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Referência em FISIOTERAPIA na Internet c

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Trabalho realizado por: Co-autor:

Dra. Gheyza Jacques Prof.Ms Victor Hugo Bastos
Fisioterapeuta (Unibennett)
Professor da Unibennett e
Especialista em RPG/Pilates e Dermato-funcional.
Contato: gheyzajacques@ig.com.br c Doutorando em saúde mentalc
c

Drenagem Linfáticac

INTRODUÇÃO
c

Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisão bibliográfica, esclarecendo sobre o linfedema,perda de função do membro
acometido e suas conseqüências. Abordar a técnica de drenagem manual e outras técnicas de drenagem de uma forma
simples e eficaz.

Mostrar a importância do sistema linfático, explicar as técnicas de drenagem, demonstrar a eficácia da drenagem linfática,
detalhar a anatomia do sistema linfático, fazer uma revisão bibliográfica atualizada; incentivar o estudo do sistema linfátic
o;
apresentar a fisioterapia oncológica.

Durante minha vida acadêmica observei que o câncer em geral é uma patologia que ainda assusta muitos profissionais,
inclusive fisioterapeutas, que se vêem impotentes diante de uma doença tão devastadora. Percebi que muitos fisioterapeutas
tem verdadeira aversão a oncologia, talvez reabilitar uma pessoa com um tumor maligno e com poucas chances de vida seja
um desafio maior do que muitos os que estamos acostumados.

Para as mulheres o câncer mais temido é o de mamas, talvez porque interfira na libido, uma vez que a perda da mama
algumas vezes seja necessária, embora existam hoje no mercado próteses que podem substituir a mama com perfeição.
Porém há um outro grande problema por trás da perda da mama, a retirada dos linfonodos axilares que predispõe ao
surgimento de linfedema, há também o fator psicológico e social. As mulheres que passam por este problema, aposentam-se
mais cedo, sofrem grandes interferências em suas AVDs, em sua vaidade, e geralmente encontram-se deprimidas, talvez por
isso o fisioterapeuta tenha receio em trabalhar com este tipo de pacientes, diante detamanho desafio.

Resolvi abordar o tema ³drenagem linfática´ , como forma de juntamente com o paciente, fazer um trabalho curativo e
preventivo nos últimos anos, houve uma significativa mudança de enfoque no tratamento de pacientes com câncer, onde os
objetivos de controle e cura da doença vêm se estendendo na busca de uma boa qualidade de vida pós -tratamento.

Neste novo contexto, o fisioterapeuta oncológico surge como uma peça fundamental na equipe multidisciplinar, tanto no
processo de prevenção quanto de reabilitação. Nos dias de hoje, a fisioterapia oncológica tem tido mais procura nos casos de
câncer de mama, sendo requisitada tornando-se indispensável uma abordagem multidisciplinar, tendo em vista não
unicamente a recuperação do câncer, mas também a reabilitação total nos campos físicos, psicológicos, profissional e social.

Dessa maneira, a fisioterapia passou a desempenhar um papel fundamental nessa nova etapa da vida da paciente operada.
Uma das preocupações de todas as mulheres diz respeito à saúde e beleza das mamas. nódulos e tumores dividem com a
forma estética o centro das atenções femininas, por isso não é à toa que as inovações surgem a todo instante nessa área.
O método de tratamento do câncer de mama sofreu expressiva mudança nos últimos 20 anos, as cirurgias tornaram-se
menos radicais e a quimioterapia e a radioterapia procuraram estabelecer uma relação equilibrada e apropriada entre a
dosagem, efeitos secundários e eficiência do tratamento. Juntamente com a evolução do tratamento médico de câncer de
mama, tornou-se indispensável à abordagem multidisciplinar.

A fisioterapia em pacientes e ex-pacientes com câncer tem como objetivo melhorar ou manter sua condição física, estando ou
não em tratamento quimioterápico e/ou radioterápico.



  


Devi  ttent ,  iente e  esent seqüels.  linfedema excesso de fl
ído linf tico acumulado fora do
 
vaso linf tico, ocorre eralmente em mul eres mastectomiadas, erando uma série de complicações, onde a fisioterapia
poderá intervir.

 tratamento consiste de medicação adequada, fisioterapia especialiada, com técnicas como a drenagem linfática, e
atividade física regular, e um programa personaliado de fisioterapia.

A linfoterapia drenagem linfática) é a técnica mais empregada e, atualmente, é a que obtém mel ores resultados no 
tratamento e prevenção do linfedema. Baseada essencialmente na fisiopatologia do sistema e acrescentando as experi ncias
e conhecimentos mundiais mais atualiados em Linfologia, utilia vários recursos fisioterapêuticos como: linfodrenagem
manual, enfaixamento compressivo funcional, cinesioterapia específica, cuidados com a pele, auto massagem linfática e uso
de contentação elástica.o consenso mundial atual, concluise que somente a combinação da linfodrenagem manual,
exercícios e enfaixamentos compressivo funcional, cinesioterapia específica, cuidados com a pele, auto massagem linfática e
uso de contentação elástica, já trazem excelentes resultados.

Este estudo aborda a grande importncia da pesquisa sobre a drenagem linfática, uma vez que, uma em cada nove mulheres
no Brasil sofrem de câncer de mama, estima-se que aproximadamente três milhões de mulheres venham apresentar a
doença somente neste ano no país e cerca de novecentas mil devem morrer de câncer de mama.

 melhor tratamento é o diagnóstico precoce; porém depois de instalado o linfedema, a drenagem linfática é seguramente o
melhor tratamento. A drenagem linfática é um tratamento indolor, que ajuda a desobstruir o sistema linfático, diminuindo o
edema e trazendo de volta funcionalidade ao membro afetado; o baixo custo faz com que a drenagem seja uma técnica muito
utilizada, uma vez que apenas as mãos do terapeuta são utilizadas.


CAPÍ U  II

2.1 ± ANATOMIA E ISIOLOGIA:


 tradicional fisiologista uyton 3), afirma que os sistema linfático tem como principal função a remoção de líquidos e
proteínas dos espaços intersticiais. Ele representa uma via acessória para que líquidos possam fluir dos espaços intersticiais
para dentro do sangue. o sistema linfático, estão presentes duas partes distintas e fundamentais: uma vascular , com
capilares, coletores, troncos e troncos e ductos; e outra linfóide ou complexo linfomielóide.

s autores descrevem os capilares como sendo os menores vasos do sistema linfático. s capilares se anastomosam em
plexos de malhas amplas, entrelaçados na apertada rede de capilar sangüinea. Estes plexos são abundantes sob epitélios da
pele, das mucosas e das glândulas serosas e sinoviais. São abundantes também nas submucosas e periósteo. ão existem
capilares linfáticos nos tecidos vasculares como epitélios e cartilagens, assim como na parte fetal da placenta, no neuroeixo
e, talvez, medula óssea.  s músculos esqueléticos 
apresentam capilares linfáticos quase que somente em seu arcabouço
conectivo e nos tendões, ordeiro & Baracat , 199 ).

s linfáticos do membro superior dividem-se em superficiais, localizados na derme e no tecido celular subcutâneo sob a
aponeurose, e profundos, localizados abaixo daqueles.

A rede dos coletores superficiais distribuídos harmoniosamente na superfície de todo o membro é, contudo, mais densa no
nível dos dedos e da face plantar da mão. Isso explica a maior freqüência de edemas da face dorsal da mão em relação 
face palmar.s coletores interósseos anteriores e posteriores sendo os últimos satélites da rede sangüínea) percorrem o
antebraço e, em seguida, o braço, coletando a linfa trazida pelos capilares.

A drenagem será feita principalmente pela face ântero-interna do antebraço e do braço, passando pelos linfonodos supra-
epitrocleares.

s coletores atingem, finalmente, a região axilar. Dois coletores radiais profundos, no nível da palma da mão, acompanham a
artéria radial e se anastomosam na altura da prega do cotovelo. Também existem dois coletores ulnares profundos que
sobem ao longo dos vasos ulnares até a prega do cotovelo. s coletores interósseos anteriores e posteriores os últimos
perfuram a membrana interóssea) se unem aos outros coletores no nível da prega do cotovelo. A partir dessescoletores
nascem dois ou três coletores umerais. o terço médio do braço, um
 ou dois ramos dos gânglios epitrocleares podem se unir

a esses coletores umerais, assim como alguns ramos musculares Leduc, ).
2.l.l ± OS LINFONODOS LINFÁTICOS DO MEMBRO S UPERIOR:

padrão de envolvimento dos linfonodos segue as vias naturais dedrenagem. Em vista de o carcinoma de mama
geralmente se disseminar inicialmente para os linfonodos axilares. s cânceres do quadrante interno podem drenar pelos
linfáticos para os linfonodos dentro do tórax ao longo das artérias mamárias internas. Em seguida, os linfonodos
infraclavicular e supraclavicular podem ser envolvidos.

 passagem respiratórias metastizam-se primeiro para os linfonodos
s carcinomas de pulmão que surgem nas principais
periaxilares, traqueobronquiais e mediastínicos. s linfonodos locais, entretanto, podem ser evitados metástase em salto´
devido a nastomoses venolinfáticas ou porque a inflamação ou radiação obliterou os canais.

Em muitos casos, os linfonodos regionais servem como barreiras efetivas para uma posterior disseminação do tumor, pelo
menos por algum tempo. Teoricamente, as células após implantação no linfonodo podem ser destruídas. ma resposta
imune específica para o tumor pode participar nesta destruição celular.

A drenagem dos debris de células tumorais ou antígenos tumorais, ou ambos, também induzem mudanças reativas dentro
dos linfonodos. Portanto, um aumento dos linfonodos pode ser causado por 1) disseminação e crescimento das células
cancerosas ou !) hiperplasia reativa. Deve ser notado, portanto, que o aumento
" de linfonodos nas proximidades de um
câncer não necessariamente significa uma disseminação da lesão primária BBI#S, 1996).
 
s linfonodos supra-epitrocleares situam-se a !-3 cm acima
 da epitróclea. s vasos eferentes alcançam a rede dos linfáticos
profundos e os linfonodos umerais pela via superficial. s linfonodos do sulco deltapeitoral podem ser profundos
encontrados ao longo das artérias radial, ulnar, interóssea e umeral) ou axilares. A maior parte deles é sub-aponeurótico
profundos, portanto).

Existem poucos linfáticos do membro superior que não convergem para os linfonodos axilares. Encontram-se aí os grupos
umeral, torácico, escapular, central e subclavicular. Todos os vasos coletores linfáticos do membro superior superficiais e
profundos) chegam ao grupo umeral Brentani,1998).

mais externo dos coletores do braço, no entanto, pode apresentar um curto-circuito com o grupo umeral e desembocar
diretamente nos grupos subclavicular e supraclavicular.

grupo umeral apresenta de cinco a sete linfonodos situados na região póstero-externa da axila.

grupo torácico ou mamário externo grupamento superior e inferior) é constituído por cinco a sete gânglios localizados
sobre a parede torácica, da segunda $ sexta costelas. Eles drenam uma grande parte dos linfáticos
& da mama, da parede
ântero-lateral do tórax, do tegumento e dos músculos da parede supra-umbilical %amargo,198 ).

grupo escapular é constituído por cinco a dez linfonodos situados ao longo da veia escapular inferior até a sua
desembocadura na veia axilar. Eles drenam o tegumento e os músculos da parede torácica posterior e da póstero-lateral da
base do pescoço. Em seguida a linfa desemboca nos linfonodos umerais.

grupo central compreende de quatro a seis linfonodos localizado no interior da gordura da parte média da axila, ele envia
seus eferentes para o grupo subclavicular e recebe os coletores linfáticos provenientes da mama junto com o grupo
torácico).

grupo subclavicular compreende de seis a doze gânglios e ocupa o ápice da pirâmide axilar, acima do peitoral menor. Ele
recebe os vasos eferentes dos outros grupos, o tronco superficial interdeltopeitoral e os coletores superiores da glândula
mamária Leduc, 1998).

2.2 ± O CÂNCER DE MAMA:


câncer de mama está relacionado $ vários fatores, entre eles estão a hereditariedade, paridade tardia, menopausa tardia,
obesidade e a presença
 de estrógenos
&&& exógenos em mulheres jovens, com idade inferior a 45 anos, onde propiciam a
evolução do tumor. rnellas,! ) .#ão há como prevenir o aparecimento de tal patologia, mas o auto exame e a detecção
& diretamente no prognóstico. Vários exames são utilizados na investigação diagnóstica, a 'amografia,
precoce influenciam
mais nítida após 4 anos, pois a mama perde tecido adiposo; ltra Sonografia 'amária, complementando a 'amografia;
 ( )
Citologia oncológica e Biópsia do nódulo Partsch, ***).

2.2.l ± CIRURGIA E TRATAMENTO CLÍNICO:

A mastectomia
, radical tipo +alsted tem sido há cerca de cinqüenta anos o padrão para o tratamento cirúrgico do câncer de
mama. esta técnica retiram-se os músculos peitorais maior e menor, a mama e os linfonodos axilares em um único bloco. A
retirada do músculo peitoral seja preservado, desde que não implique em redução da radicalidade da cirurgia. Surgem então
as cirurgias radicais modificadas, que são melhores toleradas, mais estéticas e permitem uma melhor recuperação funcional
do que a cirurgia radical clássica.

As cirurgias radicais modificadas são apresentadas de duas formas. A primeira conserva a massa muscular do peitoral maior,
mas disseca sua fáscia de envoltura e o sistema clavipeitoral-axilar para permitir o esvaziamento completo de todos os níveis
ganglionares da axila. Esta técnica foi idealizada por Patey em 1948, baseando ±se no fato de que o comprometimento do
músculo peitoral maior somente ocorre em casos avançados do carcinoma- mamário. A segunda conserva ambos os
músculos peitorais, e é também chamada mastectomia . simples estendida axila, ou mastectomia total com dissecção axilar.
Pode ser encontrada com o nome de cirurgia de adden, e permite a extirpação do nível I dos linfonodos axilares por fora do
peitoral menor, mas não alcança o nível II.

As cirurgias conservadoras como outra opção de tratamento cirúrgico para o câncer de mama. Elas consistem na extirpação
do quadrante mamário que contém o carcinoma primário, seguido de limpeza axilar. Esta limpeza é feita pelo afastamento do
músculo peitoral maior, como na cirurgia de Patey, para facilitar a completa remoção dos linfonodos linfáticos do ápice da
axila. /ealiza-se, no entanto, a extirpação do músculo peitoral menor.

Após a retirada cirúrgica do tumor, outras medidas terapêuticas complementares, como a radioterapia e a quimioterapia
podem ser adotadas, conforme a necessidade apontada pelo exame anátomo-patológico. Se o tumor não for invasivo a
cirurgia será suficiente, sendo indicado apenas a fisioterapia.

Como as cirurgias radicais e radicais modificadas são as modalidades mais utilizadas para o tratamento do câncer de mama,
- que se submete a elas está sujeita a uma série de complicações físicas, imediatas ou tardiamente, especialmente
a mulher
devido complexidade de músculos e cadeias ganglionares que são extirpad - as. Dentre as complicações destacam-se:
hemorragia do movimento, e por último, o linfedema do0braço homolateral cirurgia, sendo esta, a principal seqüela dos
procedimentos para o tratamento do (.câncer
. de mama. ma vez instalado o linfedema o seu tratamento e a sua
reversibilidade é difícil e complexa A EDE, 1991).

A retirada da mama, ou de parte dela, em casos de câncer localizado, foi descoberta e escolhida como forma de tratamento
mais eficaz. Atualmente, encontramos os seguintes tipos de cirurgia em pacientes portadoras de câncer de mama,
dependendo do grau e da evolução da tumoração existente:

Exerese do nódulo: retirando apenas o nódulo canceroso, sem comprometimento de linfonodos.

Quadrantectomia: retirada do quadrante envolvido e linfonodos axilares, muito utilizadas em nódulos de pequenas
proporções.
.
astectomia: retirada total do tecido mamário, podendo ser realizada de três maneiras, comprometendo as funções da
paciente a depender do quadro já instalado e do método cirúrgico utilizado como tratamento curativo. Logo encontramos:
.
astectomia +igiênica: retirando apenas o tecido mamário, para alívio da dor e do sofrimento em casos de metástase, sem
indicação curativa, nem esvaziamento axilar.
.
astectomia a +aested ou /adical: retirando o tecido mamário, peitoral maior, peitoral menor, linfáticos e fibrogranulosos
axilares, com incisão horizontal mais freqüente.
. .
astectomia a Patey ou /adical odificada: retirando a mama, peitoral menor e linfáticos axilares, preservando
( peitoral
maior, protegendo o gradil costal e mantendo uma melhor movimentação do membro superior homolateral Brentani, 1998).

2.2.2 ± EXAMES COMPLEMENTARES:

Alguns exames pré-operatórios são necessários para a escolha2adequada do método cirúrgico. Entre eles, a Cintilografia
Óssea, para verificar a presença de metástase. 1.S. hepática, aio X de tórax, Exames laboratoriais a ECG para pacientes
mais idosas.
3
tumor mamário mais comum2é o Carcinoma Ductal Infiltrante, que dependendo do estágio em que chega ao hospital, pode
2 e Quimioterapia, para redução do nódulo, possibilitando o procedimento cirúrgico.
ou não passar por sessões de adioterapi
Geralmente são feitas 45
5 aplicações de adioterapia em 45 dias consecutivos no campo delimitado pelo médico e 6 ciclos de
Quimioterapia, além da ormônioterapia antiestrógeno por 5 anos para inibir o crescimentocelular

2.2.3 ± ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PRÉ -OPERATÓRIO:

A avaliação 6isioterapêutica pré-operatória é essencial para o acompanhamento geral das conseqüências provenientes da
cirurgia, elaboração de um prognóstico de recuperação e conscientização da paciente sobre a importância e os
procedimentos da 6isioterapia no pós ±operatório, além de esclarecer sobre a cirurgia, caso a mesma ainda não o saiba.
7
esta etapa o fisioterapeuta busca a anamnese e toda história clínica da paciente nos formulários hospitalares, pastas e
prontuários, que contém todos os exames realizados, e explicados anteriormente. É extremamente necessário que o
fisioterapeuta esteja
2 a par de todas as informações relevantes sobre cada paciente a ser tratada. É feita a coleta dos dados,
sinais vitais 86C, 6 ,TA), ausculta pulmonar, avaliação das ADMs globais e força muscular, postura, presença de
deformidades e, não menos importante que todas essas informações, devemos estar atentos ao estado emocional da
paciente, que poderá interferir diretamente na evolução do tratamento pós-cirúrgico, melhora do quadro e realização das
condutas.
3
6isioterapeuta deve ter conhecimento aprofundado das complicações pós-cirúrgicas da mastectomia, e ter realizado uma
prévia
3 avaliação da paciente para elaborar um programa de reabilitação relacionando os estados pré e pós-operatórios
8 rnellas, 4999).

2.3 ± O LINFEDEMA:
3
linfedema se desenvolve a partir de um desequilíbrio entre a demanda linfática e a capacidade do sistema em drenar a
linfa. Sendo as proteínas de alto peso molecular extravasadas para o interstício absorvidas exclusivamente pelo sistema
linfático inicial, no momento que o mesmo perde sua capacidade de escoamento por destruição ou obstrução da via linfática
em algum2ponto de seu trajeto, ocasiona estagnação da linfa no vaso, e posterior extravasamento de volta ao interstício
8Spence K, 1996).
3
aumento da concentração de proteína no meio vascular causado pelo extravasamento e não absorção das mesmas, geram
alteração da pressão osmótica e acarreta a presença definitiva de fluído no interstício, o que constitui o linfedema 8Leduc,
4999).
3
transporte da linfa, além da propulsão por concentrações do capilar linfático, também depende de fenômenos externos ao
sistema linfático.

A contração de fibras musculares, batimento vascular adjacente, batimento cardíaco, respiração, peristaltismo intestinal,
andar correr e massagem, contribuem para o transporte da linfa.

Se a linfa é um fluído com altas concentrações de proteínas, sua presença no interstício propicia a proliferação e cultura de
germes, tornando o membro acometido sujeito a episódios de infecção, cada uma delas aumentando a perda de vasos
linfáticos.

A presença de proteínas, gera também, fibrose, tornando o edema mais duro e menos responsivo a drenagem postural
8Camargo, 1989).
3
linfedema do braço é comumente relatado na literatura como :linfedema pós mastectomia´, contudo alertam que este termo
genérico é incorreto já que o linfedema que afeta o braço é também encontrado em mulheres submetidas ; dissecção de
linfonodos axilares ou ; irradiação, sem necessariamente ter realizado mastectomia radical ou modificada. Existem
divergências sobre a incidência do linfedema. 8Brennan et, al. 1996).
 <
Em levantamento efetuado por Mamede 1991) esta observou, numa série documentada por vários autores, uma incidência
que variou de 3 a 4=%. Concordamos com, quando afirmam que a incidência do linfedema não é clara, e queos seus valores
são divergentes principalmente
< devido ao fato de não existir ainda um método objetivo e absolutamente confiável para a
determinação do mesmo Woods et, al. 1995).

Advertem sobre a dificuldade de estudos que possam comparar os valores relacionados

< > incidência do linfedema, e chamam
a atenção justamente para a variação dos métodos usados em sua mensuração ?@E et. al., 199=).

@utro ponto divergente nos trabalhos que falam sobre linfedema, relaciona-se aos principais fatores que predispõem a mulher
> complicação.

Dizem que embora alguns autores salientem um ou outro fator como causa principal, parece que o linfedema é o resultado de
uma combinação de fatores, e não de uma única causa. Descrevem que a maior incidência de linfedema nos casos <
estudados por eles se deu em pacientes que receberam radioterapia em< altas doses com pequenas frações na axila 6A%), e
em pacientes com história de uma ou mais infecções no braço operado 89%).
B
A obesidade e a incisão oblíqua na axila também se mostram associadas ao desenvolvimento do edema. á a idade da
paciente< e o fato da cirurgia ser ou não do lado dominante não foram estatisticamente associados com o desenvolvimento do
edema Segerstrom et. Al., 199=).

Dados revelando que o fator que mais contribui para o linfedema entre as pacientes estudadas foi o desenvolvimento de
linfagites no braço homolateral > cirurgia, além de outros fatores de risco com: radioterapia axilar:
< obesidade: obstrução do
fluxo venoso: demora na cicatrização de feridas, os quais já considerados menos importantes Dini et, al., 1993).

Atribuem > uma obstrução linfática e venosa a causa do linfedema pós tratamento para
C câncer de mama, uma vez que ao
estudar 81
< pacientes com linfedema através do Doppler colorido, Doppler Duplex e ltra Som, observaram que mais da
metade 57%) apresentavam evidências de obstrução de fluxo venoso e 14% tinham sinal < de congestão venosa. Somente
3A% dos braços edematosos, segundo tais autores apresentavam fluxo venoso normal. Svensson et. al.,1994).

2.3.1- AVALIAÇÃO DO EDEMA:

<
@s métodos de avaliação do edema são: Perimetria< medida do perímetro do segmento, comparado ao próprio em medidas
posteriores ou ao membro contralateral, Volumetria medida do segmento em volume, imergindo o mesmo em recipiente com
água, medindo-se a quantidade com água extravasada comparativamente ao membro contralateral ou mesmo comparando-o
a avaliações homolaterais posteriores.
<
Tonometria utiliza-se um aparelho que mede o tônus do membro edemaciado, comparando-o ao próprio, em avaliações
posteriores ou ao membro contralateral.
c

2.3.2- AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA DA FUNÇÃO LINFÁTICA (FLUXO)

Sendo o linfedema conseqüente a uma redução D do fluxo linfático, a melhor forma de se avaliar
D o paciente é a mensuração do
fluxo, permitindo-nos a análise do problema disfunção linfática) e não da conseqüência edema), possibilitando então o
diagnóstico de estase linfática antes do linfedema estar estabelecido.
E
método utilizado para a mensuração do fluxo linfático é a Linfocintilografia,
D na qual proteínas de alto peso molecular
marcadas com material radioativo são injetadas no interstício espaço interdigital) e se acompanham a absorção e drenagem
das mesmas através da via linfática. Com este exame, poderemos identificar grandes Dalterações de fluxo antes do paciente
desenvolver edema, permitindo a prevenção do mesmo, analisar pontos de retenção D hipercaptação significativas em
determinado linfonodo) para diecionar as técnicas de tratamento e avaliar resultados Weiss,1999).

2.3.3- PREVENÇÃO FISIOTERÁPICA DO LINFEDEMA

Sabendo-se que se desenvolve a partir do momento em que a demanda linfática é maior que o escoamento da linfa, duas
formas de prevenção podem ser adotadas: Evitar o aumento de demanda linfática minimizando as agre ssões ao membro,
como queimaduras, cortes, retirar cutículas, uso de cremes depilatórios ou lâmina , usar relógios e anéis apertados,
ferimentos e traumas, contato com substâncias tóxicas, evitar ressecamento da pele.

Aumentar o fluxo linfático,

F utilizando
G o bombeamento muscular em atividades físicas regulares, técnicas compressivas, ou
estimulação linfática Partsch, HHH).

2.4- TRATAMENTO CLÍNICO:

2.4.1- O TRATAMENTO DO LINFEDEMA:

Vários estudos foram descritos com o uso de 5,6-benzo-alpha-pyrone, que estimula a proteólise, reduzindo então, a médio
prazo, a concentração de proteínas, e por conseguinte do edema. Casley Smith publicou artigo mostrando resultados
expressivos com o uso de benzopirona 4HHmg/dia.G Iutro caminho é o uso de linfocinéticos. Pecking mostrou melhora
significativa de fluxo com o uso de Daflon 5HHmg, vezes ao dia, em pacientes com edemas severos após 6 meses,
avaliados com cintilografia pré e pós tratamento.
F FJ G
A cumarina benzopirona) também é descrita como importante linfocinético eumann, HHH).

2.4.2- TRATAMENTO FISIOTERÁPICO

I tratamento fisioterápico do linfedema consiste na utilização de várias técnicas, que se isoladas não mostram resultados
significativos, mas quando combinadas apresentam efeito satisfatório.
F
As mais freqüentes empregadas são: Massagem de drenagem próxima massagem centrípeta), inicialmente descrita pelo Dr.
Koldi na Alemanha, consiste em estimulação manual dos centros linfonodais superficiais e vias linfáticas, iniciando pelos
centros e vias proximais, prosseguindo com a estimulação de áreas sucessivamente mais distais, obtendo o
descongestionamento das vias e restabelecimento do fluxo linfático.

Bombas compressivas que são aparelhos que comprimem o membro edemaciado, obtendo então o aumento da drenagem
de fluido, porém sem simultânea absorção de proteínas, pode aumentar o risco de fibrose e permitir a recidiva do edema.

Combinadas a outras técnicas, são bastante eficazes, consistindo sua efetividade em aumentar os padrões de fluxo.
Enfaixamentos compressivos podem ser elásticos ou inelásticos.

Dr. Leduc mostrou que o sistema linfático atinge maiores níveis de absorção quando pacientes enfaixadas, com ataduras
inelásticas são submetidas a atividades musculares. Malhas compressivas são usadas normalmente após o término do
tratamento, e por tempo indeterminado, a fim de se evitar recidivas do edema.

Podem ser Lpré sized´, quando disponíveis em tamanhos estabelecidos, ou sob medida. Como os membros são sempre
imprevisíveis em comprimento, volume ou formato, torna-se óbvio a necessidade de se prescrever malha sob medida, assim
como determinar-se a pressão ideal para cada caso, que nos linfedemas de MMSS deve variar entre 3H e 5HmmHg.

A drenagem postural embora seja um instrumento

G de valor como profilaxia, não chega a apresentar resultados significativos
como tratamento, sobretudo nos edemas grau e 3, com maiores níveis de fibrose. Exercício físico é muito eficaz na
profilaxia do edema pela sua ação mecânica, melhorando os padrões de fluxo linfático.

I fisioterapeuta fará um programa de tratamento individual, baseado em sua avaliação e nas informações recebidas pelo
médico.

Assim, este acúmulo de fluido linfático nos braços e mãos poderá, gradativamente reduzir quase completamente.

Imediatamente após a cirurgia a paciente pode apresentar edema, este edema é temporário e poderá, gradualmente
desaparecer. Para ajudar a aliviar esse edema temporário, assim que o médico permitir, siga as seguintes recomendações:
Ainda no hospital, logo após a cirurgia, eleve o braço afetado apoiado em travesseiros, de forma que a mão fique mais
 M
elevada que o ombro, faça isto a 3 vezes ao dia por 45 minutos, nesta posição elevada, exercite o braço, abrindo
O e
fechando a mão, de 1N a 15 vezes. Este exercício ajudará a reduzir o inchaço, promovendoQ retornoMda linfa circulação geral
do corpo. Psar o braço afetado para pentear os cabelos, banhar-se, vestir-se, alimentar-se Leduc, NNN).
R
enhum tratamento realmente efetivo para o linfedema é conhecido, e que o emprego de diferentes modalidades
terapêuticas, cirúrgicas ou cirúrgicas,
O solucionam apenas parcialmente o problema. Acrescentam ainda que o linfedema
secundário responde melhor s medidas terapêuticas empregadas quando comparado ao linfedema primário.

Entre as possibilidades terapêuticas, descrevem as medidas cirúrgicas, que são utilizadas nos casos de linfedema de maior
gravidade e o tratamento conservador podendo ser medicamentoso e fisioterápico. Entre as várias técnicas cirúrgicas, as
autoras destacam duas. A primeira é a de Degni e Cordeiro, que cria anastomoses veno linfáticas. A segunda é a técnica de
Thompson, que remove grandes quantidades de tecido fibroedematoso, estabelecendo uma comunicação entre a rede
linfática superficial e a profunda. Com esta técnica, segundo as autoras consegue-se uma redução no volume do membro,
mas infelizmente em 4N% dos casos observa-se um retardo na cicatrização da incisão. Este é um dos motivos que torna esta
técnica indicadaQsomente
S para os M de linfedema de maior gravidade, como também quando as técnicas conservadoras
S casos
tiverem falhado MA X E CAMA GO, NNN).

2.4.3- COMPLICAÇÕES:
Q
Escápula alada, devido a fraqueza do serrátil anterior; lesões de raízes do plexo braquial C5 ± T3); limitação da flexão e
rotação do ombro ± em sua maioria por medo; linfedema, pela retirada dos linfonodos axilares; sensação dolorosa de peso no
ombro ± associada
Q ao linfedema; limitação da expansibilidade torácica ± onde a fisioterapia deve intervir imediatamente;
parestesias Brentani, 1998)

2.4.4- OBJETIVOS DA FISIOTERAPIA:

Q
Prevenir ou diminuir as complicações respiratórias, prevenir complicações circulatórias TVP), prevenir complicações
osteomioarticulares, evitar aderências, cicatrizes
Q e quelóides,
R manutenção das ADMs, manutenção Q da força muscular,
prevenção de linfedema, diminuir algias uso de TE S para allívio da dor), reeducação postural Camargo, 198N).

2.4.5- A DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL COMO RECURSO FISIOTERÁPICO

Tem como objetivo melhorar a absorção e o transporte de líquidos intersticiais, de uma área em congestão para áreas onde
os linfáticos apresentam melhores condições, através das anastomoses linfo linfáticas ou vias de substituição. É contra
indicado em processos inflamatórios agudos, em edemas cardíacos ou renais. As manobras variam entre os autores. Podem
ser realizados nos edemas linfáticos ou não, respeitando a individualidade de cada caso.

As primeiras manobras DLM começam no quadrante do tronco contra lateral ao edema, ou seja, no quadrante livre de edema
com a finalidade de aumentar a atividade linfocinética. Este aumento de atividade faz com que o quadrante edemaciado seja
beneficiado pela drenagem entre as anastomoses dos capilares linfáticos existentes entre eles. A descongestão linfática do
quadrante homolateral ao linfedema permite que a linfa do membro edemaciado passe através dos canais linfáticos dilatados
para o quadrante normal.Isto promoverá uma descongestão Qlinfática que se inicia centralmente e chega mais tarde até o
membro edemaciado, este passo é denominado evacuação TÖLDI et. Al., 199N).

W
Manobras Bási Uas V Drenagem Linfáti Ua Vodder

Dentre as manobras de drenagem propostas por Vodder, distinguem-se quatro tipos de movimentos: círculos fixos,
movimentos de bombeamento, movimento doador, movimento de rotação.

Círculos Fixos
Coloca-se a mão espalmada sobre a pele e com os dedos realizam-se movimentos circulares, que promovem um estiramento
do tecido, efetuando uma pressão/descompressão. Os movimentos são realizados de 5 a 7vezes no mesmo lugar Xfixos).

Movimento de Bombeamento

As mãos são acopladas no tecido a ser drenado, iniciando-se movimentos ondulatórios, com pressões decrescentes da
palma para os dedos, de forma intermitente Xcompressão/descompressão) num total de 5 a 7 movimentos. A direção e o
sentido da pressão da drenagem é determinada pela localização das vias.

Movimento Doador

O movimento é iniciado com as palmas das mãos posicionadas perpendicularmente Ys vias de drenagem, sendo a técnica
baseada em manobras de arraste envolvendo uma combinação de movimentos. Primeiro toca-seZ com a borda medial da mão
a área a ser drenada, seguido dos movimentos de pronação do antebraço e abdução braço. a seqüência, a outra mão com
o polegar em extensão realiza um movimento de arraste com a borda lateral associando movimentos de supinação do
antebraço com adução do braço. O movimento é repetido novamente na região imediatamente adjacente Y região
manipulada.

Movimento Giratório ou de Rotação

Este movimento é empregado em superfícies planas. O braço é posicionado em leve abdução no plano da escápula, com o
antebraço em máxima pronação. A mão que inicia o movimento toca a superfície do segmento com a face palmar e realiza
um movimento de desvio ulnar na direção e sentido da drenagem proposta, simultaneamente aos movimentos de supinação
e adução. A outra mão terá o mesmo posicionamento e realizará os mesmos movimentos descritos anteriormente, tendo-se o
cuidado para que os movimentos sejam seqüenciais e rítmicos, alternando-se as mãos para a região imediatamente
adjacente. O posicionamento das mãos depende da seqüência realizada, e podem ser posicionadas proximal ou distalmente,
seguindo sempre o fluxo da linfa.

A paciente encontra-se em decúbito dorsal, com o membro superior afetado em abdução e em posição de declive. A
drenagem deve ser iniciada no nível dos linfonodos da pirâmide axilar. A demanda não pode, com efeito, se produzir além da
cadeia ganglionar, no entanto, a proximidade da desembocadura terminal do trajeto linfático na circulação venosa permite
supor que, no caso de drenagem do braço, não é inútil drenar as vias linfáticas terminais situadas no nível da fossa
retroclavicular. Por essa razão inicialmente utilizam-se as manobras circulares com os dedos dirigindo a pressão para o
espaço centro-mediastinal.

Várias séries de quatro a cinco círculos ajudarão a liberar os grandes coletores linfáticos.A drenagem de demanda
propriamente dita começa nos linfonodos axilares. Os dedos são colocados sobre o grupo central. As pressões são
orientadas em direção aos linfonodos subclaviculares.

A drenagem da via anastomótica que promove curto-circuito nos linfonodos axilares é realizada por meio de movimentos do
polegar, inicialmente numa manobra de demanda e, em seguida, com compressão, enquanto a outra mão drena os
linfonodos umerais, as duas mãos enlaçam a raiz do braço.

As manobras em braceletes mobilizam a linfa ao longo dos coletores superficiais até os linfonodos umerais, ou seja, a
pressão é transversal em relação ao braço. Os círculos com os dedos das duas mãos se deslocam em direção ao cotovelos.
Os polegares exercem pressões mais profundas afim de atuar sobre os coletores profundos da veia umeral. A pressão dos
polegares é axial, ao passo que a dos dedos, de transversal a raiz do braço, se torna oblíqua na medida em que as mãos se
deslocam em direção ao cotovelo.

A drenagem dos linfonodos supra-epitrocleares, com as pontas dos dedos, envia a linfa em duas direções, uma superficial,
até os linfonodos umerais, e outra profunda, até os coletores umerais profundos. Os polegares permanecem sob a prega do
cotovelo no local de encontro dos coletores radiais e ulnares anteriores com seus homólogos posteriores que desembocam
na face anterior após terem atravessado a membrana interóssea.

As mãos progridem por meio de manobras combinadas, polegares e dedos direcionados ao punho. As pressões são
orientadas, por um lado, em direção Y cadeia ganglionar supra-epitroclear e, de outro, aos coletores profundos.
Z A face
externa do cotovelo e do antebraço é drenada em direção Y face externa do braço e Y prega do cotovelo. o nível do punho,
as manobras se limitam a movimentos com as pontas dos dedos e dos polegares ao longo dos coletores radiais e ulnares
anteriores e posteriores.
A drenagem da mão começa [ com a drenagem das eminências tênar e hipotênar por meio de círculos com os polegares, com
a pressão levando a linfa s evacuações radiais e ulnares. A palma da mão é drenada por meio de círculos com os polegares
até as articulações metacarpofalangeanas. Os dedos são drenados por meio de círculos combinados com as pontas dos
dedos e do polegar ao longo das massas laterais.

As manobras aplicadas sobre o membro superior, a partir da raiz do braço até os dedos, foram executadas inicialmente sob a
forma de manobras de demanda e, em seguida, sob a forma de manobras de \ pressão a partir dos dedos até a raiz do braço.
]^^^
A drenagem é finalmente terminada pela drenagem dos linfonodos axilares Leduc, ).

2.5- INDICAÇÃO E CONTRA-INDICAÇÕES DA DRENAGEM LINFÁTICA

As manobras são indicadas na prevenção e/ou tratamento de: edemas, linfedemas, fibro edema gelóides, queimaduras,
enxertos, acne, e outros.

São contra-indicadas na presença de: processos infecciosos, neoplasias, trombose venosa profunda,erisipela.

2.5.1- ORIENTAÇÕES GERAIS PARA A TERAPIA DE DRENAGEM LINFÁTICA

Para a execução correta da massagem de drenagem linfática deve-se atentar para a posição do segmento corpóreo, a
pressão exercida deve seguir sempre o sentido fisiológico da drenagem, a massagem deve iniciar-se pelas manobras que
facilitem a evacuação, objetivando descongestionar as vias linfáticas, o conhecimento das vias de drenagem é de importância
para o sucesso da terapia, as manobras devem ser realizadas de forma rítmica e intermitente com uma pressão de 45 mmHG
na presença de linfedema.
\
Em lesões recentes, as manobras de arraste devem ser dispensadas pelo risco de promover cicatrização inadequada Guirro,
]^^]
).

CAPÍTULO III

CONCLUSÃO

Este trabalho _conclui que o câncer de mama tem alarmado as estatística, devido ao crescimento do número de casos nos
últimos anos. ão se sabe ao certo a causa do câncer de mama, porém estudos dizem que a vida moderna, a independência
feminina, o aumento do número de mulheres que trabalham fora, inclusive em cargos de chefia, o grande número de
mulheres que assumem a casa e as despesas sozinhas, geram um elevado aumento de estresse que pode ser a causa
principal da doença. O câncer de mama em si mesmo consiste em um crescimento anormal de células que formam um tumor
maligno com crescimento rápido. A melhor forma de tratamento é a prevenção, porém quando a doença evolui é necessário a
cirurgia que retira o tumor que é conhecida como mastectomia, onde também são retirados os gânglios linfáticos causando o
linfedema. A drenagem linfática é uma técnica eficaz, muito utilizada no tratamento do linfedema, essa técnica consiste em
drenar, através de deslizamento, promovendo a desobstrução dos vasos linfáticos, contribuindo assim para diminuição do
edema.

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