Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Disusun Oleh:
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2010
1. FORMAT PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Informan : Ny.N
Pasien masuk RS 2 hari yang lalu, pasien sering menjerit berkata “tidak” dan “pergi”
sambil menutup telinganya kemudian menangis. Pasien berteriak dan ketakutan. Ia
berkata ada seseorang yang ingin membunuhnya. Keluarga sudah membawa pasien
tersebut ke dukun untuk diobati tetapi pengobatan itu tidak berhasil.
C. FAKTOR PREDISPOSISI
√
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya?
Aniaya Fisik √ 2
Aniaya Seksual √ 2
3
Penolakan
KDRT
Tindakan Kriminal
Penjelasan no.1,2,3 : Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa
lalu. Pasien pernah mengalami aniaya fisik (korban
pemerkosaan) pada usia 23 tahun. Dan pasien pernah
mengalami aniaya seksual (korban pemerkosaan) pada
usia 23 tahun.
Masalah Keperawatan : -
D. MASALAH FISIK
1. Genogram (3 Generasi)
Keterangan: : Laki-laki
: Perempuan
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Pasien merasa jijik dengn dirinya, ia merasa kotor dan
merasa tidak berguna lagi ia hidup di dunia ini.
b. Identitas diri : Menyadari bahwa ia terlahir sebagai wanita.
3. Hubungan Sosisl
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain (di rumah dan di RS):
4. Spiritual
• Pada saat dirumah sakit pasien tidak pernah sholat sehingga pasien
merasa gelisah dan tidak tenang
F. STATUS MENTAL
Jelaskan : pakaian pasien tidak rapi, letak kancing tidak benar, dan
pakaiannya kusut.
2. Pembicaraan
Pembicaraan
3. Aktifitas Motorik
4. Alam perasaan
5. Afek
7. Persepsi halusinasi
8. Proses pikir
√
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Preservasi
9. Isi pikir
Waham
Waham curiga
Disorientasi
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang √ Gangguan daya ingat jangka pendek
berhitung sederhana
Masalah Keperawatan : -
2. BAB/BAK
Masalah Keperawatan : -
3. Mandi
Jelaskan : Pasien dapat mandi sendiri tanpa bantuan dari orang lain
Masalah Keperawatan : -
4. Berpakaian/berhias
√
Bantuan minimal Bantuan Total
6. Penggunaan obat
Perawatan lanjutan √
Sistem pendukung √
Masalah Keperawatan : -
Mempersiapkan makanan
√
Mencuci pakaian √
Pengaturan keuangan √
Masalah Keperawatan : -
√
Belanja
Transportasi √
Masalah Keperawatan : -
H. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
ANALISA DATA
OBJEKTIF
- Pasien tampak ketakutan
- Pasien menutup kedua
telinga sambil berkata
“tidak” dan “pergi”.
- Bibir pasien tampak gemetar
- Pasien tampak berkeringat
- Pandangan tertuju pada satu
titik.
- Pasien menggerakan tangan
seperti mengusir sesuatu
SUBJEKTIF
• Pasien mengatakan bahwa Isolasi Sosial : Menarik Diri
hidupnya sudah tidak
berguna lagi dan kotor
setelah diperkosa.
• Pasien mengatakan bahwa
sering merasakan kesepian
dan ditolak oleh orang tua
maupun saudara-saudaranya.
• Pasien mengatakan bahwa
hubungannya dengan orang
lain tidak ada gunanya.
OBJEKTIF
• Pasien tidak mau bicara.
• Pasien menyendiri dan ridak
mau berinteraksi dengan
orang yang terdekat
(orangtua maupun saudara-
saudaranya).
• Menjawab pertanyaan kurang
spontan.
• Pasien apatis.
SUBJEKTIF
I. ASPEK MEDIK
7. Distress spiritual
Resiko Perilaku
Kekerasan
Gangguan Persepsi
Core Problem
Sensori : Halusinasi
Penglihatan dan
Pendengaran
Isolasi Sosial :
Menarik Diri
Gangguan Konsep
diri : Harga Diri
Rendah
Diagnosa Perencanaan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
Gangguan Tujuan umum: Klien
persepsi dapat berhubungan
sensori; dengan orang lain
Halusinasi untuk mencegah
Pendengaran timbulnya halusinasi.
dan Tujuan khusus:
penglihatan 1. Klien dapat -Ekspresi wajah bersahabat, 1. Bina hubungan saling percaya 1. Hubungan saling percaya
membina hubungan klien nampak tenang, mau dengan klien dengan sebagai dasar interaksi
saling percaya. berjabat tangan, membalas menggunakan/ komunikasi perawat dan klien.
salam, mau duduk dekat terapeutik yaitu sapa klien dengan
perawat. ramah, baik secara verbal maupun
non verbal, perkenalkan nama
perawat, tanyakan nama lengkap
klien dan panggilan yang disukai,
jelaskan tujuan pertemuan, jujur
dan menepati janji, bersikap
empati dan menerima klien apa
adanya.
2. Dorong klien mengungkapkan 2. Mengetahui masalah yang
perasaannya. dialami oleh klien.
3. Dengarkan klien dengan penuh 3. Agar klien merasa
perhatian dan empati. diperhatikan.
2. Klien dapat -Klien dapat membedakan 1. Adakan kontak sering dan 1. Menghindari waktu
mengenal antara nyata dan tidak nyata. singkat. kosong yang dapat
halusinasinya. menyebabkan timbulnya
halusinasi.
2. Observasi segala perilaku klien 2. Halusinasi harus kenal
verbal dan non verbal yang terlebih dahulu agar
berhubungan dengan halusinasi. intervensi efektif
3. Terima halusinasi klien sebagai 3. Meningkatkan realita klien
hal yang nyata bagi klien, tapi dan rasa percaya klien.
tidak nyata bagi perawat.
4. Diskusikan dengan klien situasi 4. Peran serta aktif klien
yang menimbulkan dan tidak membantu dalam melakukan
menimbulkan situasi. intervensi keperawatan.
5. Diskusikan dengan klien faktor 5. Dengan diketahuinya
predisposisi terjadinya halusinasi. faktor predisposisi membantu
dalam mengontrol halusinasi.
P:
Pasien :
Klien mengulang kegiatan yang telah
dilakukan (berlatih cara mengontrol
halusinasi) berdasarkan jadwal kegiatan
4. Klien dapat 1. Mendiskusikan kepada klien harian yang telah dibuat bersama perawat.
memanfaatkan obat tentang penggunaan obat untuk Perawat:
dalam mengontrol mengontrol halusinasi, Mengevaluasi kegiatan yang telah dilakukan
halusinanya. meliputi: 4 Benar (Benar obat, dan melanjutkan ke rencana tindakan
dosis, waktu, cara penggunaan), selanjutnya.
indikasi obat, efek samping
obat. S:
- Klien menyebutkan tentang cara
penggunaan obat dengan 4 Benar.
- Klien menyebutkan indikasi obat
- Klien dapat menyebutkan efek
samping obat.
O: Klien menggunakan obat dengan benar
A: Klien mampu mengontrol halusinasi
dengan mengkonsumsi obat
P:
Pasien :
Menganjurkan klien untuk mengingat
tentang penggunaan obat dan memasukkan
jadwal minum obat ke jadwal kegiatan
5. Klien mendapat 1. Mengkaji kemampuan harian yang telah dibuat bersama perawat.
sistem pendukung keluarga tentang tindakan yg Perawat :
keluarga dalam dilakukan dalam merawat klien Mengevaluasi kegiatan yang telah dilakukan
mengontrol bila halusinasinya timbul. dan melanjutkan ke rencana tindakan
halusinasinya. 2. Mendiskusikan juga dengan selanjutnya.
keluarga tentang cara merawat
klien yaitu jangan biarkan klien S:
menyendiri, selalu berinteraksi - Keluarga menyebutkan tindakan
dengan klien, anjurkan kepada yang harus dilakukan / cara
klien untuk rajin minum obat, merawat klien.
setelah pulang kontrol 1 x - Keluarga menyebutkan cara
dalam sebulan mengatasi klien bila klien
mengalami halusinasi kembali.
- Keluarga menyebutkan cara
menganjurkan klien untuk
menggunakan obat dalam
mengontrol halusinasinya
O:
- Keluarga merawat dan mendukung
klien.
- Keluarga mengatasi klien saat klien
mengalami halusinasi.
A:
Keluarga mendukung klien dalam proses
perawatan klien dirumah.
P:
Keluarga :
Menganjurkan keluarga mendukung klien
dalam mengontrol halusinasi.
Perawat :
Mengevaluasi kegiatan yang telah dilakukan
dan melanjutkan ke rencana tindakan
selanjutnya.