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Muita gente já ouviu falar no SUS, o Sistema Único de Saúde de nosso país. O SUS
é um sistema, composto por muitas partes e, por mais diferentes que pareçam, tem uma
finalidade comum: cuidar e promover a saúde de toda a população, melhorando a
qualidade de vida dos brasileiros.
O SUS existe há pouco tempo. Surgiu como resposta à insatisfação e
descontentamento existente em relação aos direitos de cidadania, acesso, serviços e forma
de organização do sistema de saúde. Nos anos 70 e 80, vários médicos, enfermeiros, donas
de casa, trabalhadores de sindicatos, religiosos e funcionários dos postos e secretarias de
saúde levaram adiante um movimento, o "movimento sanitário", com o objetivo de criar
um novo sistema público para solucionar os inúmeros problemas encontrados no
atendimento à saúde da população. O movimento orientava-se pela idéia de que todos têm
direito à saúde e que o governo, juntamente com a sociedade, tem o dever de fazer o que
for preciso para alcançar este objetivo.
A Constituição Federal de 1988 determinou ser dever do Estado garantir saúde a
toda a população. Para tanto, criou o Sistema Único de Saúde. Em 1990, o Congresso
Nacional aprovou a Lei Orgânica da Saúde, que detalha o funcionamento do Sistema.
Portanto, o SUS resultou de um processo de lutas, mobilização, participação e esforços
desenvolvidos por um grande número de pessoas.
Como funciona o SUS?
O SUS é um sistema público, organizado e orientado no sentido do interesse
coletivo, e todas as pessoas, independente de raça, crenças, cor, situação de emprego,
classe social, local de moradia, a ele têm direito.
As diferentes situações de vida dos vários grupos populacionais geram problemas
de saúde específicos, bem como riscos e/ou exposição maior ou menor a determinadas
doenças, acidentes e violências. Isto significa, portanto, necessidades diferenciadas,
exigindo que as ações da gestão do sistema e dos serviços de saúde sejam orientadas para
atender a essas especificidades. Entretanto, como o SUS oferece o mesmo atendimento a
todas as pessoas, algumas não recebem o que necessitam, enquanto outras têm além do
satisfatório, o que aumenta as desigualdades. No SUS, situações desiguais devem ser
tratadas desigualmente. Baseia-se, portanto, no princípio da eqüidade.
Este é um grande desafio. Muito tem que ser feito para que todos possam ter saúde.
O Governo deve concentrar esforços e investir mais onde há maior carência. O SUS tem o
papel de cuidar de todas as necessidades da área da saúde. E cuidar da saúde não é apenas
medicar os doentes ou realizar cirurgias, é preciso garantir vacinas à população, dar
atenção aos problemas das mulheres, crianças e idosos, combater a dengue e outras
doenças. Este é o princípio de integralidade, ou seja, realizar todas as ações necessárias
para a promoção, proteção e recuperação da saúde de todos.
Todos sabem, porém, que, para ter boa saúde, é preciso ter boa alimentação, possuir
uma casa, morar num local com rede de esgoto, luz e água, trabalhar, ter um meio de
transporte bom e barato, desfrutar de programas de lazer. Assim, para que as pessoas
tenham uma boa qualidade de vida, não depende apenas do setor saúde. Compreende-se
que "os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do
país". Ou seja, há o reconhecimento de que os indicadores de saúde das pessoas devem ser
tomados para medir o nível de desenvolvimento do país e do bem-estar da população.
O Sistema Único de Saúde tem seus serviços administrados pelos governos federal,
estaduais e municipais e por organizações cujo objetivo é garantir a prestação de serviços
gratuitos a qualquer cidadão.
Em locais onde há falta de serviços públicos, o SUS realiza a contratação de serviços de
hospitais ou laboratórios particulares, para que não falte assistência às pessoas. Desse
modo, esses hospitais e laboratórios também se integram à rede SUS, tendo que seguir seus
princípios e diretrizes.
Devido às significativas diferenças existentes entre as várias regiões e municípios
brasileiros, o Ministério da Saúde criou formas de descentralizar a prestação dos serviços
públicos de saúde, repassando responsabilidades diferenciadas aos diferentes municípios.
A mudança foi grande, pois ocorreu a unificação de comando, representada pela
transferência ao Ministério da Saúde de toda a responsabilidade pela saúde no plano
federal. Da mesma forma nos estados e municípios, onde a responsabilidade fica a cargo
das respectivas secretarias estaduais e municipais de saúde. Sob outro aspecto, o princípio
da universalidade representou a inclusão de todos no amparo prestado pelo SUS, ou seja,
qualquer pessoa passa a ter o direito de ser atendidos nas unidades públicas de saúde,
lembrando que antes apenas os trabalhadores com carteira registrada faziam jus a esses
serviços.
Nem sempre é possível ao município executar sozinho todos os serviços de saúde.
Pequenos municípios carecem de recursos humanos, financeiros e materiais, e sua
população é insuficiente para manter um hospital ou serviços especializados. Por isso, a
descentralização dos serviços implica também na sua regionalização. Num país imenso
como o nosso, para evitar desperdícios e duplicações faz-se necessário organizar os
serviços, visando dar acesso a todos os tipos de atendimento.
O sistema de saúde é ainda um sistema hierarquizado: compõe-se de várias
unidades interligadas, cada qual com suas tarefas a cumprir. Num primeiro nível, estão os
centros de saúde, que todos podem procurar diretamente; em seguida, há outros
estabelecimentos que ofertam serviços mais complexos, como as policlínicas e hospitais.
Quando necessário, as pessoas serão encaminhadas para eles, sempre referenciadas a partir
dos centros de saúde. Para os casos de urgência e emergência, há um pronto-socorro
próximo.
É bem verdade que o SUS, como não poderia deixar de ser, está em constante
processo de aperfeiçoamento. A promoção da saúde à população estará sofrendo sempre
transformações pois, como as sociedades são dinâmicas, a cada dia surgem novas
tecnologias que devem ser utilizadas para a melhoria dos serviços e das ações de saúde.
Além disso, temos também como condição essencial para um melhor funcionamento do
SUS a participação e mobilização social em seus trabalhos. Podemos dizer que a sua
participação é a alma do SUS.
Texto produzido pela Área Técnica da Promoção da Saúde - Ministério da Saúde
O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
Resumo
Este artigo focaliza o desenvolvimento da saúde pública no Brasil com o intuito de
analisar os problemas com os quais se depara o processo atual de municipalização dos
serviços de saúde. Argumenta-se que a postura neoliberal ou conservadora tornou-se
incapaz de articular uma proposta viável para o sistema de saúde. Por outro lado, a
proposta reformista concentra sua atenção no sistema de saúde e sua administração, tendo
como modelo a postura positivista das ciências naturais e administrativas. Argumenta-se
que apenas uma mudança radical no paradigma da medicina, na qual a dimensão coletiva e
social predomina sobre a dimensão biológica e individual, permitiria conciliá-la com as
necessidades de saúde da população.
Palavras-chave: Saúde Pública; Sistemas de Saúde
Introdução
Este artigo tem como objetivo principal focalizar o desenvolvimento da saúde
pública e do sistema de saúde no Brasil, buscando contribuir para a compreensão dos
principais problemas que marcam o momento atual. Será argumentado que o processo de
municipalização dos serviços de saúde, em grande medida estimulado por princípios
contidos no paradigma (o termo "paradigma" é empregado de acordo com o conceito de
Kuhn (1975), ou seja, como um mapa que governa a percepção do cientista no sentido de
conformar a ele os fatos e as descobertas) social da medicina, encontra-se, presentemente,
num estágio crucial do seu desenvolvimento. Observa-se, neste sentido, que, sob uma nova
fachada de racionalidade administrativa, o paradigma mecanicista se impõe sobre o
paradigma social da medicina. Este artigo defende o ponto de que é necessário ir além de
uma mera reforma administrativa e, no interior de uma concepção social de medicina,
encontrar tecnologias (o termo "tecnologia" é empregado no sentido usado por Gonçalves
(1986), ou seja, como um instrumental contido principalmente na formação do especialista,
e não somente como um aparelho externo a ele) que, ao organizar o sistema de saúde, a
tornem prática.
Embora os fatos históricos apresentados na primeira parte deste artigo sejam de
conhecimento comum e já tenham sido divulgados (Merhy, 1991), sua apresentação
justifica-se por fornecer uma visão resumida do processo e permitir focalizar o momento
atual a partir de uma dimensão histórica.
O Desenvolvimento da Saúde Pública
A história da Saúde Pública brasileira inicia-se no começo do século com Emílio
Ribas, em São Paulo, e Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro. No interior da escola
pasteuriana, estes cientistas tinham como meta superar a teoria miasmática a partir da
introdução da teoria bacteriológica, considerada mais adequada para organizar a
intervenção no campo da saúde. Nesta perspectiva, tanto a saúde como a doença passaram
a ser vistas como um processo coletivo, resultado da agressão externa que o corpo
biológico (fisiologicamente harmônico) sofria de um meio social/natural insalubre. A
descoberta e o isolamento dos indivíduos doentes contagiantes, o saneamento do meio, a
destruição dos vetores biológicos e a proteção dos sadios consistiam nos principais
objetivos desta perspectiva. Para instrumentalizar as ações de saúde, adotava-se a
bacteriologia e a engenharia sanitária. Secundariamente, utilizava-se a medicina, entendida
como muito limitada e pouco eficaz.
O modelo assistencial público tinha na campanha e na polícia sanitária seus meios
principais de efetivação. Para pôr em prática esta política, foram organizadas leis, códigos
e decretos. Além disso, foram também organizados institutos de pesquisa, laboratórios e
serviços sanitários como braços auxiliares. Os principais aspectos administrativos e
programáticos situavam-se no âmbito estadual, com alguns resíduos no nível municipal.
Via de regra, os pensadores da política de saúde eram funcionários públicos e, como tal,
compartilhavam das perspectivas que os grupos oligárquicos adotavam para as questões
sociais, tendo em vista servir ao processo agroexportador e legitimar o Estado.
A partir da teoria bacteriológica, novas idéias foram se organizando e
desembocaram, na década de 10, na formação de um movimento em saúde pública que
ficou conhecido como "médico-sanitário". Esta perspectiva foi influenciada pela escola
norte-americana de saúde pública, que tinha em Baltimore seu núcleo mais ativo, através
da associação entre a Fundação Rockefeller e a John Hopkins University.
Nesta época, já se buscava no Brasil uma ação social que saneasse a zona rural, a
fim de constituir um povo saudável, racialmente forte, permitindo, ao mesmo tempo, a
ocupação do interior do país, considerada vital para a integração nacional. A chamada Liga
do Saneamento caracterizou-se, neste sentido, por criticar os excessivos urbanismo e
regionalismo da política de saúde então vigente. Este movimento tinha em Belisário Pena e
Artur Neiva os seus mais significativos representantes.
No decorrer da década de 20, a corrente médico-sanitária tornou-se hegemônica,
organizando-se principalmente nos grandes centros urbanos, como Rio de Janeiro, São
Paulo, Belo Horizonte, Recife, entre outros. Dois núcleos foram especialmente ativos: o
paulista, influenciado por Paula Souza e Borges Vieira (médicos sanitaristas formados pela
John Hopkins University, com bolsas da Fundação Rockfeller), e o dos "jovens turcos",
sanitaristas vinculados ao Departamento Nacional de Saúde Pública, no Rio de Janeiro, que
defendiam a especialidade na carreira médica na área de saúde pública e o trabalho integral
nas instituições estatais. Estes núcleos chegaram a organizar cinco congressos durante a
década de 20 (os Congressos Brasileiros de Higiene) e tiveram tal influência no
desenvolvimento da política de saúde no Brasil que sua presença se fez marcante até a
reforma administrativa da década de 60/70, no interior da Secretaria de Saúde do Estado de
São Paulo.
A base deste modelo pressupunha o processo saúde-doença como um fenômeno
coletivo, porém determinado, em última instância, pelo nível individual. O conceito de
"consciência sanitária" permitia compreender como o meio insalubre atingia os indivíduos.
Medicina e saúde pública eram entendidas como campos distintos; a primeira para curar
através da clínica, patologia e terapêutica, e a segunda para prevenir doenças, prolongar e
promover a saúde através da higiene e da educação sanitária. O setor privado, entendido
sob o ângulo "caritativo", deveria ser controlado pelo serviço público. Não havia qualquer
conflito com a organização liberal, predominante no período. O modelo tecno-assistencial
desta proposta centrou-se na construção de serviços regionais permanentes de saúde
pública (os centros e postos de saúde) comandados por especialistas — os sanitaristas —
em tempo integral.
Durante a fase de transição 30/37, a saúde pública praticamente reduziu-se à
atuação campanhista pelo conjunto do país. Sob a influência da Liga de Saneamento,
foram favorecidas as ações verticais permanentes. Este foi um período que viabilizou a
construção dos serviços médicos previdenciários, abrindo um outro setor socialmente
significativo no conjunto das ações de saúde.
Os "jovens turcos" foram marcando passagem pelas instituições na luta por uma
reforma que levasse à criação de um ministério da saúde e de secretarias estaduais de
saúde, experiência, aliás, já vivida pelo estado da Bahia em 1925. Assim ocorreu com a
Reforma Federal de 1937, que permitiu a criação dos departamentos nacionais de combate
a problemas específicos, como a malária, a febre amarela e a saúde das crianças. Quando,
na década de 40, tiveram a oportunidade (diante dos problemas colocados pela situação da
Segunda Guerra Mundial e as relações do governo brasileiro com o norte-americano) de
organizar um serviço que permitisse a ocupação de regiões importantes para a produção de
borracha e minérios, implementaram a Fundação Servico de Saúde Pública (Sesp). O
ideário original desta corrente foi mantido mesmo com a incorporação de novos recursos
médicos, como, por exemplo, o antibiótico, que foi "retraduzido" sob a mesma ótica
"tecnológica". A esta experiência seguiu-se a criação, em 1953, do Ministério da Saúde e,
em 1956, do Departamento de Endemias Rurais, que herdou um conjunto de projetos
realizados nos departamentos verticalizados específicos, como o da malária, existente
desde 1939.
No estado de São Paulo, a exemplo do que ocorria em outros estados, a Fundação
Sesp tentou influenciar a constituição da Secretaria Estadual de Saúde, em 1948. Neste
processo, os vários grupos articulados a esta proposta saíram frustrados, pois consideraram
que seus objetivos foram desvirtuados pela presença de interesses políticos menores que se
sobrepuseram aos técnicos. No entanto, com a reforma da organização dos serviços de
saúde no estado, em 1968, consideraram atingidos seus objetivos.
No pós-guerra, sem alterar as estratégias básicas da corrente "médico-sanitária",
novos elementos foram sendo incorporados, como, por exemplo, o uso da medicina clínica
pela saúde pública, que encontrava suporte teórico na concepção de Leavell & Clarck
(1967), que preconizavam a união do conjunto das ações de saúde num esforço comum de
prevenção e cura. Com isso, o modelo passou a introduzir a clínica nos programas de
saúde, dentro de uma perspectiva multicausal do processo saúde-doença. Esta concepção
permitiu que as ações de saúde se tornassem parte de uma atividade globalmente planejada.
Desde o final dos anos 40 já era evidente uma inversão dos gastos públicos, favorecendo a
assistência médica em relação à saúde pública. Nos anos 60, a dicotomia assistência
médica-saúde pública radicaliza-se no interior de um modelo institucional que mostrava
ações pontuais e desordenadas, incapazes de conter a miséria e as péssimas condições de
saúde da população brasileira.
Tomando como ponto de reflexão a falência das perspectivas "campanhistas" e
"norte-americanas", Mario Magalhães introduziu, numa perspectiva desenvolvimentista, a
integração e o planejamento das ações de saúde. Como presidente da Sociedade Brasileira
de Higiene, em 1962, e como secretário-geral da III Conferência Nacional de Saúde (cujo
tema era a municipalização dos serviços de saúde), em 1963, ele capitaneou um esforço no
sentido de reinterpretar a organização dos serviços de saúde no interior do conjunto dos
problemas brasileiros.
A idéia mais intensamente propagada neste período é que a doença e a miséria só
seriam controladas com o desenvolvimento econômico. No campo da saúde propriamente
dito, propunha-se um padrão tecnológico mais racional, de menor custo, integrado em seus
vários campos de atuação e sem a influência das leis de mercado. Esta perspectiva rompia
com a dicotomia entre assistência médica e saúde pública, subordinando aquela à lógica
desta. Previa-se, para isso, a implantação de serviços permanentes (contendo ações
médicas e sanitárias), municipalizados e controlados pelo Estado segundo uma hierarquia
de complexidade tecnológica. A ação federal deveria ocorrer no sentido de normatizar as
ações, racionalizar as atividades e ajudar os municípios que ainda não tivessem condições
de organizar seus próprios serviços.
Pela primeira vez discutiu-se, no país, um modelo tecno-assistencial baseado na
integração das ações coletivas e individuais de saúde, cujo ponto de apoio seria constituído
a partir de serviços básicos de saúde permanentes, elaborados de acordo com um
planejamento governamental. Pela primeira vez, também, levantou-se a questão da
organização dos serviços médicos privados.
A derrota destas propostas, em 1964, abriu um outro capítulo que vingou na
estruturação de um modelo centrado na assistência médica comercializada, que passava
pelo setor previdenciário, sendo a saúde pública reduzida a um braço auxiliar. Na
realidade, promoveu-se uma completa separação entre o campo da assistência médica e o
da saúde pública, com maciços investimentos no primeiro e o sucateamento do segundo.
Neste novo contexto, foi implementado um projeto privatizante e medicalizante. Somente
em algumas regiões renasceram experiências no campo da saúde pública que merecem
alguma atenção, como o "campanhismo", a nível federal, e as ações médico-sanitárias, em
alguns estados, principalmente o de São Paulo, com o Secretário Walter Leser, em 1968 e
1974.
Este modelo pós-64, sobejamente analisado no que se refere às questões da
assistência médica previdenciária, foi exposto a um conjunto severo de críticas que
permitiram um repensar de todo o sistema. O movimento sanitário, constituindo um campo
de saber, criando espaços para uma política alternativa e um trabalho de difusão
ideológica, teve um importante papel neste sentido. A criação dos departamentos de
medicina preventiva e do Centro de Estudos Brasileiros de Saúde foi o principal agente de
difusão desta nova consciência. Pretendia-se uma reforma sanitária que, adequada aos
limites financeiros impostos pela crise econômica, efetivamente pudesse oferecer melhores
condições de saúde à maioria da população.
Em 1974, a reorganização da estrutura institucional do Ministério da Previdência e
Assistência Social não se fez acompanhar de medidas que alterassem o modelo privado
prestador de serviços e que tocassem no chamado complexo médico-industrial. Pelo
contrário, a busca de extensão com baixo custo, através do projeto da Pronta Ação,
ampliou a base financeira disponível para o setor privado. No entanto, a instituição do
Sistema Nacional de Saúde, em 1975, abriu efetivamente um novo espaço de atuação a
partir da assistência médica individual e de medidas de alcance coletivo voltadas às
populações de baixa renda.
A partir de 1977, quando se estendeu o atendimento de urgência a qualquer
indivíduo, previdenciário ou não, os chamados "estouros" orçamentários no sistema
previdenciário passaram a ocorrer com maior freqüência, acentuando a urgência de se
imprimir uma maior racionalidade ao sistema de saúde. Os planos de governo Programa
Nacional de Serviços Básicos de Saúde (Prev-Saúde) e Conselho Consultivo de
Administração da Saúde Previdenciária (Conasp) vieram como tentativas de imprimir uma
maior racionalidade ao sistema de saúde. Este último, em particular, propunha a
descentralização do sistema de assistência médica através da criação de uma única "porta
de entrada", integrando, numa rede básica de serviços públicos de saúde, a capacidade
instalada já existente no Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
(Inamps), nos estados e nos municípios, entrando a rede privada apenas onde não
existissem unidades estatais.
A municipalização dos serviços de saúde passou a ser entendida como o único meio
que permitiria, ao mesmo tempo, maior racionalização administrativa, controle financeiro e
participação democrática da comunidade no gerenciamento do sistema, em oposição à
excessiva centralização do modelo anterior. Esperava-se, também, que este novo sistema
estimulasse o desenvolvimento de uma medicina mais holística, gravitasse em torno dos
verdadeiros problemas de saúde da comunidade e provesse uma melhor organização do
sistema, tornando menos oneroso o serviço de saúde. Este processo permitiu experimentar
modelos tecnológicos e assistenciais alternativos, baseados na medicina comunitária, que,
embora marcados pelo baixo custo, mostraram algum sucesso no interior das instituições
públicas (Somarriba, 1978).
O aprofundamento da crise econômico-financeira da Previdência Social acelerou a
reforma no setor saúde, principalmente a partir das Ações Integradas de Saúde (AIS), em
1982. As AIS efetivamente produziram um deslocamento relativo de recursos financeiros
da Previdência para o setor público prestador de serviços de saúde e promoveram uma
integração das ações setoriais. Este processo acentuou-se com a estruturação do Sistema
Unificado Descentralizado de Saúde (Suds) e com a formação do Sistema Único de Saúde
(Sus). Com a implementação do primeiro, ocorreu um deslocamento das responsabilidades
de gestão dos serviços de saúde para o nível estadual, permitindo uma efetiva
descentralização administrativa. Com a implementação do segundo, através da nova
Constituição Federal, ocorreu a descentralização, a nível municipal, da gestão dos serviços
públicos de saúde.
As Posições Político-Ideológicas e a Rede Básica
A partir dos anos 70, duas posições político-ideológicas organizaram-se em torno
da disputa por um novo modelo de política social de saúde: a conservadora e a
reformadora.
A posição conservadora pouco tinha a dizer sobre a organização assistencial ou
tecnológica da rede básica, uma vez que defendia uma lógica de mercado para a
organização dos serviços de saúde cujo eixo tecnológico principal era a assistência médica
baseada no produtor privado. Neste modelo, a intervenção estatal só se justificaria para
cuidar ou dos que ficavam fora do sistema, por não terem "capacidade social" de se
integrarem ao mercado, ou das questões que não interessavam nem ao produtor privado
nem ao seu modelo tecno-assistencial. Assim, o Estado atuaria de modo "caritativo", dando
assistência social aos mais necessitados e/ou excluídos, ou interviria em questões coletivas
com os tradicionais instrumentos da saúde pública, como a campanha e a educação
sanitária em massa.
Nesta vertente, o campo tecnológico fundamental manifesta-se na área médica
através da incorporação dos mesmos padrões que se adaptam às medicinas dos países
"mais centrais", nos quais vingaram os modelos baseados na especialização médica e na
intensa absorção de insumos e equipamentos para a realização do "ato médico" ordenado
pela lógica comercial capitalista (Donnangelo, 1976). Para as ações coletivas, sobram as
tecnologias tradicionais, retiradas fragmentariamente da bacteriologia, como a campanha, e
da perspectiva médico-social que preconiza a necessidade de educação sanitária em alguns
postos de serviços de saúde.
Pode-se apontar como interessados neste modelo tanto os grupos médicos que
defendem a organização empresarial e/ou liberal quanto alguns funcionários das
instituições públicas de serviços de saúde. Dentre estes últimos, são ressaltados os
ministros e suas equipes técnicas dos três primeiros governos militares, dentre os quais
destaca-se Leonel Miranda, que, em 1968, elaborou um plano nacional de saúde centrado
na privatização total da assistência à saúde (Melo, 1977).
Já a posição reformadora preconiza a constituição de uma rede básica de serviços
públicos de saúde descentralizada e universalizada, ou seja, que atenda à população coberta
ou não pela previdência social. Internacionalmente legitimada pela Conferência de Alma-
Ata, promovida pela Organização Mundial de Saúde (OMS), postula-se o combate à
dicotomia das ações de saúde, técnica e institucionalmente, através formação de serviços
de saúde regionalizados e hierarquizados de acordo com sua complexidade tecnológica e
da unificação das ações a nível ministerial.
Torna-se estratégica, nesta concepção, uma rede básica de saúde que funcione
como porta de entrada de um sistema mais amplo e que obedeça à hierarquia tecnológica
da assistência à saúde, classificada em primária, secundária e terciária. Neste esquema, os
insumos e equipamentos correspondem a padrões quantificáveis de abrangência e
resolutividade dos problemas de saúde. As instituições que detivessem maior grau de
complexidade tecnológica passariam, então, a constituir as retaguardas que completam a
resolução dos problemas de saúde. Esta estratégia visa a organização de uma rede de
atenção primária pelos estados e municípios como um primeiro passo para o controle do
sistema de saúde como um todo.
Nesta perspectiva, os problemas de saúde seriam passíveis de um enquadramento
segundo o paradigma biologicista e naturalista, no qual a doença começaria gradativamente
e iria se tornando complexa, até constituir um quadro biológico dramático, em termos de
vida e morte orgânica. Ações médicas, específicas e inespecíficas, interviriam antes do
quadro patológico se desenvolver ou, gradualmente, a partir de seu desenvolvimento. Isto
é, a intervenção ocorreria do momento mais simples, em termos clínico-terapêuticos, para
o mais complexo, quando, então, haveria a incorporação de uma grande quantidade de
insumos e equipamentos.
Ainda que haja uma perspectiva epidemiológica e um sentido coletivo a partir de
ações educativas e de higiene nesta postura, ela encontra-se mais próxima de um enfoque
clínico do que de um enfoque populacional. Centrada na ótica médica e na teoria dos
sistemas que se tomam como ciências exatas, esta perspectiva pressupõe que o
planejamento das ações baseado na relação custo/eficácia seria não só possível, mas
fundamental.
Desde a Reforma de 1968, a Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo já tinha
adotado uma postura que trouxe avanços significativos às questões de planejamento das
ações e dos serviços de saúde, além da incorporação da assistência médica como
instrumental de saúde pública. Ela trouxe para o interior dos programas a serem executados
pelos centros e postos de saúde os parâmetros da epidemiologia (da multi-causalidade das
doenças) e do planejamento das ações, tornando estratégico o equacionamento da relação
entre eficiência e eficácia das ações técnicas programadas, tendo em vista os recursos
disponíveis e as necessidades "epidemiologicamente" detectadas.
A implantação deste modelo, no entanto, chocou-se com a contradição entre a
extensão de cobertura que ele implicava e o padrão de gasto maior do que historicamente
vinha ocorrendo (Braga & Paula, 1981). Isto fez com que a proposta não se reproduzisse
igualmente pelo território nacional e só vingasse, ainda que em termos relativos, em
estados e regiões mais ricos, que puderam equacionar melhor este obstáculo.
Discussão
O desenrolar dos acontecimentos na área da saúde, a partir da década de 70, mostra
profundas reformas que, mais do que nunca, merecem ser dimensionalizadas e criticadas
em função de um melhor controle democrático de seu processo. O desenvolvimento da
Reforma Sanitária significou uma derrota definitiva da proposta conservadora baseada no
predomínio da medicina privada. Mesmo os países ricos e desenvolvidos tiveram que rever
em profundidade esta perspectiva, a partir da constatação de que ela é extremamente
onerosa para o Estado e produz poucos resultados em termos de saúde. Assumindo,
portanto, que não há possibilidade de retorno nesta questão, pretende-se concentrar a
atenção na posição reformadora discutida acima e levantar alqumas questões sobre o seu
modelo tecnológico.
Ao se observar concretamente a rede básica de serviços de saúde presente no
contexto atual da maioria dos municípios mais desenvolvidos, em termos sócio-
econômicos, do país, os principais pontos que se destacam referem-se, de um lado, ao
sucesso significativo no que diz respeito à implantação de uma rede de serviços
municipalizada e universalizada e, de outro, à extrema dificuldade de se libertar do
predomínio da clínica individual, baseada no paradigma biológico, em favor da lógica da
saúde pública. Embora o discurso da Reforma Sanitária incorporasse uma perspectiva mais
holística da saúde e da medicina, na qual a dimensão clínica deveria se submeter ao
controle de critérios coletivos e sociais no âmbito da saúde, os fatos acabaram por
confirmar a dificuldade de se implementar tal proposta.
O que se observa, neste sentido, é uma redução do problema saúde-doença a uma
questão de organização racional (custo/eficácia) das ações médicas, auxiliadas pelas ações
coletivas, na qual a rede básica de serviços de saúde se transforma numa verdadeira
triagem dos problemas de saúde, a partir do eixo "queixa/procedimento", descaracterizando
a dimensão coletiva do processo saúde-doença e realizando, em nome da unificação das
ações de saúde, uma "deslavada" medicalização (Gonçalves, 1986).
A Reforma Sanitária posta em prática pode até gerar, em alguns casos, uma rede
que não caia na medicina aviltada própria do pronto atendimento e que realize uma
assistência médica primária com um razoável grau de resolutividade. Mesmo assim,
porém, o eixo central desta rede/porta de entrada é baseado não na unificação efetiva das
ações, mas na redução medicalizante do conjunto destas ações.
Diante deste quadro, o grande desafio da medicina passou a ser a superação da
forma degradante do pronto atendimento, através da reconciliação entre uma clínica que
dimensione o caráter individual e subjetivo da doença e o saber contido na epidemiologia e
na medicina social e coletiva. Neste novo modelo, as ações de saúde, embora incorporem a
assistência médica, não podem mais estar centradas na medicina. Todo um leque de
questões envolvendo o meio ambiente, a vigilância sanitária e epidemiológica e uma
perspectiva holística do ser humano e da saúde deve estar acoplado organicamente na
concepção de sistema de saúde.
O esforço para a integração entre clínica e saúde pública num mesmo programa de
saúde envolvendo ações individuais e coletivas de prevenção e de cura concorre para
melhorar a prática clínica e legitimar o programa de saúde pública. Neste esquema, o
ensinamento ao doente sobre sua doença é considerado um ato terapêutico tão importante
quanto administrar medicamentos. A integração da medicina coletiva com a clínica produz,
inevitavelmente, a necessidade de interação de uma equipe multi-disciplinar de trabalho
envolvendo vários profissionais. O trabalho em equipe contribuiria para uma melhor
percepção da demanda e sua relação com os programas de saúde, adaptando o sistema
médico a novos problemas decorrentes do modo de vida.
Um outro ponto importante, amplamente expresso na VIII Conferência Nacional de
Saúde, diz respeito à dimensão que deverá assumir a rede básica de serviços de saúde a
partir do nível de complexidade tecnológica que poderá absorver. É questionável, neste
sentido, a noção de que ela seria apenas a "porta de entrada" de um sistema de saúde, caso
haja a pretensão de transformá-la em um lugar essencial para que se realize a integralidade
das ações individuais e coletivas, numa abrangência que pressupõe o conjunto das práticas
sociais que determinam a qualidade de vida.
É evidente que a tecnologia adequada para a implementação de tal proposta teria,
em vários aspectos, que ser "inventada", não bastando incorporar o que já se acumulou em
outras experiências, em particular as que agregaram simplesmente a assistência médica à
saúde pública no mesmo lugar institucional.
Um fator, no entanto, é fundamental para se começar a pensar nas novas
tecnologias necessárias para uma rede básica que supere as inconsistências encontradas no
presente modelo: o predomínio dos aspectos coletivos e sociais da medicina em relação à
clínica individual e seu paradigma centrado na biologia e no hospital, numa nova
concepção de saúde e doença. É evidente que uma rede básica com este perfil teria que
incorporar alta tecnologia, enquanto saber que engendra instrumentos e formas
organizacionais, para que atingisse uma capacidade efetiva de descoberta e solução dos
casos individuais/coletivos. Além disso, esta rede teria que ser planejada e organizada
levando-se em conta um eficiente e eficaz sistema de retaguarda, sem o qual a base/origem
não funcionaria a contento.
Uma nova base tecnológica para a implementação desta proposta exigiria uma
mudança radical no paradigma dominante da medicina e da saúde, baseado nos princípios
positivistas, envolvendo os aspectos clínicos e epidemiológicos que tradicionalmente são
vistos como neutros e capazes de realizar um equacionamento dos problemas de saúde a
níveis individual e coletivo. Neste novo modelo de medicina e saúde, um pressuposto
fundamental se destaca, qual seja, a consideração de que a dimensão social configura e dá
sentido à dimensão biológica. Trata-se de um paradigma científico cujos contornos exigem
uma dimensão tecnológica que seja desenvolvida a partir de um novo enfoque nas causas
(sociais) das doenças e nas condições (sócio-ambientais) que promovem a saúde (Queiroz,
1987).
Se assumirmos que dimensões culturais e ideológicas encontram-se inevitavelmente
presentes no ato médico, mesmo quando ele se pretende positivo e neutro, uma questão
importante é considerá-lo como uma forma política de realizar certos objetivos sociais,
numa postura epistemológica radicalmente diferente da que caracteriza o positivismo.
No interior deste modelo, o grande problema é a radicalidade democrática e a grande
politização dos grupos sociais, uma vez que ele exige predominância dos interesses
coletivos sobre os privados. Esta perspectiva pressupõe um processo social bem mais
extensivo, de transformação, ampliação e composição da arena política, do que os limites
dados apenas pelo setor saúde. Além disso, como muito bem demonstra Sader (1988), os
agentes sociais que podem viabilizar este modelo extrapolam o nível exclusivo dos
profissionais e técnicos de saúde.
Emerson E. Merhy; Marcos S. Queiroz
Cad. Saúde Pública v.9 n.2 Rio de Janeiro abril/jun. 1993
POLITICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA
Diretriz conceitual
O acúmulo técnico-político dos três níveis de gestão do SUS, na implantação do Programa
de Agentes Comunitários de Saúde e da estratégia de Saúde da Família, elementos
essenciais para a reorientação do modelo de atenção, tem possibilitado a identificação de
um conjunto de questões relativas às bases conceituais e operacionais do que se tem
denominado "Atenção Básica à Saúde" no Brasil, e de suas relações com os demais níveis
do sistema. Esta discussão fundamenta-se nos eixos transversais da universalidade,
integralidade e eqüidade, em um contexto de descentralização e controle social da gestão,
princípios assistenciais e organizativos do SUS, consignados na legislação constitucional e
infraconstitucional.
Gestão
O Departamento de Atenção Básica (DAB), estrutura vinculada à Secretaria de Atenção à
Saúde, no Ministério da Saúde, tem a missão institucional de operacionalizar essa política
no âmbito da gestão federal do SUS. A execução dessa política é compartilhada por
estados, Distrito Federal e municípios. Ao DAB cabe, ainda, desenvolver mecanismos de
controle e avaliação, prestar cooperação técnica a estas instâncias de gestão na
implementação e organização da estratégia Saúde da Família e ações de atendimento
básico como o de Saúde Bucal, de Diabetes e Hipertensão, de Alimentação e Nutrição, de
Gestão e Estratégia e de Avaliação e Acompanhamento.
Saúde da Família
A Saúde da Família é entendida como uma estratégia de reorientação do modelo
assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em
unidades básicas de saúde. Estas equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um
número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada. As equipes
atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e
agravos mais freqüentes, e na manutenção da saúde desta comunidade. A responsabilidade
pelo acompanhamento das famílias coloca para as equipes saúde da família a necessidade
de ultrapassar os limites classicamente definidos para a atenção básica no Brasil,
especialmente no contexto do SUS.
A Saúde da Família como estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde tem
provocado um importante movimento com o intuito de reordenar o modelo de atenção no
SUS. Busca maior racionalidade na utilização dos demais níveis assistenciais e tem
produzido resultados positivos nos principais indicadores de saúde das populações
assistidas às equipes saúde da família.
Equipes de Saúde
O trabalho de equipes da Saúde da Família é o elemento-chave para a busca permanente de
comunicação e troca de experiências e conhecimentos entre os integrantes da equipe e
desses com o saber popular do Agente Comunitário de Saúde. As equipes são compostas,
no mínimo, por um médico de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e 6
agentes comunitários de saúde. Quando ampliada, conta ainda com: um dentista, um
auxiliar de consultório dentário e um técnico em higiene dental.
Valorização Profissional
O Ministério da Saúde reconhece e valoriza a formação dos trabalhadores como um
componente para o processo de qualificação da força de trabalho no sentido de contribuir
decisivamente para a efetivação da política nacional de saúde. Essa concepção da formação
busca caracterizar a necessidade de elevação da escolaridade e dos perfis de desempenho
profissional para possibilitar o aumento da autonomia intelectual dos trabalhadores,
domínio do conhecimento técnico-científico, capacidade de gerenciar tempo e espaço de
trabalho, de exercitar a criatividade, de interagir com os usuários dos serviços, de ter
consciência da qualidade e das implicações éticas de seu trabalho.
Desafios Institucionais
Como desafios institucionais para expandir e qualificar a atenção básica no contexto
brasileiro destaca-se:
1 - a expansão e estruturação de uma rede unidades básicas de saúde que permitam a
atuação das equipes na proposta da saúde da família;
2 - a contínua revisão dos processos de trabalho das equipes de saúde da família com
reforço as estruturas gerenciais nos municípios e estados;
3 - a elaboração de protocolos assistenciais integrados (promoção, prevenção, recuperação
e reabilitação) dirigidos aos problemas mais freqüentes do estado de saúde da população,
com indicação da continuidade da atenção, sob a lógica da regionalização, flexíveis em
função dos contextos estaduais, municipais e locais;
4 - ações que visem o fortalecimento das estruturas gerenciais nos municípios e estados
com vistas a: programação da atenção básica, supervisão das equipes, supervisão dos
municípios, supervisão regional, uso das informações para a tomada de decisão;
5 - revisão dos processos de formação. educação em saúde com ênfase na educação
permanente das equipes, coordenações e gestores;
6 - a definição de mecanismos de financiamento que contribuam para a redução das
desigualdades regionais e para uma melhor proporcionalidade entre os três níveis de
atenção;
7 - a institucionalização de processos de acompanhamento, monitoramento e avaliação da
atenção básica;
8 - ações articuladas com as instituições formadoras para promover mudanças na
graduação e pós-graduação dos profissionais de saúde, de modo a responder aos desafios
postos pela expansão e qualificação da atenção básica, incluindo aí a articulação com os
demais níveis de atenção.
Desempenho
- Modelo de Atenção à Saúde do Brasil é referência internacional.
- Estratégia Saúde da Família como desenhada no caso Brasileiro é destaque e modelo para
outros países.
- Atenção Básica em Saúde é a pauta política dos gestores públicos.
- A estratégia Saúde da Família está consolidada nos municípios brasileiros.
- Estudos acadêmicos em curso demonstram que a Saúde da Família no período de 1992 a
2002 apresenta indicadores animadores como a redução da mortalidade infantil.
- Pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde, em parceria com a Universidade de São
Paulo e Universidade de Nova York, demonstra que a cada 10% de aumento de cobertura o
índice de mortalidade infantil cai em 4,6%.
- Aumento da satisfação dos usuários quanto ao atendimento recebido resultado das
mudanças das práticas das equipes de saúde.
Apresentação
Todos os brasileiros e brasileiras, desde o nascimento, têm direito aos serviços de
saúde gratuitos. Mas ainda faltam recursos e ações para que o sistema público atenda com
qualidade toda a população.
Você, que utiliza esses serviços, conhece bem as dificuldades e pode se valer desta
cartilha para conhecer seus direitos e exigir que eles sejam cumpridos.
Esta publicação também é de muita utilidade para quem possui um plano de saúde.
Se você fez essa opção, deve ter sido porque o sistema público ainda não funciona como
deveria e porque tem condições econômicas para tanto. Mas, certamente, você não deve
estar satisfeito com a idéia de pagar impostos para não receber nada em troca e, ao mesmo
tempo, pagar mensalidades altas para ter um plano que, ainda por cima, tem limitações,
impõe dificuldades, enfim, deixa muito a desejar.
O Idec sempre atuou na defesa dos usuários de planos de saúde e continuará nessa
batalha. Mas, por não acreditar que os planos sejam a solução, nem para os atuais usuários
muito menos para toda a população, é que decidimos participar da luta pela melhoria dos
serviços públicos. O Idec espera que, um dia, os consumidores deixem de ser reféns dos
planos de saúde e possam fazer valer o dinheiro pago com seus impostos.
Vale ressaltar que, em alguma medida, mesmo quem tem um plano de saúde é
também usuário do SUS, já que se beneficia das campanhas de vacinação; das ações de
prevenção e de vigilância sanitária (como controle de sangue e hemoderivados, registro de
medicamentos etc.); ou de eventual atendimento de alta complexidade, quando este é
negado pelo plano de saúde. Como você pode ver, o SUS não está tão longe quanto parece.
O Idec convida você a conhecer seus direitos, os avanços já conquistados e ajudar a
transformar o SUS no verdadeiro plano de saúde do Brasil.
Marilena Lazzarini
Coordenadora Executiva do Idec
Você já deve ter ouvido falar muito mal do SUS. Freqüentemente, jornais, rádios e
TVs apresentam o seu lado ruim: filas de espera, hospitais lotados e sucateados, situações
de mau atendimento, falta de remédios e outros problemas.
O lado bom do SUS é mesmo muito pouco conhecido, pois há preconceito,
desinformação e até má fé de alguns setores que lucram com a exposição negativa dos
serviços públicos de saúde. Conheça alguns dos avanços e das conquistas do SUS:
- Dá assistência integral e totalmente gratuita para a população de portadores do HIV e
doentes de Aids, renais crônicos e pacientes com câncer.
- Realiza, por ano, 2,4 consultas para cada brasileiro; 2,5 milhões de partos; 200 milhões
de exames laboratoriais; 6 milhões de ultrassonografias.
- Na última década houve aumento da esperança de vida dos brasileiros; diminuição da
mortalidade e da desnutrição infantil; eliminação da varíola e da poliomielite; controle da
tuberculose infantil, tétano, sarampo e de muitas doenças que podem ser prevenidas com
vacinação.
- Mantém 500.000 profissionais de saúde, 6.500 hospitais, 487.000 leitos, onde são
realizadas mais de um milhão de internações por mês. Conta com 60.000 unidades básicas
de saúde, que realizam 350 milhões de atendimentos por ano.
- Realiza 85% de todos os procedimentos de alta complexidade do país. Em 2000, fez 72
mil cirurgias cardíacas, 420 mil internações psiquiátricas, 90 mil atendimentos de
politraumatizados no sistema de urgência emergência, 7.234 transplantes de órgãos.
- O Programa Saúde da Família do SUS contava com mais de 16.000 equipes no final de
2002, atendendo 55 milhões de pessoas, presente em 90% dos municípios brasileiros.
- Realiza por ano 165.000 cirurgias de catarata; distribui 200 milhões de preservativos;
realiza campanhas educativas; ações de vigilância sanitária de alimentos e medicamentos;
além do controle de doenças e epidemias.
- Os brasileiros que conseguem ser atendidos pelo SUS estão satisfeitos com o tratamento
que recebem. Pesquisa feita pelo Ministério da Saúde em 2001, com 110 mil usuários
internados pelo SUS, mostra que 85% consideram excelente ou bom o atendimento
oferecido pelo hospital.
- Outra pesquisa, do Ibope, revelou que a metade da população acredita que a implantação
do SUS está dando certo e 41% admitem que a qualidade dos serviços vem melhorando.