicam fórmulas do fazer, que são apenas meios de capacitação, levando o homem a atingir resultados. Todavia a técnica não deve perder sua correlação natural com as normas éticas, que atenuam o sofrimento da vítima e humanizam o atendimento. O socorrista deve saber equilibrar os dois pratos da balança que formam seu caráter profissional: o lado técnico e o lado emocional. Caso haja uma prevalência de qualquer um dos lados, o atendimento pode ser comprometido tanto pelo lado humano, quan-

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Ética e Humanização to pelo lado científico. O bombeiro militar que tenha completo domínio do atendimento pré-hospitalar, mas que não tenha o discernimento necessário para atuar com atenção especial nos casos que assim requeiram, não possui o caráter ético-profissional para ser socorrista. O mesmo se aplica àquele que possua um equilíbrio emocional e não saiba as técnicas pré-hospitalares. Para um atendimento pré-hospitalar satisfatório o socorrista deve possuir, além do equilíbrio emocional e da competência técnico-científica, uma competência ética, fundamental para a humanização do serviço. A competência ética no atendimento pré-hospitalar é formada por quatro vertentes de relacionamento, sendo elas:
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Socorrista e outros militares; Socorrista e profissionais de saúde; Socorrista e vítima; Socorrista e parentes/conhecidos/outros envolvidos.

As relações dos socorristas com outros militares e profissionais de saúde não trazem muitos problemas, pois a formação militar facilita o relacionamento. Resta-nos analisar e fundamentar os princípios para um relacionamento ético entre bombeiros e vítimas, e bombeiros e parentes/conhecidos/outros envolvidos no trauma. Estes dois tipos de relacionamentos estão baseados em três princípios fundamentais:
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Respeito à pessoa; Solidariedade; Sentimento do dever cumprido.

Tendo por base estas três premissas, o socorrista saberá pautar suas atitudes e considerar as alterações emocionais decorrentes do trauma. Não se deixará influenciar pela conduta social da vítima incorrendo num julgamento errôneo (fará um atendimento imparcial), atentará para os cuidados com a exposição da vítima, terá atenção especial com crianças, e terá a seriedade como base para uma postura profissional que se espera. Um atendimento perfeito ocorre quando, mesmo com o sucesso do emprego de todas as técnicas dominadas pelo socorrista, atende-se a dignidade da pessoa humana em todo seu alcance, angariando o respeito e a admiração da vítima e outras pessoas envolvidas, pelo elevado grau de profissionalismo existente na corporação. 2. Humanização: Um Abrandamento do Caráter Técnico da Medicina A Portaria GM/MS n.º 1.863, de 29 de setembro de 2003, trata da “Política Nacional de Atenção às Urgências” trazendo novos elementos conceituais, como o princípio da humanização. Parece estranho falar de humanização num campo em que deveria ser implícito o “amor ao próximo”, como é o caso da medicina. Todavia, com o advento da vida moderna, -2-

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR a explosão demográfica e os parcos e poucos recursos e investimentos na área da saúde, fazem com que o profissional, muitas vezes, tenha uma sensação de impotência frente ao sofrimento de milhares de pessoas, e, com isso faz crescer no seu íntimo, mesmo que de modo imperceptível, mecanismos de defesa em que cria uma verdadeira “casca”, não vendo na vítima uma pessoa, mas um objeto que necessita de seus cuidados profissionais, visto que não tem a solução para todas as mazelas criadas por falta de políticas públicas de saúde. Necessário foi ao Ministério da Saúde humanizar o serviço, através de um programa próprio, visando atenuar os efeitos desumanizantes, que retira da pessoa humana seu mais importante valor: a dignidade. No caso do atendimento pré-hospitalar, o conhecimento cientifico deveria ser, por si só, motivo de sucesso para um resultado positivo quando no socorro à vítima. O que se tem observado recentemente é que este fator, somado à estressante rotina dos numerosos atendimentos diários nos grandes centros, bem como a fragilidade do ser humano, tanto do paciente como do socorrista (ambos envolvidos com sentimentos de respeito, simpatia, empatia, angústia, raiva, medo, compaixão), o que tem gerado problemas no atendimento à vítima. Deixamos de ver nele muitas vezes o ser humano que está necessitado, hora pelo enfoque direto no trauma, hora pela banalização do acidente. Necessário, então, é falar em humanização no atendimento pré-hospitalar. Então: o que é humanização ? Podemos entende-la como valor, na medida em que resgata o respeito à vida humana, levando-se em conta as circunstâncias sociais, éticas, educacionais e psíquicas presentes em todo relacionamento humano. Humanizar o atendimento não é apenas chamar a vítima pelo nome, nem ter um sorriso nos lábios constantemente, mas também compreender seus medos, angústias e incertezas, dando-lhe apoio e atenção permanente. O profissional humanizado deve apresentar algumas características que tornam o atendimento a um traumatizado mais digno:

Focalizar não somente o objeto traumático, mas também os aspectos globais que envolvem o paciente, não se limitando apenas às questões físicas, mas também aos aspectos emocionais; Manter sempre contato com a vitima, buscando uma empatia por parte da mesma; Prestar atenção nas queixas do paciente, tentando sempre que possível aliviar a dor do paciente; Manter a vitima, sempre que possível, informada quanto aos procedimentos a serem adotados; Respeitar o modo e a qualidade de vida do traumatizado; Respeitar a privacidade e dignidade do paciente, evitando expor o mesmo sem necessidade.

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Ética e Humanização Os profissionais da área da saúde e não oriundos da área da saúde, como os bombeiros militares, por sua formação, dedicam-se ao atendimento humanitário. E, assim sendo devem ter sempre uma conduta humanista, no entender de Pablo González Blasco1: "humanista é o homem que define atitudes concretas diante da vida, fruto da sua reflexão e como conseqüência de uma filosofia que norteia sua existência. Se este homem humanista é médico, essas atitudes que envolvem a sua própria vida atingirão as outras vidas, aquelas que ele tem que cuidar, e portanto implicarão uma postura concreta diante da vida humana, da vida doente, do sofrimento e da dor, da vida que se acaba". Humanizar também é, além do atendimento fraterno e humano, procurar aperfeiçoar os conhecimentos continuadamente; é valorizar, no sentido antropológico e emocional, todos os elementos implicados no evento assistencial. Na realidade, a humanização do atendimento, seja em saúde ou não, deve valorizar o amor ao próximo, prestigiando a melhoria nos relacionamentos entre pessoas em geral.

1

Diretor Científico da SOBRAMFA- Sociedade Brasileira de Medicina de Família. Coordenador do Programa Eletivo em Medicina de Família do Centro de História e Filosofia das Ciências da Saúde- EPM, UNIFESP. Membro Internacional da Society of Teachers of Family Medicine (STFM).

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CAPÍTULO 3
DIREÇÃO DEFENSIVA

1. Introdução Como motorista de uma ambulância, além de dominar todas as habilidades indispensáveis à prática da direção segura de veículos em geral, você deverá estar familiarizado com conceitos próprios da condução de uma vítima e da equipe que lhe oferece atendimento, pois na qualidade de motorista você é responsável pela sua própria vida e das outras pessoas presentes no trânsito. Além disso, você é responsável pela segurança da sua equipe de socorristas e pelo bem estar da vítima conduzida no interior da ambulância.

2. Direção e Segurança A maioria dos acidentes de trânsito, decorrem em sua maioria de erros humanos, pelos seguintes motivos:
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Desrespeito as Leis, Normas e regulamentos de trânsito; Abuso dos limites operacionais de segurança do veículo; Pressa excessiva em querer chegar no local da ocorrência, e posteriormente ao hospital; Descortesia no trânsito: ser cortês alivia o stress do trânsito, demonstra alto nível de educação e elevação social. Irresponsabilidade agindo com negligência, imprudência ou imperícia; Condição física do condutor, como cansaço, sonolento e sob efeito de drogas em geral (álcool, medicamentos, etc.)

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3. Elementos de Direção Defensiva Direção defensiva é dirigir de modo a evitar acidentes, apesar das ações incorretas (erradas) dos outros e das condições adversas (contrárias), que encontramos nas vias de trânsito. Existem alguns elementos fundamentais para a boa prática da direção defensiva, com a observação dos mesmos o risco é diminuído, são eles.

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Direção Defensiva 3.1. Conhecimento É o ato de estar sempre consciente das noções exigidas para a habilitação, os conteúdos do CTB (Código de Trânsito Brasileiro) e as informações sobre os riscos e a melhor forma de evitá-los. Embora a experiência seja uma fonte importantíssima de conhecimento, demonstra-se que, o programa de treinamento aumenta em muito a capacidade defensiva do motorista. 3.2. Atenção Enquanto dirige, o motorista tem que estar alerta o tempo todo, zelando pela sua própria segurança, dos passageiros e da vítima que está transportando, bem como pelos demais presentes no trânsito. Estar alerta significa estar com a atenção concentrada todo o tempo no ato de dirigir, sem distrações, vendo tudo o que se passa adiante, atrás (espelhos retrovisores) e nas laterais do veículo. O pensamento deve ocupar-se exclusivamente do ato de dirigir e não de outros assuntos. Atento, o motorista pode reconhecer situações de perigo potencial, reagir em tempo e agir de modo a prevenir acidentes. 3.3. Previsão É a capacidade de antecipar ou antever situações e eventos, são muitas vezes frações de segundos, porém, tendo em mente uma atitude de previsibilidade, será suficiente, para tentar uma reação positiva, evitando um acontecimento. Se o motorista, vistoria o veículo antes de assumir o serviço, programa o itinerário, reduz a velocidade próximo a áreas de risco como cruzamentos, escolas, hospitais, etc., se o motorista, ao ver uma criança brincando na calçada, antevê a possibilidade de que ela possa atravessar a rua repentinamente e diminuí a velocidade, terá melhores condições de frenagem ou desvio do veículo caso o inesperado aconteça. 3.4. Decisão É a possibilidade da ação de decidir, diante de uma situação de risco. É saber escolher dentre as opções possíveis a de maior segurança naquele momento específico. 3.5. Habilidade É o requisito desenvolvido através do aprendizado e do treinamento. Conduzir um veículo de socorro, é um ato de muita responsabilidade, muitas vezes a emergência, a adrenalina, o stress, tendem a dominar a situação, porém o bom motorista, se mantém paciente e calmo, não deixando-se dominar por sensações que tendem a alterar seu estado psicológico e as funções mecânicas do corpo físico. Necessitando o motorista, desenvolver a habilidade de realizar manobras entre veículos, ultrapassagens, cruzamentos, canaletas de expresso, entre outros. Mas, com condições, é fundamental demonstrar as suas ações para os outros motoristas, o que pretende fazer, qual a atitude que pretende tomar, lembre-se as outras pessoas não são obrigadas a adivinhar seu pensamento.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 4. Direção em Condições Adversas Algumas condições climáticas e naturais afetam as condições de trânsito. Sendo fatores ou combinações de fatores que contribuem para aumentar as situações de risco no trânsito, podendo comprometer a segurança. Sob estas condições, o motorista da ambulância, deverá adotar atitudes preventivas que garantam, como já foi visto, a segurança da equipe, da vítima e dos demais usuários das vias públicas. 4.1. Chuva Reduz a possibilidade de ver e ser visto de todos os condutores, pelo acúmulo de água nos para-brisas e pelo embaçamento dos vidros no carro fechado, causado pela respiração de seus ocupantes. Além disso, deposita uma lâmina de água sobre a pista, o que modifica a aderência dos pneus, dificultando a frenagem e favorecendo derrapagens, proporcionando a ocorrência de hidro ou aquaplanagem. 4.1.1. Atitudes defensivas do motorista:

Conserve e revise constantemente os limpadores de pára-brisas e seu sistema de acionamento e fusíveis; Ao dirigir redobre os cuidados e a atenção; Reduza a velocidade para aumentar a aderência dos pneus ao solo, evitando derrapagens e favorecendo as ações dos freios; Aumente a distância com o veículo à frente, e evite ficar ao lado de outros veículos; Se possível, deixe dois centímetros das janelas abertas, para evitar o embaçamento e acione os dispositivos desembaçadores disponíveis; Acenda os faróis baixos; Não freie bruscamente, acione o freio suave e gradativamente; Em caso de chuva torrencial ou chuva de granizo, que impeçam a direção com segurança e a perda de visibilidade, estacione em local seguro, acione as luzes de alerta, e aguarde que o tempo melhore.

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4.2. Aquaplanagem É quando o veículo flutua na água, perdendo a aderência do pneu com o solo, o motorista perde totalmente o controle do veículo, podendo ocorrer em qualquer tipo de piso. 4.2.1. Atitudes defensivas do motorista:

Observar com atenção presença de poças de água sobre a pista, mesmo não havendo chuva; Reduzir a velocidade antes de entrar na área empoçada;

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Direção Defensiva

Quando o veículo estiver na poça, não utilize os freios, segure firmemente o volante, procurando mantê-lo reto com a pista, até conseguir novamente a aderência do veículo; Sempre verifique a profundidade dos sulcos dos pneus da ambulância;

4.3. Vento Produzido por condições climáticas ou pela passagem de outros veículos, pode deslocar o seu veículo, reduzindo e ocasionando a perda de estabilidade e o descontrole do veículo. 4.3.1. Atitudes defensivas do motorista:

Acostume-se a olhar a vegetação ao redor da pista, é um bom indicativo da velocidade dos ventos e sua direção; Ao perceber um grande veículo em sentido contrário ou ultrapassando-o, reduza a velocidade; Tome o controle firme do volante, afaste-se um pouco para a direita; Cuidado especial com pontes e viadutos.

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4.4. Neblina ou Cerração 4.4.1. Atitudes defensivas do motorista:

Ligue os faróis baixos (a luz alta causa o fenômeno da reflexão, causando ainda menos visibilidade), ou a luz de neblina se tiver; Redobre a atenção e o cuidado, diminuindo a velocidade; Evite realizar ultrapassagens; Caso não haja condições mínimas de segurança e visibilidade, estacione, e aguarde melhores condições de dirigibilidade; Caso seja absolutamente necessário dirigir, procure seguir um veículo maior como caminhão ou ônibus, com certa distância segura; Atenção com frenagens bruscas ou até mesmo paradas repentinas dos veículos à frente.

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4.5. Iluminação A intensidade da luz modifica a possibilidade de ver e ser visto. A luz em excesso ofusca a visão e a penumbra oculta as pessoas e outros veículos. 4.5.1. Atitudes defensivas do motorista:
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Em condições de iluminação inadequada reduza a velocidade; Havendo excesso de luz, abaixe o papa sol, em certos casos use óculos escuros (crepúsculo matutino ou vespertino); Desvie o olhar da fonte luminosa e busque referências, como o meio fio ou o traçado lateral da via; - 50 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

À noite, use faróis baixos ao cruzar veículos e desvie o olhar do foco dos faróis que cruzam com você; Em condições de penumbra deixe as luzes do veículo acessas, facilitando ser visto.

4.6. Condições Adversas da Via O motorista da ambulância deve estar, atento as inúmeras alterações das condições das vias, que são muito variáveis nos atendimentos das ocorrências, como:
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Largura insuficiente; Ponte estreita; Trechos escorregadios; Má conservação da pista; Falta de acostamento; Curvas mal dimensionadas; Força centrífuga; Falta de placas de sinalização; Vegetação muito alta e muito próxima da pista; Drenagem insuficiente.

5. Orientações Para Evitar o Desgaste Físico ao Dirigir

Dirija com os braços e pernas ligeiramente flexionados e relaxados, evitando tensões; Apóie o corpo junto ao banco o mais próximo de um ângulo de 90º; Procure manter a cabeça junto ao encosto, sem forçar a musculatura do pescoço; A posição das mãos sobre o volante, deve estar na posição do relógio, às 09 horas e 15 minutos; Procure manter os calcanhares apoiados sobre o assoalho, evite manter os pés sobre os pedais quando não estiver usando-os; Nunca dirigir ao fazer uso de bebidas alcoólica ou drogas; Nunca dirigir fumando ou ao telefone celular; Nunca dirigir se estiver utilizando remédios que modifiquem o comportamento psicofísico, de acordo com o seu médico; Evite dirigir após ter participado de discussões com seus familiares ou no trabalho; Evite dirigir sob forte tensão, ou acometido de forte emoção;

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Direção Defensiva

Evite dirigir quando estiver com sono, os ficar muito tempo sem dormir, dormir pouco ou dormir mal; Evite dirigir logo após realizar refeições muito pesadas, que induzem ao sono; Certificar-se que não há nenhum objeto que possa ser deslocado quando em movimento; Dirigir com roupas confortáveis, e adequadas a temperatura ambiente, para não sentir muito frio e nem muito calor; Sempre faça check-up completo para constatar problemas, como histórico de problemas cardio-vasculares, pressão arterial fora dos padrões normais, com suspeita de epilepsia, ou qualquer outro que possa colocar em risco as seguras condições de direção. Ao constatar, solicite imediatamente afastamento das funções de motorista, desde que comprovadamente orientado por médico responsável; Esteja sempre em dia com os exames oftalmológicos, para uso de óculos ou lentes corretivas; Enquanto dirige converse apenas o indispensável com a equipe de serviço; Quando a ambulância em movimento, o rádio deverá ser acionado por outro integrante da equipe;

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6. Inspeção Veicular Todo veículo, inclusive a ambulância, dispõe de equipamentos e sistemas importantes para evitar situações de perigo que possam levar a acidentes, como pneus, sistema de freios, iluminação, suspensão, direção, etc. Todos os componentes e equipamentos do veículo, se desgastam com o uso; o desgaste de um componente pode prejudicar o funcionamento de outros e comprometer a segurança. Isso deve ser evitado, observando-se a vida útil e a durabilidade definida pelos fabricantes dos componentes, dentro de condições específicas de uso. É de responsabilidade do motorista, em toda passagem de serviço, ao assumir a ambulância, realizar a manutenção preventiva e verificar o funcionamento de itens obrigatórios. A observação é simples seja pela inspeção do painel ou inspeção visual/manual. Realizar uma ficha de vistoria da ambulância, para facilitar o acompanhamento das manutenções e as condições gerais da ambulância, onde deverá conter: Identificação da ambulância, kilometragem, data, nome do motorista e deixar um espaço para anotar observações apontadas pelo motoristas que está saindo de serviço. Deverá ainda verificar obrigatoriamente:

Indicador do nível de combustível;

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Observar os reservatórios do nível de óleo do motor, do sistema de freio, direção hidraúlica e sistema de transmissão (câmbio); Certifique-se que não há vazamentos presentes, ou sinais de consumo excessivo; Aferir as condições dos filtros de ar e óleo; marcar na ficha de apontamentos a quilometragem para a troca destes itens; Nível do reservatório da água do radiador e do reservatório do limpador do pára-brisa; Palhetas do limpador do pára-brisa, se estiverem danificadas ou ressecadas, solicite a substituição; Funcionamentos das luzes dos faróis, luzes baixa, média e alta; Funcionamento dos piscas, da luzes traseira, luz de ré e de freio; Verificar sirene,luzes de emergência; Pneus : verifique as condições gerais, desgastes, profundidade dos sulcos, existência de deformidades; Calibragem: deve ser feita para as ambulâncias, pelo menos uma vez a cada três dias, siga as recomendações do fabricante para as libras de pressão necessárias (não esqueça do estepe); Verifique, os cintos de segurança, freio de mão, espelhos retrovisores, extintor de incêndio; Verificar as mangueiras (combustível, óleo e água), procurando por vazamentos, ressecamentos e encaixes, os quais podem romper as mesmas; Verificar visualmente as correias, atenção para a kilometragem recomendada para troca pelo fabricante.

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Importante, é anotar todas as alterações encontradas, repassar imediatamente ao responsável para que providencie a imediata substituição, avise sempre durante a passagem de serviço, mostrando a ficha de apontamentos para o motorista que estará assumindo a ambulância; quando houver qualquer alteração das peças acima, bem como a troca ou complemento do óleo da e água, também deverá ser anotado para controle. Percebendo qualquer tipo de situação anormal com a ambulância, barulhos que não são normais, falhas de acionamento elétrico ou do motor, sons estranhos, etc., comunicar imediatamente, para evitar que o problema se agrave. Não se esqueça a vítima pode ser você. Assim você estará fazendo a sua parte, cuidando do bem público, aumentando a vida útil do veículo.

7. Velocidade e Tempo de Reação Do ponto de vista da segurança devemos estar sempre muito atentos na condução de um veículo, pois a qualquer momento pode ser necessário tomar uma ação rápida para evitar se envolver em um acidente de trânsito. Quando um motorista precisar frear - 53 -

Direção Defensiva bruscamente, o seu automóvel deve ter uma distância mínima do veículo que segue à frente para garantir a sua segurança e a dos outros. Mesmo que as condições do motorista, do automóvel, dos freios, dos pneus e do asfalto sejam as melhores possíveis, existe um determinado tempo para que o motorista possa reagir a uma situação de risco. Esse tempo é denominado TEMPO DE REAÇÃO que varia de pessoa para pessoa (+ ou – de 0,75 a 1,5 segundo) e é decorrente de um estímulo e uma reação efetiva do condutor (resposta). Já a DISTÂNCIA DE REAÇÃO é o espaço percorrido pelo veículo no instante em que o motorista percebeu uma situação de risco potencial a sua frente, até o momento em que ele acionou o sistema de freios do seu veículo. Do momento em que o motorista acionou o pedal de freios até o ponto em que o veículo parou – nesse segmento, que varia segundo o estado dos freios, dos pneus, das condições da via pública (seca, rugosa, lisa, molhada, aclive, declive) – essa distância percorrida pelo veículo é chamada de DISTÂNCIA DE FRENAGEM. Para sabermos qual é o espaço necessário para parar o veículo, deve-se somar a distância de reação à distância de frenagem. Quando estamos logo atrás de outro veículo é indispensável que exista uma distância de segurança que nos permita imobilizar o automóvel sem colidir com o veículo da frente, em caso de uma freada ou manobra brusca. Essa distância varia de acordo com a velocidade desenvolvida e a permitida para o local. A tabela 3.1 nos proporcionará uma idéia dos tempos de reação, distância de reação e de velocidade, necessários para um veículo parar em diferentes velocidades: Tabela 3.1 Tabela comparativa entre velocidade e distância de parada para automóveis Velocidade Km/h 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 Distância de reação 3/4s.(m) 8,33 10,41 12,50 14,58 16,67 18,75 20,83 22,91 25,00 27,08 29,16 31,24 33,32 35,41 37,48 Distância de frenagem (m) 7 13 18 25 33 41 51 62 74 87 100 115 131 149 167 Distância de parada (m) 15,33 23,41 30,5 39,58 49,67 59,71 71,83 84,91 99 114,08 129,16 146,24 164,32 184,41 204,48

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR Existem vários tipos de colisão que podem acontecer com o seu veículo, e os comportamentos perigosos dos condutores nas vias também são bem variados, mas o fator mais comum nos acidentes é não ter conseguido desviar ou parar a tempo o seu veículo, evitando a colisão. 8. Como Parar Você, condutor defensivo, deve conhecer os tipos de paradas do veículo, tempo e distância necessários para cada uma delas.

Fig 3.1 – Esquema de distancias para parar

Distância de seguimento – É aquela que você deve manter entre o seu veículo e o que vai à frente, de forma que você possa parar, mesmo numa emergência, sem colidir com a traseira do outro. O ideal é manter a distância de aproximadamente dois segundos em relação a um ponto fixo. Distância de reação – É aquela que seu veículo percorre, desde o momento que você vê a situação de perigo, até o momento em que pisa no freio. Ou seja, desde o momento em que o condutor tira o pé do acelerador até colocá-lo no freio. Varia de pessoa para pessoa, mas no geral está entre 0,75 e 1,5 segundos. Distância de frenagem – É aquela que o veículo percorre depois de você pisar no freio até o momento total da parada. Você sabe que o seu veículo não pára imediatamente, não é mesmo? Distância de parada – É aquela que o seu veículo percorre desde o momento em que você vê o perigo e decide parar até a parada total do seu veículo, ficando a uma distância segura do outro veículo, pedestre ou qualquer objeto na via. Ou seja, é a soma da distância da reação com a distância da frenagem.

9. Distância Segura Para você saber se está a uma distância segura dos outros veículos, vai depender das condições climáticas (sol ou chuva), da velocidade, das condições da via, dos pneus e do freio do carro, da visibilidade e da sua capacidade de reagir rapidamente.

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Direção Defensiva Existem tabelas e fórmulas para você calcular esta distância, principalmente nas rodovias, mas como elas variam muito, e dependem além do tipo e peso do veículo, de outros fatores que também variam muito, o melhor é manter-se o Fig 3.1 – Esquema de distancia segura mais longe possível (dentro de um juízo de bom senso), para garantir a sua segurança. Porém, para manter uma distância segura entre os veículos nas rodovias, sem a utilização de cálculos, fórmulas ou tabelas, vamos lhe ensinar a usar "o ponto de referência fixo":

Observe a estrada à sua frente e escolha um ponto fixo de referência (à margem) como uma árvore, placa, poste, casa, etc. Quando o veículo que está à sua frente passar por este ponto, comece a contar pausadamente: mil e um, mil e dois. (mais ou menos dois segundos). Se o seu veículo passar pelo ponto de referência antes de contar (mil e um e mil e dois), deve aumentar a distância, diminuindo a velocidade, para ficar em segurança. Se o seu veículo passar pelo ponto de referência após você ter falado as seis palavras, significa que a sua distância, é segura. Este procedimento ajuda você a manter-se longe o suficiente dos outros veículos em trânsito, possibilitando fazer manobras de emergência ou paradas bruscas necessárias, sem o perigo de uma colisão.

10. Dirigindo uma Ambulância 10.1. Responsabilidade do Motorista de uma Ambulância No atendimento pré-hospitalar a vítimas de emergências, o papel do motorista da equipe reveste-se especial importância, sem ele a unidade de atendimento não se desloca e dele depende a segurança do conjunto socorrista-vítima, adotado em sua cidade: Para desempenhar bem o seu papel o motorista da unidade de emergência deve:

Ser habilitado, atualmente o CTB, exige a categoria “D”, para ser motorista de ambulância; Ter feito pelo menos um curso de direção defensiva; Conhecer a cidade e dominar seu sistema viário, conhecendo as principais referências para se situar em qualquer bairro; Saber situar com rapidez o destino para o qual é despachado e saber obter informações adicionais da central de operações, via rádio, para melhor localizar o destino exato;

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Decidir-se pelo caminho mais rápido e seguro e dirigir-se diretamente para o local; Dirigir com a rapidez possível, dando prioridade total á segurança da ambulância e sua equipe, dos demais veículos e seus ocupantes e dos pedestres; Estacionar a ambulância cuidadosamente e em segurança; Participar do atendimento da vítima (o ideal é que o motorista também seja socorrista); Conhecer as lesões apresentadas pela vítima e o tipo de atendimento que deverá receber em rota, dirigindo de modo compatível com a segurança; Cuidados com freadas bruscas, lombadas, deformações na pista, evitando agravar as lesões; Usar o caminho menos acidentado e mais direto para o hospital destinado a receber vítima; Usar de modo apropriado a sinalização da ambulância; Administrar seu tempo de folga garantindo repouso pessoal adequado a um desempenho seguro.

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10.2. Sinalização da Ambulância A sinalização da ambulância tem por finalidade assinalar aos demais motoristas e pedestres a presença de um veículo deslocando-se em regime de urgência, seja para chegar a um local onde um atendimento foi requisitado, seja por estar transportando uma pessoa em estado crítico, necessitando chegar a um hospital ao menor tempo possível, com segurança máxima. Somente nestes casos está indicado e justificado o uso da sinalização especial do veículo. A sinalização tem limitações no seu alcance, não garante que todos irão percebela, nem tampouco garante que aqueles que perceberam vão colaborar e lhe dar passagem. Ou seja, embora usando toda a sinalização disponível, ainda assim o condutor da ambulância deve tomar todos os cuidados prescritos pela prática da direção defensiva. A luz vermelha é mais eficaz como sinalização dirigida para os veículos que transitam em sentido oposto. A sirene é mais efetiva para alertar os motoristas dos veículos à frente da ambulância, devendo ser ligada com antecedência, para ser ouvida de longe (acionar a sirene logo atrás do veículo da frente pode assustar o motorista, fazendo-o frear bruscamente, com risco de colisão). O comportamento desejado (e nem sempre produzido) é de que o condutor do veículo à frente libere a passagem, retirando seu veículo o mais o para a direita possível e parando até que o veículo de emergência ultrapasse. Quando mais de um veículo de emergência está em deslocamento, a distância mínima entre eles deve ser de 150 metros. Veículos de emergência não devem se ultrapassar.

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Direção Defensiva 10.3. Transportando uma Vítima Poucas emergências exigem o deslocamento urgente para o hospital. Entre elas destaca-se a hemorragia incontrolável e os casos de nível 3. Mesmo neste caso, entretanto, a segurança continua tendo prioridade sobre a urgência, uma vez que um acidente envolvendo a ambulância produzirá considerável atraso na chegada da vítima ao seu destino. Nas emergências em que o diagnóstico pré-hospitalar da vítima não seja muito grave (nível 1 e 2), portanto, em que a urgência seja relativa, o deslocamento suave impede que as lesões apresentadas pela vítima sofram agravos secundários, decorrentes de solavancos, deslizamentos e deslocamentos, sendo de todo desejável. Isto é particularmente verdadeiro se a vítima apresenta fraturas, especialmente aquelas com lesão associada de vasos sangüíneos e nervos. Nos pacientes com problemas cardiológicos, o tranporte deve ser o menos turbulento possível. São pacientes que experimentam uma aguda sensação de morte iminente, que pode ser acentuada pela remoção tumultuada. Em princípio está contra indicado o uso da sinalização da ambulância, especialmente a sirene. Se o paciente encontra-se em parada cardio-respiratória, é claro que há urgência em se chegar ao hospital. Entretanto, a equipe não pode manter uma RCP adequada se a ambulância estiver se deslocando em alta velocidade, o que impede manobras efetivas. Pacientes psiquiátricos também se sentem melhor e mais cooperativos se transportados sem a sinalização sonora. Nas emergências obstétricas, o transporte também deve ser calmo e cuidadoso. Se o parto se desencadeia, o melhor a fazer é estacionar a ambulância em segurança e ajudar na realização do mesmo e no cuidado do recém-nato, após o que pode-se prosseguir até o hospital. 10.4. Seqüência de Procedimentos ao Estacionar a Ambulância
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Aproximar-se do local da emergência com cautela; Avaliar a área de estacionamento a ser utilizada; Observar as condições de risco do local para pessoas e coisas; Decidir sobre o local de estacionamento com base no emprego da ambulância, facilitando o embarque da vítima; Avisar o COBOM de sua chegada e das condições encontradas; Estacionar de forma que se permita , se possível, a fluidez do trânsito, deixando espaço para outras viaturas; Posicionar as viaturas de forma a proteger as guarnições; Calçar a viatura e estabilizá-la quando for o caso; Sinalizar a viatura e o local escolhido;

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Isolar a área; Informar o COBOM sobre as áreas de estacionamento, e qualquer informação que auxilie as outras viaturas que poderão ser deslocadas ao sinistro.

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Cinemática do Trauma

CAPÍTULO 4
CINEMÁTICA DO TRAUMA

1. Introdução Trauma é uma lesão caracterizada por uma alteração estrutural ou fisiológica resultante da ação de um agente externo que resulta na exposição a uma energia (mecânica, térmica, elétrica), esta energia pode ter origens bio-físico-químicas. As mortes ocasionadas por traumas ocupam entre a segunda ou terceira posição geral na morbidade dos países, (perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e neoplasias). Porém entre os indivíduos das faixas etárias inferiores a 40 anos é a principal causa de morte. Cada vítima de trauma aparenta ter suas próprias apresentações de lesões, mas na verdade muitos pacientes possuem métodos similares de traumatismos. O conhecimento destes mecanismos de lesões permitirão ao médico e socorrista um rápido diagnóstico ou pelo menos a suspeita das lesões através de métodos usuais. No atendimento inicial do traumatizado devemos apreciar criteriosamente os mecanismos que produziram os ferimentos. Entendendo os mecanismos de trauma e mantendo um alto grau de suspeita, o socorrista ganha em aptidão para diagnosticar os ferimentos ocultos e um precioso tempo na instituição do tratamento. Todo ferimento potencialmente presente deve ser investigado, tendo em vista o mecanismo de trauma em questão. “Saber onde procurar lesões e tão importante quanto saber o que fazer após encontra-las” Embora existam vários mecanismos de trauma os mais comuns relacionam-se com o movimento, respondendo pela maioria das mortes por trauma. Cinemática do Trauma é portanto o processo de análise e avaliação da cena do acidente, com o escopo de se estabelecer um diagnóstico o mais precoce possível das lesões resultantes da energia, força e movimentos envolvidos. Através da cinemática do trauma o socorrista pode informar ao médico intervencionista e/ou regulador dados de suma importância para o tratamento mais adequado a ser dispensado na fase hospitalar, e também guiar seu próprio atendimento pré-hospitalar. Esta ciência é baseada em princípios fundamentais da física: - Primeira Lei de Newton -"Todo corpo permanece em seu estado de repouso ou de movimento uniforme em linha reta, a menos que seja obrigado a mudar seu estado por forças impressas a ele." - Princípio da Inércia. (Mesmo que um carro colida e pare, as

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR pessoas no seu interior continuam em movimento até colidirem com o painel, direção, pararias etc.) Mas, por que este repentino início ou parada de movimento resulta em trauma ou lesões? Esta questão é respondida por um segundo princípio da Física: “A energia pode ser transformada de uma forma em outra em um sistema isolado, mas não pode ser criada ou destruída; a energia total do sistema sempre permanece constante”. Considerando-se o movimento de um carro como uma forma de energia (energia cinética), quando o carro colide, esta forma de energia é transformada em outras (mecânica, térmica, elétrica, química). Considerando que E = m. V² , 2 sendo E = energia cinética (movimento) m = massa (peso) V = velocidade

Conclui-se que quanto maior a velocidade, maior a troca de energia resultando assim em maiores danos aos organismos envolvidos. Para que um objeto em movimento perca velocidade é necessário que sua energia de movimento seja transmitida a outro objeto. Esta transferência de energia ocorre quando, por exemplo um objeto em movimento colide contra o corpo humano ou quando o corpo humano em movimento é lançado contra um objeto parado, os tecidos do corpo humano são deslocados violentamente para longe do local do impacto pela transmissão de energia, criando uma cavidade, este fenômeno chama-se cavitação. A avaliação da extensão da lesão tecidual é mais difícil quando não existe penetração cutânea do que quando há uma lesão aberta. Por exemplo, um soco desferido no abdome pode deformar

Fig 4.1 – Fenômeno da cavitação gerando cavidade temporária e definitiva nos ferimentos por projétil de arma de fogo

profundamente a parede abdominal sem deixar marcas visíveis externamente, mas com lesão de órgãos abdominais internos. Por isso é obrigatório pesquisar a história do evento traumático. Uma cavidade com deformação visível após um impacto é definida como permanente. Já uma cavidade (ou deformidade) não visualizada quando o socorrista ou médico examina a vítima é definida como temporária, na qual o tecido retorna para a sua posição normal. A diferença entre as duas está relacionada a elasticidade dos tecidos.

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Cinemática do Trauma Analisando o mecanismo de trauma é possível ao socorrista estimar o tamanho da cavidade no momento do impacto, assim como as demais lesões decorrentes do mesmo. 2. Fases da Cinemática do Trauma Na avaliação da cinemática do evento que possa causar traumatismos em um indivíduo podemos dividir sua evolução em 3 fases: Pré-colisão, Colisão e Pós-colisão. (Consideremos a colisão não apenas como acidente automobilístico mas também colisão de qualquer objeto, corpo ou forma de energia contra o corpo humano). 2.1. Pré-colisão: A história do incidente traumatizante começa com a pré-colisão com dados como ingestão de álcool ou drogas, doenças preexistentes, condições climáticas e ainda tamanho, peso, idade e sexo da vítima e/ou agressor. 2.2. Colisão: A segunda e talvez a mais importante fase na anamnese do trauma é a “fase da colisão propriamente dita”, fase esta que começa quando um objeto colide com outro e ocorre uma transmissão de energia entre eles. Os objetos podem estar em movimento ou um deles estacionado, e qualquer um dos objetos ou ambos, podem ser um corpo humano. Esta fase começa pelo início das trocas e transformações energéticas entre os corpos e termina quando a ação energética se extingue ou deixa de atuar sobre o organismo da vítima. São considerações importantes para o atendimento:
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A direção na qual a variação de energia ocorreu. Quantidade de energia transmitida. Forma com que estas forças afetaram o paciente. (Exemplo: altura da queda, calibre da arma, tamanho da lâmina).

2.3. Pós-colisão: As informações conseguidas nas fases anteriores são usadas para melhor abordagem da vítima na fase pós-colisão, fase esta que inicia tão logo a energia se extingua ou deixe de atuar sobre o organismo da vítima.

3. Trauma Contuso x Trauma Penetrante Está diretamente relacionado ao tamanho da superfície de contato do objeto contra o corpo no momento do impacto. Se toda a energia do objeto está concentrada numa pequena área de contato com a superfície do corpo, se espera que a pele se rompa e o objeto penetre no corpo (trauma penetrante). Por outro

Fig 4.2 – Trauma contuso - Apenas cavidade temporária

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR lado, um objeto grande, a energia vai se espalhar por uma grande área da superfície corporal e a pele pode não ser rompida (trauma contuso). Da mesma forma podemos concluir que o trauma contuso cria uma cavidade temporária, já no trauma penetrante a cavidade pode ser temporária ou definitiva. Por exemplo: um projétil de arma de fogo, rompe e penetra na pele cavidade definitiva — e no seu trajeto pelo corpo pode provocar deslocamento de tecidos no sentido frontal e lateral — cavidade temporária. De acordo com o exposto, podemos deduzir que o efeito do conjunto de forças que resulta em lesões corporais está diretamente relacionado ao conhecimento da anatomia do corpo humano e das diversas formas de energia. Considerando-se portanto, a relevância do movimento nos mecanismos de trauma, é obrigatória a análise clínica da vítima focada nos aspectos relacionados a cinemática dos corpos envolvidos na cena do acidente. O conhecimento da ocorrência de permuta de energia e de suas variáveis pela equipe de resgate, tem grande importância prática. Isto pode ser evidenciado quando se compara duas equipes que atendem um motorista que se chocou violentamente contra o volante. A que conhece cinemática do trauma, mesmo não reconhecendo lesões externas, saberá que ocorreu uma cavitação temporária e uma grande desaceleração suspeitando de lesões de órgãos intratorácicos. Com isso, a conduta será mais agressiva, minimizando a morbi-mortalidade dos pacientes. Já a que não tem estes conhecimentos, não suspeitará de lesões de órgãos intratorácicos, retardando o diagnóstico e Fig 4.3 – Trauma penetrante conduta das mesmas, influenciando diretamente na sobrevida cavidade temporária e dos pacientes. definitiva

4. Mecanismos de Lesão 4.1. Acidente Automobilístico – Colisão Frontal

4.1.1. Cabeça e Pescoço: Quando a cabeça
colide contra o para-brisa geralmente ocorrem ferimentos corto-contusos em crânio e face, com possíveis lesões nos olhos, o crânio pode ser ainda comprimido e fraturado ocorrendo a penetração de fragmentos ósseos no cérebro. A coluna cervical sofre uma violenta compressão podendo ser angulada além de seus limites anatômicos, podendo sofrer luxações e/ou rupturas de vértebras com consequentes lesões aos tecidos moles do pescoço e medula espinhal.
Fig 4.4 – Colisão frontal em crânio

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Cinemática do Trauma 4.1.2. Tórax e Abdômen: Durante uma colisão, o movimento do corpo é suspenso, mas os órgãos da cavidade torácica e abdominal tendem a continuar o movimento para frente, estando sujeitos a se romperem no ponto onde estão ligados à

Fig 4.5 – Ações em crânio e pescoço

parede torácica e abdominal, como no pedículo vascular de órgãos (aorta ascendente, rins, baço, intestino delgado e grosso). Outra situação em conseqüência da desaceleração é a laceração do fígado, geralmente pela compressão do abdômen contra o volante. Com o aumento de pressão no abdômen, pode haver ruptura do diafragma.

Fig 4.6 – Colisão frontal em tórax

Fig 4.7 – Lesões produzidas pelo impacto de tórax em colisão frontal

4.1.3. Joelho: Quando o ocupante do veículo continua o movimento para a frente e para baixo depois que o carro para, o impacto do joelho contra o painel do veículo resulta em sua fratura ou luxação, com lesão de vasos Fig 4.8 – Ações em abdome e membros inferiores - 64 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR que, se não detectada, pode levar até à amputação da perna. A energia do impacto do joelho contra o painel, se transmitida, causa fratura de fêmur e/ou fratura e luxação de quadril. Esse tipo de fratura costuma provocar forte hemorragia, pondo em risco a vida da vítima. 4.2. Acidente Automobilístico – Colisão Traseira

Se o veículo parado ou que se desloca lentamente sofre colisão na parte traseira, a energia do impacto provoca aceleração rápida e o lança à frente, assim como tudo o que está em contato com ela. Se não houver apoio para a cabeça, pode acontecer a hiperextensão do pescoço e o risco de lesão na medula espinhal. Geralmente, após a aceleração rápida, o veículo é obrigado a parar subitamente e seus ocupantes lançados para a frente, como no mecanismo de colisão frontal. Como o veículo sofre dois tipos de impacto (frontal e traseiro), o socorrista ficará atento a essa possibilidade e, na cena do acidente, buscará as lesões relacionadas aos dois tipos de Fig 4.9 – Colisão traseira - risco de trauma cervical situação.
4.3. Acidente Automobilístico – Colisão Lateral O veículo sofre colisão na sua lateral, causando deslocamento no sentido do impacto. Toda a lataria do veículo é lançada sobre o lado do ocupante, que sofrerá lesões por duas maneiras: Pelo movimento do carro - lesão bem-discreta se o passageiro estiver com o cinto de segurança. Pela projeção da porta para o interior, comprimindo o passageiro.
Fig 4.10 – Colisão lateral

Recebendo o impacto no tórax, haveria fratura de costelas pelo lado da colisão, além de contusão pulmonar, tórax instável, ruptura de fígado ou baço. A compressão

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Cinemática do Trauma do ombro contra a clavícula causaria fratura desse osso. A força lateral aplicada pela porta do veículo sobre a cabeça do fêmur, forçando-o medialmente, resultaria em sua fratura e em fratura da pelve. A coluna cervical está sujeita a flexão lateral e rotação pelo impacto lateral, e a combinação desses dois movimentos é responsável por lesões graves de coluna cervical. O socorrista também deve estar atento à possibilidade de colisão dos ocupantes do veículo entre si, principalmente entre cabeças e ombros. 4.4. Acidente Automobilístico – Capotamento Num capotamento, o carro sofre uma série de impactos em diferentes ângulos, assim como os ocupantes do veículo e seus órgãos internos. Assim, todos os tipos de ferimentos mencionados anteriormente podem ser esperados, além da probabilidade de trauma de coluna vertebral. Se as vítimas forem ejetadas do veículo (por estarem sem cinto de segurança), a situação geralmente é grave. Fig 4.10 – Capotamento 4.5. Cinto de Segurança A maior parte das vítimas com as lesões descritas anteriormente não estava utilizando o cinto de segurança. Vinte e sete por cento (27%) das mortes que ocorrem nos acidentes de trânsito se devem ao fato de as vítimas serem ejetadas do veículo. Estas têm seis vezes mais chances de morrer. Entre as vítimas que não vão a óbito, grande parte sofre trauma de coluna e fica com seqüelas graves. As estatísticas comprovam que o cinto de segurança realmente salva vidas, considerando-se mais adequado aquele que cruza tórax e abdômen e atravessa a pelve (cinto de 3 pontos). Nos acidentes automobilísticos cujas vítimas utilizam o cinto de segurança, as lesões geralmente são poucas e de menor gravidade.
Fig 4.11 – Uso do cinto de 3 pontos

Quando o cinto utilizado apóia somente a pelve, a energia do impacto é absorvida pelos tecidos moles da cavidade abdominal, em retroperitônio, predispondo a lesões de órgãos abdominais internos. - 66 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR Ainda assim, seguramente, as lesões são menos graves do que as de quem não usa qualquer cinto de segurança. Para crianças até 10 anos de idade é obrigatória a permanência no banco traseiro do veículo, e ainda existem cuidados especiais conforme a tabela abaixo: Tabela 4.1 Tabela de fixação de segurança em veículos para bebês e crianças Peso & Idade Posição Equipamento
Bebê conforto

Até 13 Kg ou 1 ano Voltada para a traseira do veículo, de idade com leve inclinação das costas

Fig 4.12 – Bebê conforto

Cadeirinha de segurança

De 13 a 18 Kg ou Voltada para frente na posição até 4 anos de idade. vertical

Fig 4.13 – Cadeirinha de segurança

Assento de elevação

De 18 a 36 Kg ou até 10 anos de idade No banco traseiro com cinto de 3 se altura inferior a pontos 1,45 m
Fig 4.14 – Assento de elevação Obs: – Para garantir a segurança a cadeirinha deve estar corretamente instalada. – O cinto de segurança do carro deve passar pelos locais indicados no equipamento, e não deve mover mais que 2 cm para os lados após a fixação. – Leia atentamente as instruções do equipamento e o manual do veículo. – Só compre cadeirinha que tenha o selo de certificação do INMETRO
Fonte: DETRAN-PR

4.6. "Airbag" Bastante útil na colisão frontal, o air bag absorve a energia lentamente, aumentando a distância de parada do corpo na desaceleração rápida, o que amortece o impacto do corpo contra o interior do veículo.

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Cinemática do Trauma Não registra grande benefício na colisão lateral, na colisão traseira, no capotamento e tampouco numa segunda colisão, visto que ele desinsufla rapidamente após o impacto.

Fig 4.15 – Ação do Airbag

Fig 4.16 – Cinto de três pontos e Airbag

O air bag deve associar-se ao uso do cinto de segurança. 4.7. Acidente Automobilístico – Acidente de Motocicleta Os acidentes de motocicleta são responsáveis por grande número de mortes todos os anos. O mecanismo de trauma é o mesmo da colisão de veículo e segue as leis da Física. O uso do capacete previne lesões de face e crânio. Numa colisão frontal contra um objeto, a moto inclina-se para a frente e o motociclista é jogado contra o guidom, esperando-se trauma de cabeça, tórax e abdômen. Caso pés e pernas permaneçam fixos no pedal e a coxa colida contra o guidom, pode ocorrer fratura bilateral de fêmur. Na colisão lateral do motociclista, geralmente há compressão de membros inferiores provocando fraturas de tíbia e fíbula.

Fig 4.17 – Acidentes com motocicletas.

Nos casos de colisão com ejeção do motociclista, o ponto de impacto determina - 68 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR a lesão, irradiando-se a energia para o resto do corpo. Como nos automobilísticos, geralmente as lesões são muito graves nesse tipo de acidente. 4.8. Acidente Automobilístico – Atropelamento Na abordagem de vítima de atropelamento, é importante conhecer sua idade, pois existem mecanismos distintos de trauma entre adultos e crianças. Quando o adulto percebe estar prestes a ser atropelado, ele se vira de costas para o veículo, na tentativa de se proteger; logo, as lesões se localizam nas regiões posterior e lateral do corpo. Por outro lado, as crianças encaram o veículo atropelador de frente. Existem três fases no atropelamento:
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Impacto inicial nas pernas, às vezes atingindo coxa e quadril; Tronco lançado contra o capô do veículo; Vítima caída no asfalto – geralmente o primeiro impacto na cabeça, com possibilidade de trauma de coluna cervical.

Concluímos que se espera grande número de lesões em vítima de atropelamento, conforme análise de cada fase: fraturas de tíbia e fíbula, de pelve e terço superior de fêmur, trauma de tórax, abdômen e coluna vertebral, traumatismo craniano. Na avaliação da cena do acidente, o socorrista deve determinar se, após o atropelamento a vítima não foi atropelada uma segunda vez por veículo que trafegava próximo. Na criança, pelo fato de ser menor em altura, o fêmur ou pelve pode sofrer o primeiro impacto e fraturar já na primeira fase. Seguem trauma de tórax, cabeça e face. Lesões intratorácicas em crianças inicialmente seriam assintomáticas, devendo o socorrista estar atento a essa possibilidade.
Fig 4.18 – Atropelamento.

4.9. Quedas A queda se caracteriza por uma desaceleração vertical rápida. No atendimento às vítimas de queda, o socorrista deve conhecer:
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altura da queda; tipo de superfície com que a vítima colidiu. Exemplos: gramado, concreto etc.; parte do corpo que sofreu o primeiro impacto.

Como a velocidade na queda aumenta com a altura, grandes alturas

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Cinemática do Trauma predispõem a lesões mais graves. Como referência, considera-se grave a queda de altura três vezes maior que a altura da vítima. Chamamos de "síndrome de Don Juan" a queda de altura com aterrissagem pelos pés. Conforme a altura, acontece fratura bilateral de calcâneos. Após os pés, as pernas são as próximas partes a absorver a energia - fratura de tornozelos, ossos longos e quadril. No terceiro momento, verificar fratura com compressão de coluna torácica e lombar. Se a vítima apóia as mãos na queda, espera-se fratura de punho. Assim, cabe-nos determinar a parte do corpo que sofreu o primeiro impacto e, conseqüentemente, deduzir as lesões relacionadas. 4.10. LESÕES POR EXPLOSÃO Essas lesões, antes relacionadas somente aos períodos de guerra, estão tornando-se cada vez mais comuns no mundo civilizado, visto acontecerem em refinarias, lojas de fogos de artifício, estaleiros, indústrias, minas e também em domicílios, pela explosão de botijões de gás. A explosão tem três fases:

Causada pela onda de pressão proveniente da explosão, atinge particularmente órgãos ocos ou contendo ar, como pulmões e aparelho gastrointestinal. Podem ocorrer sangramento pulmonar, pneumotórax, perfuração de órgãos do aparelho digestivo. A onda de pressão rompe a parede de pequenos vasos sangüíneos e também lesa o sistema nervoso central. A vítima morre sem que se observem lesões externas. O socorrista, sempre atento a essas possibilidades, pesquisa sinais de queimadura nas áreas descobertas do corpo. Em vítima atingida por estilhaços e outros materiais provenientes da explosão, é possível encontrar lace rações, fraturas, queimaduras e perfurações. Se a vítima é lançada contra um objeto, haverá lesões no ponto do impacto e a força da explosão se transfere a órgãos do corpo. Elas são aparentes e muito similares àquelas das vítimas ejetadas de veículos ou que sofrem queda de grandes alturas.

5. Traumas Penetrantes 5.1. Ferimentos Por Arma Branca A gravidade dos ferimentos por arma branca depende das regiões anatômicas atingidas, da extensão da lâmina e do ângulo de penetração, lembrando que o ferimento no abdômen superior pode atingir o tórax, e ferimentos abaixo do quarto espaço intercostal, podem penetrar o abdômen. - 70 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR É fundamental, no atendimento préhospitalar de ferimentos por arma branca, cuja lâmina ainda se encontre alojada no corpo, não remover o objeto e, sim, imobiliário junto ao corpo e transportar rapidamente a vítima ao hospital. A lâmina pode estar promovendo compressão das extremidades vasculares, o que contém hemorragias, só devendo ser removida em ambiente hospitalar.

Fig 4.19 – Lesão por arma branca.

5.2. Ferimentos Por Arma de Fogo No atendimento a vítimas de acidentes por arma de fogo, o sococorrista tenta informar-se sobre o tipo da arma, seu calibre e a distância de onde foi disparada. Calibre - diâmetro interno do tambor, que corresponde ao calibre da munição usada por aquela arma em particular. Munição - usualmente projéteis construídos em liga de chumbo sólido que apresentam ou não uma jaqueta parcial de aço ou cobre; formato arredondado, chato, cônico ou pontiagudo; extremidade anterior do projétil macio ou côncavo para favorecer expansão e fragmentação.
Fig 4.20 – Revolver calibre .38.

Armas de alta e de baixa velocidade - as que aceleram os projéteis a velocidades mais baixas são menos letais, incluindo-se aqui todas as armas de mão e alguns rifles. Ferimentos com essas armas são menos destrutivos que os produzidos por projéteis que alcançam altas velocidades, embora também causem ferimentos letais, dependendo da área de impacto.

Fig 4.21 – Rifles altamente letais que disparam projéteis em alta velocidade.

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Cinemática do Trauma

Fatores que contribuem para o dano tecidual. Tamanho do projétil - quanto maior o projétil, maior a resistência oferecida pelos tecidos e maior a lesão produzida por sua penetração. Deformidade do projétil - projéteis de "extremidade anterior macia" achatam-se na ocasião do impacto, resultando no comprometimento de superfície maior. Projétil com jaqueta - a jaqueta se expande e amplia a superfície do projétil. Giro - o giro do projétil amplia seu poder de destruição. Desvio - o projétil pode oscilar vertical e horizontalmente ao redor do seu eixo, ampliando a área de destruição. Distância do tiro - quanto mais próximo o disparo, maior a lesão produzida. Densidade dos tecidos atingidos - o dano produzido é proporcional à densidade do tecido. Órgãos altamente densos, como ossos, músculos e fígado, sofrem mais danos do que os menos densos, lembrando que, ao percorrer o corpo, a trajetória da bala nem sempre será retilínea, sofrendo desvios e atingindo órgãos insuspeitados, considerando os orifícios de entrada e saída. Ferida de entrada;

Geralmente óbvia, pode não ser identificada se a vítima não for completamente examinada. Ferida de saída; Nem sempre existe (se o projétil não abandonar o corpo) e pode ser múltipla para um único projétil, ou devido à de à sua ossos. Fig 4.22 – FAF em tórax com orifício de entrada
anterior e orifício de saída posterior.

despida

e

fragmentação

Geralmente a ferida de saída é mais

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR larga que a de entrada e apresenta bordos lacerados. Feridas internas; Projéteis em baixa velocidade danificam principalmente os tecidos com os quais entram em contato. A alta velocidade produz prejuízos a distância, lesando tanto os tecidos com que o projétil faz contato, como transferindo energia cinética aos tecidos em redor. Nesse caso, a lesão é produzida por ondas de choque e pela formação de uma cavidade temporária ao redor da bala, com diâmetro trinta a quarenta vezes maior que o dela própria, criando imensa pressão nos tecidos. Com relação ao atendimento de paciente com ferimento por arma de fogo, transportá-Io rapidamente ao hospital, principalmente se o ferimento atingir cabeça, tórax e abdômen. Mesmo pessoas atingidas enquanto usavam coletes à prova de bala podem apresentar contusões orgânicas graves, sendo mais sérias a miocardíaca e a pulmonar.

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Equipamentos Utilizados no Atendimento Pré-Hospitalar

CAPÍTULO 5
EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

1. Introdução No atendimento a uma situação de emergência é essencial que a viatura destinada a atender estes tipos de ocorrência, esteja equipada com todo o equipamento e material indispensável a oferecer assistência pré-hospitalar a vítima traumatizada. Além disso, a guarnição escalada na viatura deve estar perfeitamente treinada, com conhecimento profundo quanto à identificação rápida dos equipamentos e materiais, bem como, das técnicas de utilização dos mesmos, tornando assim o atendimento ágil e eficiente.

2. Classificação dos Equipamentos e Materiais Para fins didáticos, estaremos classificando os equipamentos e materiais da seguinte forma:
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Equipamentos de comunicação móvel e portátil; Equipamentos para segurança no local do acidente; Equipamentos de reanimação e administração de oxigênio; Equipamentos de imobilização e fixação de curativos; Materiais utilizados em curativos; Materiais de uso obstétrico; Equipamentos para verificação de sinais vitais; Macas e acessórios; Equipamentos de uso exclusivo do médico.

3. Definição dos Equipamentos e Materiais 3.1. Equipamentos de Comunicação Móvel e Portátil:

Equipamentos de comunicação móvel, - rádios VHF/FM: são os mais utilizados no Corpo de Bombeiros, são capazes de identificar chamadas possuindo no mínimo 16 canais à 64 canais. Possuem scan com prioridade dupla e grande visor alfanumérico de 14 caracteres.

Fig 5.1 – Rádio móvel

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

Equipamentos de comunicação portátil - rádios VHF/FM: O rádio Portátil possui várias opções e características que destacam seu desempenho sendo utilizados no Corpo de Bombeiros modelos que possuem desde 16 canais à 64 canais, sem visor ou com visor alfanumérico de 8 caracteres, várias faixas de freqüência PL/DPL, VOX integrada e múltiplas opções de baterias.
Fig 5.2 – Rádio portátil

3.2. Equipamentos para Segurança no Local do Acidente

Equipamento de proteção individual – este conjunto de equipamentos destinam-se a proteção do socorrista e da vítima, objetivando evitar a transmissão de doenças, seja pelo contato com a pele ou através da contaminação das mucosas; materiais de uso obrigatório no atendimento no interior das viaturas do Corpo de Bombeiros: luvas descartáveis, máscara de proteção facial, óculos de proteção, Fig 5.3 – EPI aventais e capacetes (em locais de risco iminente de acidentes)

Equipamento de segurança no local – este conjunto de equipamentos destinam-se a garantir a segurança das guarnições no local do acidente, bem como, das vítimas envolvidas e da população em geral; destacam-se entre esses materiais os cones de sinalização, lanternas, fitas para isolamento e extintores de incêndios.

Fig 5.4 – Equip. Segurança

3.3. Equipamentos de Reanimação e Administração de Oxigênio

Cânula orofaríngea ou Cânula de Guedel – equipamento destinado a garantir a permeabilidade das vias áreas em vítimas inconscientes devido a queda da língua contra as estruturas do palato, promovendo a passagem de ar através Fig 5.5 – Cânula orofaríngea da orofaringe. Possui vários tamanhos

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Equipamentos Utilizados no Atendimento Pré-Hospitalar

Reanimador ventilatório manual ou Ambu – equipamento destinado a estabelecer ventilação artificial manual. Composto de bolsa, valva ou válvula e máscara, garantindo assim eficiente insuflação de ar e maior concentração de oxigênio para a vítima. Equipamento disponível nos tamanhos adulto e infantil.

Fig 5.6 – Ambu

Equipamento de administração de oxigênio portátil – unidade portátil destinada a dar suporte de oxigênio a vítima acidentada no local da ocorrência inicial, com capacidade de 300 litros e fluxômetro a fim de dosar a administração de pelo menos 12 litros de oxigênio por minuto. Toda a ambulância possui uma segunda unidade fixa com capacidade de armazenamento maior, possibilitando a continuação da administração de oxigênio durante o deslocamento até o pronto socorro.

Fig 5.7 – Oxigênio portátil

Equipamento para aspiração – destinado a aspiração de secreções da cavidade oral, as quais obstruem a passagem de oxigênio sendo indispensável uma unidade portátil e uma unidade fixa na ambulância.

Fig 5.8 – Aspirador

3.4. Equipamentos de Imobilização e Fixação de Curativos

Tala articulada de madeira e tala de papelão – são equipamentos indispensáveis na imobilização de fraturas e luxações.

Bandagens triangulares e ataduras de crepom – destinam-se à fixação de talas e curativos.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

Cintos de fixação – cintos flexíveis e resistentes que destinam-se a prender a vítima junto a tábua de imobilização.

Fig 5.9 – Talas e bandagens e cintos de fixação

Tração de fêmur – equipamento destinado à imobilização de membros inferiores, com fraturas fechadas. Confeccionado em alumínio ou aço inox, possuindo regulagem de comprimento com fixação através de tirantes e sistema de Fig 5.10 – Tração de fêmur catraca. Colete de imobilização dorsal (ked)- equipamento destinado a retirada de vítimas do interior de veículos que estiverem sentadas, objetivando a imobilização da coluna cervical, torácica e lombar superior. Sua fixação dá-se através de tirantes flexíveis fixos e móveis.

Fig 5.11 – Colete de imobilização dorsal (ked)

Colar cervical – equipamento destinado a imobilização da coluna cervical quanto à movimentos axiais, confeccionado em polietileno, dobrável e de vários tamanhos e modelos.
Fig 5.12 – Colar cervical

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Equipamentos Utilizados no Atendimento Pré-Hospitalar

Tabua de imobilização – equipamento destinado à imobilização da vítima deitada, de vários modelos e tamanhos, possuindo aberturas para fixação de cintos e imobilizadores de cabeça. Imobilizadores de cabeça – equipamento destinado à imobilização total da cabeça da vítima acidentada. Confeccionado em espuma revestida de um material impermeável e lavável.

Fig 5.13 – Tabua de imobilização com cintos e imobilizador lateral de cabeça

3.5. Materiais Utilizados em Curativos

Gaze, ataduras de crepom, bandagem, fita adesiva – material indispensável na limpeza superficial de ferimentos e contenção de hemorragias em vítimas.
Fig 5.14 – Curativos

3.6. Materiais de Uso Obstétrico

Material de assistência ao parto – material esterilizado, normalmente colocado em pacotes hermeticamente fechados, contendo campos duplos e simples, clamps para laqueadura umbilical, lençóis e tesoura.
Fig 5.15 – Kit obstétrico

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 3.7. Equipamentos para Verificação de Sinais Vitais

Esfigmomanômetro – equipamento destinado à aferição da pressão arterial. Estetoscópio - aparelho destinado a ausculta cardíaca e pulmonar.

Fig 5.16 – Esfigmomanômetro e estetoscópio

Oxímetro de pulso portátil - aparelho eletrônico destinado a medição da saturação periférica de oxigênio.

Desfibriladores automáticos externos (DEA) – equipamento destinado a verificação de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação), que se confirmadas através da obediência aos comandos emanados, resultará na aplicação de choques buscando a reversão do quadro apresentado. OBS: a Classificação do DEA, neste grupo deve-se ao mesmo atuar também como monitor cardíaco, identificando o padrão de atividade elétrica do coração, é um material de uso de pessoal treinado, mas não necessariamente de profissional de saúde, o que o diferencia do cardioversor.

Fig 5.17 – Oxímetro de pulso

Fig 5.18 – DEA

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Equipamentos Utilizados no Atendimento Pré-Hospitalar 3.8. Macas e Acessórios

Maca – equipamento destinado ao transporte de vítima, sendo confeccionado em alumínio, com mecanismo de travamento, possibilitando que a maca aumente ou diminua a altura.
Fig 5.19 – Maca retrátil

Cobertor e manta aluminizada – material destinado ao conforto térmico da vítima.

Fig 5.20 – Cobertor e manta térmica

3.9. Equipamentos de Uso Exclusivo do Médico Pode estar disponível no próprio veículo de emergência ou em uma maleta médica que é transportado pelo médico quando se dirige à cena. Inclui:

Laringoscópio - material de uso exclusivo do médico, destinado a visualização da laringe a fim de realizar o procedimento de colocação de cânulas de entubação endotraqueal.
Fig 5.21 – Laringoscópio

Cânulas de entubação endotraqueal – equipamento que garante a ventilação manual ou mecânica, garantindo a permeabilidade das vias aéreas devido ao um balonete que sela a traquéia.
Fig 5.22 – Cânulas de entubação

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

Monitor cardíaco – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas da vítima, objetivando o acompanhamento da melhora ou não do quadro clínico do paciente.
Fig 5.23 – Monitor cardíaco

Medicamentos – são ‘drogas’ utilizadas no atendimento que aplicadas pelo médico buscam estabilizar o quadro geral do paciente até a chegada ao pronto socorro
Fig 5.23 – Medicamentos

Cardioversor – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas, conjugado com a verificação de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação), que se confirmadas resultarão na aplicação de choque, a fim de restabelecer os batimentos cardíacos do paciente. Este equipamento só é operado pelo médico de serviço.
Fig 5.24 – Cardioversor

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Sinais Vitais

CAPÍTULO 6
SINAIS VITAIS

Os sinais vitais são indicadores das funções vitais e podem orientar o diagnóstico inicial e o acompanhamento da evolução do quadro clínico da vítima. São eles:
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Pulso; Respiração; Pressão arterial; Temperatura.

Sua verificação é essencial na avaliação da vítima, devendo ser realizada simultaneamente à história e ao exame físico. São mais significativos quando obtidos em série, possibilitando o acompanhamento de suas variações, e seus valores devem ser analisados conforme a situação clínica. Na obtenção dos sinais vitais devemos considerar as seguintes condições: Condições ambientais, tais como temperatura e umidade no local, que podem causar variações nos valores;

Condições pessoais, como exercício físico recente, tensão emocional e alimentação, que também podem causar variações nos valores;

Condições do equipamento, que devem ser apropriados e calibrados regularmente. O socorrista deve estar atento, pois o uso de equipamentos inapropriados ou descalibrados podem resultar em valores falsos.

1. Pulso Pulso é a onda provocada pela pressão do sangue contra a parede arterial cada vez que o ventrículo esquerdo se contrai. Em locais onde as artérias de grosso calibre se encontram próximas à superfície cutânea, pode ser sentido à palpação. Cada onda de pulso sentida é um reflexo do débito cardíaco, pois a freqüência de pulso equivale à freqüência cardíaca. Débito cardíaco é o volume de sangue bombeado por cada um dos lados do coração em um minuto. A determinação do pulso é parte integrante de uma avaliação cardiovascular. Além da freqüência cardíaca (número de batimentos cardíacos por minuto), os pulsos também devem ser avaliados em relação ao ritmo (regularidade dos intervalos - regular ou irregular) e ao volume (intensidade com que o sangue bate nas paredes arteriais - forte e cheio

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR ou fraco e fino). O pulso fraco e fino, também chamado filiforme, geralmente está associado à diminuição do volume sangüíneo (hipovolemia). Sob circunstâncias normais, existe um relacionamento compensatório entre a freqüência cardíaca e o volume sistólico. Esta compensação é vista claramente no choque hipovolêmico, no qual um volume sistólico diminuído é equilibrado por uma freqüência cardíaca aumentada e o débito cardíaco tende a permanecer constante. Podem ser considerados normais os seguintes índices de freqüência cardíaca:
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Fig. 6.1 - Palpação do pulso radial.

Adultos – 60 a 100 bpm; Crianças – 80 a 120 bpm; Bebês – 100 a 160 bpm.

1.1. Taquicardia Taquicardia é o aumento da freqüência cardíaca (acima de 100 bpm nos adultos). Em vítimas de trauma pode ocorrer por hipóxia ou Fig. 6.2 - Palpação do pulso carotídeo. hipovolemia. Pode estar associada também a derrame pericárdico ou a outras causas, como por exemplo, febre, medo, sepse e exercícios físicos. A taquicardia sem uma causa óbvia pode indicar um evento cardíaco primário. Embora a ansiedade e a dor possam causar taquicardia, em vítimas de trauma, até prova em contrário, devemos julgar que ela seja decorrente de hipóxia ou choque hipovolêmico ou cardiogênico. 1.2. Bradicardia Bradicardia é a diminuição da freqüência cardíaca (abaixo de 60 bpm nos adultos). Nas vítimas de trauma pode estar associada a choque neurogênico. Pode estar associada também a doenças primárias do coração ou doenças da tireóide. 1.3. Locais para Obtenção do Pulso Os melhores locais para se palpar o pulso são onde artérias de grosso calibre se encontram próximas à superfície cutânea e Fig. 6.3 - Ventilação. - 83 -

Sinais Vitais possam ser comprimidas contra uma superfície firme (normalmente um osso). As artérias radiais, ao nível dos punhos, são mais comumente usadas na checagem do pulso em vítimas conscientes. As artérias carótidas, ao nível do pescoço, são normalmente usadas para palpação do pulso em vítimas inconscientes. Pode-se também sentir o pulso palpando as seguintes artérias: femoral na raiz da coxa, braquial no braço, axilar na axila e pedioso no dorso do pé. Também podermos medir o pulso pela ausculta cardíaca, no ápice ou Fig. 6.4 - Hematose. ponta do coração, no lado esquerdo do tórax, levemente abaixo do mamilo (pulso apical). 1.4. Procedimentos para Palpação do Pulso 1) Relaxe a vítima. Para palpar o pulso radial, mantenha o braço da vítima descansando confortavelmente, preferencialmente cruzando a parte inferior do tórax. Para o pulso carotídeo, palpe a cartilagem tireóide no pescoço (pomo de Adão) e deslize os dedos lateralmente até sentir o pulso. 2) Use dois ou três dedos para encontrar e sentir o pulso. Use somente a ponta dos dedos e nunca o polegar (usando o polegar o examinador poderá sentir seu próprio pulso digital). 3) Evite muita pressão. Pressionando forte poderá interromper o pulso da vítima. 4) Sinta e conte o pulso durante 30 ou 60 segundos (se contar por 30 segundos, multiplique por dois). Use relógio que marque os segundos. 5) Anote a freqüência, o ritmo e o volume do pulso, bem como a hora da medição. Exemplo: Pulso - 72, regular, cheio, 10h50min. Em vítima com doença cardíaca, o ideal é medir o pulso durante um minuto. Sentir o pulso de uma criança muito pequena é difícil: o pescoço de comprimento curto e, algumas vezes, rico em gordura, torna difícil localizar o pulso carotídeo, sendo recomendável que seja pesquisado o pulso braquial. Com o crescimento torna-se possível a palpação dos vasos periféricos. Ao atender uma criança pesquise os diversos locais de pulso até encontrar aquele mais acessível. 2. Respiração Respiração é o processo através do qual ocorre troca gasosa entre a atmosfera e as células do organismo. É composta pela ventilação e pela hematose. Na ventilação

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR ocorre a entrada de ar rico em oxigênio para os pulmões (inspiração) e a eliminação de ar rico em dióxido de carbono para o meio ambiente (expiração). A hematose consiste na liberação de dióxido de carbono e captação de oxigênio feita pelas hemácias durante a perfusão pulmonar. Perfusão pulmonar é a passagem do sangue pelos capilares pulmonares, que por sua vez estão em íntimo contato com os alvéolos pulmonares. A avaliação da respiração inclui: freqüência respiratória (movimentos respiratórios por minuto – mrpm), caráter (superficial e profunda) e ritmo (regular e irregular). Deve ser avaliada sem que a vítima perceba, preferencialmente enquanto se palpa o pulso radial, para evitar que a vítima tente conscientemente controlar a respiração. Avalie a freqüência respiratória tendo em vista os sinais e sintomas de comprometimento respiratório: cianose, inquietação, dispnéia, sons respiratórios anormais. A freqüência respiratória pode variar com a idade: Adultos – 12 a 20 movimentos respiratórios por minuto (mrpm);
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Fig. 6.5 - Vítima consciente. Socorrista simula estar palpando o pulso radial enquanto conta os movimentos respiratórios, para evitar que o vítima controle a respiração.

Crianças – 20 a 30 mrpm; Bebês – 30 a 60 mrpm.

Outros fatores podem alterar a respiração como exercícios físicos, hábito de fumar, Fig. 6.6 - Análise da respiração – Ver, ouvir e sentir. uso de medicamentos e fatores emocionais. Em um adulto em repouso a profundidade da respiração ou o volume de ar inalado é aproximadamente 500 ml por inspiração. Uma freqüência respiratória rápida não significa, necessariamente, que a vítima está movimentando maior quantidade de ar. Por exemplo: um adulto em condições normais, com 16 mrpm, mobilizaria 08 litros de ar por minuto, enquanto uma vítima de trauma apresentando várias fraturas de costela, com 40 mrpm, mobilizando 100 ml de ar em cada movimento respiratório, mobilizaria 04 litros de ar por minuto. Podem ser encontradas as seguintes alterações nos padrões respiratórios: Apnéia – Cessação intermitente (10 a 60 segundos) ou persistente (parada respiratória) das respirações;
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Bradipnéia – Respiração lenta e regular; - 85 -

Sinais Vitais
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Taquipnéia – Respiração rápida e regular;

Dispnéia – Respiração difícil que exige esforço aumentado e uso de músculos acessórios. 2.1. Procedimentos para Analise da Respiração 1) Se possível, estando a vítima consciente, coloque o braço da mesma cruzando a parte inferior do tórax. Segure o pulso da mesma enquanto estiver observando a respiração, como se estivesse palpando o pulso radial. 2) Aproxime sua face do rosto da vítima, olhando para o seu tórax. Com o tato da pele do seu rosto e com a sua audição você vai perceber o movimento da corrente de ar mobilizada pela respiração e com a visão você irá observar os movimentos de subida e descida do tórax e/ou do abdome. 3) Conte com os movimentos respiratórios durante um minuto (use relógio com marcação de segundos). Ao mesmo tempo observe o caráter e o ritmo da respiração. 4) Anote a freqüência respiratória, o caráter, o ritmo e a hora. Exemplo: Respiração normal, 16 mrpm, 10h50min. Em crianças muito pequenas o movimento torácico é menos evidente que nos adultos e, usualmente, ocorre próximo ao abdome. A mão colocada levemente sobre a parte inferior do tórax e superior do abdome pode facilitar a contagem da atividade respiratória. Por causa do pequeno volume e da reduzida força do fluxo de ar, em crianças também é quase impossível ouvir a respiração normal ou sentir a movimentação do ar através da boca e do nariz. 3. Pressão Arterial A pressão arterial (PA) é a pressão exercida pelo sangue no interior das artérias. Depende da força desenvolvida pela sístole ventricular, do volume sangüíneo e da resistência oferecida pelas paredes das artérias. O sangue sempre está sob pressão no interior das artérias. Durante a contração do ventrículo esquerdo (sístole) a pressão está no seu valor máximo, sendo chamada pressão sistólica ou máxima. Durante o relaxamento do ventrículo esquerdo (diástole) a pressão está no seu valor mínimo ou basal, sendo chaFig. 6.7 - Esfigmomanômetro e o estetoscópio – mada pressão diastólica ou mínima.

equipamentos utilizados para medir a pressão arterial.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR A pressão arterial é medida em milímetros de mercúrio (mmHg). O primeiro número, de maior valor, corresponde à pressão sistólica, enquanto o segundo, de menor valor, corresponde à pressão diastólica. Não há um valor preciso de pressão normal, mas, em termos gerais, diz-se que o valor de 120/80 mmHg é o valor considerado ideal para um adulto jovem, entretanto, medidas até 140 mmHg para a pressão sistólica e 90 mmHg para a diastólica também podem ser aceitas como normais. Valores médios de pressão arterial considerados ideais de acordo com a idade:
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04 anos – 85/60 mmHg; 06 anos – 95/62 mmHg; 10 anos – 100/65 mmHg; 12 anos – 108/67 mmHg; 16 anos – 118/75 mmHg; Adultos – 120/80 mmHg; Idosos – 140 a 160/90 a 100 mmHg.

A posição em que a vítima se encontra (em pé, sentado ou deitado), atividade física recente e manguito inapropriado também podem alterar os níveis da pressão. Vítimas particularmente sob o risco de alteração dos níveis tencionais são aqueles com doença cardíaca, doença renal, diabetes, hipovolemia ou com lesão craniana ou coluna espinhal. O local mais comum de verificação da Fig. 6.8 - Método auscultatório para medir a pressão arterial é no braço, usando como pressão arterial. ponto de ausculta a artéria braquial. Os equipamentos usados são o esfigmomanômetro e o estetoscópio. Uma pressão sangüínea normal não deve ser considerada como uma clara indicação de estabilidade. Os pacientes saudáveis e jovens são particularmente propensos a compensar o déficit de volume. 3.1. Procedimentos para Medir a Pressão Arterial Em casos de longa duração do atendimento pré-hospitalar (resgates em locais de difícil acesso e remoção), medir a PA a cada 5 minutos, anotando cada horário de tomada e respectivos valores.

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Sinais Vitais Deve-se explicar para a pessoa o que será realizado. É comum entre profissionais de saúde ocultar da vítima o valor medido. Isto costuma resultar em grande ansiedade para a vítima e, algumas vezes, em desconforto afetivo para ambos. O mais correto é, se a vítima perguntar o valor da pressão, informá-lo de forma neutra e imparcial. A pressão sangüínea é difícil de ser obtida em crianças. O manguito deve ter largura de dois terços em relação ao comprimento da porção da extremidade onde será medida a PA (manguitos maiores dão leituras falsamente baixas e manguitos menores dão leituras falsamente elevadas). Os dois métodos a seguir descritos (palpatório e auscultatório) são usados para obter a PA em crianças. O estetoscópio deve ter um diafragma pequeno o suficiente para cobrir apenas a área sobre o ponto do pulso (estetoscópios pediátricos são úteis). 3.1.1. Método Auscultatório 1) Posicione a vítima com o braço apoiado a nível do coração. Use, sempre que possível, o braço não traumatizado. 2) Localize o manômetro de modo a visualizar claramente os valores da medida. 3) Selecione o tamanho da braça- terial – método auscultatório. deira para adultos ou crianças. A largura do manguito deve corresponder a 40% da circunferência braquial e seu comprimento a 80%. 4) Localize a artéria braquial ao longo da face interna superior do braço palpando-a. 5) Envolva a braçadeira, suave e confortavelmente, em torno do braço, centralizando o manguito sobre a artéria braquial. Mantenha a margem inferior da braçadeira 2,5cm acima da dobra do cotovelo. Encontre o centro do manguito dobrandoo ao meio. - 88 Fig. 6.9 - Procedimento para medir a pressão ar-

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 6) Determine o nível máximo de insuflação palpando o pulso radial até seu desaparecimento, registrando o valor (pressão sistólica palpada) e aumentando mais 30 mmHg. 7) Desinsufle rapidamente o manguito e espere de 15 a 30 segundos antes de insuflá-lo novamente. 8) Posicione o estetoscópio sobre a artéria braquial palpada abaixo do Fig. 6.10 - Método palpatório para medir a pressão arterial. manguito na fossa antecubital. Deve ser aplicado com leve pressão assegurando o contato com a pele em todos os pontos. 9) Feche a válvula da pera e insufle o manguito rapidamente até 30 mmHg acima da pressão sistólica palpada registrada. 10) Desinsufle o manguito de modo que a pressão caia de 2 a 3 mmHg por segundo. 11) Identifique a pressão sistólica (máxima) observando no manômetro o ponto correspondente ao primeiro batimento regular audível. 12) Identifique a pressão diastólica (mínima) observando no manômetro o ponto correspondente ao último batimento regular audível. 13) Desinsufle totalmente o aparelho com atenção voltada ao completo desaparecimento dos batimentos. 14) Retire o aparelho do braço e guarda-lo cuidadosamente afim de evitar danos. 15) Anote a PA e a hora. Exemplo PA. 126X84, 10h55min. 3.1.2. Método Palpatório Este método de medir a PA aplica-se somente é pressão sistólica e não é muito preciso. Em um veículo em movimento, toda via, ele poderá ser o único método viável, permitindo observar a tendência geral da pressão sistólica que, a rigor, é a que realmente importa no atendimento pré-hospitalar do traumatizado. 1) Coloque as pontas dos dedos no pulso radial. Sinta o pulso. 2) Infle o manguito até ultrapassar um valor em que cesse o pulso. 3) Vagarosamente esvazie o manguito, olhando o mostrador ou a coluna de mercúrio. - 89 -

Sinais Vitais 4) Quando perceber o retomo do pulso, leia a pressão sistólica aproximada. 5) Anote a PA, hora e método usado. Exemplo: PA 120 (palpação), 10h55min. 3.2. Causas de Resultados Incorretos na Medida da Pressão Arterial 3.2.1. Causas Relacionadas ao Equipamento
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Aparelhos descalibrados ou inadequadamente calibrados ou testados.

Defeitos do esfigmomanômetro: orifício de ar obstruído, manguito incompletamente vazio, tubulação defeituosa, sistema de inflação ou válvula de escape, mercúrio insuficiente no reservatório ou indicador zero errado.
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Estetoscópio danificado.

Tamanho da braçadeira em desacordo com o do braço. Circunferência do membro em relação à variação da largura da braçadeira maior ou menor que 2,5 produz leituras de pressão indireta falsamente altas ou baixas respectivamente. 3.2.2. Causas Relacionadas ao Examinador
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Braço da vítima sem apoio dão pressões falsamente altas.

O examinador posiciona o instrumento ao nível acima ou abaixo do coração ou comprime o estetoscópio demasiadamente firme sobre o vaso. Mãos do examinador e equipamento frios provocam aumento da pressão sangüínea.
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Interação entre examinado e examinador pode afetar a leitura da pressão ar-

terial. 4. Temperatura Existem vários fatores que influenciam no controle da temperatura corporal, sendo influenciada por meios físicos e químicos e o controle feito através de estimulação do sistema nervoso. A temperatura reflete o balanceamento entre o calor produzido e o calor perdido pelo corpo. A temperatura do corpo é registrada em graus célsius (centígrados). O termômetro clínico de vidro, mais usado, tem duas partes: o bulbo e o pedúnculo. O bulbo contém mercúrio; um metal liquido, o qual se expande sob a ação do calor e sobre pelo interior do pedúnculo, indicando a temperatura em graus e décimos de graus. Normalmente os termômetros clínicos são calibrados em graus e décimos de graus, na faixa de temperatura de 35ºC a 42ºC. Não é necessária uma faixa de tempera-

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR tura mais ampla, pois raramente o ser humano sobrevive com temperatura corporal fora desta faixa. O índice normal de temperatura é de 37ºC, admitindo-se variações de até 0,6ºC para mais ou para menos. As crianças têm temperaturas mais altas que os adultos, porque seu metabolismo é mais rápido. Tem-se observado que a temperatura do corpo é mais baixa nas primeiras horas da manhã, e mais alta no final da tarde ou no início da noite. A temperatura corporal pode se elevar em situações de infecção, trauma, medo, ansiedade, etc. Exposição ao frio e choque são causas freqüentes de temperatura abaixo do normal. 4.1. Procedimentos e Locais para Verificação da Temperatura O termômetro deve estar seco (se necessário enxugue com algodão ou gaze) e marcando temperatura inferior a 35ºC (se necessário sacudi-lo cuidadosamente até que a coluna de mercúrio desça). A temperatura corporal pode ser medida nos seguintes locais: Boca – Temperatura Oral: Colocar o termômetro de vidro sob a língua da vítima, na bolsa sublingual posterior. Fazer com que a vítima mantenha o termômetro no local por 3 a 8 minutos com lábios fechados. O método oferece temperatura central e é indicado para aqueles que respiram pela boca com suspeita de infecção grave.

Canal anal – Temperatura Retal: Para o adulto, inserir 03 centímetros do termômetro lubrificado no ânus. Não forçar o termômetro. Mantê-lo no local por 2 a 4 minutos. É contra-indicado após cirurgia do reto ou ferimento no reto e em pacientes com hemorróidas.

Axila – Temperatura axilar: Mais utilizado, tendo em vista a facilidade. Colocar o termômetro no centro da axila, mantendo o braço da vítima de encontro ao corpo, e mantê-lo ali por 3 a 8 minutos. O método é conveniente, mas é contra-indicado para crianças pequenas; em pacientes com estado mental alterado, trauma facial ou distúrbio convulsivo; após fumar ou beber liquidos quentes ou frios; durante administração de oxigênio por cânula ou máscara; e na presença de sofrimento respiratório.

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Atendimento Inicial

CAPÍTULO 7
ATENDIMENTO INICIAL

O objetivo do atendimento inicial à vítima de trauma é identificar rapidamente situações que coloquem a vida em risco e que demandem atenção imediata pela equipe de socorro. Deve ser rápido, organizado e eficiente de forma que permita decisões quanto ao atendimento e ao transporte adequados, assegurando à vítima maiores chances de sobrevida. O atendimento inicial à vítima de trauma se divide em quatro etapas seqüenciais: 1) Controle de cena; 2) Abordagem primária; 3) Abordagem secundária; 4) Sinais vitais e escalas de coma e trauma. 1. Controle de Cena 1.1. Segurança do Local Antes de iniciar o atendimento propriamente dito, a equipe de socorro deve garantir sua própria condição de segurança, a das vítimas e a dos demais presentes. De nenhuma forma qualquer membro da equipe deve se expor a um risco com chance de se transformar em vítima, o que levaria a deslocar ou dividir recursos de salvamento disponíveis para aquela ocorrência. 1.2. Mecanismo de Trauma Enquanto se aproxima da cena do acidente, o socorrista examina o mecanismo de trauma (ver capítulo 4), observando e colhendo informações pertinentes. Em uma colisão entre dois veículos, por exemplo, avaliar o tipo Fig. 7.2 - Abordagem inicial de vítima em decúde colisão (frontal, lateral, traseira), veículos bito ventral. Mesmo procedimento utilizado para
abordagem de vítima em decúbito dorsal. Fig. 7.1 - Abordagem inicial de vítima em decúbito dorsal. Socorrista aproxima-se da vítima pelo lado para o qual a face da mesma está volta, garantindo-lhe o controle cervical sem mobiliza-la da posição inicial e, tocando-lhe o ombro do lado oposto, diz: “Eu sou o... (nome), do Corpo de Bombeiros, e estou aqui para te ajudar. O que aconteceu contigo?”

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR envolvidos, danos nos veículos, número de vítimas, posição dos veículos e das vítimas, etc. 2. Abordagem Primária Visa identificar e manejar situações de ameaça à vida, A abordagem inicial é realizada sem mobilizar a vítima de sua posição inicial, salvo em situações especiais que possam comprometer a segurança ou agravar o quadro da vítima, tais como: Situações climáticas extremas: Geada, chuva, frio, calor, etc.;
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Risco de explosão ou incêndio; Risco de choque elétrico; Risco de desabamento.

Obs.: Só se justifica mobilizar a vítima de sua posição inicial na abordagem primária quando a situação de risco não possa ser afastada. Por exemplo: Havendo risco de choque elétrico e sendo possível a interrupção da passagem de energia, não há necessidade de mobilizar a vítima.

Na abordagem primária, havendo mais de uma vítima, o atendimento deve ser priorizado conforme o risco, ou seja, primeiro as que apresentem risco de morte, em seguida as que apresentem risco de perda de membros e, por último todas as demais. Esta recomendação não se aplica no caso de acidente com múltiplas vítimas (ver capítulo 28), onde os recursos para o atendimento são insuficientes em relação ao número de vítimas e, por tanto, o objetivo é identificar as vítimas com maiores chances de sobrevida. A abordagem primária é realizada em duas fases: 1) Abordagem primária rápida; 2) Abordagem primária completa. 2.1. Abordagem Primária Rápida É a avaliação sucinta da respiração, circulação e nível de consciência. Deve ser completada em no máximo 30 segundos. Tem por finalidade a rápida identificação de condições de risco de morte, o início precoce do suporte básico de vida (SBV) e o desencadeamento de recursos de apoio, tais como médico no local e aeronave para o transporte. - 93 -

Fig. 7.3 - Enchimento capilar – técnica utilizada para avaliação da perfusão dos tecidos periféricos. É realizada fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios, passando a coloração de rosada para pálida. Retirando a pressão, a coloração rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo ultrapassar dois segundos é sinal de que a circulação periférica está comprometida (oxigenação/perfusão inadequadas). Lembre-se que à noite e com frio essa avaliação é prejudicada.

Atendimento Inicial Na abordagem primária rápida devem ser seguidos os seguintes passos: 1) Aproximar-se da vítima pelo lado para o qual a face da mesma está volta, garantindo-lhe o controle cervical. 2) Observar se a vítima está consciente e respirando. Tocando o ombro da vítima do lado oposto ao da abordagem, apresente-se, acalme-a e pergunte o que aconteceu com ela: “Eu sou o... (nome do socorrista), do Corpo de Bombeiros, e estou aqui para te ajudar. O que aconteceu contigo?”. Uma resposta adequada permite esclarecer que a vítima está consciente, que as vias aéreas estão permeáveis e que respira. Caso não haja resposta, examinar a respiração. Se ausente a respiração, iniciar as manobras de controle de vias aéreas e a ventilação artificial. 3) Simultaneamente palpar pulso radial (em vítima inconsciente palpar direto o pulso carotídeo) e definir se está presente, muito rápido ou lento. Se ausente, palpar pulso de artéria carótida ou femoral (maior calibre) e, caso confirmado que a vítima está sem pulso, iniciar manobras de reanimação cardiopulmonar (ver capítulo 9). 4) Verificar temperatura, umidade e coloração da pele e enchimento capilar. Palidez, pele fria e úmida e tempo de Fig. 7.4 - Avaliação de vias aéreas. Socorrista enchimento capilar acima de dois se- verifica se há corpos estranhos na cavidade oral gundos são sinais de comprometimento da vítima. da perfusão oxigenação dos tecidos (choque hipovolêmico por hemorragia interna ou externa, por exemplo), que exigem intervenção imediata. 5) Observar rapidamente da cabeça aos pés procurando por hemorragias ou grandes deformidades. 6) Repassar as informações para a Central de Emergência. 2.2. Abordagem Primária Completa
Fig. 7.5 - Avaliação da respiração – ver, ouvir e sentir.

Na abordagem primária completa segue-se uma seqüência fixa de passos estabelecida cientificamente. Para facilitar a memorização, convencionou-se o “ABCD do trauma” para designar essa seqüência fica de passos, utilizando-se as primeiras letras das palavras (do inglês) que definem cada um dos passos: 1) Passo “A” (Airway) – Vias aéreas com controle cervical; - 94 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 2) Passo “B” (Breathing) – Respiração (existente e qualidade); 3) Passo “C” (Circulation) – Circulação com controle de hemorragias; 4) Passo “D” (Disability) – Estado neurológico; 5) Passo “E” (Exposure) – Exposição da vítima (para abordagem secundária). Lembre-se de somente passar para próximo passo após ter completado o passo imediatamente anterior. Durante toda a abordagem da vítima o controle cervical deve ser mantido. Suspeitar de lesão de coluna cervical em toda vítima de trauma. 2.2.1. Passo “A” – Vias Aéreas com Controle Cervical Após o controle cervical e a identificação, pergunte à vítima o que aconteceu. Uma pessoa só consegue falar se tiver ar nos pulmões e se ele passar pelas cordas vocais. Portanto, se a vítima responder normalmente, é porque as vias aéreas estão permeáveis (passo "A" resolvido) e respiração espontânea (passo "B" resolvido). Seguir para o passo "C". Se a vítima não responder normalmente, examinar as vias aéreas. Desobstruir vias aéreas de sangue, vômito, corpos estranhos Fig. 7.6 - Avaliação do pulso – palpação do pulou queda da língua, garantindo imobilização so carotídeo. da coluna cervical. Para a manutenção da abertura das vias aéreas pode ser utilizada cânula orofaríngea ou nasofaríngea (ver capítulo 8). Estando as vias aéreas desobstruídas, passar para o exame da respiração (passo "B"). 2.2.2. Passo “B” – Respiração Checar se a respiração está presente e efetiva (ver, ouvir e sentir). Se a respiração estiver ausente, iniciar respiração artificial (passo "B" resolvido temporariamente). Estando presente a respiração, analisar sua qualidade: lenta ou rápida, superficial ou profunda, de ritmo regular ou irregular, silenciosa ou ruidosa. Se observar sinais de respiração difícil (rápida, profunda, ruidosa), reavaliar vias aéreas (passo "A") e solicitar a presença do médico no local. A necessidade de intervenção médica é muito provável. Se observar sinais que antecedam parada respiratória (respiração superficial, lenta ou irregular), ficar atento para iniciar respiração artificial. Iniciar a administração de oxigênio a 12 litros por minuto, sob máscara de contorno facial bem-ajustado. Garantir que os passos "A" e "B" não sejam interrompidos antes de passar ao exame da circulação ("C"). - 95 -

Atendimento Inicial 2.2.3. Passo “C” – Circulação com Controle de Hemorragias O objetivo principal do passo "C" é estimar as condições do sistema circulatório e controlar grandes hemorragias. Para tanto devem ser avaliados: pulso; perfusão periférica; coloração, temperatura e umidade da pele. Neste passo também devem ser controladas as hemorragias que levem a risco de vida eminente. 2.2.3.1. Pulso Em vítima consciente, verificar inicialmente o pulso radial; se este não for percebido, tentar palpar o pulso carotídeo ou o femoral; em vítima inconsciente, examinar o pulso carotídeo do lado em que você se encontre. A avaliação do pulso dá uma estimativa da pressão arterial. Se o pulso radial não estiver palpável, possivelmente a vítima apresenta um estado de choque hipovolêmico descompensado, situação grave que demanda intervenção imediata. Se o pulso femoral ou carotídeo estiver ausente, iniciar manobras de reanimação cardiopulmonar. Estando presente o pulso, analisar sua qualidade: lento ou rápido, forte ou fraco, regular ou irregular. 2.2.3.2. Perfusão Periférica A perfusão periférica é avaliada através da técnica do enchimento capilar. É realizada fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios, de modo que a coloração passe de rosada para pálida. Retirando-se a pressão a coloração rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo ultrapassar dois segundos é sinal de que a perfusão periférica está comprometida (oxigenação/perfusão inadequadas). Lembre-se que à noite e com frio essa avaliação é prejudicada. 2.2.3.3. Coloração, Umidade da Pele Temperatura e

Fig. 7.7 - Avaliação do nível de consciência – estímulo doloroso aplicado comprimindo-se a borda do músculo trapézio.

Cianose e palidez são sinais de comprometimento da oxigenação/perfusão dos tecidos. Pele fria e úmida indica choque hipovolêmico (hemorrágico). 2.2.3.4. Controle de Hemorragias Se o socorrista verificar hemorragia externa, deve utilizar métodos de controle (ver capítulo 10). Observando sinais que sugerem hemorragia interna, deve agilizar o atendi-

- 96 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR mento e transportar a vítima o mais brevemente possível ao hospital, seguindo sempre as orientações da Central de Emergências. 2.2.4. Passo “D” – Estado Neurológico Tomadas as medidas possíveis para garantir o “ABC”, importa conhecer o estado neurológico da vítima (passo "D"), para melhor avaliar a gravidade e a estabilidade do quadro. O registro evolutivo do estado neurológico tem grande valor. A vítima que não apresente alterações neurológicas num dado momento, mas passe a apresentá-las progressivamente, seguramente está em situação mais grave que outra cujo exame inicial tenha mostrado algumas alterações que permaneçam estáveis no tempo. Na avaliação do estado neurológico o socorrista deve realizar a avaliação do nível de consciência e o exame das pupilas. 2.2.4.1. Avaliação do Nível de ConsFig. 7.8 - Pupilas de tamanhos desiguais (aniciência Deve sempre ser avaliado o nível de consciência porque, se alterado, indica maior necessidade de vigilância da vítima no que se refere às funções vitais, principalmente à respiração. A análise do nível de consciência é feita pelo método “AVDI”, de acordo com o nível de resposta que a vítima tem dá aos estímulos: A – Vítima acordada com resposta adequada ao ambiente.

socóricas) – olho direito apresentando midríase e esquerdo miose.

V – Vítima adormecida. Os olhos Fig. 7.9 - Avaliação das pupilas quanto à reação à luz. se abrem mediante estímulo verbal.

D – Vítima com os olhos fechados que só se abrem mediante estímulo doloroso. O estímulo doloroso deve ser aplicado sob a forma de compressão intensa na borda do músculo trapézio, na região póstero-lateral do pescoço.
● ●

I – Vítima não reage a qualquer estímulo.

A alteração do nível de consciência pode ocorrer pelos seguintes motivos:
● ●

Diminuição da oxigenação cerebral (hipóxia ou hipoperfusão); Traumatismo cranioencefálico (hipertensão intracraniana); - 97 -

Atendimento Inicial
● ●

Intoxicação por álcool ou droga; Problema clínico metabólico.

2.2.4.2. Exame das Pupilas Em condições normais as pupilas reagem à luz, aumentando ou diminuindo seu diâmetro conforme a intensidade da iluminação do ambiente. O aumento do diâmetro, ou midríase, ocorre na presença de pouca luz, enquanto a diminuição, ou miose, ocorre em presença de luz intensa. Quanto à simetria, as pupilas são classificadas em isocóricas (pupilas normais ou simétricas), que possuem diâmetros iguais, e anisocóricas (pupilas anormais ou assimétricas), de diâmetros desiguais. O socorrista deve avaliar as pupilas da vítima em relação ao tamanho, simetria e reação à luz. Pupilas anisocóricas sugerem traumatismo ocular ou cranioencefálico. Neste caso a midríase em uma das pupilas pode ser conseqüência da compressão do nervo oculomotor no nível do tronco encefálico, sugerindo um quadro de gravidade. Pupilas normais se contraem quando submetidas à luz, diminuindo seu diâmetro. Se Fig. 7.10 - Exame segmentar da cabeça. Socora pupila permanece dilatada quando submeti- rista verifica se há hematoma retroauricular. da à luz, encontra-se em midríase paralítica, normalmente observada em pessoas inconscientes ou em óbito. Pupilas contraídas (miose) em presença de pouca luz podem indicar intoxicação por drogas ou doença do sistema nervoso central. Se houver depressão do nível de consciência e anisocoria, ficar alerta, pois existe o risco de parada respiratória. Manter-se atento para o “ABC”.
Fig. 7.11 - Exame segmentar do pescoço.

3. Abordagem Secundária Finalmente, no passo "E", expor a vítima, à procura de lesões. Entretanto, em nível pré-hospitalar, as roupas da vítima só serão removidas para expor lesões sugeridas por suas queixas ou reveladas pelo exame segmentar, respeitando seu pudor no ambiente público. No hospital, ao contrário, é imperdoável deixar de despir completamente a vítima antes de iniciar a abordagem secundária. - 98 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR Só iniciar a abordagem secundária depois de completada a abordagem primária. Examinar todos os segmentos do corpo, sempre na mesma ordem (exame segmentar): crânio, face, pescoço, tórax, abdômen, quadril, membros inferiores, membros superiores e dorso. Nesta fase, realizar: Inspeção: cor da pele, sudorese, simetria, alinhamento, deformidade e ferimento; Fig. 7.12 - Exame segmentar do tórax.

Palpação: deformidade, crepitação, rigidez, flacidez, temperatura e sudorese;

Ausculta: tórax (campos pleuropulmonares e precordial) - procedimento exclusivo do médico.

Durante todo o exame segmentar, manter-se atento a sinais de dor ou a modificações das condições constatadas na abordagem pri- Fig. 7.13 - Exame segmentar do abdômen. mária da vítima. Exame segmentar: 1) Cabeça: palpar o crânio com os polegares fixos na região frontal, mantendo o controle cervical. Palpar as órbitas. Simultaneamente, inspecionar cor e integridade da pele da face, hemorragia e liqüorragia pelo nariz e ouvidos, hematoma retroauricular (sugestivo de fratura de coluna cervical alta ou base de crânio), simetria da face, heFig. 7.14 - Exame segmentar do quadril. morragia e laceração dos olhos e fotorreatividade pupilar (não a valorize em olho traumatizado). Retirar corpos estranhos (lentes de contato e próteses dentárias móveis) eventualmente remanescentes. 2) Pescoço: inspecionar o alinhamento da traquéia e a simetria do pescoço. Palpar a cartilagem tireóide e a musculatura bilateral. Inspecionar as veias jugulares: se ingurgitadas, princi- Fig. 7.15 - Palpação dos membros inferiores. - 99 -

Atendimento Inicial palmente com piora na inspiração, preocupar-se com lesão intratorácica grave (derrame de sangue no pericárdio, impedindo os movimentos normais do coração:

Fig. 7.16 - Avaliação do enchimento capilar dos membros inferiores.

Fig. 7.17 - Teste de mobilidade passiva.

hemopericárdio com tamponamento cardíaco). Palpar as artérias carótidas separadamente e a coluna cervical, verificando alinhamento, aumento de volume, crepitação e rigidez muscular. Completado o exame, colocar o colar cervical. 3) Tórax: inspecionar a caixa torácica (face anterior), buscando simetria anatômica e funcional, respiração paradoxal, áreas de palidez, eritema ou he- Fig. 7.18 - Exame segmentar dos membros superiores. matoma (sinais de contusão) e ferimentos. Palpar as clavículas separadamente, buscando dor e crepitação. Palpar os arcos costais e esterno em busca de rigidez muscular, flacidez e crepitação. Examinar até a linha axilar posterior. Realizar ausculta pulmonar e cardíaca (procedimento médico). 4) Abdômen: inspecionar sinais de contusão, distensão e mobilidade. Palpar delicadamente, analisando sensibiFig. 7.19 - Exame segmentar do dorso. Vítima lidade e rigidez de parede (abdômen sofre rolamento de 90º lateralmente. Ao retornar a vítima já é depositada sobre a tábua de imobiem tábua).
lização dorsal.

5) Quadril: afastar e aproximar as asas ilíacas em relação à linha média, analisando mobilidade anormal e produção de dor. Palpar o púbis no sentido antero-posterior. A região genital também deve - 100 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR ser avaliada, sugerindo haver lesão conforme as queixas da vítima ou o mecanismo de trauma. 6) Membros inferiores: inspecionar e palpar da raiz das coxas até os pés. Observar ferimento, alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitação. Cortar a roupa onde suspeitar de ferimento ou fratura. Retirar calçados e meias. Examinar a mobilidade articular ativa e passiva. Executar movimentos suaves e firmes de flexão, extensão e rotação de todas as articulações. Palpar pulsos em tornozelos e pés. Testar sensibilidade, motricidade e enchimento capilar. 7) Membros superiores: inspecionar e palpar dos ombros às mãos. Observar ferimento, alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitação. Cortar a roupa onde suspeitar de ferimento ou fratura. Palpar os pulsos radiais. Testar a mobilidade ativa e passiva. Executar movimentos suaves e firmes de flexão, extensão e rotação de todas as articulações. Testar a simetria da força muscular nas mãos. Verificar sensibilidade, motricidade e enchimento capilar. 8) Dorso: realizar a manobra de rolamento a noventa graus para examinar o dorso. Inspecionar alinhamento da coluna vertebral e simetria das duas metades do dorso. Palpar a coluna vertebral em toda a extensão, à procura de edema, hematoma e crepitação. Terminado o exame do dorso, rolar a vítima sobre a tábua de imobilização dorsal. Após completar o exame segmentar, fazer curativos, imobilizações e outros procedimentos necessários. Fazem também parte da abordagem secundária os seguintes procedimentos, que são realizados por médicos no ambiente hospitalar: radiografias, sonda gástrica, toque retal, cateterismo vesical e lavagem peritonial. Durante a abordagem secundária, o socorrista deva reavaliar o ABCD quantas vezes forem necessárias, principalmente em vítimas inconscientes. Após a abordagem secundária, realizar a verificação de dados vitais (ver capítulo 6) e escalas de coma e trauma. 4. Sinais Vitais e Escalas de Coma e Trauma 4.1. Sinais Vitais Avaliar pulso, respiração, pressão arterial e temperatura (ver capítulo 6). 4.2. Escala de Coma A Escala de Coma de Glasgow, é baseada na avaliação da abertura dos olhos (AO), da melhor resposta motora (MRM) e da melhor resposta verbal (MRV). É uma escala prática para se avaliar a evolução do nível de consciência da vítima. Para cada um dos - 101 -

Atendimento Inicial três itens avaliados é atribuído um número, conforme a resposta da vítima, que somados irão nos mostrar o nível de consciência da vítima no momento da avaliação. Abertura dos Olhos
Espontânea À Voz À Dor Ausente 04 pontos 03 pontos 02 pontos 01 ponto Olhos abertos espontaneamente, com movimentos normais. Olhos fechados que só se abrem mediante um estímulo verbal (não necessariamente à ordem de "abra os olhos"). Olhos fechados que só se abrem mediante estímulo doloroso. Não abre os olhos

Melhor Resposta Verbal
Orientada Confusa Palavras Desconexas Sons Ininteligíveis Ausente 05 pontos 04 pontos 03 pontos 02 pontos 01 ponto Consegue descrever quem é, o que aconteceu etc. Responde às perguntas, mas não sabe descrever quem é, onde está ou o que aconteceu. Diz palavras isoladas e desconexas, não conseguindo formar frases completas. Não consegue sequer articular palavras, emitindo apenas murmúrios ou grunhidos. Não emite qualquer som vocal.

Obs.: Impossível avaliar resposta verbal de vítima que não possa falar (trauma de face ou intubação oro traqueal). Nesse caso, registrar a impossibilidade no formulário próprio (RAS). Melhor Resposta Motora
Obedece a Comandos Movimento Apropriado Dor à 06 pontos É capaz de executar movimentos mediante solicitação verbal, do tipo "mova a mão", "levante a perna". Consegue localizar a região onde está sendo estimulado dolorosamente e tenta remover a mão do examinador para impedi-lo. Localiza o estímulo doloroso e tenta escapar dele, retraindo a região estimulada. Ao ser estimulado, flexiona as extremidades superiores (e estende as extremidades inferiores), assumindo a chamada "atitude de decorticação." Ao ser estimulado, estende as extremidades superiores e inferiores, assumindo a chamada "atitude de descerebração". Não apresenta qualquer resposta motora.

05 pontos

Retirada à Dor Flexão mal Extensão Anormal Ausência Resposta de Anor-

04 pontos

03 pontos

02 pontos 01 ponto

Obs.: Considerar sempre a melhor resposta motora observada, embora ela possa ser isolada (em apenas uma extremidade).

- 102 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR A avaliação da gravidade do comprometimento neurológico será feita com base no resultado da escala de coma de Glasgow:

Fig. 7.20 - Flexão anormal – atitude de decorticação.
● ● ●

Fig. 7.21 - Extensão anormal – atitude de descerebração.

TCE grave: 03 a 08; TCE moderado: 09 a 12; TCE leve: 13 a 15.

Sempre que na avaliação da Escala de Coma de Glasgow, o estado neurológico for avaliado como igual ou menor que 9 (nove), torna-se necessário o acionamento de apoio médico no local da ocorrência. 4.3. Escala de Trauma A escala de trauma leva em consideração os seguintes itens: freqüência respiratória, pressão sistólica e escala de coma. Com base no valor de cada ítem, a cada um deles é atribuída pontuação de zero a quatro, cuja soma será o resultado da escala de trauma, que pode variar de zero a doze. Pontuação 04 03 02 01 0 Freqüência respiratória 10 a 29 >29 06 a 09 01 a 05 0 Pressão sistólica >89 76 a 89 50 a 75 01 a 49 0 Escala de coma 13 a 15 09 a 12 06 a 08 04 a 05 03

Interpretação do resultado da escala de trauma:
● ●

Trauma grave: 0 a 06; Trauma moderado: 07 a 10; - 103 -

Atendimento Inicial

Trauma mínimo: 11 a 12.

Sempre que na avaliação da Escala de Trauma, for obtido resultado menor que 9 (nove), torna-se necessário o acionamento de apoio médico no local da ocorrência.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

CAPÍTULO 8
VIAS AÉREAS

1. Aspectos Anatômicos e Funcionais As vias aéreas têm como função principal conduzir o ar entre o meio ambiente e os pulmões (alvéolos pulmonares), proporcionando a entrada de ar filtrado, aquecido e rico em oxigênio, assim como a saída de ar rico em dióxido de carbono do aparelho respiratório, participando assim do processo da respiração. Dividem-se em vias aéreas superiores e vias aéreas inferiores: 1.1. Vias Aéreas Superiores:
● ● ●

Cavidade nasal (nariz); Cavidade oral (boca);

Faringe (Nasofaringe, orofaringe e laringofaringe ou hipofaringe. Destas três, a nasofaringe é exclusivamente via aérea, a laringofaringe é exclusivamente via digestiva e a orofaringe é um caminho comum ao ar e aos alimentos.); 1.2. Vias Aéreas Inferiores:
● ● ● ●

Fig. 8.1 - Vias aéreas.

Laringe. Traquéia; Brônquios/bronquíolos; Pulmões/alvéolos pulmonares.

O acesso às vias aéreas superiores é direto e sua visualização é quase completa, exceto pela nasofaringe (região posterior à cavidade nasal e póstero-superior à úvula "campainha”).
Fig. 8.2 - Vias aéreas superiores.

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Vias Aéreas As vias aéreas superiores terminam e as inferiores têm início na laringe, com a epiglote, estrutura que protege a abertura das vias aéreas inferiores, obstruindo-a durante o reflexo de deglutição e abrindo-a para a passagem do ar. Seu acesso e visualização dependem de procedimento médico denominado laringoscopia. 2. Obstrução de Vias Aéreas O atendimento pré-hospitalar da vítima de trauma tem por objetivo, após rápida verificação do mecanismo de trauma e das condições de segurança no local, prestar suporte Fig. 8.3 - Vias aéreas inferiores. básico e avançado de vida, iniciando-se com a avaliação de vias aéreas (A). Esse processo denominado avaliação primária ou “ABCD” prioriza a abordagem das vias aéreas que, se estiverem comprometidas, de imediato afetam as funções vitais – respiração (B) e circulação (C). Um processo de pensamento organizado e condicionado referente aos passos da avaliação primária, impedirá o socorrista de ter sua atenção voltada para alterações mais evidentes e menos urgentes, como ferimentos e fraturas, despercebendo-se de alterações nas vias aéreas, principalmente em se tratando de vítima inconsciente. A avaliação e o controle das vias aéreas se fazem mediante condutas rápidas e simples, não exigindo inicialmente qualquer equipamento, bastando a aplicação de técnicas manuais de controle e desobstrução, sem a necessidade de aguardar equipamentos ou pessoal. Entende-se por obstrução de vias aéreas toda situação que impeça total ou parcialmente o trânsito do ar ambiente até os alvéolos pulmonares. A restauração e manutenção da permeabilidade das vias aéreas nas vítimas de trauma são essenciais e devem ser feitas de maneira rápida e prioritária. A vítima de trauma pode ter as vias aéreas comprometidas direta ou indiretamente por mecanismos distintos, sendo os principais os enumerados a seguir: 2.1. Inconsciência A causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas em vítimas de trauma é a inconsciência, provocando o relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta) da vítima em decúbito dorsal, impedindo a passagem de ar das vias aéreas superiores para as inferiores. Geralmente é causada por trauma cranioencefálico, choque ou situações clínicas. A inconsciência também favorece o refluxo do conteúdo gástrico seguido de broncoaspiração. - 106 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 2.2. Trauma Direto Sobre Vias Aéreas Trauma direto sobre as vias aéreas, causando sangramento em seu interior, compressão externa por edema e/ou hematomas e fraturas da árvore laringotraqueobrônquica, e/ou broncoaspiração de dentes fraturados. 2.3. Queimaduras em Vias Aéreas Queimaduras em vias aéreas podem produzir inflamação e edema de glote e de vias aéreas inferiores. 2.4. Corpo Estranho em Vias Aéreas Fragmentos de próteses dentárias, alimentos, balas, chicletes e pequenos objetos podem causar obstrução de vias aéreas em diferentes níveis. 3. Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE) 3.1. Causas 3.1.1. Causas de OVACE em Adultos Embora a perda de consciência seja a causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas, a obstrução por corpos estranhos pode ser causa de perda de consciência e parada cardiopulmonar. A eventualidade de corpos estranhos obstruírem vias aéreas em pessoas conscientes ocorre mais freqüentemente durante as refeições, sendo a carne a causa mais comum. Outras causas de obstrução: próteses dentárias deslocadas, fragmentos dentários, chicletes e balas. A obstrução de vias aéreas pelo conteúdo regurgitado do estômago pode ocorrer durante a parada cardiopulmonar ou nas manobras de reanimação cardiopulmonar. Pessoas com nível de consciência alterado também correm risco de obstrução de vias aéreas pela aspiração de material vomitado. 3.1.2. Causas de OVACE em Crianças Em crianças a principal causas de obstrução de vias aéreas é a aspiração de leite regurgitado ou de pequenos objetos. Outras causas freqüentes são alimentos (balas, chicletes, etc.) e causas infecciosas (epiglotite). Neste último caso, a presença do médico ou o transporte imediato para o hospital se fazem imperiosos. Os lactentes (até 1 ano de idade) são as principais vítimas de morte por aspiração de corpo estranho na faixa etária pediátrica.

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Vias Aéreas 3.2. Reconhecimento O reconhecimento precoce da obstrução de vias aéreas é indispensável para o sucesso no atendimento. O socorrista deve estar atento, pois a obstrução de vias aéreas e conseqüente parada respiratória rapidamente evolui para parada cardiopulmonar. A obstrução das vias aéreas pode ser parcial (leve) ou total (grave). Na parcial, a vítima pode ser capaz de manter boa troca gasosa, caso em que poderá tossir fortemente, apesar dos sibilos entre as tossidas. Enquanto permanecer uma troca gasosa satisfatória, encorajar a vítima a persistir na tosse espontânea e nos esforços respiratórios, sem interferir nas tentativas para expelir o corpo estranho. A troca insuficiente de ar é indicada pela presença de tosse ineficaz e fraca, ruídos respiratórios estridentes ou gementes, dificuldade respiratória acentuada e, possivelmente, cianose. Neste ponto, iniciar o manejo da obstrução parcial como se houvesse obstrução total. Em adultos, a obstrução por corpo estranho deve ser suspeitada em toda vítima que subitamente pare de respirar, tornando-se cianótica e inconsciente, sem razão aparente. Deve-se tomar cuidado na diferenciação de OVACE e parada cardiorespiratíria (ver capítulo específico – Ressuscitação Cardiopulmonar). Em crianças a OVACE deve ser suspeitada nos seguintes casos: dificuldade respiratória de início súbito acompanhada de tosse, respiração ruidosa, chiado e náusea. Se essa obstrução se tornar completa, ocorre agravamento da dificuldade respiratória, cianose e perda de consciência. 3.2.1. Reconhecimento em Vítima Consciente de OVACE

A obstrução total das vias aéreas é reconhecida quando a vítima está se alimentan- Fig. 8.4 - Vítima agarrando o pescoço. Sinal de do ou acabou de comer e, repentinamente, asfixia por obstrução de vias aéreas. fica incapaz de falar ou tossir. Pode demonstrar sinais de asfixia, agarrando o pescoço, apresentando cianose e esforço respiratório exagerado. O movimento de ar pode estar ausente ou não ser detectável. A pronta ação é urgente, preferencialmente enquanto a vítima ainda está consciente.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR Em pouco tempo o oxigênio disponível nos pulmões será utilizado e, como a obstrução de vias aéreas impede a renovação de ar, ocorrerá a perda de consciência e, rapidamente, a morte. 3.2.2. Reconhecimento de OVACE em Vítima Inconsciente Quando um adulto for encontrado inconsciente por causa desconhecida, suspeitar de parada cardiopulmonar por infarto, acidente vascular ou hipóxia secundária à obstrução de via aérea. Ele será avaliado pensando-se em parada cardiopulmonar, deixando para fazer o manejo de desobstrução de vias aéreas apenas se o fato se evidenciar. Tratando-se de criança, devemos suspeitar imediatamente de OVACE. 4. Desobstrução de Vias Aéreas Os métodos de desobstrução de vias aéreas dividem-se em dois tipos, conforme a natureza da obstrução: obstrução por líquido (rolamento de 90º e aspiração) ou obstrução por sólido (remoção manual e manobras de desobstrução). 4.1. Obstrução por Líquido 4.1.1. Rolamento de 90º Esta manobra consiste em lateralizar a vítima em monobloco, trazendo-a do decúbito dorsal para o lateral, com o intuito de remover secreções e sangue das vias aéreas superiores. Estando a vítima na cena do acidente, ainda sem intervenção do socorrista, ou seja, sem qualquer imobilização (colar cervical e tábua), havendo a necessidade da manobra, esta deverá ser realizada com controle cerviFig. 8.5 - Rolamento de 90º com um socorrista. cal manual. Manobra de emergência para remoção de líquiEstando a vítima já imobilizada em tábua, proceder a manobra mediante a lateralização da própria tábua. 4.1.2. Aspiração A aspiração de secreções e sangue pode ser realizada ainda na cena do acidente, mediante uso de aspiradores portáteis, ou no interior da ambulância, pelo uso de aspiradores fixos. Os aspiradores devem promover vácuo e fluxo adequado para sucção efetiva da faringe, através de sondas de aspiração de vários diâmetros.
dos de de vias aéreas.

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Vias Aéreas A unidade de sucção fixa instalada deve ter potência suficiente para um fluxo de 30 litros por minuto na extremidade final do tubo de entrada e um vácuo acima de 300 mm de mercúrio quando o tubo é fechado. Controlar a pressão de sucção em crianças e vítimas intubadas. Para a sucção traqueal, utilizar um tubo em "V" ou ''T', com abertura lateral para controlar a aspiração intermitente. Quando aspirando a boca ou a faringe, mover o cateter de sucção de tal modo que atinja todas as áreas acessíveis, evitando que se fixe na mucosa e perca sua eficácia. A inserção pode ser continuada lentamente, com movimentos rotatórios do cateter, enquanto houver material a ser aspirado. Cuidado ao utilizar cateteres duros, para evitar trauma da laringe. Aplicar a sucção por períodos de no máximo 05 segundos de cada vez, alternando-a com o suporte ventilatório. 4.2. Obstrução por Sólido 4.2.1. Remoção Manual Durante a avaliação das vias aéreas, o socorrista pode visualizar corpos estranhos, passíveis de remoção digital. Somente remover o material que cause obstrução se for visível. É difícil o uso dos dedos para remover corpos estranhos das vias aéreas. Em muitos casos é impossível abrir a boca da vítima e inserir os dedos para esse propósito, a menos que a vítima esteja inconsciente. Em alguns casos, especialmente envolvendo crianças e Fig. 8.6 - Avaliação de vias aéreas. Socorrista lactentes, um dedo adulto pode aprofundar o verifica se há corpos estranhos na cavidade oral da vítima. corpo estranho, causando a obstrução completa. A técnica de remoção manual consiste em abrir a boca da vítima utilizando a manobra de tração da mandíbula ou a de elevação do mento (abordadas à frente) e retirar o corpo estranho com o indicador “em gancho”, deslocar e retirar o corpo estranho. Estando o corpo estranho mais aprofundado, existe a alternativa de utilizar os dedos indicador e médio “em pinça”. Em recém-nato e lactente, utilizar o dedo mínimo em virtude das dimensões reduzidas das vias aéreas. Somente tentar a remoção se o corpo estranho estiver visível; se não, está contra-indicada a procura do material com os dedos. 4.2.2. Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Adultos São manobras realizadas manualmente para desobstruir vias aéreas de sólidos que lhe ficarem entalados. - 110 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR Para vítimas inconscientes deve ser aplicada a manobra de ressuscitação cardiopulmonar, pois as compressões torácicas forçam a expelição do corpo estranho e mantém a circulação sangüínea, aproveitando o oxigênio ainda presente no ar dos pulmões. Para vítimas conscientes usa-se uma das seguintes técnicas: 4.2.2.1. Compressão Abdominal Também chamada manobra de Heimlich, consiste numa série de quatro compressões sobre a região superior do abdômen, entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical.

Vítima em pé ou sentada:

1) Posicionar-se atrás da vítima, abraçando-a em torno do abdômen; 2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o abdômen, entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical no sentido superior (tórax), por quatro vezes; Fig. 8.7 - Manobra de Heimlich para desobstru3) Estando a vítima em pé, ampliar Vítima consciente e em pé. sua base de sustentação, afastando as pernas, e posicionar uma entre as pernas da vítima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente.

ção de vias aéreas (obstrução por corpo sólido).

Vítima deitada:

1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal; 2) Ajoelhar-se ao lado da vítima, ou a cavaleiro sobre ela no nível de suas coxas, com seus joelhos tocando-lhe lateralmente o corpo; 3) Posicionar a palma da mão (região tenar) sobre o abdômen da vítima, entre o apêndice xifóide e a cicatriz Fig. 8.8 - Vítima torna-se inconsciente durante a manobra. Socorrista evita-lhe a queda. umbilical, mantendo as mãos sobrepostas; 4) Aplicar quatro compressões abdominais no sentido do tórax.

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Vias Aéreas 4.2.2.2. Compressão Torácica A compressão torácica é utilizada quando a compressão abdominal é inviável ou contra-indicada, como nos casos de obesidade com circunferência abdominal muito larga e gestação próxima do termo. Consciente em uma série de quatro compressões torácicas sobre o terço inferior do esterno, logo acima do apêndice xifóide.

Vítima em pé ou sentada:

1) Posicionar-se atrás da vítima, abraçando-a em torno do tórax; 2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o esterno, acima do apêndice xifóide, por quatro vezes; 3) Estando a vítima em pé, ampliar sua base de sustentação, afastando as pernas, e posicionar uma entre as pernas da vítima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente.

Fig. 8.9 - Após a vítima ter ficado inconsciente durante a manobra de Heimlich, rapidamente o socorrista a deposita sobre o solo para, caso não tenha ocorrido a desobstrução das vias aéreas, dar início ás compressões torácicas.

Vítima deitada:

1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal; 2) Ajoelhar-se ao lado da vítima; 3) Aplicar quatro compressões torácicas como na manobra de ressuscitação cardiopulmonar - RCP;
Fig. 8.10 - O socorrista, após constatar que as vias aéreas continuam obstruídas, dá início às compressões torácicas.

4.2.3. Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Crianças A remoção manual de material que provoque obstrução sem ser visualizado não é recomendada. Para crianças maiores de um ano, aplicar a manobra de Heimlich, de forma semelhante à do adulto; nos lactentes, uma combinação de palmada nas costas (face da criança voltada para baixo) e compressões torácicas (face voltada para cima), sempre apoiando a vítima no seu antebraço; mantenha-o com a cabeça mais baixa que o tronco, próximo a seu corpo. - 112 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

Técnica:

1) Utilizar a região hipotenar das mãos para aplicar até 05 palmadas no dorso do lactente (entre as escápulas); 2) Virar o lactente segurando firmemente entre suas mãos e braços (em bloco); 3) Aplicar 05 compressões torácicas, como na técnica de reanimação cardiopulmonar (comprima o tórax com Fig. 8.11 - Inspeção visual das vias aéreas (VA) 02 dedos sobre o esterno, logo abaixo de lactente, a procura de corpos estranhos. da linha mamilar). Os passos da manobra de Heimlich para crianças maiores e os da combinação de palmada nas costas com compressões torácicas para lactentes devem ser repetidos até que o corpo estranho seja expelido ou a vítima fique inconsciente. Neste caso, proceder as manobras de abertura de vias aéreas, repetir os passos de desobstrução iniciar manobras de RCP. 5. Métodos de Controle de Vias Aéreas Os métodos de controle de vias aéreas são de três tipos: manual , mecânico e cirúrgico, sendo que o método mecânico se subdivide em básicos, avançados e alternativos. A causa mais comum de obstrução de vias aéreas é a inconsciência de qualquer natureza e, na grande maioria dos casos, os métodos manuais conseguem promover e manter a permeabilidade das vias aéreas. 5.1. Métodos Manuais

Fig. 8.12 - Desobstrução de VA de lactente – 05 palmadas no dorso, entre as escápulas.

Fig. 8.13 - Desobstrução de VA de lactente – 05 compressões torácicas.

5.1.1. Manobra de Tração de Mandíbula (Jaw-Thrust) Essa técnica tem como vantagem o fato de não mobilizar a coluna cervical, visto que promove a desobstrução das vias aéreas por projetar a mandíbula anteriormente, deslocando também a língua. - 113 -

Vias Aéreas Como desvantagem, é tecnicamente mais difícil de executar, se comparada à manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento, além de não permitir que o socorrista (estando sozinho) continue a avaliação da vítima, visto que estará com as duas mãos envolvidas na manutenção da manobra. Executar da seguinte forma: 1) Apoiar a região tenar da mão sobre a região zigomática da vítima, Fig. 8.14 - Manobra de tração de mandíbula. bilateralmente, estando posicionado na sua "cabeceira"; 2) Colocar a ponta dos dedos indicador e médio atrás do ângulo da mandíbula, bilateralmente, exercendo força suficiente para deslocá-Ia anteriormente; 3) Apoiar os polegares na região mentoniana, imediatamente abaixo do lábio inferior, e promover a abertura da boca. 5.1.2. Manobra de Inclinação da Cabeça e Elevação do Mento (Chin Lift) Essa técnica tem como vantagens ser tecnicamente mais fácil de executar se comparada à manobra de tração de mandíbula e o Fig. 8.15 - Obstrução de vias aéreas por relaxasocorrista, mesmo sozinho, consegue manter mento da língua que se projeta contra a orofarina manobra sem perder o controle cervical. ge (fundo da garganta). Executar da seguinte forma: 1) Manter o controle cervical com uma das mãos posicionada sobre a região frontal da vítima; 2) Posicionar o polegar da outra mão no queixo e o indicador na face inferior do corpo da mandíbula; 3) Pinçar e tracionar anteriormente Fig. 8.16 - Desobstrução de vias aéreas utilizana mandíbula, promovendo movimento do a manobra de inclinação da cabeça e elevadiscreto de extensão da cabeça, o sufi- ção do mento. ciente para liberar as vias aéreas.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR Após a realização de qualquer das manobras manuais, o socorrista deve observar a cavidade oral e, somente caso visualize qualquer corpo estranho este deve ser removido. Em caso de corpos líquidos deve ser executado o rolamento de 90º ou a aspiração. 5.2. Métodos Mecânicos 5.2.1. Básicos 5.2.1.1. Cânula Orofaríngea Também conhecida como cânula de Guedel, é um dispositivo destinado a manter pérvia a via aérea superior em vítimas inconsFig 8.17 – Cânulas orofaríngeas, também conhecientes. Introduzida em vítima consciente ou cidas como cânulas de Guedel. em estupor, pode produzir vômito ou laringoespasmo. É necessário cuidado na colocação da cânula, porque a inserção incorreta pode empurrar a língua para trás, na faringe, e produzir obstrução de via aérea, manifestada por troca insuficiente de ar, indicada por tosse ineficaz e fraca, ruídos respiratórios estridentes, dificuldade respiratória acentuada e até mesmo cianose (cor azulada de pele, unhas e lábios). A cânula orofaríngea está disponível Fig 8.18 – Identificação do tamanho adequado em medidas para recém-natos, crianças e da cânula orofaríngea. adultos. O melhor modo de identificar o tamanho adequado da cânula é segurá-Ia ao lado da face da vítima, com a extremidade inferior tocando o ângulo da mandíbula, logo abaixo do lóbulo da orelha e estender a outra extremidade até a comissura labial. Inserir a cânula com a concavidade para cima, dirigindo sua extremidade para o palato duro ("céu da boca"), logo atrás dos dentes incisivos superiores. Não permitir que a cânula toque o palato, aplicando um movimento de rotação helicoidal de 180º (em pa- Fig 8.19 – Manobra de tração de mandíbula. rafuso) sobre ela mesma, posicionando-a sobre a língua. Um abaixador de língua pode ser útil para impedir que a cânula empurre a língua para trás durante sua inserção.

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Vias Aéreas Em crianças pequenas, a cânula de Guedel é inserida diretamente sobre a língua, com a concavidade para baixo, sem a rotação de 180º. Dessa forma evitam-se traumatizar dentes e palato. 5.2.1.2. Cânula Nasofaríngea É um dispositivo confeccionado em látex, mais flexível e de menor diâmetro que a cânula orofaríngea, em virtude de sua inserção através da cavidade nasal. Bem lubrificada, introduzi-Ia numa das narinas (naquela que aparentemente não esteja obstruída) e, delicadamente, introduzi-la até a orofaringe. A cânula nasofaríngea é preferível à orofaríngea na vítima consciente, por ser melhor tolerada e menos propensa a induzir vômitos. Durante a inserção, encontrando obstáculo na progressão da cânula, interromper imediatamente o procedimento, tentando a seguir introduzi-la através da outra narina.

Fig 8.20 – Cânulas nasofaríngeas.

Fig 8.21 –Cânula nasofaríngea inserida.

5.2.2. Avançado 5.2.2.1. Intubação Endotraqueal Procedimento médico que se define como via aérea definitiva, através da inserção de cânula endotraqueal por via oral ou nasal. É o meio mais efetivo de proteção de vias aéreas contra aspiração e permite uma ventilação pulmonar adequada. Esse procedimento está indicado quando não se consegue manter via aérea permeável por outros métodos ou se pretendem proteger as vias aéreas inferiores contra a aspiração de sangue ou vômito.
Fig 8.22 –Intubação endotraqueal.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR Dessa forma consegue-se manter uma melhor ventilação da vítima utilizando balão auto-inflável (ambu) ou respirador para manter ventilação artificial enriquecida com oxigênio. O socorrista deve conhecer o material necessário para a intubação traqueal, objetivando auxiliar o médico nesse procedimento:
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Cânulas endotraqueais (nos 2,5 a 9,0); Laringoscópio (cabo e lâminas de nos 0 a 4) Pinças de Magill (adulto e infantil); Guia; Cadarço (para fixação da cânula); Seringa (para insuflar o ".cuff').

5.2.3. Alternativos 5.2.3.1. Obturador Esofágico É um dispositivo composto de uma máscara facial que cobre boca e nariz, adaptada a um tubo com balonete na extremidade oposta. O tubo é passado por via oral e se localizará no esôfago, o qual será obliterado pela insuflação do balonete. A vitima será ventilada através da máscara que deve estar bem adaptada à sua face. 5.2.3.2. Combitube O Combitube é um tubo de duplo lúmem com 02 balonetes (proximal orofaríngeo e distal). Um lúmem se assemelha ao obturador esofágico, com fundo cego e perfurações laterais na altura da faringe. O outro lúmem apresenta a extremidade distal aberta similar ao um tubo traqueal convencional. O Combitube é introduzido às cegas e permite adequada ventilação independentemente de sua posição ser Fig 8.23 – Visão lateral do combitube. esofágica ou traqueal. 5.2.3.3. Máscara Laríngea A Máscara Laríngea é um tubo semicurvo, que se inicia em um conector padrão e termina em uma pequena máscara com um suporte periférico inflável, que forma uma ve-

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Vias Aéreas dação à volta da entrada da laringe. Sua inserção é muito rápida e dispensa a laringoscopia.

5.3. Método Cirúrgico 5.3.1. Cricotireoidostomia Procedimento médico que se define como via aérea definitiva cirúrgica, por meio de inserção de agulha ou cânula traqueal através da membrana cricotireoidea (primeiro sulco transversal abaixo do "pomo de Adão", Fig 8.24 – Máscara laríngea posicionada. na face anterior do pescoço). Esse procedimento está indicado quando não é factível a intubação traqueal, como, por exemplo, nos casos de edema de glote, fratura de laringe, ferimentos faciais graves ou grande hemorragia orofaríngea. 5.3.2. Traqueostomia Procedimento médico através do qual se estabelece um orifício artificial na traquéia, abaixo da laringe, indicado em emergências. Trata-se de um procedimento simples. O pescoço do paciente é limpo e coberto e logo são feitas incisões para expor os anéis cartilaginosos que formam a parede externa da traquéia. Posteriormente são cortados dois desses anéis, resultando num orifício, através do qual é inserida uma cânula.

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CAPÍTULO 9
RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR

1. Histórico A reanimação tem sido uma aspiração humana há séculos. No século passado a reanimação foi uma prática comum na Europa, pela técnica de rolar vítimas inconscientes sobre barris, na tentativa de mover o ar para dentro e para fora dos pulmões. Foles também foram usados com o mesmo intuito. No início do século XX, a técnica mais usada era o método de pressão prona de Schafer, segundo a qual se pressionava clinicamente a região lombar para movimentar o ar entre os pulmões e o ambiente. Essa técnica permitia a manutenção das vias aéreas abertas pela ação da gravidade na base da língua. No entanto, essas e outras técnicas não eram eficientes pela baixa ventilação alveolar que ofereciam. Apesar da ventilação boca-a-boca estar descrita na Bíblia (usada em recém-nascidos por parteiras) somente no início dos anos 50 ela foi redescoberta pelos Dr James Elam e Peter Safar nos Estados Unidos. Nos anos 60 Kouwenhoven, Jude e Knickerbocker desenvolveram e apresentaram a técnica de compressão torácica externa. O acoplamento dessa técnica com a ventilação artificial boca-a-boca é, hoje, largamente utilizada na reanimação cardiorrespiratória como suporte básico de vida. A simplicidade dessa técnica, que requer apenas duas mãos e ventilações na boca, tornou-a altamente popular. Em 1993 foi formada uma Aliança Internacional dos Comitês em Ressuscitação (ILCOR) pelas Sociedade de Cardiologia Americana (AHA), pelo Conselho Europeu em Ressuscitação (ERC), e pelo Comitê Australiano em Ressuscitação com o intuito de realizar estudos a partir de evidências cientificas. No ano de 2000, o ILCOR realizou a primeira Conferência para um Consenso em RCP e em conjunto com a AHA lançou uma nova diretriz para RCP. Em 2005, após uma nova Conferência de Consenso, a AHA lançou outra diretriz com diversas mudanças para RCP baseadas em evidências científicas, dentre as quais a principal é a mudança da taxa de compressão-ventilação de 30:2, sendo que anteriormente era de 15:2.

2. Morte Clínica e Biológica Ressuscitação cardiopulmonar é o conjunto de manobras realizadas para restabelecer a ventilação pulmonar e a circulação sangüínea, tais como, respiração artificial e

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Ressuscitação Cardiopulmonar massagem cardíaca externa, manobras essas utilizadas nas vítimas em parada cardiopulmonar (morte clínica). A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é também uma aspiração médica, porque a morte clínica não é seguida instantaneamente da morte biológica. Ou seja, no momento em que um paciente apresenta sinais de morte clínica (inconsciência sem resposta a qualquer estímulo e ausência de movimentos respiratórios e de pulso), há ainda viabilidade biológica dos órgãos internos. Dessa forma, se for possível manter a oferta de oxigênio aos tecidos e recuperar a respiração e a circulação espontâneas, antes da morte biológica dos tecidos, a reanimação é conseguida com sucesso (gráfico 1). Esta tabela mostra a evolução da morte clínica até a morte biológica e os vários cenários possíveis após a RCP, segundo o tempo decorrido entre a parada circulatória e a restauração do fluxo sangüíneo espontâneo. Tabela 9.1 Evolução da RCP pelo tempo decorrido TEMPO 5 MIN 10 MIN Sonolento Reanimação espontânea Déficit neurológico 15 MIN Inconsciente Respiração espontânea Estado Vegetativo 20 MIN Inconsciente Apnéia Morte encefálica Consciente Respiração Conseqüências espontânea Neurológico normal

Fig 9.1 – Lesão cerebral x tempo em parada

A viabilidade do cérebro é que define a vida humana. Na ausência de intervenção terapêutica, a morte clínica é rapidamente seguida de lesão biológica tecidual irreversível. Essa seqüência é um processo que se estende de 5 a 20 minutos no cérebro, de 20 a 30 minutos no coração e por horas na pele. Devido à variação na longevidade dos diferentes tecidos corporais, a morte encefálica tem sido considerada o indicador da morte biológica (Fig 9.1).

Para alguns pacientes com parada cardiopulmonar e com funções neurológica e cardiorrespiratória previamente preservadas, a utilização rápida das técnicas de RCP, seguidas de cuidados médicos definitivos, pode ser salvadora. O tempo disponível de viabilidade dos tecidos antes da morte biológica é curto e o principal determinante do sucesso da RCP.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 3. Parada Respiratória A parada respiratória evolui em alguns minutos para uma parada cardiopulmonar e apesar de ser a menor causa de paradas, possui resultados positivos quando aplicado RCP logo no início da parada, principalmente em obstrução de vias aéreas ou afogamento. São causas de parada respiratória por ordem de incidência:
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Doenças do pulmão; Trauma;

Obstrução de Vias Aéreas por inconsciência (queda da língua em contato com as partes moles da boca);
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Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE); Acidente Cardiovascular (AVC); Overdose por drogas; Afogamento; Inalação de fumaça; Epiglotite e laringite; Choque elétrico;

4. Parada Cardíaca Doenças cardíacas são a principal causa de morte em todo o mundo e em cerca de 60% destas mortes ocorre uma Parada Cardíaca Súbita (PCS). A parada cardíaca súbita corresponde a 80% das paradas cardiopulmonares. Estas paradas cardíacas súbitas tem como principal causa o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e durante o infarto a grande maioria das vítimas apresenta algum tipo de fibrilação ventricular (FV) durante a parada. Nenhum tipo de RCP consegue reverter este quadro, mas garante a oxigenação dos tecidos até a chegada de um desfibrilador. Um RCP aplicado com alta qualidade pode dobrar ou triplicar as taxas de sobrevivência de PCS. Outras causas de Parada Cardíaca são:
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Trauma direto no coração; Uso de Drogas.

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Ressuscitação Cardiopulmonar 5. Sinais de Parada Cardiopulmonar São três os sinais que demonstram que uma vítima está em parada cardiopulmonar:
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Inconsciência sem resposta a estímulo; Ausência de movimentos respiratórios; Ausência de Pulso.

6. Delineação da idade Crianças não devem ser vistas como pequenos adultos, nem tão pouco podemos afirmar que uma criança de 8 anos é igual fisiologicamente a um bebe de menos de 1 ano. Com o objetivo de aplicar as técnicas conforme a idade da vítima é necessário definir tal situação: Adultos: vítimas que apresentem caracteres sexuais secundários (pré-adolescentes);

Crianças: a partir de 1 (um) ano de idade até a presença de caracteres sexuais secundários;
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Bebês ou lactentes: até 1 (um) ano de idade;

Neonatos ou recém-nascidos: das primeiras horas do parto até a saída do hospital;

7. Corrente da Sobrevivência para Adultos Como parte de um processo para diminuir as mortes por parada cardiopulmonar, tendo em vista que algumas pessoas são muito jovens para morrer apesar de alguma falha no coração, a American Heart Association (AHA) criou um fluxograma simples baseada em uma corrente com 4 (quatro) elos: a Corrente da Sobrevivência (Fig 9.2).

Fig 9.2 – Corrente da sobrevivência para adultos

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

Cada elo da corrente de Sobrevivência significa: 1º - Reconhecimento imediato da emergência e acionamento do Sistema Médico de Emergência: ligue 192 ou 193;
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2º - Aplicação de RCP desde logo; 3º - Aplicação imediata de choque com um desfibrilador assim que disponí4º - Suporte Avançado de Vida seguido de tratamento pós-ressuscitação.

vel;

Quem presencia uma parada cardiopulmonar pode prover 3 dos 4 elos se houver um desfibrilador disponível. Como esta ainda não é a realidade no Brasil, o ensino da corrente da sobrevivência é restrito aqueles que possam ter acesso a um desfibrilador, normalmente profissionais da área de saúde. Caso a causa da parada cardiopulmonar derive de uma parada respiratória conhecida, a aplicação de 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP desde logo precede ao acionamento do SME, se o socorrista estiver sozinho, pois este procedimento pode retomar rapidamente a respiração e circulação quando feito sem demora.

8. Procedimentos para Ressuscitação Cardiopulmonar Ressuscitação cardiopulmonar é o conjunto de manobras realizadas para restabelecer a ventilação pulmonar e a circulação sangüínea, tais como, respiração artificial e massagem cardíaca externa, manobras essas utilizadas nas vítimas em parada cardiopulmonar. A ressuscitação cardiopulmonar requer uma seqüência de procedimentos parecido com o ABCD da avaliação inicial com a diferença que o D do RCP se refere a desfibrilação:

A – Vias Aéreas: manter as vias aéreas permeáveis para a passagem do

ar; B – Respiração: ventilar os pulmões da vítima para garantir um mínimo de troca de ar;

C – Circulação: comprimir o tórax de forma a realizar uma pressão intratorácica que faça o coração bombear sangue para os órgão vitais;

D – Desfibrilação: aplicação de um choque no coração para normalizar os batimentos cardíacos que entram em movimentos descompassados como a fibrilação ventricular e a taquicardia ventricular.

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Ressuscitação Cardiopulmonar

9. RCP em Adultos A grande maioria das mortes em adulto é causada pela PCS e por mais bem feita que seja, a RCP não consegue reverter este quadro. Caso o socorrista esteja sozinho no local da ocorrência o acionamento ao SME, para a aplicação do desfibrilador, é prioritário para então na seqüência iniciar o RCP. A exceção fica para os casos de parada respiratória (OVACE, afogamento, etc) em que o emprego imediato de ventilações tem prioridade sobre o acionamento do SME. O socorrista se estiver sozinho deve então executar o RCP por pelos menos 2 (dois) minutos antes de acionar o SME. A seguir verificamos a seqüência do RCP conforme descrito de forma sucinta acima. 9.1. Abertura de Vias Aéreas Estabelecida que a vítima apresenta os sinais característicos de parada cardiopulmonar você deve iniciar os procedimentos de RCP. Para tanto o primeiro passo é garantir que a vítima esteja em decúbito dorsal (costas no chão). Estando a vítima em decúbito dorsal efetue a abertura das vias aéreas, o que muitas vezes pode garantir o retorno da respiração se a vítima estava somente em parada respiratória. Se ao verificar as VVAA você encontrar qualquer objeto (chicletes, próteses) ou líqüido (vomito, sangue), retire com uma pinça, ou os dedos, ou aspirador, ou ainda através do rolamento 90º. Não retire dentaduras bem fixas da vitima, pois ela ajudam a manter os contornos da boca, auxiliando em uma boa vedação para a ventilação. 9.1.1. Tração de Mandíbula Está é a técnica recomendada para abertura de VVAA em vítimas com suspeita de lesão na coluna cervical ou TCE. Para a tração da mandíbula siga os seguintes passos:

Fig 9.3 – Tração da mandíbula

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR Deslize suas mãos para cada lado da cabeça e apóie as pontas dos dedos nos ângulos da mandíbula (Fig 9.3).

Coloque os polegares sobre a parte anterior da mandíbula e tracione deslocando o mento para a frente sem movimentar a cabeça.
● ●

Em caso dos lábios se fecharem afaste-os com os dedos.

9.1.2. Inclinação da Cabeça e Elevação do Mento A inclinação da cabeça e elevação do mento (Fig 9.4) é a técnica mais recomendada para abertura de VVAA sem instrumentos e pode ser usada em situações de trauma após 3 (três) tentativas sem sucesso com a tração da mandíbula:

Com uma das mãos apóie na testa da vítima e exerça uma pequena tração para trás, fazendo uma pequena extensão do pescoço;

Ao mesmo tempo que você apóia a mão na testa com a outra mão faça uma pinça com os dedos elevando o queixo e abrindo-o;

Caso o ar não passe tente estender um pouco mais o pescoço e procure por OVACE a cada procedimento.

Fig 9.4 – Inclinação da cabeça e elevação do mento.

9.1.3. Cânula Orofaríngea A cânula orofaríngea ou cânula de Guedes é disponível em vários tamanhos e é o procedimento padrão para o socorrista bombeiro estando na ambulância. A cânula só é recomendada para pacientes inconscientes em comatose, pois caso o paciente ainda tenha reflexos glossofaringeal a cânula pode provocar vomito ou espasmos na laringe. Para a colocação da cânula (Fig 9.5):

Meça o tamanho da cânula verificando desde o ângulo da mandíbula até a

boca; Insera a cânula com a curva voltada para baixo e gire-a na posição correta após verificar que a ponta já está na base da língua.

Em crianças coloque a cânula diretamente na sua posição normal, auxilie com uma puxador de língua se necessário.

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Ressuscitação Cardiopulmonar

Fig 9.5 – Colocação da cânula orofaríngea

É possível que a cânula fique obstruída por 03 (três) situações: parte da língua pode obstruir a ponta da cânula, a cânula pode se alojar na vallecula, e as VVAA podem ficar obstruídas com a oclusão da epiglote pela cânula. 9.1.4. Vias Aéreas Avançadas VVAA avançadas são equipamentos que garantem uma maior ventilação ao pulmão, pois elas conseguem direcionar o ar diretamente para a traquéia. A colocação destes equipamentos são procedimentos exclusivos do profissional médico.

Intubação Endotraqueal Intubação endotraqueal é o método preferido para estabelecer uma via aérea permeável durante a RCP. Ela permite bom volume corrente, ventilação com altas frações de O² e aspiração das vias aéreas inferiores, além de proteger a via aérea de aspiração de conteúdo gástrico. A RCP não deve ser suspensa por mais de 30 segundos para tentar a intubação (Fig 9.6).
Fig 9.6 – Intubação endotraqueal

Combitubo O combitubo é uma VVAA avançada com um tubo de saída de ar e dois de entrada. Sua grande vantagem é a de que não importa em qual canal o tubo entra , se a traquéia ou o esôfago, sempre é possível efetuar a ventilação, pois a ventilação pode ser direcionada pelos tubos de entrada. É indicada em casos de trauma onde a colocação é de difícil acesso (Fig 9.7).
Fig 9.7 – Combitubo

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Máscara Laríngea A máscara laríngea é como o próprio nome diz uma máscara conectada em um tubo, mas diferentemente do obturador esofágico, a máscara é introduzida na laringe vedando a entrada para a traquéia (Fig 9.8).
Fig 9.8 – Máscara laríngea

Cricotireoidostomia e traqueostomia Se uma via aérea não-cirúrgica não for possível, a cricotireoidostomia de emergência está indicada. A realização da traqueostomia durante as manobras de RCP é um procedimento difícil e seguido de várias complicações. Nesta fase, a cricotireoidostomia é o método cirúrgico de eleição (Fig 9.9).
Fig 9.9 – Cricotireoidostomia

Pressão Cricóide A pressão cricóide ou manobra de Sellick é realizada com o objetivo de evitar que o ar enviado por uma ventilação vá para o estômago, prevenindo a distensão gástrica, diminuindo o risco de regurgitação e aspiração e evitando que o estômago pressione a veia cava e venha a diminuir o retorno venoso. A pressão cricóide só é recomendada para vítimas inconscientes e por um terceiro socorrista Fig 9.10 – Pressão cricóide que não participa das manobras de RCP. Caso a passagem de ar esteja difícil ou a vítima vomite retire a pressão na cricóide. Para aplicar a pressão cricóide realize os seguintes passos (Fig 9.10):
● ●

Localize a cartilagem tireóide (pomo-de-adão) com o dedo indicador.

Deslize o dedo até a base da cartilagem e apalpe o anel horizontal logo abaixo desta (cartilagem cricóide).

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Ressuscitação Cardiopulmonar Com o dedo indicador e a ponta do polegar pressione para baixo a cartilagem cricóide.

9.2. Ventilação Após a abertura das VVAA, analise a respiração da vítima usando o método do Ver-Ouvir-Sentir. Este exame não deve demorar mais do que dez segundos, se constatar que não há respiração, ou a respiração é inadequada (respirações agônicas), ou ainda, você não tem certeza se a respiração é adequada; inicie as ventilações artificiais. 9.2.1. Ventilação Boca-a-boca Para realizar a ventilação boca-a-boca (Fig 9.11): Pince o nariz da vítima usando o polegar e dedo indicador da mão que está na testa da vítima;

Respire normalmente e coloque seus lábios na boca da vítima, vedando-a completamente, impedindo vazamento de ar;

Ventile 2 (duas) vezes (cerca de 1 segundo para cada ventilação) a cada 30 (trinta) compressões torácicas;

A ventilação deve provocar elevação visível do tórax;

Observar o tórax subindo e descendo, ouvir e sentir o fluxo de ar;
● ● ● ●

Fig 9.11 – Ventilação boca-a-boca

Manter as vias aéreas abertas para a expiração; Não demore mais do que 10 (dez) segundos na aplicação das ventilações;

Se a ventilação não elevar o tórax após algumas tentativas, inicie a compressão torácica; Havendo pulso, efetue de 10 a 12 ventilações por minuto sem compressões torácicas;

Evite a hiperventilação, pois isto pode causar uma distensão gástrica reduzindo o débito cardíaco.

- 128 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 9.2.2. Ventilação Boca-nariz Recomendada quando não é possível ventilar boca a boca, como: trauma de face, boca disforme, ou boca-boca/nariz em lactentes: Com a mão que está no queixo da vítima, feche a boca da vítima;

Respire normalmente, coloque os lábios ao redor do nariz da vítima e ventile (Fig 9.12);

Deixe a vítima expirar passivamente, pode ser necessário abrir a boca;

Fig 9.12 – Ventilação boca-a-nariz

Manter a mesma recomendação de ritmo anterior (boca-a-boca).

9.2.3. Ventilação Boca-estoma Estoma traqueal é uma abertura permanente na parte da frente do pescoço em pessoas que tiveram sua laringe removida por cirurgia. A ventilação nestes casos é feita diretamente no estoma da mesma maneira do boca-a-boca (Fig 9.13). Após a ventilação não esqueça de permitir a saída de ar após cada ventilação.

Fig 9.13 – Ventilação boca-estoma

9.2.4. Ventilação Bolsa-Válvula-Mascara A ventilação bolsa-válvula-máscara é o procedimento padrão para SME na aplicação da ventilação no RCP. A maioria destes equipamentos é constituída por uma máscara que garante a vedação da boca e nariz, uma válvula que impede a reinalação e uma bolsa com um volume aproximado de 1.600 ml. Assim que possível conecte também o reservatório com O² para garantir a entrega de 100% de oxigênio a vítima, sem este equipamento a entrega de O² fica em apenas 70%.

Fig 9.14 – Ventil. bolsa-válvula-máscara

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Ressuscitação Cardiopulmonar Para a ventilação bolsa-válvula-máscara, segure firmemente com uma das mãos a máscara e o um dos ângulos da mandíbula da vítima, com a outra mão comprima lentamente a bolsa até verificar elevação visível do tórax. A ventilação com 2 (dois) socorristas garante uma maior efetividade, pois enquanto um comprime a bolsa, o outro veda a máscara com as duas mãos, uma em cada ângulo da mandíbula. 9.2.5. Ventilação VVAA Avançadas Para a ventilação com VVAA avançadas conecte o ambu e assim que possível forneça a bolsa e reservatório com O² para a vítima. Na ventilação com VVAA avançadas estas devem ser aplicadas de 8 (oito) a 10 (dez) ventilações por minuto sem pausa nas compressões torácicas. 9.3. Compressão Torácica Conforme a diretriz de 2005 da AHA as compressões torácicas são enfatizadas. A compressão torácica consegue criar um pequeno fluxo de sangue para os órgãos vitais, como cérebro e miocárdio. A cada interrupção este fluxo para e durante as primeiras compressões ele não se estabelece de forma efetiva, por isto as compressões têm maior importância. Durante a PCS a necessidade de ventilação é menor do que o normal, pois durante os procedimentos de RCP o fluxo sangüíneo que vai para os pulmões é muito menor que o normal, não havendo necessidade de uma grande troca de ar. 9.3.1. Verificação do Pulso A verificação do pulso em vítimas inconscientes sempre é realizada pela palpação da carótida (Fig 9.15). Em cerca de 10% dos casos de vítimas sem pulso os socorristas não são capazes de identificá-lo e acabam atrasando o início das compressões torácicas. Caso você não tenha certeza de que a vítima tem pulso, mas sabe que esta não respira, inicie as manobras de RCP com compressão torácica. Para verificar o pulso carotídeo localize a traquéia com dois dedos e deslize-os suavemente entre a traquéia e os músculos laterais do pescoço, exercendo uma leve compressão sem obstruir a artéria. Esta operação não deve demorar mais do que 10 (dez) segundos. O socorrista pode também procurar por pulso Fig 9.15 – Palpação da caróitida na artéria femural da vítima inconsciente.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 9.3.2. Posição do Corpo e das Mãos Verificado que a vítima não possui pulso, o socorrista deve iniciar as compressões torácicas: Certifique-se de que a vítima esteja em decúbito dorsal sobre uma superfície rígida;
● ● ●

Ajoelhe-se ao lado do peito da vítima;

Exponha o peito da vítima e coloque uma das mãos no centro do peito na altura da linha mamilar (Fig 9.16); Coloque a outra mão sobre a primeira e entrelace os dedos com esta, não aplique nenhuma pressão sobre as costelas, o término do esterno, ou o abdômen;

Fig 9.16 – Posição das mãos para compressão

verticalmente sobre a vítima com os braços retos e seus ombros sobre o peito da vítima e comprima o tórax de forma que o peso de seu corpo auxilie na compressão (Fig 9.17).

●Posicione-se

9.3.3. Técnica da Compressão Para efetuar as compressões é importante lembras destes detalhes:
Fig 9.17 – Braços retos e ombros sobre a vítima

30 (trinta) vezes o peito para cada 02 (duas) ventilações na vítima adulta, independente de estar em 1 ou 2 socorristas;

●Comprima

● ● ●

A taxa de compressão deve ser de 100 (cem) compressões por minuto; Comprima rápido, comprima forte e permita o retorno completo do tórax;

Execute a compressão com uma profundidade de 4 (quatro) a 5 (cinco) centímetros;

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Ressuscitação Cardiopulmonar
● ●

Tempo de compressão e descompressão devem ser iguais;

Limite as interrupções, a compressão torácica é o procedimento mais importante para garantir uma sobre vida a vítima; Após 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP reavalie a vítima, não demore mais do que dez segundos nesta avaliação.

A cada 2 (dois) minutos troque, se possível, o socorrista que comprime o tórax; estudos comprovaram que mesmo sem referir cansaço o socorrista perde eficiência em apenas dois minutos de compressão.

10. RCP em Crianças O RCP em crianças é quase o mesmo para adultos com algumas diferenças devido as diferenças anatômicas e fisiológicas. 10.1. Corrente da Sobrevivência A corrente da sobrevivência para crianças e mesmo para jovens adultos (até 21 anos) apresenta uma diferença em relação à corrente para o adultos. Como as mortes nesta faixa etária são mais comuns devido ao trauma (acidentes de trânsito, afogamento, queimadura, FAB, FAF), a prevenção ganha em importância para estes casos, pois uma parada nestas situações só é revertida de 2 a 5% dos casos e a sua maioria desenvolve alguma complicação neurológica (Fig 9.18).

Fig 9.18 – Corrente da Sobrevivência para Crianças

Os elos da Corrente da Sobrevivência para crianças são:
● ● ●

1º – Prevenção nas causas de parada cardiorrespiratória; 2º - Aplicação de 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP desde logo; 3º - Acionamento rápido do Sistema Médico de Emergência: ligue 192 ou

193; 4º - Suporte Avançado de Vida em Pediatria seguido de tratamento pós-ressuscitação.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR Caso você tenha conhecimento de que a criança sofra de alguma doença cardíaca, o acionamento do SME é prioritário à aplicação de RCP. 10.2. Abertura de Vias Aéreas O procedimento é o mesmo realizado para adultos. 10.3. Ventilação Após a abertura das VVAA aplique 2 (duas) ventilações efetivas na criança. Devido ao tamanho da caixa torácica da criança ser menor do que do adulto menos ar é necessário na respiração, ao ventilar forneça apenas ar suficiente para elevar o tórax da criança (Fig 9.19). Se houver pulso aplique de 12 (doze) a 20 (vinte) ventilações por minuto, pois a criança normalmente possui uma freqüência respiratória mais elevada que o adulto. Com VVAA avançadas efetue de 8 (oito) a 10 (dez) ventilações por minuto sem interrupção nas compressões. 10.4. Compressão Torácica Para a compressão torácica em crianças siga os seguintes passos : Apalpe o pulso carotídeo em no máximo 10 (dez) segundos, se não estiver presente prepare-se para iniciar as compressões.

Fig 9.19 – Ventilação em criança

Certifique-se de que a vítima esteja em decúbito dorsal sobre uma superfície rígida;
● ● ●

Ajoelhe-se ao lado do peito da vítima;

Exponha o peito da vítima e coloque uma das mãos com o braço reto sobre o centro do Fig 9.20 – Compressão com 1 mão peito na altura da linha mamilar (Fig 9.20), se achar necessário é possível colocar as duas mãos; Se estiver sozinho, comprima 30 (trinta) vezes o peito para cada 02 (duas) ventilações;
● ● ● ● ●

Em 2 socorristas, comprima 15 (quinze) vezes para cada 02 (duas) ventilações; A taxa de compressão deve ser de 100 (cem) compressões por minuto; Comprima rápido, comprima forte e permita o retorno completo do tórax; Execute a compressão com uma profundidade de ½ a ⅓ do tamanho do tórax;

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Ressuscitação Cardiopulmonar
● ●

Tempo de compressão e descompressão devem ser iguais;

Após 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP reavalie a vítima, não demore mais do que dez segundos nesta avaliação. 11. RCP em Bebês Em bebês, menos de 1 (um) ano de idade, as causas mais comuns de parada cardiorrespiratória são: síndrome da morte súbita em lactentes, doenças respiratórias, OVACE, afogamento e doenças neurológicas. A ressuscitação nestes casos é extremamente difícil e resultam muitas vezes em complicações neurológicas. A corrente de sobrevivência para bebês é a mesma aplicada as crianças com a diferença de que a prevenção deve atuar mais nas doenças acima. Em bebês o uso do desfibrilador externo automático, DEA, não é recomendado.

11.1. Abertura de Vias Aéreas O procedimento é praticamente idêntico ao do adulto com a diferença de que em bebês é indicada a colocação de uma pequena toalha sobre os ombros da criança para manter as VVAA abertas devido a relação da cabeça da criança com o tórax .

11.2. Ventilação A ventilação recomendada para bebes sem o uso de equipamentos é a boca-boca e nariz (Fig 9.21), devido as diferenças anatômicas entre adulto e o bebê. Assim como para crianças a ventilação fornecida para bebês é menor do que a para adultos, ao ventilar forneça apenas ar suficiente para elevar o tórax do bebê.

Fig 9.21 – Ventilação boca-a-boca-nariz

11.3. Compressão Torácica Principais diferenças na aplicação de compressões torácicas em relação à criança: Apalpe o pulso braquial em bebês (Fig 9.22), se estiver ausente inicie o RCP;

Se estiver sozinho o socorrista pode executar o RCP sentado com o bebê em seu braço, apoiado em uma das pernas, porém a superfície rígida é mais apropriada; Fig 9.22 – Palapação braquial

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR aplicação da compressão é realizada logo abaixo da linha mamilar; o tórax com 2 (dois) dedos sobre o esterno (Fig 9.23), ou se possível, com os dois polegares, abraçando o peito da vítima com as mãos.
●Comprima ●A

Fig 9.23 – Compressão com 2 dedos

12. RCP em Neonatos Como o RCP em Neonatos somente é aplicável na primeiras horas após o parto, dificilmente uma equipe de socorristas irá usá-lo, mas como pode haver a ocorrência de um parto de emergência na ambulância, o socorrista deve saber aplicá-lo. 12.1. Abertura de Vias Aéreas Procedimento igual ao da criança com a diferença de que logo após o parto se faz necessário aspirar as VVAA por completo para retirar qualquer possibilidade de obstrução pelo líqüido amniótico. 12.2. Ventilação Mesma ventilação recomendada para crianças deve ser aplicada aos neonatos com a diferença de que neste caso somente deve ser aplicada 1 (uma) ventilação antes de iniciar as compressões. 12.3. Compressão Torácica Principais diferenças na aplicação de compressões torácicas em relação à criança: o pulso braquial em neonatos, se estiver ausente inicie o RCP; A aplicação da compressão é realizada logo abaixo da linha mamilar;
● ●Apalpe

Comprima o tórax com os 2 (dois) polegares, abraçando o peito da vítima com as mãos (Fig 9.24);

Fig 9.24 – Compressão com polegares

Comprima 3 (três) vezes o tórax para cada 1 (uma) ventilação;
● ●Comprima

a uma taxa de 90 (noventa) com-

pressões por minuto.

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Ressuscitação Cardiopulmonar 13. Complicações na RCP Algumas complicações são encontradas na aplicação da RCP para vítimas em parada. Começa muitas vezes pela demora no início da RCP, cerca de 10% dos socorristas profissionais ao verificar o pulso pensam que este está presente quando não está, atrasando a RCP. Alguns socorristas podem ficar relutantes na entrega de ventilações sem equipamentos. A possibilidade de contrair uma doença é pequena e somente alguns casos de tuberculose foram verificados na ventilação boca-a-boca. Se mesmo assim o socorrista relutar em ventilar a vítima, este não deve atrasar o emprego das compressões torácicas que tem se mostrado mais importante do que as ventilações em um curto prazo. A interrupção das compressões deve ser evitada ao máximo, procedimentos como intubação, aplicação de drogas não devem demorar mais do que 30 (trinta) segundos. Estudos têm mostrado que mesmo mantendo as compressões a um ritmo de 100/min, devido as interrupções esta taxa cai para 60/min prejudicando as chances da vítima. A hiperventilação já não é mais recomendada, sendo até mesmo prejudicial. A maior parte do ar entregue na ventilação acaba indo para o estômago, ocorrendo uma distensão gástrica que prejudica a pressão intratorácica aplicada pelas compressões e principalmente o retorno venoso para o coração. Algumas complicações podem surgir com a execução das compressões: fratura de costelas, pneumotórax, lesões na região abdominal. Apesar destas complicações a compressão torácica não deve ser interrompida até que a vítima retorne. 14. Desfibrilador Externo Automático O uso do desfibrilador externo automático, DEA, tem se difundido no Brasil, principalmente após a morte de Serginho, jogador do São Caetano, que faleceu em campo devido uma PCS. O uso do DEA é grande nos Estados Unidos e tem demonstrado uma maior eficiência quando empregados por socorristas leigos em locais de grande público como aeroportos, shoppings, estádios, do que quando empregado somente pelo sistema médico de emergência. O DEA é um aparelho capaz de analisar o ritmo cardíaco e aplicar o choque quando necessário. Para isso o ritmo cardíaco apresentado pela vítima deve ser chocável, o que ocorre somente com a Fibrilação Ventricular (FV) e a Taquicardia Ventricular sem perfusão (TV). Cerca de 70 % das PCS apresentam FV em algum momento da parada. Vítimas com parada devido a um trauma normalmente apresentam assistolia (sem ritmo). 14.1. Aplicação do Choque Para a aplicação do choque o socorrista deve observar os mesmo sinais de parada citados acima: inconsciência sem resposta a estímulos, ausência de movimentos respi-

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR ratórios e ausência de pulso. Verificado que a vítima está em parada o socorrista deve seguir os seguintes passos:

Ligue o DEA, se estiver na ambulância em movimento, pare-a para evitar interferências na análise (Fig 9.25);

Fig 9.25 – Ligue o DEA

Exponha o peito da vítima e fixe as pás auto-adesivas no tórax conforme o desenho indicativo que se encontra nas próprias pás (Fig 9.26);

Fig 9.26 – Coloque as pás

Afaste-se da vítima e aguarde o DEA analisar o ritmo cardíaco, alguns aparelhos requerem que o operador aperte um botão para realizar a análise (Fig 9.27);

Fig 9.27 – Afaste-se

a análise o DEA indicará o choque ou não, se não for indicado avalie a vítima e inicie o RCP; o choque indicado afaste todos da vítima e aplique o choque (Fig 9.28);
Fig 9.28 – Aplique o choque
●Com

●Após

Após o choque reinicie o RCP imediatamente com compressões torácicas, sem reavaliar o pulso e sem retirar as pás. Após o primeiro choque com o DEA, mais de 90% dos corações em FV respondem, retornando a um ritmo normal. Porém, muitas vezes o coração não consegue estabelecer este ritmo por mais de um minuto e precisa da aplicação de compressões torácicas para restabelecer o ritmo.

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Ressuscitação Cardiopulmonar Quando a PCS aconteceu a mais de 4 (quatro) a 5 (cinco) minutos, o músculo cardíaco permanece por muito tempo em hipóxia não reagindo bem ao choque. Para isso a aplicação de 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP garante um mínimo de oxigenação ao músculo cardíaco para responder de forma mais efetiva ao choque. Como normalmente esta é a condição em que a equipe do SME vai encontrar no local da ocorrência. Nos casos em que o choque não é indicado reinicie com compressões e realize 2 (dois) minutos ou 5 (cinco) ciclos de RCP. Após isto reative o DEA para analisar novamente o ritmo cardíaco. Não é necessário retirar as pás durante o RCP. O uso do DEA também é indicado em crianças, preferencialmente com pás menores adaptadas para a proporção das crianças. Caso não haja pás para crianças use as pás para adultos. O DEA ainda não é recomendado para bebês (menores de 1 ano). Algumas complicações podem surgir devido ao excesso de pelos ou a presença de água no peito da vítima. Se o DEA não conseguir analisar arranque as pás com os pelos e coloque outras no lugar, se não funcionar corte os pêlos com uma tesoura. Nunca aplique o DEA se a vítima estiver submersa, retire-a da água e seque o peito da vítima para conectar as pás.

15. Tratamento Pós-ressuscitação Em caso de sucesso nas manobras de ressuscitação deve seguir um tratamento para restabelecer os sinais vitais da vítima as condições normais. Investigue as causas que levaram a parada para melhor tratá-la. O primeiro passo é garantir as VVAA e a ventilação adequada da vítima, de preferencia com oxigênio e ventilação positiva, pois a maioria das vítimas que retornam após RCP precisam de auxílio na respiração.

(a)

(b)

(c)

Fig 9.29 – Posição de recuperação

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR Em caso de trauma os procedimentos para controle de hemorragias e imobilização da vítima vem na seqüência. Se o caso for clínico a vítima deve ser colocada na posição de recuperação conforme a seqüência (Fig 9.29). Evite a hipertermia (aquecimento) da vítima no ambiente pré-hospitalar tratando a febre de maneira intensiva após a ressuscitação.

16. Quando Interromper RCP? A grande maioria dos procedimentos para ressuscitação não são bem-sucedidas e falham neste processo, principalmente quando o trauma é a causa. Muitos fatores influenciam a decisão de interromper a RCP. Acredita-se que se o coração persiste em FV, a RCP não deve ser interrompida e se o coração já está em mais de 20 minutos em assistolia, a RCP pode ser interrompida. No SIATE, porém, a interrupção do RCP por irreversibilidade do quadro é de competência médica.

17. Quando Não Iniciar o RCP? A equipe de socorrista não inicia a RCP se as seguintes situações estiverem presentes:
● ● ● ● ●

Rigidez cadavérica; Decapitação; Decomposição Esmagamento do tórax; A execução do RCP pode colocar o socorrista sob risco.

18. RCP para Leigos Os bombeiros socorristas são atualmente os maiores difusores de informações à população de procedimentos para o suporte básico de vida (SBV). Após uma avaliação sobre os métodos de ensino para leigos, a AHA decidiu diferenciar o ensino do RCP para leigos. 18.1. Sinais de Parada Cardiopulmonar Leigos não conseguem identificar pulso e podem atrasar a aplicação da RCP por este motivo, por isso somente estes dois sinais devem ser verificados:

Inconsciência sem resposta a estímulo; - 139 -

Ressuscitação Cardiopulmonar

Ausência de movimentos respiratórios;

18.2. Delineação da Idade A delineação da idade também difere, pois leigos normalmente não sabem identificar caracteres sexuais secundários:
● ● ● ●

Adultos: a partir 8 (oito) anos de idade; Crianças: a partir de 1 (um) ano de idade até 8 (oito) anos de idade; Bebês ou lactentes: até 1 (um) ano de idade; Neonatos ou recém-nascidos: não há diferença de bebes para leigos.

18.3. Abertura de Vias Aéreas Ensine apenas a inclinação da cabeça e elevação do mento para leigos. A tração da mandíbula realizada por leigos não é tão eficiente e dificilmente consegue-se evitar a movimentação da cabeça e pescoço com esta manobra. 18.4. Ventilação Diferenças entre RCP para profissionais de saúde e socorristas leigos: Como os socorristas leigos não verificam o pulso, eles não devem aplicar a ventilação artificial sem compressões torácicas;

Caso o leigo fique relutante em efetuar ventilações, este deve pelo menos efetuar compressões torácicas.

18.5. Compressão Torácica Leigos tem dificuldade de guardar várias taxas, por isso uma única taxa de compressão-ventilação de 30:2 para todas as faixas etárias deve ser ensinada aos leigos. 18.6. Corrente da Sobrevivência para Leigos A corrente da sobrevivência não é um método de ensino que deve ser aplicado no Brasil, pois não encontram-se muitos DEAs disponíveis em locais públicos. Aplique esta metodologia somente se houver DEA no local do ensino. Prefira o método: ligue por primeiro, RCP desde logo para adultos, e RCP por 2 minutos e ligue para o SME para crianças e bebes.

Reconheça imediatamente a emergência, ligue para o serviço de emergência médica: 193 ou 192;

Fig 9.30 – ligue 192 ou 193

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

Verifique a respiração (Ver – Ouvir – Sentir), faça a abertura das vias aéreas e efetue duas ventilações;

Fig 9.31 – ventile

Localize o centro do peito e posicione a mão sobre a linha mamilar;

Fig 9.32 – centro do peito

Comprima o peito por 30 vezes, comprima forte, comprima rápido e permita o retorno do tórax.

Fig 9.33 – aplique a compressão

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Hemorragia e Choque

CAPÍTULO 10
HEMORRAGIA E CHOQUE

1. Introdução Para um melhor entendimento dos mecanismos (da hemorragia e do choque) fazse necessário uma pequena revisão de alguns aspectos conceituais de anatomia e fisiologia do sistema cardiovascular. Vejamos: 1.1. Coração É um órgão muscular oco que se contrai ritmicamente, impulsionando o sangue através de toda a rede vascular. Está situado no centro do tórax, num espaço denominado mediastino, que fica entre os dois pulmões (limites laterais), por cima do diafragma (limite inferior), por diante da porção torácica da coluna vertebral (limite posterior) e por trás do osso esterno (limite anterior). É como uma bomba que impulsiona o sangue. Para que trabalhe de forma apropriada, necessita fundamentalmente de dois fatores: primeiro de volume de sangue suficiente circulando dentro dos vasos, dependendo também da pressão sistólica para impulsioná-lo. Divide-se interiormente em quatro cavidades, sendo duas superiores e duas inferiores. As cavidades superiores denominam-se átrios e as cavidades inferiores denominamse ventrículos. Os átrios (direito e esquerdo), não se comunicam entre si. Da mesma forma os ventrículos (direito e esquerdo). Entretanto os átrios comunicam-se amplamente com os ventrículos correspondentes, comunicação esta que permite a divisão do coração em duas partes completamente distintas; a esquerda por onde circula o sangue arterial (oxigenado) e a direita por onde transita o sangue venoso (rico em gás carbônico). 1.2. Vasos Sanguineos 1.2.1. Artérias São os vasos que se afastam do coração levando o sangue arterial para distribuí-lo a todos os órgãos do corpo. Desde a sua origem, no coração, as artérias ramificam-se de modo sucessivo ficando progressivamente mais finas, isto é, diminuem de tamanho à medida que se afastam do coração. As artérias se distribuem em dois circuitos, o primeiro, de menor tamanho, que leva o sangue aos pulmões através do tronco pulmonar (também chamado de pequena circulação); e o outro, de tamanho maior, que conduz o sangue oxigenado a todas as células do organismo (também chamado de grande circulação). As principais artérias do corpo - 142 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR humano são: tronco pulmonar (pequena circulação) e a artéria aorta (grande circulação) responsável pela irrigação de todo o corpo. As paredes das artérias são grossas para melhor suportarem a pressão arterial; pulsam conforme a sístole cardíaca. Quando lesadas, a hemorragia se faz por jatos intermitentes. 1.2.2. Veias O sangue que sai do coração, por intermédio das artérias, retorna ao mesmo pelas veias. Portanto, veias são os vasos sangüíneos que trazem o sangue venoso dos Fig 10.1 – O coração e sua vascularização diversos órgãos de volta ao coração. Como as veias convergem, são mais finas quanto mais distantes e mais calibrosas conforme se aproximam do coração. As paredes das veias, finas e delgadas, não pulsam. 1.2.3. Capilares São vasos muito finos que representam a transição entre artérias e veias. É nos capilares que se dá a troca de oxigênio e nutrientes por gás carbônico e detritos, para serem eliminados pelo sistema venoso. Ao fluxo constante de sangue pelos capilares chamamos de perfusão, sendo ele essencial à manuFig 10.2 – Perfusão celular tenção de vida nos tecidos.

A diminuição do volume sangüíneo afeta a perfusão. Uma falha na perfusão leva os tecidos à morte.

1.3. Sangue O sangue é constituído por uma parte líquida (plasma) e por elementos figurados (glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas). O sangue corresponde de 7 a 8% do peso corporal de uma pessoa. Seu volume varia de uma pessoa para outra, conforme a massa corporal. Por exemplo: uma pessoa de 75 kg tem um volume de 5 a 6 litros de sangue. A perda de volume sangüíneo é impor- 143 -

Hemorragia e Choque tante, principalmente pela perda de plasma. Todas as pessoas necessitam de um volume de sangue mínimo para manter o aparelho cardiovascular trabalhando de modo eficiente à vida.

2. Hemorragia É o extravasamento de sangue dos vasos sangüíneos através de ruptura nas suas paredes. 2.1. Classificação A hemorragia pode ser classificada em: 2.1.1. Hemorragia externa – visível porque extravasa para o meio ambiente. Exemplos: ferimentos em geral, hemorragia das fraturas expostas, epistaxe (hemorragia nasal). 2.1.2. Hemorragia interna – o sangue extravasa para o interior do próprio corpo, dentro dos tecidos ou cavidades naturais. Exemplos: trauma contuso, ruptura ou laceração de órgãos de tórax e abdômen, hemorragia de músculo ao redor de partes moles. 2.2. Tipos de hemorragia 2.2.1. Arterial Ocorre quando há perda de sangue de uma artéria. O sangue tem coloração viva, vermelho claro, derramado em jato, conforme o batimento cardíaco, geralmente rápido e de difícil controle. 2.2.2. Venosa Ocorre quando há perda de sangue por uma veia. Sangramento de coloração vermelho escuro, em fluxo contínuo, sob baixa pressão. Pode ser considerada grave se a veia comprometida for de grosso calibre. 2.2.3. Capilar Ocorre quando há sangramento por um leito capilar. Flui de diminutos vasos da ferida. Possui coloração avermelhada, menos viva que a arterial, e facilmente controlada. 2.3. Fatores determinantes da gravidade da hemorragia 2.3.1. Volume de sangue perdido A perda de pequeno volume em geral não produz efeitos evidentes; já a perda de 1,5 litro em adulto ou 200 ml em criança pode ser extremamente grave, inclusive colocando a vida em risco. - 144 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 2.3.2. Calibre do vaso rompido O rompimento de vasos principais de pescoço, tórax, abdômen e coxa provoca hemorragias severas, e a morte pode sobrevir em 1 a 3 minutos. 2.3.3. Tipo do vaso lesado O sangramento arterial é considerado de maior gravidade. As veias geralmente estão mais próximas da superfície do corpo do que as artérias, sendo de mais fácil acesso. O sangramento capilar é lento e, via de regra, coagula espontaneamente em 6 a 8 minutos. O processo de coagulação desencadeado em boa parte dos pequenos e médios sangramentos pode ser suficiente para controlar a hemorragia, e o coágulo formado age como uma rolha, impedindo a saída de sangue. 2.3.4. Velocidade da perda de sangue A perda rápida de 1 litro de sangue pode colocar o indivíduo em risco de vida. Quando a perda de sangue é lenta, o organismo desenvolve mecanismos de compensação, suportando melhor a situação. 2.4. Sinais e sintomas da hemorragia A hemorragia externa, por ser visualizada, é facilmente reconhecida. A hemorragia interna pode desencadear choque hipovolêmico, sem que o socorrista identifique o local da perda de sangue. As evidências mais comuns de sangramento interno são áreas extensas de contusão na superfície corpórea. Alguém com fratura de fêmur perde facilmente até um litro de sangue, que fica confinado nos tecidos moles da coxa, ao redor da fratura. Outros sinais que sugerem hemorragia severa:
● ● ● ● ● ● ● ● ●

Pulso fraco e rápido; Pele fria e úmida (pegajosa); Pupilas dilatadas com reação lenta à luz; Queda da pressão arterial; Paciente ansioso, inquieto e com sede; Náusea e vômito; Respiração rápida e profunda; Perda de consciência e parada respiratória; e Choque

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Hemorragia e Choque 2.5. Métodos de controle da hemorragia externa 2.5.1. Pressão Direta Quase todos os casos de hemorragia externa são controlados pela aplicação de pressão direta na ferida, o que permite a interrupção do fluxo de sangue e favorece a formação de coágulo. Preferencialmente, utilizar uma compressa estéril, pressionando-a firmemente por 10 a 30 minutos; a seguir, promover a fixação da compressa com bandagem. Em sangramento profuso, não perder tempo em localizar a compressa (pressionar diretamente com a própria mão enluvada). Após controlar um sangramento de extremidade, certifique-se de que existe pulso distal; em caso negativo, reajuste a pressão da bandagem para restabelecer a circulação. Pressão direta é o método mais rápido e eficiente para o controle da hemorragia externa

Fig 10.3 – Pressão direta com compressa na ferida

2.5.2. Elevação da área traumatizada Quando uma extremidade é elevada, de forma que a área lesionada fique acima do nível do coração, a gravidade Fig 10.4 – Pressão direta com ajuda a diminuir o fluxo de sangue. Aplicar este método simula mão enluvada na ferida taneamente ao da pressão direta. Não o utilizar, porém, em casos de fraturas, luxações ou de objetos empalados na extremidade. 2.5.3. Pressão digital sobre o ponto de pulso Utilizar a pressão sobre pulso de artéria quando os dois métodos anteriores falharem ou não tiver acesso ao local do sangramento (esmagamento, extremidades presas em ferragens). É a pressão aplicada com os dedos sobre os pontos de pulso de uma artéria contra uma superfície óssea. É necessária habilidade do socorrista e conhecimento dos pontos exatos de pressão das artérias. Principais pontos: - artéria braquial - para sangramento de membros superiores (Fig 10.5) - artéria femoral - para sangramento de membros inferiores (Fig 10.6) - artéria

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR temporal- para sangramento de couro cabeludo(Fig 10.7) - artéria radial - sangramento da mão(Fig 10.5)

Fig 10.6 – Artérias do memFig 10.5 – Artérias do membro superior bro inferior Fig 10.7 – Artérias da cabeça

2.5.4. Aplicação de gelo O uso de compressas de gelo diminui o sangramento interno ou mesmo interrompe sangramento venosos e capilares. Nas contusões, a aplicação de gelo previne a equimose (mancha arroxeada). Deve-se observar o tempo de uso, evitando-se uso demasiadamente prolongados, pois diminui a circulação, podendo causar lesões de tecidos. 2.5.5. Torniquete Deve ser considerado como o último recurso (praticamente em desuso), o torniquete só será utilizado se todos os outros métodos falharem, devendo ser considerado apenas nos casos de destruição completa ou amputação de extremidades, com sangramento severo. Consiste numa bandagem constritora colocada em torno de uma extremidade até que o fluxo sangüíneo pare por completo. Podem ser utilizados tubos de borracha, gravatas, etc. Apertado demais pode lesar tecidos, músculos, nervos e vasos. Deve ser colocado entre a ferida e o coração, observado explicitamente o horário de aplicação. O membro abaixo do torniquete deve tornar-se pálido, e o pulso arterial, abaixo do torniquete, desa-

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Hemorragia e Choque parecer. Caso não esteja apertado o suficiente pode interromper o fluxo venoso sem interromper o fluxo arterial, dando como resultado maior sangramento pela ferida. 2.6. Métodos de controle da hemorragia interna Para suspeitar que a vítima esteja com hemorragia interna, é fundamental conhecer o mecanismo de lesão. Os traumas contusos são as principais causas de hemorragias internas (acidentes de trânsito, quedas, chutes e explosões). Alguns sinais de alerta para suspeitar de hemorragia interna: fratura da pelve ou ossos longos (braços ou coxa), rigidez abdominal, área de equimose em tórax e abdômen, ferida penetrante em crânio, tórax ou abdômen. O tratamento de hemorragia interna é cirúrgico. O atendimento pré-hospitalar consiste em instalar duas vias venosas após garantir a respiração da vítima e transportá-la a um centro médico. Administrar oxigênio em altas concentrações durante o transporte. Para detectar hemorragia interna, conhecer o mecanismo de lesão, observar lesões que possam provocar sangramento interno e estar permanentemente atento aos sinais e sintomas que a vítima apresentar.

3. Choque Choque é a situação de falência do sistema cardiocirculatório em manter suficiente sangue circulando para todos os órgãos do corpo. Trata-se de uma condição de extrema gravidade, cuja identificação e atendimento fazem parte da abordagem primária da vítima. Uma vez que o estado de choque atinja certo nível de severidade, o paciente não será salvo. Todo esforço deverá ser feito pela equipe de socorro para identificar o choque, tomando-se as medidas necessárias e transportando a vítima rapidamente ao tratamento definitivo no hospital. Vítima de trauma que recebe o tratamento definitivo no hospital até uma hora após sofrer a lesão tem maior chance de sobrevida.

3.1. Mecanismo do choque Como já visto, o aparelho cardiovascular é responsável por transportar oxigênio e nutrientes para todos os tecidos do corpo e eliminar gás carbônico e resíduos resultantes do processo de nutrição celular. Para realizar adequadamente esse trabalho, o sistema circulatório retira oxigênio dos pulmões, nutrientes do intestino e fígado e leva-os para todas as células do organismo. Depois disso, retira o gás carbônico e detritos celulares da intimidade dos tecidos, levando-os para os órgãos responsáveis pela excreção (pulmões, rins, fígado etc.). A esse processo, que ocorre em nível de capilares, dá-se o nome de perfusão tecidual.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR Para que esse sistema funcione de forma eficiente e adequada, é necessário que o coração se mantenha bombeando o sangue, que o volume de sangue circulante seja suficiente para encher os vasos e que o calibre dos vasos se ajuste às condições normais. Uma falha em qualquer desses fatores irá provocar falha na perfusão tecidual, levando a vítima a desenvolver o estado de choque. O CHOQUE PODE ESTAR RELACIONADO A: 1º) CORAÇÃO - falha de bomba 2º) SANGUE - perda de sangue ou plasma 3º) DILATAÇÃO DOS VASOS SANGUINEOS - capacidade do sistema circulatório muito maior que o volume de sangue disponível para enchê-lo. Com a diminuição de perfusão tecidual, os órgãos terão sua função prejudicada basicamente pela falta de oxigênio, nutrientes e acúmulo de resíduos. A falha na circulação cerebral leva à diminuição do nível de consciência da vítima, os rins diminuem o débito urinário e o coração aumenta a freqüência de batimentos, num esforço para manter o fluxo de sangue para órgãos vitais; com o agravamento do choque, o músculo cardíaco comprometido desenvolve bradicardia e parada cardíaca. 3.2. Tipos de Choque 3.2.1. Choque hipovolêmico Tipo mais comum de choque que o socorrista vai encontrar no atendimento préhospitalar. Sua característica básica é a diminuição acentuada do volume de sangue. Pode ser causado pelos seguintes fatores:
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Perda direta de sangue: hemorragia interna e externa; Perda de plasma: em caso de queimaduras, contusões e lesões traumáticas;

Perda de líquido pelo trato gastrointestinal: provoca desidratação (vômito ou diarréia). No caso de fratura de fêmur, estima-se a perda de aproximadamente 1 litro de sangue circulante, parte devido ao sangramento e parte à transudação (perda de plasma e outros fluidos nos tecidos moles danificados pela fratura). Nas queimaduras, quantidade considerável de plasma deixa a circulação em direção aos tecidos adjacentes à area queimada. A redução no volume de sangue circulante causa diminuição no débito cardíaco e reduz toda a circulação (perfusão tecidual comprometida). O reconhecimento precoce e o cuidado efetivo no atendimento do choque hipovolêmico podem salvar a vida do paciente. O tratamento definitivo do choque hipovolêmico é a reposição de líquidos (soluções salinas ou sangue).

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Hemorragia e Choque

3.2.1.1. Sinais e sintomas Sinais e sintomas do choque hipovolêmico podem variar e não aparecer em todas as vítimas. O mais importante é suspeitar e estabelecer os cuidados antes que se desenvolvam. A vítima apresentaria os seguintes sinais e sintomas:
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Ansiedade e inquietação; Náusea e vômito; Sede, secura na boca, língua e lábios; Fraqueza, tontura e frio; Queda acentuada de pressão arterial (PA menor que 90mm/Hg);

Respiração rápida e profunda - no agravamento do quadro, a respiração torna-se superficial e irregular; Pulso rápido e fraco em casos graves; quando há grande perda de sangue, pulso difícil de sentir ou até ausente;
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Enchimento capilar acima de 2 segundos; Inconsciência parcial ou total; Pele fria e úmida (pegajosa); Palidez ou cianose (pele e mucosas acinzentadas); e

Olhos vitrificados, sem brilho, e pupilas dilatadas (sugerindo apreensão e medo). casos graves; quando há grande perda de sangue, pulso difícil de sentir ou até ausente;
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Enchimento capilar acima de 2 segundos; Inconsciência parcial ou total; Pele fria e úmida (pegajosa); Palidez ou cianose (pele e mucosas acinzentadas); e

Olhos vitrificados, sem brilho, e pupilas dilatadas (sugerindo apreensão e medo). 3.2.1.2. Cuidados de emergência O tratamento definitivo do choque hipovolêmico é a reposição de líquidos (soluções salinas ou sangue)

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR O socorrista deve providenciar a chegada do profissional médico à cena do atendimento ou o transporte rápido para o hospital. Aplicar as seguintes medidas às vítimas em choque: Tratar a causa: interromper sangramento quando acessível (usar o método da pressão direta, elevação do membro);
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Assegurar via aérea permeável e manutenção da respiração;

Administrar oxigênio em alta concentração (12 litros por minuto sob máscara facial perfeitamente ajustada);
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Imobilizar e alinhar fraturas - diminui a dor e o sangramento;

Confortar o paciente - quanto mais calmo e colaborativo, melhores chances de sobrevida; Colocar a vítima em posição de choque: a melhor é em decúbito dorsal, com as pernas elevadas mais ou menos 25 cm. O objetivo é concentrar o volume sangüíneo na cabeça, no tórax e na parte alta do abdômen. Caso essa posição não seja possível, isto é, se causar dor ou desconforto ao paciente, mantenha-o no plano. Se esti- Fig 10.8 – Elevação membros inferiores ver vomitando e não houver qualquer contra-indicação, transporte-o em decúbito lateral;
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Não dar nenhum líquido ou alimento;

Monitorar o paciente durante o transporte; conferir os sinais vitais a cada 5 minutos e comunicar qualquer alteração; e Manter o paciente aquecido; certificar-se de que esteja coberto sob e sobre o corpo, remover a roupa úmida, considerando a temperatura do meio ambiente para não provocar sudorese.

Em resumo, a vítima de trauma em choque hipovolêmico deve ter a via aérea permeável, oxigenação restaurada, ser rápida e eficientemente imobilizada e transportada imediatamente ao hospital para receber tratamento definitivo. 3.2.1.3. Choque hipovolêmico na criança O trauma na infância geralmente resulta em perda significativa de sangue. No entanto, as características fisiológicas próprias da criança fazem com que, muitas vezes, as alterações dos sinais vitais sejam pequenas e o choque hipovolêmico em fase inicial passe despercebido. Daí resulta a indicação para monitorar cuidadosamente a evolução dos sinais vitais em crianças traumatizadas. - 151 -

Hemorragia e Choque A primeira alteração perceptível é a taquicardia que, entretanto, pode ocorrer também como resposta ao estresse psicológico, à dor e ao medo. Considere que a freqüência cardíaca varia em função da idade da criança (ver capítulo 18). De modo geral, taquicardia com extremidades frias e PA sistólica menor que 70 mmHg são indicadores de choque na criança. Os cuidados de emergência a serem dispensados pelo socorrista são os mesmos descritos para adultos, ressaltando-se que a perda de calor corporal numa criança hipotensa pode ser letal. 3.2.2. Choque cardiogênico Decorre de uma incapacidade do coração bombear o sangue de forma efetiva. Este enfraquecimento do músculo cardíaco pode ser conseqüência de infarto agudo do miocárdio, situação freqüente, sendo que a vítima, normalmente, apresenta dor torácica antes de entrar em choque. Outras situações que podem gerar choque cardiogênico:
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Arritmias cardíacas (prejuízo da eficácia de contração); e Tamponamento pericárdico (por restrição de expansão do coração).

Os sinais e sintomas são semelhantes aos do choque hipovolêmico e o pulso pode estar irregular. Já com relação aos cuidados de emergência, a vítima não necessita de reposição de líquidos ou elevação de membros inferiores; freqüentemente respira melhor semi-sentada. Administrar oxigênio e, se necessário, manobras de reanimação. 3.2.3. Choque neurogênico Causado por falha no sistema nervoso em controlar o diâmetro dos vasos, em conseqüência de lesão na medula espinhal, interrompendo a comunicação entre o cérebro e os vasos sangüíneos. O resultado é a perda da resistência periférica e a dilatação da rede vascular. Se o leito vascular estiver dilatado, não existirá sangue suficiente para preencher a circulação, havendo perfusão inadequada de órgãos. Com exceção do pulso, os sinais e sintomas do choque neurogênico são os mesmos do choque hipovolêmico. O paciente apresenta bradicardia (pulso lento). 3.2.4. Choque psicogênico De mecanismo semelhante ao choque neurogênico, aparece em condições de dor intensa, desencadeado por estímulo do nervo vago e tem como característica principal braquicardia inicial seguida de taquicardia na fase de recuperação. O paciente se recupera espontaneamente se colocado em decúbito dorsal. 3.2.5. Choque anafilático Resulta de uma reação de sensibilidade a algo a que o paciente é extremamente alérgico; como picada de inseto (abelhas, vespas), medicação, alimentos, inalantes ambientais, etc. - 152 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR A reação anafilática ocorre em questão de segundos ou minutos após o contato com a substância a que o paciente é alérgico. Alguns sinais e sintomas são característicos:
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Pele avermelhada, com coceira ou queimação; Edema de face e língua; Respiração ruidosa e difícil devido ao edema de cordas vocais; e

Finalmente queda da pressão arterial, pulso fraco, tontura, palidez e cianose; - coma. O paciente em choque anafilático necessita de medicação de urgência para combater a reação, administrada por médico. Ao socorrista cabe:
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Dar suporte básico de vida à vítima (manter vias aéreas e oxigenação); e

Providenciar o transporte rápido ao hospital que deverá ser comunicado antecipadamente. 3.2.6. Choque séptico Numa infecção severa, toxinas são liberadas na circulação, provocando dilatação dos vasos sangüíneos e conseqüente aumento da capacidade do sistema circulatório. Além disso, ocorre perda de plasma pela parede dos vasos, diminuindo o volume sangüíneo. Esse tipo de choque ocorre em pacientes hospitalizados, sendo excepcionalmente visto por socorrista no atendimento pré-hospitalar.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

CAPÍTULO 12
FRATURAS E LUXAÇÕES 1. Fraturas Fratura é a lesão óssea de origem traumática, produzida por trauma direto ou indireto. O conjunto de fragmentos ósseos produzidos pela fratura e os tecidos lesados em torno da lesão é denominado foco de fratura. O osso é o único tecido do nosso organismo que cicatriza com o mesmo tecido anterior à lesão. O processo de cicatrização óssea denomina-se consolidação. O risco de surgir uma fratura óssea nas mulheres é maior devido a osteoporose, são fraturas resultantes de quedas de baixo impacto, portanto não resultantes de acidentes graves. A massa óssea, principalmente das mulheres, começa a diminuir depois da menopausa por influência dos Fig 12.1 – Exemplo de fratura. hormônios. Os homens também podem sofrer de osteoporose, depois dos 65 anos de idade, mas a relação com os hormônios não é tão evidente. A qualidade de vida das pessoas idosas, que sofrem fraturas, geralmente, piora muito, pois, a cicatrizarão é mais lenta e a recuperação muscular é mais difícil. Uma das fraturas mais grave no idoso é a do fêmur e para sua imobilização não está indicado a utilização aparelho de tração de fêmur, assim como em fraturas expostas. 1.1. Classificação 1.1.1. Quanto ao traço de fratura Incompleta: ocorre a lesão óssea, mas não rompe a continuidade óssea; tipo de ocorrência comum em crianças. Completa: os fragmentos ósseos perdem Fig 12.2 – Tipos de fratura a continuidade, ficando desviados ou não. O - 167 -

Fraturas e Luxações manuseio destas fraturas deve ser cuidadoso e técnico, para evitar lesão nos tecidos vizinhos 1.1.2. Quanto à exposição do foco de fratura Fechada: o foco de fratura está protegido por partes moles e com pele íntegra. Aberta ou exposta: o foco de fratura está em contato com o meio externo, com o osso exteriorizado ou não. A pele, nestes casos, está sempre lesada. O grau de lesão dessas partes moles permite classificar as fraturas expostas. A lesão da pele pode ocorrer pelo Fig 12.3 – Fratura exposta trauma, pelos fragmentos ósseos e pelo manuseio intempestivo da vítima, tornando uma fratura fechada em aberta. Devido à comunicação do foco de fratura com o meio externo, as fraturas expostas são sempre contaminadas, variando apenas o grau de contaminação, podendo causar osteomielite (infecção óssea), que retarda ou impede a consolidação óssea; em casos extremos, causa a perda do membro lesado. Em casos mais graves, a infecção dissemina-se pelo organismo (septicemia) e, em pacientes debilitados, leva a óbito. A fratura exposta é uma situação de urgência se não for acompanhada de Fig 12.4 – Fratura fechada choque. 1.1.3. Quanto à presença de lesões associadas 1.1.3.1. simples: A fratura é uma lesão única, sem evidência de lesão associada. 1.1.3.2 complicada Está acompanhada de lesões associadas. O trauma causador de fratura exposta é de alta energia e velocidade, podendo ocorrer lesões associadas locais, como as musculares, tendinosas, nervosas, vasculares, bem como lesões sistêmicas associadas (trauma abdominal, torácico e craniano).

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 1.2. Sintomas e Sinais 1.2.1. Dor Devido ao trauma localizado, sempre haverá dor no local da fratura, que varia muito de um paciente para outro, sendo aliviada por manobras de tração, alinhamento e imobilização. 1.2.2. Aumento de volume Devido ao trauma, ocorre uma lesão dos tecidos vizinhos à fratura, produzindo sangramento local, detectado como um aumento de volume, produzindo, com o passar do tempo, edema localizado. Em algumas fraturas, de fêmur e pélvis, por exemplo, o sangramento pode causar choque hipovolêmico. 1.2.3. Deformidade O segmento fraturado apresenta angulações, rotações e encurtamentos evidentes à simples observação da vítima, comparando-se o membro lesado com o não afetado. 1.2.4. Impotência funcional A fratura impede ou dificulta os movimentos, devido à dor e à alteração músculoesquelética, no que diz respeito à anatomia. 1.2.5. Crepitação óssea Sensação audível e palpável causada pelo atrito entre os fragmentos ósseos. Não deve ser reproduzida intencionalmente, porque provoca dor e aumenta a lesão entre os tecidos vizinhos à fratura. 1.3. Atendimento 1.3.1. Não movimente vítima com fraturas antes de imobilizá-Ia adequadamente. Se há risco real de incêndio, desabamento ou explosão, arraste-a por meio do maior eixo do corpo. Se há necessidade de posicionar a vítima para instituir RCP, proceda de modo a manter em alinhamento os segmentos fraturados. 1.3.2. Nas fraturas expostas Controle o sangramento e proteja o ferimento, ocluindo-o com curativos estéreis e bandagens.

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Fraturas e Luxações 1.3.3. Em fratura dos ossos longos Execute manobras de alinhamento e tração antes de imobiliza-los. Examine a sensibilidade e os pulsos periféricos antes e depois de tracionar e alinhar. Reveja seu procedimento se esses parâmetros mostrarem sinais de piora. Mantenha a tração e o alinhamento até que á tala de imobilização esteja posicionada e fixa. Imobilize deformidades situadas próximas a articulações que não se corrijam com tração suave na posição em que se encontram. Fig 12.5 – Forração de talas 1.3.4. Quando imobilizar uma fratura Inclua na tala a articulação proximal e distal à lesão. 1.3.5. As talas Devem ser ajustadas e não apertadas, de maneira a não interromper a circulação local. Forre toda a tala. Nos pontos de deformidade e nas saliências ósseas, coloque estofa- Fig 12.6 – Imobilização distal e proximal mento extra. 1.3.6. Transporte da vítima De modo confortável e seguro; o principal objetivo do resgate é não agravar as lesões preexistentes. O atendimento correto evita o agravamento das lesões, reduz a dor e o sangramento. 2. Luxações Deslocamento de superfícies articulares, modificando as relações naturais de uma articulação. Nas articulações existe uma congruência articular entre as superfícies ósseas em contato. Estas são recobertas por cartilagem - 170 -

Fig 12.7 – luxação.

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR articular e mantidas por uma cápsula articular reforçada por ligamentos. Os traumas indiretos, normalmente produzidos por quedas com apoio nas extremidades, fazem com que essas superfícies articulares saiam de sua posição, produzindo perda da congruência articular da função da articulação correspondente. As luxações ocorrem mais comumente em articulações móveis (ombro, quadril, dedos da mão). 2.1. Sinais e sintomas 2.1.1. Dor Geralmente intensa devido à compressão de estruturas locais; pode levar ao choque neurogênico. 2.1.2. Deformidade Sinal evidente à simples inspeção da vítima; deve ser comparada com o lado oposto. 2.1.3. Impotência funcional Devido à perda da congruência articular, existe perda completa da função articular, e qualquer tentativa de mobilidade é extremamente dolorosa. 2.1.4. Palidez Localizada, causada pela compressão do osso luxado sob a pele. 2.1.5. Edema Tardio varia com o grau de deformidade e a articulação luxada. 2.1.6. Encurtamento ou alongamento Podem ocorrer devido à deformidade da articulação luxada. 2.2. Cuidados de emergência A manipulação das luxações cabe exclusivamente ao médico. Manobras inadequadas e intempestivas podem agravar a lesão já existente e produzir dano adicional aos tecidos vizinhos, inclusive fraturas. No atendimento pré-hospitalar, a imobilização deve ser na posição de deformidade, buscando oferecer o máximo de conforto à vítima. Ficar atento a sinais e sintomas de choque, informando se ocorrerem.

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Fraturas e Luxações 2.2.1. Luxação Acrômio Clavicular Causada por queda sobre ombro, sendo freqüentes principalmente em jovens desportistas. O acrômio se desloca para baixo e a clavícula para cima, principalmente pela ação dos músculos do trapézio e esternocledomastóideo. 2.2.2. Luxação de cotovelo

Fig 12.8 – Início da imobilização de cotovelo

Fig 12.9 – Final da imobilização de cotovelo

Ocorre por trauma indireto causado por queda com apoio sobre a mão. A vítima tem dor intensa, com deformidade visível no nível da articulação do cotovelo e impotência funcional. Sempre examinar o vásculo nervoso para detectar qualquer lesão dessas estruturas. 2.2.3. Luxação do punho Rara e normalmente associada ou confundida com fraturas do radiodistal; tanto a fratura como a luxação são causadas por trauma com apoio sobre a mão. Imobilizar na posição de deformidade e sempre examinar a sensibilidade e motricidade da mão. 2.2.4. Luxação dos dedos dos pés e das mãos Causada na maioria das vezes durante a prática esportiva, manifesta-se por dor, deformidade, encurtamento e impotência para fletir o dedo. O segmento deve ser protegido, apoiado e imobilizado em posição de deformidade. 2.2.5. Luxação do quadril Ocorre em traumas de alta energia e velo- Fig 12.10 – Verificando pulso cidade em pacientes que sofreram quedas ou acidentes de trânsito, muitos casos associados a fraturas. A vítima tem dor intensa, impotência funcional e grande deformidade de todo o membro inferior lesado. A deformidade caracteriza-se por rotação e encurtamento de todo o segmento. - 172 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR Deve ser cuidadosamente rolada sobre uma tábua longa. Se necessário erguê-Ia apenas o necessário para deslizar a tábua sob ela. Use almofadas e cobertores para acolchoar e apoiar o membro lesado na posição de deformidade. Fixe a vítima à tábua com cintos e bandagens. Não esqueça de examinar o vásculo nervoso do segmento lesado. Esteja atento a sinais de choque neurogênico e, às vezes, a choque hipovolêmico. 2.2.6. Luxação de joelho Causada por trauma indireto. A vítima apresenta grande deformidade, com dor intensa e impotência funcional do segmento. Examinar o vásculo nervoso, pois existe grande incidência de lesão arterial associada à luxação de joelho. Imobilizar a articulação na posiFig 12.11 – Imobilização de tornozelo e verifição de deformidade, usando tala que se es- cação de sensibilidade,pulso e enchimento catenda do quadril ao tornozelo e acolchoando o pilar joelho de forma a proteger a angulação local. A imobilização de joelho é semelhante a de cotovelo. 2.2.7. Luxação de tornozelo Causada por trauma indireto, apresenta deformidade característica, às vezes associada a grande aumento de volume, também com dor intensa, impotência funcional, geralmente associada à fratura. Imobilizar na posição de deformidade.

3. Imobilização de Membro Inferior com Aparelho de Tração Portátil- Vítimas com Fratura de Fêmur 3.1. Procedimento deve ser realizado por dois Socorristas Um examina o membro, ficando responsável pela tração e alinhamento manuais da fratura; o outro se responsabiliza pelo preparo adequado do aparelho de tração. 3.2. Passo 1 O socorrista 1 prepara-se para realizar a tração e o alinhamento; o socorrista 2 usa o membro inferior não-traumatizado como referência para estabelecer o comprimento da tração.

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Fraturas e Luxações

Fig 12.12 – Passo 1

3.3. Passo 2 Alinhamento e tração do membro pelo socorrista 1. Preparo da tração com fixação dos fechos de comprimento, abertura de todas as faixas e liberação da faixa de tração, pelo socorrista 2. 3.4. Passo 3 O posicionamento do socorrista 2 fixando inicialmente a cinta próxima a raíz da coxa. 3.5. Passo 4

Fig 12.13 – Passo 2,3 e 4

Fixação da tornozeleira com a cinta de velcro que substituirá a tração na instalação da tala. 3.6. Passo 5 O socorrista 1 somente soltará a tração após o socorrista 2 instalar e fixar a tração pela catraca do equipamento. 3.7. Passo 6 Fixar as demais fitas da coxa ao tornozelo.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

Fig 12.14 – Passo 5,6 e 7.

3.8. Passo 7 Terminar a instalação da tração com avaliação do pulso, sensibilidade e motricidade distal. 4. Fixação da Vitima com Tração de Fêmur na Tábua de Remoção Quando a vítima foi imobilizada com equipamento de tração portátil de fêmur e necessita ser colocada em tábua dorsal, o procedimento de rolamento deve ser feito pelo lado sem lesão. 4.1. Passo 1 Os três socorrista posicionados em linha, fazem o rolamento de 90º para posicionamento da tábua.

Fig 12.15 – Passo 1 e 2

4.2. Passo 2 Um socorrista ficará responsável exclusivamente do apoio da tração de fêmur, acompanhando o giro dos demais. 4.3. Passo 3 Centralizar a vítima na tábua.

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Fraturas e Luxações 4.4. Passo 4 Fixar o suporte elevado da tração com faixa ou bandagem, para que no transporte, não haja movimentação.

Fig 12.16 – Passo 3 e 4

4.5. Passo 5 Não apoiar os cintos de fixação por cima do membro afetado.

Fig 12.17 – Passo 5

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

CAPÍTULO 13
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE) E TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM)

Traumatismo Cranioencefálico – TCE TCE é o principal motivo de morte na população jovem, cujas causas mais freqüentes compreendem acidentes automobilísticos e agressões interpessoais. Estima-se que ocorra um TCE a cada 15 segundos e que um paciente morra devido ao TCE a cada doze minutos. Aproximadamente 50% das mortes de causa traumática estão associadas a TCE e mais de 60% de mortes por acidente automobilístico se devem ao TCE. 1. Avaliação de Trauma Cranioencefállco Cinemática – é possível relacionar o mecanismo de trauma com determinados tipos de TCE. Esta informação ajuda no diagnóstico e na terapia corretos. As informações sobre a cena do acidente e o mecanismo de trauma devem ser passadas ao médico da sala de emergências. 1.1. Avaliação Inicial – muitos fatores influenciam na avaliação neurológica inicial; por isso, a avaliação cardiopulmonar deve acompanhar o exame neurológico. O controle e a manipulação das vias aéreas, respiração e circulação são prioritários. O uso de álcool ou drogas que deprimam o sistema nervoso ou ainda fatores tóxicos podem influenciar na avaliação inicial do paciente. 1.2. Avaliação dos Sinais Vitais – o TCE pode alterar os dados vitais, sendo muitas vezes difícil saber se essas alterações se devem ao TCE ou a outros fatores. Nunca atribuir a hipotensão ao TCE, embora, eventualmente, laceração de escalpo leve ao choque hipovolêmico, principalmente em crianças. O sangramento intracraniano não produz choque. Hipertensão, bradicardia e diminuição da freqüência respiratória (tríade cushing) são uma resposta específica ao aumento agudo e potencialmente fatal à hipertensão intracraniana, indicando necessidade de intervenção imediata.

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Traumatismo Cranioencefálico (TCE) e Traumatismo Raquimedular (TRM) 1.3. AVDI e Avaliação Neurológica – o método mnemônico AVDI, conforme já explicado no Capítulo 7, será realizado rapidamente na abordagem primária passo “D” (nível de consciência), posteriormente mensurado na abordagem secundária com a avaliação neurológica (função pupilar e alteração de força muscular nas extremidades) determinam a presença ou severidade da lesão neurológica. 1.4. Avaliação da Reação Pupilar - Avaliada por sua simetria e resposta igual à luz. A diferença de mais de 1 mm no diâmetro das pupilas já é considerada anormal; uma resposta lenta ao estímulo luminoso pode indicar lesão intracraniana. 1.5. Avaliação de Força Muscular - pesquisa de diminuição de força muscular. A vítima com paresia ou paralisia de uma das extremidades, isto é, com resposta motora não-simétrica, indica lesão intracraniana. O objetivo do exame neurológico é determinar a presença de lesão cerebral, sua severidade e uma deterioração neurológica. Lembrando-se que para avaliações da Escala de Coma de Glasgow com índice igual ou inferior a 9 deve-se solicitar a presença de médico no local da ocorrência. Independente da escala de coma de Glasgow, o paciente é considerado com TCE grave se apresentar qualquer das situações seguintes:
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Assimetria de pupilas Assimetria motora Fratura de crânio com perda de Fig 13.1 – Assimetria de pupilas (anisocoria) liquor ou exposição do tecido cerebral Deterioração neurológica (queda de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow ou cefaléia intensa ou aumento do diâmetro de uma pupila ou desenvolvimento de paresia assimétrica) Fratura com afundamento craniano

2. Tipos Específicos de Trauma Craniano Após avaliação inicial e reanimação, estabelecer o diagnóstico anatômico da lesão cerebral, assegurar suplemento metabólico ao cérebro e prevenir lesão cerebral secundária devida à hipóxia, isquemia e hipertemia. As lesões cerebrais são divididas em:
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Fratura de crânio Lesão cerebral difusa Lesão focal Ferimento de couro cabeludo

A severidade é diferente em cada grupo. - 178 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 2.1. Fratura de Crânio As fraturas são comuns, mas nem sempre associadas à lesão cerebral, apesar de muitas lesões cerebrais graves ocorrerem sem fratura craniana. A identificação da fratura de crânio é muito importante, pela possibilidade da presença ou do desenvolvimento de hemorragia intracraniana, devendo esse paciente ficar sob observação. Fratura linear sem afundamento Não requer tratamento específico, somente observação se houver suspeita de lesão cerebral. Atenção às fraturas que cruzem leito vascular ou suturas cranianas, em virtude da possibilidade de hematoma epidural. Afundamento craniano - Pode não ser uma emergência cirúrgica, dependenFig 13.2 – Fraturas de Cranio do da lesão cerebral, mas devido ao risco de seqüelas graves e crises convulsivas de difícil controle. Geralmente o tratamento é cirúrgico, com retirada e elevação do fragmento ósseo. Fratura de crânio aberta - Havendo comunicação direta entre o escalpe lacerado e a substância cerebral, essa condição é diagnosticada por tecido cerebral visível ou perda de LCR (líquido cefaloraquidiano), exigindo tratamento cirúrgico.

Fratura de base de crânio - O diagnóstico clínico se baseia na perda de LCR pelo ouvido (otoliquorréia) ou pelo nariz (rinoliquorréia), equimose na região da mastóide (sinal de Battle), sangue na membrana timpânica (hemotímpano) e equimose periorbitária (olhos de guaxinim). Esse tipo de fratura muitas vezes não aparece na radiografia convencional; indiretamente, a suspeita surge devido à presença de ar intracraniano e opacificação do seio esfenóide. Fig 13.3 – Equimose retroauricular, Sinal de Batle O sinal de Battle e a equimose periorbitária são sinais tardios de fratura de base de crânio. - 179 -

Fig 13.4 – Equimose periorbitária, Olhos de guaxinim

Traumatismo Cranioencefálico (TCE) e Traumatismo Raquimedular (TRM) 2.2. Lesão Cerebral Difusa Geralmente produzida por rápidos movimentos da cabeça (aceleração e desaceleração), leva à interrupção das funções cerebrais. É importante tentar distinguir lesão cerebral difusa da lesão focal, pois esta, via de regra, necessita de cirurgia de emergência. Concussão – Distúrbio que não se associa à lesão anatomopatológica; caracteriza-se por perda rápida das funções neurológicas, com possível confusão ou amnésia temporária. Geralmente a concussão causa perda temporária ou prolongada de consciência. O paciente pode apresentar cefaléia, náusea e vômitos, mas sem sinais de localização, devendo ficar em observação até cessar a sintomatologia. Lesão Axonal Difusa – caracterizada por coma prolongado, é uma lesão de alta velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral, com mortalidade de 33% e, nos casos mais severos, de 50%, geralmente causada por aumento da pressão intracraniana secundária ao edema cerebral, causado por mini hemorragias (petequias) em substancia branca. O diagnóstico é realizado em pacientes em coma, com posturas de descerebração ou decorticação. 2.3. Lesão Focal As lesões focais consistem em contusões, hemorragias e hematomas, normalmente exigindo tratamento cirúrgico.

Fig 13.5 – Contusão cerebral causada por golpe e contragolpe (colisão traseira)

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR Contusão – Única ou múltipla, geralmente associada a uma concussão, caracteriza-se por longo período de coma e confusão mental. A contusão pode ocorrer na área de impacto ou em áreas remotas (contragolpe). Lobos frontais e temporais revelam-se os locais mais comuns desse tipo de lesão. Se a contusão for grande e apresentar edema perilesional, pode ocorrer compressão de tronco cerebral devida à herniação causada pelo efeito massa da lesão. Somente nesta situação é indicado o tratamento cirúrgico. Hemorragia Intracraniana – Classifica-se em meníngea e cerebral. Devido à grande variação de local, tamanho e rapidez de sangramento, o quadro clínico também é variável. - Hemorragia meníngea, se subdivide conforme sua localização Hematoma epidural agudo – O sangramento epidural ocorre geralmente por lesão de uma artéria dural, principalmente da artéria meníngea média, e uma pequena porcentagem devido à lesão de seios da dura. Sua evolução é rapidamente fatal e, em geral, essa lesão está associada a fraturas lineares temporais ou parietais.

Subdural Fig 13.5 – Hematomas

Epidural

Intracerebral

Ocasiona geralmente perda de consciência seguida de períodos de lucidez, de depressão no nível de consciência e hemiparesia do lado oposto. Podese encontrar uma pupila fixa e dilatada no mesmo lado da lesão ou, às vezes, alteração pupilar contralateral ao hematoma. O prognóstico é bom com intervenção imediata. Hematoma subdural agudo – Muito mais comum que os hematomas epidurais, ocorre geralmente por rotura de veias entre córtex e dura; a fratura de crânio está ou não presente, e o prognóstico melhora quanto mais precoce a intervenção cirúrgica.

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Traumatismo Cranioencefálico (TCE) e Traumatismo Raquimedular (TRM) A compressão cerebral lenta pela expansão do hematoma causará sintomas dentro de poucas horas ou dias, como cefaléia, irritabilidade, vômitos, alteração do nível de consciência, anisocoria e alterações sensitivas e motoras. Hemorragia subaracnóide – Esse tipo de hemorragia leva a um quadro de irritação meníngea, e o paciente queixa-se de cefaléia e/ou fotofobia; tratamento clínico.

- Hemorragias e lacerações cerebrais Hematomas intracerebrais – As hemorragias intraparenquimatosas podem ter qualquer localização; o déficit neurológico depende da área afetada e do tamanho da hemorragia. As hemorragias intraventricular e cerebral estão associadas a altas taxas de mortalidade.

Ferimentos penetrantes – Todo corpo intracraniano estranho só deve ser retirado em centro cirúrgico. Fixá-Io se for o caso, para que ele não produza lesões secundárias no transporte.

Ferimento por arma de fogo – Quanto maior o calibre e a velocidade do projétil, maior a probalidade de lesões graves e até letais. Cobrir a entrada e saída do projétil com compressa esterilizada até o tratamento neurocirúrgico ser providenciado.

2.4. Ferimento de Couro Cabeludo Apesar da aparência dramática, o escalpe geralmente causa poucas complicações. A localização e o tipo de lesão nos dão a noção de força e direção da energia transmitida. Perda sangüínea – o sangramento por lesão de couro cabeludo pode ser extenso e, especialmente em crianças, levar ao choque hipovolêmico; em adultos, sempre procurar outra causa para o choque. Localizar a lesão e parar o sangramento por compressão; a grande maioria dos sangramentos é controlada com aplicação de curativo compressivo. Inspeção da lesão – avaliar a lesão para detectar fratura de crânio, presença de material estranho abaixo da lesão de couro cabeludo e perda de líquor.

3. Avaliação de Emergência No atendimento a vítimas de TCE, permanecem válidas todas as recomendações da abordagem primária, com ênfase especial para a proteção da coluna cervical, pela possibilidade de lesão cervical associada, e para a vigilância da respiração, que pode ficar irregular e deficitária, pela compressão de centros vitais. Se houver parada respiratória, iniciar imediatamente manobras de RCR. - 182 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR Realizar avaliações neurológicas sucessivas, pois podem demonstrar tendência à estabilidade do quadro ou ao agravamento (TCE em evolução). É prioridade determinar o nível de consciência baseado na escala de coma de Glasgow. Se estiver igual ou menor que 8, determinar imediatamente se as pupilas são simétricas ou não e se há déficit motor localizado. LEMBRAR QUE O EXAME NEUROLÓGICO NORMAL INCLUI ESTADO MENTAL NORMAL e não deve presumir que a alteração de consciência seja por intoxicação alcoólica. Tabela 13.2 Tabela de riscos relativos em lesões intracranianas Assintomático Pequeno risco Cefaléia e/ou tonturas Hematoma, laceração, contusão, abrasão de couro cabeludo Alteração de consciência Cefaléia progressiva Intoxicação alcoólica ou por outras drogas Menor de 2 anos Crise convulsiva Moderado risco Vômitos Amnésia Politraumatizado Trauma de face Sinais de fratura de base de crânio Possível afundamento ou lesão penetrante em crânio Suspeita de abuso em criança Depressão do nível de consciência Risco acentuado Sinais focais Aprofundamento da depressão do nível de consciência Lesão penetrante ou afundamento craniano

4. Tratamento de Emergência As vítimas de TCE devem ser transportadas recebendo oxigênio (a hipóxia agrava o edema cerebral) e com a cabeça elevada em 30 graus, o que facilita o retorno venoso, atenuando o edema. Havendo ferimento, enfaixe a cabeça, porém sem exercer pressão

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Traumatismo Cranioencefálico (TCE) e Traumatismo Raquimedular (TRM) no curativo, pois em caso de fratura de crânio, a compressão poderia lesar o cérebro com fragmentos ósseos, agravando o quadro. À vítima desorientada e agitada, garanta-lhe proteção. Seja gentil, porém firme.

5. Protocolo de Atendimento da Vítima com TCE 5.1. Avaliação Primária ABC – Vias aéreas, respiração e circulação – Imobilização da coluna cervical;
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Realização de exame neurológico rápido.
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AVDI: Alerta, resposta verbal, resposta à dor, sem resposta Avaliação pupilar: simetria e reação à luz

Avaliação senso-motora: Simetria motora e sensitiva das extremidades 5.2. Avaliação Secundária

Inspeção
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Lacerações Saída de LCR pelo nariz ou ouvido

Palpação
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Fraturas Lacerações com fraturas

Inspeção das lacerações do couro cabeludo
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Presença de tecido cerebral Afundamento craniano Perda de substância Perda de líquor

Determinação da escala de coma de Glasgow
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Resposta ocular Resposta verbal Resposta motora - 184 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR
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Palpação da coluna cervical para descartar possibilidade de fraturas Determinação de extensão das lesões Reavaliação contínua, observando sinais de deterioração
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Freqüência Parâmetros usados

Traumatismo Raquimedular - TRM

O traumatismo da medula espinhal também é chamado de traumatismo raquimedular – TRM. A maioria dessas lesões é causada por acidentes automobilísticos, quedas, acidentes desportivos (principalmente mergulhos em águas rasas) e ferimentos por arma de fogo. Lesões ósseas vertebrais podem estar presentes sem que haja lesões de medula espinhal; por isso, mobilizar a vítima quando há qualquer suspeita de lesão medular, mantendo-a assim até ser radiologicamente afastada qualquer suspeita de fraturas ou luxações. “O socorrista e o médico devem estar conscientes de que manipulação, movimentos e imobilização inadequados podem causar dano adicional ao traumatismo de coluna vertebral e piorar o prognóstico da lesão” Suspeitar sempre de traumatismo raquimedular nas seguintes situações:
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TRM Cervical – Lesão supraclavicular – qualquer vítima de trauma que apresente lesões acima das clavículas TCE – Qualquer vítima de traumatismo cranioencefálico TRM Cervical, Torácica e Lombar – Múltiplos politraumatizada – Acidente automobilístico traumas – vítima

Localizações mais freqüentes de TRM:
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cervical – Entre a quinta vértebra cervical (C5) e a primeira torácica (T1), geralmente associado a TCE; transição toracolombar – Entre a décima primeira ou décima segunda vértebra torácica (T11) (T12) e primeira lombar (L 1).

Sinais e sintomas do TRM dependem do nível da lesão, com comprometimento neurológico abaixo desse nível, geralmente com alterações motoras (paralisias ou apenas diminuição de força muscular - paresia) e sensitivas (anestesia, diminuição da sensibilidade e parestesias - formigamento, amortecimento etc.).

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Traumatismo Cranioencefálico (TCE) e Traumatismo Raquimedular (TRM) São três os principais objetivos no tratamento de paciente com TRM:

Imobilização de coluna para prevenir lesões neurológicas adicionais. Nesta etapa, é essencial o atendimento pré-hospitalar adequado às vítimas, incluindo avaliação clínica e imobilização. As duas outras etapas estão relacionadas ao tratamento hospitalar definitivo. Cirurgia para redução de fraturas com descompressão medular de raízes. Realinhamento de coluna com fixação externa ou interna.

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Para o diagnóstico de TRM, examinar a coluna vertebral cuidadosamente, com a vítima em posição neutra; em hipótese alguma fletir qualquer segmento da coluna, verificando deformidades, dor, limitação de movimentos e queixa de amortecimento de extremidades ou impossibilidade de movimentação. Na avaliação clínica de vítima com suspeita de TRM, realizar avaliação da estrutura óssea e de lesões medulares. 1. Avaliação Vertebral Examinar toda a coluna vertebral à procura de:
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Dor localizada Deformidades ósseas Dor à palpação Edemas e equimoses Espasmo muscular Posição da cabeça e dificuldade ou dor ao tentar colocá-Ia na posição neutra Desvio de traquéia

2. Avaliação Medular Pesquisar alterações neurológicas, sempre comparando um lado com o outro, avaliando:
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Déficit de força muscular, ou seja, diminuição de força ou paralisia uni ou bilateral abaixo da lesão medular Déficit de sensibilidade, ou seja, alteração sensitiva abaixo do nível da lesão Diminuição ou ausência de reflexos tendinosos. Disfunção autonômica em que o paciente perde a capacidade de controlar esfíncteres

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 3. Avaliação do TRM 3.1. Vítimas conscientes Solicitar que a vítima movimente suas extremidades-e testar sua força muscular sempre comparando um lado com o outro. Evitar movimento de membros fraturados. Testar a sensibilidade sempre em sentido ascendente e comparando um lado com o outro. Para o teste pode-se usar objeto pontiagudo ou mesmo gaze, perguntando se a vítima está sentindo o objeto; caso contrário, subir pelo corpo até o momento em que ela comece a perceber o toque; dessa forma se localiza o nível da lesão.

3.2. Vítimas inconscientes Suspeitar sempre de traumatismo de coluna cervical se a vítima estiver inconsciente devido a TCE por acidente automobilístico, sendo essencial a imobilização cervical. Principais sinais clínicos que sugerem TRM cervical em vítima inconsciente:
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Ausência de reflexos Respiração diafragmática Flexão apenas de membros superiores Resposta a estímulo doloroso somente acima da clavícula Hipotensão com bradicardia, sem sinais de hopovolemia

Parada Cardiorespiratória – Lesões de coluna cervical alta (C1 a C4) podem levar à parada respiratória devido à paralisia de musculatura respiratória – diafragma. Cuidados importantes na avaliação de vítimas com TRM:

Hipoventilação – Lesões de coluna cervical de C5 a T1 podem levar à paralisia de musculatura intercostal, causando dificuldade respiratória e hipoventilação. Lesões Mascaradas – Lesões medulares costumam mascarar outras lesões, pois a ausência de sensibilidade deixaria passar um abdômen agudo por inabilidade de sentir dor. Luxações cervicais altas podem ocasionar desvio cervical com torcicolo, NÃO SE DEVENDO TENTAR CORRIGIR A ROTAÇÃO.

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Traumatismo Cranioencefálico (TCE) e Traumatismo Raquimedular (TRM) 4. Tratamento O principal objetivo no atendimento à vítima com traumatismo raquimedular é prevenir agravamento de lesões preexistentes, por manuseio inadequado, na imobilização de toda a coluna vertebral. IMOBILIZAÇÃO COM COLAR CERVICAL (vide capítulo 14) IMOBILIZADOR LATERAL DE CABEÇA (vide capítulo 14) COLETE DORSAL (se necessário) (vide capítulo 14) IMOBILIZAÇÃO EM TÁBUA LONGA. (vide capítulo 14) ENCAMINHAMENTO AO HOSPITAL DE REFERÊNCIA

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Trauma de Tórax

CAPÍTULO 15
TRAUMA DE TÓRAX

1. Introdução O traumatismo torácico nos dias atuais assume grande importância devido, em parte, à sua incidência e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das lesões. Isto se deve pelo aumento do número, poder energético e variedade dos mecanismos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dos automóveis, a violência urbana, e dentro desta, o maior poder lesivo dos armamentos, além de outros fatores. As lesões de tórax são divididas naquelas que implicam em risco imediato à vida e que, portanto, devem ser pesquisadas no exame primário e naquelas que implicam em risco potencial à vida e que, portanto, são observadas durante o exame secundário. Os métodos diagnósticos e terapêuticos devem ser precoces e constar do conhecimento de qualquer médico, seja ele clínico ou cirurgião, pois, na maioria das vezes, para salvar a vida de um traumatizado torácico, não se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo controle das vias aéreas, manutenção da ventilação, da volemia e da circulação. 2. Classificação 2.1. Quanto ao Tipo de Lesão:

Aberto: São, grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns são os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF). Fechado: São as contusões. O tipo mais comum dessa categoria de trauma é representado pelos acidentes automobilísticos.

2.2. Quanto ao Agente Causal
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FAF FAB Acidentes Automobilísticos Outros

2.3. Quanto à Manifestação Clínica
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Pneumotórax (hipertensivo ou não) Hemotórax Tamponamento Cardíaco Contusão Pulmonar Lesão de Grandes Vasos (aorta, artéria pulmonar, veias cavas) Outros - 216 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 2.4. Quanto ao órgão atingido

3. Mecanismos de lesão Trauma direto – Neste mecanismo, a caixa torácica é golpeada por um objeto em movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torácica absorve o impacto e o transmite à víscera. Além disso, nesse tipo de trauma é freqüente que o indivíduo, ao perceber que o trauma irá ocorrer, involuntariamente, inspire e feche a glote, o que poderá causar um pneumotórax no paciente. No trauma direto, geralmente, ocorrem lesões bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, coração e vasos, apresentando um bom prognóstico. Trauma por compressão – Muito comum em desmoronamentos, construção civil, escavações, etc. Apresenta lesões mais difusas na caixa torácica, mal delimitadas e, se a compressão for prolongada, pode causar asfixia traumática, apresentando cianose cérvico-facial e hemorragia subconjuntival. Em crianças, este mecanismo é de primordial importância, visto que a caixa torácica é mais flexível, podendo causar lesões extensas de vísceras torácicas (Síndrome do esmagamento) com o mínimo de lesão aparente. Em determinadas situações, a lesão do parênquima pulmonar é facilitada pelo próprio paciente, como já visto anteriormente (O acidentado, na eminência do trauma, “prende a respiração”, fechando a glote e contraindo os músculos torácicos, com o intuito de se proteger, mas aumenta demasiadamente a pressão pulmonar. No momento do choque, a energia de compressão faz com que aumente ainda mais essa pressão, provocando o rompimento do parênquima pulmonar e até de brônquios). Trauma por desaceleração (ou contusão) – Caracterizado por processo inflamatório em pulmão e/ou coração no local do impacto, causando edema e presença de infiltrado linfomonocitário o que caracterizará a contusão. Nesse tipo de trauma, o paciente terá dor local, porém sem alterações no momento do trauma. Após cerca de 24h, no entanto, o paciente apresentará atelectasia ou quadro semelhante à pneumonia. No coração ocorre, geralmente, diminuição da fração de ejeção e alteração da função cardíaca (insuficiência cardíaca, arritmias graves, etc.). Esse tipo de trauma é muito comum em acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas. O choque frontal (horizontal) contra um obstáculo rígido, como, por exemplo, o volante de um automóvel, causa à desaceleração rápida da caixa torácica com a continuação do movimento dos órgãos intratorácicos, pela lei da inércia. Isto leva a uma força de cisalhamento em pontos de fixação do órgão, causando ruptura da aorta logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e do ligamento arterioso, que são seus pontos de fixação. Na desaceleração brusca, o coração e a aorta descendente báscula para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. Já em quedas de grandes alturas, quando o indivíduo cai sentado ou em pé, podem ocorrer lesões da valva aórtica. Traumas penetrantes – É o mecanismo mais comum de traumas abertos. Pode ser causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas, objetos pontiagudos, estilhaços de explosões, projéteis de arma de fogo etc. As armas brancas provocam lesões mais retilíneas e previsíveis, pela baixa energia cinética. Já as armas de fogo causam lesões mais tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difícil tratamento. - 217 -

Trauma de Tórax

4. Avaliação Inicial das Lesões Traumáticas Torácicas O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critérios de prioridade, comuns aos vários tipos de traumas (ABCD do trauma, que tem por objetivo manter a ventilação e perfusão adequados, evitando, assim, as deficiências respiratórias e circulatórias, respectivamente, pelo mecanismo de parada cardíaca anóxica.). Vias aéreas – Aqui se deve certificar a permeabilidade das vias aéreas (a sensação tátil e ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e também sobre distúrbios na troca gasosa). Também pode ser notado sinais de insuficiência respiratória, como tiragem de fúrcula, batimento da asa do nariz, etc. A orofaringe sempre deve ser examinada à procura de obstrução por corpos estranhos, particularmente em pacientes com alterações da consciência. Respiração – Fazer uma rápida propedêutica do tórax, avaliando o padrão respiratório, através da amplitude dos movimentos torácicos, presença de movimentos paradoxais (afundamento torácico), simetria da expansibilidade, fraturas no gradeado costal, enfisema de subcutâneo, etc. Circulação – Para sua avaliação faz-se a monitorização da pressão arterial, do pulso (qualidade, freqüência, regularidade, etc. Ex: os pacientes hipovolêmicos podem apresentar ausência de pulsos radiais e pediosos), bem como de estase jugular e perfusão tecidual. Estes parâmetros são muito úteis para uma avaliação geral do sistema cárdio-circulatório. 4.1. Fraturas São as lesões mais comuns do tórax e assumem fundamental importância, pois a dor causada por elas dificulta a respiração e levam ao acúmulo de secreção. As etiologias mais comuns das fraturas são o trauma direto e a compressão do tórax. Geralmente as lesões por trauma direto formam espículas que se direcionam para o interior do tórax, logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. Nas lesões por compressão, as espículas se direcionam para fora, diminuindo a potencialidade de acometimento da cavidade pleural, porém, com maior chance de levar a um tórax instável e lesões de órgãos internos. As fraturas da caixa torácica dividem-se didaticamente em três tipos principais: fraturas simples de costelas, afundamentos e fraturas de esterno.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 4.1.1. Fraturas de costelas É a mais comum das lesões ósseas da parede torácica, podendo ocorrer isoladamente ou associada a pneumotórax ou hemotórax. Lembramos que as fraturas dos últimos arcos costais podem se associar à lesão de fígado ou baço e a lesão dos primeiros arcos se associam a traumas graves com possíveis lesões vasculares. Uma particularidade do trauma pediátrico é que as crianças apresentam muito menos fraturas costais pela maior elasticidade dos ossos, fazendo com que lesões internas por compressão possam ocorrer sem o aparecimento de fraturas. 4.1.1.1. Diagnóstico Dor e possível crepitação à palpação de ponto localizado (fraturado).

Obs. Nem sempre na radiografia simples conseguimos ver a fratura. Ela deve ser avaliada com bastante atenção, procurando-se bem a fratura e, nos casos de dúvida, repetir a radiografia em outras incidências. Lembramos que a porção anterior e cartilaginosa pode apresentar lesão Fig 16.1 – Radiografia de tórax mostrando solução de continuidade na costela não visível na radiografia.

4.1.1.2. Conduta Na fratura simples, não complicada, indicamos a sedação eficaz da dor com analgésicos. Se insuficiente, faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaços intercostais adjacentes na porção mais posterior do tórax. Medidas como enfaixamento torácico devem ser evitadas, por serem pouco eficientes e por restringirem a mobilização torácica, dificultando a fisioterapia e predispondo a infecções pulmonares. 4.1.2. Afundamentos (fraturas múltiplas de costelas) Estão associadas aos traumatismos mais graves do tórax e freqüentemente também de outros órgãos. Define-se como fraturas múltiplas à fratura de dois ou mais arcos costais em mais de um local diferente, determinando perda da rigidez de parte ou de todo o envoltório ósseo torácico, fazendo com que essa parte do tórax possa se movimentar de uma maneira diferente do restante (movimento paradoxal do tórax). Durante muitos anos julgou-se que o movimento paradoxal fosse a causa da insuficiência respiratória desses doentes. Atualmente já foi provado que o grande problema não

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Trauma de Tórax é o movimento paradoxal e sim a contusão pulmonar conseqüente ao trauma torácico grave. 4.1.2.1. Diagnóstico À inspeção, presença de movimento paradoxal do tórax, isto é, depressão da região fraturada à inspiração e abaulamento à expiração.

À palpação nota-se crepitação nos arcos costais à respiração, com intensa dor.

Radiografia de tórax mostra os Fig 16.2 – Deformação evidente de torax arcos fraturados (múltiplas soluções de continuidade), podendo-se ver a sua mudança de posição, da área flácida, conforme a radiografia for inspirada ou expirada.

4.1.2.2. Conduta O tratamento é feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratória, sendo que nos casos mais graves é indicada a entubação orotraqueal com ventilação mecânica assistida, além de reposição volêmica. É importante, então, frisar que a terapêutica inicial inclui a correção da hipoventilação, a administração de oxigênio e a reposição volêmica e a terapia definitiva consiste em reexpandir o pulmão, garantir a oxigenação mais completa possível, administrar líquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilação. Deve-se lembrar que está Fig 16.3 – Tomografia do tórax revelando a totalmente contra-indicada a imobilização da presença de intercorrências pleurais, laceração caixa torácica, pois esta, além de não proporciopulmonar e pneumomediastino nar melhor prognóstico, ainda diminui a amplitude respiratória e favorece o acúmulo de secreções. 4.1.3. Fraturas do Esterno São lesões raras, mas de alta mortalidade, devido à ocorrência de lesões associadas (contusão cardíaca, ruptura traqueobrônquica, ferimentos musculares) que devem ser pesquisadas concomitantemente. Deve-se seguir a mesma orientação terapêutica do afundamento torácico, com a diferença de que a indicação de fixação cirúrgica com fios de aço é mais freqüente devido ao movimento paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. A infiltração do foco de fratura esternal é conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

5. Alterações da Cavidade Pleural 5.1. Pneumotórax (PTX) É a presença de ar na cavidade pleural, podendo levar à compressão do parênquima pulmonar e insuficiência respiratória. Nas contusões, dois mecanismos podem ser responsáveis pela lesão pulmonar com extravasamento de ar para a pleura, uma laceração do pulmão pela compressão aguda do tórax, ou uma espícula óssea, de uma costela fraturada, perfurando o pulmão. Se houver fístula de parênquima pulmonar com mecanismo valvulado o pneumotórax pode se tornar hipertensivo com desvio do mediastino para o lado contralateral, com torção das veias cavas e choque e se não for rapidamente tratado pode levar à morte. 5.1.1. Diagnóstico Dispnéia (relacionada ao grau compressão do parênquima pulmonar).
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de

Abaulamento do hemitórax afetado (mais nítido em crianças).
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Hipertimpanismo à percussão.

Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular. Nos casos de pneumotórax hipertensivo, aparecem sinais de choque com pressão venosa alta (estase jugular).

Radiografia de tórax revela a linha de Fig 16.4 – Radiograma de pneumotórax hipertensivo pleura visceral afastada do gradeado costal. Julgamos importante lembrar que quando o paciente estiver com condição clínica desfavorável (principalmente se com sinais de pneumotórax hipertensivo), deve-se instituir a terapêutica sem os exames radiológicos, apenas com os dados do exame físico.

Pode-se seguir duas classificações para pneumotórax:
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Aberto x Fechado; Simples x Hipertensivo.

5.1.2. Pneumotórax Aberto É caracterizado pelo contato do espaço pleural com o meio ambiente (solução de continuidade entre a cavidade e o meio externo), le- Fig 16.4 – Pneumotorax aberto - 221 -

Trauma de Tórax vando a uma equivalência entre as pressões atmosférica e intratorácica, o que ocasionará, em última instância, o colapso pulmonar, queda da hematose e uma hipóxia aguda. Esse tipo de pneumotórax geralmente não é causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca, já que, nesses casos, os músculos da parede torácica tamponam a lesão. Pode ser causado, no entanto, por, por exemplo, acidentes viários, devido à "arrancamentos" de caixa torácica, o que é incomum. Seu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da lesão através de curativo quadrangular feito com gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco permeável ao ar) de tamanho suficiente para encobrir todas as bordas do ferimento, e fixado com fita adesiva (esparadrapo, etc) em três de seus lados. A fixação do curativo oclusivo em apenas três lados produz um efeito de válvula; desse modo, na expiração, tem-se a saída de ar que é impedido de retornar na inspiração, evitando, assim, formar um pneumotórax hipertensivo.

Fig 16.5 – Curativo de 3 pontas

5.1.3. Pneumotórax Simples O pneumotórax simples tem sua etiologia baseada, principalmente, no trauma penetrante e na contusão torácica. Seu diagnóstico é dado pela hipersonoridade à percussão e diminuição ou ausência de murmúrio vesicular e complementado pelo Rx de tórax, onde há uma maior radiotransparência do pulmão acometido, devido ao acúmulo de ar no local que era para ser ocupado pelo parênquima pulmonar.

Fig 16.6 – Esquema de colocação de dreno em pneumotorax hipertensivo

O tratamento preconizado para ele (ATLS) é a drenagem pleural feita no quinto ou sexto espaço intercostal (EIC), na linha axilar média (LAM), a fim de se evitar complica-

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR ções como lesão de diafragma, fígado ou outros órgãos. Em casos onde há borbulhamento persistente do selo d'água é indicado uma aspiração contínua com -20 a -30 cm de água de pressão. 5.1.4. Pneumotórax Hipertensivo O pneumotórax hipertensivo ocorre quando há um vazamento de ar para o espaço pleural por um sistema de "válvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal). O sistema de válvula faz com que o ar entre para a cavidade torácica sem a possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmão do lado afetado. O mediastino e a traquéia são deslocados para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmão oposto. Pode ocorrer óbito rápido do paciente devido à compressão do parênquima pulmonar contralateral (e não pela compressão de veias cavas), que leva a hipóxia. Ocasionalmente, lesões traumáticas da parede torácica podem causar PTX hipertensivo. Uma incidência significante de PTX decorre dos procedimentos de inserção de cateteres em veia subclávia ou jugular interna. É caracterizado por dispnéia intensa, taquicardia, hipotensão, desvio da traquéia, ausência de murmúrio vesicular unilateral, distensão das veias do pescoço (estase jugular), hipersonoridade, desvio do ictus e cianose como uma manifestação tardia. Pela semelhança dos sintomas, o PTX hipertensivo pode, inicialmente, ser confundido com tamponamento cardíaco. 5.2. Hemotórax (HTX) É a presença de sangue na cavidade pleural resultante de lesões do parênquima pulmonar, de vasos da parede torácica ou de grandes vasos como aorta, artéria subclávia, artéria pulmonar ou mesmo do coração. Apesar de na maioria dos doentes a presença do hemotórax não significar uma lesão extremamente grave, todo doente traumatizado com derrame pleural supostamente hemorrágico, deve ser encarado e acompanhado como um doente potencialmente de risco, até o total esclarecimento da sua lesão e do volume do sangue retido na cavidade pleural. 5.2.1. Diagnóstico Choque hipovolêmico na dependência do volume retido ou da intensidade da lesão

Dispnéia decorrente da compressão do pulmão pela massa líquida nos casos volumosos
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Propedêutica de derrame pleural.

Radiografia de tórax revelando linha de derrame ou apenas velamento difuso do hemitórax quando a radiografia é realizada com o doente deitado (o que normalmente acontece no trauma). A toracotomia está indicada quando houver saída imediata na drenagem pleural de mais de 1.500 ml de sangue (ou de mais de 20ml/kg de peso) ou, se na evolução, o sangramento horário for maior de 300ml por hora no período de duas horas consecutivas. A outra indicação é nos casos em que, apesar da drenagem, mantém-se imagem radiológica de velamento com possíveis coágulos no tórax. - 223 -

Trauma de Tórax Além disso, a infusão de cristalóide para repor o volume sanguíneo perdido, deve ser feita simultaneamente à descompressão da cavidade torácica e assim que possível administra-se o sangue autotransfundido ou outro tipo-específico. Alguns autores alertam que, na presença de sangramento persistente, caracterizado por esses por drenagem inicial de 1.000 a 1.500 ml, seguido de sangramento contínuo de 200 a 300 ml/h, durante 4 horas consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicações do HTX), devese fazer toracotomia de urgência (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgião ou por um outro médico devidamente treinado e qualificado).

Fig 16.7 – Esquema de colocação de dreno em tórax

5.3. Quilotórax O quilotórax é o acúmulo de líquido linfático na cavidade pleural. Sua etiologia geralmente é devido a um ferimento transfixante do tórax que acomete o ducto torácico. O diagnóstico é semelhante ao HTX, porém quando se drena um líquido vertente, de aspecto leitoso e rico em células linfóides, é caracterizado o quilotórax. Seu tratamento é feito pela drenagem pleural ou por toracocentese e, complementado por uma dieta rica em triglicérides, que aceleram a cicatrização da lesão do ducto. 6. Traumatismo Cardíaco Os traumatismos cardíacos podem ser divididos em duas condições básicas, que são o tamponamento cardíaco e a contusão cardíaca. 6.1. Tamponamento Cardíaco Presença de líquido na cavidade pericárdica, comprimindo as câmaras cardíacas, promovendo restrição diastólica e colapso circulatório, nas contusões a sua origem pode ser a ruptura cardíaca ou a lesão de vasos sangüíneos cardíacos ou pericárdicos.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 6.1.1. Diagnóstico
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Trauma sobre a região torácica anterior. Fácies pletórica. Estase jugular e hipotensão arterial (choque com pressão venosa alta). Bulhas cardíacas abafadas.

Pulso paradoxal de Kussmaul (diminuição da amplitude do pulso à inspiração profunda).
● ●

Eletrocardiograma com complexos de baixa voltagem.

Radiografia de tórax com aumento de área cardíaca (freqüentemente não é um grande aumento). O tamponamento cardíaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes, principalmente aqueles que incidem na perigosa área de Ziedler. Sua fisiopatologia funciona como a de um choque hipovolêmico, no qual ocorre restrição de enchimento das câmaras cardíacas direitas, levando à restrição diastólica pela diminuição do retorno venoso, que diminui a pré-carga.O trauma contuso também pode causar um derrame pericárdico de sangue proveniente do coração, dos grandes vasos, ou dos vasos pericárdicos. No caso dos esmagamentos ou perfurações por pontas ósseas, o quadro é mais grave e esses pacientes raramente chegam vivos ao hospital. Nessas situações ocorre um derramamento de sangue no saco pericárdico e, como este é muito pouco distensível, faz com que ocorra uma limitação da diástole ventricular, causando um grande déficit da "bomba" cardíaca, mesmo quando a quantidade de sangue derramado for pequena. A suspeita clínica é caracterizada pela tríade de Beck, que consiste na elevação da pressão venosa central (PVC), diminuição da pressão arterial e abafamento das bulhas cardíacas (este último item, no entanto, não está presente no TC agudo porque o pericárdio é inelástico; no TC "crônico", ao contrário, o pericárdio vai se acomodando e chega a suportar até dois litros de sangue). Pode ocorrer também estase jugular, pulso paradoxal, dispnéia, taquicardia e cianose de extremidades, sendo que os dois primeiros sinais, em alguns casos, podem estar ausentes ou serem confundidos com pneumotórax hipertensivo. A dissociação eletromecânica, na ausência de hipovolemia e de pneumotórax hipertensivo, sugere TC. A toracotomia exploradora somente está indicada em sangramento contínuo, ausência de resposta após aspiração, recorrência após aspiração ou a presença de projétil de arma de fogo no espaço pericárdico. O diagnóstico diferencial do tamponamento cardíaco deve ser feito com o pneumotórax hipertensivo, já citado anteriormente. 6.2. Contusão Cardíaca Este tipo de lesão ocorre em traumatismos fechados, pelos quais se procede à compressão do coração entre o esterno e a coluna. Em grandes afundamentos frontais do tórax deve-se sempre suspeitar de contusão cardíaca. As queixas de desconforto referidas pelo paciente geralmente são interpretadas como sendo devidas à contusão da parede torácica e a fraturas do esterno e/ou de costelas. - 225 -

Trauma de Tórax

7. Contusão Pulmonar (com ou sem tórax instável) A contusão pulmonar é a lesão torácica potencialmente letal. A insuficiência respiratória pode ser sutil e, inicialmente, passar despercebida e desenvolver-se depois de algum tempo. O tratamento definitivo pode exigir alterações à medida que o tempo passa, com base na cuidadosa monitorização e reavaliação do paciente. Alguns pacientes em condições estáveis podem ser tratados seletivamente, sem entubação endotraqueal ou ventilação mecânica. Os pacientes com hipóxia significante devem ser intubados e ventilados já na primeira hora após a lesão ou até mesmo traqueostomizados, se necessário. Enfermidades associadas, tais como doença pulmonar crônica e insuficiência renal, predispõem à necessidade de entubação precoce e de ventilação mecânica. A entubação e a ventilação mecânica devem ser consideradas sempre que o paciente não conseguir manter uma oxigenação satisfa- Fig 16.8 – tórax (contusão pulmonar) tória ou apresentar uma das complicações descritas acima.

8. Lesão de Grandes Vasos Ocorre em acidentes envolvendo altas velocidades ou quedas de grandes alturas, em que há o mecanismo de desaceleração súbita. Aproximadamente 90% das vítimas de ruptura de aorta morrem no local do acidente, apenas 10% chegam vivas ao hospital e, destas, 50% falecem nas primeiras 2h após a admissão se a conduta correta não for tomada. A ruptura incide mais na região do istmo aórtico, ou seja, logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e ocasiona enorme hemotórax. Os sobreviventes se mantém vivos por um período, pois, há formação de grande hematoma periaórtico, tamponado temporariamente pela pleura mediastinal e pulmão. O diagnóstico e a conduta cirúrgica devem ser feitos rapidamente. 8.1. Diagnóstico
● ●

História do trauma (desaceleração súbita).

Sinais de grande hemotórax esquerdo e choque nos casos de ruptura para a cavidade pleural. Nos doentes em que a lesão está tamponada, o exame físico não mostra alterações significativas.

Radiografia de tórax de frente mostra alargamento mediastinal superior.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

9. Laceração traqueobrônquica A ruptura traqueobrônquica pode ser dividida em lesões de traquéia cervical e de traquéia torácica ou brônquios principais. 9.1. Traquéia cervical O mecanismo mais freqüente é o trauma direto com contusão traqueal e ruptura, também a hiperextensão do pescoço nos impactos frontais pode lesar esta região. 9.1.1. Diagnóstico
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Sinais externos de trauma cervical (escoriações e hematomas no pescoço). Carnagem ou voz rouca. Crepitação dos anéis traqueais à palpação cervical. Enfisema subcutâneo cervical. Broncoscopia confirma o diagnóstico (se houver condições respiratórias).

9.1.2. Conduta Emergência: restabelecer a perviabilidade das vias aéreas com entubação traqueal ou traqueostomia, fazendo a cânula ultrapassar o local de ruptura.

Após a recuperação da ventilação: abordagem cirúrgica com sutura da lesão ou dependendo do grau de destruição traqueal ressecção segmentar e anastomose término-terminal.

9.2. Traquéia torácica ou brônquios principais Pode resultar de compressão antero-posterior violenta do tórax ou de desaceleração súbita como nos impactos frontais ou nas quedas de grandes alturas. O local mais comum de lesão é na Carina ou no brônquio principal direito. 9.2.1. Diagnóstico
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História do trauma com possível desaceleração súbita. Desconforto respiratório. Escarro com sangue ou mais raramente hemoptise moderada. Enfisema subcutâneo grande e logo disseminado.

Radiografia de tórax com presença de pneumomediastino, pneumotórax ou atelectasia total do pulmão.

Grande perda de ar pelo dreno após a drenagem pleural sob selo d’água

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Trauma de Tórax (pode não haver, caso a lesão esteja bloqueada pela pleura).

Fig 16.9 – Enfisema subcutâneo em tórax disseminado para a face

Fibrobroncoscopia que irá confirmar o diagnóstico e mostrar o local da lesão.

9.2.2. Conduta Emergência: Se houver insuficiência respiratória ou perda aérea intensa pelo dreno pleural, realizar entubação seletiva contralateral.

Após a recuperação da ventilação - toracotomia rapidamente para sutura da lesão, broncoplastia ou traqueoplastia.

As principais etiologias que levam a esse tipo de lesão são a desaceleração horizontal (força tipo momento), O diagnóstico é dado, principalmente, pela história clínica, pelo tipo de trauma, pelo borbulhamento contínuo do selo d'água, por um enfisema subcutâneo evidente e por episódios de hemoptise no início do quadro clínico. Se as bordas da lesão estiverem alinhadas e tamponadas, o tratamento se dá espontaneamente, porém, caso isso não ocorra, haverá a necessidade de uma toracotomia póstero-lateral direita. A mais freqüente e grave complicação desta lesão é o PTX hipertensivo. 10. Lesão Esofágica O esôfago torácico pode ser traumatizado por dois mecanismos: em primeiro lugar de uma maneira interna, na maioria das vezes iatrogênica pela passagem de sondas enterais ou instrumentos para dilatação ou cauterização de varizes e, em segundo lugar, menos freqüente, mas não menos importante, nos ferimentos externos torácicos, principalmente por arma de fogo e transfixante latero-laterais no tórax. Na maior parte da vezes, ao contrário de outras lesões graves, a lesão do esôfago é “silenciosa” na sua fase inicial demonstrando muito poucos sintomas, muitas vezes nenhum, quando a lesão é exclusiva do esôfago. Assim, não devemos aguardar os sintomas para o diagnóstico do ferimento do esôfago torácico, pois quando os sintomas, já tardios aparecem, manifestam-se por mediastinite, possivelmente acompanhada de empiema pleural. Quadro infeccioso grave, de difícil controle e solução. - 228 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR Conforme a progressão da infecção, isto é, a fase evolutiva da doença, iremos decidir sobre o tratamento definitivo: fechamento da fístula esofágica ou esofagectomia com reconstrução futura. 10.1. Diagnóstico O diagnóstico deve ser um tanto quanto rápido, pois as lesões esofágicas podem ser devastadoras se não tratadas rapidamente.
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Ferimento transfixante latero-lateral do mediastino. Dor após manipulação no lúmen do esôfago (por sondas, cateteres, etc.).

Em todo ferimento transfixante do mediastino é obrigatório se descartar lesão de esôfago, mesmo sem sintomas, devendo-se realizar: radiografia contrastada do esôfago, de preferência com contraste não baritado e esofagoscopia para o diagnóstico precoce da lesão esofágica. Na fase tardia (após 12 a 24 horas), quando não diagnosticado precocemente inicia-se a seqüência sintomática da lesão do esôfago, com mediastinite representada por dor e febre, progredindo o quadro para possível empiema pleural e septicemia.

10.2. Conduta Na fase aguda deve ser abordado o esôfago por toracotomia e a lesão ser suturada, mantendo-se o doente em jejum oral por, no mínimo sete dias (mantendo-se a alimentação por sonda enteral).

Na fase tardia, com mediastinite, deve-se instituir a antibióticoterapia e realizar-se uma toracotomia para desbridamento amplo da região lesada e drenagem, para em um segundo tempo realizar-se o tratamento definitivo.

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Trauma de Abdome

CAPÍTULO 16
TRAUMA DE ABDOME

1. Introdução A gravidade dos traumatismos abdominais baseia-se especialmente na possível existência de uma lesão visceral, capaz de produzir alterações gerais graves como são as peritonites ou as hemorragias. O abdômen é uma cavidade que contém órgãos sólidos, tais como, fígado, baço, pâncreas, rins, e órgãos ocos (esôfago, estômago, intestino delgado, intestino grosso, Fig 16.1 – Tratamento cirurgico de abdome reto, bexiga) e ainda outras estruturas, como diafragma, pelve, coluna e alguns vasos calibrosos - aorta, artérias ilíacas, vasos mesentéricos, veia cava. As lesões traumáticas desses órgãos e estruturas podem levar à morte imediata por hemorragias e choque ou, tardiamente, por infecção. As lesões abdominais ocorrem muitas vezes em associação com outras, principalmente do tórax. Isso significa que contusão no abdômen pode estar acompanhada de lesão do tórax, bem como lesões penetrantes do abdômen podem levar a lesões também da cavidade torácica.

2. Classificação O trauma abdominal pode ser fechado ou aberto. 2.1. Trauma Abdominal Fechado Diretos: Por exemplo, às lesões por impacto contra o cinto de segurança nos acidentes.

Indiretos: São de especial conseqüência às lesões por mecanismo de aceleração/ desaceleração também nos acidentes de trânsito. Este tipo de trauma, também conhecido como contusão do abdôFig 16.2 – Abdome com lesões provocas pelo Cinto men, ocorre quando há transferên- de segurança cia de energia cinética, através da

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR parede do abdômen, para os órgãos internos, lesando-os. Isso ocorre em colisões do abdômen contra anteparos, como painel, cinto de segurança abdominal, volante de veículos, choque de objetos contra o abdômen em atividades

Fig 16.4 – Trauma perfurante por FAF em abdome

esportivas, agressões, ondas de choque provocadas por explosões em acidentes de trabalho, choque contra equipamentos de recreação infantil (balanças, gangorras). Outro mecanismo que leva a lesões de estruturas abdominais é a desaceleração súbita que ocorre em quedas de desníveis, como muros, telhados e andaimes, levando à ruptura das estruturas abdominais sólidas ou ocas, nos seus pontos de fixação. Enfim, qualquer trauma contra a região abdominal que não leve à solução de continuidade da parede abdominal e que transfira energia, lesando órgãos intra-abdominais. O trauma abdominal fechado pode ser associado à fratura da pelve, que leva à perda adicional de grande quantidade de sangue par a cavidade abdominal ou retroperitônio, sem sinais externos de hemorragia. O diafragma, músculo que separa o tórax do abdômen, pode romper-se em contusões abdominais de vísceras, fazendo migrar o abdômen para o tórax, comprometendo a expansão dos pulmões e a ventilação. 2.2. Trauma Abdominal Aberto Penetrantes: Afetam o peritônio, comunicando a cavidade abdominal com o exterior. É quando ocorre solução de continuidade, ou seja, a penetração da parede abdominal por objetos, projéteis, armas brancas, ou a ruptura da parede abdominal provocada por esmagamentos. A penetração limita-se à parede do abdômen sem provocar lesões internas.

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Trauma de Abdome Perfurantes: Quando há envolvimento visceral (de víscera oca ou maciça). É quando o objeto que penetrar na cavidade abdominal atingir alguma víscera , lesando órgãos e estruturas. Lembrar sempre que o projétil de arma de fogo ou a arma branca podem lesar estruturas do tórax associadas ao abdômen. O ponto de penetração referese não somente à parede an- Fig 16.3 – Trauma abdominal aberto com exposição de terior do abdômen como tam- visceral bém à parede lateral e à região dorsal ou lombar. Objetos introduzidos na vagina ou no reto (situações conhecidas como empalamento) podem penetrar a cavidade abdominal, pela lesão dessas estruturas, com grave repercussão. As lesões abdominais compreendem ruptura ou laceração dos órgãos ocos, fazendo extravasar conteúdo das vísceras (fezes, alimentos, bile, suco gástrico e pancreático e urina), o que provoca a infecção conhecida por peritonite, assim como de estruturas sólidas (fígado, baço, pâncreas e rins), causando hemorragias internas, muitas vezes despercebidas logo após o trauma.

3. Sinais e Sintomas do Trauma Abdominal Nem todo trauma do abdômen, seja ele aberto ou fechado, leva a lesões internas. Mas se estas ocorrem, põem em risco a vida do paciente, pela perda de sangue em quantidade e velocidade variáveis ou por infecção em conseqüência do extravasamento de conteúdo das vísceras ocas. Tanto a presença de sangue como de outras secreções (fezes, suco gástrico, bile ou urina) provocam sintomas abdominais mais ou menos intensos. O grande problema é que esses sintomas podem ser leves, outras vezes progressivos; em outras situações, como em vítimas inconscientes devido a traumatismo do crânio ou a intoxicação por álcool ou drogas, ou em vítimas com lesão da coluna e da medula espinhal, cuja sensibilidade esteja alterada, esses sintomas estariam diminuídos, alterados ou ausentes. Isso faz com que o trauma do abdômen leve freqüentemente a lesões que passem despercebidas numa avaliação inicial, agravando as condições da vítima ou até contribuindo para a sua morte, em razão de hemorragias ocultas, não-controladas, com perda contínua de sangue, ou por infecção. Em algumas circunstâncias, a hemorragia inicial após o trauma estaria contida por uma carapaça, limitando o sangramento. Após algum tempo, que varia desde alguns minutos até algumas horas, essa carapaça rompe-se permitindo uma segunda hemorragia, desta vez não-limitada pela carapaça, levando à morte rápida, se não for controlada. Este - 232 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR mecanismo, conhecido como ruptura em dois tempos, aparece mais freqüentemente nos traumatismos do baço. Exemplificando: uma vítima que esteja bem na primeira avaliação no local do acidente desenvolve, durante o transporte ou na chegada ao hospital, hemorragia abdominal interna súbita, sem sinais ou sintomas prévios. A dor abdominal, sintoma mais evidente e freqüente nas vítimas deste trauma, é causada tanto pelo trauma direto na parede abdominal, como pela irritação na membrana que recobre a cavidade abdominal e suas estruturas (peritônio), em virtude da presença de sangue ou conteúdo das vísceras ocas que extravasam ao se romperem. A dor da irritação peritonial é difusa, não corresponde o local do trauma ou à estrutura intra-abdominal lesada. Exemplificando: uma lesão de baço, causada por colisão de veículo, provoca sangramento intra-abdominal; a vítima manifesta não somente dor o local do trauma, como também em todo o abdômen, devido à irritação que esse sangue extravasado provoca no peritônio. A dor geralmente se faz acompanhar de rigidez da parede abdominal, chamada de "abdômen em tábua", sintoma involuntário presente mesmo nas vítimas inconscientes. O choque hipovolêmico desencadeado pela perda de sangue geralmente acompaFig 16.5 – Trauma de abdome causando rigidez e aumento de volume nha o trauma abdominal em vários graus de intensidade, dependendo da quantidade de sangue perdida e da rapidez da perda. Muitas vezes, os sinais e sintomas do choque, como palidez, sudorese fria, pulso rápido e fino ou ausente, cianose de extremidades, hipotensão arterial, são os únicos sinais do trauma abdominal, visto muitas vítimas estarem inconscientes, com sangramento invisível. Devemos sempre ter alta suspeita quanto à presença de lesão abdominal em vítimas com choque hipovolêmico, mesmo que não apresentem dor ou rigidez do abdômen. Para que o médico estabeleça um diagnóstico de lesão abdominal, o socorrista deve informá-lo sobre o mecanismo da lesão do abdômen, tal como invasão do habitáculo do veículo em colisão lateral, deformação do volante, cinto de segurança abdominal mal-posicionado, pressionando o abdômen sem estar apoiado na pelve, desaceleração súbita por colisões em alta velocidade ou contra anteparos fixos, como postes, muros ou queda de alturas. Essas informações devem ser anotadas na ficha de atendimento pré-hospitalar e repassadas ao pessoal responsável pelo atendimento hospitalar.

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Trauma de Abdome Sinais indicativos de lesão abdominal: fratura de costelas inferiores, equimoses, hematomas, ferimentos na parede do abdômen. A mesma energia que provoca fratura de costela, pelve, coluna faz lesão interna do abdômen. O abdômen escavado, como se estivesse vazio, é sinal de lesão do diafragma, com migração das vísceras do abdômen para o tórax. As lesões penetrantes são mais evidentes; logo, facilmente identificáveis. Em alguns casos, essas lesões estão em locais menos visíveis, como no dorso, nas nádegas ou na transição do tórax com o abdômen. As lesões penetrantes, principalmente as produziFig 16.6 – Trauma fechado causado por cinto das por arma branca, às vezes causam a saída de vísceras abdominais, como o intestino, fenômeno conhecido por evisceração. Alguns outros sinais indicativos de lesão intra-abdominal: arroxeamento da bolsa escrotal (equimose escrotal), sangramento pela uretra, reto ou vagina, associada a fraturas da pelve, geralmente com lesão em estruturas do abdômen.

4. Tratamento Pré-hospitalar do Traumatismo Abdominal No trauma abdominal, a hemorragia constitui prioridade de tratamento, por ser causa de morte nas primeiras horas. Nenhum tratamento instituído na fase pré-hospitalar do atendimento vai conter a hemorragia de órgãos e estruturas abdominais. Em algumas vítimas, essa hemorragia é mais lenta e dá certa estabilidade inicial, mas, se não controlada, agrava as condições da vítima. Devemos nos preocupar em transportá-la o mais rapidamente possível ao hospital de referência, sem demora com medidas muitas vezes ineficazes, como acesso venoso e infusão de soro. O soro infundido na vítima sem prévio controle da hemorragia muitas vezes aumenta a perda de sangue. As medidas de acesso venoso e infusão de soro não devem retardar o encaminhamento da vítima, mas são úteis em casos de transporte a longa distância, que ultrapassem 10 minutos, e quando não retardem o atendimento definitivo. Comunicar rapidamente o médico coordenador quanto à natureza do trauma e ao estado hemodinâmico, pela medida da pressão arterial e do pulso. Caso o médico de área não esteja no local do acidente ou próximo a ele, deslocar-se ao hospital de referência após autorização do médico coordenador sem maior demora. A ambulância pode ser interceptada no seu percurso ao hospital pelo médico de área, para medidas de suporte avançado.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR Aguardar o médico no local do acidente para proceder ao acesso venoso e à infusão de soro retarda o tratamento cirúrgico e o controle da hemorragia, agravando as condições da vítima. Medidas a serem tomadas pelos socorristas para minimizar os danos do estado de choque em decorrência do trauma abdominal:
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Desobstruir as vias aéreas permitindo boa ventilação. Ministrar oxigênio a 12 ou 15 litros por minuto. Elevar os membros inferiores (posição de choque). Aquecer a vítima evitando a hipotermia, que agrava o estado de choque. Controlar hemorragias externas de ferimentos ou imobilizar fraturas de ossos longos, como fêmur e úmero, da maneira mais rápida possível, sem retardar o transporte, para minimizar perdas adicionais de sangue. A calça antichoque, se disponível e com autorização do médico regulador e supervisão do médico de intervencionista, pode, em algumas situações, minimizar o estado de choque.

Em caso de evisceração (saída de vísceras por ferimentos abdominais), limpar essas vísceras de detritos grosseiros com soro fisiológico e cobri-Ias com plástico esterilizado próprio para esse fim ou com compressas úmidas a fim de isolá-las do meio ambiente. Em hipótese alguma, tentar reintroduzir as vísceras no abdômen, porque o sangramento se agrava ou propicia o extravasamento de fezes.

Fig 16.7 – Procedimentos em casos de evisceração

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Trauma de Abdome Em casos de objetos que penetrem no abdômen, como pedaços de ferro, madeira ou outros, nunca retirá-los. Corte-os, se necessário, e proteja-os para que não se movam durante o transporte. Esses corpos estranhos só podem ser retirados em centro cirúrgico, onde haja condições de controlar o sangramento.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

CAPÍTULO 17
TRAUMA DE FACE

1. Introdução O trauma facial pode ser considerado uma das agressões mais devastadoras encontradas em centros de trauma devido às conseqüências emocionais e à possibilidade de deformidade e também ao impacto econômico que tais traumas causam em um sistema de saúde. O diagnóstico e tratamento de lesões faciais obtiveram grande progresso nas últimas dé- Fig 17.1 – Trauma de face cadas. Uma agressão localizada na face não envolve apenas tecido mole e ossos, mas também, por extensão, pode acometer o cérebro, olhos, seios e dentição. Quando o trauma ocorre por impacto de grande velocidade e energia cinética, lesões concomitantes, que podem ser mais letais do que o trauma facial por si só. Estudos revelaram que os dois principais mecanismos de trauma facial são violência interpessoal e queda.Três décadas atrás, apontaram acidentes por veículos automotores como a principal causa de fratura facial (65%). Estudos subseqüentes apoiaram esta informação, mas a tendência dos estudos mais atuais é mostrar um aumento na incidência de violência interpessoal e sugerem que esta seja a principal etiologia nos traumas de face. Leis rigorosas de controle de velocidade, uso obrigatório de capacete, cinto de segurança e uso de air bag, quando disponível, são fatores que contribuem para o decréscimo do número de fraturas faciais decorrentes acidentes por veículos automotores. 1.1. Traumas dos 0 aos 19 anos A principal causa de trauma facial é a queda. Nesta faixa etária: a locomoção e equilíbrio são diretamente proporcionais à idade; a consciência da aparência da face e sua importância social aumentam com a idade (durante uma queda, crianças maiores e adultos consideram proteger a face); crianças com idade inferior aos 10 anos desconhecem o perigo e conseqüências de seus atos. Estudos evidenciaram que quedas dos 0 aos 14 anos resultaram na maioria das vezes em fraturas isoladas, principalmente de dentes (45%) e nasal (25%), na faixa etária dos 15 aos 19 anos, os padrões ficam semelhantes aos adultos, com aproximadamente metade dos traumas resultando em algum tipo de fratura. Este padrão tem sido atribuído ao consumo precoce de álcool e envolvimento em violência interpessoal. 1.2. Traumas dos 20 aos 39 anos - 237 -

Trauma de Face Nesta faixa etária a principal causa é a violência interpessoal (55,5%). Seguida de quedas em razão do uso de álcool e drogas. Traumas decorrentes violência doméstica (vítima sexo feminino), de acidente de carro, motocicleta, esporte e ferimento de arma de fogo tem maior incidência nesta faixa etária. Isto representa um problema sócio econômico pois se trata de uma população predominantemente produtiva. 1.3. Traumas dos 40 anos ou mais Esta é a faixa etária menos acometida pelo trauma geral e de face, mas sua recuperação é mais demorada e eventuais complicações são mais freqüentes. Queda é o principal mecanismo de trauma nesta faixa etária e geralmente resulta de múltiplas causas patológicas (por exemplo, osteoporose). Os idosos acima de 70 anos são mais propensos a se envolver em atropelamento. 1.4. Conclusão O trauma facial é uma realidade presente no serviço de emergência de um grande centro de referência de trauma, e acomete todas as idades. As causas são diretamente relacionadas com idade e tipo do trauma. A incidência de trauma facial pode ser reduzida nos adultos jovens por educação escolar, com ênfase no uso moderado de álcool e orientação para lidar com situações hostis, evitando-se a violência interpessoal. A otimização do design interno dos domicílios e uma assistência constante de familiares ou responsável são válidos principalmente para os idosos, cujo principal mecanismo de trauma é a queda. Uma maior utilização de cinto de segurança e uso de air bags por motoristas e capacetes que cubram toda a face de motociclistas e ciclistas são condutas de grande importância que devem ser sempre seguidas para se evitar conseqüências graves dos acidentes de trânsito. Além de serem dramáticos pela sua aparência, não podemos nos esquecer de que os traumas que atingem a face também podem apresentar situações com risco de vida para as vítimas, além de freqüentemente apresentarem outras lesões importantes associadas. É comum a presença concomitante de obstrução das vias aéreas, de hemorragia severa e de lesões intracranianas e da coluna cervical. Todas as vítimas de trauma severo de face devem ser consideradas como tendo lesão de coluna cervical até realizarem exames radiológicos que eliminem esta hipótese. Saber o mecanismo de injúria é muito importante para a equipe que vai atender a vítima. A anamnese deve focar dados que facilitem o diagnóstico e a ação das equipes de emergência, como queixas visuais, parestesia ou anestesia facial e a capacidade para morder.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 2. Cuidados de Emergência Realizar a abordagem primária (ABC) e a abordagem secundária, identificando e intervindo nas situações com risco de vida para a vítima, liberando suas vias aéreas e fazendo o controle das hemorragias. Pacientes com fraturas mandibulares apresentam um alto risco de evoluir com obstrução das vias aéreas,pois sem o suporte ósseo a língua tende a se deslocar ocluindo a passagem do ar. Tendo sido liberadas as vias aéreas, a próxima prioridade passa a ser o controle da hemorragia.

3. Traumatismo Ocular Os traumas oculares acontecem no ambiente familiar, na atividade profissional e no lazer. No ambiente doméstico, são mais comuns os traumas em crianças e provocados por objetos pontiagudos (faca, tesoura, flecha, prego, etc.), substâncias químicas, brinquedos, etc. Na atividade profissional, traumas mais comuns em jovens e adultos ocorrem na indústria química, na construção civil, na indús- Fig 17.2 – Anatomia do olho tria de vidro, no trânsito, etc. Estudos mostram que mais de 50% dos traumas oculares acontecem com pessoas abaixo de 25 anos, e que, nas crianças, são mais freqüentes entre os meninos e, na maioria das vezes, provocados por eles próprios. Entre os agentes causadores, os objetos pontiagudos, as contusões e as substâncias cáusticas são as causas mais comuns, em crianças.Nos adultos temos traumas perfurantes bilaterais que ocorrem, principalmente, nos acidentes automobilísticos. Em oftalmologia, é pequeno o número de emergências que necessita tratamento imediato. Aquele que dá o primeiro socorro, entretanto, precisa conduzir o caso adequadamente, minimizando os danos e agilizando para que o especialista encontre o paciente em condições de prestar mais rápido seu atendimento.
Fig 17.3 – Trauma de olho

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Trauma de Face Durante o exame, não fazer qualquer pressão sobre o globo ocular, lembrando-se de que até a mais suave pressão pode causar perda de líquidos vitais ao olho traumatizado. 3.1. Diagnóstico externo – observar as condições da órbita, pálpebras e do globo ocular. Pai par o rebordo orbitário à procura de fraturas e verificar a presença de corpos estranhos e objetos empalados, perfurações, hiperemia, perda de líquidos oculares etc. visual – verificar a visão de cada olho, ocluindo o outro, sem apertá-lo; mesmo de modo rudimentar, é um dado importante a investigar.
●Acuidade ●Exame

Fig 17.4 – Trauma de olho

Mobilidade ocular – avaliar os movimentos oculares, à procura de paralisia dos músculos locais. A visão dupla é uma queixa característica nesse caso.

Reação pupilar – a pesquisa dos reflexos foto motores das pupilas é importantíssima nos traumatismos cranianos.

3.2. Atendimento de Emergência

Fig 17.5 – Trauma de face

Costumeiramente os traumatismos são divididos em:
● ●

Mecânicos: (perfurantes e não-perfurantes);

Não mecânicos: como as queimaduras térmicas, elétricas, químicas por, irradiação e ultra-som. Das queimaduras, as mais freqüentes são as químicas, produzidas pelos ácidos e pelas bases que provocam lesões de intensidade variável, inclusive podendo causar a necrose ocular. Além dos problemas imediatos, são freqüentes seqüelas como: simbléfaro, úlcera de córnea, cicatrizes e retrações com graves aspectos estéticos, glaucomas, cataratas, etc. O melhor tratamento é a profilaxia, porém a lavagem imediata e abundante do globo ocular pode minorar as conseqüências do trauma. 3.2.1. Trauma Ocular Perfurante Os traumatismos mecânicos perfurantes podem acometer as regiões perioculares ou o globo ocular, causando comprometimento de intensidade variável; devemos sempre, na presença de perfuração, pensar na presença de um corpo estranho intra-ocular e exigir exames complementares.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR No caso de perfuração ocular, proteger o olho, evitando manipulação excessiva. Havendo objeto penetrante no olho, não removê-la. Se o corpo estranho estiver protuberante, usar bandagens para apoiá-la cuidadosamente. Mantenha a vítima em decúbito dorsal, o que ajuda a manter as estruturas vitais do olho lesado. 3.2.2. Traumas do Olho e dos Tecidos Fig 17.6 – Trauma ocular perfurante Vizinhos 3.2.2.1. Laceração das pálpebras - as pálpebras sofrem lacerações nos traumas contusos ou cortocontusos. 3.2.2.2. Olho roxo - traumas sobre o rebordo orbitário causam ruptura de vasos, com equimoses no tecido subcutâneo, de coloração avermelhada, sem limites nítidos. Colocar tampão metálico sobre o olho lesado e cobrir o olho são, visando a imobilizar o atingido. 3.2.3. Corpos Estranhos 3.2.3.1. Corpo estranho alojado no globo ocular Corpos estranhos em córnea são facilmente observáveis, porém, às vezes, difíceis de serem retirados. Não mobilizar o corpo estranho, com risco de agravar a lesão. Ocluir o olho com tampão e transportar o paciente. 3.2.3.2. Corpo estranho sob pálpebra Expor a superfície interna da pálpebra superior, puxando os cílios superiores entre o polegar e o indicador e invertendo a pálpebra superior; dobrá-la contra a haste de cotonete, posicionada com a outra mão; então remover cuidadosamente a partícula com a ponta de gaze estéril ou cotonete úmido.

Fig 17.7 – Remoção de corpo estranho sobre pálpebra

3.2.4. Queimaduras Químicas Os acidentes de trabalho revelam-se causas constantes de queimaduras oculares. Dependendo do agente químico, a queimadura ocular leva até à cegueira. Por isso, é im- 241 -

Trauma de Face portante administrar tratamento o mais rápido possível. Geralmente, as queimaduras com ácidos são instantâneas, cuja extensão depende da potência do ácido e da duração do contato com os tecidos do olho. As queimaduras por álcalis (bases fortes, como amônia, cal etc.) tendem a ser mais profunda, penetrando nos tecidos dos olhos e levando à necrose da córnea e conjuntiva. O tratamento consiste em iniciar a lavagem do olho imediatamente, de preferência ainda no local onde se deu o acidente, com fino jato de água da torneira ou, se possível, água estéril. A rapidez é de grande importância. Enxaguar os olhos durante pelo menos 15 a 30 minutos, prestando atenção especial à parte interna das pálpebras. Enxaguá-los durante o transporte inclusive. 3.2.5. Queimaduras Térmicas Os traumas térmicos (hipertermia ou hipotermia) elétricos, barométricos e ultra-sônicos podem provocar perturbações agudas e variáveis. Os traumas provocados por radiações, como o infravermelho, podem provocar queimaduras graves com opacificações da córnea e do cristalino. O raio ultravioleta, comum nos aparelhos de solda, leva a erosões corneanas extremamente dolorosas, porém sem seqüelas graves. Devido ao reflexo de piscar, as queimaduras térmicas do olho geralmente se limitam às pálpebras. As leves são tratadas com o fechamento dos olhos e a colocação de curativo frouxo sobre eles; as queimaduras graves provavelmente também atingirão face, corpo e as vias respiratórias. Nesse caso, acionar o médico supervisar, pois essa vítima é candidata a entubação de vias aéreas. Após prevenir ou tratar as complicações citadas, enxaguar os olhos para remover qualquer material estranho incrustado. Curativos por tempo prolongado aumentam a possibilidade de infecção e impedem a drenagem de secreções. Transportar a vítima ao hospital de referência.

4. Traumatismo do Ouvido O ouvido externo consiste da orelha e um canal de aproximadamente 2 cm. A orelha serve para proteger o ouvido médio e prevenir danos ao tímpano. A orelha também canaliza as ondas que alcançam o ouvido para o canal e o tímpano no meio do ouvido. Somente quando o som alcança o tímpano, na separação do ouvido externo e médio, a energia da onda é convertida em vibrações na estrutura óssea do ouvido. O ouvido médio é uma cavidade cheia de ar, consistindo na bigorna e 3 pequenos ossos interconectados - o martelo, a bigorna e o estribo. O tímpano é uma membrana muito durável e bem esticada que vibra quando a onda a alcança. Logo, o tímpano vibra com a mesma freqüência da onda. Como ela está conectada ao martelo, os movimento do tímpano coloca o martelo, a bigorna, e o estribo em movimento com a mesma freqüên- 242 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR cia da onda. O estribo é conectado ao ouvido interno. Assim, as vibrações do estribo são transmitidas ao fluido do ouvido médio e criam uma onda de compressão dentro do fluido. O ouvido interno consiste de uma cóclea, canais semicirculares, e do nervo auditivo. A cóclea e os canais semicirculares são cheios de um líquido. O líquido e as células nervosas dos canais semicirculares não têm função na audição; eles simplesmente servem como acelerômetros para detectar movimentos acelerados e na manutenção do equilíbrio do corpo. Quando a freqüência da onda de compressão casa com a freqüência natural da célula nervosa, a célula irá ressoar com uma grande amplitude de vibração. Esta vibração ressonante induz a célula a liberar um impulso elétrico que passa ao longo do nervo auditivo para o cérebro. Fig 17.8 – Anatomia do ouvido 4.1. Trauma do Ouvido Médio e Osso Temporal O ouvido médio e osso temporal são freqüentemente envolvidos em acidentes envolvendo trauma da cabeça. Os acidentes mais freqüentes são aqueles envolvendo veículos motorizados; entretanto, acidentes industriais e de esporte podem também causar lesões potenciais no osso temporal e ouvido médio. O tipo de injúria visto com trauma na cabeça pode ser classificado em duas categorias maiores: trauma fechado do crânio e trauma penetrante do crânio. 4.1.1. Trauma Fechado de Cranio Trauma fechado do crânio muito freqüentemente ocorre como resultado de um objeto sólido ou semi-sólido arremessado contra a cabeça. A fratura mais comum do osso temporal que ocorre em trauma fechado, é a fratura longitudinal do osso temporal. 4.1.1.1. Fraturas longitudinais Fraturas longitudinais mais freqüentemente atravessam algum ponto através do ouvido médio e comumente pode ocorrer desarticulação dos ossículos, criando uma perda auditiva condutiva. Sangramento no ouvido médio apresenta sangramento do canal auditivo externo em fratura longitudinal em oposição ao sangue contido atrás do tímpano como é freqüentemente visto em fraturas transversas. Otoliquorréia pode ocorrer em uma fratura longitudinal mas é menos comum que na fratura transversa.

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Trauma de Face 4.1.1.2. Fraturas transversas Estas fraturas mais freqüentemente ocorrem por um trauma severo da porção occipital da calota; entretanto, elas podem também ocorrer de um trauma frontal direto. A fratura transversa requer um trauma muito mais intenso do crânio. Otoliquorréia é comum nesta fratura e muito freqüente é detectada por fluído claro drenando da trompa de Eustáquio para a nasofaringe.

4.1.2. Trauma Penetrante Trauma penetrante do ouvido médio e osso temporal pode ser relativamente menor, tal como uma laceração do conduto auditivo devido ao uso de cotonetes, ou severo, incluindo FAF do ouvido e osso temporal. Se o tiro não causa morte instantânea, pode haver comprometimento neurovascular significativo do osso temporal e base do crânio. Lesões do ouvido externo (orelhas) geralmente apresentam-se como contusões, abrasões e lace rações, causadas por raspões ou traumas diretos. As lesões do ouvido médio e interno são freqüentemente causados por explosões ou fraturas da base do crânio. Costuma haver saída de líquor pelo conduto, junto com sangue.

4.2. Atendimento de Emergência As lacerações e abrasões do ouvido externo podem ser tratadas com curativos compressivos de gaze estéril, destinados a controlar o sangramento e a prevenir infecção. Em orelha seriamente mutilada, aplicar curativo espesso, sem compressão, entre a orelha e o crânio e sobre a própria orelha, e transportar a vítima. Havendo ferimentos no conduto auditivo externo, posicionar cuidadosamente uma bolinha de Fig 17.9 – Trauma de orelha algodão estéril sobre o ferimento e a orelha com gaze estéril, antes de transportar a vítima. As lesões do ouvido interno causadas por explosões ou rajadas são em geral muito dolorosas e sangram bastante. Não fazer qualquer tentativa de limpar o conduto auditivo, retirar coágulos ou ocluir o conduto. Colocar o curativo bem-frouxo, apenas para absorver os fluidos, mas não para controlá-los.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 5. Traumatismo do Nariz A parte superior do nariz é constituída por osso e a inferior por cartilagem. Em seu interior, existe uma cavidade oca (cavidade nasal) dividida em duas passagens pelo septo nasal. Os ossos da face contêm seios, os quais são cavidades ocas que se abrem na cavidade nasal. Devido a sua posição proe- Fig 17.10 – Anatomia do nariz minente, o nariz é particularmente vulnerável a traumatismos. Além disso, distúrbios como infecções, epistaxes e pólipos afetam o nariz. Os seios podem infectar-se e causar uma inflamação (sinusite). 5.1. Fraturas do Nariz Os ossos do nariz quebram (fraturam) mais freqüentemente que os demais ossos na face. Quando isto ocorre, a membrana mucosa que reveste o nariz comumente é lacerada, acarretando sangramento nasal. Como a membrana mucosa e outros tecidos moles inflamam rapidamente, o diagnóstico da fratura pode ser difícil. Mais comumente, a ponte nasal é deslocada para um lado e os ossos nasais o são para o outro lado.
Fig 17.11 – Trauma de nariz e lábio

5.2. Epistaxes

A epistaxes (sangramento nasal) tem diversas causas. Mais freqüentemente, o sangue provém da área de Kiesselbach, localizada na parte anterior do septo nasal e que contém muitos vasos sangüíneos.Habitualmente, a epistaxes pode ser controlada com a compressão de ambos os lados do nariz. Quando esta técnica não consegue interromper o sangramento, o médico busca a sua origem. A epistaxes pode ser interrompida temporariamente com a aplicação de pressão no interior do nariz com um chumaço de algodão embebido com um medicamento que provoca a constrição dos vasos (p.ex., fenilefrina) e um anestésico local (p.ex., lidocaína). Quando o indivíduo apresenta um distúrbio que causa tendência ao sangramento, a fonte do sangramento não é cauterizada porque ela pode voltar a sangrar. A epistaxes é geralmente óbvia e varia de moderada a severa, dependendo do tipo e local da lesão. Sintomas de fratura de ossos do nariz incluem epistaxes, dor, edema e, geralmente, algum grau de deformidade, mobilidade de ossos nasais e equimoses de face.

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Trauma de Face 5.3. Atendimento de Emergência Nos cuidados com a epistaxes resultante de trauma, examinar cuidadosamente o líquido eliminado para ter certeza de que não haja líquor (fluido cérebro-espinhal) misturado ao sangue. Caso haja líquor, suspeitar de fratura da base do crânio e colocar a vítima em decúbito lateral para permitir a drenagem. Não fazer qualquer tentativa de parar o sangramento. Não havendo líquor misturado ao sangue, tentar conter o sangramento. A epistaxes geralmente cessa quando se forma um coágulo contra o ponto de sangramento. Para ajudar na coagulação, fazer compressão sobre as narinas com o polegar e indicador por 4 ou 5 minutos. O frio também provoca vasoconstrição dos tecidos no local de sangramento. Por isso, a aplicação de panos frios molhados no nariz, face e pescoço costuma ser efetiva. Posicionar a vítima sentada, com a cabeça levemente fletida para trás. O tamponamento nasal com gaze é procedimento médico. Havendo fratura, realizar curativos para conter o sangramento e prevenir infecções e encaminhar ou transportar a vítima ao hospital. 6. Traumatismo na Boca 6.1. Feridas "Cortocontusas" na Cavidade Bucal Aspirar secreções e, se necessário, fazer compressão com gaze. 6.2. Fratura do Maxilar A fratura do maxilar causa dor e, geralmente, altera a forma com que os dentes se encaixam entre si. Freqüentemente, a boca não pode ser totalmente aberta ou ela apresenta um desvio lateral durante a abertura ou Fig 17.12 – Trauma de boca o fechamento. A maioria das fraturas do maxilar se produzem no maxilar inferior (mandíbula). As fraturas do maxilar superior podem causar visão dupla (porque os músculos do olho inserem-se nas proximidades), dormência abaixo do olho (devido a lesões nervosas) ou uma irregularidade no osso da bochecha (malar), que pode ser sentida ao se passar o dedo sobre a bochecha. Qualquer traumatismo suficientemente forte para produzir uma fratura do maxilar também pode produzir uma lesão da coluna cervical. Por essa razão, antes do tratamento de uma fratura de maxilar, freqüentemente são realizadas radiografias para se descartar a possibilidade de uma lesão medular. Um golpe suficientemente forte para causar uma fratura do maxilar também pode causar uma concussão cerebral ou um sangramento intracraniano. No caso de suspeita de fratura do maxilar, a mandíbula deve ser mantida no lugar, com os dentes cerrados e imóveis.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR A mandíbula pode ser sustentada com a mão ou, de preferência, com uma faixa passada várias vezes sob o queixo e sobre o ápice da cabeça. Quem realizar o enfaixamento, deve realizá-lo com cuidado, evitando cortar a respiração do paciente. Os cuidados médicos devem ser instituídos o mais breve possível, pois as fraturas podem causar hemorragia interna e obstrução das vias aéreas.
Fig 17.13 – Trauma de mandíbula

6.3. Fraturas do Alvéolo Dentário com Avulsão (arrancamento do dente)
● ● ● ●

Recuperar o dente o mais rápido possível e limpá-lo com soro fisiológico; Limpar o alvéolo dentário com soro fisiológico; Recolocar o dente no alvéolo, na posição mais correta possível;

Levar o paciente ao hospital e explicitar a informação de dente reposicionado, a fim de ser feito atendimento especializado com imobilização do dente; 6.4. Fratura do Alvéolo Dentário com Instrução (penetração) do Dente na Arca da Óssea: Limpeza, curativo e encaminhamento ou transparente para atendimento odontológico. 6.5. Fratura da coroa do dente: Encaminhar com a coroa para atendimento odontológico

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Emergências Pediátricas

CAPÍTULO 18
EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS

1. Introdução Na maior parte do mundo, o trauma ocupa a primeira causa de morte na infância; daí sua grande importância. Consideramos criança traumatizada aquela na faixa etária compreendida entre O e 13 anos completos. Várias características psicofisiológicas a diferenciam da população adulta. Ter em mente que "criança não é um adulto pequeno", não devendo ser tratada como tal. Psicologicamente, as crianças em geral temem pessoas estranhas e situações novas e desconhecidas. No atendimento à criança consciente que sofreu algum tipo de trauma, o profissional deve ser gentil, paciente e carinhoso, procurando transmitir-lhe confiança e tranqüilidade. Dessa forma, o socorrista pode estabelecer vínculo com a criança, que se torna colaborativa, diminuindo a tensão e favorecendo o atendimento. Imobilizações, curativos e tratamentos a serem ministrados, quando possível, devem ser explicados previamente e feitos com o máximo cuidado, utilizando materiais de tamanho adequado. Pais ou conhecidos da criança devem permanecer junto, exceto quando, por desconforto emocional, atrapalhem a condução do atendimento.

2. Diferenças entre Criança e Adulto Temperatura corporal: a criança tem, proporcionalmente ao adulto, maior área de superfície corporal; logo, maior probabilidade de troca de calor. Em função disso, revela maior tendência à hipotermia, situação que lhe poderá agravar o estado geral.

Maior risco de lesões sistêmicas: por causa da menor massa corporal, a energia aplicada pelo trauma é parcialmente absorvida mais intensamente pelo corpo, resultando em lesões de múltiplos órgãos com mais freqüência.

Vías aéreas: no atendimento à criança traumatizada, as prioridades são as mesmas do atendimento à vítima adulta. Portanto, manter em mente a

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR seqüência ASC. Para a abertura e manutenção de vias aéreas, a posição ideal é a extensão moderada do pescoço, mantendo a coluna cervical alinhada, com uso de coxim posterior na região interescapular (2 a 3 cm), deixando-a em "posição de cheirar". A hiperextensão ocasionará compressão das vias aéreas, que são mais flexíveis na criança. Quanto menor a criança, menor deve ser a extensão.Na utilização de cânula orofaringeana, introduzi-Ia já na posição correta, sem fazer a rotação. Pode utilizar uma espátula como auxílio. É importante que a cânula seja de tamanho adequado e usada apenas em crianças inconscientes. Para definir o tamanho, medir a distância da comissura labial ao lóbulo da orelha. Ventilação: a região axilar é ótima área de ausculta para verificar a ventilação pulmonar na criança. Lembrar que a freqüência respiratória nela é maior que no adulto.

Tabela 18.1 Freqüência respiratória Recém-nato Pré-escolar Adolescente
○ ○

40 movimentos respiratórios por minuto 30 movimentos respiratórios por minuto 20 movimentos respiratórios por minuto

Ofertar oxigênio suplementar sob máscara - 10 a 12 litros/minuto

Usar ressuscitador infantil para prevenir barotrauma (os pulmões são pequenos, sensíveis e sujeitos a lesões se insuflados demais). A quantidade de ar a ser insuflada é a suficiente para demonstrar expansibilidade pulmonar bilateral. Circulação: como a criança tem maior reserva fisiológica, poderá manifestar sinais de choque mais tardiamente. Esteja atento a eles:
● ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Pulso fraco e enchimento capilar lento Taquicardia Palidez, cianose Hipotermia Hipoatividade Gemidos Dificuldade respiratória.

A quantidade aproximada total de sangue na criança é 80 ml/kg; portanto, uma perda de 160 ml em criança de 10 kg representa perda de 20% da volemia.

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Emergências Pediátricas Medir PA com manguito adequado, para evitar resultados alterados. Esqueleto: em fase de crescimento, seu esqueleto não está totalmente calcificado, tendo, portanto, maior elasticidade que o do adulto. São comuns as lesões de órgãos internos sem fraturas associadas. Fraturas de costelas raramente acontecem na criança traumatizada, porém a contusão pulmonar é freqüente.

3. Traumas específicos 3.1. Traumatismo Crânioencefálico (TCE) Traumatismo cranioencefálico é freqüente em criança, dado que sua cabeça pesa mais que o restante do corpo, sendo projetada como a "ponta de uma lança" em situações diversas. Cuidar com hemorragia de vasos do couro cabeludo em crianças pequenas, que pode levar à perda sangüínea importante e ao choque. Crianças menores de 3 anos são mais sensíveis a TCE, apresentando, em função disso, pior prognóstico. Após TCE, manifestações de vômito na criança não indicam, necessariamente, hipertensão intracraniana . Convulsão pós-TCE também não sinaliza gravidade (exceto se for de repetição). Nas crianças abaixo de 4 anos de idade, a escala de Glasgow dos adultos deverá ser substituída.

Tabela 18.2 Escala de Glasgow Modificada Resposta Verbal Responde com palavras apropriadas; apresenta sorriso facial; fixa e segue objetos Chora, mas controla-se Apresenta-se irritada; chora sem consolo Apresenta-se agitada ou inquieta Não apresenta resposta Tratamento correto: ABCD. Escala 5 pontos 4 pontos 3 pontos 2 pontos 1 ponto

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 3.2. Trauma Torácico Sendo a parede torácica bastante flexível, as fraturas de costelas são raras, mas quando presentes indicam trauma violento. Lesões internas (pulmões, coração, grandes vasos) são freqüentes, mesmo na ausência de fraturas. Fazer a abordagem de forma semelhante à do adulto, munido de materiais em tamanho adequado. '

3.3. Trauma Abdominal As lesões contusas são mais comuns. Pai par delicadamente o abdômen, acalmando a criança para conseguir boa avaliação. Pod e haver distensão abdominal (gástrica), com comprometimento da dinâmica respiratória. Nesse caso, o médico deverá realizar sondagem nasogástrica.

3.4. Choque Manifesta-se mais tardiamente na criança, pois sua reserva fisiológica é maior que a do adulto. Má perfusão periférica, enchimento capilar maior que 25 e taquicardia são sinais que devem ser detectados precocemente. Na evolução, desenvolve palidez, hipotermia e cianose. A hipotensão arterial só se manifesta após perda de pelo menos 30% do volume de sangue. Consideramos hipotensão quando:
● ●

PA do Recém-nato ou pré- escolar está abaixo de70 mmhg; PA da criança em idade escolar ou adolescente está abaixo de 80 mmhg;

No atendimento de criança em choque, os cuidados são os mesmos do adulto, com atenção especial para evitar hipotermia. Em resumo, o atendimento da criança traumatizada é feito pela seqüência ABC, com adaptação de técnica e equipamentos.

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Emergências Pediátricas Lembre-se:

Manifestações do choque são tardias e, se não tratadas precocemente, Lesões internas (órgãos ou vasos) ocorrem sem sinais externos eviden-

letais.

tes.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

CAPÍTULO 19
EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS E TRAUMA NA GESTANTE

1. Emergência Obstétrica No decurso da gravidez, algumas intercorrências podem ameaçar a vida da mãe e/ou da criança, configurando situações de emergência que exijam a intervenção do socorrista. Além disso, socorristas podem ser acionados para assistir ao trabalho de parto normal, desencadeado na via pública. Isso justifica prepará-Ios para atuar nas emergências obstétricas: parto normal, parto prematuro e abortamento. 2. Definições

Obstetrícia – É a especialidade médica que cuida da gestante desde a fecundação até o puerpério (pós-parto). Envolve três fases:

● ●

Gravidez: da concepção ao trabalho de parto Parto: período durante o qual a criança e a placenta são expelidos do corpo da mãe para o mundo exterior.

Pós-parto (puerpério): período no qual os órgãos de reprodução restauram suas condições e tamanhos primitivos, durando aproximadamente seis semanas.

3. Estruturas Próprias da Gravidez São formadas somente na gestação, juntamente com o feto. 3.1. Âmnio (Bolsa D'água): Saco fino e transparente que mantém o feto suspenso no líquido amniótico. Este saco é limitado por uma membrana macia, escorregadia e brilhante. O espaço preenchido pelo líquido amniótico (bolsa amniótica) é freqüentemente chamado de bolsa d'água. Nela é que a criança fica, movendo-se e flutuando.

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Emergências Obstétricas e Trauma na Gestante 3.1.1. Funções mais Importantes do Líquido Amniótico:
● ● ● ●

Proteger o feto contra pancadas; Permitir liberdade de movimentos ao feto; Manter a temperatura fetal (isolante térmico); Ajudar a alargar o canal vaginal no trabalho de parto, de modo a faciliar o nascimento;

Limpar o canal do parto (quando as membranas se rompem), lavando-o e lubrificando-o. 3.2. Placenta

No terceiro mês de gestação, outra im- Fig 19.1 – Feto no útero portante estrutura estará formada: a placenta, que é uma estrutura carnosa, em forma de prato. No final da gravidez, ela mede cerca de 20 cm de diâmetro e 2,5 cm de espessura. Assim como uma árvore emite raízes que agregam entre si certa porção de terra, assim também os ramos projetados pela estrutura destinada a nutrir o feto se apropriam de fina camada do leito uterino, formando a placenta, órgão que supre o feto de alimentos e oxigênio, como as raízes e a terra nutrem a planta. A placenta a termo pesa cerca de meio quilo. De superfície macia e brilhante, deixa ver grande número de vasos sanguíneos. 3.3. Cordão Umbilical A placenta e a criança estão conectadas por meio do cordão umbilical. Ligado ao centro da placenta, o cordão vai até a parede abdominal da criança, onde penetra (umbigo). Ele tem mais ou menos 50 cm de comprimento e 2 cm de diâmetro. Contém duas artérias e uma veia de grosso calibre, enroladas uma sobre a outra e protegidas contra a pressão por uma substância transparente, azul-esbranquiçada, gelatinosa, denominada geléia de Wartton.Fig. 1 - Útero gravídico 4. Parto Normal É O processo pelo qual a criança é expelida do útero, compreendendo três períodos: dilatação, expulsão e dequitação da placenta. - 254 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 4.1. Período de Dilatação Primeiro período do trabalho de parto, que começa com os primeiros sintomas e termina coma completa dilatação do canal vaginal. O sinal mais importante neste período de dilatação são as contrações do útero, que fazem com que o colo se dilate de O (zero) a 10 (dez) centímetros. As contrações uterinas são reconhecidas pela dor tipo cólica referida pela gestante e pelo endurecimento do útero, perceptível à palpação do abdômen.

5. Cuidados de Emergência Tranqüilize a gestante. Demonstre uma atitude alegre, simpática e encorajadora para com ela. Observe e anote as características das contrações: freqüência, duração e intensidade. A presença do "sinal" (tampão mucossanguinolento, sem sangramento vivo em quantidade substancial) sugere estar havendo rápido desenvolvimento para o parto, particularmente se associado a freqüentes e fortes contrações. Insista para que a paciente não faça força e, em vez disso, encoraje-a para que respire ofegantemente durante as contrações (respiração de "cachorrinho cansado"). Durante o primeiro período do trabalho, as contrações uterinas são involuntárias e destinamse a dilatar o colo uterino e não a expulsar o feto. Fazer força, além de ser inútil, leva à exaustão e pode rasgar (dilacerar) partes do canal do parto. Se você reconhecer que a mãe está no primeiro período do trabalho de parto, prepare-a para transporte ao hospital. 5.1. Período de Expulsão
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A paciente começa a fazer força espontaneamente. Há repentino aumento nas descargas vaginais. Algumas vezes os líquidos são claros, com leve sangramento. Isso indica que a cabeça da criança está passando através do canal do parto, já completamente dilatado.

A paciente tem a sensação de necessidade de evacuar, sintoma decorrente da pressão exercida pela cabeça do feto no períneo e, conseqüentemente, contra o reto.

As membranas rompem-se e extravasam líquido amniótico. Embora a "bolsa" possa romper se a qualquer hora, é mais freqüente seu rompimento no começo do segundo período.

A abertura vaginal começa a abaular-se e o orifício anal a dilatar-se (fig. 2.a). Es- 255 -

Emergências Obstétricas e Trauma na Gestante ses são sinais tardios e anunciam que o aparecimento da criança poderá ser observado a qualquer nova contração. Episódios de vômito a essa altura são freqüentes. Caso haja vômito, cuide para não ocorrer aspiração e obstrução da via aérea.

Coroamento: a abertura vaginal ficará abaulada e o pólo cefálico da criança poderá ser visto. Isso é o coroamento, o último sintoma antes que a cabeça e o resto da criança nasçam. (fig. 2.b e 3.c).

Fig 19.2 – Cabeça coroando

Deixe o bebê sobre o abdômen da mãe, em decúbito lateral, com a cabeça rebaixada, para drenar fluidos contidos na via aérea.

Limpeza das vias aéreas: limpe a boca por fora, com compressas de gaze; enrole a gaze no dedo indicador para limpar por dentro a boca do recém-nascido (RN), sempre delicadamente, tentando retirar corpos estranhos e muco. Para aspirar líquidos, utilizar uma seringa (sem agulha). Certifique-se de retirar previamente todo o ar da seringa a ser introduzida na boca ou no nariz do RN. Observe que o RN respira primeiramente pelo nariz, daí ser sua desobstrução tão importante quanto a da boca. As manobras de desobstrução da via aérea devem ser feitas sempre, independentemente de o RN conseguir respirar de imediato ou não.

Estimule a criança, friccionando-a com a mão. Não bata na criança. Pode fazer cócegas nas plantas dos pés, com o dedo indicador. Manter a criança em decúbito lateral esquerdo para as manobras de estimulação.

Quando a criança começar a respirar, volte sua atenção para a mãe e o cordão umbilical. Caso as vias aéreas tenham sido desobstruídas e o RN não tenha começado a respirar, inicie manobras de ressuscitação.

Faça respiração artificial sem equipamentos: respiração boca-a-boca ou boca-nariz-boca. Faça uma ou duas aerações. Caso a criança consiga respirar sozinha, - 256 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR deixe que o faça. Caso contrário, institua RCP. Continuar até que a criança comece a respirar ou que um médico ateste o óbito. Transporte a criança a um hospital o quanto antes. 10. Depois que a criança estiver respirando, concentre sua atenção no cordão umbilical.

Amarre (clampeie) o cordão com cadarço (fio) estéril ou pinça hemostática, a aproximadamente 15 a 20 cm do abdômen do RN. Os cordões para a ligadura devem ser feitos de algodão. A aproximadamente 2,5 cm do primeiro cordão, amarre o segundo. Use nós de marinheiro (antideslizantes) e ponha no final três nós de segurança.

Corte o cordão umbilical entre os dois clamps, usando material estéril (tesoura ou bisturi). Envolva a criança em lençol limpo e cobertores e passe-a ao cuidado de um colega. A criança deve ser mantida em decúbito lateral, com a cabeça levemente mais baixa que o resto do corpo.

6. Dequitação Placentária O terceiro período estende-se desde a hora em que a criança nasce até a eliminação da placenta, que normalmente acontece em até 30 minutos. Junto com ela vem uma a duas xícaras de sangue. Não se alarme, porque é normal. Não puxe a placenta: aguarde sua expulsão natural. Retirada, guardar a placenta numa cuba ou envolta em papel ou compressa, e levá-Ia ao hospital, juntamente com a mãe e a criança, para ser examinada quanto à possibilidade de algum pedaço ter ficado na cavidade uterina. Uma compressa estéril pode ser colocada na abertura vaginal após a saída da placenta. Depois da dequitação placentária, palpe o útero pela parede abdominal. Se ele estiver muito frouxo e relaxado e houver sangramento vaginal, massageie suavemente o abdômen da parturiente, comprimindo-lhe o útero. Isso ocasionará sua contração e retardará a saída de sangue. Continue a massagear o útero até senti-Io firme como uma bola de futebol.

7. Passos Finais no Parto de Emergência Leve a mãe a um hospital pelas seguintes razões:
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A criança deve passar por exame médico geral. A mãe também deve ser examinada por médico, que se encarregará de verificar

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Emergências Obstétricas e Trauma na Gestante possíveis lace rações no canal do parto.

Os olhos do RN devem ser bem cuidados para prevenir infecção. Colírio de nitrato de prata é aplicado pelo médico costumeiramente.

O cordão umbilical deve ser examinado por especialista.

Mãe e filho devem ser observados Fig 19.1 – Clampagem do cordão umbilical por um período de tempo.

8. Partos com Dificuldades 8.1. Criança invertida (sentada) – diagnóstico A criança apresenta-se "invertida", surgindo as nádegas antes da cabeça. Em parto normal, a criança começa a respirar tão logo o tórax nasça ou dentro de breve espaço de tempo. No parto de nádegas, o tórax sai primeiro que a cabeça, sendo impossível a inspiração, pois as vias aéreas estão bloqueadas dentro do canal vaginal. 8.1.1. Cuidados de emergência Imediatamente após perceber que se trata de parto em posição "invertida", prepare-se para segurar a criança, deixando-a descansar sobre sua mão e antebraço, de barriga para baixo. Em determinado momento, pernas, quadril, abdômen e tórax estarão fora da vagina, faltando apenas a exteriorização da cabeça, o que pode ser, às vezes, demorado. Se isso acontecer, não puxe a cabeça da criança. Para evitar que ela seja asfixiada no canal do parto, crie passagem de ar segurando o corpo do RN com uma das mãos e inserindo os dedos indicador e médio da outra mão no canal vaginal da mãe, de tal maneira que a palma da mão fique virada para a criança. Corra os dedos indicador e médio ao redor do pescoço da criança até encontrar o queixo. Introduza os dois dedos abrindo espaço entre o queixo e a parede do canal vaginal. Quando encontrar o nariz, separe os dedos suficientemente para colocá-Ios um a cada lado do nariz e empurre a face, criando espaço pelo qual o ar possa penetrar. Mantenha os dedos nessa posição até a saída total da cabeça. Essa é a única ocasião em que o socorrista deverá tocar a área vaginal, naturalmente calçando luvas estéreis.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 9. Apresentação Inicial de Pé ou Mão ou Cordão Umbilical Cordão umbilical ou um pé ou uma mão saindo primeiro do canal de parto. 9.1. Cuidados de Emergência Transporte rapidamente a mãe para um serviço de emergência, tomando especial cuidado para não machucar a parte exteriorizada (em prolapso). Não tente repor a parte em prolapso para dentro do canal. Se um pé, ou mão, ou o cordão estiver para fora, cubra com material estéril (gaze, compressa ou toalha). No caso do cordão fora, seja ágil: a criança pode estar em perigo, causado pela compressão do cordão entre a cabeça e o canal de parto. Enquanto o cordão estiver comprimido, a criança não receberá quantidades adequadas de sangue e oxigênio. No caso de prolapso do cordão, transporte a mãe em decúbito dorsal, com os quadris elevados sobre dois ou três travesseiros ou cobertores dobrados, e administre oxigênio. Isso fará com que a criança escorregue um pouco para dentro do útero e receba mais oxigênio. Se a mãe puder manter a posição genupeitoral (ajudada pelo socorrista), o resultado será ainda melhor. Essa posição é difícil de ser mantida durante o transporte, porém.

10. Asfixia pela Bolsa D'água Esta é outra condição incomum de que o socorrista deve ter conhecimento: a criança pode ficar presa na bolsa d'água quando começa o trabalho de parto. Romper a bolsa d'agua e retirá-Ia da frente da boca e do nariz. Cuidado ao romper a bolsa para não machucar o bebê. Puxe a superfície da bolsa antes de furá-Ia.

11. Trabalho de Parto com Cesariana Anterior Ao interrogar a mãe, se descobrir que o parto anterior foi cesariana, prepare-se para a possibilidade de se romper a cicatriz da parede do útero, ocasionando hemorragia interna, que poderá ser grave. Transporte a mãe imediatamente ao hospital, fazendo antes o parto se o coroamento estiver presente.

12. Partos Múltiplos O parto de gêmeos (dois ou mais bebês) não deve ser considerado, em princípio, uma complicação; em partos normais, será como fazer o de uma só criança a cada vez. Os partos sucessivos podem ocorrer com alguns ou muitos minutos de diferença. Depois - 259 -

Emergências Obstétricas e Trauma na Gestante que a primeira criança nasceu, amarre o cordão como faria no parto simples. Faça o mesmo na(s) outra(s) criança(s). Nascimentos múltiplos acontecem freqüentemente antes de a gestação ir a termo. Por isso, gêmeos devem ser considerados prematuros; lembre-se de mantê-Ios aquecidos.

13. Recém-nascidos Prematuros Considerar a criança prematura se nascer antes de 7 meses de gestação ou com peso inferior a 2,5 Kg. Não perca tempo tentando pesar a criança; baseie o julgamento no aspecto e na história contada pela mãe. A criança prematura é bem menor e mais magra do que a levada a termo. A cabeça é maior comparada ao resto do corpo, mais avermelhada e recoberta por uma "pasta" branca.

13.1. Cuidados de Emergência Necessitam de cuidados especiais; mesmo pesando próximo de um quilo têm maior chance de sobrevida se receberem cuidados apropriados. O parto normal prematuro é conduzido como outro qualquer, mas os seguintes pontos são importantes nos cuidados com o bebê. 13.1.1. Temperatura Corporal Agasalhar em cobertor e mantê-Ia em ambiente à temperatura de 37 graus centígrados. Uma incubadora pode ser improvisada, enrolando a criança em cobertor ou manta envolto(a) em uma folha de papel alumínio. Mantenha a face da criança descoberta até chegar ao hospital. Se o tempo estiver frio, ligue o aquecimento antes de introduzir o nenê na ambulância. 13.1.2. Vias Aéreas Livres Mantenha suas vias aéreas sem muco ou líquidos. Use gaze esterilizada para limpar nariz e boca. Se usar seringa ou bulbo, certifique-se de esvaziar todo o ar antes de introduzi-Ios na boca ou nariz e aspire vagarosamente. 13.1.3. Hemorragias Examine cuidadosamente o final do cordão umbilical, certificando-se de que não há sangramento (mesmo discreto). Caso haja, clampeie ou ligue novamente.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 13.1.4. Oxigenação Administre oxigênio, cuidadosamente. Uma ''tenda'' pode ser improvisada sobre a cabeça da criança com o fluxo de oxigênio dirigido para o topo da tenda e não diretamente para sua face. Oxigênio pode ser perigoso para prematuros. Usado dosadamente (15 a 20 minutos) trará mais benefícios que prejuízos. 13.1.5. Contaminação A criança prematura é muito suscetível a infecções. Não tussa, espirre, fale ou respire diretamente sobre sua face e mantenha afastadas as demais pessoas. Incubadoras especiais para transporte de crianças prematuras estão disponíveis em algumas áreas. O serviço de emergência médica deve saber se esse equipamento está disponível, onde obtê-Io e como usá-Io.

14. Abortamento O abortamento é a expulsão das membranas e do feto antes que ele tenha condições de sobrevivência por si só. Geralmente isso ocorre antes de 28 semanas de gestação. A gestação normal (ou a termo) dura 38 a 40 semanas. 14.1. Sinais e Sintomas
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Pulso rápido (taquiesfigmia) · Transpiração (sudorese) · Palidez · Fraqueza · Cólicas abdominais · Sangramento vaginal moderado ou abundante · Saída de partículas de pequeno ou grande tamanho pelo canal vaginal.

Em outras palavras, poderão estar presentes todos os sintomas de choque somados ao sangramento vaginal ou, o que é mais comum, somados a cólicas abdominais com sangramento vaginal.

15. Cuidados de Emergência

Coloque a paciente em posição de choque; - 261 -

Emergências Obstétricas e Trauma na Gestante
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Conserve o corpo aquecido; Molhe seus lábios se ela tiver sede, não permitindo que tome água, pois poderá necessitar

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De anestesia no hospital; Não toque no conduto vaginal da paciente, para não propiciar infecção; Coloque compressas ou toalhas esterilizadas na abertura vaginal; Remova a parturiente para um hospital.

16. Trauma na Gestação 16.1. Introdução A gestação apresenta modificações fisiológicas e anatômicas, que podem interferir na avaliação da paciente acidentada, necessitando os socorristas desse conhecimento para que realizem avaliação e diagnóstico corretos. As prioridades do tratamento da gestante traumatizada são as mesmas que a da não-gestante. Entretanto, a ressuscitação e estabilização com algumas modificações são adaptadas às características anatômicas e funcionais das pacientes grávidas. Os socorristas devem lembrar que estão diante de duas vítimas, devendo dispensar o melhor tratamento à mãe.

16.2. Alterações Anatômicas Até a 12ª semana de gestação (3º mês), o útero encontra-se confinado na bacia, estrutura óssea que protege o feto nesse período. A partir da 13ª semana, o útero começa a ficar palpável no abdômen e, por volta de 20 (vinte) semanas (5Q mês), está ao nível da cicatriz umbilical. À medida que a gestação vai chegando ao final, o útero vai ocupando praticamente todo o abdômen, chegando ao nível dos arcos costais aí pela 36ª semana (9º mês). O útero crescido fica mais evidente no abdômen e, conseqüentemente, ele e o feto, mais expostos a traumas diretos e possíveis lesões.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 16.3. Alterações Hemodinâmicas

Débito cardíaco – a partir da 10ª semana de gestação, há aumento do débito cardíaco (quantidade de sangue bombeada pelo coração) de 1,0 a 1 ,5 litro por minuto.

Batimentos cardíacos – durante o 3º trimestre, há aumento de 15 a 20 batimentos por minuto.

Pressão arterial – no 2º trimestre da gestação, há diminuição de 5 a 15 mmHg, voltando aos níveis normais no final da gravidez.

OBS.: A maioria das alterações é causada pela compressão do útero sobre a veia cava inferior, deixando parte do sangue da gestante "represada" na porção inferior do abdômen e membros inferiores. 16.4. Volume Sanguíneo O volume de sangue aumenta de 40 a 50% do normal no último trimestre de gestação. Em função desse aumento, a gestante manifesta sinais de choque mais tardiamente, podendo, porém, o feto estar recebendo pouco sangue ("choque fetal"). 16.5. Aparelho Gastrointestinal No final da gestação, a mulher apresenta um retardo de esvaziamento gástrico, considerada sempre com "estômago cheio". Poderá ser necessário SNG (sonda nasogástrica) precoce. As vísceras abdominais no 3º trimestre da gestação ficam deslocadas e comprimidas, estando "parcialmente" protegidas pelo útero, que toma praticamente toda a cavidade abdominal. 16.6. Aparelho Respiratório Freqüência e dinâmica respiratórias não se alteram.

17. Diagnóstico e Conduta 17.1. Posição Como no final da gestação o peso que o útero exerce sobre a veia cava inferior promove redução de 30 a 40% do débito cardíaco, a grávida deverá ser transportada em decúbito lateral esquerdo sempre que possível, a menos que tenha alguma contra-indica-

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Emergências Obstétricas e Trauma na Gestante ção, como, por exemplo, suspeita de fratura de coluna ou bacia. Transportá-Ia, então, em decúbito dorsal, mas empurrar manualmente o útero para o lado esquerdo. Esse cuidado no transporte é um dos detalhes mais importantes no atendimento à gestante traumatizada. 17.2. Avaliação e Tratamento Sempre oferecer oxigênio suplementar com máscara a 12 litros/min. Cuidar com choque fetal, elevando os membros inferiores maternos, se necessário. A reposição de volume (soro e sangue) deve ser precoce.

17.3. Situação de Útero e Feto Avaliar sempre a sensibilidade uterina (dor), a altura e o tônus (se está contraído ou não). OBS.: Normalmente o útero não dói à palpação e está sem contração (relaxado). Verificar a presença de movimentos fetais, que indicam feto vivo. A ausência pode significar comprometimento da saúde do feto. Identificar sangramento ou perda de líquido vaginal, que indicam descolamento da placenta (sangue vivo) ou rotura de bolsa amniótica (líquido claro). Nas roturas uterinas, temos verificado útero com deformidade ou até palpação de silhueta fetal (feto solto na cavidade abdominal). Hemorragia e choque são freqüentes nesses casos, sempre indicando grande trauma à gestante. Descolamento prematuro de placenta - hemorragia via vaginal, com dor e contração uterina, pode ser desencadeada pelo trauma. OBS.: Em função da dilatação dos vasos pélvicos há maior chance de sangramento e hemorragia retroperitonial. ABCD é o tratamento indicado.

18. Cesariana no Pré-hospitalar Realizá-Ia nos casos de mãe moribunda ou em óbito. O feto deve ser viável (após a 26" semana), estando o útero entre a metade da distância da cicatriz umbilical e o rebordo costa I. Com a mãe mantida em RCP, realizar a incisão mediana, retirar o feto o mais rápido possível, reanimá-Io e transportá-Io a hospital que tenha UTI neonatal.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR O fator mais importante de sobrevida fetal é o tempo entre o óbito materno e a cesariana.
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De 0 a 5 minutos – excelente. De 5 a 10 minutos – razoável. De 10 a 15 minutos – ruim. Acima de 15 minutos – péssimo.

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Queimaduras e Emergências Produzidas por Frio Ambiental

CAPÍTULO 21
QUEIMADURAS E EMERGÊNCIAS PRODUZIDAS POR FRIO AMBIENTAL

1. Anatomia e Fisiologia da Pele A pele não é simplesmente um tecido; vem a ser o maior órgão do corpo humano, possuindo várias funções. Compõe-se de duas camadas: epiderme e derme. Abaixo da pele situa-se o tecido subcutâneo. A pele reveste toda a superfície externa do organismo. Os orifícios corporais (boca, narinas, ânus, uretra e vagina) são revestidos por membranas mucosas, semelhantes à pele, que produzem uma secreção aquosa chamada muco. As membranas mucosas também revestem internamente as vias aéreas e o tubo digestivo.

Fig. 21.1 - Camadas da pele e suas estruturas.

1.1. Epiderme Camada mais externa, composta de várias camadas de células destituídas de vasos sangüíneos. Sua espessura varia de acordo com a região do corpo, sendo mais espessa em áreas sujeitas a pressão ou atrito, como a planta dos pés e palma das mãos. Impermeável à água, funciona como uma barreira protetora contra o meio ambiente. Esta camada é constantemente renovada pela descamação das células mais superficiais e geração de novas na sua camada mais profunda.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 1.2. Derme Camada mais interna, contém os vasos sangüíneos, os folículos pilosos, as glândulas sudoríparas, as glândulas sebáceas e as terminações nervosas especializadas. 1.3. Tecido Subcutâneo Camada situada logo abaixo da derme, uma combinação de tecido fibroso, elástico e gorduroso. Sua espessura varia de acordo com a região do corpo e de indivíduo para indivíduo. 1.4. Principais Funções da Pele Proteção contra elementos ambientais: funciona como barreira protetora contra agentes físicos (calor, frio, radiações), químicos (água e várias outras substâncias) e biológicos (microorganismos).

Regulação da temperatura corporal pela vasodiltação ou vasoconstrição dos vasos da derme. Em ambientes frios, os vasos se contraem para diminuir o fluxo sangüíneo cutâneo e, conseqüentemente, a perda de calor, deixando a pele pálida e fria; em ambientes quentes, os vasos se dilatam para aumentar o fluxo cutâneo e a perda de calor - a pele se torna avermelhada (corada) e quente. A sudorese auxilia a dissipação da temperatura corporal por meio da evaporação.

Função sensitiva: as terminações nervosas especializadas da derme captam e transmitem ao sistema nervoso central informações, como a temperatura ambiental, as sensações táteis e os estímulos dolorosos.

2. Queimaduras As queimaduras são lesões freqüentes e a quarta causa de morte por trauma. Mesmo quando não levam a óbito, as queimaduras severas produzem grande sofrimento físico e requerem tratamento que dura meses, até anos. Seqüelas físicas e psicológicas são comuns. Pessoas de todas as faixas etárias estão sujeitas a queimaduras, mas as crianças são vítimas freqüentes, muitas vezes por descuido dos pais ou responsáveis. O atendimento definitivo aos grandes queimados deve ser feito preferencialmente em centros especializados. 2.1. Classificação das Queimaduras As queimaduras se classificam de acordo com a causa, profundidade, extensão, localização e gravidade.

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Queimaduras e Emergências Produzidas por Frio Ambiental 2.1.1. Quanto às Causas Térmicas: causadas por gases, líquidos ou sólidos quentes, revelam-se as queimaduras mais comuns.

Químicas: causadas por ácidos ou álcalis, podem ser graves; necessitam de um correto atendimento pré-hospitalar, pois o manejo inadequado pode agravar as lesões.

Por eletricidade: geralmente as lesões internas, no trajeto da corrente elétrica através do organismo, são extensas, enquanto as lesões das áreas de entrada e saída da corrente elétrica na superfície cutânea, pequenas. Essa particularidade pode levar a erros na avaliação da queimadura, que costuma ser grave.

Por radiação: causadas por raios ultravioleta (UV), por raios-X ou por radiações ionizantes. As lesões por raios UV são as bem-conhecidas queimaduras solares, geralmente superficiais e de pouca gravidade. As queimaduras por radiações ionizantes, como os raios gama, são lesões raras. Nesta situação, é importante saber que a segurança da equipe pode estar em risco se houver exposição a substâncias radioativas presentes no ambiente ou na vítima. Atender às ocorrências que envolvam substâncias radioativas sempre sob orientação adequada e com a devida proteção; não hesitar em pedir informações e apoio à Central.

2.1.2. Quanto à Profundidade As queimaduras, principalmente as térmicas, classificam-se de acordo com a profundidade da lesão: de primeiro, segundo e terceiro graus. Essa classificação é importante porque direciona desde o atendimento pré-hospitalar até o definitivo no centro de queimados. Trata-se de conhecimento importante para a atividade do socorrista. A avaliação da profundidade da lesão se faz apenas por estimativa; muitas vezes, a real profundidade da lesão só se revela depois de alguns dias. 1) Primeiro grau (espessura superficial): queimaduras que atingem apenas a epiderme. 2) Segundo grau (espessura parcial): queimaduras que atingem a epiderme e a derme, produzindo dor severa. A pele se apresenta avermelhada e com bolhas; as lesões que atingem a derme mais profunda revelam-se úmidas. São as queimaduras que mais se beneficiam do curativo efetuado corretamente. 3) Terceiro grau (espessura total): atingem toda a espessura da pele e chegam ao tecido subcutâneo. As lesões são secas, de cor esbranquiçada, com aspecto de couro, ou então pretas, de aspecto carbonizado. Geralmente não são dolorosas, porque destroem as terminações nervosas; as áreas nos bordos das lesões de terceiro grau podem apresentar queimaduras menos profundas, de segundo grau, portanto bastante dolorosas.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

Fig. 21.2 - Queimadura de primeiro grau ou superficial atingindo a epiderme

Fig. 21.3 - Queimadura de segundo grau ou de espessura parcial atingindo a derme.

Fig. 21.4 - Queimadura de terceiro grau ou de espessura total estendendo-se além da derme.

Fig. 21.5 - Queimadura de segundo grau.

Fig. 21.6 - Queimadura de segundo grau.

Fig. 21.7 - Segundo e terceiro graus.

Fig. 21.8 - Queimadura de terceiro grau.

2.1.3. Quanto à Extensão A extensão da queimadura, ou a porcentagem da área da superfície corporal queimada, é um dado importante para determinar a gravidade da lesão e o tratamento a ser - 283 -

Queimaduras e Emergências Produzidas por Frio Ambiental instituído, tanto no local do acidente quanto no hospital. Utiliza-se para esse cálculo a "regra dos nove". O resultado obtido é aproximado, mas suficiente para uso prático. No adulto, cada membro superior corresponde a 9% da superfície corporal; as partes ventral e dorsal do tronco correspondem a 18% cada; cada membro inferior a 18%, a cabeça a 9% e a área genital a 1 %. As crianças pequenas apresentam, proporcionalmente, cabeça maior que a dos adultos, assim correspondendo a 18% da superfície corporal; cada membro inferior a 13,5%. Para avaliar a extensão de queimaduras menores, utilizar como medida a mão da vítima, que corresponde a aproximadamente 1 % da área da superfície corporal.

Fig. 21.9 - Porcentagem corporal conforme a “regra dos nove”, adulto e criança.

2.1.4. Quanto à Localização Queimaduras variam de gravidade de acordo com a localização. Certas áreas, como mãos, face, pés e genitais, são consideradas críticas. Queimaduras que envolvam as vias aéreas são também bastante graves.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 2.1.5. Quanto à Gravidade Sete fatores são usados para determinar a gravidade da queimadura:
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Profundidade; Extensão (pela regra dos nove); Envolvimento de áreas críticas (mãos, pés, face e genitália); Idade da vítima (crianças e idosos têm maior risco); Presença de lesão pulmonar por inalação; Presença de lesões associadas (outros traumatismos); Doenças preexistentes (Diabetes mellitus, insuficiência renal etc.).

2.1.5.1. Queimaduras Críticas
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Primeiro grau maiores que 75% da superfície corporal; Segundo grau maiores que 25% da superfície corporal; Terceiro grau maiores que 10% da superfície corporal; Terceiro grau envolvendo face, mãos, pés ou genitais;

Queimaduras associadas a fraturas ou outras lesões de partes moles • Queimaduras das vias aéreas ou lesão respiratória por inalação;
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Queimaduras elétricas; Vítimas idosas ou com doenças graves preexistentes.

2.1.5.2. Queimaduras Moderadas
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Primeiro grau de 50 a 75% da superfície corporal; Segundo grau de 15 a 25% da superfície corporal; Terceiro grau de 2 a 10% da superfície corporal.

2.1.5.3. Queimaduras Leves
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Primeiro grau menores que 50 da superfície corporal; Segundo grau menores que 15% da superfície corporal; Terceiro grau com menos que 2% da superfície corporal.

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Queimaduras e Emergências Produzidas por Frio Ambiental 2.2. Atendimento ao Queimado O atendimento inicial de queimados segue a mesma seqüência do atendimento a vítima de outras formas de trauma. Considerar o grande queimado como um politraumatizado, inclusive porque, freqüentemente, existem outras lesões associadas. 2.2.1. Particularidades no Atendimento A primeira preocupação da equipe é com a sua própria segurança, que se aplica a qualquer situação, mas devendo ser reforçada ao atender vítimas de queimaduras em ambientes hostis. Cuidar com as chamas, os gases tóxicos, a fumaça e o risco de explosões e desabamentos. O segundo passo no atendimento à vítima é a interrupção do processo de queimadura, na seguinte seqüência: 1) Extinguir as chamas sobre a vítima ou suas roupas; 2) Remover a vítima do ambiente hostil; 3) Remover roupas que não estejam aderidas a seu corpo; 4) Promover o resfriamento da lesão e de fragmentos de roupas ou substâncias, como asfalto, aderidos ao corpo do queimado. Após interromper o processo de queimadura, proceder ao atendimento segundo o A-B-C-D-E. 2.2.1.1. Passo “A” Queimaduras que envolvam vias aéreas são graves, podendo levar à obstrução das vias aéreas superiores. Queimaduras por vapores aquecidos podem atingir vias aéreas inferiores, enquanto as produzidas por calor seco normalmente atingem apenas as vias aéreas superiores, porque o ar não é bom condutor de calor. A extensão e gravidade da queimadura das vias aéreas podem ser subestimadas na avaliação inicial, porque a obstrução das vias aéreas não se manifesta no momento, mas se desenvolve gradualmente à medida que aumenta o edema dos tecidos lesados. As vítimas podem necessitar de entubação endotraqueal antes que uma obstrução severa a impeça. Por isso, é importante identificar os sinais de queimadura das vias aéreas antes que se desenvolva a obstrução. Sinais de alerta:
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Queimaduras faciais; Queimadura das sobrancelhas e vibrissas nasais; Depósito de fuligem na orofaringe; Faringe avermelhada e edemaciada; Escarro com resíduos carbonáceos; História de confinamento em ambiente incendiário ou explosivo. - 286 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 2.2.1.2. Passo “B” Além da queimadura das vias aéreas, outras lesões potencialmente graves são as causadas por inalação de fumaça e a intoxicação por monóxido de carbono. Suspeite sempre que isso possa ter ocorrido se há história de confinamento em ambientes incendiários, explosivos ou se a vítima apresenta alteração do nível de consciência. 1) Inalação de fumaça e subprodutos da combustão: Partículas inaladas com a fumaça e certos subprodutos resultantes da combustão incompleta de combustíveis atingem as vias aéreas inferiores e os pulmões, podendo causar lesão química dos brônquios e alvéolos pulmonares. Os sintomas dessas lesões muitas vezes só aparecem algumas horas após a inalação, ao se desenvolver a inflamação dos brônquios ou do pulmão. Lesões por inalação são responsáveis por significativa parcela das mortes por queimaduras. O tratamento no ambiente pré-hospitalar consiste em afastar a vítima do local enfumaçado e administrar oxigênio. 2) Intoxicação por monóxido de carbono: O monóxido de carbono é um gás incolor, inodoro. Ele não causa lesão direta às vias aéreas ou ao pulmão, mas possui afinidade com a hemoglobina 200 vezes maior que a do oxigênio. Isso significa que ele se liga mais fácil e firmemente à hemoglobina que o oxigênio. Quanto maior a quantidade de monóxido de carbono inalada, maior a quantidade de hemoglobina ligada ao monóxido(carboxiemoglobina) e, portanto, menor a quantidade de hemoglobina ligada ao oxigênio(oxiemoglobina). A diminuição da oxiemoglobina leva à hipóxia tecidual que, severa, causa a morte. Os sintomas variam de acordo com o grau da intoxicação, indo desde náuseas e cefaléia intensa até confusão, inconsciência e, finalmente, óbito. A pele se apresenta em tom vermelho cereja, sinal nem sempre presente. É importante saber que a oximetria de pulso nessa situação pode levar a conclusões falsas. O oxímetro de pulso mede a porcentagem de hemoglobina saturada, mas não diferencia a hemoglobina saturada com oxigênio da saturada com monóxido de carbono; conseqüentemente, o resultado obtido deve ser encarado com reservas. Assim, o indivíduo pode estar com uma intoxicação severa por monóxido de carbono, inconsciente, e a leitura da saturação marcar 100% por causa da grande quantidade de carboxiemoglobina. O tratamento consiste na administração de oxigênio na maior concentração possível, de preferência a 100%, em vítimas inconscientes, o que só se obtém com a entubação endotraqueal. 2.2.1.3. Passo “C” O grande queimado perde fluidos através das áreas queimadas, devido à formação de edema. lsso pode levar a choque hipovolêmico (não-hemorrágico), que se desenvolve gradualmente. O quadro de choque precoce, logo após a queimadura, normalmente se deve a outras lesões associadas com hemorragia, levando à hipovolemia. Não esquecer o - 287 -

Queimaduras e Emergências Produzidas por Frio Ambiental princípio de que o queimado é um politraumatizado e, portanto, pode ter outras lesões além da queimadura, considerando sempre o mecanismo do trauma. Os queimados graves necessitam de reposição de fluidos intravenosos, feita de acordo com o cálculo da extensão da queimadura. Um detalhe importante é retirar anéis, pulseiras, relógios ou quaisquer outros objetos da região atingida, porque o desenvolvimento do edema traz risco de estrangulamento do membro e conseqüente isquemia. 2.2.1.4. Passo “D” Não se esquecer de que alterações da consciência podem ser devidas à hipóxia ou à intoxicação por monóxido de carbono, além, é claro, de lesões associadas. 2.2.2. Cuidados com a Queimadura - Curativos Somente realizar os curativos após completar a abordagem inicial da vítima pelo AB-C-D-E. Funções dos curativos nas queimaduras:
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Diminuir a dor; Diminuir a contaminação; Evitar a perda de calor.

Freqüentemente a dor causada pelas queimaduras é severa e requer administração de analgésicos endovenosos para seu alívio. Uma medida simples para o combate à dor, entretanto, é um curativo corretamente realizado. Nas queimaduras de pequena extensão, podem ser utilizados curativos úmidos, frios, com soro fisiológico, para alívio da dor. O uso do soro fisiológico é recomendado para evitar a contaminação da ferida; na sua ausência, usar água limpa. Nas queimaduras extensas, o uso de curativos úmidos, frios, pode levar a hipotermia, porque a pele queimada perde a capacidade de auxiliar na regulação da temperatura corporal, ficando a vítima suscetível à perda de calor; quando usados, não devem cobrir mais que 10% da superfície corporal. Quando a extensão da queimadura for muito grande, é preferível envolver ou cobrir a vítima com lençóis limpos, secos, em vez de tentar aplicar grandes curativos. Quando houver hemorragia associada, usar curativos compressivos habituais. Não remover roupas firmemente aderidas nem romper bolhas. Os curativos devem ser espessos e firmes, mas não apertados. 3. Queimaduras Químicas As queimaduras químicas ocorrem por contato da pele com substâncias cáusticas. Normalmente, as queimaduras por álcalis são mais graves que as causadas por ácidos, porque aqueles penetram mais profundamente nos tecidos. O princípio básico do tratamento consiste em irrigar a área queimada para retirada de toda substância cáustica, que continua a reagir enquanto permanecer em contato com

- 288 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR os tecidos. Iniciar a irrigação copiosa imediatamente, somente com água corrente ou soro fisiológico; não usar substâncias neutralizantes. A simples utilização de compressas úmidas pode agravar a lesão, porque a água em pequena quantidade reage com certas substâncias e produz calor, o que aumenta a severidade da lesão. Retirar roupas e sapatos da vítima enquanto proceder à irrigação, porque pode haver acúmulo de líquido com uma concentração de substância cáustica suficiente para produzir queimaduras. Sempre que possível, evitar que o líquido da irrigação escorra por áreas não-queimadas. Proteja-se também durante o procedimento. As substâncias cáusticas na forma de pó, como soda cáustica, por exemplo, devem ser retiradas por escovação. Só irrigar as queimaduras produzidas por pó se as lesões já estiverem úmidas. 4. Emergências Produzidas pelo Frio Ambiental 4.1. Lesões Localizadas Temperaturas próximas ou abaixo do ponto de congelamento podem produzir isquemia tecidual, congelamento e, assim, lesões teciduais. Áreas mais comumente afetadas: dedos, mãos, pés, face e orelhas. A pele se apresenta acinzentada ou amarelada e fria; a vítima se queixa de dor ou amortecimento local; as lesões mais profundas deixam a pele com aspecto de cera; dor e amortecimento desaparecem, porque as terminações nervosas estarão lesadas. Lesões superficiais podem ser tratadas por reaquecimento, colocando a região atingida em contato com superfície corporal aquecida. Lesões profundas só devem ser reaquecidas em ambiente hospitalar. Estas são raras em nosso meio. 4.2. Hipotermia Hipotermia é o resfriamento generalizado do organismo, que ocorre pela exposição a temperaturas baixas mas acima do ponto de congelamento. Ocorre rapidamente, sendo mais comum seu desenvolvimento gradual. A transferência de calor corporal é 25 vezes mais rápida em meio líquido que no ar; daí a hipotermia se desenvolver mais rapidamente em vítimas imersas em ambiente líquido, como um rio de água fria, por exemplo. A severidade da hipotermia é proporcional ao tempo de exposição ao frio. Crianças, principalmente recém-nascidas, e idosos são mais propensos a apresentar hipotermia. Outras vítimas com facilidade de apresentar hipotermia são as alcoolizadas, as desagasalhadas, as desnutridas, as queimadas e as com alterações da consciência. 4.2.1. Avaliação Para fazer o diagnóstico de hipotermia, sempre ter em mente essa possibilidade, mesmo que as condições ambientais não sejam altamente propícias. Os sinais e sintomas se tornam mais severos com a progressão da hipotermia. Não esquecer que os termômetros comuns de mercúrio só marcam a temperatura até 35 graus centígrados e, portanto, - 289 -

Queimaduras e Emergências Produzidas por Frio Ambiental abaixo dessa temperatura não funcionam. Se o termômetro estiver marcando 35 graus, significa que a temperatura pode estar abaixo desse valor. 35 a 32 graus centígrados: vítima apresenta tremores (calafrios), inicialmente discretos, depois violentos; isso ocorre porque os músculos tremem para produzir calor e tentar elevar a temperatura corporal. A vítima queixa-se de frio e tenta combatê-lo com movimentos corporais; pode apresentar respostas verbais e motoras lentas, falta de coordenação motora e confusão mental quando a temperatura se aproxima dos 32 graus; a pele fica pálida e fria.

32 a 28 graus centígrados: cessam os tremores e diminui o nível de consciência; a vítima deixa de "lutar" contra o frio. Há queda da pressão arterial. O pulso é lento, e freqüentemente, irregular, devendo ser palpados os pulsos centrais, porque os periféricos podem estar ausentes, devido à vasoconstrição periférica. Diminui a freqüência respiratória; as pupilas se dilatam, podendo ficar midriáticas e fixas.

28 a 25 graus centígrados: queda ainda maior dos dados vitais; pressão arterial bastante diminuída ou nem mensurável, freqüência respiratória diminuída para até um ou dois movimentos por minuto. A vítima pode estar em coma. Nessa fase, movimentações bruscas da vítima pela equipe de socorristas podem desencadear fibrilação ventricular e morte. A vítima pode estar "aparentemente morta" .
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Abaixo de 25 graus: geralmente sobrevêm a morte.

4.2.2. Tratamento Segue o A-B-C-D-E. O princípio do tratamento consiste em prevenir perdas adicionais de calor, manusear cuidadosamente a vítima e transportá-Ia sem demora ao hospital. 1) Manusear a vítima delicadamente devido ao risco de desencadear fibrilação ventricular; 2) Colocar a vítima em ambiente aquecido; 3) Retirar roupas molhadas e agasalhá-Ia com roupas secas ou cobertores; 4) Colocá-Ia em posição de choque se estiver hipotensa; 5) Infundir endovenosamente soluções aquecidas a 39 graus centígrados e evitar soluções frias; • Não dar bebidas alcoólicas à vítima; 6) Em caso de parada cardiopulmonar, manter a RCP por tempo prolongado. A vítima hipotérmica suporta tempos maiores em parada cardiorrespiratória, só devendo ser declarada morta após reaquecida, principalmente a criança.

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CAPÍTULO 22
LESÕES PRODUZIDAS POR ELETRICIDADE E RADIACÃO IONIZANTE 1. Conceitos Básicos A eletricidade é uma forma de energia (corrente elétrica) que pode fluir entre dois pontos, desde que entre eles exista uma diferença de potencial elétrico (voltagem ou tensão), ou seja, desde que um deles esteja mais carregado de energia elétrica que o outro. A corrente elétrica flui com maior facilidade através de materiais específicos (condutores), se houver um caminho completo para que se processe o fluxo (circuito). Se este é interrompido em qualquer ponto por um material não-condutor (isolante), o fluxo da eletricidade não se processa. Por exemplo: o fluxo de eletricidade que alimenta um aparelho eletrodoméstico só se processa quando o aparelho é ligado, com o que se completa o circuito. Se entre os dois pontos considerados não existir um condutor adequado, a corrente elétrica ainda assim poderá fluir, desde que a tensão ou voltagem entre os dois pontos seja muito grande. Por exemplo: o raio é uma descarga elétrica que cruza o ar (embora este seja um isolante), quando se estabelece grande diferença de carga elétrica entre duas nuvens ou entre uma nuvem e a terra. São condutores a água, a maioria dos metais e os seres vivos. Nestes, a condutividade varia de tecido para tecido, sendo tão maior quanto maior o teor de água tecidual. Em outras palavras, é maior no sangue, nos músculos e nos nervos que nos ossos e na pele. Entretanto, a pele úmida torna-se boa condutora. São isolantes o ar seco, a madeira seca, os plásticos. A terra tem sempre carga elétrica nula em relação a qualquer fonte de energia elétrica e, por isso, ela sempre funciona como um enorme receptor de corrente elétrica. Qualquer fonte de eletricidade tende a se descarregar na terra, desde que com esta se estabeleça um circuito. Exemplo: uma pessoa pode tocar um cabo energizado, sem sofrer qualquer descarga elétrica, se estiver de pé sobre uma superfície isolante. Se tocar o solo com o pé, estabelecerá com seu próprio corpo um circuito entre a fonte de eletricidade e a terra e sofrerá a corrente elétrica através de seu corpo. A "afinidade" que a eletricidade tem pela terra explica o efeito protetor do aterramento de fontes de eletricidade: o fluxo de energia tende a se estabelecer pelo aterramento, poupando a pessoa de uma descarga às vezes fatal. A terra molhada funciona como um condutor. Assim, quando várias pessoas estão trabalhando com uma fonte de energia elétrica em região molhada pela chuva, um acidente envolvendo uma delas pode transferir a corrente elétrica às demais.

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Lesões Produzidas pela Eletricidade e Radiação Ionizante Eletroplessão é o termo técnico apropriado para designar a morte ocorrida em conseqüência de descarga elétrica acidental. A palavra eletrocução refere-se ao ato de matar alguém, intencionalmente, por meio de choque elétrico, geralmente como penalidade judiciária. Alta tensão e baixa tensão são expressões usadas para designar, respectivamente, voltagens acima de 220 V (alta tensão) e igualou abaixo de 220 V (baixa tensão). Na produção da corrente elétrica há dispositivos que geram correntes que sempre fluem num mesmo sentido (corrente contínua) e outros que produzem correntes que alternam seu sentido (corrente alternada). Não existe fonte de eletricidade absolutamente inócua. Mesmo a baixa voltagem que alimenta as residências pode provocar um acidente fatal numa pessoa cuja resistência à eletricidade esteja diminuída, por exemplo, por estar com o corpo molhado.

2. Efeitos da Corrente Elétrica Sobre o Organismo Os efeitos produzidos dependem de vários fatores: 2.1. Condutividade Dos tecidos corporais. Exemplo: uma pessoa molhada está sujeita a um acidente mais grave e até fatal, mesmo num acidente com baixa voltagem, porque a resistência de seu corpo diminui, o que permite a uma corrente mais intensa circular por ela. 2.2. Intensidade da corrente Diretamente proporcional à voltagem ou tensão (quanto maior a tensão, maior a corrente que circula no circuito) e inversamente proporcional à resistência oferecida pelo circuito (quanto maior a resistência, menor a corrente). 2.3. Circuito percorrido no corpo Exemplo: no circuito de um a outro dedo da mesma mão, a lesão é limitada aos dedos envolvidos, embora possa chegar à amputação. No circuito entre a mão esquerda e os pés, a passagem da mesma corrente pelo coração pode determinar gravíssima fibrilação ventricular. 2.4. Duração da corrente Quanto maior a duração, maior o efeito, ou seja, maior a lesão. Natureza da corrente: a corrente alternada é mais danosa que uma contínua de mesma intensidade, porque produz contrações musculares tetânicas que impedem a víti-

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR ma de escapar do circuito e provocam sudorese; esta diminui a resistência da pele e aumenta o fluxo da corrente pelo corpo. 2.5. Efeitos da corrente elétrica sobre o organismo:
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Queimaduras Fibrilação ventricular (choque de baixa voltagem) Parada cardiopulmonar Fraturas

2.5.1. Queimaduras 2.5.1.1. Por arco voltaico Podem ser observadas na superfície corporal exposta a um arco voltaico (quando um acidente estabelece uma voltagem tão intensa que a corrente elétrica flui pelo próprio ar, aquecendo-o e produzindo temperaturas de até dez mil graus centígrados). Ocorre carbonização da pele e dos tecidos subjacentes. 2.5.1.2. Por chama O aquecimento produzido pelo arco voltaico chega a incendiar as roupas da vítima. 2.5.1.3. Por carbonização direta A corrente percorrendo os tecidos corporais promove seu aquecimento ao ponto de coagulação e necrose. Observam-se áreas de queimadura nos pontos de entrada e saída da corrente elétrica, que podem ser pouco impressionantes. Entretanto, ao longo de todo o trajeto da corrente, encontram-se tecidos necrosados, especialmente músculos e vasos sangüíneos. A necrose de vasos leva a fenômenos trombóticos nas áreas irrigadas pelos vasos necrosados (necroses a distância do trajeto). 2.5.2. Fibrilação ventricular Por lesão cardíaca direta. 2.5.3. Parada cardiopulmonar Por lesão dos centros vitais do bulbo do tronco encefálico. 2.5.4. Fraturas Produzidas por espasmos musculares severos, quedas e colisões da vítima arremessada contra anteparos rígidos. - 293 -

Lesões Produzidas pela Eletricidade e Radiação Ionizante

3. Atendimento Garantir a própria segurança e dos demais presentes na cena: não tocar na vítima antes de se certificar de que o circuito já tenha sido interrompido. Desligar a chave geral nos ambientes domiciliares e industriais. Chamar a companhia de energia elétrica nos acidentes em via pública. Se as vítimas estiverem dentro de veículo em contato com um cabo energizado, orientá-Ias para que lá permaneçam até a chegada dos técnicos da companhia de energia elétrica. Se há risco real de incêndio, desabamento ou explosão, orientá-Ias para saltar do veículo sem estabelecer contato simultâneo com a terra. Abordagem primária: garantir via aérea com controle cervical, porque pode haver fratura de coluna. Iniciar e manter a RCP se forem constatadas parada cardíaca ou fibrilação ventricular (os sinais são os mesmos: ausência de pulso arterial). Instituir duas vias venosas, porque a vítima pode evoluir para choque hipovolêmico decorrente da perda rápida de líquidos para as áreas de necrose tecidual e pelas superfícies queimadas. Abordagem secundária: curativos estéreis nas queimaduras, imobilização dos membros com fraturas suspeitas ou diagnosticadas. Remoção para o hospital apropriado: este, conforme o caso, deverá dispor de Unidade de Queimados e Unidade de Terapia Intensiva. A fibrilação ventricular tem que ser tratada com desfibrilação, e a RCP prolongada, porque, embora a recuperação ocorra em 30 minutos na maioria dos casos, há registros de recuperação bem mais tardia, justificando a manutenção da RCP por pelo menos quatro horas. A reposição volêmica com plasma deverá ser iniciada precocemente, como prevenção da insuficiência renal aguda, que tende a se estabelecer secundariamente à lesão do próprio rim pela corrente elétrica, pela hipotensão e pela eliminação urinária de substâncias produzidas pela destruição de músculos (mioglobinúria) e sangue (hemoglobinúria). Os tecidos necrosados poderão demandar debridamento cirúrgico e as infecções diagnosticadas serão alvo de antibioticoterapia.

4. Atendimento de Vítimas Expostas à Radiação Ionizante A radiação ionizante é uma forma de energia existente na natureza e produzida pelo homem com finalidades diversas, especialmente industrial e bélica, em artefatos cuja segurança, uma vez comprometida, permite seu acúmulo em grande quantidade no ambiente. Dependendo da dose de radiação a que fica exposto um ser vivo, lesões definitivas de seus tecidos podem levá-Io à morte a curto ou médio prazo. Os tecidos do organismo mais sujeitos às alterações produzidas a curto prazo pela radiação ionizante são a mucosa digestiva e a medula óssea (produtora dos elementos do sangue). A longo prazo, a radiação eleva a incidência de neoplasia (câncer).

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR A Radiação Ionizante Tem as Seguintes Medidas Principais: 4.1. Roentgen Unidade de medida de acordo com a ionização produzida num volume padrão de ar pela fonte radioativa em estudo 4.2. Rad (radiation absorbeb dose) Unidade de medida da dose de radiação absorvida pelos tecidos (1 rad = 100 erg de energia, que correlaciona a radiação absorvida em 1 g de tecido) 4.3. Rem (roentgen equivalent man) Unidade de medida que correlaciona a radiação absorvida com um índice que traduz o efeito biológico daquela forma especial de radiação Gray (Gy) = 100 rad Sievert (Sv ) = 100 rem

5. Tipos de Vítimas de Radiação Ionizante 5.1. Vítima Irradiada Recebeu radiações ionizantes sem entrar em contato direto com a fonte de radiação. Sofre seus efeitos, mas não emite radiações ionizantes nem contamina o ambiente ou aqueles com quem entra em contato. 5.2. Vítima Contaminada Entrou em contato direto com a fonte de radiação e carrega consigo material irradiante, seja na superfície corporal (contaminação externa em cabelos, pele e unhas), seja na intimidade do organismo (contaminação interna por ingestão ou inalação). Sofre os efeitos da irradiação, irradia doses adicionais de radiação, que atingem o seu próprio organismo e dos que a cercam, contaminando o ambiente e os demais, comunicando-Ihes material radioativo depositado na superfície cutânea ou eliminado por suor, saliva, fezes, urina e secreções. A diferenciação entre um e outro tipo de vítima se faz pela história da exposição e pela detecção de radiação ionizante feita com detector.

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Lesões Produzidas pela Eletricidade e Radiação Ionizante 6. Atendimento 6.1. Vítima irradiada Prestar o atendimento sem maiores precauções de proteção ambiental e pessoal, guardando distância segura da fonte de radiação. 6.2. Vítima contaminada Usar equipamento de proteção individual. Na falta deste, usar várias camadas de roupas, esparadrapo fechando os punhos e tornozelos, luvas e sacos plásticos sobre os calçados. Remover a vítima em caráter emergencial para longe da fonte de radiação (tração pelo eixo). Realizar abordagem primária. Agir com a maior rapidez e em sistema de rodízio com seus colegas, para diminuir e fracionar ao máximo seu ponto de exposição. Tão logo seja possível, cobrir a vítima com plástico. Se possível, cobrir a fonte de radiação com chumbo, tijolos ou terra. Se a vítima não apresentar risco imediato de vida, aguardar equipamento de proteção especializada (manta, avental, luvas e botas forrados de chumbo e máscara com filtro). Acondicionar em sacos de lixo e em recipientes metálicos todo o equipamento de proteção individual e as próprias vestimentas, além de providenciar para que sejam examinados por técnicos especializados. Submeter-se à descontaminação e descontaminar a ambulância sob supervisão técnica.

7. Prognóstico Depende da dose, do tempo de exposição, da superfície corporal irradiada, da idade da vítima, de características biológicas individuais e outros fatores desconhecidos. Em linhas gerais:
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Dose menor que 1 Gy : não produz mortalidade detectável.

Dose maior que 10 Gy: morte em 100% dos casos, mesmo sob condições terapêuticas excelentes. Dose maior que 2 e menor que 4 Gy: 50% das vítimas sobrevivem mesmo sem tratamento; a maior parte sobrevive sob tratamento adequado.

Dose maior que 5 e menor que 10 Gy: alta mortalidade, mas muitos sobrevivem com terapia suportiva e transplante de medula óssea.

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CAPÍTULO 23
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS, ENVENENAMENTOS E ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONENTOS

1. Intoxicações Exógenas Venenos são substâncias químicas que podem causar dano ao organismo. Os envenenamentos são, na sua maioria, acidentais, mas resultam também de tentativas de suicídio e, mais raramente, de homicídio. Não existem muitos antídotos (antagonistas específicos dos venenos) eficazes, sendo muito importante identificar a substância responsável pelo envenenamento o mais breve possível. Caso isso não seja possível no início, posteriormente devem ser feitas tentativas de obter informações (e/ou amostras) da substância e das circunstâncias em que ocorreu o envenenamento. Um veneno pode penetrar no organismo por diversos meios ou vias de administração, a saber:

Ingerido - Ex.: medicamentos, substâncias químicas industriais, derivados de petróleo, agrotóxicos, raticidas, formicidas, plantas, alimentos contaminados (toxinas). Inalado - gases e poeiras tóxicas. Ex.: monóxido de carbono, amônia, agrotóxicos, cola à base de tolueno (cola de sapateiro), acetona, benzina, éter, GLP (gás de cozinha), fluido de isqueiro e outras substâncias voláteis, gases liberados durante a queima de diversos materiais (plásticos, tintas, componentes eletrônicos) etc. Absorvido - inseticidas, agrotóxicos e outras substâncias químicas que penetrem no organismo pela pele ou mucosas. Injetado - toxinas de diversas fontes, como aranhas, escorpiões, ou drogas injetadas com seringa e agulha.

1.1. Abordagem e Primeiro Atendimento à Vítima de Envenenamento Verifique inicialmente se o local é seguro, procure identificar a via de administração e o veneno em questão. Aborde a vítima como de costume, identifique-se e faça o exame primário; esteja preparado para intervir com manobras para liberação das vias aéreas e de RCP, caso necessário. Proceda o exame secundário e remova a vítima do local. Há situações em que a vítima deva ser removida imediatamente, para diminuir a exposição ao veneno e preservar a segurança da equipe.

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Intoxicações Exógenas Se o veneno for ingerido e a vítima estiver consciente e alerta, dê-lhe dois ou três copos de água para beber, com a finalidade de diluir o veneno. Se a ingestão ocorreu há menos de quatro horas, induza o vômito. Cuidado: em alguns casos, isso não deve ser feito, como na ingestão de derivados de petróleo (gasolina, querosene etc.), de corrosivos, como soda cáustica, e quando a vítima está sonolenta ou comatosa. Nos casos indicados, a êmese (vômito) pode ser obtida pela estimulação cuidadosa da retrofaringe com o dedo ou cabo rombo de colher, após ingestão de um ou dois copos de água. Existem medicamentos emetizantes, entre os quais o mais comum é o Xarope de Ipeca, eficaz e praticamente atóxico, embora não deva ser utilizado em crianças menores de 2 anos, em gestantes e cardiopatas.

Posologia para o Xarope de Ipeca:
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Adultos - 30 ml; Crianças de 2 a 12 anos – 15 ml.

Caso o vômito não ocorra em 30 minutos, repetir a dose; se em duas horas não acontecer, realizar lavagem gástrica. Comunique os dados à Central. Administre oxigênio e transporte a vítima em decúbito lateral, para prevenir a aspiração no caso de vômitos. Leve para o hospital qualquer objeto que possa conter amostra do veneno (frasco, roupas, vômito). Esteja certo de que a vítima que você está atendendo é a única intoxicada; no caso de crianças, verificar se estava só ou brincava com outras, que também devem ser avaliadas.

1.2. Sinais e Sintomas mais Comuns
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Queimaduras ou manchas ao redor da boca; Odores característicos (respiração, roupa, ambiente); Respiração anormal ( rápida, lenta ou com dificuldade); Sudorese, salivação e lacrimejamento; Alterações pupilares ( midríase ou miose); Pulso (lento, rápido ou irregular); Pele (pálida, "vermelha", ou cianótica); Alterações da consciência; Convulsões; Choque; Distensão abdominal; - 298 -

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Vômitos; Cefaléia (dor de cabeça); Dor abdominal; Queimação nos olhos e mucosas; Dificuldade para engolir.

Existe em Curitiba o CENTRO DE INFORMAÇÕES TOXICOlOGICAS - CIT -, que fornece informações 24 horas/dia, pelo telefone 148.

2. Monóxido de Carbono (CO) Gás incolor, sem cheiro e potencialmente perigoso. Liga-se fortemente à hemoglobina,(proteína que transporta O2 no sangue para os tecidos), competindo com o oxigênio e provocando HIPOXIA, podendo ocasionar lesão cerebral e morte. O monóxido de carbono pode ser emitido por diversas fontes, como escapamento de veículos (perigo em lugares fechados, como garagens), aquecedores a gás, fogões, aquecedores e queima de praticamente qualquer substância em locais fechados.

2.1. Sintomas Inicialmente, dor de cabeça, náusea, vômitos, coriza. Posteriormente, distúrbios visuais, confusão mental, síncope (desmaio), tremores, coma, disfunção cardiopulmonar e morte.

2.2. Tratamento Medidas de suporte e oxigênio a 100%, iniciados mesmo que haja apenas suspeita de intoxicação por CO.

3. Depressores do Sistema Nervoso Central

Álcool - o mais comum, freqüentemente associado a intoxicações por outras drogas. Barbitúricos - Gardenal, Luminal, Nembutal, etc. Sedativos - Dormonid, Rohipnol, Halcion, etc. Tranqüilizantes menores - Valium e Diempax (diazepan), Librium, Lorax, Lexotan, etc.

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Intoxicações Exógenas 3.1. Sinais e sintomas A intoxicação por esse grupo de drogas revela sintomatologia semelhante. A vítima apresenta-se sonolenta, confusa e desorientada, agressiva ou comatosa; pulso lento, pressão arterial baixa, reflexos diminuídos ou ausentes, pele em geral pálida e seca e pupilas reagindo lentamente à luz. Durante o atendimento, fale com a vítima, procure mantê-Ia acordada, reavalie-a com freqüência e esteja atento para a hipoventilação e os vômitos, pois ela, por ter os reflexos diminuídos, está mais propensa a fazer broncoaspiração.

4. Estimulantes do Sistema Nervoso Central Anfetaminas, cafeína e cocaína. Anfetaminas são utilizadas como anorexígenos (para diminuição do apetite). As mais comuns são: fenfluramina (MINIFAGE AP, MODEREX AP), femproporex (DESOBESI M, LlPOMAX AP), Mazindol (ABSTEN PLUS, DASTEN AFINAN, FAGOLlPO, MODERAMINA).

4.1. Sinais e sintomas Distúrbios digestivos (náusea, dor abdominal e diarréia), sudorese, hipertermia, rubor facial e taquipnéia. Seguem-se distúrbios cardiovasculares, como palpitações, taquicardia, hipertensão arterial e arritmias. As manifestações neurológicas compreendem cefaléia, tontura, nistagmo (movimentos oculares anormais), midríase, tremores, rigidez muscular, hiper-reflexia, convulsões e coma.

5. Acidente com Animais Peçonhentos Animais peçonhentos são aqueles que possuem glândula de veneno que se comunicam com dentes ocos, ferrões ou aguilhões, por onde o veneno passa ativamente. Ex.: serpentes, aranhas, escorpiões e arraias. Animais venenosos são aqueles que produzem veneno, mas não possuem um aparelho inoculador (dentes, ferrões), provocando envenenamento por contato (lagartas), por compressão (sapo) ou por ingestão (peixe-baiacu).

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 5.1. Ofídios (serpentes) Para sabermos se uma serpente é peçonhenta, observam-se três características fundamentais:
● ●

presença de fosseta loreal; presença de guizo ou chocalho no final da cauda; presença de anéis coloridos (vermelho, preto, branco ou amarelo). Fig 23.1 – Serpente peçonhenta.

A fosseta loreal é um órgão termossensorial situado entre o olho e a narina, que permite à serpente detectar variações mínimas de temperatura no ambiente. No Estado do Paraná existem três gêneros de importância toxicológica:
● ● ●

Bothrops; Crotalus; e Micrurus.

5.1.1. Gênero Bothrops Jararaca, urutu, cruzeira, cotiara, jararacuçu etc. Possuem fosseta loreal ou lacrimal e escamas na extremidade da cauda; de cor geralmente parda, vivem em locais úmidos, atingindo na idade adulta o tamanho de 40 cm a 2 m. Agressivas são responsáveis por 70% dos acidentes ofídicos no estado.Seu veneno tem ação proteolítica, coagulante e hemoragicas. Pode haver manifestações locais (edema, eritema, dor) de instalação precoce e caráter evolutivo, com aparecimento de equimose, bolhas, sangramento no local da picada e necrose. Nos acidentes causados por filhotes, as manifestações locais podem estar ausentes. Como manifestações sistêmicas (gerais) pode-se observar: náuseas, vômitos, sudorese, hipotermia, hipotensão arterial, choque, hemorragias a distância (epistaxes, sangramento gengival, digestivo, hematúria) e insuficiência renal aguda.

Medidas gerais:

Fig 23.2 – Jararaca.

Lave o local da picada com água e sabão;

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Intoxicações Exógenas

Não faça cortes, perfurações, torniquetes, nem coloque outros produtos sobre a lesão; Mantenha o acidentado calmo e imóvel; Ofereça água ou chá à vítima; Transporte a vítima levando, se possível, o animal agressor, mesmo morto, para facilitar o diagnóstico e a escolha do soro mais adequado.

○ ○ ○

O único tratamento específico é a administração do soro, o que deve acontecer com a maior brevidade, via endovenosa, em dose única.

5.1.2. Gênero Crotalus Refere-se ao grupo das cascavéis. Sua característica mais importante é a presença de guizo ou chocalho na ponta da cauda. Possuem fosseta loreal, atingem na idade adulta 1,6 m de comprimento, vivem em lugares secos, regiões pedregosas e pastos, não sendo encontradas nas regiões litorâneas. Menos agressivas que as jararacas, não responsáveis por 11 % dos acidentes ofídicos no Estado, que costumam ser de maior Fig 23.3 – Cascavel. gravidade. Seu veneno possui ação neurotóxica, miotóxica (lesão da musculatura esquelética) e coagulante, causando manifestações muitas vezes pouco intensas: edema e parestesias (formigamentos) discretas, pouca dor. Manifestações sistêmicas: cefaléia, náusea, prostração, sonolência; DIPLOPIA (visão dupla), visão turva, MIDRíASE, PTOSE PALPEBRAL ("queda da pálpebra"), dificuldade para deglutir, MIALGIAS (dores musculares) e urina escura. O tratamento consiste nas medidas gerais já citadas e na soroterapia específica precoce com soro anticrotálico (SAC). Em caso de dúvidas quanto ao agente agressor, pode ser utilizado o soro antibotrópico-crotálico (SABC).

5.1.3. Gênero Micrurus Refere-se ao grupo das corais verdadeiras. São serpentes peçonhentas que não possuem fosseta loreal (isto é uma exceção) nem um aparelho inoculador de veneno tão eficiente quanto o de jararacas e cascavéis. O veneno é inoculado através de dentes pequenos e fixos.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR Padrão de cor: vermelho (ou alaranjado), branco (ou amarelo) e preto. Habitam preferencialmente buracos, tornando os acidentes raros, mas muito graves, pela característica de seu veneno de provocar parada respiratória. O veneno deste gênero possui elevada toxicidade neurotóxica e miotóxica. Os acidentes com este gênero de ofídios geralmente não causam manifestações locais sigFig 23.4 – Coral verdadeira. nificativas, porém são graves as sistêmicas: vômitos, salivação, ptose palpebral, sonolência, perda de equilíbrio, fraqueza muscular, midríase, paralisia fi ácida que pode evoluir, comprometendo a musculatura respiratória, com apnéia e insuficiência respiratória aguda. Todos os casos devem ser considerados graves. O tratamento, além das medidas gerais já citadas, inclui o soro antielapídeo via endovenosa. 6. Aranhas 6.1. Aranha Marrom (Loxosceles) Pequena (4 cm), pouco agressiva, de hábitos noturnos; encontrada em pilhas de tijolos, telhas e no interior das residências, atrás de móveis, cortinas e eventualmente nas roupas. A picada ocorre em geral quando a aranha é comprimida contra o corpo (ao vestir-se ou ao deitar-se), não produzindo dor imediata. A evolução é mais freqüente para a Fig 23.5 – Aranha Marrom. forma "cutânea", evoluindo para eritema (vermelhidão), edema duro e dor local (6 a12 h); entre 24 h e 36 h aparece um ponto de necrose central (escuro) circundado por um halo isquêmico (claro) – Lesão em álvo;; até 72 h, febre, mal-estar e ulceração local. Na forma "cutâneo-visceral" (mais grave), além do quadro acima, entre 12h e 24h após a picada, surgem febre, cefaléia, náuseas, vômitos, urina escura (cor de lavado de carne), anúria e isuficiência renal aguda. O tratamento consiste em anti-sepsia, curativo local, compressas frias; medidas de suporte e soroterapia específica.

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Intoxicações Exógenas 6.2. Aranha Armadeira (Phoneutria) Muito agressiva, encontrada em bananeiras, folhagens, entre madeiras e pedras empilhadas e no interior das residências. Tem coloração marrom escura com manchas claras e atingem 12 cm de diâmetro. Nos acidentes com as armadeiras, predominam as manifestações locais. A dor é imediata e em geral intensa, podendo irradiar para a raiz do membro acometido. Ocorrem edema, eritema, parestesia e sudorese no lo- Fig 23.6 – Armadeira.. cal da picada, onde podem ser encontradas duas marcas em forma de pontos. Especialmente em crianças, registram-se sudorese, náuseas, vômitos, hipotensão e choque. Tratamento suportivo e sintomático; nos casos mais graves, está indicada a soroterapia específica.

6.3. Tarântula (Scaptocosa Iycosa) Causa acidentes leves sem necessidade de tratamento específico. Aranha pouco agressiva, com hábitos diurnos, encontrada à beira de barrancos, em gramados Uardins) e residências. Não faz teia.

Sintomas: geralmente sem sintomas; pode haver pequena dor local, com possibilidade de Fig 23.7 – Tarântula. evoluir para necrose. Tratamento: analgésico. Tratamento específico: nenhum.

● ●

6.4. Caranguejeira (Mygalomorphae) Aranha grande, peluda, agressiva e de hábitos noturnos; encontrada em quintais, terrenos baldios e residências. Quando ameaçada ou manipulada, esfrega suas patas posteriores no abdômen e lança pêlos com farpas em grande quantidade ao seu redor, provocando irritação da pele e alergia. Não há tratamento específico.

- 304 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR Acidentes pouco freqüentes. As aranhas atingem grandes dimensões e algumas são muito agressivas; possuem ferrões grandes, responsáveis por ferroadas dolorosas.

Tratamento: anti-histamínico via oral, se necessário. Tratamento nenhum. específico:
Fig 23.8 – Caranguejeira.

7. Escorpiões Pouco agressivos, os escorpiões têm hábitos noturnos. Encontram-se em pilhas de madeira, cercas, sob pedras e nas residências. Existem diversas espécies, mas somente o gênero Tityus tem interesse médico. Os escorpiões picam com a cauda, medem de 6 a 8 em, têm hábitos noturnos, escondendose durante o dia sob cascas de árvores, pedras, troncos, dentro de residências etc. Fig. 9 Escorpião amarelo (Tityus serrulatus). A vítima apresenta dor local de intensidade variável (pode chegar a insuportável), em queimação ou agulhada e com irradiação; pode ocorrer sudorese e piloereção no local. Fig 23.9 – Escorpião Amarelo. Manifestações sistêmicas: lacrimejamento, sudorese, tremores, espasmos musculares, priapismo, pulso lento e hipotensão. Podem ocorrer arritmias cardíacas, edema agudo de pulmão e choque. O tratamento inclui medidas gerais e soroterapia específica. 8. Insetos As lagartas (Lonomia), também chamadas de taturanas, são larvas de mariposas, medem de 6 a 7 em e possuem o corpo revestido de espinhos urticantes que contêm poderosa toxina. Sua cor é marrom-esverdeada ou marrom-amarelada, com listras longitudinais castanho-escuras. Também conhecidas como lagartas de fogo e oruga, vivem durante o dia agrupadas nos troncos de árvores, onde causam acidentes pelo contato com seus espinhos. A vítima pode apresentar dor local em queimação, seguida de vermelhidão e edema. - 305 -

Intoxicações Exógenas A seguir surgem, cefaléia, náuseas e vômitos, artralgias. Após 8 a 72 horas, podem surgir manifestações hemorrágicas, como manchas pelo corpo, sangramentos gengivais, pelo nariz, pela urina e por ferimentos recentes; os casos mais graves podem evoluir para insuficiência renal e morte. O soro específico ainda não está disponível. Tratamento suportivo e sintomático; no local, aplique compressas frias de solução fisiológica.

Fig 23.10 – Taturana.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

CAPÍTULO 24
EMERGÊNCIAS PISIQUIÁTRICAS

1. Introdução Freqüentemente, o socorrista enfrenta situações em que, além da responsabilidade de aplicar as técnicas de abordagem e atendimento corretas à vítima, se vê forçado a restabelecer o equilíbrio emocional e social das pessoas envolvidas no incidente. Denominamos “intervenção em crises” a atenção especial dispensada pela equipe de socorro á vítima, a familiares, amigos ou outros espectadores na cena da ocorrência, que se encontrem em estado de crise. Definimos “crise” como a incapacidade do indivíduo em lidar com o estresse por meio de mecanismos habituais. Quando se defronta com um problema novo ou insuportavelmente angustiante, responde com um temporário estado de desequilíbrio emocional. As reações aos diversos agentes estressores dependem da capacidade emocional e física, variável em cada indivíduo. Assim definido, considera-se a crise uma situação de emergência, em que a pessoa põe em risco sua própria vida, a de outras pessoas e até a da equipe de socorro, em função da desorganização súbita ou rápida da capacidade de controlar seu próprio comportamento.

2. Situações mais Freqüentes Responsabilizadas por Provocarem Crises 2.1. Emergências Médicas em Geral Geralmente quando doenças ou acidentes acometem alguém que apresente risco de vida aos olhos dos familiares. O medo e a incapacidade de enfrentar equilibradamente a situação por parte da vítima e familiares desencadeiam um estado de crise, que vai de simples alterações de comportamento, como quadros de ansiedade, agitação, apatia, até a estados mais complexos de depressão e agressão. 2.2. Emergências Psiquiátricas Pessoas com doenças mentais estabelecidas, que apresentam atitudes extremas, como agressividade, riscos de suicídio e homicídio. È importante saber que este quadro

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Emergências Psiquiátricas psiquiátrico pode estar associado a reações tóxicas medicamentosas, a uso ou abuso de drogas e álcool e a doenças orgânicas.

2.3. Conflitos Emocionais O paciente se apresenta ansioso, confuso e amedrontado, expressando dificuldade de enfrentar situações interpessoais (conflitos familiares como divórcios, brigas conjugais, perda de ente querido, perda de emprego). Com freqüência uma crise de ansiedade leva o paciente a buscar atendimento de emergência, muitas vezes desejando apenas ser ouvido atentamente para acalmar-se;

2.4. Catástrofes, Acidentes com Múltiplas Vítimas: Dependendo da magnitude do evento, há prejuízos no controle emocional da própria equipe que está prestando socorro. São situações de estresse acentuado que exigem auto grau de iniciativa e discernimento dos socorristas durante o atendimento. Como podemos observar, as crises variam quanto ao grau de urgência e gravidade, indo desde um quadro de ansiedade até estados de violência capazes de provocar uma reação defensiva ou atitude negativa por parte de socorristas não preparados, dificultando ou impedindo a resolução do caso. Este texto não tem a pretensão de esgotar o assunto, mas de repassar orientações básicas que incentivem na busca de novos conhecimentos e informações. Devemos lembrar que, normalmente, a crise e pessoa anteriormente sadia tende a seguir fases sucessivas, que voltam ao normal, dependendo da abordagem externa que, se adequada, pode abreviar sua duração.

3. Fases da Crise Nas três primeiras fases, o indíviduo perde o contato com a parte adulta da sua personalidade, com tendência a apresentar um comportamento imprevisível. Com abordagem conveniente, pode-se conseguir a reversão da crise. Retomando a realidade, a vergonha e o constrangimento exigem das equipes de apoio e socorro capacidade para tranqüilizar a vitima de modo a que ela se recupere de forma mais rápida e segura.

- 308 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR A intervenção adequada em estados de crise exige maturidade e controle emocional por parte dos socorristas. Se estes não se sentem capazes para agir, devem solicitar substituição por outros colegas, atitude que demonstra maturidade emocional.

3.1. Princípios Gerais do Manejo de Crises Quando a avaliação e a abordagem da vítima em crise são feitas de modo habilidoso, estabelecem-se os alicerces para o êxito no manejo do caso. Ao aproximar-se, observar o paciente e aqueles que estiverem com ele. Alguns sinais (linguagem corporal, por exemplo) esclarecem certos fatos. Observar também o ambiente e certificar-se de que a vítima e outros presentes estejam protegidos, assim como a equipe de socorro. Exemplo: objeto ao alcance da vitima que possa ser utilizado como arma. Em nenhum momento a equipe de socorro deve colocar-se em perigo. Se necessário solicite apoio policial, médico, etc. Coletar dados: o que aconteceu? se é portador de doença mental, se já teve crises anteriores etc. Lembrar sempre que a aproximação deve ser calma, porém firme, com um único socorrista servindo de interlocutor, identificando-se de forma clara, simples e declarando sua intenção de ajuda- primeiro passo para estabelecer vínculo com a vítima. Mantenha-se a uma distância confortável e segura durante a abordagem. Separar a vitima de outras pessoas com o objetivo de tranqüilizar o ambiente. Muitas vezes a ansiedade dos presentes dificulta a abordagem e o manejo do caso. È indispensável que o interventor tenha atitudes firmes, ordens claras e objetivas, mas não arrogantes. Permitir a vítima que fale, ouvindo-a com cuidado. Isso é fundamental para consolidar o vínculo. Mantenha contato visual enquanto o paciente fala; preste atenção e mostrese interessado; cuidado em não emitir opiniões precipitadas; não julgue e não critique qualquer atitude dela; mantenha-se neutro. Comporte-se como um profissional em atendimento e não em conversa informal. Dessa forma, você reassegura o paciente, fazendo-o ver que lhe está proporcionando ajuda e que, mesmo o problema sendo difícil, poucos são os realmente insolúveis. - 309 -

Emergências Psiquiátricas Conforme orientações médicas, informe claramente a vítima sobre o que será feito para ajudá-la a sair da crise; assim ela se torna mais cooperativa. Mantenha contato verbal continuamente. Caso tenha que se afastar por algum momento, solicite a algum colega que permaneça junto a ela. Como regra geral, não a deixe sozinha nem por um instante. No caso em que não obtiver o controle da situação pela intervenção verbal, pode ser necessária a contenção física. Para isso, solicitar o apoio de outras pessoas da equipe ou espectadores que demonstrem preparo para colaborar. Se possível, promova a contenção conhecida por “grupo de oito “, isto é, oito pessoas imobilizam suavemente o paciente, contendo-o dois a dois em nível de cabeça, ombro, quadril e pernas. Lembre-se de manter contato verbal contínuo com a vítima durante a contenção, tentando acalmá-la, informando que a medida tomada se destina a protegê-la. Transporte a vítima para o tratamento definitivo, conforme orientação médica, e forma mais tranqüila possível. Não ligar a sirene, pois pode aumentar-lhe a ansiedade e o medo. Todos os pacientes violentos e os suicidas devem ser hospitalizados, mesmo que a crise pareça ter sido controlada. Avaliar o risco de suicido de vítima numa emergência é tarefa difícil. Toda tentativa de suicídio deve ser tratada com seriedade.

4. Sinais de Alto Risco de Suicídio
● ● ● ● ●

História de tentativa anterior; Controle deficiente de impulsos; Uso de drogas e ou álcool; Ausência de sistemas de apoio social; Recente perturbação familiar

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

CAPÍTULO 25
EMERGÊNCIAS CLÍNICAS

1. Introdução Este capítulo expõe noções básicas sobre algumas situações clínicas que mais freqüentemente podem ser encontradas na prática dos socorristas.

2. Doenças Cardiovasculares As doenças cardiovasculares ocupam a primeira causa geral de mortalidade em nosso meio. Mais de 250.000 brasileiros morrem por ano em decorrência principalmente do infarto agudo do miocárdio (IAM). Cinqüenta por cento das vítimas morrem antes de chegar ao hospital, nas primeiras duas horas após o início dos sintomas. Assim, a morte súbita por ataque cardíaco (PCR – parada cardiorrespiratória) é a emergência clínica mais importante nos dias de hoje. Não raro, o socorrista se depara com vítima de trauma que desencadeou quadro de insuficiência coronariana (angina ou IAM) durante o atendimento, ou atende caso de PCR de causa clínica. É fundamental saber identificar sinais e sintomas que possa, sugerir uma situação de emergência clínica e as medidas a serem tomadas. 2.1. Doença Coronariana O coração tem seus próprios vasos sangüíneos para suprir a intimidade do músculo cardíaco de O2 e nutrientes e remover CO2 e outros detritos. É o sistema coronariano (artérias e veias coronárias). Denominamos o músculo cardíaco de miocárdio. Para que o miocárdio desempenhe de forma eficiente sua função de bomba, é fundamental que o sangue oxigenado alcance a intimidade do seu tecido. Quando as artérias coronarianas estão prejudicadas na sua função de transportar sangue, o suprimento de O2 para o miocárdio é reduzido; como conseqüência, sua função de bomba estará comprometida. Ao processo lento e gradual de oclusão dos vasos sangüíneos chamamos aterosclerose (causa mais freqüente de angina). Na fase inicial da aterosclerose, ocorre deposição de gordura na parede dos vasos, estreitando sua luz. Conforme o tempo passa, um depósito de cálcio vai endurecendo a parede do vaso, e o fluxo de sangue no vaso fica reduzido. A irregularidade da superfície provoca adesão de plaquetas circulantes formando um trombo. Este pode alcançar tamanho tal que oclui completamente a luz do vaso, ou quebrar-se e transformar-se em êmbolo (trombo circulante), que causa a obstrução do

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Emergências Clínicas vaso mais à frente. Quando isso ocorre, os tecidos que dependem desse fluxo de sangue, privados de oxigênio, acabam morrendo. Quando esse processo ocorre nas artérias coronárias, chamamos de doença coronária, que se resume no baixo suprimento de sangue ao miocárdio. Inclui a angina de peito e o infarto agudo do miocárdio. 2.2. Angina de Peito Situações de estresse emocional ou esforço físico fazem com que o coração trabalhe mais, exigindo maior fluxo de sangue pelas artérias coronárias para suprir o músculo cardíaco. Quando as artérias coronárias se estreitam pela aterosclerose, não são capazes de suprir o aumento da demanda de sangue pelo músculo cardíaco. O miocárdio, privado de oxigênio, faz o paciente sentir dor. É a angina pectoris ou dor no peito. 2.3. Sinais e Sintomas Dor torácica retroesternal ou precordial (às vezes, desconforto), desencadeada por esforço físico, estresse, refeição volumosa ou exposição a temperaturas muito frias.

A dor pode irradiar-se para membros superiores, ombros, mandíbula e porção superior do abdome. Raramente ultrapassa dois a cinco minutos, desaparecendo com repouso e uso de vasodilatador sublingual.

2.4. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar
● ● ● ● ●

Confortar e acalmar o paciente; Mantê-lo em repouso, em posição confortável; Informar-se sobre o uso do vasodilatador sublingual e se o tem; Passar os dados clínicos para o médico e aguardar instruções;

Se houver necessidade de transporta-lo, faze-lo sem sirene, devagar e monitorando sinais vitais e se possível monitorização cardíaca.

3. Infarto Agudo do Miocárdio Condição em que ocorre necrose (morte) de parte do miocárdio como resultado da falta de oxigênio. Isso acontece por estreitamento ou oclusão da artéria coronária que supre de sangue a região. O infarto agudo do miocárdio (IAM) é a causa mais freqüente de morte súbita (50% das mortes ocorrem nas primeiras horas); muitas dessas vítimas poderiam ser salvas com medidas prontas e relativamente fáceis (manobras de RCP). Daí a importância de identificar precocemente o infarto agudo do miocárdio. A causa principal do IAM é a aterosclerose das coronárias, que pode ser desencadeada por esforço físico, situação de estresse, fadiga, mas também no repouso. A princi-

- 312 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR pal complicação do IAM é a alteração do ritmo cardíaco. Drogas, como a cocaína, podem provocar IAM por espasmo do vaso. 3.1. Sinais e Sintomas Dor torácica de forte intensidade, prolongada (30 minutos a várias horas), que localiza atrás do esterno e irradia-se para o membro superior, ombro, pescoço, mandíbula, etc. Geralmente o repouso não alivia a dor;
● ● ● ● ●

Falta de ar; Náusea, vômitos, sudorese fria; Vítima ansiosa, inquieta, com sensação de morte iminente;

Alteração do ritmo cardíaco – bradicardia, taquicardia, assistolia, fibrilação ventricular;

Na evolução, a vítima perde a consciência e desenvolve choque cardiogêni-

co. 3.2. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar
● ●

Assegurar vias aéreas;

Tranqüilizar a vítima – abordagem calma e segura (objetiva diminuir o trabalho do coração);
● ● ● ● ● ● ●

Mantê-la confortável, em repouso absoluto. Não permitir seu deslocamento; Administrar oxigênio; Examinar sinais vitais com freqüência; Monitorização cardíaca; Saturação de oxigênio (oxímetro de pulso); Conservar o calor corporal;

Se o médico não estiver presente, reporte ao médico coordenador a história com os dados vitais da vítima e aguarde instruções; Transporte imediatamente, de forma cuidadosa, calma, sem sirene, com o objetivo de não aumentar sua ansiedade, para hospital equipado com serviço coronariano previamente avisado da chegada da vítima;

Em vítima inconsciente por parada cardiopulmonar, iniciar manobras de RCP e comunicar imediatamente o médico coordenador. Se desenvolver choque (hipotensão), aplicar os cuidados de emergência para choque cardiogênico (ver capítulo específico).

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Emergências Clínicas

4. Dispinéia O termo dispinéia significa respiração difícil. Não é uma doença primária, mas surge como conseqüência de condições ambientais, trauma e doenças clínicas, como, por exemplo, obstrução das vias aéreas por corpo estranho, doenças pulmonares (bronquite crônica e enfisema), condições cardíacas, reações alérgicas, pneumotórax, asma brônquica, etc. Em qualquer das situações em que algo impeça o fluxo de ar pelas vias aéreas, o paciente aumenta a freqüência e a profundidade da respiração. A dificuldade em suprir de oxigênio a circulação pulmonar desencadeia hipóxia. Logo, o paciente pode estar cianótico, forçando os músculos de pescoço, tórax e abdome (em criança observa-se batimento da asa do nariz). Conforme haja agravamento do quadro, o paciente desenvolve parada respiratória ou apnéia, inconsciência e parada cardíaca. 4.1. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar Quando não se trata de trauma, pode ser difícil para o socorrista identificar a causa exata do problema. Informe-se junto ao paciente, à família e observe o ambiente ao redor. Medicamentos utilizados são bons indícios para definir a causa. Repassar de imediato as informações ao médico.
● ●

Mantenha a abertura das vias aéreas;

Administre oxigênio com autorização médica, obedecendo à concentração indicada (oxigênio em alta concentração é prejudicial em doenças pulmonares crônicas); Transporte o paciente em posição confortável (preferencialmente cabeceira elevada 45º) ao hospital.

5. Síncope ou Desmaio Caracteriza-se por qualquer tipo de perda de consciência de curta duração que não necessite manobras específicas para a recuperação. O termo lipotimia tem sido utilizado para designar episódio de perda incompleta de consciência. A causa fundamental da síncope é a diminuição da atividade cerebral, podendo ser classificada em : 5.1. Síncope Vasogênica Mais freqüente, acontece devido à queda súbita da PA, por causa emocional, dor súbita, esforço físico, ambiente lotado, cena de sangue, calor excessivo, etc.

O episódio sincopal surge geralmente quando a vítima está em pé.

- 314 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR O paciente pode apresentar-se pálido, frio, com respiração suspirosa; após alguns minutos, ocorre tontura, visão embaraçada e súbita perda de consciência.

5.2. Síncope Metabólica Quando a causa é por alteração metabólica, como diabete ou hipoglicemia. 5.3. Síncope Neurogência Agressão direta ao encéfalo, como em trauma, intoxicações exógenas, hipertensão intracraniana, etc. 5.4. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar Mantê-lo deitado, preferencialmente com a cabeça abaixo do corpo; se estiver deitado, elevar-lhe os membros inferiores mais ou menos 20 cm; mantê-lo deitado por alguns minutos após recuperar-se.

Se estiver em local mal ventilado ou ambientes lotados, providenciar a remoção para outro mais apropriado.
● ● ● ●

Liberar vestimentas apertadas; Não dar nada para o paciente comer ou beber.

Informar-se sobre a história da vítima (doenças, medicamentos utilizados, etc.), reporta-la ao médico e aguardar instruções.

6. Coma As alterações do nível de consciência variam de uma confusão mental até coma profundo. Na prática, é útil classificar em subcategorias pacientes com alteração do nível de consciência de acordo com o estágio em que ele se encontre, sendo importante registrar as respostas do paciente aos vários estímulos realizados. As subcategorias de alteração do nível de consciência são: Confusão – incapacidade de manter uma linha de pensamento ou ação coerente com desorientação no tempo e no espaço.
● ● ●

Sonolência – dificuldade de se manter em alerta.

Estupor – dificuldade de despertar, resposta incompleta aos estímulos dolorosos e verbais. Com respostas motoras adequadas. Coma superficial – respostas motoras desorganizadas aos estímulos dolorosos, não apresenta resposta de despertar.
● ●

Coma profundo – completa falta de resposta a quaisquer estímulo.

- 315 -

Emergências Clínicas As principais causas de alteração de consciência são divididas em :

Primárias do cérebro
○ ○ ○ ○ ○

Trauma; Doença cerebrovascular – AVC; Infecções (meningites, encefalites, etc.); Neoplasias; Convulsões.

Sistêmicas ou secundárias

Metabólicas (hipoglicemia, cetoacidose diabética, distúrbio do cálcio,

etc.); Encefalopatias hipóxicas (insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva, etc.);
○ ○ ○ ○

Intoxicações (drogas, álcool, monóxido de carbono, etc.); Causas físicas (insolação, hipotermia); Estados carenciais.

No atendimento a uma vítima inconsciente o socorrista deve proceder de forma ordenada e sistemática monitorando os sinais vitais no sentido de impedir a progressão da lesão neurológica. Colher uma história rápida – doenças prévias, medicações, alcoolismo, uso de drogas, trauma, etc.
● ● ●

Realizar exame físico com atenção especial aos seguintes aspectos: Sinais vitais:
○ ○ ○

pele – sinais de trauma, de picadas de agulha, insuficiência vascular cabeça – sinais de trauma craniano, rigidez de nuca hálito – alcoólico, diabético, etc.

Exame neurológico – avaliar nível de consciência, pupilas, escala de coma de Glasgow.

6.1. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar

Manter vias aéreas pérvias – cânula de guedel;

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR
● ● ●

Mantê-la confortável, em repouso absoluto; Conservar o calor corporal;

Se o médico não estiver presente, reporte ao médico coordenador a história com os dados vitais da vítima e aguarde instruções; Trasporte imediatamente, de forma cuidadosa, ao hospital previamente avisado da chegada da vítima. Se não houver evidência de trauma, transportar a vítima em decúbito lateral.

7. Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) AVC é uma desordem do sistema cardiovascular, causada por oclusão ou ruptura de um dos vasos que suprem o cérebro de sangue. Embora ocorram predominantemente nas pessoas mais idosas, freqüentemente surpreendem jovens, comprometendo sua capacidade laborativa. 7.1. Acidente Vascular Isquêmico O vaso pode ser obstruído por trombo ou êmbolo, ou sua luz comprimida por tumor ou trauma. Como resultado, a função de parte do cérebro que depende do sangue oxigenado será afetada. A causa mais freqüente é a aterosclerose cerebral. 7.2. Acidente Vascular Hemorrágico Ruptura da parede de um vaso sangüíneo provocando hemorragia cerebral. Parte do cérebro ficará comprometida pela falta de oxigênio e poderá haver aumento da pressão intracraniana. Essa situação é de maior gravidade pelo risco de compressão de áreas cerebrais responsáveis pelas funções vitais. 7.3. Sinais e Sintomas Dependem do vaso lesado e da importância funcional da área cerebral envolvida. Podem surgir:
● ●

cefaléia, tontura, confusão mental;

perda de função ou paralisia de extremidades (geralmente de um lado do corpo); paralisia facial (perda de expressão, geralmente de um lado da face, com defeito na fala);
● ●

anisocoria, pulso rápido, respiração difícil, convulsão, coma.

Os casos podem ser súbitos e fugazes (recuperação espontânea) ou mais graves, confirmando a extensão do comprometimento cerebral.

- 317 -

Emergências Clínicas 7.4. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar
● ● ● ● ● ● ● ● ●

Assegurar abertura e manutenção de vias aéreas; Tranqüilizar o paciente e mantê-lo em repouso; Monitorar sinais vitais; Reavaliar nível de consciência e escala de Glasgow; Não administrar nada via oral; Mantê-lo aquecido; Administrar O2; Aguardar orientações médicas; Transportar ao hospital.

8. Crise Convulsiva A convulsão é uma desordem cerebral. Durante breve período de tempo, o cérebro deixa de funcionar normalmente e passa a enviar estímulos desordenados ao resto do corpo, iniciando as crises convulsivas, também conhecidas por ataques. A convulsão é um sintoma comum em uma população em geral e em países em desenvolvimento pode chegar a 50 casos a cada 1.000 habitantes. Ela é mais comum na infância, quando é maior a vulnerabilidade a infecções do sistema nervoso central (meningite), acidentes (traumatismos do crânio) e doenças como sarampo, varicela e caxumba, cujas complicações podem causar crises epiléticas. Traumatismo cranioencefálico, infecções, parasitoses (principalmente neurocisticercose), mal formações e tumores cerebrais e abuso de drogas e álcool são as causas mais comuns de convulsão em adultos. Quando a vítima apresenta crises convulsivas repetidas ao longo de sua vida caracteriza-se então uma doença denominada epilepsia, que não é contagiosa. Às vezes, a pessoa com epilepsia perde a consciência, mas outras experimenta apenas pequenos movimentos corporais ou sentimentos estranhos. Se as alterações epiléticas ficam restritas a uma parte do cérebro, a crise chama-se parcial; se o cérebro inteiro está envolvido, chama-se generalizada. 8.1. Manifestações Clínicas Existem várias formas de manifestações clínicas das crises convulsivas e a mais importante no aspecto de atendimento de emergência são as crises generalizadas tônicoclônicas. - 318 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR A convulsão pode ou não ser precedida de algum sintoma que avisa que ela está se iniciando. Logo a seguir, a crise se inicia com um grito que precede a perda súbita de consciência e enrijecimento (fase tônica) do corpo seguido por movimentos tipo abalos (fase clônica) das quatro extremidades, face e cabeça. Durante a crise a vítima pode apresentar queda e se ferir, morder a língua ou ter perda de urina. A convulsão demora em média três a cinco minutos e é seguida por um período de inconsciência. A consciência é recuperada aos poucos e o paciente pode apresentar dor de cabeça, vômitos e confusão mental. Outro tipo comum de epilepsia é o “pequeno mal” ou “crise de ausência”, quando a pessoa fica com o olhar fixo por alguns instantes, sem se lembrar depois daquele desligamento. Existem vários outros tipos de crise mas sem importância no atendimento pré-hospitalar. Se as crises duram muito tempo (crises prolongadas, ou crises seguidas sem recuperação de consciência) com duração igual ou superior a 30 minutos, se caracterizam uma emergência clínica podendo nesse caso haver risco de morte e a vítima deverá ser encaminhada ao hospital pois poderá ocorrer dano ao cérebro; são as chamadas crises subentrantes ou estado de mal epiléptico. Porém, a maioria das crises não provoca dano algum, pois são de curta duração e autolimitadas. 8.2. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar
● ● ● ●

Manter-se calmo e procurar acalmar os demais; Colocar algo macio sob a cabeça da vítima protegendo-a; Remover da área objetos que possam causar-lhe ferimento;

Afrouxar gravata ou colarinho de camisa, deixando o pescoço livre de qualquer coisa que o incomode; Girar-lhe a cabeça para o lado. Visando a que a saliva não dificulte sua respiração – desde que não haja qualquer suspeita de trauma raquimedylar;

Não introduzir nada pela boca, não prender sua língua com colher ou outro objeto (não existe perigo algum de o paciente engolir a própria língua);
● ● ●

Não tentar faze-lo voltar a si, lançando-lhe água ou obrigando-o a tomá-la;

Não o agarre na tentativa de mantê-lo quieto. Não se oponha aos seus movimentos apenas o proteja de traumatismos.
● ●

Ficar ao seu lado até que a respiração volte ao normal ele se levante;

Se a pessoa for diabética, estiver grávida, machucar-se ou estiver doente durante o ataque, transporte ao hospital.

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Emergências Clínicas 8.3. Falsas Crises e Crises Provocadas por Modificações Fisiológias Todas as pessoas podem apresentar crises que se assemelham às descritas anteriormente mas que não têm nada a ver com convulsões. O socorrista deve estar atento a essas pseudocrises que têm uma origem em alterações emocionais e são desencadeadas por um desejo consciente ou inconsciente de mais atenção e cuidados. Quando se analisa com cuidado o passado recente e remoto dessas pessoas (incluindo crianças), freqüentemente existe história de abuso, negligência ou conflitos muito intensos nas relações interpessoais. Muitas vezes, essas falsas crises são muito parecidas com crises verdadeiramente epilépticas e é necessário o atendimento por um especialista para fazer um diagnóstico certeiro.

9. Diabetes Mellitus Todas as células do organismo necessitam de glicose (açúcar) para a produção de energia. A circulação sangüínea distribui esse açúcar para as células, entretanto, para que possa entrar no interior da célula é necessária a presença de insulina. A insulina é um hormônio produzido pelo pâncreas cuja principal função é permitir a entrada de glicose na célula. Caso este hormônio esteja ausente, a glicose se acumula na circulação e a célula sem seu “combustível”, rapidamente sofre danos irreversíveis. As células do sistema nervoso (neurônios) são muito sensíveis à falta de glicose e as primeiras a sofrer danos com sua ausência. 9.1. Definição Diabete é uma doença de evolução crônica em que o organismo é incapaz de utilizar a glicose para produção de energia por diminuição ou ausência de insulina. Sem a insulina, a glicose não entra na célula, se acumulando na circulação e, como conseqüência, ocorre um aumento do volume urinário na tentativa de eliminar o excesso de açúcar da corrente sangüínea. Esta reação é a principal responsável pelos sintomas principais do diabete, a saber: polidipsia (sede intensa), poliúria (aumento do volume de urina) e fadiga facial com diminuição de capacidade de trabalho. Entre as complicações do diabete, a acidose, o coma diabético e a hipoglicemiachoque insulínico constituem as mais graves, requerendo tratamento imediato e geralmente caracterizam o descontrole da doença em sua expressão máxima. 9.2. Acidose e Coma Diabético Uma vês que a célula não pode utilizar a glicose para produção de energia, ela busca outra fonte de energia – a gordura. Entretanto, esta não é tão eficiente quanto a glicose, além de produzir resíduos ácidos. Essa situação de acidose orgânica, caso não corrigida de imediato, leva ao coma diabético – situação grave que necessita de atendimento de emergência.

- 320 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 9.3. Sinais e Sintomas Geralmente de evolução lenta (até dias), iniciando por polidipsia, poliúria, vômito, dor abdominal, respiração rápida e profunda, pulso rápido e fraco, alteração da consciência iniciando por confusão, estupor até coma. 9.4. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar Obter informações da história clínica da vítima e repassar informações ao médico:
● ○ ○ ○ ○ ○ ● ● ●

se é portador de diabete; se usa insulina e se o faz corretamente; condições alimentares; uso de álcool; infecção recente, etc.

Administrar oxigênio em altas concentrações. No caso de vômitos, transportar a vítima em decúbito lateral esquerdo. Transporte imediato ao hospital.

9.5. Hipoglicemia – Choque Insulínico Ocorre quando o nível de glicose no sangue está muito baixo. Rapidamente o açúcar circulante entra nas células e não existe glicose suficiente para manter o suprimento constante das células cerebrais. Sobrevém a inconsciência em questão de minutos. Entre as causas principais, o paciente diabético que usou a insulina em dose maior do que a desejada ou que não se alimentou adequadamente ou aquele que praticou exercício físico em excesso. 9.6. Sinais e Sintomas São de início rápido (minutos), com tontura,cefaléia, confusão mental e evoluindo para convulsão e coma, 9.7. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar
● ● ●

Obter informações da história clínica da vítima. Vítimas conscientes – administrar açúcar (suco ou água com açúcar).

Vítimas com alteração da consciência ou inconscientes – não fornecer nada via oral.

Administrar oxigênio.

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Emergências Clínicas
● ●

Decúbito lateral no caso de vômito. Transporte imediato para o hospital.

10. Abdome Agudo Doença de elevada incidência que, às vezes, acarreta problemas e dificuldades sérios com relação ao diagnóstico e ao tratamento, pondo em risco a vida do doente. Isso ocorre porque as causas são múltiplas, muitas até graves. Entre elas, apendicite, obstrução intestinal, hérnia estrangulada, úlcera perfurada, gravidez ectópica, inflamação da membrana da cavidade abdominal (peritonite). Pode ser acompanhada de náuseas, vômitos, diarréia, pulso rápido, febre, distensão abdominal, rigidez à palpação do abdome, sinais de choque, etc. 10.1. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar Colha informações sobre as características da dor (tipo, intensidade, localização, tempo de início) e dos sintomas associados (febre, vômito, diarréia, etc.), repassando ao médico;
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Mantenha a abertura das vias aéreas e esteja alerta para vômitos; Administre oxigênio; Se necessário, aplique medidas anti-choque; Não administre nada via oral; Transporte ao hospital conforme orientação médica.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

CAPÍTULO 26
ROTINAS OPERACIONAIS

1. Introdução De acordo com a Resolução número 1451/95 do Conselho Federal de Medicina, de 10/03/95, publicada no D.O.U. de 17/03/95, conceitua-se emergência como “a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato”. O risco iminente de vida na vítima de trauma representa a prioridade máxima de atendimento pelo SIATE. Subsidiado pelos elementos da triagem, desta forma o COBOM deve identificar a presença desse risco, decidindo quais recursos serão necessários e adequados ao seu atendimento. Existem casos, no âmbito do trauma, em que a vida não está imediatamente ameaçada, porém a vítima apresenta lesões ou situações que, se deixadas sem tratamento ou forem manejadas de forma inadequada, podem redundar em agravamento e estabelecimento de seqüelas definitivas, ou mesmo resultar em morte.

2. Eventos Médicos Afetos ao SIATE O SIATE tem como missão prestar assistência médica de emergência à população, no que diz respeito aos agravos por causas externas, exclusivamente às vítimas de trauma, garantindo-lhes o suporte básico de vida no local da ocorrência, sua estabilização e transporte adequado ao hospital mais apropriado ao seu cuidado definitivo. As situações abaixo arroladas determinam a necessidade de atendimento pelo SIATE, desde que impliquem em situações de risco imediato à vida, possibilidade de agravamento das lesões, caso a vítima seja mobilizada ou transportada de forma inadequada, sofrimento intenso, ou quando a análise do mecanismo de produção da lesão assim o indicar: Acidentes de trânsito: Acidentes envolvendo um ou mais veículos, atropelamentos, acidentes ferroviários e outros de similar natureza.

Quedas: Precipitações ao solo, não importando em que altura se encontrava a vítima.

Lesões por arma de fogo: Lesões provocadas por projéteis de arma de fogo - revólver, fuzil, espingarda ou similares.

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Rotinas Operacionais Lesões por arma branca: Lesões provocadas por objetos cortantes e/ou perfurantes - faca, navalha, punhal ou similares.

Agressões: Ferimentos causados pela ação de animal ou pessoa sobre outrem, neste último caso, com objeto contundente ou a própria força física.
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Queimaduras: Agravos por calor, chamas, eletricidade ou substâncias quí-

micas. Soterramento / desabamento: Acidente causado por deslizamento de terra ou desabamento de materiais sobre a vítima.

Outros traumatismos: Situações de traumatismos físicos não contempladas nos itens acima.

A Rotina Operacional iniciará com a primeira fase da ocorrência que é o aviso onde se desencadeará inúmeras situações pertinentes ao atendimento pré-hospitalar desde o sinistro ocorrido até o desfecho com a entrega da vitima no ambiente hospitalar para os cuidados que se fizerem necessários para a manutenção da vida do paciente em questão e regresso ao Posto de Bombeiros de origem. Desta forma a Rotina Operacional desencadeará da seguinte forma: 1) Aviso da Ocorrência; 2) Triagem Médica; 3) Acionamento da Viatura; 4) Deslocamento da Guarnição de Socorro; 5) Chegada ao Local do Acidente; 6) Repasse de Informações da Ocorrência; 7) Atendimento; 8) Encaminhamento ao Hospital; 9) Retorno ao Quartel.

3. Procedimentos e Funções 3.1. Aviso da Ocorrência A solicitação se dá através de uma das fases do atendimento de ocorrência que é o aviso da ocorrência. Tal solicitação é efetuada através do telefone de emergência 193, para a Central de Emergência do Corpo de Bombeiros, onde a ocorrência é inserida no

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR contexto da Rotina Operacional e a partir deste momento que há a mobilização dos meios para que seja atendida a ocorrência propriamente dita. 3.1.1. Atendente da Central de Operações BM (COBOM/CIOSP) Cabe ao Atendente 193 de serviço na Central de Operações BM - COBOM: 1) Atender aos chamados telefônicos respeitando as Orientações Gerais do COBOM/CIOSP; 2) Determinar rapidamente:
● ● ●

A natureza da ocorrência; A presença de vítimas na cena do acidente;

A localização da ocorrência, anotando o endereço preciso, pontos de referência, sentido da pista se a ocorrência for em rodovia, presença de fogo, vazamento de combustível ou indícios de crime.

O nome e telefone do solicitante.

3) Passar imediatamente a ligação para o Médico Regulador do SIATE, para que este proceda à Triagem Médica do chamado. 4) Enquanto aguarda a Triagem Médica, dar ciência das informações já obtidas ao Despachante BM e posterior ao Chefe de Operações BM. 5) Obter informações adicionais do solicitante, de acordo com a demanda do Médico Regulador do SIATE ou Chefe de Operações BM. 3.2. Triagem Médica O Médico Regulador do SIATE deverá colher dados no processo de triagem, determinar a presença desse tipo de risco, e, em caso afirmativo, providenciar o atendimento necessário com os recursos disponíveis no sistema. Desta forma cabe ao Médico Regulador do SIATE, no processo de Triagem dos chamados: 1) Atender aos chamados telefônicos respeitando as Orientações Gerais acima relacionadas. 2) Informar-se acerca da natureza da ocorrência, perguntando ao solicitante dados da ocorrência a fim de identificar o evento afeto ao SIATE e a necessidade de despacho de socorro. 3) Procurar obter do solicitante as informações pertinentes a cada tipo de agravo, utilizando-se dos questionários próprios, e anotá-las em campo específico do RMO. - 325 -

Rotinas Operacionais 4) De acordo com as respostas obtidas do solicitante, solicitar o tipo de socorro a ser despachado pelo Chefe de Operações BM. 5) Identificar, em cada tipo de ocorrência, as situações que possam demandar intervenção médica in loco (médico de área). 6) Orientar o solicitante quanto às ações simples que possam ser tomadas enquanto aguarda a chegada de socorro, em relação ao isolamento do local, mobilização ou não da vítima e procedimentos básicos para liberação de vias aéreas e controle de hemorragias. 7) Caso a ocorrência não se configure como evento afeto ao SIATE, orientar adequadamente o solicitante, sugerindo alternativas que possam suprir sua demanda de atendimento médico. 3.2.1. Quesitos para Triagem Médica Durante a Triagem Médica o Médico Regulador do SIATE deverá considerar os tipos de ocorrências e suas características, conforme abaixo relacionadas: 3.2.1.1. Acidente de Trânsito 1) Tipo de acidente? (colisão, atropelamento, capotamento). 2) Número de vítimas? Sexo? Idade aproximada? 3) Vítima acordada ou não? 4) Vítima falando? Se não, como está a respiração? 5) Vítima presa nas ferragens? 6) Vítima ejetada do veículo? 7) Morte de algum dos ocupantes do veículo? 8) Lesões aparentes? Região do corpo? Presença de hemorragia? 9) Tempo decorrido entre o acidente e o chamado? 3.2.1.2. Quedas 1) Tipo de queda? (do mesmo nível, de nível diferente, altura da queda, superfície sobra a qual caiu) 2) Número de vítimas? Sexo? Idade aproximada? 3) Vítima acordada ou não? 4) Vítima falando? Se não, como está a respiração

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 5) Lesões aparentes? Região do corpo? Presença de hemorragia? 6) Tempo decorrido entre o acidente e o chamado? 3.2.1.3. Ferimentos por Arma Branca e Arma de Fogo 1) Número de vítimas? Sexo? Idade aproximada? 2) Vítima consciente ou não? 3) Vítima falando? Se não, como está a respiração? 4) Região do corpo atingida? Presença de mais de um ferimento? Orifício de entrada e saída de projétil? Presença de hemorragia? 5) Tempo decorrido entre o acidente e o chamado? 6) Motivo aparente para este tipo de lesão? 7) Agressão? Agressor ainda no local da ocorrência? 3.2.1.4. Agressão 1) Número de vítimas? Sexo? Idade aproximada? 2) Vítima consciente ou não? 3) Vítima falando? Se não, como está a respiração? 4) Lesões aparentes? Regiões do corpo atingidas? Presença de hemorragia? 5) Tempo decorrido entre o acidente e o chamado? 6) Motivo aparente para a agressão? 7) Agressor ainda no local da ocorrência? 3.2.1.5. Queimaduras 1) Tipo de agente causador da queimadura? (calor, eletricidade, substâncias químicas). 2) Número de vítimas? Sexo? Idade aproximada? 3) Vítima acordada ou não? 4) Vítima falando? Se não, como está a respiração? 5) Regiões do corpo atingidas? Atingiu a face? 6) Tempo decorrido entre o acidente e o chamado?

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Rotinas Operacionais 3.2.1.6. Desabamento / Soterramento 1) Tipo de material precipitado sobre a vítima? Quantidade aproximada? 2) Número de vítimas? Sexo? Idade aproximada? 3) Vítima consciente ou não? 4) Vítima falando? Se não, como está a respiração? 5) Lesões aparentes? Regiões do corpo atingidas? Presença de hemorragia? 6) Tempo decorrido entre o acidente e o chamado? 3.2.1.7. Outros Traumatismos 1) Tipo de traumatismo? 2) Número de vítimas? Sexo? Idade aproximada? 3) Vítima acordada ou não? 4) Vítima falando? Se não, como está a respiração? 5) Lesões aparentes? Regiões do corpo atingidas? Presença de hemorragia? 6) Tempo decorrido entre o acidente e o chamado? 3.2.2. Triagem Médica na Cena do Acidente Na cena do acidente, a prioridade de atendimento às vítimas se estabelece de acordo com os seguintes critérios: Quando o número de vítimas e a gravidade de suas lesões NÃO EXCEDEREM a capacidade técnica de atendimento do Médico de Área, a prioridade de atendimento será daquelas vítimas que estiverem sob risco imediato de vida ou politraumatizadas.

Quando o número de vítimas e a gravidade de suas lesões EXCEDEREM a capacidade técnica de atendimento do Médico de Área, a prioridade de atendimento será daquelas vítimas que apresentarem maiores chances de sobrevivência; nesta situação, o Médico de Área deverá reportar-se à Central de Operações e solicitar o apoio operacional ou assistencial necessários.

3.3. Acionamento da Viatura de Socorro Imediatamente após os registros e a coleta dos dados efetuados pelo Medico regulador do SIATE atinentes à ocorrência inicia-se o acionamento da viatura de socorro com a ciência do Chefe de Operações BM do COBOM/CIOSP, que obedecerá sempre que

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR possível uma questão lógica de estratégia em relação ao Posto de Bombeiros que melhor estiver posicionado em relação à ocorrência. Caso durante a triagem verificar da necessidade de apoio de outros meios caberá ao COBOM efetuar tal solicitação para que possa dar suporte as guarnições de socorro que estiverem no local. 3.3.1. Critérios para Acionamento do Médico de Área do SIATE O médico de Área do SIATE poderá ser acionado nas seguintes condições: 1) Durante o processo de Triagem dos Chamados Telefônicos, será deslocado conforme a preconização da Norma Técnica, imediatamente o Médico de Área do SIATE juntamente com a Guarnição que prestará o atendimento à ocorrência, que caracterizam a necessidade urgente de atendimento no local, mesmo antes da solicitação do Medico Regulador por determinação do Chefe de Operações BM e posteriormente durante uma melhor analise na triagem note-se pelo Medico Regulador que não é necessária à presença do Medico de Área poderá ser determinado o regresso do mesmo. As ocorrências que determinam tal atitude do Chefe de Operações BM estão inclusas nas seguintes situações:
● ● ● ●

Vítima inconsciente; Vítima com insuficiência respiratória grave; Suspeita de parada cardiorrespiratória;

Ferimento por arma branca ou de fogo atingindo cabeça, pescoço, face, tórax, abdome, ou com sangramento importante;
● ● ● ● ● ● ●

Vítima com grande área corporal queimada ou queimadura de vias aéreas; Eventos com mais de três vítimas, no mínimo em código 2; Colisão de veículos com vítima presa em ferragens; Colisão de veículos com vítima ejetada; Colisão de veículos com morte de um dos ocupantes; Acidente com veículo em alta velocidade – rodovia; Queda de altura de mais de cinco metros.

2) Após a chegada dos Socorristas ao local da ocorrência, e recebidas às primeiras informações sobre a situação, os achados a seguir determinam a necessidade de atendimento médico no local da ocorrência: Solicitação do Socorrista, em virtude de suas dificuldades técnicas no atendimento à vítima;

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Rotinas Operacionais Vítima com pressão sistólica abaixo de 100 mmHg., com evidências de hipoperfusão periférica;.

Vítima com freqüência respiratória inferior a 10 ou superior a 40 movimentos por minuto;
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Escala de Coma com resultado igual ou menor que 8; Escala de Trauma com resultado inferior a 9;

Comprometimento de vias aéreas e ventilação: trauma de face, pescoço, traumatismos severos do tórax;
● ● ● ● ●

Ferimentos penetrantes da cabeça, pescoço, tórax, abdome, região inguinal; Evidência de trauma raquimedular; Amputação parcial ou completa de membros; Trauma de extremidade com comprometimento vásculo-nervoso;

Queimaduras com acometimento extenso da superfície corporal ou das vias aéreas. 3.4. Deslocamento de Viaturas de Socorro O deslocamento dar-se-á imediatamente após as viaturas tomarem posição na rampa do Posto de Bombeiro acionado. A guarnição de ambulância do SIATE, ao tomar conhecimento da ordem para deslocamento, deve: 1) Determinar o melhor trajeto e rotas alternativas, se não houver orientação expressa da Central de Operações. 2) Informar-se sobre a natureza da ocorrência, número de vítimas e dados disponíveis acerca do estado das mesmas. O deslocamento será efetuado seguindo todas as normas de segurança e trânsitos vigentes no país bem como o que preconiza a Direção Defensiva e também conforme o Código de deslocamento do Corpo de Bombeiros da PMPR, que estão determinados da seguinte forma: Código 01 – O deslocamento será efetuado em emergências com todos os sinais luminosos acessos (giroflex) e seguidos de sinais sonoros (sirenes);
● ● ●

Código 02 – Apenas os sinais luminosos acessos;

Código 03 – Deslocamento Administrativo com sinais luminosos e sem sonoros, mas em prontidão para qualquer acionamento pelo COBOM.

- 330 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR Após o despacho do socorro adequado a cada tipo de ocorrência, cabe ao Despachante BM, ainda enquanto a ambulância está em deslocamento, comunicar-se com a guarnição via rádio, oferecendo os seguintes dados, colhidos do processo de Triagem:
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A natureza da ocorrência; O número de vítimas; As lesões aparentes da vítima; As primeiras orientações em relação ao atendimento.

3.5. Chegada no Local do Acidente Na chegada da Viatura no local do acidente o Chefe da Guarnição deverá ficar atento as seguintes alterações: Local seguro para estacionamento da Viatura a fim de proporcionar segurança à Guarnição e a vitima durante o atendimento da ocorrência.

Os Socorristas, antes de prestar o atendimento à vítima, deve atentar para as condições de segurança no local, para garantir a sua própria segurança, a segurança da guarnição, da vítima e de terceiros. Solicitar o apoio da PM no local para garantir a integridade da Guarnição e da vitima na cena do acidente caso note-se que esta em risco a segurança da Guarnição durante o atendimento da ocorrência.

Em ocorrências envolvendo equipes de salvamento e de apoio, Cabe ao Oficial de Socorro ou o Militar de Maior Posto (Chefe de Guarnição) o controle operacional das ações no local do sinistro. O Médico de Área deve reportar-se ao Oficial ou Chefe de Guarnição e seguir suas orientações no que diz respeito às formas de acesso à vítima, à sua segurança e a dos Socorristas.

O Médico Regulador do SIATE deverá cientificar-se dos seguintes dados, no tempo máximo de 05 (cinco) minutos após a chegada da ambulância ao local, através da Avaliação Primaria Rápida: 1) Confirmação da natureza da ocorrência; 2) Número de vítimas; 3) Vítima presa em ferragens ou não. 4) O estado de cada uma das vítimas, conforme o seguinte código: Código 1:

Vítima consciente, sem lesões aparentes ou lesões mínimas;

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Rotinas Operacionais Código 2: Vítima consciente, com fratura, aberta ou fechada, exceto fratura de fêmur, quadril ou coluna associada a outra lesão; ou

Vítima consciente, com ferimento em crânio, face, tórax, abdome ou extremidades, exceto coxa.

Código 3:
● ● ● ●

Vítima inconsciente; e/ou Vítima com dificuldade respiratória, parada cardiorrespiratória; Vítima com ferimento penetrante em cabeça, pescoço, tórax e abdome;

Vítima com fratura de fêmur, quadril e coluna, aberta ou fechada, associada a outras lesões;

Vítima com queimaduras de face; queimaduras graves.

Código 4:

Vítima em óbito.

3.6. Repasse de Informações da Ocorrência Deverá ser repassado ao Médico regulador do SIATE os seguintes dados, no menor tempo possível, após a chegada da ambulância ao local: 1) Sexo e idade aproximada de cada uma das vítimas; 2) Principais lesões, evidentes ou suspeitas, de cada uma das vítimas; 3) Sinais vitais de cada uma das vítimas: pressão arterial, freqüência de pulso, freqüência respiratória, oximetria; 4) Escala de coma e trauma de cada uma das vítimas. 5) Necessidade de apoio operacional - outras viaturas do Bombeiro, Polícia Militar, BPTran, IML, apoio do Médico de Área, etc. Desta forma posteriormente o socorrista iniciará o atendimento propriamente dito.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 3.7. Atendimento No atendimento propriamente dito o Socorrista deverá iniciar os procedimentos conforme as normas técnicas vigentes do SIATE, observando os seguintes tópicos: 1) Procurar identificar o mecanismo de lesão e situações concorrentes, como, por exemplo:

Acidentes automobilísticos:
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Uso do cinto de segurança; Deformidade do volante; Direção do impacto; Deformidades do veículo; Ejeção de ocupantes.

Quedas:
● ●

Altura da queda; Superfície sobre a qual caiu.

Ferimentos penetrantes:
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Localização anatômica da lesão; Tipo de agente agressor; Calibre/velocidade do projétil.

Queimaduras:
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Ambiente aberto/confinado; Substâncias/materiais queimados; Lesões associadas.

Condições ambientais:
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Exposição a substâncias químicas/tóxicas; Exposição à contaminação potencial.

2) Se possível, investigar:
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História pregressa; Medicamentos em uso; Alergias;

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Rotinas Operacionais
● ●

Última refeição; Uso de álcool/drogas.

O Médico regulador do SIATE deverá orientar os Socorristas quanto aos procedimentos assistenciais adequados para cada vítima. Quando a comunicação via rádio estiver impossibilitada, os Socorristas obedecerão fielmente ao protocolo assistencial estabelecido. O Médico regulador do SIATE deverá informar aos Socorristas o hospital para o qual deverá ser transportada a vítima. 3.7.1. Presença de Médicos Não Pertencentes ao Sistema A presença de médicos que não os plantonistas do SIATE interessados em intervir no atendimento à vítima será imediatamente comunicada pelos Socorristas ao Médico regulador do SIATE. Ambos os médicos devem manter contato via rádio para a troca de informações relativas à situação da vítima. O Coordenador Médico deve orientar o colega quanto aos procedimentos operacionais e assistenciais previstos neste Protocolo. O médico presente no local deve observar as Orientações do Médico regulador do SIATE quanto aos procedimentos assistenciais e o destino a ser dado à vítima. O Socorrista deverá solicitar para que o médico presente no local poderá registrar sua intervenção no verso da RAS, identificando-se adequadamente e assinando o documento. 3.7.2. Ocorrências Envolvendo Equipes de Salvamento do CB As ocorrências que suscitarem o despacho de equipes de salvamento do Corpo de Bombeiros, como retirada de vítima presa em ferragem, ocorrência em local de difícil acesso, salvamentos em altura, incêndios e salvamento aquáticos serão acompanhados por Guarnições de Salvamentos comandadas por um Oficial ou Praça chefe de Guarnição do Corpo de Bombeiros. Cabe ao Oficial ou o Chefe de Guarnição o controle operacional das ações de salvamento. O Médico do SIATE deve reportar-se ao Comandante do Socorro e seguir suas orientações no que diz respeito às formas de acesso à vítima, à sua segurança e a dos Socorristas. Cabe ao Médico de Área o controle assistencial das ações de salvamento. O Oficial deve reportar-se ao Médico do SIATE e seguir suas orientações no que diz respeito à forma de abordagem da vítima a aos procedimentos assistenciais a serem adotados. Os Socorristas deverão comunicar ao Médico regulador do SIATE as condições da vítima no local da ocorrência, conforme os procedimentos de comunicação vigentes.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 3.7.3. Vítima em Óbito no Local da Ocorrência Havendo suspeita de óbito da vítima no local da ocorrência. Os socorristas devem contatar com o Médico regulador do SIATE que deve providenciar avaliação médica in loco para confirmar tal situação, salvo se a realidade da morte for inconteste. Em havendo suspeita de crime, o Socorrista deve orientar a guarnição para a preservação das evidências, não removendo o corpo e mantendo intacta a cena. A Guarnição deve cientificar a Central de Operações BM da ocorrência de vítima em óbito, para que se providencie a presença no local de autoridade policial competente. A guarnição deverá permanecer no local da ocorrência até a chegada de autoridade policial competente, salvo orientação contrária da Central de Operações. O Médico regulador do SIATE registrará o fato em campo específico do RMO. 3.7.4. Vítima que Recusa Atendimento Caso a vítima recuse atendimento, o Coordenador Médico deverá solicitar aos Socorristas que investiguem na vítima: Situações de risco de vida imediato: comprometimento de vias aéreas e respiração, sangramento abundante.

Alterações de comportamento que indiquem que a vítima se encontra prejudicada em sua capacidade de decisão: alterações do nível de consciência, intoxicação etílica ou por droga.

Médico regulador do SIATE, de acordo com a magnitude das lesões apresentadas pela vítima e sua evolução, solicita aos Socorristas nova abordagem da vítima. Na persistência da recusa, o Médico regulador do SIATE solicita aos Socorristas que registrem apropriadamente o fato, com a assinatura da vítima ou testemunha no campo do RAS específico para esse fim, já o Médico regulador do SIATE registrará o fato em campo específico do RMO. 3.7.5. Liberação de Vítima no Local da Ocorrência A liberação das vítimas no próprio local da ocorrência é de competência exclusiva do Médico regulador do SIATE, após tomar conhecimento do mecanismo de lesão, principais lesões e sinais vitais, ou do Médico do SIATE presente no local, deste modo cabe a Guarnição de Socorristas efetuar o contato com a Central de Regulação informando da situação. O Médico regulador do SIATE e o Médico de Área registrarão o fato em campo específico do RMO e RAM.

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Rotinas Operacionais 3.7.6. Estabilização A estabilização é uma das fases do Atendimento em que o Socorrista já efetuou o serviço pré-hospitalar, comunicou repassando os dados da vitima ao Médico regulador do SIATE o qual já determinou o hospital apropriado e a vítima esta pronta para transporte. Considera-se estabilizada e pronta para transporte à vítima que: Segundo critério de suporte básico de vida, já tiver recebido os cuidados providos pelos Socorristas, em relação à permeabilidade das vias aéreas, controle de hemorragias e imobilização de fraturas. Segundo critério de suporte avançado de vida, já tiver recebido os cuidados avançados providos pelo Médico de Área, em relação à permeabilidade das vias aéreas, assistência ventilatória, reposição inicial de fluidos e administração de medicação de urgência, além do controle de hemorragias e imobilização de fraturas. 3.8. Encaminhamento ao Hospital Depois do atendimento no local da ocorrência, já com a vitima estabilizada a Guarnição de Socorristas deverá entrar em contato com a Central de Regulação para solicitar o Hospital a ser encaminhado a vitima e após ser dado esta informação avisar o deslocamento a Central de Operações BM da viatura ao hospital de referência. O Médico regulador do SIATE, provido das informações acerca da vítima e das condições de atendimento dos hospitais de referência, deverá determinar aos Socorristas o destino da vítima. Todas as vitimas deverão ser encaminhados aos Prontos Socorros Públicos conveniados com o SUS. O transporte somente terá início após a estabilização da vítima e sua fixação adequada na ambulância, salvo se houver orientação contrária do Médico regulador do SIATE ou do Médico de Área do SIATE presente no local. Durante o deslocamento, o Coordenador Médico poderá solicitar aos Socorristas dados adicionais sobre a estabilidade da vítima. Na chegada ao hospital a Guarnição deve conduzir a vitima até a entrada do PS, repassar esta vítima ao Médico Emergencista do PS, colocando o mesmo a par de todos os procedimentos estabelecidos para manutenção desta vitima apresentar os sintomas e lesões apresentadas durante o atendimento, citar a cinemática do trauma e repassar os pertences recolhidos na cena do acidente bem como solicitar ao Médico a assinatura com o CRM da RAS, a partir de então a guarnição esta liberada para atendimento de outra ocorrência caso isto seja possível em condições de higiene aceitáveis. 3.8.1. Vítima em Óbito Durante o Transporte O Médico regulador do SIATE deverá ser cientificado se houver óbito da vítima durante o transporte. O destino do corpo será determinado pelo Coordenado Médico. - 336 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR O Médico regulador do SIATE e o Médico de Área registrarão o fato em campo específico do RMO e RAM. 3.9. Retorno ao Quartel Após a vitima ser entregue ao Pronto Socorro a viatura esta pronta para mais um acionamento para atender uma ocorrência, mas tal acionamento só poderá ser efetuado caso a Viatura AA esteja realmente pronta para atender esta ocorrência. Muitos são os motivos para que a viatura não esteja apta a atender novas solicitações, entre elas destacamos os mais comuns: Falhas mecânicas que impossibilitam o deslocamento e a segurança da Guarnição em futuros atendimentos;
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Necessidade de limpeza, Assepsia e desinfecção da Auto Ambulância; Reposição de material no Almoxarifado; Abastecimento.

É dever do Chefe da Guarnição da viatura Auto Ambulância avisar a Central de Operações BM qualquer novidade que a referida viatura possa apresentar após a saída do hospital. Cabe salientar que o retorno ao Quartel de origem o deslocamento será efetuado em Código 03, obedecendo todos as normas vigentes do Código Nacional de Transito e também deverá ser observado durante este deslocamento que sempre a viatura deverá estar em prontidão para qualquer chamado da central de operações BM.

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Preparo de Medicamentos e Biossegurança

CAPÍTULO 27
PREPARO DE MEDICAMENTOS E BIOSSEGURANÇA

1. Preparo de Medicamentos e Soluções Parenterais Todo medicamento a ser administrado em paciente deve ser obrigatoriamente prescrito por um médico e constar de sua ficha, no campo específico, todas as aplicações. 1.1. Vias de Administração Existem várias vias para a administração de medicamentos, porém a parenteral (endovenosa e intramuscular) é a de escolha no atendimento pré-hospitalar do traumatizado, por oferecer absorção mais rápida. 1.2. Preparo de Soluções Parenterais 1) Ao retirar o medicamento do local apropriado, certifique-se de que é exatamente o prescrito. 2) Monte a seringa e a agulha apropriadas, atento para não contaminá-Ias; mantenha a agulha protegida. 3) Quebre a ampola no local indicado, cuidando para não se ferir. 4) Segure a ampola aberta na mão esquerda e introduza com a mão direita a agulha já montada na seringa. 5) Mantenha acopladas a seringa (com os dedos anular e polegar) e a ampola (dedos médio e indicador da mesma mão) e aspire o medicamento puxando o êmbolo com a outra mão. 6) Mantenha a agulha protegida pela ampola vazia. 7) Use um recipiente próprio para descartar agulhas e frascos partidos, evitando o risco de ferimentos. 8) Descarte o material utilizado em lugares apropriados. 1.3. Tipos de Soluções Parenterais As mais utilizadas são: solução salina isotônica (ou soro fisiológico) e solução de ringer lactato.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 1.4. Locais de Aplicação Dê preferência às veias localizadas fora das articulações, garantindo assim maior conforto para o paciente e favorecendo a fixação da via venosa; no traumatizado, indicam-se dois acessos venosos com dispositivo para infusão de grosso calibre. 1.5. Materiais
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Frasco com a solução solicitada; Dispositivo para punção venosa e infusão parenteral; Equipo para soro; Esparadrapo; Material para anti-sepsia da pele do paciente.

1.6. Método 1) Abrir o equipo e o frasco de solução, que deverá ser sempre límpida. - Introduzir o equipo no frasco, cuidando sempre para não contaminá-los; 2) Retirar o ar, deixando o líquido escorrer pelo equipo até que todas as bolhas tenham sido eliminadas, e pinçar o equipo com um dispositivo apropriado. 3) Abrir o dispositivo de punção venosa (agulha, "abocath" etc.) e fornecê-lo à pessoa que vai punçar a veia, sem contaminá-lo. 4) Fornecer esparadrapo para fixar o dispositivo de punção. 5) Conectar o equipo no dispositivo de infusão, retirando as tampas protetoras de ambos. 6) Pendurar o frasco de solução. 7) Graduar o número de gotas, conforme orientação médica. 8) Registrar o número de frascos e o tipo de solução administrada. 9) Em caso de crianças ou vítimas inconscientes ou agitadas, imobilizar o membro para garantir a manutenção da via venosa. 10) Se algum medicamento deve ser acrescido à solução, prepará-lo em seringa com agulha e, através desta, injetá-lo no próprio frasco. 2. Controle de Infecção Infecção hospitalar é um dos maiores problemas de saúde pública em todo o mundo; de importância humana, social e econômica, está relacionada à morbidade e mortalidade em geral. - 339 -

Preparo de Medicamentos e Biossegurança Aparece com a internação e se manifesta durante ou após a saída do paciente do hospital. Pode ter origem endógena ou exógena. A infecção de origem endógena, causada por microorganismo da própria flora do paciente, está associada à doença de base ou a intercorrências, sendo responsável pela maioria dos casos de infecção hospitalar; nessa situação, a prevenção é limitada. As exógenas estão relacionadas aos procedimentos médicos e à instalação e manutenção de próteses temporárias ou permanentes para acesso vascular, respiratório ou urinário, considerados métodos invasivos; podem ser prevenidas. Reduzir a contaminação por microorganismos é uma necessidade imperiosa; daí a necessidade de medidas destinadas à prevenção e ao controle de infecções. Antes precisamos entender o que é infecção. Infecção: estado patológico determinado pela ação de agentes patogênicos microscópicos, que liberam no organismo do hospedeiro toxinas capazes de desencadear processos infecciosos Os microorganismos capazes de provocar doença recebem o nome de germes ou micróbios patogênicos; existem também os germes não-patogênicos encontrados no organismo, mas que não provocam doença. Para sabermos se determinada doença é causada por um germe específico, existe a necessidade de isolá-lo do organismo do hospedeiro e cultivá-lo em laboratório; após o cultivo, será inoculado num animal sadio e este deverá desenvolver a mesma doença. Os microorganismos penetram no organismo pelas chamadas portas de entrada: nasofaringe, pulmões, uretra, intestino ou outra. Por isso se fazem necessários a prevenção e o controle de infecções por meio de medidas como conscientização da equipe de trabalho, inspeção periódica e rigorosa dos locais de tratamento dos materiais e equipamentos utilizados, "desgermação" das mãos antes e após o atendimento de vítimas e controle de produtos utilizados. As exigências de descontaminação diferem significativamente conforme a área e os artigos médicos e de enfermagem considerados. 2.1. Classificação das Áreas 2.1.1. Áreas Críticas São aquelas que reúnem mais pacientes graves, mais procedimentos invasivos e, portanto, maior número de infecções, a saber: salas de cirurgia e parto, Unidade de Terapia Intensiva, isolamentos, salas de pequenas cirurgias, laboratórios (ambulâncias algumas vezes).

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 2.1.2. Áreas Semi-críticas São aquelas onde se encontram internados pacientes cujo risco de transmissão de infecção é menor, ou seja: enfermarias em geral, ambulatórios, unidades de emergência, pronto atendimento, banheiros, ambulâncias, expurgo. 2.1.3. Áreas Não-críticas São todas as áreas hospitalares onde não há risco de infecção: almoxarifado, escritórios, sala de aula, secretarias. As áreas críticas requerem limpeza e desinfecção diárias, enquanto as áreas semicríticas e não-críticas, apenas limpeza. A desinfecção nestas duas últimas só é recomendada quando houver contaminação com sangue, pus, vômito, urina, fezes ou secreções orgânicas. 2.2. Classificação dos Artigos 2.2.1. Artigos Críticos São todos os objetos, instrumentos ou equipamentos que entram em contato com tecidos estéreis, ou seja, tecido subepitelial, sistema vascular e outros isentos de flora microbiana própria. Estes artigos deverão estar totalmente livres de microorganismos, necessitando esterilização. 2.2.2. Artigos Semi-críticos São todos os objetos, instrumentos ou equipamentos que entram em contato apenas com mucosa íntegra e requerem somente desinfecção para ficarem isentos de microorganismos. Consideram-se exceção os cateteres traqueais e vesicais, porque, embora entrem em contato com mucosa íntegra, devem ser esterilizados, devido à alta incidência de infecções urinárias e respiratórias associadas ao uso de cateter. 2.2.3. Artigos Não-críticos São todos aqueles que não entram em contato direto com o paciente ou os que apenas entram em contato com pele íntegra, considerada uma barreira para a maioria dos organismos virulentos. Estes artigos necessitam apenas de limpeza com água e sabão, admitindo-se a presença de microorganismos em número baixo. Entretanto, artigos nãocríticos contaminados com agentes de doenças infecto-contagiosas requerem desinfecção, mesmo que seu uso determine apenas limpeza.

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Preparo de Medicamentos e Biossegurança 2.3. Classificação dos Meios Meio séptico – aquele onde podem estar presentes microorganismos patogênicos.
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Meio asséptico – aquele onde os microorganismos estão ausentes.

Para tornar o meio séptico em meio asséptico são necessárias a limpeza, a desinfecção ou a esterilização dos artigos. Assepsia: consiste na utilização de procedimentos para impedir a chegada de microorganismos patogênicos a um meio asséptico. Limpeza: consiste na remoção de sujidade visível nos artigos por ação mecânica e conseqüente retirada de carga microbiana. Estudos comprovam que a matéria orgânica é capaz de diminuir a atividade dos desinfetantes; assim, os artigos devem estar limpos e secos antes de submetidos aos desinfetantes ou ao processo de esterilização. Desinfecção: processo de destruição de microorganismos patogênicos ou não, na forma vegetativa (não-esporulada), de artigos semi-críticos, pelo uso de meios físicos e químicos. Esterilização: completa eliminação ou destruição de todas as formas de vida microbiana, por processos físicos ou químicos. Detergentes: considerados agentes tensoativos, são produtos químicos utilizados na limpeza. Germicidas: substâncias ou produtos capazes de destruir indiscriminada ou seletivamente microorganismos à temperatura ambiente. Desinfetantes: substâncias químicas capazes de destruir todas as formas vegetativas de bactérias, fungos e vírus. Anti-sépticos: germicidas químicos formulados para a utilização em pele e tecidos. 2.4. Processamento dos Artigos Recomenda-se que todo processamento de artigos seja centralizado por motivos de custo, eficiência de operacionalização, facilidade de manutenção do padrão de qualidade e aumento do tempo de vida útil. O manuseio de artigos requer que cada procedimento seja acompanhado da indicação do equipamento de proteção individual (EPI) específico, em relação à natureza do risco a que o pessoal se expõe. Independentemente do processo a ser submetido, considera-se todo artigo "contaminado", sem levar em conta o grau de sujidade presente.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR Passos seqüenciais: limpeza, descontaminação, enxágüe, desinfecção e/ou esterilização e estocagem. É necessário classificar o artigo de acordo com o risco potencial de infecção envolvido em seu uso e definir o tipo de processamento a que será submetido (desinfecção e/ou esterilização). 2.4.1. Limpeza A limpeza de artigos poderá ser feita por qualquer das alternativas:
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Fricção mecânica com água, sabão, com auxílio de escova, pano, esponja; Máquina de limpeza com jatos de água quente ou detergente; Máquinas de ultra-som com detergentes/"desencrostantes".

2.4.2. Descontaminação A descontaminação de artigos (diminuição de carga bacteriana) poderá ser feita por meio de uma das seguintes alternativas: Fricção com esponja, pano, escova etc. embebidos com produto para esta finalidade;

Imersão completa do artigo em solução desinfetante, acompanhada ou não de fricção com escova/esponja.

2.4.3. Enxágüe Para o enxágüe após a limpeza e/ou descontaminação, a água deve ser potável e corrente. 2.4.4. Secagem Objetiva evitar a interferência da umidade nos processos e produtos posteriores, feita por uma das seguintes alternativas:
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Pano limpo ou seco; Secadora de ar a quente/frio; Estufa.

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Preparo de Medicamentos e Biossegurança 2.4.5. Esterilização 2.4.5.1. Por Meio Físico 1) Acondicionar os artigos em invólucros de grau cirúrgico e outros para este fim, adequados ao tipo de processamento escolhido; 2) Submeter os artigos à máquina esterilizadora; 3) validar e monitorar o processo. A esterilização por meio físico se realiza por: Autoclave - equipamento que se utiliza de vapor saturado para realizar o processo de esterilização; meio mais econômico para materiais termorresistentes.

Estufa - forno de Pasteur - recomendado somente para esterilização de óleos e caixas de instrumental.

2.4.5.2. Por Meio Químico 1) Soluções adequadas à imersão do artigo a ser descontaminado; 2) Utilizar EPI e garantir farta ventilação do local; 3) Com auxílio de seringa, evitar a formação de bolhas de ar no interior das tubulações; 4) Observar e respeitar o tempo de exposição indicado, mantendo o recipiente tampado; 5) Enxaguar artigos submetidos, inclusive o interior das tubulações, com água esterilizada e técnica asséptica; 6) Secar os artigos, acondicionar em recipiente ou invólucro adequado e estéril e destinar ao uso imediato. Os produtos químicos utilizados são os que seguem: 2.4.5.2.1. Glutaraldeído Para esterilização de artigos termorresistentes como segunda opção, sendo a primeira por meio físico. Artigos a serem submetidos: instrumentos metálicos, tubos de borracha, silicone, náilon ou PVC; componentes metálicos de endoscópios de alto risco. Materiais porosos, como os de látex, podem reter o glutaraldeído, caso não haja bom enxágüe; não misturar artigos de metais diferentes, pois pode haver corrosão no caso de contato entre eles. Observar a validade da solução.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 2.4.5.2.2. Formaldeído A esterilização é feita conforme o tempo de exposição, orientada pelo fabricante. Artigos a serem submetidos: enxertos de acrílico, cateteres, drenos, tubos de poliestireno, instrumentos. Usar a solução em recipiente de vidro ou plástico, proteger o fundo com compressa, manter os recipientes tampados; não deixar a solução em temperaturas superiores a 25°C e descartar a solução ao final do dia, ou antes, se ela sofrer alteração em seu aspecto. Quanto à toxicidade, embora considerado desinfetante/esterilizante, seu uso é limitado pelos vapores irritantes, odor desagradável e comprovado potencial carcinogênico. A esterilização por meio químico pode ser feita por processo gasoso, que utiliza o óxido de etileno, meio bastante caro. 2.4.6. Desinfecção 2.4.6.1. Por Meio Físico Líquido Máquina própria com monitoração da temperatura e tempo de exposição dos artigos; secar os artigos caso a máquina não o faça, acondicioná-los em invólucro adequado, isto é, em recipientes limpos e desinfetados, secos e fechados. É necessária validação dos processos.

Água em ebulição - ferver água durante 10 minutos, sem os artigos; imergir o artigo quando a água estiver em ebulição, de modo a cobri-lo cerca de 2,5 cm por 30 minutos.

Os artigos submetidos à descontaminação deverão ser retirados da água após o término do tempo, com auxílio de pinça, secos e guardados em recipiente limpo, desinfetado e seco.

2.4.6.2. Por Meio Químico Imergir o artigo em solução desinfetante ou friccioná-lo com pano embebido. Na impossibilidade de imersão, utilizar EPI, preencher o interior de tubos e reentrâncias, evitando formação de bolhas de ar; observar e respeitar tempo de exposição ao produto, enxaguar várias vezes o artigo, inclusive o interior das tubulações com água potável, secar e acondicioná-lo em invólucro adequado. Os produtos são:
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Glutaraldeído; Formaldeído; Álcool etílico; - 345 -

Preparo de Medicamentos e Biossegurança
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Solução de iodo; Fenol sintético; Outros compostos (hipoclorito de sódio/cálcio/lítio; quaternário de amônia).

2.4.6.2.1. Hipoclorito de Sódio/Cálcio/Lítio Indicado para descontam inação de superfícies e desinfecção de nível médio de artigos e superfícies. O uso é limitado pela presença de matéria orgânica, capacidade corrosiva e descolorante. Os artigos submetidos à concentração de até 0,02% não necessitam de enxágüe. Não utilizá-lo em metais e mármore, pela ação corrosiva. 2.4.6.2.2. Quaternário de Amônia Para desinfecção de baixo nível, indicado para superfícies e equipamentos em áreas de alimentação. 2.4.7. Estocagem Após submeter os artigos ao processamento mais adequado, estocá-los em área separada, limpa, em armários fechados, livres de poeira. 2.5. Processamento de Superfícies As superfícies fixas (pisos, paredes, tetos, portas, mobiliários) não representam risco significativo de transmissão de infecção. A desinfecção localizada é indicada quando há presença de respingo ou deposição de matéria orgânica, secreção, descarga de excreta ou exsudação. Nessas condições, os locais necessitam de descontaminação antes ou concomitante à limpeza. A descontaminação pode ser feita das seguintes formas: (hipoclorito de sódio 1%, 1 ° minutos). 2.5.1. Primeiro Processo 1) - com uso de luvas, retirar o excesso da carga contaminante com papel absorvente; desprezar o papel em saco plástico de lixo; 2) - aplicar sobre a área atingida o desinfetante e deixá-lo pelo tempo necessário; 3) - remover o desinfetante com pano molhado; 4) - proceder a limpeza.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 2.5.2. Segundo Processo - aplicar o produto sobre a matéria orgânica e esperar o tempo de ação; remover o conteúdo descontaminado com auxílio de papel absorvente; • desprezá-lo no lixo; - proceder a limpeza com água e sabão no restante da superfície. Áreas que permaneçam úmidas ou molhadas albergam e reproduzem germes gram-negativos e fungos; áreas empoeiradas podem albergar gram-positivos, microbactérias e outros. Daí a necessidade de secar muito bem as superfícies e os artigos e de proibir a VARREDURA SECA nas áreas de atendimento. Panos de limpeza e de chão, escovas e baldes deverão ser sempre lavados após o uso. 2.6. Descontaminação de Tecidos Vivos A descontaminação dos tecidos vivos depende de dois processos: "desgermação" e anti-sepsia. Desgermação é a remoção de detritos e impurezas depositados sobre a pele. Sabões e detergentes sintéticos, graças às suas propriedades de umidificação, penetração, emulsificação e dispersão, removem mecanicamente a maior parte da flora microbiana existente nas camadas superficiais da pele, mas não conseguem remover aquela que coloniza as camadas mais profundas. Anti-sepsia é a destruição de microorganismos existentes nas camadas superficiais ou profundas da pele, mediante a aplicação de um agente germicida. Esses agentes são classificados como anti-sépticos. Os anti-sépticos devem exercer atividade germicida sobre a flora cutâneo-mucosa em presença de sangue, soro, muco ou pus, sem irritar a pele ou as mucosas. Atualmente, os antisépticos mais utilizados são aqueles à base de iodo, álcool ou hexaclorofeno. Álcool 70% - anti-séptico e desinfetante com ação bactericida, tuberculicida, fungicida e viruscida. Indicado para a desinfecção concorrente de superfícies e/ou materiais (olivas de estetoscópio, termômetro). Usado também para anti-sepsia da pele de uma punção venosa. Rotina para uso: lavar a superfície com água e sabão antes de usar o álcool, quando houver presença de sangue, fezes ou pus. Friccionar com álcool o local por 30 segundos. Álcool 70% glicerinado - anti-séptico e desinfetante com ação bactericida tuberculicida, fungicida e viruscida. Propriedade umectante para a pele, devido à adição de 1 a 2% de glicerol. Indicado para a anti-sepsia das mãos. Rotina para uso: lavar as mãos com água e sabão, enxaguar em água corrente, enxugar e friccionar as mãos com álcool glicerinado por 30 segundos.

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Preparo de Medicamentos e Biossegurança 2.6.1. Higiene e Anti-sepsia das Mãos O ato de lavar as mãos é essencial para a prevenção e o controle de doenças, devendo ser praticado regularmente por todos os profissionais de saúde. Em sua forma mais simples, essa higiene consiste em abrir a torneira e friccionar toda a superfície das mãos, inclusive entre os dedos, por 30 segundos; remover os detritos depositados sob as unhas; enxaguar em água corrente; enxugar em toalha limpa de papel; fechar a torneira com o papel toalha. Na higiene das mãos, podemos utilizar soluções detergentes. Sabão em pedra deve ser conservado seco. Realizar a higiene das mãos antes e após o atendimento de cada vítima, antes do manuseio de material esterilizado, antes de alimentar-se, após defecar, urinar ou assoar o nariz. Faz-se anti-sepsia após o ato de lavar e secar as mãos, friccionando álcool 70% glicerinado por 30 segundos. 2.6.2. Anti-sepsia de Feridas, Queimaduras e Mucosas Um dos itens importantes na anti-sepsia são as medidas usadas para a prevenção e combate das infecções. Essas medidas reduzem a incidência de contaminação e o risco de complicações na evolução de estado da vítima. Mesmo na emergência, conduzir o atendimento tendo em vista a prevenção de infecções. Dessa forma, estar atento às feridas, às lesões de mucosa e às queimaduras. A aplicação de anti-séptico em ferimentos está contra-indicada, pois os germicidas lesam tanto os microorganismos quanto as células de defesa do indivíduo, comprometendo o processo de cicatrização. A remoção de corpos estranhos e tecidos necrosados, a manutenção da circulação local e a irrigação com solução fisiológica (soro fisiológico) são mais importantes do que o uso de anti-sépticos para a profilaxia de infecções. 3. Doenças Infecciosas As doenças contagiosas representam grande problema de saúde pública para a maior parte do mundo. Nos países industrializados, cerca de 70% das mortes decorrem de doenças degenerativas e acidentes. No entanto, nos países em desenvolvimento, as doenças infecciosas e parasitárias figuram como as principais causas de morte. 3.1. Processos Infecciosos A epidemiologia é a ciência que estuda a história e a ocorrência das doenças. A continuação de uma doença infecciosa exige certa seqüência de acontecimentos, que se assemelha a elos de uma cadeia: - 348 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 1) Agente causal ou etiológico: microorganismos capazes de produzir uma infecção ou doença infecciosa: vírus, bactérias, fungos, protozoários, helmintos. 2) Fonte de infecção ou portador: pessoa ou animal infectado que alberga agente específico de uma doença sem apresentar sinais ou sintomas clínicos referentes a ela. 3) Os organismos invasores necessitam de um reservatório, que é o depósito natural de determinado agente infeccioso. Pode ser humano, animal ou não-animal; o elo seguinte é o modo de saída do agente desse reservatório. 4) Vias de eliminação: vias por onde os reservatórios eliminam os agentes infecciosos, como aparelho respiratório (tosse), aparelho digestivo (fezes), trato genitourinário (urina) e sangue. 5) Após a saída do microorganismo de seu reservatório, ele só será perigoso caso encontre um meio de atingir o hospedeiro; este é o modo de transmissão, ou seja, a forma de transferência direta ou indireta de um agente etiológico da fonte primária para outro ser (pessoa ou animal). Outro elo é o modo de entrada e inclui o aparelho respiratório, digestivo, infecção direta de mucosas ou infecção por feridas na pele. 6) O sexto elo da cadeia é o hospedeiro suscetível - indivíduo de resistência orgânica insuficiente para deter o avanço do agente infeccioso, tornando-se sujeito à infecção e à doença e constituindo o propósito de todas as medidas de saúde pública. 3.2. Precaução com Secreções - Lesões Observar o uso de técnicas adequadas ao manusear lesão com secreções, bem como de material de curativos (pinças) e luvas. Proceder a lavagem das mãos antes e depois de lidar com o paciente. 3.2.1. Precaução com Secreções Orais Acondicionar os artigos utilizados em sacos impermeáveis fechados e identificados antes de serem levados para limpeza ou colocados no lixo. 3.2.2. Precaução com Excretas No caso das hepatites por vírus A e B. 3.2.3. Precaução com Pele e Feridas Preferencialmente em quarto individual; uso de máscaras, luvas, aventais e óculos de proteção são indicados.

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Preparo de Medicamentos e Biossegurança As considerações seguintes são aplicáveis nos cuidados de todos os pacientes com infecções transmissíveis ou suspeitos delas:
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Lavar as mãos; Aventais; Máscaras; Luvas; Óculos de proteção; Instrumental e equipamento submetidos à desinfecção e esterilização; Controle do ambiente - limpeza/desinfecção de superfícies.

3.3. Principais Doenças 3.3.1. Hepatite Causada por vírus. Embora com baixo índice de mortalidade, sua importância se deve à fácil transmissão, morbidade e ao prolongado afastamento de escola e trabalho. 3.3.1.1. Hepatite A
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Agente: vírus da hepatite A (VHA); Período de incubação: de 15 a 50 dias após a infecção; Modo de transmissão: de pessoa a pessoa por via fecal-oral; Período de transmissão: de 15 a 21 dias;

Medidas de prevenção: medidas universais (uso de luvas, cuidados com material perfurocortante, lavagem e desinfecção de mobiliário e equipamentos da ambulância). 3.3.1.2. Hepatite B
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Agente: vírus da hepatite B (VHB); Período de incubação: de 40 a 180 dias;

Modo de transmissão: sangue e hemoderivados, sêmen, secreção vaginal, leite materno e saliva; Período de transmissão: enquanto o paciente for portador do vírus (HBsAg positivo) Medidas de prevenção: iguais às da hepatite A.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 3.3.2. Meningite A meningite é uma inflamação das meninges (membranas que recobrem o cérebro e a coluna espinhal). A infecção meningeal é vista com maior freqüência em pacientes com bacteremia sistêmica ou infecção respiratória superior, ou em pacientes que sofreram trauma craniano invasivo, tendo passado por cirurgia. Período de incubação: de 01 a 10 dias. Sinais/Sintomas:
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Geralmente febre e dor de cabeça ou alteração no estado mental.

Os pacientes com meningite bacteriana freqüentemente apresentam uma história de infecção recente do trato respiratório superior, pneumonia ou otite. Os sintomas incluem febre, dor de cabeça, rigidez na nuca, vômitos e mialgias. O paciente pode evoluir até a confusão mental e, finalmente, o coma. Os sintomas da meningite viral geralmente têm início súbito: febre alta, rigidez na nuca, mialgias e artralgia. Dura cerca de 3 a 5 dias, com seqüelas neurológicas graves, duradouras e incomuns.

A meningite por tuberculose pode apresentar-se com sintomas que evoluem por várias semanas, como dor de cabeça, febre, rigidez na nuca.

Cuidados: uso de EPI (equipamentos de proteção individual) e desinfecção de materiais, equipamentos e ambulâncias. 3.3.2.1. Meningite Meningocócica Causa mais comum de meningite bacteriana em adultos. Pacientes imunocomprometidos são responsáveis por 10 a 25% dos casos (anemia falciforme, alcoolismo e ausência de baço). 3.3.2.2. Meningite Viral Ocorre habitualmente durante a primavera ou verão, em forma de epidemia, geralmente com prognóstico muito melhor do que o da meningite bacteriana. 3.3.2.3. Meningite Tuberculosa Tipicamente menos abrupta em seu aparecimento do que a meningite bacteriana ou virótica; os pacientes têm apenas manifestações gerais de infecção por 2 a 3 semanas antes do desenvolvimento de irritação meningeal. A meningite tuberculosa e a fúngica são vistas nos hospedeiros imunodeprimidos (AIDS, por exemplo) e podem desenvolverse como resultado de infecção disseminada, de semanas a meses após a infecção inicial.

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Preparo de Medicamentos e Biossegurança 3.3.3. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida O vírus da imunodeficiência humana (HIV) foi identificado como o agente responsável pela AIDS ou SIDA. Interfere com a resposta imunológica do organismo e deixa a vítima indefesa contra infecções. O HIV penetra no corpo através de vias de acesso bem-definidas; dentro, infecta algumas células importantes do sangue, sistema nervoso etc., principalmente os linfócitos - células brancas constituintes do sistema imunológico. Aos poucos vai destruindo a capacidade de o organismo responder às agressões de alguns agentes (vírus, bactérias, fungos etc) que provocam doenças, desenvolvendo uma imunodeficiência. A pessoa fica sujeita a adquirir doenças graves, chamadas oportunistas, porque se aproveitam da fraqueza imunológica ao ser infectada pelo vírus. Doenças oportunistas são infecções causadas por vários tipos de microorganismos (pneumonias, meningites, infecções intestinais etc.) ou neoplasias. A infecção pelo HIV evolui lentamente, durante anos, período que varia de uma pessoa para outra. O infectado pode viver assintomático por muitos anos. Só saberá se é portador do vírus pela realização de testes que indicam a presença de anticorpo contra o vírus no sangue. Por isso diz-se que ele é soropositivo. 3.3.3.1. Transmissão por Vírus HIV
● ●

Contato sexual penetrante (vaginal, anal ou oral);

Uso comum de agulhas contaminadas (usadas por viciados em drogas intravenosas); Sangue e hemoderivados do indivíduo contaminado, em contato com feridas ou cortes em outros indivíduos;
● ● ● ●

Sangue e produtos de sangue contaminados em transfusão; Mãe para filho antes, durante ou logo após o nascimento; Leite materno.

3.3.3.2. Principais Sintomas
● ● ●

Cansaço persistente não-relacionado a esforço físico; Grande perda de peso sem motivo aparente;

Febre persistente acompanhada por calafrios e suores noturnos que se prolongam por várias semanas;

Diarréia freqüente; - 352 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR
● ●

gânglios linfáticos aumentados por todo o corpo;

Tosse seca, com duração maior do que aquela que acompanha resfriados e diferente da provocada pelo hábito do cigarro; Ferimentos ou lesões esbranquiçadas causadas por fungos, em grande quantidade.

3.3.3.3. Meios de Proteção Até agora a educação e a conscientização são as medidas mais efetivas de prevenção. Algumas ações, contudo, devem ser tomadas pelas autoridades governamentais ou de saúde, como, por exemplo, triagem adequada do sangue doado para detectar sangue contaminado pelo vírus HIV, que previne sua disseminação. A mais importante ação preventiva depende do indivíduo, pela adoção de práticas sexuais seguras, devendo ainda evitar outras atividades que possam transmitir a doença. Até o momento não há tratamento definitivo para a AIDS. Apenas as infecções oportunistas contraídas pelo doente é que recebem cuidados.

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Catástrofes e Atendimento a Múltiplas Vítimas

CAPÍTULO 28
CATÁSTROFES OU ACIDENTES COM MULTIPLAS VÍTIMAS

1. Introdução Pela Organização Mundial de Saúde, catástrofe é um fenômeno ecológico súbito de magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa. No atendimento pré-hospitalar, catástrofe é aquela situação em que as necessidades de atendimento, excedem os recursos materiais e humanos imediatamente disponíveis, havendo necessidade de medidas extraordinárias e coordenadas para se manter a qualidade básica ou mínima de atendimento. É um desequilíbrio entre os recursos disponíveis e os prescindíveis para o atendimento, de modo que quanto maior for esse desequilíbrio, mais sérias serão as conseqüências às vítimas do evento. Normalmente as catástrofes exigem ajuda externa.

Fig 28.1

Fig 28.2

Os acidentes com múltiplas vítimas são aqueles que apresentam desequilíbrio entre os recursos disponíveis e as necessidades, e que, apesar disso, podem ser atendidos com eficiência desde que se adote a doutrina operacional protocolada. É fácil concluir que um acidente pode ser uma catástrofe ou um evento normal, dependendo da capacidade de resposta dos órgãos atuantes. As enchentes são as principais causas de catástrofes naturais no mundo. Os afogamentos, hipotermia, os traumas diversos por escombros são as principais causas de morte. Entre os sobreviventes a minoria necessita de atendimento médico de urgência e são ferimentos leves. O grande problema são as doenças infecto-contagiosas, que necessitam de cuidados de saúde pública. Nos casos de terremotos, o número de vítimas pode - 354 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR ser enorme, com quebra de toda a estrutura da comunidade, a ajuda muitas vezes é demorada, há um número grande de vítimas com lesões por esmagamento, presas em escombros que necessitam de atendimento pré-hospitalar e hospitalar de urgência. As catástrofes provocadas pelo homem são os acidentes com trens, explosões, incêndios, acidentes com materiais tóxicos ou radioativos, guerras, entre outros. No nosso país, onde temos como principais catástrofes naturais as enchentes, normalmente não se faz necessário o atendimento pré-hospitalar devido aos danos serem basicamente materiais, os serviços de atendimento pré-hospitalares atuam, na grande maioria das vezes, em catástrofes provocadas pelo homem e acidentes com múltiplas vítimas. Como parâmetro de magnitude, consideramos acidente com múltiplas vítimas aqueles eventos súbitos com mais de 5 (cinco) vítimas graves.

2. Acidentes com Múltiplas Vítimas O atendimento a acidentes com múltiplas vítimas é um desafio no qual os serviços de atendimentos pré-hospitalares e os hospitais se deparam com freqüência. Diariamente temos em nosso país acidentes dos mais variados tipos com número de vítimas superiores a cinco. Diante dessas situações ocorre uma incapacidade dos serviços de lidarem com esse problema, havendo, desta forma, necessidade de se estar preparado e treinado para atender esses acidentes. O conceito do melhor esforço, ou seja, o melhor atendimento para a vítima mais grave deve dar lugar ao conceito de o melhor atendimento para o maior número possível de vítimas, no momento que elas mais precisam e no menor tempo possível. Assim 3 princípios básicos no atendimento dessas situações são fundamentais: triagem, tratamento e transporte. Para que estes três princípios básicos sejam plenamente atendidos é necessário que haja comando, comunicação e controle, que são pontos capitais, indispensáveis para o sucesso do atendimento. É preciso que haja um comandante da área no local, junto a um Posto de Comando, identificável por todos e que todos obedeçam a suas ordens e orientações; um coordenador médico para chefiar as atividades médicas locais e um coordenador operacional (Oficial de Socorro) para as atividades de salvamento, todos trabalhando conjuntamente. É necessário que haja comunicação entre as equipes de atendimento, bem como comunicação com a central de operações. Tal comunicação não deve interferir na rede de comunicações da unidade, para evitar congestionamento.

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Catástrofes e Atendimento a Múltiplas Vítimas Congelar a área mediante o controle total do local do acidente é o primeiro objetivo do comandante da área. Este objetivo visa limitar a extensão do acidente, organizar ações e medidas efetivas de segurança proteção e atendimento pré-hospitalar a todas as vítimas envolvidas, no menor tempo possível. A função de comando tem por objetivo evitar três grandes transtornos:
● ● ●

Ocorrência de novos acidentes; Tratamento e transporte inadequado das vítimas aos hospitais; Que o caos local seja transferido ao hospital mais próximo.

Para exemplificar podemos citar um acidente com ônibus na BR-116, próximo à Curitiba: 140 passageiros; 36 mortos no local e mais de 50 feridos. Um só hospital recebeu 40 vítimas de uma só vez, enquanto outros dois receberam 12 e 08 vítimas respectivamente.

3. Triagem A doutrina do atendimento a acidentes com múltiplas vítimas (AMUV), diante do desequilíbrio momentâneo dos recursos disponíveis em relação ao grande número de vítimas, preconiza: empregar todos os esforços para o maior número de vítimas. Assim sendo, no atendimento a múltiplas vítimas, triagem significa atendê-las, classificando-as em graus de prioridades para que resulte no salvamento do maior número de vítimas, empregando o critério do melhor atendimento para o maior número de vítimas. A triagem consiste numa avaliação rápida das condições clinicas das vítimas para estabelecer prioridades de tratamento médico. É uma tática que determina prioridades de ação que, quando bem utilizada, determina sucesso na diminuição da mortalidade e morbidade das vítimas de acidentes coletivos. Cabe à primeira guarnição que chega no local do acidente, procurar congelar a área e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visando salvar o maior número de vítimas de óbito iminente. A triagem é dinâmica e repetida, pois as vítimas podem evoluir para melhor ou pior estado de saúde. A triagem consiste de ações simples e rápidas, gastando no máximo de 60 a 90 segundos por vítima. Com a chegada do médico do SIATE ao local, o profissional socorrista ou bombeiro repassa todo o histórico do atendimento a ele, que assumirá a coordenação médica da situação, dando continuidade à triagem e organização das demais ações de natureza médica no local do sinistro, simultaneamente o Comandante da Área desenvolverá as atividades gerenciais e o Coordenador Operacional desenvolverá as atividades de salvamento.

- 356 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR A tática de triagem deve ser utilizada quando os recursos de pessoal e de material forem insuficientes frente a um acidente que envolve várias vítimas. Por exemplo, num acidente com ônibus, com várias vítimas, onde os recursos imediatamente disponíveis são insuficientes, a triagem é necessária. Diferentemente, num desabamento de prédio, onde há varias vítimas presas nos escombros, o resgate é lento e cada vítima pode receber atendimento médico pleno e ser transportada adequadamente ao hospital, não sendo necessário procedimento urgente de triagem. A tática de triagem adotada pelo SIATE, obedece a técnica denominado START (simples triagem e rápido tratamento) por ser um método simples, que se baseia na avaliação da respiração, circulação e nível de consciência, dividindo as vítimas em quatro prioridades e utiliza cartões coloridos para definir cada uma das prioridades. A Prioridade de Atendimento às Vítimas obedece a seguinte ordem: 3.1. Cartão Vermelho Vítimas que apresentam risco imediato de vida; apresentam respiração somente após manobras de abertura de vias aéreas ou a respiração está maior que 30 movimentos respiratórios por minuto; necessitam de algum tratamento médico antes de um transporte rápido ao hospital; necessitam ser transportadas rapidamente ao hospital para cirurgia. 3.2. Cartão Amarelo Vítimas que não apresentam risco de vida imediato; necessitam de algum tipo de tratamento no local enquanto aguardam transporte ao hospital. 3.3. Cartão Verde Vítimas com capacidade para andar; não necessitam de tratamento médico ou transporte imediato, possuem lesões sem risco de vida. 3.4. Prioridade Preto Vítimas em óbito ou que não tenham chance de sobreviver; não respiram, mesmo após manobras simples de abertura da via aérea.

4. Detalhamento das Áreas de Prioridade Na área destinada às vítimas com Cartão Vermelho vão todos os pacientes com risco de vida imediato e que terão uma evolução favorável se os cuidados médicos forem iniciados imediatamente. Aqui também irão os pacientes que necessitam de um transporte rápido até o hospital para serem estabilizados no centro cirúrgico. São os pacientes com:

Choque;

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Catástrofes e Atendimento a Múltiplas Vítimas
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Amputações. Lesões arteriais; Hemorragia Severa; Lesões por inalação; Queimaduras em face; Lesão de face e olhos; Lesões intra-abdominais; Insuficiência Respiratória; Pneumotórax Hipertensivo Lesões extensas de partes moles;

Queimaduras de 2º grau maior que 20% a 40%,ou de 3º grau maior que 10 a 30%; Na área destinada às vítimas com Cartão Amarelo vão aquelas vítimas que necessitam de algum atendimento médico no local e posterior transporte hospitalar, porém que não possuem risco de vida imediato. São os pacientes com:
● ● ● ● ●

Fraturas; TCE leve, moderado; Queimaduras menores; Traumatismos abdominais e torácicos; Ferimentos com sangramento que necessitam suturas.

Na área destinada às vítimas com Cartão Verde vão as vítimas que apresentam pequenas lesões, geralmente estão sentadas ou andando, sem risco de vida e que podem ser avaliadas ambulatorialmente. São os pacientes que causam mais problemas na cena do acidente, geralmente estão com dor e em estado de choque e tendem a ser pouco cooperativos. Não entendem o fato de estarem agrupados numa certa área recebendo cuidados mínimos. É extremamente importante um apoio psicológico para manter essas vítimas nessas áreas, pois do contrário elas tendem a deixar o local, indo sobrecarregar o hospital mais próximo. São os pacientes com:
● ●

contusões; hematomas; - 358 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR
● ●

escoriações; pequenos ferimentos.

Na área destinada às vítimas com Cartão Preto vão as vítimas em óbito. Naquelas situações em que há um desequilíbrio entre os recursos médicos e o número de vítimas, todos os pacientes com traumatismos severos, com poucas chances de sobrevida, também vão para essa área de prioridade. São os pacientes:
● ● ●

em óbito; múltiplos traumas graves; queimaduras de 2 e 3 grau extensas.

5. Técnica START Nesta técnica, como acima descrito, cabe à primeira guarnição que chega no local do acidente, procurar congelar a área e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visando salvar o maior número de vítimas de óbito iminente. Assim os socorristas deverão realizara a triagem observando a RESPIRAÇÃO, PERFUSÃO e NÍVEL DE CONSCIÊNCIA. 5.1. Respiração Avaliar a freqüência respiratória e a qualidade da respiração das vítimas. Se a vítima não respira, checar presença de corpos estranhos causando obstrução da via aérea. Remova dentadura e dentes soltos. Alinhe a cabeça cuidando da coluna cervical. Se após esse procedimento não iniciar esforços respiratórios, cartão PRETO. Se iniciar respiração, cartão VERMELHO. Se a vítima respira numa freqüência maior do que 30 movimentos respiratórios por minuto, cartão VERMELHO. Vítimas com menos de 30 movimentos respiratórios por minuto não são classificadas nesse momento, deve-se avaliar a perfusão. 5.2. Perfusão O enchimento capilar é o melhor método para se avaliar a perfusão. Pressione o leito ungueal ou os lábios e solte. A cor deve retornar dentro de 2 segundos. Se demorar mais de 2 segundos, é um sinal de perfusão inadequada, cartão VERMELHO. Se a cor retornar dentro de 2 segundos a vítima não é classificada até que se avalie o nível de consciência.

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Catástrofes e Atendimento a Múltiplas Vítimas 5.3. Nível de Consciência É utilizado para as vítimas que estejam com a respiração e perfusão adequadas. O socorrista solicita comandos simples do tipo “Feche os olhos”; “Aperte minha mão”; “Ponha a língua para fora”. Se a vítima não obedece a esses comandos, cartão VERMELHO. Se a vítima obedece a esses comandos, cartão AMARELO. O cartão VERDE é usado para os pacientes que estejam andando, ou que não se enquadre em numa das situações acima.
RESPIRA
S

N

POSICIONAR VIA AÉREA >30 <30

RESPIRA? N ÓBITO S VERMELHO

VERMELHO >2

ENCHIMENTO CAPILAR <2

VERMELHO

RESPONDE ORDENS SIMPLES N S

VERMELHO PEQUENAS LESÕES DEAMBULAM VERDE

AMARELO

5.4. O Coordenador Operacional Define uma área segura de coleta das vítimas e as quatro áreas de prioridades, próximas ao local do acidente, designando responsáveis para cada área. Em cada uma das áreas de prioridades, equipes de médicos, enfermeiros e socorristas atuam realizando os procedimentos necessários para estabilização e imobilização. Além dessas tarefas, essas equipes fazem a identificação, com anotação de dados em cartão que fica preso a cada uma das vítimas, preparando-as para o transporte. O encaminhamento das vítimas a rede hospitalar deverá ser coordenado pelo médico local, que de acordo com as necessidades da vítima e a orientação de um médico coordenador na Central de Operações, em contato com a rede hospitalar, define o hospital mais adequado. Desta forma são funções do Coordenador Médico:

assumir a coordenação das atividades médicas; - 360 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR
● ● ● ● ● ●

identificar-se como médico coordenar; gerenciar a triagem das vítimas; definir prioridades médicas; definir e estabelecer áreas de prioridade; organizar e distribuir recursos; comandar atividades médicas.

Deve haver um Bombeiro Militar responsável pela chegada e organização das ambulâncias que devem ficar à distância do ponto de triagem e atendimento, de modo a receber somente vítimas por ordem do Coordenador Médico. Este Bombeiro Militar controlará o fluxo de entrada e saída dos veículos sem que haja congestionamento, garantindo que nenhuma ambulância deixe o local sem a liberação da Coordenação Operacional, promovendo a aproximação das ambulâncias somente quando forem solicitadas para realizar o transporte, além de impedir que vítimas que estejam andando sejam atendidas no interior das ambulâncias sem passar pela triagem. Além dessas ações os Bombeiros Militares deverão realizar o isolamento, o provimento de recursos materiais e o relacionamento com as demais autoridades e órgãos presentes no local do acidente. Assim sendo, são funções do Coordenador Operacional:
● ● ● ● ● ●

assumir a comando, coordenação e controle da cena do acidente; identificar-se como Coordenador Operacional; congelar a área; definir e estabelecer áreas de prioridade médica, em local seguro; dar prioridade e apoio às atividades médicas;

coordenar isolamento , combate a incêndio, proteção às vítimas, transporte e apoio logístico;

organizar e distribuir o meios disponíveis para atenção às vítimas.

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Catástrofes e Atendimento a Múltiplas Vítimas

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL PARA ATENDIMENTO A CATÁSTROFES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS

CENTRAL DE OPERAÇÕES

Hospitais Defesa Civil Outros Serviços de Emergência Secretarias de Saúde

COMANDANTE DA ÁREA DO ACIDENTE

COMUNICAÇÃ

COORDENADOR MÉDICO
- Ch Área Triagem - Médicos - Socorristas

COORDENADOR OPERACIONAL
- Ch. Área Resgate - Bombeiros - Voluntários

- Ch Área Tratamento - Médicos - Socorristas - Enfermeiros - Voluntários CHEFE DA ÁREA CHEFE DA ÁREA CHEFE DA ÁREA CHEFE DA ÁREA

- Ch. Isolamento - Policiais

- Ch. Logística - Bombeiros - Socorristas - Enfermeiros - Voluntários

- Ch. Transporte - Ambulâncias - Helicópteros - Outros

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

CAPÍTULO 29
PRODUTOS PERIGOSOS 1. Introdução Produtos perigosos são substâncias que podem vir a causar dano à saúde humana, à um bem material ou ao meio ambiente. Podem ser do tipo radioativa, química ou biológica. Apesar do nome, “produto perigoso”, eles são amplamente usados para facilitar a vida moderna com usos tão antagônicos quanto a medicina e a construção de armas nucleares. Para o socorrista é importante ter uma noção geral dos riscos envolvendo produtos perigosos, procedendo de maneira a garantir a sua segurança e a da vítima e não conduzir o resíduo para dentro da ambulância e do hospital, aumentando o número potencial de vítimas. 2. Classificação O sistema de classificação dos produtos perigosos são estabelecidos pela Organização das Nações Unidas (ONU) e são divididos em classes e subclasses. Cada produto recebe também uma codificação em 04 (quatro) números facilmente visualizados em placas laranjas que tamFig 29.1 – Placa com nº ONU bém contêm a classe e subclasse. Classe 1 Explosivos Substâncias e artefatos com risco de explosão em massa Substâncias e artefatos com risco de projeção Substâncias e artefatos com risco predominante de fogo Substâncias e artefatos que não apresentam risco significante Substâncias pouco sensíveis Substâncias extremamente insensíveis

Subclasse 1.1 Subclasse 1.2 Subclasse 1.3 Subclasse 1.4 Subclasse 1.5 Subclasse 1.6

Fig 29.2 – Identificação de substâncias explosivas

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Produtos Perigosos Classe 2 Gases Gases inflamáveis Gases comprimidos não tóxicos e não inflamáveis Gases tóxicos por inalação

Subclasse 2.1 Subclasse 2.2 Subclasse 2.3

Fig 29.3 – Identificação de gases

Classe 3

Líqüidos Inflamáveis Líqüidos inflamáveis (ignição abaixo de 40º) Líqüidos combustíveis (ignição entre 40º e 80º)

Subclasse 3.1 Subclasse 3.2

Fig 29.4 – Identificação de líqüidos inflamáveis

Classe 4 Sólidos Inflamáveis, Substâncias Passíveis de Combustão Espontânea, Substâncias que, em contato com a água, emitem gases inflamáveis Subclasse 4.1 Subclasse 4.2 Subclasse 4.3 máveis Sólidos inflamáveis Substâncias Passíveis de Combustão Espontânea Substâncias que, em contato com a água, emitem gases infla-

Fig 29.5 – Identificação de sólidos inflamáveis

Classe 5

Substâncias Oxidantes, Peróxidos Orgâncios Substâncias Oxidantes Peróxidos Orgâncios

Subclasse 5.1 Subclasse 5.2

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

Fig 29.6 – Identificação de oxidantes e peróxidos orgânicos

Classe 6

Substâncias Tóxicas, Substâncias Infectantes Substâncias Tóxicas Substâncias Infectantes

Subclasse 6.1 Subclasse 6.2

Fig 29.7 – Identificação de substâncias tóxicas e infectantes

Classe 7

Substâncias Radioativas

Fig 29.8 – Identificação de substâncias radioativas

Classe 8

Substâncias Corrosivas

Fig 29.9 – Identificação de substâncias corrosivas

Classe 9

Substâncias Perigosas Diversas

Fig 29.10 – Identificação de substâncias perigosas diversas

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Produtos Perigosos 3. Tipos de Lesão Ocasionadas por Produtos Perigosos Basicamente os produtos perigosos podem lesionar o organismo humano das seguintes formas: absorção da pele ou olhos; por inalação do produto; pela ingestão e por injeção ou inoculação. Este contato pode ocasionar os seguintes tipos de lesão:
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Lesão Térmica: pelo calor ou frio; Lesão mecânica: por ondas de choque, força de impacto ou explosão; Asfixia: causando complicações respiratórias; Lesão química: alterando estrutura e função celular, tecidos ou órgãos; Lesão etiológicas ou contaminação por microorganismos; Lesão radiológica.

4. Seqüência do Atendimento Ao ser notificado de uma ocorrência envolvendo produtos perigosos é importante seguir uma seqüência para o atendimento para evitar atropelos e principalmente garantir a segurança da equipe e das vítimas. 4.1. Identificação Para identificar o produto é necessário aproximar-se do local da ocorrência. O ideal é realizar a identificação com uma distância segura (01 km) através de um binóculo, se for necessária a aproximação, faça com os ventos na costa. Tendo que entrar em contato com o produto para identificá-lo, use a vestimenta de maior proteção (nível A). Toda viatura de emergência deve possuir um manual para atendimento de emergências com produtos perigosos da ABIQUIM que lista todos os produtos perigosos com orientações conforme o risco. Também pode ser acionado o serviço Pró-Química através do telefone: 0800-11-8270.

Fig 29.11 – Localização das placas de identificação de produtos perigosos

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 4.2. Isolamento e Proteção Identificado o produto o primeiro passo é realizar o isolamento do local, definindo as zona quente, morna e fria. A zona quente é o foco onde está localizado o produto até onde não seja possível mais ser contaminado por este. A zona morna é o local de apoio direto ao pessoal operacional, é na transição entre a zona quente e morna que se monta o corredor para a descontaminação. Na zona fria ficam todas as viaturas envolvidas na ocorrência, o posto de comando e deve haver um isolamento para evitar que o público em geral se contamine. 4.3. Equipamentos de Proteção Individual e Coletivo Todos os produtos perigosos exigem uma certa proteção para se entrar em contato. Não sendo possível identificar o produto use sempre o equipamento de proteção máxima. Os EPIs para proteção contra produtos perigosos é dividida da seguinte forma: Nível A: proteção máxima para vias aéreas, olhos e peles, ou seja nenhum contato com a substância, e o que se chama de vestimenta encapsulada.

Nível B: proteção máxima para vias aéreas e olhos, mas menor proteção para a pele.

Nível C: proteção para pele e olhos com menor exigência para proteção de vias aéreas.

Nível D: praticamente o uniforme de trabalho da equipe com proteção superficial dos olhos e vias aéreas.

Nível A Fig 29.12 – Vestimentas de proteção por níveis

Nível B

Nível C

Alguns equipamentos de proteção coletiva também podem ser usados, desde que compatíveis, como ventiladores, exaustores, jato neblinado de água, etc. 4.4. Contenção e Controle O processo de contenção e controle dos produtos perigosos deve ser realizado assim que estabelecido a zona quente e a equipe estiver equipada. Isto se faz necessário para evitar que a situação piore a partir da chegada do serviço de emergência e venha a atingir um maior número de vítimas ou uma área maior. - 367 -

Produtos Perigosos 4.5. Descontaminação A descontaminação é uma das etapas mais importantes do atendimento com produtos perigosos, pois evita que o produto saia da área da ocorrência para outros locais. A descontaminação é um procedimento que não deve ser rápido, mas minucioso. O tipo de descontaminação depende muito do produto perigoso.

Emulsificação: detergentes, sabões que têm a capacidade de produzir suspensão em Líqüidos não polares ou sólidos insolúveis. Degradação ou neutralização: uso de outro produto químico que combinado neutraliza o produto perigoso. Não deve ser usado em tecidos vivos. Desinfecção: eliminação dos microorganismos, toxinas por processos de limpeza. Diluição: diminuição da concentração do produto em substância solúvel, normalmente água. Tomar cuidado com o escoamento da solução. Absorção ou penetração: realizado com o auxílio de absorventes. Remoção: com aspiração, jato d'água, escovas, etc. Eliminação: jogando fora os materiais em contato com o produto em local apropriado.

● ● ●

4.6. Atendimento às vítimas O atendimento às vítimas contaminadas por produtos perigosos ocorre simultaneamente com o resto da operação, devendo-se seguir estes dois princípios: 1º - Ninguém entra em contato com a vítima sem a proteção necessária. 2º - A vítima não sai do local sem antes passar pelo processo de descontaminação. 4.7. SICOE – Sistema Integrado de Comando em Operações de Emergência Em operações envolvendo produtos perigosos é normal a presença de vários órgãos: corpo de bombeiros, polícia, órgãos ambientais e serviços médicos de emergências. Para coordenar todos envolvidos na operação se faz necessária a formação de um comando integrado da operação. O SICOE é um método para esta coordenação e deve ser implementada em todos os órgãos de atendimento às emergências. Neste sistema as decisões são tomadas por um colegiado das instituições envolvidas, porém a última palavra sempre fica a cargo do órgão que pode garantir a segurança no local da ocorrência.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

CAPÍTULO 30
EMERGÊNCIAS GERIÁTRICAS 1. Introdução Considera-se idoso a pessoa maior de sessenta anos de idade. No Brasil, apenas a partir da década de 80 houve a preocupação com a pessoa idosa, coincidindo com processo de intensificação das desigualdades sociais. O envelhecimento, processo normal de mudança relacionada com o tempo, começa ao nascimento e continua ao longo de toda a vida. A idade avançada é a fase final do ciclo da vida. Com uma crescente população idosa, mais pessoas estão vivendo até uma idade muito senil, desafiando os profissionais de saúde a lidar com uma prevalência mais alta de doenças que Fig 30.1 ocorrem nessa população. De acordo com Brasil (1999) na Portaria nº. 1.395/GM, as projeções estatísticas da Organização Mundial da Saúde (OMS), referem que o grupo de idosos no Brasil deverá ter aumentado em 15 vezes, enquanto a população total em 5. O país ocupará assim, o sexto lugar quando contingente de idosos, alcançando 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais de idade até o ano de 2025. O atendimento pré-hospitalar do idoso apresenta desafios, suplantados apenas pela atenção destinada às crianças. As manifestações súbitas de doença e o trauma apresentam dimensões diferentes do cuidado pré-hospitalar do idoso em comparação com o atendimento às pessoas mais jovens. Comparados ao restante da população, os idosos são mais suscetíveis a doenças graves e ao trauma. Em razão disso, o socorrista deve atentar para uma gama maior de complicações, durante a avaliação e atendimento iniciais desse doente. Em se tratando de vítima idosa, a avaliação na cena do incidente pode levar mais tempo do que em vítimas jovens, na medida em que o idoso apresenta uma grande variedade de incapacidades. Além disso, déficits auditivos e visuais, alterações de conduta devido à senilidade e as modificações fisiológicas próprias da idade são fatores que dificultam sua avaliação. - 369 -

Emergências Geriátricas Em conseqüência dos avanços na ciência médica e da adoção de estilos de vida mais saudáveis, ocorreu um aumento da população acima de 65 anos nas últimas décadas. Embora o trauma encontre sua maior freqüência em pessoas jovens e as emergências geriátricas serem em geral clínicas, é crescente o número de idosos traumatizados. Recentes progressos não apenas aumentam a expectativa de vida, mas também melhoram sua qualidade, ampliando o tipo de atividades físicas praticadas nas idades mais avançadas. Na medida em que a população vive mais e com boa saúde, atividades como dirigir, viajar e se exercitar aumentam a possibilidade do trauma. Além disso, as decorrentes mudanças de ordem social o número de idosos que vivem sozinhos e de forma independente ou mesmo em comunidades de aposentados, asilos ou em ambientes mais controlados e limitados, sugere um provável aumento da incidência de trauma doméstico simples, como por exemplo, as quedas. Ao longo dos últimos anos tem-se ainda observado um aumento no número de idosos vítimas de crimes, que ocorrem tanto em casa como nas ruas. É evidente que os idosos, além de comporem uma grande parte da população, constituem uma parcela de risco, razão pela qual o socorrista deve atender as necessidades específicas do doente idoso traumatizado.

2. Anatomia e Fisiologia do Envelhecimento O processo do envelhecimento determina alterações na estrutura física, na composição corporal e no funcionamento orgânico, as quais podem determinar dificuldades para o atendimento pré-hospitalar. O envelhecimento influencia diretamente o aumento das taxas de morbimortalidade. O envelhecimento é um processo biológico natural, algumas vezes chamado de reversão biológica, começa durante os primeiros anos sucedem o início da vida adulta. Neste período, os órgãos e sistemas alcançam a maturação e funcionam completamente. A partir de então gradativamente o corpo vai perdendo a capacidade de manter o estado de constância relativa de equilíbrio interno (homeostase), com declínio da viabilidade por anos até a morte. A idade avançada geralmente é caracterizada por fragilidade, processo mental mais lento, alterações de funções psicológicas, diminuição de energia, surgimento de doenças crônicas e degenerativas, além da diminuição da acuidade sensorial. Habilidades funcionais encontram-se diminuídas e surgem os conhecidos sinais e sintomas superficiais da velhice, que são: 2.1. Envelhecimento Intrínseco (dentro da pessoa) Refere-se às alterações causadas pelo processo normal de envelhecimento programadas geneticamente. É o principal critério na distinção entre o envelhecimento normal do anormal. - 370 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR 2.2. Alterações Extrínsecas Resultantes de influências externas à pessoa, tais como poluição do ar e luz solar, os quais podem acelerar o processo de envelhecimento. 2.3. Pele e Tegumentos Perda da gordura subcutânea principalmente nas extremidades e na elasticidade (enrugamento); as glândulas sudoríparas e sebáceas diminuem de atividade e número, tornando-se mais frágeis devido à perda de capilares; células pigmentares se hipertrofiam causando manchas do fígado (hiperpigmentação); o cabelo torna-se ralo e as raízes se atrofiam; as unhas ficam mais espessas, mais quebradiças e com o crescimento retar- Fig 30.2 – Alterações visíveis dado. 2.4. Órgãos dos Sentidos 2.4.1. Visão Diminuição da capacidade de focalizar objetos próximos; sensibilidade aos reflexos luminosos; dificuldade de ajustamento a alterações de intensidade luminosa; diminuição da capacidade de distinguir cores. 2.4.2. Audição Diminuição da capacidade de ouvir sons de alta freqüência (presbicusia), consoantes de alta freqüência (letras f, s, ch, b, t, p) soam iguais; capacidade auditiva diminuída. 2.4.3. Paladar e olfato Diminuição da capacidade do paladar; paladar obnubilado (preferência pelos salgados fortemente temperados). 2.5. Aparelho Respiratório É o que sofre mais mudanças com a diminuição da função. Caixa torácica diminui, assim como todos os músculos ligados à respiração. As costelas ficam menos móveis e as articulações costais se calcificam. Menor ação dos cílios, dilatação dos bronquíolos e diminuição do número de alvéolos. Reflexo da tosse e sua eficiência diminui. Essas mudanças resultam em:
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Menor profundidade da respiração; Menor ventilação; Menor capacidade vital; Menor oxigenação de todos os tecidos do corpo. - 371 -

Emergências Geriátricas 2.6. Aparelho Cardiovascular O aparelho respiratório e o cardiovascular estão intimamente ligados, qualquer alteração em um deles, influi diretamente sobre o outro. O músculo cardíaco torna-se mais espesso e com menor complacência (elasticidade). Há maior rigidez e espessamento das válvulas cardíacas e diminuição do retorno venoso do coração. A artéria aorta torna-se menos elástica, alarga-se e alonga-se. A circulação coronária diminui. A pressão sistólica geralmente aumenta até 64 anos e após diminui. No idoso traumatizado, a diminuição da circulação contribui para a hipóxia celular, resultando em arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca aguda e até mesmo morte súbita. A capacidade do corpo de compensar perdas sanguíneas ou outras causas de choque é significativamente diminuída no idoso, devido a diminuição da resposta de contração cardíaca. A circulação e as respostas circulatórias reduzidas, associadas a insuficiência cardíaca crescente, representa um grande problema no tratamento do choque no idoso. A ressuscitação com fluídos deve ser cuidadosamente vigiada, devido a redução da complacência do sistema cardiovascular e ventrículo direito “enrijecido”. Deve se tomar cuidado no tratamento da hipotensão e do choque, para não causar sobrecarga de volume na ressuscitação agressiva. 2.7. Aparelho Gastrointestinal As principais alterações no estômago relacionadas com a idade, bem como no intestino delgado e cólon, são uma menor motilidade e peristaltismo. Diminuição na produção de secreções gastrointestinais. Esvaziamento esofágico e gástrico retardado. Diminuição no número de células na superfície de absorção do intestino delgado. O fígado tornase menor, com diminuição no peso e no fluxo sanguíneo hepático, a função declina com a idade. A vesícula biliar fica com o tempo de esvaziamento maior e a bile torna-se mais espessa e com menos volume. 2.8. Aparelho Músculoesquelético O número de células musculares e tecidos elásticos diminuem. A musculatura esquelética se atrofia e diminui em força e tamanho. Os tecidos cartilaginosos se atrofiam e tendem a ficar amarelos. As articulações tornam-se menos móveis. A massa dos ossos diminui e desmineraliza, resultando em ossos Fig 30.3 – Osteoartrite que se tornam quebradiços.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR A coluna vertebral muda por inteiro com a idade pelos efeitos da osteoporose (perda óssea) e da calcificação dos ligamentos de suporte. Esta calcificação causa redução da amplitude de movimentos e estreitamento do canal medular, o que coloca estes doentes em alto risco para lesões medulares, mesmo nos traumas menos complexos. A coluna tóraco-lombar também degenera progressivamente e a combinação da osteoporose e alterações da postura leva ao aumento das quedas. O socorrista deve ter alto nível de suspeita para lesões raquimedulares durante a avaliação do doente, pois mais de 50% das fraturas por compressão vertebral são assintomáticas.
Fig 30.4 – Curvatura da coluna

2.9. Sistema Nervoso O cérebro diminui de tamanho e peso. Ocorre uma diminuição de neurotransmissores, resultando na lentidão dos reflexos. Menor capacidade para reagir a estímulos múltiplos. Funções intelectuais que envolvem compreensão verbal, raciocínio matemático, fluência de idéias, avaliação de experiências e conhecimento geral tendem a aumentar depois de 60 anos nas pessoas que mantêm atividades de aprendizagem. São exceções aqueles que desenvolvem demência senil e outras doenças, como o mal de Alzheimer. O envelhecimento biológico normal do cérebro não é indicador de doença cerebral. Entretanto, as reduções estruturais do córtex cerebral podem estar relacionadas com disfunções mentais. À medida que ocorrem alterações estruturais no cérebro, pode ocorrer comprometimento da memória, mudança na personalidade e outros déficits funcionais. Ao avaliar um doente idoso traumatizado, qualquer alteração da atividade mental deve ser considerada como decorrente de insulto traumático agudo, como choque, hipóxia ou lesão cerebral. 2.10. Sistema Renal Redução dos níveis de filtração pelos rins (os rins diminuem de tamanho e perdem a capacidade de concentrar urina, especialmente à noite) e redução da capacidade de excreção. Estas alterações devem ser consideradas quando se administra drogas depuradas pelos rins. A perda crônica da função renal, que habitualmente é encontrada no idoso, contribui para a deterioração da saúde geral do doente e sua capacidade de resistir ao trauma.

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Emergências Geriátricas 2.11. Sistema Imunológico O sistema imune diminui sua habilidade de funcionar com o envelhecimento. Com isso, ocorre a redução das respostas celulares. Associada a quaisquer outros problemas nutricionais preexistentes comuns no idoso, isto leva ao aumento da suscetibilidade a infecções. A sepse (infecção generalizada) é causa comum de morte tardia após trauma grave ou mesmo insignificantes nos idosos. 3. Avaliação A avaliação pré-hospitalar do idoso traumatizado é baseada no mesmo método utilizado para os demais traumatizados. 4. Mecanismo do Trauma 4.1. Quedas De acordo com Brunner; Suddarth (2000) os acidentes estão em sétimo lugar como causa de óbito entre as pessoas idosas. As quedas ameaçam a saúde e a qualidade de vida. As conseqüências normais e patológicas do envelhecimento contribuem para a maior incidência de quedas. As alterações visuais, como perda de percepção de profundidade, suscetibilidade a maior intensidade da luz, perda de acuidade visual e dificuldades de acomodação à luz, os déficits neurológicos incluindo a perda do equilíbrio, do sentido de posição e tempo maior de reação aos problemas cardiovasculares decorrentes de hipóxia cerebral e hipotensão postural, as alterações cognitivas e muscoloesqueléticas. Muitos medicamentos e álcool podem causar tonteiras e falta de coordenação. Em relação às fraturas, os fatores de risco mais importantes são as quedas e a redução de massa óssea. A diminuição da massa óssea deve-se a três causas: baixo pico de massa óssea na idade adulta, resultante de fatores genéticos, ingestão insuficiente de cálcio e falta de exercícios. As fraturas em ossos longos são responsáveis pela maior parte das lesões, como fraturas no quadril, determinando as maiores taxas de morbimortalidade. A taxa de mortalidade por fraturas de quadril alcança 20% no primeiro ano após o evento traumático e se eleva para 33% no segundo ano após o trauma. A mortalidade é frequentemente secundária à embolia pulmonar e aos efeitos de diminuição Fig 30.5 – Idosos Atletas de mobilidade (PHTLS, 2004). As circunstâncias que determinam maior mortalidade devido às quedas estão associadas à idade avançada, permanecer muito tempo caídos, sexo feminino, além de ocorrência de quedas anteriores. - 374 -

Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR As conseqüências dividem-se em:
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Fraturas (as mais freqüentes são de rádio, úmero, pelve e as de quadril devido às complicações que geram); Contusões e feridas: são freqüentes, dores que produzem e podem desencadear uma situação de imobilidade; Lesões neurológicas: hematomas subdural, comoção e contusão cerebral; Lesões associadas a longa permanência no chão: fator de mal prognóstico, devido a complicações graves como a hipotermia; Seqüelas de imobilização: perda de movimento – acamados.

4.2. Trauma por Veículos Automotores As colisões envolvendo veículos automotores são as principais causas de morte na população geriátrica entre os 65 e 74 anos. Em colisões automobilísticas a intoxicação por álcool é raramente envolvida em comparação com pessoas mais jovens. Somente 6% dos idosos com lesões fatais estão alcoolizados, comparados com 23% nas demais faixas etárias (PHTLS, 2004). 4.3. Agressão e Abuso Doméstico O idoso é altamente vulnerável ao crime, estima-se que 2 a 4% dos idosos sofram maus tratos. Das agressões denunciadas, as mais freqüentes são os maus tratos físicos, seguidos pelas agressões verbais e pela negligência. De acordo com PHTLS (2004) as agressões violentas são responsáveis por 10% das admissões de idosos traumatizados. A necessidade de cuidado contínuo pode predispor uma pessoa idosa ao abuso por parte do cuidador. 4.4. Queimaduras As mortes por queimaduras decorrem nos idosos, mais frequentemente, de lesões de tamanho e gravidade menores, comparadas com as de outras faixas etárias. A taxa de morte é sete vezes maior do que em vítimas de queimaduras mais jovens. A presença de doenças pré-existentes como as doenças cardiovasculares e diabetes, resulta em pouca tolerância ao tratamento. Colapso vascular e infecção são as causas mais comuns de morte por queimadura. 4.5. Lesão Cerebral Traumática Em função da atrofia cerebral, uma hemorragia subdural pode existir com achados clínicos mínimos. O trauma cranioencefálico associado ao choque hipovolêmico resulta em taxa de mortalidade mais alta.

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Emergências Geriátricas 5. Tratamento 5.1. Vias Aéreas A avaliação do idoso começa com o exame da via aérea. Alterações na atividade mental podem estar associadas com obstrução da via aérea pela língua. A cavidade oral deve ser examinada buscando-se corpos estranhos como dentaduras que foram deslocadas. Geralmente as dentaduras devem ser mantidas no local para garantir uma melhor vedação ao redor da boca com a máscara. Contudo, próteses dentárias parciais (pontes) ou quebradas devem ser removidas, pois durante uma emergência podem ser deslocadas e causar obstrução total ou parcial das vias aéreas. A colocação de dispositivos para manter a via aérea desobstruída (cânulas), pode ser complicada por sangramento significativo, se o paciente estiver tomando anticoagulantes, como aspirina. 5.2. Respiração Doentes idosos com freqüência respiratória abaixo de 10 rpm ou acima de 30 rpm terão volume minuto (quantidade de ar trocado nos pulmões em um minuto. É calculado multiplicando-se o volume de ar em cada respiração (volume corrente) pelo número de respirações por minuto (freqüência respiratória)) inadequado, necessitando de ventilação com pressão positiva. Para a maioria dos adultos, uma freqüência ventilatória entre 12 e 20 rpm é normal. Entretanto, num idoso doente, a capacidade e função pulmonares reduzidos podem resultar em volume minuto inadequado, mesmo com freqüência entre 12 e 20 rpm. A população idosa tem alta prevalência de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Na presença desta doença o estimulo ventilatório de alguns pacientes não depende do nível de dióxido de carbono (CO2) no sangue, mas de níveis sanguíneos de oxigênio diminuídos. Nunca se deve deixar de oferecer oxigênio a um doente que necessite dele. A saturação de oxigênio no sangue (SaO2) deve ser mantida acima de 95%. Os idosos apresentam enrijecimento aumentado da caixa torácica. Além disso, a redução de força da musculatura da parede torácica e o enrijecimento da cartilagem a tornam menos flexível. Estas e outras alterações são responsáveis por redução dos volumes pulmonares. O paciente pode necessitar de suporte ventilatório, por meio de ventilação assistida com máscara associada a balão dotado de válvula unidirecional. 5.3. Circulação O tempo de enchimento capilar retardado é comum no doente idoso em razão da circulação menos eficiente; portanto não é bom indicador de alterações circulatórias agudas nestes pacientes. Algum grau de redução da sensibilidade distal, motricidade e da circulação das extremidades é achado comum normal nos pacientes idosos.

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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR A freqüência cardíaca não é bom indicador de trauma no idoso em função dos efeitos de medicamentos e da inadequada resposta do coração às catecolaminas circulantes (epinefrina). Informações quantitativas ou sinais clínicos não devem ser usados de forma isolada de outros achados. A hemorragia nos idosos é controlada de maneira um pouco diferente do que em outras vítimas. Os idosos têm pouca reserva cardiovascular e os sinais vitais não são um bom indicador de choque no idoso, pois normalmente a vítima hipertensa pode estar em choque com pressão sistólica de 110 mmHg. O tratamento com medicamentos deve ser orientado pelo grau de suspeita de grave sangramento, baseado no mecanismo de trauma e nas manifestações que em geral se associam ao choque. 5.4. Avaliação Neurológica O socorrista deve analisar todos os achados em conjunto e ter um alto nível de suspeita do idoso. Grandes diferenças na atividade mental, memória e orientação podem existir no idoso. Lesão cerebral traumática significante deve ser identificada, levando em conta o status normal prévio do indivíduo. A menos que alguém no local do trauma possa descrever este estado, deve-se presumir que a vítima tem danos neurológicos, hipóxia ou ambos. O socorrista deve selecionar cuidadosamente as perguntas para determinar a orientação de tempo e lugar do doente idoso. Caso a vítima não consiga realiza-lo, pode-se presumir que tenha algum nível de desorientação. Embora normalmente as vítimas orientadas, podem não ser capazes de identificar o local onde se encontra atualmente. Confusão ou incapacidade de lembrar de fatos e de longa data pode ser um melhor indicador de quanto tempo atrás os eventos aconteceram, em vez de quanto o indivíduo é esquecido. As repetidas narrações de eventos de longa data, aparentando dar mais importância a fatos passados que aos fatos recentes, apenas representam nostalgia prolongada pelos anos e pelos fatos. Tais compensações sociais e psicológicas não devem ser consideradas sinais de senilidade ou de capacidade mental diminuída. 5.5. Exposição & Ambiente Os idosos são mais suscetíveis a mudanças ambientais. Têm capacidade reduzida de responder a súbitas alterações, produzem menos calor, capacidade reduzida de livrar o corpo de calor excessivo. Problemas de regulação térmica estão relacionados com desequilíbrio eletrolítico, por exemplo: diabetes mellitus. Outros fatores incluem diminuição do metabolismo basal, capacidade reduzida de arrepiar, arterioeclerose e efeitos de drogas e do álcool. A hipertermia é influenciada por acidente vascular cerebral (AVC), diuréticos anti-histamínicos e drogas anti-parkinsonianas. A hipotermia é influenciada pela diminuição do metabolismo, obesidade, vasoconstrição periférica menos eficiente e nutrição deficiente. A retirada das ferragens por tempo prolongado em dias de temperatura extrema pode colocar o idoso em risco, devendo ser resolvida rapidamente.

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Emergências Geriátricas 5.6. Imobilização A proteção da coluna cervical, especialmente em vítima politraumatizadas, é o padrão do atendimento esperado. Nos idosos este padrão deve ser aplicado não somente em situações de trauma, mas também durante problemas clínicos nos quais a manutenção de vias aéreas pérvias é prioridade. A artrite degenerativa da coluna cervical pode ocasionar lesões raquimedulares por mobilização do pescoço, mesmo que a vítima não tenha sofrido trauma de coluna. Outra consideração na inadequada mobilização da coluna cervical é a possibilidade de oclusão de artérias que irrigam o cérebro, que pode ocasionar inconsciência e até mesmo AVC. Ao colocar o colar cervical em uma vítima idosa com cifose grave, o socorrista deve assegurar que o colar não comprima as vias aéreas ou as artérias carótidas. Meios menos tradicionais de imobilização, como uma toalha enrolada e coxins para a cabeça, podem ser cogitados, se os colares cervicais padrão forem inapropriados. Pode ser necessário acolchoamento sob a cabeça e entre os ombros ao imobilizar o idoso em posição supina, devido à falta de tecido adiposo. O socorrista deve procurar pontos de pressão onde o doente está apoiado na prancha e acolchoá-los adequadamente. Ao aplicar tirantes de contenção para imobilização nestas vítimas é possível que não possam ser capazes de estender completamente suas pernas, em vista da redução da amplitude de movimentos do quadril e dos joelhos. Assim pode ser necessário acolchoamento sob as pernas, para maior conforto e segurança do paciente durante o transporte. 5.7. Exame Secundário Após o tratamento de condições urgentes que ameaçam a vida, na avaliação da doença aguda é importante considerar os seguintes fatores:

O corpo pode não responder de maneira similar aos pacientes jovens. Achados típicos de doença grave, como febre, dor ou sensibilidade, pode demorar mais para se desenvolver e tornam a avaliação da vítima mais difícil e longa. Além disso, muitos medicamentos modificarão a resposta corpórea. Com freqüência, o socorrista dependerá do histórico do paciente; É necessário ter paciência adicional, em razão dos déficits auditivos e visuais da vítima; A avaliação das vítimas idosas requer questionamento diferenciado. Durante a avaliação inicial devem ser formuladas questões específicas com informações gerais, pois a vítima idosa tende a responder “sim” a todas as questões; - Pode ser necessário o envolvimento de uma terceira pessoa (cuidador, familiares, etc.); Alterações de compreensão ou distúrbios neurológicos são problemas significativos para muitas vítimas. Esses doentes não somente têm dificuldade de comunicação, mas também podem ser incapazes de compreender ou ajudar na avaliação, podem estar inquietos e às vezes agressivos; - 378 -

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Firmeza, confiança, e questionamento claro e simples podem ser úteis. Um familiar ou amigo pode ajudar; Dê um aperto de mão no doente para avaliar a força da mão, turgor de pele e a temperatura corpórea; Fique atento para problemas comportamentais ou manifestações que não se ajustem à cena. Observe a aparência. As vestes e apresentação da vítima estão adequadas ao local e como foi encontrado? A facilidade de levantar ou sentar deve ser observada; Atente para o estado nutricional do doente; As vítimas idosas têm redução de peso dos músculos esqueléticos, alargamento e enfraquecimento dos ossos, degeneração das articulações e osteoporose. Têm maior probabilidade de fraturas com traumas leves e risco acentuadamente maior de fratura das vértebras, do quadril, das costelas; Degeneração de células do músculo cardíaco e menos células no sistema de condução (marcapasso cardíaco). O idoso é propenso a arritmias, como resultado da perda de elasticidade do coração e das principais artérias. Ataque cardíaco e diminuições do volume e da freqüência cardíaca bem como da reserva cardíaca, todos levam a morbidade e mortalidade do doente traumático idoso. Uma vítima idosa com PA sistólica de 120 mmHg deve ser considerado como estando em choque hipovolêmico, até provem o contrario; A capacidade vital de um doente idoso está diminuída em 50%. A hipóxia no idoso tem mais probabilidade de ser conseqüência de choque quando comparado com o que acontece em vítimas mais jovens.

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