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“FICHA DE AVALIAÇÃO MÉDICA”

[ ] Pré-admissional [ ] Periódico [ ] Anual [ ] Demissional [ ] Mudança / Função [ ] Retorno /


Trabalho
[ ] Bienal

Riscos Ocupacionais: ( ) Inespecíficos ( ) ................................................................... Data:....../......./.......


Tempo:.................
ANAMNESE: Antecedentes Familiares / Antecedentes Pessoais / Cirurgias / Medicação em
Uso
Observações Médicas de Relevância ...............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
..
EXAME FÍSICO GERAL:
Peso:................Altura:..................P.A.:........................................F.C.:...........................Temp.:................Mucosa:........................
Cabeça e Pescoço:.......................................................................Tórax:...........................................................................................
Coluna
Vertebral:........................................................................Abdômen:......................................................................................
MMSS MMII:..............................................................................Reflexos:.......................................................................................
Observações Médicas de Relevância : ..............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
..
EXAMES COMPLEMENTARES:
Hm:.............................................................................................................................Gama GT:..................BHCG:........................
Glicemia:....................Urina I:....................................................P. Fezes:......................................Coprocultura:..........................
Fenol:..........................Ac. Hipúrico:..................................Ac. Metil Hipúrico:..............................Plumbemia:..............................
Rx. Tórax:.................................................................................Rx. Coluna:......................................................................................
Audiometria:......................................................................................................................................................................................
Espirometria:.......................................................................................................Ac. Visual:............................................................
Outros:...............................................................................................................................................................................................
Imunizações : ...................................................................................................................................................................................

Parecer / A S O : [ ] APTO. [ ] APTO com Restrições. [ ] INAPTO. [ ] INAPTO Temporário.

Assinatura do Funcionário: ............................................................................. Médico


Examinador:..........................................

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[ ] Periódico [ ] Anual [ ] Demissional [ ] Mudança / Função [ ] Retorno / Trabalho [ ]


Readmissional
[ ] Bienal

Função:........................................................................................Data:....../......./......
Idade:..................Tempo:.............................
ANAMNESE OCUPACIONAL:
Observações Médicas de Relevância ................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
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EXAME FÍSICO GERAL:
Peso:................Altura:..................P.A.:........................................F.C.:...........................Temp.:................Mucosa:........................
Cabeça e Pescoço:.......................................................................Tórax:...........................................................................................
Coluna
Vertebral:........................................................................Abdômen:......................................................................................
MMSS MMII:.............................................................................Reflexos:........................................................................................
Observações Médicas de Relevância :...............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
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EXAMES COMPLEMENTARES:
Hm:..............................................................................................................................Gama GT:..................BHCG:.......................
Glicemia:....................Urina I:.....................................................P.Fezes:......................................Coprocultura:..........................
Fenol:..........................Ac. Hipúrico:..................................Ac. Metil Hipúrico:..............................Plumbemia:..............................
Rx. Tórax:..................................................................................Rx. Coluna:.....................................................................................
Audiometria:......................................................................................................................................................................................
Espirometria:........................................................................................................Ac. Visual:...........................................................
Outros:...............................................................................................................................................................................................
Imunizações : ....................................................................................................................................................................................

Parecer / A S O : [ ] APTO. [ ] APTO com Restrições. [ ] INAPTO. [ ] INAPTO Temporário.

Assinatura do Funcionário: ............................................................................. Médico Examinador:..........................................