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NERVIOSO
TRUJILLO - PERU
1996
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COLABORADORES:
CONTENIDO
CONCIENCIA: es el conocimiento que el paciente tiene de sí mismo y del medio que lo rodea.
Funcionalmente, los estímulos internos y externos actúan sobre la SRAA, la cual a su vez
estimula la función integral de la corteza cerebral, lo que determina que el paciente tenga
conocimiento de sí mismo y de su entorno.
Si está dormido, determinar si necesita sólo la solicitud verbal para despertar o si requiere de
órdenes reiteradas. Despierto el paciente, determinar su orientación en tiempo, espacio y
persona, si reconoce a las personas y objetos que lo rodean.
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El sustrato anatómico está dado básicamente por elementos motores voluntarios (a través de los
pares craneales III, IV y VI; V y VII, y elementos motores automáticos, a través del sistema
extrapiramidal, entre otros.
- Parálisis facial central. Facies del fumador de pipa. Compromiso de 1era neurona del VII
par. Lesion de haz geniculado.
- Parálisis facial periférica unilateral. Compromiso 2da neurona del VII par.
- Contracturas o espasmos a consecuencia de la hipertonía de los músculos interesados.
Lesión tardía de la 1era neurona del VII par.
- Parálisis de la musculatura ocular extrínseca, con evidente estrabismo. Lesión de
oculomotores.
- Parálisis de los músculos masticadores. Lesión motora del V par.
- Trastornos tróficos. Hemiatrofia facial. Lesión tardía de la 2da neurona del VII par.
- Síndrome de Horner: pseudoptosis, enoftalmos, miosis, anhidrosis. Tumores del
simpático cervical.
- Facies parkinsoniana: inexpresión facial, mirada fija, falta de parpadeo. Lesión pálido-
nígrica. "Facies en pomada", "facies de pomada", facies untuosa". Por ser lustrosa,
brillante.
- Facies gesticulante del coreico. Lesión caudoputaminal.
- Facies miopatica: hay perdida de todos los relieves musculares, es una facies
"descarnada" o "atrofica".
EXPLORACION DE LA FACIES
ACTITUD: Posición adoptada por el cuerpo humano. Puede ser local o general.
A. LOCALES
B. GENERALES
Para mantener ésta postura es necesario la integridad anatomofuncional de estructuras que están
relacionadas con el tono muscular, las vías piramidal y extrapiramidal, la sensibilidad profunda
conciente e inconciente, el equilibrio (coordinación cerebelosa y vestibular) y el estado de estar
despierto (SRAA).
Esto significa que ante un compromiso de una o más estructuras mencionadas, estaremos frente a
una alteración en la bipedestación.
EXPLORACION DE LA BIPEDESTACION
Los pacientes que padecen enfermedad vestíbulo cerebelosa pueden presentar pulsiones con los
ojos
abiertos, siendo más evidentes con los ojos cerrados, pero no caen.
ROMBERG: Es una prueba que sirve para examinar la sensibilidad profunda consciente
(integridad de los cordones posteriores de la médula). Existe Romberg cuando al cerrar los ojos
el paciente cae. Además, se puede sensiblizar la prueba (paciente parado con un pie delante de
otro o elevando un pie hasta la altura de la rodilla).
V. EXAMEN DE LA MARCHA
Marcha parética.- El pie cuelga y su punta roza el suelo al andar; para no tropezar, el
paciente levanta la pierna a cada paso. Se observa en la etapa precoz del hemiparético ante la
presencia de hipotonía.
lesión del ciático poplíteo externo, el cual inerva principalmente los músculos tibiales
anteriores y cuya parálisis produce caída del pie. Se ve en polineurítis, lesiones de cola de
caballo, ELA o miopatías discales. Marcha taconeante.
Marcha del pato.- descrita con balanceo de la pelvis. Marcha del miopático.
Marcha festinante.- Marcha de pasos cortos, sin balanceo de los brazos, el tronco se inclina
hacia adelante obligando al paciente a correr, como tratando de alcanzar su centro de
gravedad. Se observa en la enfermedad de Parkinson.
Marcha gesticulante.- De "clown" o del "payaso". Movimientos oscilantes del tronco, dando
la impresión de que se va a caer. Se observa en la Corea de Syndenhan.
EXPLORACION DE LA MARCHA
Pedir al paciente que camine como lo hace normalmente; luego, sobre puntas de pies, sobre
talones, a saltos, con los pies uno detrás de otro (marcha en tándem) y en línea recta. Observar:
Así mismo se debe prestar atención al inicio de la marcha, donde interviene toda la actividad
coordinadora; al detenerse y al dar la vuelta.
1. MOVIMIENTO ACTIVO
Alteraciones:
PARÁLISIS
H. Común: Cuando la parálisis de los miembros y del par craneal son contralaterales a la
lesión; indica lesión cortical o capsular.
Los signos neurológicos que se presentan en la lesión de la neurona motora central o neurona
motora periférica se agrupan en:
- Parálisis o paresias.
- Conservación de algunos movimientos involuntarios: sincinesias.
- Hipertonía piramidal: Espasticidad.
- No hay atrofia muscular, salvo la que resulta de la inactividad.
- No hay fasciculaciones.
- Reacciones eléctricas normales (EMG normal).
- Hiperreflexia tendinosa.
- Presencia de signos patológicos: Babinsky y sucedáneos.
La exploración tiene por objeto reconocer si el paciente puede realizar o no los movimientos
sugeridos (al comando) que normalmente se ejecutan por acción de la voluntad.
Amplitud: Desplazamiento articular que cumple un arco determinado y cuya graduación varía
según la articulación considerada. Registrar los movimientos anormales extensos o reducidos.
La exploración del movimiento activo hasta aquí informada se traduce como MOTILIDAD
VOLUNTARIA SEGMENTARIA, la misma que debe diferenciarse de la MOTILIDAD
VOLUNTARIA MUSCULAR, pues ésta se estudia con el llamado "Test muscular", importante
en el examen fino y sistemático de la musculatura afectada por una lesión de nervios y plexos
nerviosos.
2. MOVIMIENTO PASIVO
De lo cual se infiere que la alteración de las estructuras dinamógenas dejarán libre la acción de
las frenadoras dando origen a hipotonía o viceversa.
La hipotonía traduce las lesiones que radican en los mismos músculos, en el sistema nervioso
periférico o en el sistema nervioso central.
MOVIMIENTO INVOLUNTARIO
3. MOVIMIENTO REFLEJO
Los centros reflejos están situados bien en la sustancia gris espinal o bien en los núcleos
de los pares craneales (tronco encefálico).
La zona de percusión debe estar descubierta y el golpe ni tan fuerte que haga daño, ni tan
débil que no de ninguna respuesta.
- R. tricipital: C6, C7, nervio radial. Tomar el brazo con una mano a nivel del codo
dejar el antebrazo en ángulo recto respecto al brazo, percutir el tendón del tríceps
para obtener la extensión del antebrazo sobre el brazo.
- R. rotuliano o patelar.- L2, L3, L4; N crural. Paciente sentado con las piernas
colgando o cruzadas, percutir tendón rotuliano para obtener extensión de la pierna
sobre el muslo.
- R. aquiliano.- L5, S1, S2; N. tibial. Colocar el pie en ligera flexión dorsal y el
tendón de Aquiles tenso, percutir éste para obtener la extensión del pie.
* R. PATOLÓGICOS:
a) R. DE AUTOMATISMO MEDULAR:
b) R. DE POSTURA O TÓNICOS
c) SIGNO DE BABINSKY:
Inversión del reflejo plantar. Denota lesión de la vía piramidal. Cuando es
discreto, buscarlo con los sucedáneos:
d) SIGNO DE ROSSOLIMO
La percusión de la cara plantar de los dedos del pie o del talón produce la
flexión de los dedos. Denota lesión de la vía piramidal.
e) SIGNO DE HOFFMANN
La percusión del pulpejo del dedo medio de la mano del lado afectado
provoca la flexión del pulgar de dicha mano.
f) R. PALMOMENTONIANO
La excitación de la palma de la mano a nivel de la eminencia hipotenar,
con un alfiler o con el dedo produce la contracción de los músculos del
mentón. Traduce lesión de la corteza frontal homolateral?
g) R. DE SUCCION
Al estimular la mucosa labial se produce movimientos de succión.
CLONUS:
Clonus del pie.- Serie de sacudidas (flexión y extensión) rápidas del pie obtenidas
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por dorsiflexión forzada y rápida del mismo, mientras la pierna es sostenida por
la otra mano del examinador colocada bajo el hueco poplíteo.
4. MOVIMIENTO AUTOMATICO
La alteración de éste sistema, principalmente, o del área motor y algunas estructuras del cerebelo
dará origen a una serie de MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS ANORMALES, cuya
intensidad varía desde los que originan grandes desplazamientos (hemibalismo), hasta aquellos
muy finos que solo interesan a grupos a fibras musculares (fibrilaciones).
Los movimientos involuntarios anormales de origen orgánico que se encuentran con más
frecuencia son:
lesión de neocerebelo.
SINCINESIAS.
como consecuencia de la liberación de la función inhibidora que ejerce la vía piramidal sobre los
centros motores subcorticales (cuerpo estriado y núcleo rojo) y medulares.
SENSIBILIDAD: Función del sistema nervioso, a través del cual el hombre reacciona frente
a las excitaciones internas y del mundo exterior que le alcanzan.
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
Tacto, dolor y temperatura. Las impresiones tactiles groseras viajan por el fascículo
espinotalámico ventral; mientras que las impresiones termoalgésicas lo hacen a través del
fascículo espinotalámico dorsal.
SENSIBILIDAD PROFUNDA
Exploración de la sensibilidad
S. TACTIL GROSERA: Se explora con un algodón o pincel, siguiendo en forma ordenada los
diferentes dermatomas, desde el cuello hasta los pies y en forma comparativa.
- BARESTESIA: Capacidad para percibir presiones ejercidas sobre una parte del cuerpo.
Hacer presión, simétricamente, con la yema de un dedo sobre puntos distintos del cuerpo.
De ésto se deduce que una lesión sobre cualquiera de los elementos del mecanismo coordinador
determinará una pertubación de la coordinación motriz, trastorno conocido con el nombre de
ATAXIA CEREBELOSA O INCOORDINACION, se caracterizada por:
ATAXIA SENSITIVA
ATAXIA LABERINTICA
- Bipedestación: Inclinación axial hacia un lado, del vestíbulo excitado; o, hacia el lado
contrario del vestíbulo deprimido.
- Marcha: Con desviación lateral y en "tijera".
- Hipotonía unilateral, del lado comprometido.
- Nistagmos en resorte.
Exploración de la Coordinación
METRIA: Adecuación tal de los movimientos que no excedan o resulten inferiores al fin
propuesto. Se explora con las pruebas índice-nariz, talón-rodilla y otras.
TROFISMO: Estado de nutrición de un organismo, o de una parte de él. Los cambios tróficos
forman una parte importante de la sintomatología en muchos padecimientos
neurológicos. Ellos pueden aparecer en la piel, uñas, tejido subcutáneo, músculos,
huesos y articulaciones. De todos ellos la atrofia muscular es la de mayor
consideración.
Trastornos tróficos
Son muy variados y salen del objetivo de ésta guía de exploración del sistema nervioso.
Por tanto solo haremos mención de dos de las alteraciones tróficas más comunes:
LAS ULCERAS DE DECÚBITO
ATROFIAS MUSCULARES
INSPECCION
PALPACION
- Elasticidad de la piel.
- Se palpan las masas musculares. Consistencia blanda, dura, fibrosis. Elasticidad.
OTROS EXAMENES
- Con una cinta métrica, medir el contorno de las masas musculares; el acortamiento de los
miembros.
- Grado de contracción muscular por la percusión con el martillo de reflexión: reflejo
IDIOMUSCULAR.- Este reflejo está abolido en las miopatías (atrofia miopática).
- Electromiografía.
X. EXAMEN DE LOS SIGNOS MENINGEOS
El sistema nervioso central está envuelto por tres membranas, que son, de afuera hacia
adentro: la duramadre; la aracnoides, con sus hojas, parietal y visceral; y la piamadre.
En ésta parte únicamente nos ocuparemos del examen de las contracturas o signos
meníngeos, elementos capitales del síndrome.
SIGNOS MENINGEOS:
Se deben a la irritación de las raíces nerviosas motoras al pasar por las meninges
inflamadas en el momento en que se ponen en tensión, dando lugar a espasmos reflejos de
grupos musculares.
. RIGIDEZ DE NUCA
. RIGIDEZ DE RAQUIS
- Signos de Kerning: Con el paciente en decúbito dorsal, se pasa un brazo por detrás de
su espalda y se trata de hacerlo sentar pasivamente, mientras que la mano del brazo que
ha quedado libre se apoya sobre las rodillas del paciente, tratando de oponerse a todo
movimiento de éstas. Si al tratar de realizar dicha maniobra el enfermo flexiona las
rodillas pese a las oposición del observador, existe signos de Kerning.
PARES CRANEALES: Son nervios que nacen en núcleos de sustancia gris del tronco
encefálico y que alcanzan los órganos a los que están destinados
atravesando los agujeros de las base del cráneo. Los nervios, olfatorios y
óptico, son prolongaciones del encéfalo.
N. OLFATORIO (I par)
OLFACION
Capacidad de percibir y distinguir los distintos olores. Las fibras nerviosas olfatorias
tienen sus células de origen, células de Schultze u olfatorias, en la mucosa de la parte superior de
la cavidad nasal; sus axones hacen sinapsis en las células mitrales del bulbo olfatorio, colocado
sobre la lámina cribosa del etmoides. Las axones de ésta segunda neurona van en el tracto
olfatorio y terminan en el área olfatoria (uncus, circonvolución del hipocampo).
Exploración de la olfación
En primer lugar descartar obstrucciones nasales, rinitis o sinusitis, luego explorar cada
fosa nasal por separado manteniendo la otra fosa y los ojos cerrados. El sentido del olfato se
explora con las siguientes sustancias aromáticas: alcohol ,tabaco, café. No se debe usar
sustancias queden impregnadas mucho tiempo en el ambiente (perfume); tampoco sustancias que
irriten la mucosa (espíritu de amoníaco) pues estimulan las terminaciones nerviosas del V par.
Preguntar si huele o no, si el olor es agradable o desagradable e identificar dicho olor.
Alteraciones:
- ANOSMIA: Pérdida del sentido del olfato.
- HIPOSMIA: Disminución del sentido del olfato.
- HIPEROSOSMIA: Sensación que los olores se hacen fuertes.
- CACOSMIA: Percepción de malos olores.
- PAROSMIA: Distorsión del sentido del olfato. Es siempre de origen cortical.
- ALUCINACIONES OLFATORIAS: Percepción de olores sin que exista estímulo
oloroso. Indica habitualmente, lesión en la cara inferior e interna del lóbulo temporal, o
cerca del uncus.
Vía óptica: Se inicia en los fotorreceptores retinianos, los conos y los bastones, que hacen
sinapsis con las células bipolares y éstas con las células ganglionares. Los axones de estas
últimas convergen en la papila óptica para formar el nervio óptico.
Las fibras nerviosas de la mitad de la retina se decusan a nivel del quiasma óptico,
mientras que las fibras de la mitad temporal son directas. La vía óptica se continua, después del
quiasma óptico, como cintilla óptica las cuales terminan en el cuerpo geniculado lateral, el
pulvinar talámico y el culículo superior.
Conexiones centrales:
Comprende el estudio de la agudeza visual de la visión de colores, del campo visual y del
fondo de ojo.
AGUDEZA VISUAL
Expresión de la función de la mácula lútea. Usar los tipos de Snellen, situados a 6 m. (20 pies)
del paciente. Si no alcanza a leer líneas alguna, mostrar los dedos de la mano para que el
paciente los cuente; de ser posible, se dice que el paciente tiene visión cuenta dedos; si no
alcanza a contarlos, pero los distingue en forma borrosa, anotar visión bulto; si no los distingue,
utilizar una linterna: si observa la dirección de donde viene la luz, visión luz, si no lo observa,
ceguera.
Alteraciones:
Alteraciones:
. DALTONISMO.- Ceguera aromática que siempre afecta, subjetivamente, la visión de
dos colores primarios opuestos, el rojo y el verde o el amarillo y el azul.
CAMPO VISUAL
Aquel en el que puede verse los objetos mientras el ojo permanece fijo mirando un punto
determinado.
El examinador debe sentarse frente al paciente, a un metro de distancias, hacerle mirar a uno de
sus ojos, el izquierdo cuando se examina le derecho y viceversa. El paciente debe cubrirse el otro
ojo.
Se examina el campo visual haciendo aparecer un estímulo visual (un objeto cualquiera) en los
meridianos principales, de afuera hacia adentro. Anotar el momento en el que paciente advierte
el estímulo, comparándolo con el campo visual del examinador.
Alteraciones:
. ESCOTOMAS.- Cuando existe zonas invisibles en el campo visual del paciente.
. HEMIANOPSIA.- Cuando la zona invisible abarca la mitad del campo visual. Puede ser:
H. HOMÓNIMA.- Si compromete ambos lados derechos o ambos lados izquierdos del
campo visual. Indica lesión retroquiasmática.
H. HETERONIMA.- Si compromete lados no correspondientes del campo visual. Puede
ser: Bitemporal o binasal. Traduce lesión del quiasma óptico.
FONDO DE OJO
Requiere el empleo de un oftalmoscopio. Observar: forma, bordes y color de la papila óptica, y
color de la mácula.
Alteraciones:
Durante el examen del fondo de ojos se debe prestar atención en las venas y arterias
centrales de la retina, distribución y calibre (relación vena/arterial: 3/2).
OCULOMOTORES (III, IV Y VI par craneal)
Son nervios motores que inervan la musculatura ocular incluyendo el elevador del párpado
superior.
. N. MOTOR OCULAR COMUN.- Contiene fibras eferentes somáticas que inervan los
músculos extrínsecos de los ojos a excepción del oblicuo superior y del recto externo, y
fibras eferentes parasimpáticas que van desde el núcleo de Edinger-Westphal al ganglio
ciliar y de este a la musculatura extrínsica del ojo (esfinter de la pupila y músculo ciliar.
Alteraciones:
Reacciones pupilares:
Alteraciones:
- BRADICORIA.- Reflejo fotomotor perezoso.
- Está AUSENTE en la atrofia del nervio óptico y en la parálisis total del n. motor ocular
común.
- Signo de ARGYLL-ROBERTSON.- Reflejo fotomotor ausente con conservación al
reflejo de la acomodación.
Alteraciones:
- Está AUSENTE en los casos de ausencia bilateral el reflejo fotomotor, pues la vía es
la misma en ambos reflejos.
- En los casos de ausencia unilateral del reflejo fotomotor, el reflejo consensual dejará
de producirse según la causa de aquellas.
- En la parálisis del n. motor ocular común de un solo lado, el reflejo consensual, por
estímulo del ojo sano, no podrá obtenerse en el ojo paralizado; en cambio
estimulando éste último si se obtendrá en el ojo no paralizado.
Alteraciones:
. Está AUSENTE en las mismas circunstancias que lo esta el reflejo fotomotor.
. RIGIDEZ PUPILAR.- Cuando están ausentes el reflejo fotomotor y el reflejo a la
acomodación.
. Signo de ARGYEL-OBERTSON INVERTIDO.- Reflejo a la acomodación ausente
con conservación del reflejo fotomotor.
Alteraciones:
. PTOSIS: Caída del párpado superior. Suele depender de un trastorno de la función del n.
motor ocular común, del sistema simpático o de la unión neuromuscular.
Alteraciones:
. EXTRABISMO.- Desviación de uno o de ambos ojos. Según hacia el lado que se desvía
el eje visual, puede ser convergente o ENDOTROPIA, divergente o EXOTROPIA, o
vertical. Cuando el estrabismo es bilateral, el paciente sufre:
Con el ojo sano cubierto, el paciente debe tocar rápidamente con el dedo un objeto
situado delante del ojo paralizado; en estas condiciones suele errar el blanco en la
dirección de la imagen falsa (hacia el lado el cual el músculo paralizado traccionaría el
globo ocular).
La exploración se realiza haciendo que el paciente vuelva sus ojos hacia las seis direcciones
cardinales de la mirada: hacia afuera, hacia fuera y arriba, hacia afuera y abajo, hacia adentro,
hacia adentro y arriba, y hacia adentro y abajo.
Esta exploración sirve para determinar la función de los músculos extrínsecos del ojo, y por ende
determinar la parálisis de músculos: OFTALMOPLEJIAS.
- Ptosis.
- El globo ocular se encuentra llevado hacia afuera y ligeramente abajo, al levantar
pasivamente el párpado.
- Visión monocular.
- Imposibilidad de mover el globo ocular hacia arriba, hacia abajo y hacia adentro.
- Midriasis.
- Rigidez pupilar.
- Reflejo consensual presente al estimular el ojo paralizado y ausente al estimular el ojo
sano.
EXAMEN DE LA VERSIONES
Su exploración se realiza con los dos ojos simultáneamente, a diferencia de las DUCCIONES se
la que la exploración se realiza ojo por ojo.
Hacer que le paciente vuelva sus ojos en 9 posiciones de la mirada: PPM, supraversión,
dextrosupraversión, dextroversión, dextroinfraversión, infraversión infralevoversión, levoversión
y levosupraversión.
El Nistagmus aparece toda vez que exista una perturbación del mecanismo de control vestibular
y cerebelosa de los globos oculares, ocasionada por lesiones que afectan al aparato laberíntico, al
nervio vestibular, al núcleo de Deiters o a las conexiones de éste con los núcleos de otros pares
craneanos y especialmente de los oculomotores, al cerebelo y vías de asociación
cerbelovestibulares y vestibuloespinales.
N. TRIGEMINO (V par)
Es un nervio mixto. Sus fibras aferentes somáticas generales conducen impulsos exteroceptivos
de tacto, dolor y temperatura desde la piel de la cara y de la frente; de las mucosas nasal,
paranasal y bucal; del oído, de la conjuntiva, de la córnea, de los dientes y de la duramadre.
Estas fibras tienen su cuerpo celular en el ganglio de Gasser. Así mismo, éste tipo de fibras,
conducen impulsos propioceptivos desde los dientes, el periodoncio, el paladar duro y la
articulación temporomaxilar; e impulsos que se originan en los receptores de estiramiento de los
músculos de la masticación.
Las fibras eferentes viscerales especiales, con origen en el núcleo masticatorio, inervan los
músculos de la masticación (maseteros, temporales y ptergoideos), los músculos del suelo de la
boca (milohiodeo, vientre anterior del digástrico) y, a través del ganglio OTICO, el músculo del
martillo y el periestafilino externo.
Además, las ramas del nervio reciben fibras secretorias parasimpáticas para las glándulas que se
hallan en la región de las cavidades faciales (gl. lagrimal, gl. submaxilar y gl. sublingual).
Se evaluará el territorio sensitivo, el territorio motor y los reflejos relacionados con dicho
nervio.
. r. oftálmica.- Porción anterior del cuero cabelludo, porción superior de la cara y córnea.
. r. maxilar superior.- Porción media de la cara, maxilar superior, cavidad bucal y nariz.
. r. maxilar inferior.- Piel del mentón, mucosas del maxilar inferior y piezas dentales.
. Palpar los maseteros y temporales cuando se le ordena al paciente comprimir las arcadas
dentarias.
REFLEJOS.- Buscar:
Alteraciones trigeminales:
. Anestesia o hipoestesia.
. Parálisis de los músculos masticadores.
. Desviación, hacia el lado paralizado, del maxilar inferior cuando el paciente abre la
boca.
. Reflejos abolidos.
Es un nervio mixto, principalmente motor. Las fibras eferentes viscerales especiales de la raíz
motora (facial propiamente dicho), cuyo núcleo de origen se encuentra a nivel protuberancial,
inerva los músculos cutáneos de cara y cuello (n. de la expresión), el músculo del estribo, el
bucinador y el vientre posterior del digástrico.
La raiz sensitivas (n. intermediario de Weisberg) contiene fibras aferentes como viscerales
especiales y somáticas generales, que se originan en el ganglio geniculado y, fibras eferentes
viscerales generales con origen en el núcleo salivar superior.
Las fibras aferentes viscerales especiales conducen las sensaciones gustativas desde los dos
tercios anteriores de la lengua, a través de la cuerda del tímpano, hacia el núcleo del fascículo
solitario.
Las fibras aferentes somáticas generales conducen impulsos sensitivos cutáneos de la región
dorsal del pabellón auricular (zona de Ransay-Hunt), del conducto auditivo externo y de la
membrana del tímpano hacia el haz trigémino espinal.
Las fibras eferentes viscerales generales, fibras secretorias parasimpáticas, inervan a las
glándulas lagrimales, y a las glándulas salivales submaxilares y sublinguales.
INSPECCION
. Simetría de la cara.
. Desviación de la comisura labial.
. Si un ojo se halla más abierto que el otro, y si existe lagrimeo.
. Surcos nasolabiales: iguales o diferentes. Se nota mejor al abrir la boca.
EXAMEN SENSORIAL
Las sensaciones gustativas del 1/3 posterior de la lengua es conducida por el IX par (sabor
amargo); las de los 2/3 anteriores por el nervio facial.
Existe una especialización por los sabores en las distintas regiones de la mucosa lingual, el ácido
es percibido en toda la superficie dorsal, el dulce y salado en los bordes y en la punta de la
lengua, y el amargo en la zona posterior.
El examinador debe proveerse de los 4 sabores: dulce, salado, ácido y amargo. Se pide al
paciente sacar la lengua, se la coge por la punta con una gasa para evitar regrese a la cavidad
oral. Con un aplicador, diferente para los 4 sabores, se estimula a las papilas gustativas en las
diferentes regiones de la mucosa lingual para cada sabor; luego, preguntar al paciente por el
sabor colocado, mostrándole 4 cartas escritas con el nombre de cada sabor, el paciente con
gestos de movimiento cefálico identificará el sabor colocado.
Alteraciones:
' Signo de BELL.- Al ordenar al paciente cerrar los párpados, el globo ocular se
dirige hacia arriba y adentro hasta que la córnea desaparece debajo del párpado
superior.
' Signo de NEGRO.- El ojo del lado paralizado excursiona más que el del lado
sano, cuando el paciente dirige su mirada hacia arriba lo más que puede sin
mover la cabeza.
Existe todo esto cuando la lesión del nervio ocurre después de su salida del agujero
estilomastoideo; si la lesión ocurre antes, se agregan a éstos signos, entre otros:
' AGEUSIA.- Pérdida de la sensación del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua.
- N. COCLEAR
Conduce los impulsos acústicos del órgano espiral, ubicado en el caracol, hacia los núcleos
cocleares (ventral y dorsal) ubicados en protuberancia. De éstos núcleos parten fibras que se
dirigen a los tubérculos cuadrigéminos posteriores y al cuerpo geniculado medial, a través del
cuerpo trapezoide y de las estrías acústicas; del cuerpo geniculado medial parten fibras
centrípetas hacia el gyrus temporal superior (área de Heschel) de la corteza cerebral.
- N. VESTIBULAR
Conduce excitaciones del sentido del equilibrio. Los receptores de éste nervio se encuentran en
las manchas y crestas acústicas de sáculo-utrículo y conductos semicirculares, respectivamente.
Los axones de la primera neurona, ubicada en el ganglio de Scarpa, se dirigen hacia los núcleos
vestibulares (segunda neurona) que tienen conexión con la médula espinal, el arquicerebelo y el
mesencéfalo (nervios III, IV).
Tiene por objeto comprobar si el paciente oye o no oye; en caso de sordera si ésta es
unilateral o bilateral y si es función de una enfermedad del oído medio o de una lesión del
laberinto o del nervio auditivo.
Se explora la percepción del sonido por la trasmisión aérea y por transmisión ósea.
. Transmisión Aérea.- Se examina el oído. Evitar que el paciente mire los labios del
médico cuando éste lo interroga. La agudeza auditiva se explora con palabras habladas o
musitadas o haciendo uso de un reloj de bolsillo o un diapasón vibrando los que se
acercan y se alejan sucesivamente del oído explorado.
. Transmisión Osea.- Las pruebas que se realizan hacen uso del diapasón. Tener en
cuenta lo siguiente:
En la conducción ósea, las ondas sonoras son conducidas directamente al caracol.
En la conducción aérea, las ondas sonoras solo pueden ser apreciadas cuando son
transmitidas a través del oído medio.
/Prueba de WEBER.- Colocar el tallo del diapasón vibrando a nivel del vertex. Cuando
la audición es normal no hay lateralización del sonido.
. TINNITUS.- Toda sensación de sonido para la cual no hay fuente fuera del individuo.
Durante el examen físico debe valorar aquellas pruebas que revelen trastornos del
equilibrio, estático y dinámico:
. Pedir al paciente se coloque de pie, en posición de firmes. Observar, cuando cierra los
ojos, si existe lateralización del eje corporal; se modifica el sentido de ésta cambiando la
posición de la cabeza.
. Observar si existe desviación de la marcha cuando se solicita que camine con los ojos
cerrados, 5 pasos hacia adelante, 5 pasos hacia atrás, repitiéndole 5 veces.
. Cuando se pide al paciente extienda los brazos, permaneciendo con los ojos cerrados,
éstos se desvían hacia el lado vestibular afectado. Prueba estatosegmentaria.
. Con el brazo extendido, el paciente debe tocar con su dedo índice el índice del
examinador situado a la distancia de un brazo de largo; luego, se le solicita deja caer el
brazo extendido. Pedirle, nuevamente, ejecute la misma maniobra pero con los ojos
cerrados . Prueba cinetosegmentaria.
Es un nervio mixto íntimamente relacionado con el X par. Contiene los siguientes tipos
de fibras:
Las fibras aferentes viscerales, cuyos cuerpos celulares se encuentra en el ganglio de
Anderson, terminan en el núcleo del tracto solitario.
Las fibras aferentes viscerales generales conducen impulsos relacionados con las
sensaciones tactiles, térmicas y dolorosos de las mucosas del tercio posterior de la lengua, las
amígdalas, la pared posterior de la parte superior de la faringe y de la trompa de Eustaquio.
Las fibras aferentes viscerales especiales conducen sensaciones gustativas del tercio
posterior de la mucosa lingual.
Las fibras eferentes viscerales generales, que se originan en el núcleo salivar inferior, se
dirigen al ganglio ótico, de donde parten fibras postganglionares que conducen impulsos
secretorios parasimpáticos hacia la glándula parótida.
Las fibras eferentes viscerales especiales, parten del núcleo ambiguo e inervan el
músculo estilofaríngeo.
Alteraciones:
+ Dificultad a la deglución.
+ Hipoestesia de los pilares del velo.
+ Hipotensión ortostática, el nervio conduce estímulos que provienen del seno carotídeo y
ayudan a controlar la presión arterial al adoptar la posición erguida.
EXAMEN MOTOR.- Pedir al paciente que pronuncie la letra "A". Observar si existe
desplazamiento de la pared posterior de la faringe.
N. NEUMOGÁSTRICO (X par)
Es un nervio mixto. Contiene los siguientes tipos de fibras: Fibras aferentes sensitivas
generales, con origen en el ganglio nodoso, se dirigen a la piel de la parte posterior de la oreja, a
la pared posterior del conducto auditivo externo. Fibras aferentes viscerales, se originan en el
núcleo plexiforme.
Las fibras aferentes viscerales generales, provienen de la faringe, laringe, tráquea,
esófago y vísceras torácicas y abdominales.
Las fibras aferentes viscerales especiales provienen de las papilas gustativas dispersas en
la región de la epiglotis. Las fibras aferentes ingresan en el fascículo solitario y terminan en su
núcleo.
Fibras eferentes viscerales generales para los ganglios parasimpáticos terminales que
inervan las vísceras torácicas y abdominales. Tienen su origen en el núcleo motor dorsal del
vago.
Fibras eferente viscerales especiales ; que nacen en el núcleo ambiguo, inervan los
músculos estriados voluntarios de la laringe, de la faringe y del paladar blando.
. Pedir al paciente abra la boca y observar simetría del velo; solicitar pronuncie la letra "a"
y observar su movilidad.
. Hacer ejecutar al paciente movimientos seguidos de deglución y observar los
movimientos de ascenso y descenso de la manzana de Adán.
. Dar de beber agua al paciente y observar si se produce reflujo nasal del líquido deglutido
y tos o sofocación .
. Explorar la sensibilidad y buscar el reflejo nauseoso.
EXAMEN DE LA LARINGE
Alteraciones:
+ PARÁLISIS UNILATERAL:
' Remiestafilopléjia.- Parálisis de la mitad del velo del paladar. Se eleva un solo lado y el
rafe medio se desvía hacia este mismo lado.
' Parálisis de la cuerda vocal del mismo lado.
' Trastornos sensitivos: Remianestesia laríngea.
+ PARÁLISIS BILATERAL:
' Estafiloplejía total.- El velo se encuentra descendido, la úvula se agita bajo la corriente
de aire. No hay reflejo nauseoso.
' Inmovilidad de las cuerdas vocales. Voz bitonal.
Su porción espinal nace en una columna de células del asta anterior que se extiende desde
C5 o C6 hasta aproximadamente la mitad de la decusación de las pirámides e inervan al músculo
trapecio y esternocleidomastoideo.
Es un nervio exclusivamente motor, del que depende la motilidad lingual; además inerva
los músculos de la región infrahioidea y al geniogloso. (actúa protruyendo la lengua).
Para explorar la fuerza, se pide al paciente empuje con la punta de su lengua el carrillo de
ambos lados contra la resistencia del dedo del explorador.
Alteraciones:
- El Lenguaje
- La Praxia
- La Gnosia
EL LENGUAJE: Es la función mental que permite al hombre comunicarse con sus semejantes
y con él mismo; es el instrumento del pensamiento gracias al cual ideas y
sentimientos, nacen, se desarrollan y se expresan mediante la palabra.
Las zonas del lenguaje comprenden: La región de Broca y la zona de Wernicke, que se
encuentran en el hemisferio dominante; el hemisferio izquierdo para los diestros y el hemisferio
derecho para los zurdos.
La Región de Broca:
Constituída por la parte superior del pie de F3, el opérculo frontal, la corteza vecina.
Corresponde en profundidad a la mitad anterior del segmento superior de la corona radiante.
La Zona de Wernicke
1. EXPRESION DE LA PALABRA
-Espontánea.- Se analizará:
. Palabra automática: Padre nuestro, enumeración de 0 a 20.
. Lenguaje proporcional: Narración de su enfermedad.
Ordenes simples.-
. Cierre los ojos, abra la boca.
Ordenes semicomplicadas.-
Ordenes complicadas.-
Investigar si la lectura es posible cuando el enfermo sique las letras con el dedo
(fenómeno de Westphal).
Escritura espontánea, según dictado, en la copia y con cubos alfabéticos (distinción con
la agrafia de orden apráxico).
PATOLOGIA DEL LENGUAJE
. De la Sintaxis.-
E. TRANSTORNOS DE LA LECTURA
-ALEXIA LITERAL.- Las letras no son reconocidas, sobre toda las poco usuales o de
estructura semejante y orientación diferente: x,s,w.- m,n,u.- pq-bd.
F. TRASTORNOS DE LA ESCRITURA
LAS AFASIAS
DEFINICIÓN
- Trastornos del desarrollo del lenguaje: Sordomudez, ceguera verbal congénita, dislalias,
tartamudez y diversas formas de tartageo.
Diremos pues, por exclusión que el afásico es un individuo que no siendo demente, ni
ciego, ni sordo, es incapaz de expresarse por medio de la palabra o de la escritura o de
comprender cualquiera de estas formas de expresión.
PRAXIA
Las lesiones bilaterales del lóbulo parietal y sobre todo las del gyrus supramarginalis,
están a la base de la apraxia ideomotriz bilaterales.
Ciertos casos de apraxia ideomotriz izquierda, resultan de lesión del cuerpo calloso, pero
a menudo también hay otras lesiones corticales o subcorticales.
EXAMEN DE LA APRAXIA
Analizar la manera como el enfermo cumple los actos de la vida cotidiana, la actividad
automática.
ALTERACIONES DE LA PRAXIA
El sujeto tiene la representación mental del acto (fórmula cinética, plan ideatorio), pero
es incapaz de cumplir los diversos movimientos necesarios para su realización, a menudo
describe los gestos pedidos e incluso cuando la apraxia es unilateral, los ejecuta con el
miembro sano.
Se traduce por los signos siguientes:
Naturalmente caben todas las trasnsiciones entre formas severas y breves. En el plan de
examen hemos colocado los movimientos según su dificultad creciente: en la cima se
encuentran los movimientos improvisados, de adaptación a situaciones nuevas y
arbitrarias. La "situación de test" juega además un importante papel en la identificación
de los trastornos.
El enfermo ora se detiene en el primer acto parcial, ora sustituye un acto por otro, ora
invierte el orden de las etapas, ora salta uno o más intermedios.
Se comprende que el transtorno es tanto más marcado cuanto mayores son los actos
parciales necesarios.
GNOSIA
Definición: Se define gnosia a la comprensión del mundo exterior. También se la define
como el reconocimiento de los objetos.
Se admite en general que la región parietal inferior que bordea el surco interparietal, el
gyrus supramarginalis y el pliegue curvo son los territorios en que se integran los datos
sensitivo-sensoriales necesarios para la formación del esquema corporal (asomatognosia).
Las astereognosias aparecen en las lesiones de la región inferior del lóbulo parietal.
La agnosia auditiva, está determinada por lesiones de las radiaciones auditivas cerca de
su proyección en la circonnvolución temporal transversa.
EXAMEN DE LA GNOSIA
- GNOSIA VISUAL.-Comprende:
- ESTEREOGNOSIA.- Sólo nos referimos a las gnosias perceptivas que dependen de los
analizadores de "extensidad" (hylognosia) y de "intensidad" (Morfognosia) y a la
operación del hallazgo del símbolo.
Diferenciación de formas.-
ALTERACIONES DE LA GNOSIA.-
En las lesiones del hemisferio izquierdo, los trastornos son segmentarios pero
bilaterales, se traducen por el síndrome de Gertsman (agnosia digital, incapacidad de
distinguir derecha-izquierda, acalculia y agrafia. La autotopognosia de Tick (incapacidad
de designar en sí mismo, en los circundantes, o en un esquema de partes del cuerpo
indicadas por el observador).
2. Estados de ánimo.-
- Orientación
- Memoria
- Cálculo
- Definiciones y Contrastes.- Semejanzas
- Juicio y reconocimiento.
-ORIENTACIÓN.- En el tiempo, para el lugar, para personas, para situaciones, para uno
mismo. Asentimiento general y atención.
-MEMORIA.- Pasado remoto: preguntas sobre la vida del paciente, que pueden ser
comparadas con los acontecimientos relatados por los familiares.
Pasado reciente: Hechos de hace pocas semanas o días, vg. desde que entró al hospital.
**********************
. Comprension de lectura.
. Expresi¾n escrita: Espontßnea. dictado.
EXAMEN DE LA PROCTOGNOSIA
EXAMEN EL CALCULO
. Aprehensi¾n visual.
. Actividad gestual.
. Reconocimiento y uso del propio cuerpo.
AFASIA DE BROCA
FONOLOGIA:
. Apraxia verbal.
. Trastorno de la programaci¾n.
GRAMATICA:
. Agramatismo.
. Estilo telegrßfico.