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técnicas de drenagem linfática

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Referência em FISIOTERAPIA na Internet

www.fisioweb.com.br
Trabalho realizado por: Dra. Gheyza Jacques
Fisioterapeuta (Unibennett) Especialista em RPG/Pilates e Dermato -funcional. Contato: gheyzajacques@ig.com.br

Co-autor: Prof.Ms Victor Hugo Bastos
Professor da Unibennett e Doutorando em saúde mental

Drenagem Linfática
INTRODUÇÃO Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisão bibliográfica, esclarecendo sobre o linfedema,perda de função do membro acometido e suas conseqüências. Abordar a técnica de drenagem manual e outras técnicas de drenagem de uma forma simples e eficaz. Mostrar a importância do sistema linfático, explicar as técnicas de drenagem, demonstrar a eficáci da drenagem linfática, a detalhar a anatomia do sistema linfático, fazer uma revisão bibliográfica atualizada; incentivar o estudo do sistema linfátic o; apresentar a fisioterapia oncológica. Durante minha vida acadêmica observei que o câncer em geral é um patologia que ainda assusta muitos profissionais, a inclusive fisioterapeutas, que se vêem impotentes diante de uma doença tão devastadora. Percebi que muitos fisioterapeutas tem verdadeira aversão a oncologia, talvez reabilitar uma pessoa com um tumor mal igno e com poucas chances de vida seja um desafio maior do que muitos os que estamos acostumados. Para as mulheres o câncer mais temido é o de mamas, talvez porque interfira na libido, uma vez que a perda da mama algumas vezes seja necessária, embora existam hoje no mercado próteses que podem substituir a mama com perfeição. Porém há um outro grande problema por trás da perda da mama, a retirada dos linfonodos axilares que predispõe ao surgimento de linfedema, há também o fator psicológico e social. As mu lheres que passam por este problema, aposentam -se mais cedo, sofrem grandes interferências em suas AVDs, em sua vaidade, e geralmente encontram deprimidas, talvez por -se isso o fisioterapeuta tenha receio em trabalhar com este tipo de pacientes, diante detamanho desafio. Resolvi abordar o tema ³drenagem linfática´ , como forma de juntamente com o paciente, fazer um trabalho curativo e preventivo nos últimos anos, houve uma significativa mudança de enfoque no tratamento de pacientes com câncer, onde os objetivos de controle e cura da doença vêm se estendendo na busca de uma boa qualidade de vida póstratamento. Neste novo contexto, o fisioterapeuta oncológico surge como uma peça fundamental na equipe multidisciplinar, tanto no processo de prevenção quanto de reabilitação. Nos dias de hoje, a fisioterapia oncológica tem tido mais procura nos casos de câncer de mama, sendo requisitada tornando-se indispensável uma abordagem multidisciplinar, tendo em vista não unicamente a recuperação do câncer, mas também a reabilitação total nos campos físicos, psicológicos, profissional e social. Dessa maneira, a fisioterapia passou a desempenhar um papel fundamental nessa nova etapa da vida da paciente operada. Uma das preocupações de todas as mulheres diz respeito à saú e beleza das mamas. nódulos e tumores dividem com a de forma estética o centro das atenções femininas, por isso não é à toa que as inovações surgem a todo instante nessa área. O método de tratamento do câncer de mama sofreu expressiva mudança nos últimos 2 anos, as cirurgias tornaram-se 0 menos radicais e a quimioterapia e a radioterapia procuraram estabelecer uma relação equilibrada e apropriada entre a dosagem, efeitos secundários e eficiência do tratamento. Juntamente com a evolução do tratamento médico d câncer de e mama, tornou-se indispensável à abordagem multidisciplinar. A fisioterapia em pacientes e ex-pacientes com câncer tem como objetivo melhorar ou manter sua condição física, estando ou não em tratamento quimioterápico e/ou radioterápico.

utili a vários recursos fisioterapêuticos como: linfodrenagem manual. estima-se que aproximadamente três milhões de mulheres venham apresentar a doença somente neste ano no país e cerca de novecentas mil devem morrer de câncer de mam a. finalmente. e profundos. 2. em seguida. conectivo e nos tendões. A rede dos coletores superficiais distribuídos harmoniosamente na superfície de todo o membro é. porém depois de instalado o linfedema. é a que obtém mel ores resultados no tratamento e prevenção do linfedema. passando pelos linfonodos supraepitrocleares. uma em cada nove mulheres no Brasil sofrem de câncer de mama. o baixo custo faz com que a drenagem seja uma técnica muito utilizada. localizados na derme e no tecido celular subcutâneo sob a aponeurose. mais densa no nível dos dedos e da face plantar da mão. diminuindo o edema e trazendo de volta funcionalidade ao membro afetado. a região axilar. conclui se que somente a combinação da linfodrenagem manual. enfaixamento compressivo funcional. que ajuda a desobstruir o sistema linfático. auto massagem linfática e uso de contentação elástica. com capilares. Estes plexos são abundantes sob epitélios da pele. acompanham a artéria radial e se anastomosam na altura da prega do cotovelo. coletores. ocorre eralmente em mul eres mastectomi adas. A partir dessescoletores nascem dois ou três coletores umerais. talvez.Devi t t ent .1 ± ANATOMIA E ISIOLOGIA: tradicional fisiologista uyton 3). (   ¨ &&&%   ¨ &  &&% '  ¨ $  # ¨ "! CAPÍ U II     ¡©   ¨ ¢    ¤¢   ¤¦¢ ¡¦      §¢¦ ¢ £¡   ¥¢ ¢¤ £¡¢ ¡    ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ . a drenagem linfática é seguramente o melhor tratamento. o consenso mundial atual. cinesioterapia específica. cinesioterapia específica. e outra linfóide ou complexo linfomielóide. o braço. Também existem dois coletores ulnares profundos que sobem ao longo dos vasos ulnares até a prega do cotovelo. atualmente. das mucosas e das glândulas serosas e sinoviais. cuidados com a pele. Baseada essencialmente na fisiopatologia do sistema e acrescentando as experi ncias e conhecimentos mundiais mais atuali ados em Linfologia. cuidados com a pele. Dois coletores radiais profundos. Este estudo aborda a grande import ncia da pesquisa sobre a dr enagem linfática. s autores descrevem os capilares como sendo os menores vasos do sistema linf tico. A drenagem será feita principalmente pela face ântero-interna do antebraço e do braço. s coletores interósseos anteriores e posteriores os últimos perfuram a membrana interóssea) se unem aos outros coletores no nível da prega do cotovelo. s coletores atingem. s capilares se anastomosam em á plexos de malhas amplas. troncos e troncos e ductos. e atividade física regular. estão presentes duas partes distintas e fundamentais: uma vascular . no neuroeixo e. ão existem capilares linfáticos nos tecidos vasculares como epitélios e cartilagens. um ou dois ramos dos gânglios epitrocleares podem se unir a esses coletores umerais. s coletores interósseos anteriores e posteriores sendo os últimos satélites da rede sangüínea) percorrem o antebraço e. assim como alguns ramos musculares Leduc. tratamento consiste de medicação adequada. afirma que os sistema linfático tem como principal função a remoção de líquidos e proteínas dos espaços intersticiais. ). linfedema excesso de fl ído linf tico acumulado fora do vaso linf tico. assim como na parte fetal da placenta. no nível da palma da mão. 199 ). o sistema linfático. exercícios e enfaixamentos compressivo funcional. o terço médio do braço. iente e esent seqüel s. melhor tratamento é o diagnóstico precoce. coletando a linfa trazida pelos capilares. s músculos esqueléticos apresentam capilares linfáticos quase que somente em seu ar abouço c ordeiro & Baracat . já trazem excelentes resultados. e um programa personali ado de fisioterapia. medula óssea. erando uma série de complicações. São abundantes também nas submucosas e pe riósteo. auto massagem linfática e uso de contentação elástica. s linfáticos do membro superior dividem-se em superficiais. A linfoterapia drenagem linfática) é a técnica mais empregada e. localizados abaixo daqueles. fisioterapia especiali ada. com técnicas como a drenagem linfática. uma vez que apenas as mãos do terapeuta são utilizadas. Ele representa uma via acessória para que líquidos possam fluir dos espaços intersticiai s para dentro do sangue. entrelaçados na apertada rede de capilar sangüinea. uma vez que. A drenagem linfática é um tratamento indolor. contudo. Isso explica a maior freqüência de edemas da face dorsal da mão em relação face palmar. onde a fisioterapia poderá intervir.

grupo torácico ou mamário externo grupamento superior e inferior) é constituído por cinco a sete gânglios localizados sobre a parede torácica. traqueobronquiais e mediastínicos. .l. s linfonodos do sulco deltapeitoral podem ser profundos encontrados ao longo das artérias radial. Ele recebe os vasos eferentes dos outros grupos. mas o auto exame e a detecção precoce influenciam diretamente no prognóstico. ma resposta imune específica para o tumor pode participar nesta destruição celular.2 ± O CÂNCER DE MAMA: câncer de mama está relacionado vários fatores. do tegumento e dos músculos da parede supra-umbilical amargo. grupo umeral apresenta de cinco a sete linfonodos situados na região póstero -externa da axila. Vários exames são utilizados na investigação diagnóstica. o tronco superficial interdeltopeitoral e os coletores superiores da glândula mamária Leduc. a amogr fia. Em seguida a linfa desemboca nos linfonodos umera is. os linfonodos regionais servem como barreiras efetivas para uma posterior disseminação do tumor. ele envia seus eferentes para o grupo subclavicular e recebe os coletores linfáticos provenientes da mama junto com o grupo torácico). pode apresentar um curto-circuito com o grupo umeral e desembocar diretamente nos grupos subclavicular e supraclavicular. Deve ser notado. Existem poucos linfáticos do membro superior que não convergem para os linfonodos axilares. 1998). paridade tardia. A maior parte deles é sub-aponeurótico profundos. torácico.2. Eles drenam uma grande parte dos linfáticos da mama. onde propiciam a evolução do tumor. entre eles estão a hereditariedade.198 ). A drenagem dos debris de células tumorais ou antígenos tumorais.l ± OS LINFONODOS LINFÁTICOS DO MEMBRO S UPERIOR: s carcinomas de pulmão que surgem nas principais passagem respiratórias metastizam primeiro para os linfonodos -se periaxilares. acima do peitoral menor. central e subclavicular. menopausa tardia. Teoricamente. ) . Portanto. rnellas. entretanto. ão há como prevenir o aparecimento de tal patologia. Em vista de o carcinoma de mama geralmente se disseminar inicialmente para os linfonodos axilares. Todos os vasos coletores linfáticos do membro superior superficiais e profundos) chegam ao grupo umeral Brentani. da parede ântero-lateral do tórax. grupo subclavicular compreende de seis a doze gânglios e ocupa o ápice da pirâmide axilar. com idade inferior a 45 a nos. da segunda sexta costelas. os linfonodos infraclavicular e supraclavicular podem ser envolvidos.1998). interóssea e umeral) ou axilares. no entanto. s linfonodos supra-epitrocleares situam-se a -3 cm acima da epitróclea. um aumento dos linfonodos pode ser causado por 1) disseminação e crescimento das células cancerosas ou ) hiperplasia reativa. grupo central compreende de quatro a seis linfonodos localizado no interior da gordura da parte média da axila. que o aumento de linfonodos nas proximidades de um câncer não necessariamente significa uma disseminação da lesão primária BBI S. escapular. pois a mama perde tecido adiposo. Em muitos casos. obesidade e a presença de estrógenos exógenos em mulheres jovens. podem ser evitados metástase em salto´ devido a nastomoses venolinfáticas ou porque a inflamação ou radiação obliterou os canais. as células após implantação no linfonodo podem ser destruídas. s linfonodos locais. também induzem mudanças reativas dentro dos linfonodos. 2. Em seguida. 9 9 2 1 0 2 8 5 72 9 ) 2 )4 2 ) 1 ) ) 3 6 2 6 5 2 888 3 2 ) 8 32 2 ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) 2 2 padrão de envolvimento dos linfonodos segue as vias naturais de drenagem. s cânceres do quadrante interno podem drenar pelos linfáticos para os linfonodos dentro do tórax ao longo das artérias mamárias internas. a mais nítida após 4 anos. complementando a amografia. s vasos eferentes alcançam a rede dos linfáticos profundos e os linfonodos umerais pela via superficial. pelo menos por algum tempo. ulnar. 1996). portanto. portanto). ltra Sonografia amária. grupo escapular é constituído por cinco a dez linfonodos situados ao longo da veia escapular inferior até a sua desembocadura na veia axilar. mais externo dos coletores do braço. Eles drenam o tegumento e os músculos da parede torácica posterior e da póstero -lateral da base do pescoço. ou ambos. Encontram aí os grupos -se umeral.

sem comprometimento de linfonodos. Atualmente.2. ma vez instalado o linfedema o seu tratament e a sua o reversibilidade é difícil e complexa A EDE. A retirada da mama. com incisão horizontal mais freqüente. sendo esta. e é também chamada mastectomia simples estendida axila. e permite a extirpação do nível I dos linfonodos axilares por fora do peitoral menor. astectomia a Patey ou adical odificada: retirando a mama. imediatas ou tardiamente. esta técnica retiram-se os músculos peitorais maior e menor. em casos de câncer localizado. protegendo o gradil costal e mantendo uma melhor movimentação do membro superior homolateral Brentani. baseando ±se no fato de que o comprometimento do músculo peitoral maior somente ocorre em casos avançados do carcinoma mamário. podendo ser realizada de três maneiras. no entanto. peitoral maior. especialmente devido complexidade de músculos e cadeias ganglionares que são extirpad Dentre as complicações destacam-se: as. astectomia a aested ou adical: retirando o tecido mamário. hemorragia do movimento. Como as cirurgias radicais e radicais modificadas são as modalidades mais utilizadas para o tratamento do câncer de mama. peitoral menor e linfáticos axilares. encontramos os seguintes tipos de cirurgia em pacientes portadoras de câncer de mama. a mulher que se submete a elas está sujeita a uma série de complicações físicas. seguido de limpeza axilar. ou mastectomia total com dissecção axilar. Se o tumor não for invasivo a cirurgia será suficiente. outras medidas terapêuticas complementares.l ± CIRURGIA E TRATAMENTO CLÍNICO: A mastectomia radical tipo alsted tem sido há cerca de cinqüenta anos o padrão para o tratamento cirúrgico do câncer de mama. para alívio da dor e do sofrimento em casos de metástase. e por último. A primeira conserva a massa muscular do peitoral maior. 1998). comprometendo as funções da paciente a depender do quadro já instalado e do método cirúrgico utilizado como tr atamento curativo. o linfedema do braço homolateral cirurgia. a principal seqüela dos procedimentos para o tratamento do câncer de mama. como a radioterapia e a quimioterapia podem ser adotadas. ealiza-se. muito utilizadas em nódulos de pequenas proporções. a mama e os linfonodos axilares em um único bloco. preservando peitoral maior. A segunda conserva ambos os músculos peitorais. mais estéticas e permitem uma melhor recuperação funcional do que a cirurgia radical clássica. a extirpação do músculo peitoral menor.2 ± EXAMES COMPLEMENTARES: @ E E H BBB Citologia oncológica e Biópsia do nódulo Partsch. Após a retirada cirúrgica do tumor. Logo encontramos: astectomia igiênica: retirando apenas o tecido mamário. astectomia: retirada total do tecido mamário. Surgem então as cirurgias radicais modificadas. linfáticos e fibrogranulosos axilares. sem indicação curativa. Esta técnica foi idealizada por Patey em 1948. Elas consistem na extirpação do quadrante mamário que contém o carcinoma primário. conforme a necessidade apontada pelo exame anátomo -patológico. que são melhores toleradas.2. Pode ser encontrada com o nome de cirurgia de adden. Quadrantectomia: retirada do quadrante envolvido e linfonodos axilares. A retirada do músculo peitoral seja preservado. nem esvaziamento axilar. ou de parte dela. F F@ F G C G C C D E G F F F F . A F @ ).2. 1991). para facilitar a completa remoção dos linfonodos linfáticos do ápice da axila. sendo indicado apenas a fisioterapia. mas não alcança o nível II. desde que não implique em redução da radicalidade da cirurgia. como na cirurgia de Patey. As cirurgias radicais modificadas são apresentadas de duas formas. As cirurgias conservadoras como outra opção de tratamento cirúrgico para o câncer de mama. foi descoberta e escolhida como forma de tratamento mais eficaz. dependendo do grau e da evolução da tumoração existente: Exerese do nódulo: retirando apenas o nódulo canceroso. mas disseca sua fáscia de envoltura e o sistema clavipeitoral-axilar para permitir o esvaziamento completo de todos os níveis ganglionares da axila. 2. peitoral menor. Esta limpeza é feita pelo afastamento do músculo peitoral maior.

sem necessariamente ter realizado mastectomia radical ou modificada. hepática.TA). que contém todos os exames realizados. devemos estar atentos ao estado emocional da paciente. a Cintilografi a Óssea. tornando o edema mais duro e menos responsivo a drenagem postural Camargo. peristaltismo intestinal. aio X de tórax. ). Existem divergências sobre a incidência do linfedema. respiração. transporte da linfa. Se a linfa é um fluído com altas concentrações de proteínas. o que constitui o linfedema Leduc. além da ormônioterapia antiestrógeno por 5 anos para inibir o crescimentocelular 2. no momento que o mesmo perde sua capacidade de escoamento por destruição ou obstrução da via linfática em algum ponto de seu trajeto.3 ± O LINFEDEMA: linfedema se desenvolve a partir de um desequilíbrio entre a demanda linfática e a capacidade do sistema em drenar a linfa. sua presença no interstício propicia a proliferação e cultura de germes. além da propulsão por concentrações do capilar linfático. linfedema do braço é comumente relatado na literatura como linfedema pós mastectomia´. ausculta pulmonar. Exames laboratoriais a ECG para pacientes mais idosas. batimento cardíaco. para redução do nódulo. caso a mesma ainda não o saiba. 1996). 198 ). gera também. Entre eles. A contração de fibras musculares. V Y X P R I V P P SR Y T T TV P W WWWR T P Q WWWR T Q Q Q Q Q V Q V U V . al. Geralmente são feitas 5 aplicações de adioterapia em 5 dias consecutivos no campo delimitado pelo médico e 6 ciclos de Quimioterapia. pode ou não passar por sessões de adioterapi e Quimioterapia. que dependendo do estágio em que chega ao hospital. tornando o membro acometido sujeito a episódios de infecção. também depende de fenômenos externos ao sistema linfático. 2. presença de deformidades e. que poderá interferir diretamente na evolução do tratamento pós-cirúrgico. Brennan et. isioterapeuta deve ter conhecimento aprofundado das complicações pós -cirúrgicas da mastectomia. melhora do quadro e realização das condutas.3 ± ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PRÉ -OPERATÓRIO: s A avaliação isioterapêutica pré-operatória é essencial para o acompanhamento geral das conseqüências proveniente da cirurgia. Sendo as proteínas de alto peso molecular extravasadas para o interstício absorvidas exclusivamente pelo sistema linfático inicial. contudo alertam que este termo genérico é incorreto já que o linfedema que afeta o braço é também encontrado em mulheres submetidas dissecção de linfonodos axilares ou irradiação. para verificar a presença de metástase. e posterior extravasamento de volta ao interstício Spence K. 1996).2. ocasiona estagnação da linfa no vaso. avaliação das ADMs globais e força muscular. fibrose. esta etapa o fisioterapeuta busca a anamnese e toda história clínica da paciente nos formulários hospitalares. cada uma delas aumentando a perda de vasos linfáticos. elaboração de um prognóstico de recuperação e conscientização da paciente sobre a importância e os procedimentos da isioterapia no pós ±operatório. A presença de proteínas. pastas e prontuários. É extremamente necessário que o fisioterapeuta esteja a par de todas as informações relevantes sobre cada paciente a ser tratada. batimento vascular adjacente.S. . e explicados anteriormente. aumento da concentração de proteína no meio vascular causado pelo extravasamento e não absorção das mesmas. ). contribuem para o transporte da linfa. sinais vitais C. e ter realizado uma prévia avaliação da paciente para elaborar um programa de reabilitação relacionando os estados pré e pós -operatórios rnellas. postura. possibilitando o procedimento cirúrgico. tumor mamário mais comum é o Carcinoma Ductal Infiltrante. andar correr e massagem. geram alteração da pressão osmótica e acarreta a presença definitiva de fluído no interstício. além de esclarecer sobre a cirurgia.Alguns exames pré-operatórios são necessários para a escolha adequada do método cirúrgico. . não menos importante que todas essas informações. É feita a coleta dos dados.

á a idade da paciente e o fato da cirurgia ser ou não do lado dominante não foram estatisticamente associados com o desenvolvimento do edema Segerstrom et. comparando ao próprio. 2.3. Atribuem uma obstrução linfática e venosa a causa do linfedema pós tratamento para câncer de mama.Em levantamento efetuado por Mamede 1991) esta observou. 2. Dados revelando que o fator que mais contribui para o linfedema entre as pacientes estudadas foi o desenvolvimento de linfagites no braço homolateral cirurgia. quando afirmam que a incidência do linfedema não é clara. Com este exame. segundo tais autores apresentavam fluxo venoso normal. observaram que mais da metade 57%) apresentavam evidências de obstrução de fluxo venoso e 14% tinham sinal de congestão venosa. comparado ao próprio em medidas posteriores ou ao membro contralateral. 199 ). uma incidência que variou de 3 a 4 %. parece que o linfedema é o resultado de uma combinação de fatores. utro ponto divergente nos trabalhos que falam sobre linfedema. 1995). Tonometria utiliza-se um aparelho que mede o tônus do membro edemaciado.1999). Dizem que embora alguns autores salientem um ou outro fator como causa principal. al.3. imergindo o mesmo em recipiente com água. Doppler Duplex e ltra Som. uma vez que ao estudar 81 pacientes com linfedema através do Doppler colorido. medindo-se a quantidade com água extravasada comparativamente ao membro contralateral ou mesmo comparando -o a avaliações homolaterais posteriores. Descrevem que a maior incidência de linfedema nos caso s estudados por eles se deu em pacientes que receberam radioterapia em altas doses com pequenas frações na axila 6 %). na qual proteínas de alto peso molecular marcadas com material radioativo são injetadas no interstício espaço interdigital) e se acompanham a absorção e drenagem das mesmas através da via linfática.2. al.PREVENÇÃO FISIOTERÁPICA DO LINFEDEMA e ` f a ` b ` h h h dc g ` ` h ` ` h ` b a ` a ` b ` ` e b d d i . Svensson et. Volumetria medida do segmento em volume.1. e queos seus valores são divergentes principalmente devido ao fato de não existir ainda um método objetivo e absolutamente confiável para a determinação do mesmo Woods et. Concordamos com. relaciona-se aos principais fatores que predispõem a mulher complicação.AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA DA FUNÇÃO LINFÁTICA (FLUXO) Sendo o linfedema conseqüente a uma redução do fluxo linfático. em avaliações -o posteriores ou ao membro contralateral.. poderemos identificar grandes alterações de fluxo antes do paciente desenvolver edema. analisar pontos de retenção hipercaptação significativas em determinado linfonodo) para diecionar as técnicas de tratamento e avaliar resultados Weiss. 1993). Advertem sobre a dificuldade de estudos que possam comparar os valores rela cionados incidência do linfedema. a melhor forma de se avaliar o paciente é a mensuração do fluxo. e não de uma única causa.3. 199 ). permitindo-nos a análise do problema disfunção linfática) e não da conseqüência edema). numa série documentada por vários autores. possibilitando então o diagnóstico de estase linfática antes do linfedema estar estabelecido. al. e em pacientes com história de uma ou mais infecções no braço operado 89%)..1994). Al. Somente 3 % dos braços edematosos.. A obesidade e a incisão oblíqua na axila também se mostram associadas ao desenvolvimento do edema.3.AVALIAÇÃO DO EDEMA: s métodos de avaliação do edema são: Perimetria medida do perímetro do segmento. al. 2. além de outros fatores de risco com: radioterapia axilar: obesidade: obstrução do fluxo venoso: demora na cicatrização de feridas.. método utilizado para a mensuração do fluxo linfático é a Linfocintilografia. permitindo a prevenção do mesmo. os quais já considerados menos importantes Dini et. e chamam a atenção justamente para a variação dos métodos usados em sua mensuração E et.

evitar ressecamento da pele. de forma que a mão fique mais r r rrr A cumarina benzopirona) também é descrita como importante linfocinético eumann. que estimula a proteólise. utilizando o bombeamento muscular em atividades físicas regulares.O TRATAMENTO DO LINFEDEMA: Vários estudos foram descritos com o uso de 5. a concentração de proteínas. A drenagem postural embora seja um instrumento de valor como profilaxia. são bastante eficazes. que se isoladas não mostram resultados significativos. Como os membros são sempre imprevisíveis em comprimento. obtendo o descongestionamento das vias e restabelecimento do fluxo linfático.Sabendo-se que se desenvolve a partir do momento em que a demanda linfática é maior que o escoamento da linfa. eleve o braço afetado apoiado em travesseiros. utro caminho é o uso de linfocinéticos.1. Assim. Pecking mostrou melhora significativa de fluxo com o uso de Daflon 5 mg. Para ajudar a aliviar esse edema temporário. i fisioterapeuta fará um programa de tratamento individual. Dr. e como queimaduras. assim que o médico permitir. melhorando os padrões de fluxo linfátco. logo após a cirurgia. ou estimulação linfática Partsch. uso de cremes depilatórios ou lâmina .4. consiste em estimulação manual dos centros linfonodais superficiais e vias linfáticas. porém sem simultânea absorção de proteínas. Aumentar o fluxo linfático.6-benzo-alpha-pyrone. Exercício físico é muito eficaz na profilaxia do edema pela sua ação mecânica. com ataduras inelásticas são submetidas a atividades musculares. vezes ao dia. avaliados com cintilografia pré e pós tratamento. quando disponíveis em tamanhos estabelecidos. gradativamente reduzir quase completamente. retirar cutículas. técnicas compressivas. ou sob medida. sobretudo nos edemas grau e 3. torna-se óbvio a necessidade de se prescrever malha sob medida. cortes.4. mas quando combinadas apresentam efeito satisfatório. Bombas compressivas que são aparelhos que comprimem o membro edemaciado. reduzindo então.2. usar relógios e anéis apertados. a médio prazo. Casley Smith publicou artigo mostrando resultados expressivos com o uso de benzopirona 4 mg/dia. Malhas compressivas são usadas no rmalmente após o término do tratamento. 2.TRATAMENTO CLÍNICO: 2. contato com substâncias tóxicas. Enfaixamentos compressivos podem ser elásticos ou inelásticos. q tp p sq q rr rr rrr q p p ). iniciando pelos centros e vias proximais. oldi na Alemanha. baseado em sua avaliação e nas informações recebidas pelo médico. gradualmente desaparecer. Podem ser pré sized´. pode aumentar o risco de fibrose e permitir a recidiva do edema. com maiores níveis de fibrose. este edema é temporário e poderá. inicialmente descrita pelo Dr. não chega a apresentar resultados significativos como tratamento. siga as seguintes recomendações: Ainda no hospital. que nos linfedemas de MMSS deve variar entre 3 e 5 mmHg. em pacientes com edemas severos após 6 meses. Imediatamente após a cirurgia a paciente pode apresentar edema. As mais freqüentes empregadas são: Massagem de drenagem próxima massagem centrípeta). Combinadas a outras técnicas.TRATAMENTO FISIOTERÁPICO tratamento fisioterápico do linfedema consiste na utilização de várias técnicas.4. ). este acúmulo de fluido linfático nos braços e mãos poderá. a fim de se evitar recidivas do edema. Leduc mostrou que o sistema linfático atinge maiores níveis de absorção quando pacientes enfaixadas. volume ou formato. duas formas de prevenção podem ser adotadas: Evitar o aumento de demanda linfática minimizando as agr ssões ao membro. v s s u . 2. ferimentos e traumas. assim como determinar-se a pressão ideal para cada caso. e por tempo indeterminado. obtendo então o aumento da d renagem de fluido. prosseguindo com a estimulação de áreas sucessivamente mais distais. e por conseguinte do edema. consistindo sua efetividade em aumentar os padrões de fluxo.

que cria anastomoses veno linfáticas. linfedema. devido a fraqueza do serrátil anterior. exercite o braço. respeitando a individualidade de cada caso. movimento doador.4. lesões de raízes do plexo braquial C5 ± T3). A manobras variam entre os autores. parestesias Brentani.4.4. estabelecendo uma comunicação entre a rede linfática superficial e a profunda. Este aumento de atividade faz com que o quadrante edemaciado seja beneficiado pela drenagem entre as anastomoses dos capilares linfáticos existentes entre eles. A descongestão linfática do quadrante homolateral ao linfedema permite que a linfa do membro edemaciado passe através dos canais linfáticos dilatados para o quadrante normal. de 1 a 15 vezes. prevenir complicações circulatórias TVP). solucionam apenas parcialmente o problema. cirúrgicas ou cirúrgicas. É contra indicado em processos inflamatórios agudos. reeducação postural Camargo.A DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL COMO RECURSO FISIOTERÁPICO Tem como objetivo melhorar a absorção e o transporte de líquidos intersticiais.3. 199 ). descrevem as medidas cirúrgicas. abrindo e fechando a mão. faça isto a 3 vezes ao dia por 45 minutos. As primeiras manobras DLM começam no quadrante do tronco contra lateral ao edema. como também quando as técnicas conservadoras tiverem falhado MA X E CAMA GO. de uma área em congestão para áreas onde os linfáticos apresentam melhores condições. A primeira é a de Degni e Cordeiro. e que o emprego de diferentes modalidades terapêuticas. através das anastomoses linfo linfáticas ou vias de substituição. 2. banhar -se. 198 ). Este exercício ajudará a reduzir o inchaço. ). cicatrizes e quelóides. mas infelizmente em 4 % dos casos observa-se um retardo na cicatrização da incisão. diminuir algias uso de TE S para allívio da dor). limitação da flexão e rotação do ombro ± em sua maioria por medo.5.Isto promoverá uma descongestão linfática que se inicia centralmente e chega mais tarde até o membro edemaciado. Círculos Fixos … Manobras Bási as Drenagem Linfáti a Vodder x y xxx w     x „  ‚ xxx  w ƒ w y x x ‡† ƒ …   € ‚ . promovendo retorno da linfa circulação geral do corpo.4. 1998) 2. evitar aderências.OBJETIVOS DA FISIOTERAPIA: Prevenir ou diminuir as complicações respiratórias. Este é um dos motivos que torna esta técnica indicada somente para os casos de linfedema de maior gravidade.elevada que o ombro. segundo as autoras consegue-se uma redução no volume do membro. este passo é denominado evacuação ÖLDI et. Com esta técnica. distinguem-se quatro tipos de movimentos: círculos fixos. no quadrante livre de edema com a finalidade de aumentar a atividade linfocinética. que são utilizadas nos casos de linfedema de maior gravidade e o tratamento conservador podendo ser medicamentoso e fisioterápico. vestir-se. ). enhum tratamento realmente efetivo para o linfedema é conhecido. Acrescentam ainda que o linfedema secundário responde melhor s medidas terapêuticas empregadas quando comparado ao linfedema primário. pela retirada dos linfonodos axilares. limitação da expansibilidade torácica ± onde a fisioterapia deve intervir imediatamente. Dentre as manobras de drenagem propostas por Vodder. as autoras destacam duas. prevenção de linfedema. Al. manutenção das ADMs. nesta posição elevada. 2.. sar o braço afetado para pentear os cabelos. que remove grandes quantidades de tecido fibroedematoso. Podem s ser realizados nos edemas linfáticos ou não. ou seja.COMPLICAÇÕES: Escápula alada. A segunda é a técnica de Thompson. manutenção da força muscular. prevenir complicações osteomioarticulares. alimentar-se Leduc. movimento de rotação. em edemas cardíacos ou renais. sensação dolorosa de peso no ombro ± associada ao linfedema. movimentos de bombeamento. Entre as várias técnicas cirúrgicas. Entre as possibilidades terapêuticas.

não é inútil drenar as vias linfáticas terminais situadas no nível da fossa retroclavicular. As mãos progridem por meio de manobras combinadas. As pressões são orientadas. Os movimentos são realizados de 5 a 7vezes no mesmo lugar fixos). de transversal a raiz do braço. por um lado. se torna oblíqua na medida em que as mãos se deslocam em direção ao cotovelo. Movimento Doador O movimento é iniciado com as palmas das mãos posicionadas perpendicularmente s vias de drenagem. Primeiro toca-se com a borda medial da mão a área a ser drenada. A paciente encontra-se em decúbito dorsal. A pressão dos polegares é axial. Os polegares exercem pressões mais profundas afim de atuar sobre os coletores profundos da veia umeral. A drenagem da via anastomótica que promove curto-circuito nos linfonodos axilares é realizada por meio de movimentos do polegar. iniciando-se movimentos ondulatórios. Várias séries de quatro a cinco círculos ajudarão a liberar os grandes coletores linfáticos. A mão que inicia o movimento toca a superfície do segmento com a face palmar e realiza um movimento de desvio ulnar na direção e sentido da drenagem proposta. Os polegares permanecem sob a prega do cotovelo no local de encontro dos coletores radiais e ulnares anteriores com seus homólogos posteriores que desembocam na face anterior após terem atravessado a membrana interóssea. As manobras em braceletes mobilizam a linfa ao longo dos coletores superficiais até os linfonodos umerais. Movimento de Bombeamento As mãos são acopladas no tecido a ser drenado. em direção cadeia ganglionar supra-epitroclear e. e outra profunda. no entanto. com pressões decrescentes da palma para os dedos. A drenagem dos linfonodos supra-epitrocleares. ˆ  ‰  ‰ ‰ ‰ ˆ ‰ . as manobras se limitam a movimentos com as pontas dos dedos e dos polegares ao longo dos coletores radiais e ulnares anteriores e posteriores. ou seja. e podem ser posicionadas proximal ou distalmente. seguindo sempre o fluxo da linfa. O movimento é repetido novamente na região imediatamente adjacente região manipulada. com efeito. a pressão é transversal em relação ao braço. Por essa razão inicialmente utilizam-se as manobras circulares com os dedos dirigindo a pressão para o espaço centro-mediastinal. sendo a técnica baseada em manobras de arraste envolvendo uma combinação de movimentos. As p ressões são orientadas em direção aos linfonodos subclaviculares. O braço é posicionado em leve abdução no plano da escápula. no caso de drenagem do braço. aos coletores profundos. em seguida. de forma intermitente compressão/descompressão) num total de 5 a 7 movimentos. até os coletores umerais profundos. a seqüência. Os círculos com os dedos das duas mãos se deslocam em direção ao cotovelos. que promovem um estiramento do tecido. A face externa do cotovelo e do antebraço é drenada em direção face externa do braço e prega do cotovelo. alternando-se as mãos para a região imediatamente adjacente. enquanto a outra mão drena os linfonodos umerais. A direção e o sentido da pressão da drenagem é determinada pela localização das vias.Coloca-se a mão espalmada sobre a pele e com os dedos realizam-se movimentos circulares. Movimento Giratório ou de Rotação Este movimento é empregado em superfícies planas. se produzir além da cadeia ganglionar. tendo o -se cuidado para que os movimentos sejam seqüenciais e rítmicos. com compressão. a outra mão com o polegar em extensão realiza um movimento de arraste com a borda lateral associando movimentos de supinação do antebraço com adução do braço. Os dedos são colocados sobre o grupo central. ao passo que a dos dedos. O posicionamento das mãos depende da seqüência realizada. uma superficial. com o antebraço em máxima pronação. A outra mão terá o mesmo posicionamento e realizará os mesmos movimentos descritos anteriormente. o nível do punho. inicialmente numa manobra de demanda e. simultaneamente aos movimentos de supinação e adução. a proximidade da desembocadura terminal do trajeto linfátco na circulação venosa permite i supor que. envia a linfa em duas direções.A drenagem de demanda propriamente dita começa nos linfonodos axilares. de outro. seguido dos movimentos de pronação do antebraço e abdução braço. com as pontas dos dedos. A drenagem deve ser iniciada no nível dos linfonodos da pirâmide axilar. as duas mãos enlaçam a raiz do braço. com o membro superior afetado em abdução e em posição de declive. A demanda não pode. polegares e dedos direcionados ao punho. efetuando uma pressão/descompressão. até os linfonodos umerais.

A palma da mão é drenada por meio de círculos com os polegares até as articulações metacarpofalangeanas. 2. ’ ”””“ “ ’ ˜ ˜ • – ” – –˜ ‘ ” — • • •• • – • “””“ – – – .5. contribuindo assim para diminuição d o edema. A melhor forma de tratamento é a prevenção. Ângela Colliri: Marx. trombose venosa profunda. Coelho. com a pressão levando a linfa s evacuações radiais e ulnares.. M. ocused review. e outros. d™ B E A . fibro edema gelóides. W . Paramedi Editorial. porém quando a doença evolui é necessário a cirurgia que retira o tumor que é conhecida como mastectomia. A drenagem linfática é uma técnica eficaz. Postmastectomy lym ehabil.INDICAÇÃO E CONTRA-INDICAÇÕES DA DRENAGEM LINFÁTICA As manobras são indicadas na prevenção e/ou tratamento de: edemas. a independência feminina.M. as manobras devem ser realizadas de forma rítmica e intermitente com uma pressão de 45 mmHG na presença de linfedema. . o aumento do número de mulheres que trabalham fora.577 ± 58 . a pressão exercida deve seguir sempre o sentido fisiológico da drenagem. a partir da raiz do braço até os dedos. foram executadas inicialmente sob a forma de manobras de demanda e. O câncer de mama em si mesmo consiste em um crescimento anormal de células que formam um tumor maligno com crescimento rápido. as manobras de arraste devem ser dispensadas pelo risco de promover cicatrização inadequada Guirro. São contra-indicadas na presença de: processos infecciosos. Phys. p. GA DE . sob a forma de manobras de pressão a partir dos dedos até a raiz do braço. A drenagem é finalmente terminada pela drenagem dos linfonodos axilares Leduc.ed. 1996.H. queimaduras. Arch. onde também são retirados os gânglios linfátcos causando o i linfedema.G. 1998.. neoplasias. porém estudos dizem que a vida moderna. ). muito utilizada no tratamento do linfedema. . . devido ao crescimento do número de casos nos últimos anos.M. . através de deslizamento. CAPÍTULO III CONCLUSÃO Este trabalho conclui que o câncer de mama tem alarmado as estatística. CAMA GO. Bases da Oncologia : Editora Lemar. São Paulo : Ed. ). linfedemas. promovendo a desobstrução dos vasos linfáticos.5. Em lesões recentes.A drenagem da mão começa com a drenagem das eminências tênar e hipotênar por meio de círculos com os polegares. o grande número de mulheres que assumem a casa e as despesas sozinhas. geram um elevado aumento de estresse que pode ser a causa principal da doença.Méd. As manobras aplicadas sobre o membro superior. Fisioterapia no edema linfático. 2. enxertos. POMPOLO.77.ORIENTAÇÕES GERAIS PARA A TERAPIA DE DRENAGEM LINFÁTICA Para a execução correta da massagem de drenagem linfática deve-se atentar para a posição do segmento corpóreo. em seguida. ão se sabe ao certo a causa do câncer de mama. inclusive em cargos de chefia. acne. objetivando descongestionar as vias linfáticas.1. a massagem deve iniciar-se pelas manobras que facilitem a evacuação. V. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS B E TA I. essa técnica consiste em drenar. 198 . . o conhecimento das vias de drenagem é de importância para o sucesso da terapia. .erisipela. Os dedos são drenados por meio de círculos combinados com as pontas dos dedos e do polegar ao longo das massas laterais. Ângela Gonçalves. edema.

K. Increased arterial inflow demonstrated by Doppler ultrasound in arm swellin folloeeinf breast cancer treatment.171 ±18 . .36. oca. . A. Rinaldo. M. São Paulo : Editora Roca. Manole. 3. British. Tese Livro Docência ) Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. et. Assistência à Mul er com Câncer de Mama: análise dos periódicos nacionais. Cahall E: Inelastic versus leg compression in chronic venous insufficiency. niversidade de São Paulo. 1993. G. Carlos.CORDEIRO. Elaine. MORGAN. Universidade de São Paulo. gggf . Cancer.C. BACARAT. R. p. 9 ed. h gggfj NEUMAN. S. . H. M. gggf LEDUC. ÖLDI.GUIRRO. Márcia C.. 1994. ª Assistência à Mulher com Câncer de Mama. WEISS RA. Complex physical therapy for the lymphoedematus arm. Weiss NA POST-sclerotherapy compresión: controlled comparati duration of compresión and its effects on clinical outcome . Albert: Leduc. gggf PARTSCH H. L. WEISSLEDER. Guanabara Koogan. Al. Dissertação Mestrado) Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. Ribeirão Preto.. Plast Reconstr. . H. undação Byk-Procienx. 199 . Reabilitação física no câncer de mama. SEGERSTROM. Rabe E. Ângela G. E. al. A. V. Conservative treatment of lynphoedema of the limbs. São Paulo. ournal of Hand Sugery .. 437 ±441. 199 . 1991. Stemmmer R. Dermatol Surg. Edition hlebologiques rançaise. São Paulo. 199 . l j . h gggf ORNELLAS. et. .1999. 17B. Compression Therapy: European Regulatory Affairs . Vasc Surg 1996. et. Vasc. fggf GUIRRO. . p. A comparasize and venous hemodynamics. Dis. l e g l k f l h i hh f e l g j f l g h e h h . M. . Angiol. MA X. SPENCE RK. V. Ed. v. Rio de aneiro. 3ª ed São Paulo. CAMA GO. M.ed. São Paulo: Ed Manole ggf GUYTON. SVERSSON. Hand surg 199 . Fisioterapia Dermato Funcional. Eur. n. . E. Compression Therapy of The extremities.al. ERREIRA. Tratado de Fisiologia Médica. MAMEDE. Goldman MP.3. Phlebology ). Reabilitação Física no Câncer de Mama. ÖLDI. Linfologia. Drenagem Linfática Terapia e Prática. Sadick NS. W.n. K. um novo enfoque assitencial Ribeirão Preto.. Oliver. Fators that influence the incidence of brachial edema after treatment of breast cancer Scand .

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