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ROBERT J.

CRAIG

entrevista
clínica e
diagnostica

E61 Entrevista Clínica e Diagnostica / Eà. Robert J. Craig ;


Trad. Maria Adriana Veríssimo Veronese.
- Porto Alegre: Artes Médicas, 1991.
442p.

1. Entrevistas em Psiquiatria I. Craig. Robert J II. Veronese, Maria


Adriana Veríssimo III.T.

C.D.D. 616.89 Tradução:


C.D.U- 616.89(079.5)
MARIA ADRIANA VERÍSSIMO VERONESE

Supervisão e Revisão Técnica da Tradução:


índices Alfabéticos paro o Catálogo Sistemático CLÁUDIO MARIA DA SILVA OSÓRIO
Psiquiatra. Professor Assistente da Faculdade de Medicinada UFRGS.
Psiquiatria: Entrevistas 616.89(079.5) Professor do Curso de Especialização em Diagnóstico Psicológico
da PUC/RS

Colaboraram na revisão:
Maria Regina L. B. Osório, Fernando Lejderman «
Marcelo P. A. Fleck

(Bibliotecária Responsável: Neíva Vieira CRB-10/563)

PORTO ALEGRE / 1991


1
O Processo Clínico
de Entrevista

ROBERTJ. CRAIG, Ph.D.

Embora a entrevista clínica exista em todas as disciplinas da saú-


de mental, ela tem recebido, até o momento, uma atenção surpreen-
dentemente pequena na literatura. Grande parte dos textos clássicos
em psicologia e psiquiatria inclui um capítulo sobre o assunto (Steven-
son, 1959; Wiens, 1976). Foram realizadas pesquisas sobre a anatomia
de uma entrevista clínica (Matarazzo, 1965, 1978, Wiens e Matarazzo,
1983) e, mais recentemente, tem aparecido alguma literatura sobre en-
trevista, mas relacionada especificamente ao DSM-III-R (Endicott e
Spitzer, 1978; Hersen e Turner, 1985). O objetivo deste capítulo é ofe-
recer uma introdução básica ao processo clínico de entrevista. Os tópi-
cos incluem a maneira como pacientes e terapeutas abordam a entre-
vista, técnicas, fases e uma discussão sobre os últimos minutos de uma
entrevista inicial.

INTERAÇÕES SOCIAIS VERSUS


INTERAÇÕES CLÍNICAS

Uma entrevista clínica tem muito em comum com uma i[iteração


social e contém elementos da dinâmica dfade e da dinâmica de grupo;
contudo, há diferenças fundamentais entre uma entrevista clínica e ou-

Entreuiata Clínica e Diagnostica / 25


tros tipos de relacionamentos. Numa entrevista clínica, a maioria das O SETTING FÍSICO
rrgms sociais de etiqueta não é aplicada. A conversa é centrada no
paciente e é predominantemente unidirecional. O relacionamento é
profissional, não-íntimo, e espera-se que a comunicação entre as par- C) setíing físico de uma entrevista clínica e seu efeito sobre o pro-
les seja relevante para a tarefa em questão. Há limites de tempo, lu- cesso de entrevista é um assunto comumente negligenciado no treina-
gar e frequência da interaçào, impostos por ambas as partes. As decla- mento, apesar de o ambiente físico ser um elemento importante em
rações do terapeuta vão muito além de um simples diálogo e há a de- qualquer entrevista clínica. O setíing físico ideal é aquele confortável
terminação de objetivos específicos e efeitos esperados como resulta- tanto para o paciente como para o terapeuta. 0 consultório deve ser
do dessa interação clínica (Kanfer e Seheft, 1988). bem mobiliado, mantido em uma temperatura agradável e conter todos
os elementos necessários ao terapeuta para bem conduzir a entrevista
(tais como caneta, lápis, bloco de anotações ou gravador).
O terapeuta deve fixar um tempo suficiente para dedicar atenção
total ao paciente e completar a entrevista em uma sessão. Sempre que
MÉTODOS PARA A OBTENÇÃO DE INFORMAÇÕES possível devem ser evitadas interrupções. Chamadas telefónicas devem
ser transferidas, um aviso de "Não perturbe" deve ser afixado na porta,
A maior parte da informação obtida em uma entrevista clinica ou os colegas devem ser avisados para não interromper durante a en-
baseia-se no relato do paciente, juntamente com a observação clíni- trevista. Se o terapeuta não pode garantir que não haverá interrupções,
ca do terapeuta. Mas não devemos desconsiderar outras fontes de infor- o paciente deve ser previamente informado sobre a possibilidade, mas
mação, tais como relatos adicionais de pessoas significativas, registros que tal risco seja mínimo. Devem ser mantidos sigilo e privacidade, o
sobre o caso, testagem psicológica ou entrevistas estruturadas suple- que, às vezes, é difícil, como no caso da entrevista que precisa ser rea-
mentares. Nosso foco neste livro será a entrevista individual com o lizada à beira do leito do paciente. Contudo, todos os esforços devem
paciente, uma vez que ela é a fonte de informação mais comum e ao ser empenhados no sentido de respeitar a privacidade do paciente.
mesmo tempo mais rica clinicamente.

TIPOS DE ENTREVISTA
ENTREVISTA ESTRUTURADA VERSUS
NÃO-ESTRUTURADA Existem diferentes tipos de entrevista, caracterizados pelo objeti-
VG em direção ao qual as entrevistas estão sendo conduzidas.
As entrevistas podem ser estruturadas ou não-estruturadas. Entre-
vistas estruturadas incluem uma série de questões sobre áreas defini-
das de conteúdo. (Várias referências sobre entrevista estruturada são Entrevista de Tomada de Dados
fornecidas na seção III deste volume, de modo que não nos estendere-
mos sobre o assunto agora.) Entrevistas não-estruturadas são o tipo O propósito da entrevista de tomada de dados é obter informa-
mais comum nos settings clínicos. Em geral elas não têm um formato ções preliminares sobre um paciente em perspectiva. Esse tipo de entre-
rígido, mas não deixam de ter uma certa estrutura. A entrevista segue vista geralmente ocorre em instituições, cujos propósitos incluem a de-
uma sequência, como é descrito neste capítulo, e inclui áreas-chaves terminação da elegibilidade do paciente em termos do âmbito de atua-
de conteúdos, como podemos ver na seção III. Assim, há uma estrutu- ção da referida instituição. Outros objetivos da entrevista de tomada
ra mesmo na entrevista não-estruturada. de dados são (1) obter informação suficiente para apresentar o caso
em uma conferência clínica, (2) clarificar a natureza dos serviços que
a instituição oferece ou a natureza do tratamento que o paciente vai
receber, (3) comunicar as regras, regulamentos e política da instituição
ao paciente em perspectiva, (4) determinar o tipo de tratamento e o

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terapeuta mais indicado para o paciente, (5) obter informações gerais BO em geral já desenvolveu determinadas hipóteses como resultado da
para os registros da instituição e (6) determinar a indicação de recur- listagem, desejando explorá-las melhor com o paciente, numa aborda-
sos mais adequados, caso seja necessário. gem tipo "testando-os-limites", de modo a avaliar a compreensão do
paciente em relação à informação apresentada.

Entrevista da História de Caso


Entrevista Breve de Avaliação
A história de caso é parte da maioria das entrevistas clínicas.
Quando há a necessidade de uma sequência mais detalhada e elabora- A entrevista breve de avaliação caracteriza-se por um formato fo-
da dessa história, a entrevista é conduzida com o único propósito de cal e de tempo limitado. 0 terapeuta está interessado somente em uma
rever a natureza dos conflitos do paciente em sequência histórica, com área específica e não considera outros elementos da entrevista, de ma-
o foco nos períodos críticos, antecedentes e desencadeantes. Entrevis- neira a obter a informação desejada em curto período de tempo. Este
tas de história de caso podem ser uma das mais ricas fontes de infor- tipo de entrevista possui, entre outros, os seguintes propósitos: (1) ava-
mação sobre o paciente. Histórias de caso podem também ser obti- liar o risco imediato de suicídio num paciente depressivo em crise, (2)
das através da família ou de amigos do paciente. determinar a necessidade de internação involuntária em hospital psi-
quiátrico, (3) determinar se há necessidade de encaminhamento médi-
co, (4) determinar se o paciente pode ser tratado em regime ambulato-
Exame do Estado Mental rial e (5) determinar se ele é apto para prestar testemunho. A entrevis-
ta breve de avaliação é seguida por encaminhamento e o paciente pro-
0 exame de estado mental é realizado para determinar o grau vavelmente será submetido, em outro momento, à entrevista clínica tra-
de prejuízo mental associado à condição clínica investigada. Entre as dicional.
áreas de conteúdo a serem avaliadas estão o raciocínio, pensamento,
juízo, memória, concentração, fala, audição e percepção. Este tipo
de informação é mais necessário quando os sintomas sugerem um dis- Entrevista de Desligamento
túrbio psiquiátrico significativo, comprometimento neurológico ou abu-
so de drogas. O capítulo 15 apresenta uma descrição detalhada do Alguns terapeutas realizam entrevistas formais de desligamento
exame do estado mental. com pacientes que estão concluindo um programa de tratamento em
regime de internação ou de ambulatório. O objetivo desse tipo de en-
trevista é conhecer o ponto de vista do paciente em relação aos beneff-
Entrevistas de pré e pós-testagem cios trazidos pelo tratamento, examinar os planos para pós-alta ou tra-
balhar qualquer problema não resolvido, anteriores à alta ou ao térmi-
A testagem psicológica frequentemente é parte de uma avaliação no do tratamento.
clínica. Contudo, é um erro comum julgar que um relatório clínico ba-
seia-se apenas em resultados de testes. Simplesmente aplicar um tes-
te e relatar os resultados demonstra um tipo de mentalidade psicomé- Entrevista de Pesquisa
trica que implica na perda de aspectos importantes do comportamen-
to do paciente. A avaliação psicológica atual inclui a revisão dos regis- À medida que a pesquisa clínica torna-se crescentemente valoriza-
tros sobre o paciente, consulta com membros importantes da equipe da, a entrevista de pesquisa é cada vez mais utilizada em settings clíni-
e a entrevista clínica com o paciente. Alguns psicólogos preferem entre- cos. Esse tipo de entrevista é específico para a natureza da pesquisa
visiar o paciente antes da testagem, de modo a poder explicar a ele desenvolvida. Geralmente ele é parte de um protocolo rígido, aprova-
ns razões para os testes e seus benefícios, assim como para discutir do pelo comité revisor da instituição. Tal entrevista é realizada com a
(ispectns administrativos, tais como o local, a hora e o pagamento permissão do paciente, que assina um documento atestando seu consen-
il.i Ifsl.uicin. Quando a entrevista é realizada após os testes, o psicólo- timento.

2H I líii!»«rf J Cralg Entrevista Clínica e Diagnostica / 29


A ABORDAGEM DO PACIENTE NA ENTREVISTA vez que ele influenciará não apenas a entrevista, mas também futuras
tentativas de intervenção.
As expectativas do paciente também influenciarão a entrevista.
Uma entrevista clínica será influenciada pela motivação imedia- Uma família chegou ao consultório do terapeuta queixando-se do com-
ta do paciente ao buscar tratamento, o que, por sua vez, depende se para tratamento de sua filha e pedindo que o terapeuta lhe desse uma inje-
o paciente veio ou não voluntariamente, ou se foi encaminhado por ção que a fizesse comportar-se. A família esperava que o remédio fos-
uma terceira parte. Um paciente voluntário, presume-se, é aquele que se dado e que resultasse num comportamento de obediência. Todos
percebeu um problema, fez tentativas infrutíferas de solucioná-lo, tal- os pacientes chegam à entrevista com certas expectativas sobre a con-
vez discutindo o assunto com amigos, ou utilizando outras formas de duta do terapeuta, o processo da entrevista e o resultado potencial. Se-
auto-ajuda, e então procura ajuda profissional. A maioria dos pacien- ria indicado corrigir, já na entrevista inicial, qualquer concepção errô-
tes voluntários chega com a expectativa de que seus problemas serão tien sobre a natureza e o propósito da sessão. Simplesmente perguntar
resolvidos com essa ajuda profissional. Portanto, é geralmente mais nu paciente: "O que você acha que nós vamos fazer aqui?" ou "Você
fácil conseguir informações e estabelecer uma aliança terapêutica quan- sabe a razão desta entrevista?" é uma boa maneira de começar essa
do o paciente busca tratamento espontaneamente. Quando o pacien- rlnrificação.
te não veio de modo espontâneo, o nível de resistência tende a ser
mais elevado e é mais difícil estabelecer a aliança terapêutica. Cabe A percepção do paciente sobre o terapeuta pode também influen-
ao terapeuta tentar trabalhar essa resistência e ao mesmo tempo con- Clor o rumo da entrevista, a informação oferecida na sessão e a respos-
duzir a entrevista, de modo que a tarefa clínica possa ser realizada, tn do terapeuta ao paciente. O relacionamento entre paciente e tera-
apesar da resistência. peuta pode ser interpretado como o de pai e filho, professor e aluno,
Juiz e réu ou amante e objeto amado. Tais percepções podem tanto
Tanto em casos de procura espontânea como naqueles em que lar transferências como uma percepção verdadeira do comportamento
o paciente é trazido a tratamento, seu propósito ou motivação na ses- do terapeuta. A visão que o paciente tem do terapeuta pode afetar to-
são vai influenciar o processo clínico. Mesmo quando o paciente pare- do o processo clínico. Não há uma maneira segura de avaliar essas per-
ce ter vindo voluntariamente, pode haver motivos não revelados que repções em uma entrevista inicial. Elas frequentemente não são verba-
comprometem a pureza da entrevista clínica. Exemplificando: um ho- lizadas nem discutidas, e o próprio paciente muitas vezes não está cons-
mem que cometeu incesto pode buscar tratamento, mas seu verdadei- ciente delas. Apesar disto, é importante que o terapeuta compreenda
ro motivo é apresentar uma fachada de arrependimento em uma audi- que tais percepções (sejam elas verdadeiras ou erróneas) existem e in-
ência judicial que se aproxima. Uma mulher pode vir a tratamento fluenciam a interação dinâmica entre paciente e terapeuta durante o
buscando, ostensivamente, um alívio para a ansiedade e depressão processo da entrevista.
originadas por uma dor nas costas, resultantes de um acidente de tra-
balho, mas seu verdadeiro propósito pode ser aumentar suas chances Em síntese, a condição voluntária ou involuntária do paciente, o
de receber uma compensação trabalhista, ao provar a incurabilidade propósito da entrevista (manifesto ou latente), as expectativas do pacien-
de sua condição e o sofrimento psicológico por ela causado. Um dro- te e sua percepção do terapeuta são fatores importantes, que influen-
gadito pode buscar tratamento para esconder-se das pessoas a quem ciam a maneira como o paciente vai se conduzir na entrevista.
deve dinheiro. Um esquizofrénico crónico pode querer se internar, re-
latando alucinações, delírios e ideação suicida, apenas para sair das
ruas e conseguir casa e comida. Certa vez realizei uma entrevista com
uma paciente que se queixava de insatisfação matrimonial. Quando A ABORDAGEM DO TERAPEUTA NA ENTREVISTA
a entrevista terminou, a paciente perguntou-me se eu achava que ela
estava louca. Quando quis saber o motivo dessa pergunta, respondeu
que seu marido a julgava louca e que ela queria um atestado de um Da mesma maneira que os pacientes chegam à entrevista com
profissional afirmando o fato de que era mentalmente sadia. Este era suas predisposições, assim também acontece com os terapeutas. O pri-
MU verdadeiro propósito ao marcar a entrevista. Por isso, cabe ao te- meiro fator que influencia a abordagem do terapeuta na entrevista é a
rnpeul.i descobrir o verdadeiro motivo de busca de atendimento, uma sua orientação filosófica. Raramente o terapeuta começa a entrevista
como um quadro em branco. Os terapeutas possuem uma estrutura teó-
HO / li,-l;;l J. Craig Entrevista Clínica e Diagnóstico / 31
rica que define as áreas de investigação, o método de investigação, TÉCNICAS DE ENTREVISTA
suas avaliações e objetivos. A entrevista, em uma perspectiva de siste-
ma familiar, é bem diferente da entrevista de orientação comporta-
mental. O terapeuta de orientação psicodinâmica e aquele de orienta- Os terapeutas possuem um conjunto de técnicas que utilizam na
ção humanística e não-diretiva provavelmente vão oferecer avalia- entrevista, independentemente da orientação teórica, e todos usam al-
ções diferentes de uma situação clínica. (A natureza dessas diferenças gumas dessas abordagens. Sua orientação filosófica geralmente deter-
é explicada com mais detalhes na seção II deste livro.) mina quais delas eles utilizarão mais e o grau de ênfase atribuído a de-
terminada técnica, mas, em verdade, tais técnicas todas são a base do
Valores e crenças pessoais são o segundo fator que determina a processo de entrevista. Nenhuma técnica é empregada excluindo as res-
abordagem do terapeuta na entrevista. O terapeuta vai selecionar, tantes. De fato, elas são combinadas de modo a possibilitar uma entre-
do material oferecido peio paciente, aquilo que ele considera mais im- vista dinâmica. Essas técnicas incluem o questionamento direto, a refle-
portante. Tal seleção é realizada não só a partir de sua orientação co- xão, a reexposição (paráfrase: colocar em palavras que possibilitem
mo também a partir de seus valores e crenças relativos ao conteúdo uma melhor compreensão), o esclarecimento, a confrontação, a auto-
da investigação. Estudos têm demonstrado que a melhora dos pacien- revelação, o silêncio, a explicação, a "reframing" (reestruturação cog-
tes em psicoterapia está relacionada ao quanto eles compartilham ou nitiva), a interpretação e o humor (Tabela 1-1).
adotam os valores e crenças do terapeuta. Enquanto um terapeuta
pode valorizar muito a expressão de sentimentos, outro pode valori-
zar a disposição para a introspecção, ou ainda o desejo de investigar
antecedentes e consequências do comportamento. Estas áreas irão re- Questionamento
ceber mais atenção por parte do terapeuta, porque ele acredita que
elas são mais importantes. Esta é a técnica mais frequentemente empregada pelos entrevista-
Um terapeuta tenta, conseqCientemente, compreender o pacien- dores clínicos. São feitas perguntas diretas ao paciente, em áreas deter-
te e seu problema de maneira coerente com sua orientação teórica. minadas pelo entrevistador. O questionamento pode ser tanto direto
Assim, a maioria dos terapeutas faz um diagnóstico, mas a composi- como em aberto. Uma pergunta direta pode começar com palavras co-
ção dessa avaliação difere nas principais filosofias teóricas. Um tera- mo agora, o que e por que, implicando em uma resposta clara quan-
peuta pode descrever o problema como "pré-edípico", enquanto ou- do é construída de forma a obter uma resposta "sim" ou "não". Per-
tro o descreve como "comunicação deficiente em uma díade disfuncio- guntas desse tipo (por exemplo: "Quantos anos você tem?") são res-
nal, objetivando manter um padrão de relacionamento dominante-sub- pondidas brevemente pelo paciente, que então passa a esperar uma
metido" ou "reforço inadequado quando ele tentar ser assertivo" ou outra pergunta por parte do entrevistador. Um número excessivo des-
"transtorno afetivo bipolar". De modo semelhante, o paciente pode sas perguntas tem um efeito regressivo. É melhor fazer perguntas em
ser considerado narcisico, ou superadaptado ou necessitado de respos- aberto (tais como: "Como você se sente com esse comportamento de
tas positivas incondicionais. Ao final da entrevista clínica o terapeuta seu cônjuge?"). Enquanto os terapeutas iniciantes usam predomlnante-
já fez algumas avaliações, tanto sobre o problema como sobre o pacien- mente a técnica do questionamento direto, é necessário um terapeuta
te. Com base nessa avaliação são definidos os objetivos e os métodos experiente para a obtenção de um retorno máximo à pergunta feita,
de tratamento (Perry e cols., 1987). mantendo ao mesmo tempo uma comunicação fluente.
Em resumo, o terapeuta aborda a entrevista baseado em uma
orientação filosófica e um conjunto pessoal de valores e crenças, tentan-
do então compreender o paciente e o problema. 0 estabelecimento Reflexão
dos objetivos e o plano de tratamento, denominados avaliação ou diag-
nóstico, são baseados nessa compreensão. Essa técnica requer que o entrevistador tenha a habilidade de re-
produzir o material cognitivo ou emocional do paciente, de modo a
mostrar-lhe que seus sentimentos ou declarações foram compreendidos.
Os terapeutas que adotam a abordagem rogeriana, centrada no clien-
te, tendem a empregar a reflexão como instrumento terapêutico, e têm

\\2 I HobtrtJ. Croig Entrevista Clínica e Diagnostica / 33


realizados contribuições clínicas e estudos relevantes para melhor com-
preensão da utilização da técnica e de sua eficácia. Da mesma forma,
(' necessária habilidade clínica para que essa técnica seja usada eficaz-
mente. O emprego excessivo da reflexão em uma entrevista é contra-
producente, porque muitas áreas importantes são deixadas de lado.

Reexposição (Paráfrase)
A reexposição simplesmente coloca em outras palavras, de ma-
neira mais clara e mais articulada, o que o paciente diz. Esta técnica
é também conhecida como "paráfrase" e faz com que o paciente sai-
ba que o terapeuta está prestando atenção. Ela se diferencia da refle-
xão em seu propósito. A reexposição é em geral empregada para faci-
litar a compreensão e para esclarecer, enquanto a reflexão é utiliza-
da como uma intervenção terapêutica.

Clarificação
A clarificação geralmente se faz pela utilização de alguma das ou-
tras técnicas (questionamento, paráfrase ou reexposição), mas seu pro-
pósito é auxiliar o paciente a compreender o que é dito na entrevis-
ta. Esta técnica raramente provoca uma reação defensiva no pacien-
te, porque a maioria dos pacientes deseja que o terapeuta compreen-
da os seus problemas e a sua perspectiva. Com a clarificação o tera-
peuta dá ao paciente a oportunidade de contar sua história de manei-
ra totalmente compreensível.

Confrontação
A confrontação é a técnica através da qual o terapeuta aponta
discrepâncias entre o que é observado e o que é falado. Às vezes ela
é empregada quando o paciente diz alguma coisa diferente daquilo
que o terapeuta está percebendo a respeito dele, ou quando suas de-
clarações são inconsistentes com relação ao seu comportamento habi-
tual. A confrontação é frequentemente utilizada com drogaditos e ou-
tros pacientes com transtornos de caráter, a fim de desfazer suas nega-
ções e defesas rígidas. Ela em geral produz o efeito de aumentar a an-
siedade e desencadear a negação e a evitação que ela buscava atingir.
A confrontação tornou-se uma abordagem discutível, em virtude dos
relatos negativos de algumas comunidades terapêuticas onde a técni-

/ Rebêrt J. Craig
ca foi empregada quase que exclusivamente. Embora esta técnica te- Exploração
nha beneficiado muitos pacientes nesses settings, ela provocava em
outros tantos uma barreira defensiva, de maneira que a abordagem
não produzia efeito. A exploração é a técnica pela qual o terapeuta investiga áreas da
vida do paciente que requerem um exame mais profundo. Ela também
A confrontação pode ser construtiva ou destrutiva. Ela é mais pode ser empregada como um "teste-dos-limites", em que o terapeu-
benéfica quando baseada em conteúdos concretos, destituídos de hos- ta tenta determinar o grau de insight do paciente, e o quanto ele preci-
tilidade, e focalizada em algum material que o paciente deveria referir sa ser pressionado para que possa experienciar um dado sentimento.
mas não o faz, em virtude de evitação consciente ou inconsciente. Te- A maioria dos pacientes espera ser questionada sobre certas áreas e
rapeutas inexperientes frequentemente têm dificuldade no uso da con- atividades, e pode se perguntar (geralmente a si próprios) porque tais
frontação, por sua insegurança e falta de habilidade no manejo da áreas não foram examinadas na entrevista. Os terapeutas não devem
resposta do paciente se a técnica for mal-emprega da. ter medo de explorar essas áreas, mesmo que elas possam ser encara-
das como delicadas.
Auto-revelação
"Reframing" (Reestruturação Cognitiva)
Com esta técnica, o terapeuta transmite ao paciente suas experi-
ências pessoais ou sentimentos. A auto-revelação procura facilitar a Esta técnica, denominada reframing ou reestruturação cognitiva,
auto-revelação do paciente na entrevista, em seu próprio benefício. faz com que o paciente e o terapeuta reafirmem suas crenças, atitudes
Estudos têm comprovado que a auto-revelação por parte do terapeu- ou sentimentos de maneira mais realista. Ela proporciona uma perspec-
ta facilita a auto-revelação do paciente (Cozby, 1973). Contudo, es- tiva nova de uma situação e serve para desfazer afirmações negativas
ta técnica deve ser empregada com parcimônia; do contrário, poderá em relação a si próprio e pensamentos irracionais que com assiduida-
provocar uma expectativa falsa no paciente. O terapeuta precisa ser de acompanham um comportamento desadaptado. Ela pode promover
criterioso ao determinar quais informações devem ser reveladas, bem uma nova maneira de encarar as coisas e novos insighís, que podem
como seu possível efeito no paciente. levar a mudanças no comportamento. Embora seja uma técnica eficaz,
ela não dispensa a prática e o desenvolvimento das habilidades do tera-
peuta, de modo a poder alcançar sua eficácia total.
Silêncio
Os terapeutas iniciantes encaram o silêncio como uma experiên-
cia terrível, resultado de sua inadequação como entrevistadores. Quan- Interpretação
do o silêncio ocorre pela incapacidade do entrevistador de conduzir Esta técnica tem sido considerada a sine qua non para os entrevis-
a entrevista, estes sentimentos são válidos. Contudo, o silêncio pode tadores clínicos. Com ela, o terapeuta oferece informações de um mo-
ser uma técnica de entrevista e um artifício terapêutico. O silêncio pro- do que permite ao paciente explorar seu comportamento e compreen-
porciona ao paciente uma oportunidade de processar e compreender der sua motivação. Ela tem sua origem histórica no método psicanalíti-
o que foi dito, encaminhando a entrevista, assim, em direção positi- co, que procura "tornar consciente o inconsciente". É a técnica mais
va. O silêncio deve ser usado com propriedade e de modo a que o diffcil de ser alcançada, porque implica no domínio amplo da teoria
paciente compreenda que há um motivo para ele. O motivo é geral- da personalidade e motivação, acompanhado de experiência supervisio-
mente facilitar a introspecção ou permitir ao paciente reassimilar suas nada. A maioria dos terapeutas, não obstante as suas convicções pesso-
emoções depois de liberá-las. ais (terapia centrada no paciente pode ser uma exceção}, usa a inter-
pretação de uma forma ou outra. Alguns confiam nela muito mais do
que nas demais. Terapeutas em treinamento deverão empregar esta
técnica com muito cuidado, somente quando estiverem seguros de que
a afirmação corresponde aos fatos e após consultarem seus superviso-
,'U) / (íni.trl .;. Craig
Entrevista Clínica e Diagnostica 1,37
res. Alguns pacientes simplesmente aceitam as afirmações do terapeu- FASES DA ENTREVISTA
ta, acreditando em sua experiência, sabedoria e autoridade. Por esta
razão, devemos ser criteriosos e cuidadosos ao fornecer interpretações. Uma boa entrevista clínica desenvolve-se em fases progressivas
e estágios previsíveis, que são controlados pelo terapeuta. Vários auto-
Humor res tentaram definir e nomear estas fases, mas foi Sullivan (1954), do
ponto de vista de um psiquiatra social, um dos primeiros a caracterizar
Estamos apenas começando a compreender o papel do humor a entrevista como uma sequência de fases. Ele classificou estes está-
na avaliação clínica. Freud considerava o humor a forma de defesa gios como: início formal, reconhecimento, investigação detalhada e tér-
mais evoluída, mas não lhe deu um papel no trabalho terapêutico, mino. De acordo com Sullivan, ao concluir o início formal o terapeuta
apenas o analisou. Contudo, o humor pode reduzir a ansiedade, facili- já sabe por que o paciente veio à entrevista. O reconhecimento, o se-
tar o movimento terapêutico e enriquecer a entrevista. Como aconte- gundo estágio, é o período da entrevista durante o qual o terapeuta
ce com qualquer outra técnica, uma confiança excessiva nesta aborda- obtém um breve esboço do paciente. Sullivan acredita que isto leva
gem dará ao paciente a impressão de que o terapeuta não está levan-
do a sério a entrevista. Esta é uma atitude inapropriada e não-profis- uns 20 minutos. Ao final deste estágio, Sullivan recomenda que o tera-
sional. O íímíng é crítico na utilização desta técnica. O humor deve peuta diga ao paciente o que ele pensa ser a natureza do seu proble-
ser empregado com o propósito básico de beneficiar o paciente. ma. Não se presume que o problema inicialmente identificado vá se
constituir no principal problema da vida do paciente; este pode de fa-
to emergir muito mais tarde, em sessões subsequentes. De acordo com
AS QUALIDADES INTERPESSOAIS DO TERAPEUTA o autor, no entanto, a identificação de um problema dá ao paciente e
ao terapeuta um rumo a seguir e algo concreto sobre o qual trabalhar.
Os terapeutas trazem consigo muito mais do que uma orientação A investigação detalhada é o terceiro estágio e é o ponto da entrevis-
teórica, um conjunto de valores e crenças pessoais e uma história de ta em que as impressões iniciais obtidas no segundo estágio são exa-
treinamento que permite um nível mínimo de competência que é enri- minadas mais profundamente. Segue-se a fase do término, durante a
quecido pela experiência subsequente. Eles trazem consigo, também, qual o terapeuta sintetiza o que se viu na entrevista, dando ao pacien-
um conjunto de características pessoais que, na opinião de alguns, é te sugestões de procedimento, fazendo uma avaliação final (prognósti-
mais importante do que qualquer técnica ou método teórico. A Tabela co) e iniciando uma despedida formal.
1-2 lista estas características.
Benjamin (1969), operando em uma perspectiva psicossocial, di-
Tabela 1-2 Características Interpessoais do Terapeuta
vide a entrevista em três estágios principais: o início ou apresentação
do problema, seguido pelo desenvolvimento, no qual paciente e tera-
peuta concordam quanto ã natureza do problema, e o encerramento.
Características Definição Kanfer e Scheft (1988), a partir de uma epistemologia comporta-
Empáfia A capacidade de compreender o paciente a partir da perspecti- mental, dividiram a entrevista em estruturação dos papéis, formação
va do paciente. da aliança terapêutica, desenvolvimento do comprometimento com a
Autenticidade A liberdade de ser o que se é; ausência de falsidade. mudança, análise do comportamento, discussão dos ob)etlvos do trata-
Calor, A qualidade de ser aberto, responsivo e positivo em relação ao mento e planejamento (ou execução).
Cordialidade paciente.
Respeito* A habilidade de levar os pacientes a reconhecerem que eles têm A partir de uma perspectiva centrada no paciente, Rogers (1942)
o poder de modificar-se e de participar neste processo. descreveu da seguinte maneira os passos característicos de uma entre-
Consideração A habilidade de aceitar os pacientes, apesar de seu jeito, atitu- vista: o paciente vem em busca de ajuda; a situação é definida; e atra-
Punltlva* des ou comportamento negativos. vés da aceitação, clarificação e da expressão de sentimentos positivos,
ocorre o desenvolvimento do insight.
• I 'c iMlwlthfnte houve erro na inversão no original, nas definições das 2 úliimas ca
Embora muitos terapeutas tenham tentado "captar as fases de
. (N. R-) uma entrevista clínica, cada um o fez a partir de uma estrutura teóri-

MM / )(„(,.!( J. Cratg Erttreulsta Clínica e Diagnostica / 39


ca específica. Cada um analisa esta questão de acordo com concep- dá-lo. Este problema pode ser resolvido com facilidade pelo terapeuta,
ções e teoremas oriundos de sua orientação filosófica. simplesmente dizendo ao paciente, numa linguagem que ele possa com-
A despeito de tais diferenças filosóficas, há estágios na entrevis- preender, o que, em sua opinião, está causando as dificuldades. Isto
la que a maioria dos terapeutas concordaria em serem os principais permitirá ao terapeuta determinar a correção da avaliação e o nível
pontos do processo. Primeiro há a introdução, que mais ou menos de resistência do paciente ao que é revelado.
corresponde ao início formal de Sullivan. A tarefa mais importante A fase final é o término. A tarefa neste estágio é desenvolver um
desta fase é compreender a reação pela qual o paciente buscou a en- plano de tratamento adequado a objetivos sobre os quais há concordân-
trevista; a tarefa principal neste estágio é o desenvolvimento do rap- cia mútua.
port e o estabelecimento da confiança.
Em segundo lugar, há a fase de exploração, correspondente ao
reconhecimento e à investigação detalhada de Sullivan. A esta altura,
o terapeuta já formou uma impressão inicial, e a tarefa primordial é INTERAÇÃO DINÂMICA
desenvolver uma hipótese, consistente com sua orientação teórica,
que explique o problema apresentado e a adaptação psicológica ao Uma entrevista é uma interação dinâmica entre paciente e terapeu-
estresse precipitante, à luz dos aspectos históricos e de desenvolvimen- ta. A natureza desta interação foi enfatizada por algumas orientações
to. Isto poderia ser descrito como "fixações", como "hierarquia fami- (como a psicanalítica) e minimizada por outras (incluindo a comporta-
liar desequilibrada", ou como "reforço negativo". A questão crucial mental e não-diretiva). Apesar disto, tais processos transferenciais pre-
é formar uma hipótese que justifique os fatos principais do caso-, cisam ser compreendidos antes de que o terapeuta decida se vai ou
O terceiro estágio é o teste da hipótese. Depois de a hipótese ter não trabalhé-los. Mesmo os rogerianos admitem que a transferência
sido formulada, o terapeuta realiza uma série de investigações adicio- se faz, apenas não acreditam que ela seja um aspecto importante no
nais para testar a hipótese na entrevista, examinando outras áreas tratamento. Os behavioristas acreditam que o relacionamento entre pa-
ou situações da vida do paciente. Se a hipótese inicial é acertada, o ciente e terapeuta é importante na medida em que facilita o desenvol-
material emergente deve estar de acordo e deve comprovar a hipóte- vimento de estratégias com portam entais. Assim, todas as escolas reco-
se principal. O segundo e o terceiro estágios são os mais difíceis pa- nhecem a ocorrência de processos entre paciente e terapeuta, que pre-
ra os terapeutas iniciantes, devido à sua falta de experiência tanto cisam ser considerados e que podem vir a ser um ponto focal no tratamento.
com o processo, quanto com a amplitude da análise qualitativa necessária.
Durante o quarto estágio é oferecido o feedback. Nele, o terapeu-
ta revela ao paciente os pontos mais importantes da avaliação. Este
estágio, que corresponde à fase de término de Sullivan, é muito fre- OS ÚLTIMOS CINCO MINUTOS
quentemente ignorado, mesmo por terapeutas mais experientes que,
depois de fazerem inúmeras perguntas durante a entrevista, acabam
a sessão sem dizer nada ao paciente. Observe-se que isto geralmente Nós observamos anteriormente que o término é o último estágio
não acontece em entrevistas médicas. Nelas, o paciente queixa-se ou de uma entrevista clfnica. Essa fase merece ser discutida com maiores
descreve sintomas ao médico, que então lhe diz o que está errado (diag- detalhes.
nóstico). Talvez sejam necessários outros exames para excluir várias Ao escutar fitas de entrevistas, gravadas por terapeutas em treina-
etiologias possíveis, mas o paciente geralmente deixa o consultório mento, fiquei horrorizado ao ver o modo como alguns deles encerraram
do médico com alguma ideia sobre a direção em que o médico está suas entrevistas. Esta fase tende a despertar ansiedade nos alunos, es-
indo ao lidar com seu problema. Com excessiva frequência, uma en- pecialmente quando eles percebem que não a manejaram bem. É co-
trevista de saúde mental não inclui este passo tão importante. Não mum a entrevista ser encerrada abruptamente, sem um final e sem que
admira que muitos pacientes não retornem para sessões seguintes (Bae- sejam consideradas importantes informações clínicas que podem ser
kfíland e Ludwall, 1975), uma vez que eles não acreditam que o tera- obtidas nos últimos minutos. Da mesma maneira que um cirurgião, que
peuta possa compreendê-los, compreender seus problemas, ou ambas após completar a operação passa os últimos minutos suturando o feri-
as coisas; portanto, o paciente não acredita que o terapeuta possa aju- mento, o entrevistador clínico precisa gastar os últimos minutos certifi-

/ HnlwrtJ. Cralg Entrevista Clínica e Diagnostica i 41


cando-se de que há um fechamento, prestando atenção aos importan- Hersen, M. L., cTurner, S.M, eds. (1985). Diagnostic Meruiewing. New York: Plenura.
Kanfer, F. H., e Scheft, B. K. (1988). Cuiding the Process of Therapeutic Change.
tes processos que podem ocorrer neste momento e ocupando-se das Champaign, IL: Research Press.
últimas tarefas que completarão a entrevista. Matarazzo, J. D. (1965). The Interview. In Handbook of Clinicai Psycfio/ogy, ed. B.
Há certas tarefas a serem cumpridas neste estágio da entrevista. Bolman, pp. 403-450 New York: McGraw-Hill.
A esta altura, a análise foi feita, já foram estabelecidos os objetivos . (1978). The interview: its reliability and validíty in psychiatric diagnosis.
e desenvolvido um plano de tratamento, com o qual o paciente con- In Clinico/Diagnosis of Mental Disorders, ed. B. Wolman, pp. 47-96. New York:
cordou. A última parte da entrevista deve ser dedicada à redução da Plenum.
intensidade emocional do paciente e assegurar-se de que todas as in- Perry, S., Cooper, A. M, e Míchels, R. (1987). The psychodynamic formuiation: its
formações importantes foram apresentadas. Neste ponto, podem ser purpose, structure, and clinicai application. American Journal of Psychiatry
feitas as seguintes perguntas: "Há alguma outra coisa que você consi- 144:543-550.
Rogers, C. R. (1942). Counse/ing and Psychotherapy. Cambridge: Houghton Mifflin.
dera importante e que queira me contar? Será que nós deixamos algu- Stevenson, 1. (1959). The psychiatric interview. !n American Handbook o/Psychialn;,
ma coisa de lado? Há alguma pergunta que você queira me fazer?" vol. 1, ed. S. Arieti, pp. 197-214. New York: Basic Books.
Esta última pergunta pode ser a mais importante, porque ela permite Sullivan, H. S. (1954). The Psychiatric Interview. New York: W. W. Norton.
ao paciente esclarecer dúvidas importantes que porventura tenham Wiens, A. N. (1976). The assessment interview. In Clinicai Methoós in Psychology,
ficado. Neste momento, o terapeuta deve observar como o paciente ed. B. Wiener, pp. 3-60. New York: Wiley.
Wiens, A. N., e Malarazzo, <J. D. (1983). Diagnostic interviewing. In The Clinicai Psycho-
lida com o processo de separação na entrevista, porque isto pode aju- hgy Handbook, ed. M. Hersen, A. Kazdin, e A. Bellak, pp. 309-328. Elmsford,
dar o terapeuta a compreender como ele lida com tais questões na NY: Pergamon.
vida real. Por fim, é preciso haver algum tipo de fechamento. O tera-
peuta pode querer agradecer ao paciente por haver participado da
entrevista ou por haver dividido com ele informações pessoais. Ou o
terapeuta pode dizer como se sente em relação à entrevista, agora
que ela terminou, ou, ainda, usar o tempo restante para lembrar ao
paciente alguns aspectos administrativos, tais como o dia e a hora
do próximo encontro.

Meu objetivo neste capítulo foi o de apresentar ao leitor alguns


dos elementos básicos de uma entrevista clínica. Minha esperança é
que o leitor possa ter aprendido alguma coisa com esta leitura e este-
ja motivado a ler todo o livro. Como esperamos que aconteça com
os pacientes. Como terapeutas, queremos que nossos pacientes apren-
dam alguma coisa a partir da entrevista inicial, que os motive a bus-
car uma maior compreensão de seus problemas.

REFERENCIAS

Bneckeland, F., c Lundwall, L. (1975). Drapping out of treatment: a criticai review.


Psychologica! Buíletin 82:738-783.
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I illm cill, .1 , c Spitzer, R. L. (1978). A diagnostic interview: the schedule for affecti-
\>>- i!h<n<U>is and schizophreia Archiues of General Psychíatry 35:837-844.

/ Hnimrt J Cralg Entrevista Clínica e Diagnóstico / 43


3
Entrevista Psicanalítica

RALPH S. IENNARELLA, Ph. D.


EUZABETH FRICK, Psy. D,

A disciplina da psicanálise apóia-se no principio fundamental de


que os processos psicológicos inconscientes desempenham um papel
importante na determinação do comportamento humano. Os principais
objetivos do tratamento psicanalítico são a descrição, compreensão e
modificação dos processos inconscientes dlsruptivos, A investigação
psicanalítica tem empregado a entrevista diagnostica como o principal
método para avaliar a motivação inconsciente, o funcionamento psíqui-
co e a organização da personalidade. Este capitulo oferece uma revisão
detalhada das principais abordagens na entrevista diagnostica que são
apropriadas à investigação psicanalítica. Para ilustrar os aspectos bási-
cos das várias abordagens apresentaremos um caso clínico.
As abordagens na entrevista dividem-se em duas categorias gerais:
aquelas centradas na psicodinâmica e na estrutura íntrapsíqulca e aque-
las centradas nas relações objetais e no funcionamento interpessoal.
As primeiras formas de abordagem procuram avaliar o funcionamento
psicológico sobretudo através do exame das configurações e processos
intrapsíquicos (incluindo psicodinâmica, funções do ego e organização
estrutural). O segundo grupo avalia principalmente os padrões e transa-
ções interpessoais (como relacionamentos interpessoais, transferência
narcísica, a experiência do paciente em relacionamento terapêutico,
transferência e cqntratransferência) ao examinar o funcionamento psi-
cológico global. É importante observar que os aspectos considerados
na maioria destas abordagens diagnosticas estão incluídos em qualquer

Entrevista Clínica e Diagnostica I 61


avaliação psicanalftica mais abrangente. Contudo, certas tradições e nal e a essência das motivações do indivíduo. Influências emocionais
escolas psicanalíticas enfatizam a importância diagnostica de uma de- primitivas são examinadas no que se refere à sua intensidade, consis-
terminada abordagem em relação às outras. É neste sentido que as tência, duração e relação com a fase de desenvolvimento. Os investi-
abordagens são discutidas e separadas. mentos emocionais do paciente no passado, especialmente os da sua
primeira infância, são considerados como contendo a chave para a psi-
codinâmica atual.
O segundo grupo de material clínico diz respeito às atitudes emo-
PSICODINÂMICA E ESTRUTURA INTRAPSÍQU1CA cionais conscientes. Tal área abrange os principais sentimentos do pa-
ciente em relação a si e aos outros, atuais e durante a primeira infân-
cia. E importante que se obtenha também a compreensão do paciente
Freud (1923) introduziu o termo psicodinâmica para descrever em relação a si mesmo e as queixas principais. Relativa a esta autoper-
a interação entre os impulsos motivacionais e os processos psicológi- cepção, temos a exploração da visão do paciente quanto ao seu futu-
cos que regulam, inibem e canalizam estes impulsos na produção do ro, expectativas, medos e ambições.
comportamento humano. A entrevista psicodinâmica examina os dese- Um foco adicional é dirigido às principais forças motivacionais
jos ou motivos predominantes do paciente, medos inconscientes, obje- do paciente. O paciente geralmente tem certa consciência destas forças
tivos e padrões, defesas características e percepção da realidade exter- e de sua influência. Pode-se ao paciente que lhe fale sobre seu desen-
na. O objetivo é avaliar o modo como estas facetas do funcionamen- volvimento sexual, a interação entre o desejo de dependência e inde-
to psicológico são integradas, formam a base dos sintomas ou traços pendência, sentimentos de inferioridade e motivações agressivas. Para-
de caráter do indivíduo e interferem com sua adaptação. Saul (1977, lelamente a esta análise, avaliamos as forças, talentos e habilidades
1980) sugeriu uma linha para a entrevista diagnostica psicodinâmica do indivíduo.
e, por conveniência, dividiu o material clínico em três grupos princi- 0 terceiro grupo de material clínico, dados de associação incons-
pais: dados de anamnese, atitudes emocionais conscientes e dados ciente, é um indicador indireto e importante dos padrões motivacionais
da associação inconsciente. mais profundos do paciente. As memórias primitivas e os sonhos são
Os dados de anamnese proporcionam uma revisão histórica, pas- extremamente reveladores. Em especial, os primeiros sonhos, sonhos
sada e presente, dos principais acontecimentos da vida. Uma comple- repetitivos e sonhos atuais, são dignos de nota. 0 sonho da noite que
antecede a entrevista pode ser particularmente informativo. É realiza-
ta compreensão da situação atua! de vida do paciente é vital para o da uma análise paralela das fantasias conscientes. Finalmente, as atitu-
entendimento de como sua dinâmica básica e problemas emocionais des explícitas e implícitas do paciente em relação ao entrevlstador são
atuais interagem com o meio ambiente. A situação atual do paciente também examinadas, uma vez que são muito importantes para a com-
é examinada tanto como uma criação do próprio paciente quanto co- preensão das motivações atuais do paciente.
mo uma fonte de pressões e estímulos aos quais ele reage. A história
procura determinar em que medida o problema tem bases internas e Como um breve exemplo: uma entrevista psicodinâmica pode
em que medida ele é uma reação ao estresse ambiental. mostrar que um valentão agressivo e aparentemente arrogante é na
verdade um indivíduo tímido e inseguro, que foi continuamente repre-
Incluídos na história estão a descrição do desenvolvimento dos endido e criticado por seu pai durante a infância, Tendo reprimido
sintomas do paciente, as circunstâncias no seu início e o seu curso. seus sentimentos de medo e inadequação, ele tenta compensar sua inse-
As circunstâncias que acompanham o desencadeamento dos sintomas, gurança subjacente através de beligerância e hostilidade. Ele pode de-
em especial, podem revelar vulnerabilidades emocionais específicas. safiar fisicamente homens mais fortes do que ele como um modo de
Da mesma forma, os fatores que levaram o paciente a buscar trata- negar e afirmar simultaneamente seu sentimento de fragilidade psicológica.
mento em um momento determinado podem também indicar essas
vulnerabilidades.
Obter uma história de relacionamentos emocionais significativos Funcionamento do Ego
(• Inmbém crucial. Como regra, os relacionamentos vividos durante
ou seis primeiros anos de vida são da máxima importância. É duran- Bellak e colaboradores (Bellak e Hurvich, 1969, Bellak e cols.,
te este período que se formam os padrões básicos de reação emocio- 1973, Bellak e Fielding, 1978) enfatizaram que o exame das funções
/ J. Craig Entrevista Clínica e Diagnóstico / 63
do ego é essencial para a avaliação diferencial do tipo e grau de psico- consciência destas consequências. Avalia-se também o quanto o afeto
patologia. Bellak acredita que o conceito de ego, enquanto parte do do indivíduo é adequado (congruente) à antecipação das consequên-
modelo tripartido de ego, íd e superego pode ser operacionalmente cias (ansiedade em relação a implicações legais), por exemplo.
definido por suas funções — em termos específicos da fragilidade ou
força adaptatíva do indivíduo. Juntamente com seus associados, Bel- Sentido de realidade
lak dedicou-se à identificação das 12 funções do ego, à especificação
de seus fatores componentes e ao desenvolvimento de critérios para O sentido de realidade significa em que medida os acontecimen-
avaliar sua adequação adaptativa. O "pano-de-fundo" da avaliação tos externos são vividos como reais e o grau com que o corpo, seu fun-
é a anamnese, onde se dá especial atenção à clarificação das queixas cionamento e o comportamento do paciente são experienciados como
principais, fatores desencadeantes e situação atual de vida (Bellak e familiares, não-importunos e como pertencendo (originando-se de) ao
Faithorn, 1981). A história deve permitir a visualização dos ambien- se//. Além do mais, a avaliação desta função do ego inclui o nível de
tes, pessoas significativas, acontecimentos, suas interações nos diferen- auto-estima e o sentimento de estar separado do mundo externo e dos
tes momentos de vida, assim como o grau de impacto de tais circuns- outros indivíduos.
tâncias, pessoas e acontecimentos.
Uma cuidadosa avaliação das funções do ego, críticas no mane- Regulação e controle de impulsos, afetos e instintos
jo das vicissitudes da vida, é particularmente importante. Um perfil A regulação e o controle de impulsos, afetos e instintos refere-se
dos recursos e deficiências do indivíduo, demonstrando o nível de fun- à direção da expressão do impulso e à eficácia dos mecanismos de adia-
cionamento em diferentes áreas, proporciona uma base para a com- mento e controle. A força dos impulsos, afetos e instintos é evidencia-
preensão e predição do comportamento. Bellak e colaboradores iden- da nos sonhos, fantasias, na experiência consciente e no comportamen-
tificaram 12 funções específicas do ego: teste da realidade, julgamen- to motor manifesto. Esta função do ego também se refere ao grau de
to (juízo); sentido de realidade, regulação e controle de impulsos, afe- tolerância à frustração e ao modo como os instintos são canalizados
tos e instintos; relações objetais; processos de pensamento, regressão através de ideação, expressão afetiva ou comportamento manifesto.
adaptativa a serviço do ego; funcionamento das defesas; barreira de
estímulos; funcionamento autónomo; função sintético-integradora e
domínio-competència. Para exemplificar como estas funções são ope- Relações objetais
racionalizadas em termos de material clínico, os principais componen- As relações objetais levam em consideração o modo e o grau de
tes clínicos de cada função serão brevemente resumidos. relacionamento com os outros. É importante também o quanto as rela-
ções atuais são modeladas de forma adaptativa ou não a partir de rela-
Teste de realidade ções antigas. A constância do objeto é outro aspecto que devemos con-
siderar, em termos da capacidade do indivíduo de evocar imagens gra-
O teste da realidade inclui a capacidade do indivíduo de distin- tificantes dos outros quando se sente frustrado.
guir os estímulos internos dos externos - isto é, a capacidade de dife-
renciar ideias e percepções. A função do ego de teste da realidade tam- Processos de pensamento
bém se refere à exatidão da percepção, incluindo a orientação no tem-
po e no espaço, e à capacidade de interpretar adequadamente os acon- Os processos de pensamento dizem respeito à adequação das fun-
tecimentos externos. Um componente final é a exatidão do teste da ções que orientam adaptativamente e tornam possível o pensamento,
realidade interna, no que diz respeito ao nível de consciência do esta- como atenção, concentração, antecipação, formação de conceitos, me-
do interno e da disposição psicológica. mória e linguagem. Está incluída também a influência do processo pri-
mário e secundário no pensamento — isto é, o grau em que o pensa-
Juízo mento é organizado e orientado de acordo com considerações de reali-
dade. E isto se refere à extensão em que o pensamento é ilusório ou
O juí/o é avaliado em termos da antecipação das consequências autista e ao grau de "frouxidão" dos processos associativos.
<|u uni determinado comportamento (como desaprovação social e cul-
(inlilllilfidc legal) e da extensão em que o comportamento reflete a
(A I HtilwlJ. Craig
Entrevista Clínico e Diagnostica j 65
Regressão adaptativa grar os diferentes aspectos dos acontecimentos psíquicos e comporta-
A regressão adaptativa a serviço do ego demonstra a capacida- mentais, não necessariamente em conflito, de modo a aumentar a adap-
de de reduzir a acuidade perceptiva e conceituai, com a concomitan- tação. Por último, o funcionamento sintético-integrador refere-se ao
te incrementação na consciência de material pré-consciente. Este pro- grau de manutenção da estabilidade e do nível de organização, quan-
cesso é seguido por nova organização deste material, aumentando o do as condições externas mudam repentina ou desagradavelmente, de
potencial adaptativo como resultado de tal integração criativa. modo estressante.

Domínio-competência
Funcionamento das defesas
O funcionamento das defesas leva em consideração o grau em 0 domínio-competência baseia-se na declaração do indivíduo so-
que as operações defensivas adaptativas ou não influenciam a idea- bre sentimentos de adequação, manifestos e conscientes. Também nos
ção, o afeto e o comportamento. Ele requer a avaliação da eficiência referimos à sua expectativa de sucesso e à experiência subjetiva de de-
do repertório de defesa perante diferentes estressores e é evidencia- sempenho afetivo. Em outras palavras, é feita uma avaliação de como
do pelo grau de emergência da ansiedade, depressão e outros afetos o indivíduo sente-se em relação a como ele age e o que pode realizar
disfóricos. eficazmente.

Barreira de estímulos A Entrevista Estrutural


A barreira de estímulos indica o limiar, a sensibilidade e a consci-
ência que o indivíduo tem em relação aos estímulos das variadas mo- Kernberg (1975, 1976) acredita que a compreensão das caracterís-
dalidades sensoriais. A avaliação do funcionamento da barreira de es- ticas estruturais intrapsíquicas do paciente contribui muito para a preci-
tímulos também diz respeito à natureza das reações aos vários nfveis são do diagnóstico. O id, ego e superego são estruturas que integram
de estimulação sensorial - em termos da extensão da desorganização dinamicamente os processos mentais de operações defensivas e de rela-
ou do retraimento provocado e dos mecanismos de manejo e defesas ções objetais internalizadas. Kernberg aplica conceitos estruturais na
acíonadas. análise dos conflitos instintivos e da organização intrapsíquica predomi-
nante no paciente e propõe a existência de três amplas organizações
Funcionamento autónomo estruturais: neurótica, borderllne* e psicótica. Kernberg afirma que
além dos fatores biológicos,familiares, psicodinâmícos ou psicossociais
O funcionamento autónomo é avaliado de acordo com o grau que contribuem para o desenvolvimento de um distúrbio específico,
de prejuízo dos mecanismos de autonomia primária, como distúrbios os efeitos interativos de todos estes fatores refletem-se na estrutura psí-
funcionais da visão, audição, intenção, linguagem, memória, aprendi- quica global do indivíduo.
zagem ou funcionamento motor. Também é avaliado o grau de prejuí- Kernberg (1984) desenvolveu uma abordagem que utiliza uma "en-
zo da autonomia secundária, incluindo transtornos nos padrões de há- trevista estrutural" como método diagnóstico.A premissa da qual ele
bitos, habilidades complexas adquiridas, rotinas de trabalho, hobbies parte é que o foco do entrevistador nos principais conflitos do pacien-
e interesses. te provocará tensão suficiente para fazer emergir a organização estrutu-
ral do funcionamento mental. O entrevistador combina o tradicional
Função sintético-integradora exame-mental com uma avaliação de orientação analítica focada na in-
O funcionamento sintético-integrador inclui a eliminação de con- teração paciente-terapeuta. O objetivo da entrevista é fazer emergir,
tradições no ego - isto é, a capacidade de conciliar ou integrar discre- de maneira hábil, a patologia do paciente, ao mesmo tempo demonstran-
pAnclae em atitudes, valores, afetos, comportamentos e auto-represen- do respeito e preocupação com sua realidade emocional.
Inções. Ele também se refere ao grau em que é mantida a continuida-
de no comportamento, como a capacidade de completar uma ativida-
(!c pl.incj.ida. Outro componente é a capacidade de relacionar e inte- * Fronteiriça ou limítrofe. (N. T.)

()(> / U.•!••;! .1 Craig Entrevista Clinica e Diagnostica / 67


A avaliação da organização estrutural baseia-se principalmente Outro aspecto estrutural estritamente relacionado refere-se à quali-
no grau de integração da identidade (a integração do self do das re- dade das relações objetais*. O importante aqui são a estabilidade e a
presentações de objeto), nos tipos de defesa predominantes (primiti- profundidade dos relacionamentos do indivíduo com os outros, manifes-
vos versus maduros) e na capacidade de teste da realidade (prejudica- tadas por cordialidade, preocupação, empatia, compreensão e capaci-
da versus intacta). A entrevista estrutural centra-se no esclarecimen- dade de manter um relacionamento quando ele é sujeito a conflito ou
to, confrontação e interpretação dos conflitos de identidade, mecanis- frustração. A qualidade das relações objetais depende muito da integra-
mos de defesa e distorções da realidade que o paciente revela na inte- ção da identidade, e as disfunções tornam-se imediatamente aparentes
ração com o entrevistador. Kernberg define o esclarecimento como na interação do paciente com o entrevistador. Kernberg afirma que
uma exploração cognitiva, não-desafiadora, dos limites de consciência tais interações são tipicamente breves, mas altamente diagnosticas, per-
dos pacientes sobre suas produções. Através da confrontação, o entre- mitindo a avaliação da organização estrutural.
vistador descreve ao paciente aqueles aspectos dos dados que indicam Como mencionamos anteriormente, outro critério da organização
a presença de funcionamento conflitivo, operações defensivas, repre- estrutural é a natureza do repertório defensivo do indivíduo. Opera-
sentações contraditórias do self e dos objetos e diminuída consciência ções defensivas mais evoluídas baseiam-se na repressão e nos corres-
da realidade. O entrevistador utiliza a interpretação numa tentativa pondentes mecanismos de formação reativa, isolamento, anulação, inte-
de explicar a natureza contraditória dos dados, propondo defesas e lectualização e racionalização. Tais mecanismos agem para proteger o
motivos inconscientes que fazem o contraditório parecer lógico. A inter- ego de conflitos intrapsíquicos, através da rejeição de um impulso, de
pretação da transferência também é empregada na confrontação e sua representação ideativa ou de ambos, pelo ego consciente. Opera-
no esclarecimento da interação entre o paciente e o entrevistador. ções defensivas primitivas baseiam-se na dissociação e em outros meca-
Kernberg dispensou muita atenção às características clínicas e nismos relacionados a ela, como a idealização, identificação projetiva,
diagnosticas dos principais critérios estruturais. A integração da iden- negação, onipotência e desvalorização. Estes mecanismos protegem o
tidade refere-se a duas qualidades das representações do self e dos ego do conflito através da dissociação. Isto é, experiências contraditó-
objetos. Primeiro, há uma diferenciação das representações do self rias que envolvem o self e outros significativos são mantidas ativamen-
em relação às representações de objeto, possibilitando a manutenção te separadas, num esforço para reduzir a ansiedade relativa a estes conflitos.
das fronteiras do ego e uma separação clara entre o self e os outros. 0 terceiro critério estrutural importante identificado por Kernberg
Segundo, todas as imagens do self e as imagens do objeto, tanto "bo- é o teste de realidade, definido pela capacidade de diferenciar o self
as" quanto "más", foram integradas em um conceito abrangente do do não-sel/, de distinguir as origens intrapsíquicas das origens externas
self e dos outros. A entrevista estrutural é uma situação experimental de percepções e estímulos, além de avaliar realisticamente os conteú-
na qual a extensão da integração do self e a percepção dos objetos dos do próprio-afeto, comportamento e pensamento, em termos de
pode ser explorada e testada. A falta de integração da identidade, normas sociais comuns. O teste de realidade é representado clinicamen-
ou a difusão da identidade, é representada clinicamente por um con- te pela ausência de alucinações e delírios, pela ausência de comporta-
ceito insuficientemente integrado do self e das pessoas significativas. mentos, conteúdos de pensamento e afetos estranhos ou inadequados,
Para ilustrar, Kernberg (1984) descreve uma mulher que estava des- bem como pela capacidade de empatizar com as Impressões de outra
gostosa com os homens que "queriam apenas usar as mulheres co- pessoa a respeito de si e de esclarecê-las. Kernberg afirma que a entre-
mo objetos sexuais". Ela havia se esquivado às propostas sexuais de vista estrutural oferece a oportunidade ideal de avaliar o teste de reali-
um chefe anterior e evitava contatos sociais por causa das aproxima- dade. Por exemplo, se a interpretação de um mecanismo de defesa pri-
ções sexuais predatórias dos homens, mas havia também trabalhado mitivo resulta na melhoria de funcionamento imediato do paciente, is-
por algum tempo como uma "coelhinha" da Playboy. Quando confron- to reflete a manutenção do teste de realidade. Se a mesma Intervenção
tada com a contradição entre suas afirmações e sua escolha de traba-
lho, a paciente reagiu com surpresa.
* No Brasil, particularmente no Rio Grande do Sul, relações objetnls significam as
primitivas relações de objeto (intrapsíquicas), de acordo com os conceitos teóricos
da assim chamada "Escola Kleiniana". Para um exame abrangente e crítico, recomen-
damos Greenberg & Mitchell, Object relations in psychoanalytlc theory, Harvard,
1983. {N. T.)

(iH / Hubeil J. Cralg Entrevista Clínica e Diagnostica / 69


conduz à deterioração do funcionamento imediato do paciente, isso Sullivan acreditava que cada entrevista deveria ter um formato in-
indica a perda do teste de realidade. cluindo quatro componentes gerais: início, reconhecimento, investiga-
Kernberg (1984) resumiu a diferenciação da organização estrutu- ção detalhada e término. Os quatro estágios não ocorrem rigidamente
ral (neurótica, borderline e psicótica) em termos dos principais crité- e são uma maneira de observar e organizar os acontecimentos interpes-
rios estruturais (integração da identidade, operações defensivas e tes- soais e relacionamentos, e de avaliar o modo como o paciente maneja
te da realidade). Os neuróticos apresentam uma identidade integrada, seus problemas interpessoais. O início frequentemente começa com a
fazem uso da repressão e de outras defesas evoluídas e demonstram investigação da dificuldade que levou o paciente a buscar ajuda. Esta
a capacidade de avaliar profunda e realisticamente a si mesmos e aos entrada é nada mais nada menos do que um convite a falar. O objeti-
outros. Os borderhne caracterizam-se por difusão da identidade, pelo vo é começar a estabelecer a entrevista como um processo interpesso-
predomínio da dissociação e de outros mecanismos de defesa menos al onde os sentimentos de auto-estima e valor pessoal são apoiados.
evoluídos, assim como pela inconstância na adequada testagem da re- No reconhecimento, o entrevistador e o paciente observam mais
alidade. Os psicóticos possuem representações do self e de objetos amplamente a vida do paciente. O propósito principal é chegar a uma
deficientemente delimitadas e pode haver uma identidade delirante. compreensão básica do paciente como indivíduo e d a s experiências
Além disto, eles tendem a usar mecanismos de defesa primitivos e sua que maldaram sua personalidade e seus problemas. E realizado um in-
capacidade de testar a realidade está gravemente prejudicada. ventário da história de vida do paciente e de seu atual ajustamento.
Sullivan sugere um exame dos relacionamentos da infância, ajustamen-
to na escola, experiências da adolescência, história vocacional, ajusta-
mento sexual, atividades sociais e hábitos pessoais. Em todas estas áre-
RELAÇÕES OBJETAIS E as são enfatizados os relacionamentos interpessoais e o seu colorido
FUNCIONAMENTO INTERACIONAL emocional. Durante o reconhecimento, o entrevistador também obser-
va as reações do paciente ao processo de entrevistas, incluindo as res-
Sullivan (1953, 1954) encarava o processo de entrevista como postas emocionais às áreas discutidas e o tipo de relacionamento inter-
um diálogo entre o paciente e o terapeuta, visando compreender o pessoal estabelecido com o en*revistador. Este último aspecto conside-
paciente através da consciência de seus relacionamentos interpessoais, raria, por exemplo, a rigidez do paciente versus a sua flexibilidade ao
de seus sentimentos e pensamentos relevantes. O entrevistador era lidar com o entrevistador e as tendências do paciente a ser controlador,
considerado não apenas um examinador distanciado, mas também desconfiado, passivo, evasivo e assim por diante,
um "observador-participante". O paciente e o entrevistador exami- A investigação detalhada é uma exploração mais profunda da vi-
nam e esclarecem os principais acontecimentos da vida do paciente. da e dos problemas do paciente. Na verdade, Sulllvíin vê a investiga-
Baseadas em tal exploração são feitas formulações a respeito dos rela- ção detalhada como um procedimento exploratório extensivo de psico-
cionamentos interpessoais do paciente e de seu funcionamento emo- terapia. O paciente e o entrevistador procuram saber um que medida
cional. Estas formulações são, então, testadas e comprovadas pelo os problemas interpessoais atuais são uma continuação de formas ina-
exame mais minucioso das experiências do paciente, de vários pontos daptadas de interação que tiveram início em relaciona mentos anterio-
de vista e em diversos tipos de relacionamentos interpessoais (Chap- res. De maneira geral, acredita-se que perguntas sflo mais úteis do que
man, 1978). declarações, porque as perguntas dirigem a atenção do paciente ao te-
Sullivan centrou seu sistema teórico e técnicas clínicas nos relacio- ma em questão e abrem novas áreas de debate. Sullivan acreditava
namentos interpessoais. Ele sugeriu que as pessoas levam consigo, que muitos entrevistadores deixam de examinar material importante e
em seus relacionamentos interpessoais, tendências doentias origina- que este material pode ser perdido permanentemente.
das em relacionamentos íntimos durante a infância e a adolescência. 0 término de uma entrevista consiste em uni breve sumário ou re-
As distorções paratáxias levam o indivfduo a lidar com uma pessoa capitulação do que foi conseguido. Sullivan sustenta que o paciente de-
como se esta fosse alguma outra pessoa de seu passado. Assim, tende- ve obter algum benefício em cada entrevista e deve sentir que alguma
mos a repetir padrões de sentimentos e comportamentos que foram coisa foi conseguida mesmo que pequena. O sumário não é uma prele-
desenvolvidos em nossos anos de formação. ção, mas um diálogo em que ambos participam. Assim, o paciente tem

70 / HvhtrtJ. Cralg Entrevista Clínico e Diagnostica / 71


n oportunidade de corrigir alguma afirmação do terapeuta e ambos ser observado, por exemplo, no paciente que fica muito decepcionado
podem discutir as opiniões e os comentários do paciente. com o terapeuta quando este não aprecia um determinado estilo literá-
rio que o paciente admira.
Na transferência especular propriamente dita, a separação e a in-
O narcisismo e o "Self" dividualidade do terapeuta são reconhecidas. Contudo, o paciente só
é capaz de sentir-se valorizado quando julga que o terapeuta o aprova.
Kohut (1971, 1977) propõe uma abordagem teórica e clínica úni- O terapeuta é importante na medida em que ele espelha ou reflete o
ca para o diagnóstico e o tratamento da patologia narcísica, que foi sentido do saber do paciente. Assim, o terapeuta que não reage com
sintetizada por Basch (1980) e Doroff (1979), entre outros. De acor- admiração ao novo guarda-roupa do paciente, pode ser considerado
do com Kohut, o transtorno nuclear desta patologia é a ausência da como incapaz de se importar.
estrutura psicológica que normalmente mantém um autoconceito unitá- Em resumo, as várias formas de transferência especular recapitu-
rio e estável, e um sentimento adequado de auto-estima. Considera- lam as necessidades que aparentemente não foram satisfeitas quando
se que pacientes narcisistas tenham falhado no desenvolvimento dos o paciente era mais jovem. 0 paciente, não possuindo um sentido de
passos necessários à formação da coesão do self e da auto-estitna. identidade, quer que o terapeuta lhe conceda um sentido de pessoa
Os relacionamentos interpessoais, ou relações objetais, de tais pacien- que tem valor, é apreciada e funciona adequadamente. Se o tratamen-
tes são caracterizados pelo uso dos outros (objetos) como se//-objetos. to transcorre bem, a conceitualização grandiosa do self ê modificada,
Isto é, os objetos funcionam como um substituto da estrutura psicoló- e a grandiosidade transforma-se em um saudável sentido de auto-estima.
gica ausente na regulação da coesão do self e da auto-estima. No con- A transferência idealizada representa a necessidade do paciente
texto da situação terapêutica, estes pacientes transferem suas deman- de fundir-se com o terapeuta de modo a adquirir a sua onisciência e
das ao terapeuta, demandas que estão a serviço das necessidades des- onipotência. Paralela ao conceito grandioso do self como todo-podero-
tes se//-objetos. Kohut fala das transferências como transferências de so está a experiência de ser cuidado pelo terapeuta, visto como ideal,
se//-objetos e as vê como a tentativa inconsciente do paciente de rea- o que dá ao paciente um sentido inclusivo de bem-estar. O paciente
tivar e completar tarefas de desenvolvimento obstaculizadas. sente o terapeuta como uma fonte de bem-estar e espera que ele lhe
Kohut identificou duas linhas de desenvolvimento paralelas, que dê tudo o que quer. Um exemplo seria o paciente que, em uma sessão
juntas determinam a auto-estima. Referiu-se a esses aspectos do self- inicial, declara enfaticamente que ele "sabe" que o terapeuta é capaz
coesivo como o "self arcaico grandioso" e a "imago parental idealiza- de "compreender tudo" sobre ele. A identidade e a auto-estima do pa-
da". 0 se// grandioso manifesta-se pela expectativa da pessoa de ser ciente podem ser asseguradas através da união com o terapeuta admi-
o centro do universo e de que tudo e todos existam apenas para aten- rado. O processo terapêutico transforma a idealização não questiona-
der às suas necessidades. Kohut denominou este tipo de transferência da da infância e promove o desenvolvimento de uma capacidade madu-
de se//-objetos de transferência especular e caracterizou três subtrans- ra de dedicar-se aos outros e a causas que transcendem os interesses
ferências. A transferência de fusão representa o mais primitivo estágio mais estreitos do eu. A idealização do paciente converge para Identifi-
do narcisismo. Nela, o terapeuta é sentido como fisicamente separa- cações com outras pessoas não absorventes nem destrutivas.
do mas não distinto psicologicamente. 0 paciente não percebe o tera- Para Kohut, o diagnóstico da patologia narcísica de caráter se faz
peuta como uma pessoa com fronteiras psicológicas próprias. O pacien- através de uma análise experimental - geralmente através do curso ex-
te tenta manter o sentido do self, tratando o terapeuta como um obje- perimental do tratamento terapêutico. Uma vez que os pacientes com
to a ser controlado e usado como lhe convier. Essa subtransferência transtornos narcísicos parecem estar aprisionados no self grandioso
á característica de pacientes que consideram como um direito funda- ou na imago parental idealizado, ou em ambos, o processo terapêuti-
mental poder chamar o terapeuta quando bem entenderem. co vai progressivamente demonstrando a Impossibilidade de integração
A transferência de alter-ego, ou gemelar, demonstra um nível de tais organizações psicológicas primitivas ao restante da personalida-
mais elevado no desenvolvimento narcisista. A separação psicológica de. Isto é, o estabelecimento espontâneo de uma das transferências
<\o terapeuta é reconhecida, mas não a sua individualidade. O pacien- narcisistas estáveis é o melhor e mais confiável sinal diagnóstico de pa-
le mantém seu autoconceito assumindo implicitamente que suas opi- tologia narcísica, em que o terapeuta é considerado um self objeto ide-
nldes, crenças e objetivos são idênticos aos do terapeuta. Isto pode alizado ou refletido, em vez de um objeto separado e completo. O tera-

Tl I Hobert J. Croig Entrevista Clínica e Diagnostica / 73


peuta chega à compreensão deitas necessidades através das pistas atual reflete os padrões conflituosos anteriores. (4) O terapeuta intura-
que o paciente lhe dá em suas associações e comportamentos. ge continuamente com o paciente e sempre contribui para o PERT.
Goldbert (1978) desenvolveu este tipo "esperar-e-ver" de abor- Assim, o PERT, embora tenha suas origens no passado do paciente, é
dagem diagnostica. Na sessão inicial, o terapeuta avalia a "pronti- relevante para a situação atual com o terapeuta e não é definido so-
dão" para a transferência e o tipo de relacionamento que está emer- mente como uma "distorção" do paciente em relação ao comportamen-
gindo. É também importante um exame da integração da identidade to do terapeuta. (5) Grande parte do PERT é conflitiva, com o pacien-
do paciente. Por exemplo, o movimento regressivo do paciente em te oscilando entre o desejo de mostrar e esconder muitos de seus aspec-
direção à fragmentação intensifica-se, tornando-se mais facilmente re- tos. As comunicações do paciente, em vista disto, são formações de
versível (evidenciando a difusão de identidade do borderline) ou ele compromisso que resultam na comunicação mascarada do PERT. (6)
se torna mais maleável, mais absorvido na transferência narcisista es- A tarefa básica do terapeuta é ajudar a descobrir os significados laten-
tável (evidenciando 0 identidade mais integrada do indivíduo narcisis- tes desta comunicação mascarada. O terapeuta explora tais significa-
ta)? Talvez o indicador mais comum ào início de transferência narci- dos através da interpretação ativa ou encorajando diretamente o pacien-
sista seja o relato do paciente de sintomas desconcertantes, tais co- te a elaborá-los.
mo atuação sexual, episódios hipocondríacos, comportamento irritan- Gill (1983) propõe três princípios gerais relevantes para a avalia-
temente arrogante, humor depressivo doloroso e sentimentos de esva- ção do PERT no contexto das interações face a face com o paciente.
ziamento em fins-de-semana e em outros momentos de interrupção Em primeiro lugar, uma vez que o núcleo da patologia do paciente ma-
do tratamento. Compreende-se este quadro sintomático como refletin- nifesta-se na interação interpessoal imediata com o terapeuta, este de-
do uma fragmentação parcial do self em consequência da ruptura da ve estar sempre atento e pronto a investigar o PERT. Os terapeutas
transferência narcisista. não podem tomar como certo que a forma como vêem a interação
aqui-e-agora com o paciente é igual à do paciente. Gill considera o pro-
cesso interpretativo - isto é, a atribuição de um significado ao compor-
Análise da Transferência tamento - um empreendimento altamente arbitrário. Mais uma razão,
segundo ele, para que os terapeutas façam mais perguntas e menos in-
Em uma série de trabalhos sobre o conceito de transferência, terpretações.
Gíll (1979, 1982, 1984, 1985) afirma que a maior parte do trabalho Em segundo lugar, o terapeuta deve estar sempre atento e pron-
analítico deveria centrar-se na interpretação de como o "paciente ex- to a considerar associações, não explicitamente ligadas ao relaciona-
periência o relacionamento com o terapeuta" (PERT)*, no aqui-e-ago- mento, como alusões mascaradas referentes a ele. Gill menciona sobre-
ra. Segundo Gill, este tipo de intervenção cria a oportunidade de um tudo dois mecanismos. O deslocamento refere-se às alusões que o pa-
tipo especial de experiência interpessoal com o terapeuta - que inter- ciente faz ao PERT via discussão de determinadas questões com uma
rompe padrões interacionais repetitivos e ínadaptados e que, portan- terceira pessoa. Como uma simples ilustração, um comentário de uma
to, possibilita insight e mudanças adaptativas. No centro do sistema paciente sobre como seu pai foi intrusivo, pode ser uma expressão in-
teórico e da abordagem técnica de Gill encontramos uma consistente direta do fato de ter experienciado o terapeuta como intrusivo. A iden-
e rigorosa avaliação e conceitualização do PERT. tificação também entra em jogo quando o paciente atribui a si mesmo
Hoffman e Gill (1986) estabeleceram mais seis proposições bási- atitudes que ele acredita que o terapeuta tenha em relação a ele. Por
cas nesta abordagem. (1) A compreensão e a interpretação do PERT exemplo, um paciente que manifesta desprezo por SUH mulher pode es-
é um aspecto crítico do processo psicanalítico e é o que distingue o tar comunicando sua impressão de que o terapeuta o despreza. Gill res-
método analítico. (2) Os processos diagnósticos e terapêuticos são salta que observar as implicações dos relacionamentos exiernos na rela-
mais bem realizados através de boas interpretações do PERT. (3) A ção terapêutica não é negar a significação independente destes outros
exploração do PERT em que paciente e terapeuta colaboram é de fun- relacionamentos. Ao contrário, a ênfase no relacionamento terapêuti-
damental importância e explica de que maneira seu relacionamento co baseia-se na premissa de que o PERT é paralelo às experiências
do paciente em outros relacionamentos.
Em terceiro lugar, é inevitável que o terapeuta, em maior ou me-
" "Piolanfl experience oí lhe relationship with lhe therapist" (PERT) (N. T.) nor grau, atenda às expectativas anteriores do paciente. Este está con-
74 / U,ú,,;l,l. Craig Entrevista Clinica e Diagnostica I 75
tlnuamente pressionando o terapeuta, de uma forma ou outra, para pêutico, e quão intensamente os pacientes respondem a estímulos espe-
enquadrá-lo em seu modo característico de relacionar-se. Os terapeu- cíficos de tais fontes. Estas reações e percepções, em sua maioria, não
tas devem, portanto, estar conscientes de seus comportamentos e de são conscientemente percebidas pelo paciente e são comunicadas de
como eles podem estar afetando o paciente. De modo mais específi- forma mascarada. Na entrevista inicia!, portanto, os terapeutas devem
co, Gill afirma que todos os aspectos do PERT têm alguma conexão continuamente procurar os "gatilhos" potenciais na relação terapêuti-
com estímulos reais na situação terapêutica. Cada interpretação do ca que possam ajudá-los a descodificar, organizar e compreender o sig-
PERT deve ser feita com o espirito de reconhecer e respeitar a plausi- nificado dos sintomas, queixas e associações do paciente. A abordagem
bilidade da experiência do paciente, a partir da informação que este tem. comunicativa esforça-se ativamente para introduzir alguma objetivida-
de na interação terapêutica, através da distinção das respostas distorci-
das, que funcionam como expressões claras de neuroses subjacentes
Comunicação Inconsciente (transferência), daquelas que são, em sua maioria, percepções válidas
do terapeuta e do setfing e, portanto, não neuróticas (nào-transferên-
Langs (1973, 1983, 1985) propôs uma estrutura abrangente pa- cia). Por exemplo, o terapeuta se atrasa para a sessão e o paciente co-
ra a entrevista inicial, baseada em seu estudo da comunicação deriva- meça a falar sobre como se sente desrespeitado nos relacionamentos
tiva inconsciente, tentando integrar os principais aspectos das aborda- com pessoas que não podem organizar suas vidas e manter seus com-
gens analíticas discutidas até o momento. As áreas específicas de ava- promissos. Neste caso, o terapeuta deve considerar o efeito do estímu-
liação incluem a natureza do problema atual do paciente, os fatores lo real (seu atraso) nas associações do paciente, antes que qualquer in-
precipitantes que o levaram a buscar tratamento, a história do desen- terpretação de uma possível transferência possa ser considerada.
volvimento, os aspectos dinâmicos atuais, o nfvel de funcionamento Langs descreveu duas fases básicas na primeira entrevista. A pri-
do ego e a natureza do conflito intrapsfquico. Nesse contexto, ques- meira fase não é estruturada e acontece de acordo com o ritmo do pa-
tões de narcisismo, depressão, ansiedade e qualquer sintoma agudo ciente. O terapeuta inicia a entrevista convidando o paciente a falar
como ideação suicida ou homicida são também avaliados. Os objeti- sobre o problema que ele está vivendo. O processo se desenrola com
vos da entrevista são (1) estabelecer a natureza do problema emocio- a livre associação do paciente e o terapeuta mantém uma atitude basi-
nal do paciente, (2) comunicar o sentimento de competência do tera- camente receptiva, ouvindo atentamente e observando tanto os níveis
peuta para ajudar o paciente a resolver seus problemas de modo com- manifesto, como os latentes. Não é aconselhável um registro detalha-
preensivo, (3) trabalhar resistências iniciais que possam interferir no do da história, a gravação da sessão (Frick 1985) e a inquirição atra-
tratamento, (4) estabelecer o contrato terapêutico e (5) avaliar o esti- vés de perguntas, uma vez que tudo estimula a resistência e mantém a
lo de comunicação do paciente e sua capacidade de trabalhar na terapia. comunicação em um nível superficial, manifesto. Esta posição teórica
O que mais distingue a abordagem de Langs das outras perspec- afirma que uma compreensão mais rica e dinâmica dos problemas do
tivas analíticas é o processo dentro do qual a entrevista inicial se de- paciente pode ser obtida através da livre associação,
senrola, mais do que as áreas específicas a serem avaliadas. Esta posi-
Ção é talvez mais conhecida por sua ênfase na importância da comu- 0 paciente que permanece em relativo silêncio apresenta dificulda-
nicação inconsciente, A principal premissa na abordagem de Langs des específicas e recomenda-se que o terapeuta procure, em primeiro
é que o conflito inconsciente, base de todos os problemas emocionais, lugar, compreender e interpretar a base inconsciente de tal resistência.
é tão ameaçador que é ele bloqueado para a consciência direta e ex- Como no caso de qualquer outra resistência, o terapeuta primeiro re-
pressão (Lubin, 1984). Por esta razão, durante o processo de entrevis- passa mentalmente o que aconteceu desde o Início da sessão, numa ten-
ta, os pacientes não podem verbalizar diretamente a base genética e tativa de determinar o que pode estar impedindo o paciente de falar.
dinâmica de seus problemas: em vez disto, fornecem, indiretamente, Quando o paciente não oferece a informação adequada para que o te-
pistas latentes importantes de sua natureza especffica, através de asso- rapeuta possa interpretar o motivo do silêncio, recomenda-se repassar
ciações e sintomas. cuidadosamente as associações anteriores ou então fazer um mínimo
de perguntas bem escolhidas.
Quando Langs (1973) começou a ouvir as associações dos pacien- Na segunda fase da entrevista, quando aproximadamente 2/3 do
tes n partir deste ponto de referência, observou como os paciente são tempo já se passaram, o terapeuta faz recomendações ao paciente, ba-
|i*'rreplivos em relação às intervenções do terapeuta e ao setting tera- seado na avaliação realizada anteriormente. O terapeuta faz um resu-
7ÍI / Hnbtirt J, Craíg
Entreuísta Clínica e Diagnostica I 77
mo para o paciente, indicando sua capacidade para ajudá-lo a resol- a mãe haviam ambos comparecido com a filha nas sessões iniciais com os tero
ver seus problemas emocionais e descreve como a terapia vai prosse- peutas anteriores. A atual terapeuta pediu à mãe que deixasse a filha falar dlreto-
guir, esclarecendo a estrutura do tratamento. As regras básicas funda- mente com ela para marcar a primeira sessão. A filha telefonou ã terapeuta no
dia seguinte e a sessão foi marcada. A entrevista realizou-se em uma pequena
mentais no tratamento, que definem o núcleo do relacionamento com clínica onde ficavam os consultórios da terapeuta e do médico que a havia indi-
o paciente, incluem o seguinte: (1) trabalhar em um settmg estável, cado. A paciente esperou com uma amiga pelo início da sessão, mas foi entre-
consistente e relativamente neutro; (2) fixar os honorários; (3) deter- vistada sozinha.
minar o horário e a duração de cada sessão; (4) estabelecer a respon-
sabilidade quanto à frequência em todas as sessões marcadas; (5) reco- Paciente: Eu me sinto bem hoje. Sinto-me estranha. Não sei o que dizer. Por
nhecer a importância da associação livre do paciente e da manuten- onde nós começamos?
Terapeuta: Quem sabe você começa por me contar um pouco sobre o proble-
ção da atenção flutuante do terapeuta e de seu relativo silêncio. As ma que você está tendo.
regras implícitas fundamentais também incluem a capacidade do tera- Paciente: Bem, isso parece loucura, mas eu tenho esses acessos e eles parecem
peuta de ser continente das identificações projetivas do paciente, a estar piorando. Tenho que fazer as coisas repetidas vezes e não consigo
relativa neutralidade e anonimidade do terapeuta, o uso do silêncio parar. Tenho essa mania com sapatos. Se eles não estão alinhados de
de maneira adequada e a realização de intervenções válidas, um rela- um jeito especial, eu fico aflita. E as escovas de dente do banheiro, elas
cionamento um a um com total privacidade e sigilo e a ausência essen- não podem encostar umas nas outras. Talvez elas representem as pessoas
da família. Estava andando de carro com uma amiga e ela tinha algumas
cial de contato ffsico. coisas no painel. Tive que começar a arrumá-las e organizá-las, e então
Langs afirma que esta série de condições básicas para o trata- ela me olhou e disse: "Pare com isso". Mas eu tinha que fazer aquilo. E
mento oferece ao paciente um ambiente terapêutico ideal, o qual aju- quando estou sozinha no carro, se a minha sombrinha está no banco de
trás, fico com medo que ela pule, me ataque e me mate. Tranco-me no
da a isolar a doença do paciente para que possa ser explorada, facili- meu quarto. Tenho medo que o telefone vá se levantar e me perseguir
ta a expressão de conflitos primariamente baseados na transferência, pela sala. Durmo com a minha mãe. Nunca dormi na minha própria ca-
e além de fazer emergir as ansiedades que refletem os medos de apri- ma. Fui num outro terapeuta e ele jamais me disse nada além de "Você
sionamento e morte, uma vez que o paciente antecipa a perda de pa- vai ficar OK?" quando eu estava indo embora, e me dava remédios.
drões de relacionamento antigos e familiares, ainda que basicamente E a minha mãe espera que eu seja a mãe dela. Ela está sempre competin-
do comigo. Uns três dias na semana pelo menos ela usa as minhas rou-
patológicos (Keene 1984). O terapeuta deve ser capaz de manejar es- pas. Ela se divorciou do meu pai e casou com meu padrasto, mas agora
ta estrutura terapêutica e de analisar as pressões que o paciente exer- ela está saindo com homens com idades mais próximas da minha que da
ce sobre ele, tentando desviar o terapeuta desta estrutura. dela. Eu quero uma mãe que seja realmente moe, e que esteja lá, poro
mlm. Ela não quer que eu vã para o fnculdade. Ela diz uma colso, quan-
do na realidade quer dizer outro.
Vim com uma amiga hoje, em vez de vir com ela. Eu trouxe o cheque,
também. Só preciso saber como preenche Io. Recém voltei do Itália com
HISTÓRIA DE CASO meu verdadeiro pai. Ele ficava com ciúmes se eu quisesse flertor com al-
gum rapaz e desfilava na minha frente só de cuer.ns. lato è colsn que um
pai faça? O meu namorado é dependente de drogo». Eu gostnrlo, por ele,
0 que segue é o resumo detalhado de uma sessão inicial de psico- de vir novamente um outro dia. Sou o única pessoo que tv Importei e cui-
terapia. Esta sessão não esclarece o modo como as abordagens previa- da dele. Você vai contar para a minha mne?
mente discutidas atuam em um encontro face a face com o paciente. Terapeuta: Você me contou que tem se sentido extremnnienhí nnslosn e que tem
Em vez disto, o material da sessão será utilizado para demonstrar co- uma compulsão para manter as coisas orgntuzndos <• sepnrrulas. Quando
mo os dados clínicos podem ser conceitualizados nas diversas aborda- elas não estão assim, você sente que pode ser olorodn e mortn. Você sen-
gens. Serão feitas também sugestões sobre como cada abordagem po- te que o seu pai e a sua mãe querem ser pnrecldos com você e não dife-
rentes, o que parece sedutor e errado, É ogoro você me pergunto que eu
dtí ir mais além, na busca de seus respectivos objetivos diagnósticos. vou contar para a sua mãe. Primeiro, eu fnlo com elo pelo telefone e en-
tão eu digo que seria melhor se você mesmo me liynsse. De certa forma,
Trata-se de uma paciente de 16 anos, cuja mãe fez o primeiro contato eu fiz uma coisa e disse que outra coisa deveria ser feito. Acho que o que
com o terapeuta, que lhe foi indicada por um médico. A mãe descreveu a filha realmente você está me dizendo é que, porá que eu possa ajudá-la, para
rumo imntura, "grudada" e cheia de superstições. A filha havia recentemente que você se sinta segura aqui comigo, eu preciso estabelecer limites claros
1 cHimltndo outros terapeutas, mas recusara-se a prosseguir com eles. O pai e e conversar apenas com você, deixando seus pais totalmente fora disso.

7H / ,1. Cruig Entreuisfa Clinica e Diagnostica / 79


Paciente: A minha mãe morreria se me ouvisse falando dela desse jeito. É co- mãe para ela") e insiste que deseja uma mãe "que seja realmente
mo se ela quisesse que eu contasse o lado dela, também. (Silêncio) E
provavelmente ela vai perguntar: "Bem, o que você contou a ela?" Se- mãe". No que se refere à regulação e controle de instintos, afetos e im-
rá que devo voltar? Acho que devo. Às vezes eu me sinto tão deprimi- pulsos, a paciente canaliza essas forças psicológicas em comportamentos
da Estou sempre tentando fazer com que as pessoas fiquem felizes. obsessivo-compulsivos, às custas da expressão afetiva produtiva. Além
Terapeuta: (A ferapeuta disse à paciente que sentia que poderia ajudá-la a co- disto, o entrevistador desenvolveria um perfil das várias funções de ego
meçar a resolver os seus problemas e explicou-lhe como funcionaria o da paciente, cuja estabilidade e extensão seriam avaliadas através do
tratamento, incluindo o preço, o sistema face a face, o horário e frequên-
cia das sessões, a forma de pagamento, o sigilo que cercaria as sessões, contato com várias pessoas, acontecimentos e ambientes.
e a maneira como a terapia se desenrolaria.) Ao desenvolver um diagnóstico estrutural, o entrevistador avalia
Paciente: Eu queria um terapeuta homem, não mulher, mas hoje você me dis- as associações do paciente a partir de três perspectivas básicas: grau
se muito mais do que todos os outros terapeutas juntos. Ser sua paciente de integração de identidade, tipos de defesas e capacidade de testar a
será mais ou menos como falar com Deus. Posso dizer o que quiser
aqui para você, Eu fico realmente ansiosa... Você sabe, o meu padrasto realidade. Por exemplo, essa paciente inicia a sessão com declarações
é a única pessoa que me entende e se importa comigo. Hoje, antes de contraditórias: "Eu me sinto bem hoje. Sinto-me estranha." Ela tam-
eu vir para cá, ele disse: "Você sabe, Emily, não perguntei nada sobre bém relata ficar apavorada quando está sozinha e os limites entre os
sua terapeuta e a terapia antes não porque eu não me importasse, mas membros da família são notavelmente confusos. Tudo isso aponta pa-
porque eu achei que não seria apropriado."
ra uma frágil integração de identidade. Os mecanismos de defesa mos-
tram o fracasso da racionalização e o uso importante da projeção, ex-
ternalização e concretização. Seus esforços para organizar o mundo atra-
Discussão do Material Clínico vés de rituais obsessivo-compulsivos estão sendo mal sucedidos. O tes-
te de realidade prejudicado é evidente pela presença de afeto e conte-
Um entrevistador que estivesse interessado principalmente em fa- údo bizarros. A abordagem estrutural centrar-se-ia nos principais con-
zer um diagnóstico psicodinâmico prestaria mais atenção na sintoma- flitos da paciente e procuraria criar um nível ótimo de tensão na entre-
tologia da paciente, tal como a sua compulsão a endireitar e organi- vista. Assim, as defesas da paciente seriam interpretadas pelo entrevis-
zar os objetos, de modo a que eles fiquem alinhados sem se tocarem tador para determinar se o teste de realidade melhora, sugerindo uma
e em seus medos de ser atacada. A organização compulsiva poderia organização limítrofe borderline de personalidade, ou se deteriora, in-
ser entendida como uma tentativa simbólica de regular o superenvol- dicando um nível de funcionamento psicótico.
vimento dos pais com a filha. O seu medo de ser atacada poderia ser 0 entrevistador que centrasse a significação do diagnóstico nos
visto como a projeção de seus próprios impulsos hostis, de raiva, em relacionamentos interpessoais, logo perceberia as semelhanças nos r a -
relação aos pais, e ao mesmo tempo poderiam representar sua culpa cionamentos da menina com a mãe, o pai e o nnmorndo. Nestes ires
e necessidade de ser castigada por querer se separar. 0 entrevistador relacionamentos, suas necessidades são ignoradas, enquanto ela cuida,
psicodinâmico poderia confirmar estas hipóteses pedindo à paciente satisfaz e se ajusta aos outros. Um outro relacionamento que também
que lhe contasse as lembranças e sonhos da infância, além de suas precisa ser considerado é o que ela tem com a amiga que n Hcornpa-
fantasias atuais. Poderia ser particularmente informativo examinar o nhou à sessão. O entrevistador exploraria cuidadosamente todos estes
início dos sintomas da paciente e sua relação com as características relacionamentos e outros, em todos os seus detalhes. Siriri IwlIlfMJri
de seu relacionamento com os pais na época. um inventário amplo da vida da paciente, procurando-se a conexão en-
Dando atenção específica ao funcionamento do ego, o entrevista- tre suas primeiras experiências interpessoais e as atuais. O entrevista-
dor focaria a capacidade adaptativa (forças e fraquezas) da moça. dor procuraria examinar as distorções paratáxicas da paciente em rela-
Por exemplo, há dados clínicos que indicam um teste de realidade pre- ção à amiga e ao namorado, frente aos pais e a outros relacionamen-
judicado. Ela demonstra uma capacidade limitada de distinguir os estí- tos significativos. Também merecem considerações especiais os possí-
mulos internos dos externos, quando fala que o telefone vai persegui- veis paralelos entre o padrasto e a terapeuta, que foram ambos descri-
h pela sala. Ela não tem consciência de que seu medo se origina de tos de um modo relativamente positivo.
FiciitiiTientos internos de sufocamento e hostilidade relacionados com Avaliando a existência de patologia narcisista, o entrevistador cen-
01 pnls. Ao mesmo tempo, ela mostra sinais de insight quando comen- trar-se-ia nos atuais relacionamentos objetais e queixas da paciente.
In n ii«c.<íssidade de dependência da mãe ("Ela quer que eu seja uma O autoconceito desfavorável da paciente e o uso de outras pessoas,
HO / li-h*,lJ. Cralg
Entrevista Clínica e Diagnostica / 81
como a mãe e a amiga, para regular a coesão do self e a auto-esti- ção que a terapeuta mantém com o médico que a indicou e com a clí-
ma seriam diagnosticados como um prejuízo do self. A entrevista ini- nica e opõem-se ao ideal de tratamento completamente privado e con-
cial seria considerada o início da análise experimental. Com efeito, fidencial. A reação patológica da paciente a estas percepções eviden-
essa primeira sessão seria a avaliação experimental do tipo de transfe- ciam-se em sua grave sintomatologia. Baseado na intensidade das rea-
rência que poderia se estabelecer. Depois da intervenção da terapeu- çòes da paciente às suas percepções da terapeuta e do setting terapêu-
ta, há indícios do desenvolvimento de uma transferência idealizada, tico, o entrevistador anteciparia que a manutenção de um relaciona-
quando a paciente compara a terapeuta a Deus e quando antecipa a mento ótimo, exclusivo e confidencial seria igualmente ameaçador pa-
ajuda que a terapeuta lhe dará. Tudo isso seria silenciosamente regis- ra a paciente. Além do mais, isto provavelmente estimularia seus esfor-
trado e desenvolvido nas sessões seguintes, constituindo um meio útil ços para alterar as condições do tratamento e buscar alívio sintomáti-
para o desenvolvimento de uma transferência narcisista estável. co através da descarga de comportamento, em vez de buscá-lo através
Para esclarecer a maneira como a paciente experiência a relação do insight e do trabalho terapêutico.
terapêutica, podemos observar seus comentários finais. A moça agra-
dece à terapeuta por ter dito a ela mais do que todos os terapeutas A entrevista diagnostica tem sido o principal instrumento de coleta
anteriores juntos, compara-a com Deus, além de conectá-la psicologi- de dados para a psiquiatria e a psicologia. Como os esclarecimentos
camente ao padrasto, que é o único "que realmente compreende e anteriores demonstraram, as abordagens psicanalíticas na entrevista
se importa" com ela. Estes comentários finais foram precedidos pela diagnostica oferecem uma perspectiva única, rica e profunda do funcio-
declaração da terapeuta de sentir-se capaz de ajudá-la a resolver seus namento psicológico. O diagnóstico amplo focaliza a organização e a
problemas emocionais e pela explicação a respeito do trabalho tera- interação dos processos psicológicos e também os padrões complexos,
pêutico. Assim, as declarações da terapeuta como um todo podem ser e muitas vezes sutis, de interações interpessoais. Nenhuma outra disci-
entendidas como o estímulo que determinou a idealização da sua figu- plina proporciona uma análise e síntese tão abrangentes dos aspectos
ra. Esta maneira de a paciente sentir a terapeuta é plausível na medi- estruturais e relacionais do comportamento humano. Todas as aborda-
da em que a terapeuta expressa a sua confiança de que poderá aju- gens apresentadas consideram tanto a estrutura intrapsíquica quanto
dá-la, sua organização ao explicar a estrutura do tratamento e seu cui- o funcionamento interpessoal. A diferença entre as abordagens é mais
dado, ao descrever como se desenrola a terapia. Um entrevistador in- uma questão de ênfase, com uma abordagem destacando a importân-
teressado na significação diagnostica do PERT poderia fazer esta in- cia de um específico foco diagnóstico em relação a outros. Em conjun-
terpretação à paciente, encorajando-a a trabalhar sobre o que está to, estas abordagens expressam o rigor e a vitalidade da investigação
acontecendo entre eles. O entrevistador avaliaria especialmente aquilo psicanalítica e constituem um eficiente instrumento diagnóstico.
que, no passado da paciente, levou-a a organizar seu campo interpes-
soal da forma como o fez, com seus significados peculiares, e também Os autores agradecem a assistência de Cynthia Keene, Psy. D.,
se a sua atitude interpessoal é rígida (transferência patológica) ou fle- que procedeu a uma revisão crftica de todas as versões deste capítulo
xível (transferência não-patológíca). e ofereceu valiosas sugestões.
O entrevistador que focaliza a importância da comunicação incons-
ciente tentaria organizar, primeiramente, os significados das associa-
ções da paciente, como respostas a estímulos específicos oriundos da REFERENCIAS
terapeuta e da forma de tratamento que ela estabelece. Por exemplo,
a paciente levanta a questão de um contato posterior da terapeuta
Basch, M. D. (1980). Doing Psychotherapy. New York: Basic BooJ»
com a mãe e do relacionamento da terapeuta com o médico que a in- Bellak, L., e Faithorn, P. (1981). Crises and Special Problemi In P«yi7i(junufysfs and
dicou e com a clínica, através de sua dúvida sobre como deveria pre- Psychoffterap/iy. New York: Brunner Mazel.
encher o cheque. Dados estes estímulos, o conteúdo das associações Bellak, L. e Fielding, C. (1978). Diagnosingshizophrenla. In Clinicai Dltiurm.ils of Men-
seria entendido, em primeiro lugar, como uma percepção inconsciente tal Di&orders, ed. B. J Wolman, pp. 757-774. New York: 1'lniiuiu
dn terapeuta como alguém que, da mesma forma que a paciente, es- Bellak, L. e Hurvích, M. (1969). A systematic study oí agu fmu tloim. Journal ofNer-
vous and Mental Diseases 148:569-585.
Ifi "com medo de ficar sozinha", e que poderia ter dificuldade em Bellak, L., Hurvich, M. e Gediman, H. (1973). Ega Functhn* In Schizophrenics, Neu-
os limites adequados. Tais percepções têm sua origem na rela- roties, and Normais. New York: Wiley.

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