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CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO

REQUERIMENTO PARA ANOTAÇÃO/RENOVAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA - RT


Empresa/Instituição (nome da instituição onde o profissional presta serviço)
Razão Social: ________________________________________________________________ CNPJ:_______________________________

CEP: _________________ Endereço:__________________________________________________________________________________

Bairro: ________________________________ Cidade : ____________________________ UF: _____ E-mail:_______________________


Tel: __________________ e __________________ Fax: ________________ Nome Fantasia:____________________________________

Entidade Mantenedora: _________________________________________________ Ramo de atividade: ____________________________

Natureza: Pública ( ) Privada ( ) Filantrópica ( ) Horário de funcionamento:____________________________________________

Responsável Técnico:
Nome do(a) Enfermeiro(a): ________________________________________________________ Inscrição no COREN-SP: _______________
Unidade de Serviço/Setor/Dept. etc.:_________________________________ Horário de Trabalho: das _________ às _________________

Dias da semana: ______________________________ Total de horas semanais na Chefia da Unidade: _______________________________

Possui outros vínculos Profissionais? Não ( ) Sim ( ). Se sim, preencha os campos abaixo:

a) Nome da Instituição: _______________________________________________________________________________________________

Instituição/Unidade de Serviço/Setor/Departamento/Escola/Faculdade em que trabalha:

__________________________________________________________________________________________________________________

Função: ___________________________________ Horário de Trabalho: das _______ às ___________________

Dias da semana: ___________________ Total de horas semanais: ______________

b) Nome da Instituição:________________________________________________________________________________________________

Unidade de Serviço/Setor/Dept. etc. em que trabalha: _____________________________________ Função: __________________________

Horário de Trabalho: das______às______________ Dias da semana: ___________________ Total de horas semanais: ______________

c) Nome da Instituição:________________________________________________________________________________________________

Unidade de Serviço/Setor/Dept. etc. em que trabalha: _____________________________ Função: __________________________________

Horário de Trabalho: das______às______________ Dias da semana: _____________________ Total de horas semanais: _______________

E-Mail: ____________________________________

__________________________________________
assinatura e carimbo do Responsável Técnico

Representante legal da Empresa/Instituição:


Nome: ______________________________________ Cargo: _______________________________ Formação: ______________________

___________________________________________________
assinatura e carimbo do Representante legal da Empresa

Motivo:
Os abaixo assinados, vêm mui respeitosamente requerer desse COREN-SP:
 ( ) A concessão da Anotação de Responsabilidade Técnica - RT.
 ( ) A renovação da Certidão de Responsabilidade Técnica.
 ( ) O cancelamento
São Paulo, ________ de ______________________ de ___________

Conferência dos documentos (uso exclusivo de funcionários do COREN-SP)

( ) Deferido ( ) Indeferido
Obs.: ___________________________________________________________________________________________________________
Avaliador: ___________________________________________ Data: ______ /______ /__________
Instruções para o preenchimento do Requerimento

1. Dados da Empresa/Instituição:
Preencher os dados da Empresa/Instituição, indicando, quando for o caso, nome fantasia e a Entidade Mantenedora.

2. Ramo de Atividade:
Indicar em qual se enquadra:
a) Prestação de Serviço de Assistência à Saúde.
b) Formação profissional de Auxiliar de Enfermagem, Técnico de Enfermagem ou Enfermeiro.
c) Equipamentos / Produtos Hospitalares.
d) Outros (especificar).

3. Natureza:
Marcar o campo correspondente à natureza da Empresa e, se for o caso, o de Filantropia (anexar certificado).

4. Responsável Técnico:
Indicar:
o
a) O nome do Enfermeiro Responsável Técnico, o n de Inscrição no COREN-SP, o nome da Unidade de Serviço ou
equivalente, onde são realizadas as atividades de Enfermagem subordinadas ao Responsável Técnico indicado;
b) Horário de trabalho, dias da semana e carga horária semanal de trabalho;
c) Indicar os demais vínculos profissionais quando houver, preenchendo os campos identificados;
d) Assinar o formulário, indicando o e-mail pessoal, quando houver.

5. Representante legal da Empresa / Instituição:


o
Preencher nome completo, cargo ocupado e formação ou n de Inscrição no Órgão de Classe. Assinar o formulário.

6. Motivo do Requerimento:
Indicar no campo próprio o motivo do Requerimento.

Informações complementares

a) Preencher um formulário para cada RT, quando houver mais de 1 (um) na Instituição;
b) As Instituições de saúde pública e as que comprovarem ser filantrópicas, poderão requerer dispensa do recolhimento da
taxa referente à emissão do CRT.

Documentos necessários para a concessão do CRT:

1. Requerimento para Anotação de Responsabilidade Técnica preenchido, assinado e carimbado;


2. Xerox do cartão de CNPJ;
3. Instituição Privada anexar cópia autenticada do Certificado de Filantropia / Utilidade Pública (quando aplicável) para isenção
de taxa;
4. Escala de Enfermagem atualizada contendo nome completo, cargo/função ocupado, nº de COREN, horário de trabalho e
setor/unidade de trabalho, assinada e carimbada pelo RT;
5. Para as Instituições de Ensino apresentar relação nominal dos docentes e coordenador com os respectivos documentos
comprobatórios de conclusão ou que estejam em Curso de Habilitação Pedagógica (ou mestrado e doutorado) para o
ensino Técnico Profissionalizante.

Documentos necessários para a renovação do CRT

1. Requerimento para Anotação de Responsabilidade Técnica preenchido, assinado e carimbado;


2. Escala de Enfermagem do mês vigente, assinada e carimbada pelo RT;
3. Para as Instituições de Ensino apresentar relação nominal dos docentes e coordenador com os respectivos documentos
comprobatórios de conclusão ou que estejam em Curso de Habilitação Pedagógica (ou mestrado e doutorado) para o
ensino Técnico Profissionalizante.

Documentos necessários para o cancelamento:

1. Requerimento para Anotação de Responsabilidade Técnica preenchido, assinado e carimbado;


2. Devolução do CRT original;
3. Declaração de manutenção ou desligamento da instituição do Enfermeiro que solicitou o cancelamento.