Askeb ANC FISIOLOGI Q

ss ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL
FISIOLOGI PADA NY “ M ”
DENGAN MASA GESTASI 27 MINGGU 3 HARI
DI PUSKESMAS MAMAJANG
24 OKTOBER 2008
No Reg :`525
Tgl Anc : 24 Oktober 2008 jam 10.00 Wita
Tgl pengkajian : 24 Oktober 2008 jam 12.00 Wita
Pengkaji : IDAH HARTATI
LANGKAH 1 : IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Identitas ibu / suami
Nama : Ny “ M “ / Tn “ K “
Umur : 18 thn / 25 thn
Suku : Mksr / Mksr
Pendidikan : SD/ SMP
Agama : Islam / Islam
Pekerjaan : IRT / Karyawan Swasta
Alamat : Jl Baji ati No 21
B.Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama
b. Ibu mengatakan usia kehamilannya 6 bulan
c. Ibu mengatakan HPHT tgl 14 April 2008
d. Ibu mengatakan merasakan pergerakkan janninya padaumur 14 Minggu
e. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami sakit perut, nyeri perut,gangguan
penglihatan,oedema pada wajah
f. Ibu mengatakan mendapat imunisasi TT 2 kali di Puskesmas Mamajang
C. Riwayat Kesehatan / Penyakit Yang Lalu

2. Tidak ada riwayat penyakit jantung,hipertensi,malaria dan DM
3. Tidak ada riwayat penyakit keturunan
4. Tidak riwayat gamelli
5. Tidak pernah mengalami oprasi.transfusi darah
6. Tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan dan minuman
D.Riwayat social ekonomi
a. Menikah 1x dengan suami sekarang sudah ± 1 th
b. Kehamilani tidak direncanakan dengan suami dan istri dan istri senang
dengan kehamilan yang sekarang
c. Keluarga ibu maupun suami senang dengan kehamilan ini
d. Nafsu makan ibu baik, makan 3x sehari yang terdiri dari nasi, lauk,
sayuran, dan kadang buah
e. Ibu tidak pernah merokok,tidak minum alcohol dan obat-obat khusus
f. Ibu mengatakan ingin melahirkan di Puskesmas Mamajang
E. Pemeriksaan Fisik
7. Ibu tampak tenang, keadaan emosi stabil dapat berkomunikasi dengan baik
8. Tinggi badan : 156 cm
9. BB : 48kg
10. Lila : 23cm
11. TTV
► TD : 110 / 70 mmhg
►N : 80x / menit
►S : 36,3 C
►P : 20x / menit
12. Inspeksi
 Rambut/ kepala : Rambut warna hitam , bersih dan tidak rontok
 Tidak ada oedema pada wajah dan tangan
 Konjutiva berwarna merah mudah, sclera mata putih ( jernih)
 Gusi berwarna merah mudah, tampak cerah pada geraham bawah belakang
 Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
 Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu ada kolostrum saat di pencet,
terbentuk dan aneola mammaae tampak hyperpingpetasi tidak teraba adanya
massa
 nampak pembesaran abdomen sesuai umur kehamilan
 Abdomen tidak ada bekas operasi, tampak linea nigra, tonus otot
teregang,tampak striae albicans
 Vulva dan anus tidak ada kelainan dan nampak bersih
 Kulit warna sawo matang dan turgor kulit baik
 Tungkai tidak tampak oedema pada tangan kaki serta tidak nampak adanya
varices.
13. Palpasi
Menurut Leopold :
Leopald I : TFU ( 23cm )
Leopald II : Pu- ki
Leopald III : kepala
Leopald IV : Kepala bergerak atas panggul
14. Auskultasi : Djj terdengar di bawah pusat sebelah kanan teratur
dengan frekuensi 130 x / menit
15. Perkusi : Refleks patella + kiri/ kanan
F.Pemeriksaan Panggul
16. Distansia spinarium : 20 cm
17. Distansia Cristarum : 25 cm
18. Boudelogue : 20 cm
19. Distansia Posterior : 8 cm
20. Lingkar perut : 90 cm
G.Pemeriksaan Laboratorium
Darah : HB : 10,8 gr %
Urone : Ulbumin ( - )
Reduksi :( - )
LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH AKTUAL
G 1 P I A 0, Gestasi 27 mg 3 hari, Pu-ki, Letak kepala, BDP, Intra uterin, Tunggal, hidup,
keadaan ibu dan janin baik.
Data subjektif
- Ibu mengatakan ini kehamilan kedua
Data Objektif
- tampak strie albicans
- Tonus otot perut regang
Analisa dan interpretasi data
Pada multi gravida tonus otot tampak regang karena pernah teregang sebelumny
1.Gestasi
Data subjektif
- Ibu mengatakan HPHT tanggal 14 April 2008 Data Objektif
- Leopold I : Tinggi fundus uteri (23 cm)
- Nampak pembesaran perut
- Dari HPHT tanggal 14-April-2010 sampai dengan tanggal 24 Oktober 2008 sudah
terhitung 27 mgg 3 hari ( hari ).
- Hasil palpasi Leopold I TFU 3jrbpx dan menurut mc Donald 36 cm oleh karena
perkembangan janin pada masa ini pertumbuhan dan perkembangan janin telah
sempurna dan berat janin ± 3000gr
- Otot rahim mengalami hyperplasia dan hipertropi menjadi lebih besar,
lunak dan mengikuti rahim karena pertumbuhan janin
2 .Punggung kiri
Data subjektif
- Ibu mengatakan janin nya bergerak kuat dan sering terutama daerah perut bagian
sebelah kanan
Data Objektif
Palpasi Leopold II teraba punggung sebelah kiri sisi perut ibu
Palpasi Leopold II teraba tahanan yang keras, lebar seperti papan pada sisi kiri perut ibu
dan sisi kiri pada perut ibu teraba bagian kecil yaitu lengan dan tungkai
3. Letak kepala
Data subjektif
- Ibu merasa penuh bagian atas yang menekan tulang iga
Data Objektif
- Palpasi Leopold III teraba kepala
- Rasa penuh di sebabkan kepala bayi menekan diafragma
- Pada fundus teraba bokong,Pada Leopold III teraba bagian keras,
bulat,melenting seperti bola.
4. Turunnya bagian terenda BDP

Data subjektif : -
Data Objektif
- Pada palpasi Leopold IV BDP (CDivergen)
Pada palpasi Leopold IV ujung –ujung jari tidak ketemu artinya kepala telah masuk pintu
atas panggul( Divergen )
21. Intra uterine

Data subjektif
- Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat
Data Objektif
- Pada saat di lakukan palpasi ibu tidak merasa nyeri
Bagian besar janin dapat di raba pada saat palpasi secara Leopold III dan ibu tidak
meraskan nyeri saat janin bergerak
22. Tunggal
Data subjektif
- Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama di daerah sebelah kanan
Data Objektif
- Palpasi teraba 2 bagian besar yaitu kepala dan bokong
- Auskultasi Djj pada satu lokasi
- Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
Perut membesar sesuai umur kehamilan dan teraba dua bagian besar janin pada lokasi yang
berada pada bagian kepala pada kuadran bawah perut, bagian bokong pada kuadran perut
atas, bagian kecil teraba pada sisi kiri perut ibu.
23. Hidup
Data subjektif
- Ibu mengatakan janin bergerak kuat dan sering
Data Objektif
- Djj ( + ),130x / 1 teratur dan kuat pada daerah kuadran kanan bawah
Salah satu tanda pasti janin dikatakan hidup apabila ibu merasakan adanya tanda pergerakan
janin yang kuat dan sering serta terdengarnya Djj dengan kuat dan teratur selama 1 menit
24. Keadaan ibu dan janin baik
Data subjektif
- Ibu mengatakan tidak pernah merasakan atau menderita penyakit serius
Data Objektif
- Tidak ada odema pada wajah dan tungkai / tangan
- Djj 130x / menit, teratur dan kuat
Tekanan darah 140 mmgh dan diastolic 90 mmhg atau kenaikan sistolik 30 mmhg dan
diastolic 15 mmhg diatas tekanan biasanya serta adanya udema pada wajah yang
merupakan tanda preeklamsia. Adanya icterus adalah tanda bahwa ibu mengidap suatu
panyakit infeksi. Bunyi jantung janin di bawah dari 120x / menit atau lebih dari 160x /
menit tidak teratur dan lemah maka kemungkinan menandakan anak dalam keadaan
hipoksia.
LANGKAH III : ANTISIPASI KEMUNGKINAN MASALAH / POTENSIAL

Potensi terjadinya infeksi saluran kencing
Data subjektif : Ibu mengatakan sering kencing
Data Objektif : Ibu nampak sering kekamar mandi untuk berkemih
Analisa Dan Interpretasi Data
Uterus yang semakin membesar akan menekan vesika Urinaria sehingga setiap urine yang
tertampung akan segera dikeluarkan dan keadaan yang sering kencing dapat mengakibatkan ISK
LANGKAH IV : EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA, KOLABORASI ATAU

KONSULTASI
25. Berikan pendidikan kesehatan tentang Hygiene personal
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

Tujuan : - Menyiapkan secara fisik, psikis dan social ibu dan keluarga dalam
menghadapi kehamilan
- Memotivasi ibu untuk menerima kehamilan dan melaksanakan aktifitas yang dapat
meningkatkan status kesehatan ibu dan janin
- Kehamilan berlangsung normal tanpa komplikasi
Kriteria : - Ibu dan janin dalam kondisi sehat
- Tidak ada komplikasi maupun penyakit selama hamil
- Ibu dalam kondisi yang stabil dan dapat beraktifitas sehari-hari tanpa takut dan
cemas
Rencana Tindakan :
26. Menyampaikan hasil pemeriksaan, kepada ibu dan menjelaskan tentang hal-
hal yang perlu dan memberikan dukungan psikologis terhadap kehamilannya
dan persiapan menghadapi komplikasi
Rasional : Penyampaian dan penjelasan tentang hasil pemeriksaan kepada
ibu sangat penring agar ibu dapat mengetahui keadaan
kehamilannya, serta keadaan janinnya. Memberikan dukungan
psikologis terhadap kehamilannya , menjelaskan tentang hal-hal
yang dianggap perlu misalnya : Tanda-tanda persalinan dan ibu
siap menghadapi kehamilannya
27. Pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan :
Gizi sumber protein seperti danging, ikan, tempe telir, tahu,dan sayuran
berwarna hijau
Rasional : Dengan mengkonsumsi sumber protein meningkatkan status kesehatan ibu
dan janin terutama pada awal kehamilan atau pada masa pembentukan organ-
organ (organogenesis ), kenaikan sirkulasi darah ibu serta formasi cairan
amnion dan persiapan persalinan dan laktasi.
3. Mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi.
Rasional : Ibu hamil normal menyerap 20%zat basi yang masuk sementarasel darah merah
tanpa suplemen zat besi mengikat hanya 18% selama kehamilan
a. Mengkonsumsi makanan yang mengandung vitamin dan kalsium
Rasional : Vitamin sangat berperan dalam metabolisme energi dan sebagai
koenum, kalsium penting ibu san janin yang merupakan elemen untuk
pertumbuhan tulang dan gigi
b. Mengkonsumsi makanan yang mengandung serat dan tidak mengurangi minum
air
Rasional : Dengan mengkonsimsi makanan yang mengandung serat dan
memperbanyak minum air data membantu peristaltic usus besar
sehingga dapat mencengah konstipasi.
4 .Hygiene dalam kehamilan
Rasional : Dengan kebersihan diri yang cukup dapat memberikan rasa
nyaman pada ibu dan mencengah terjadinya infeksi sehingga
tidak memberikan kesempatan bagi m.o untk masuk kedalam
tubuh.
5. Istirahat yang cukup
Rasional : Istrahat dan tidur akan memberikan relaksasi pada otot-dan
mengurang beben kerja jantung yang meningkatkan karna
kehamilan.
28. Enam tanda bahaya dalam kehamilan (Trimester ke-3 )
Rasional : Ibu perlu di igatkan setiap saat bahaya yang mengancam
kehamilan dan bila salah satu dari hal tersebut yang di alami
maka segera datang menghubungi bidan / dokter.
29. Ajarkan pada ibu untuk melakukan latihan bergerak dengan menggoyangkan
panggul dengan membentuk seperti angka delapan dan jonging
Rasional : Dengan adanya gerakan atau tekanan dari ibu diharapkan bagian
terendah dari kepala masuk kedalam panggul, karna dengan
adanya pergerakan membuat bagian-bagian panggul akan ikut
terenggang.
30. Diskusi tentang persiapan kelahiran dan persalinan dirumah sakit
Rasional : Hal ini membantu ibu mempersiapkan diri menghadapi
persalinan dan terutama mengenal tempat persalinan, penolong
persalinan, biaya yang perlu dipersiapkan srta keliarga yang akan
mengdampingi ibu selama persalinan.
31. Anjurkan pemeriksaan secara teratur
Rasional : Jika ibu memahami pentingnya pemeriksaan kehamilan atau
berusaha untuk periksa secara teratur.
32. Follow up
33. Datang kembali ke klinik 1 minggu mendatang yaitu tanggal 10 maret 2007 atau jika
keluhan atau tanda-tanda persalinan dan adakan kunjungan rumah oleh Nakes.
34. Yang akan di evaluasi pada kunjungan berikutnya adalah tanda-tanda vital , TFU,
gerakan janin
Rasional : Dengan menjelsakan kapada ibu kapan ia haris kembali ibu
akan mengadakan ksepakatan dengan petungas sehingga
tujuan usaha dapat di capai secara efesien dan efektif
LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal 10 April 2008
35. Menyampaikan hasil pemeriksaan, kepada ibu dan menjelaskan tentang hal-hal yang
perlu dan memberikan dukungan psikologis terhadap kehamilannya dan persiapan
menghadapi komplikasi
36. Memberikan pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan :
a. Gizi sumber protein seperti danging, ikan, tempe telir, tahu,dan sayuran berwarna
hijau
b. Mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi
c. Mengkonsumsi makanan yang mengandung vitamin dan kalsium
d. Mengkonsumsi makanan yang mengandung serat dan tidak mengurangi minum
air
37. Menjelaskan tentang Hygiene yang baik dalam kehamilan
38. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup
39. Menjelaskan tentang enam tanda bahaya dalam kehamilan
40. Mengajarkan pada ibu untuk melakukan latihan gerak dengan menggoyangkan panggul
membentuk seperti angka delapan dan posisi sujud.
41. Diskusi tentang persiapan kelahiran dan persalinan dirumah sakit
42. Menganjurkan pemeriksaan secara teratur
43. Meminta ibu untuk follow up dan Kesepakatan waktu untuk kunjungan rumah oleh
Nakes
44. Datang kembali ke BPS 1 minggu mendatang yaitu tanggal atau jika ada keluhan atau
tanda – tanda persalinan.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN ANTENATAL PADA NY “I”

DENGAN MASA GESTASI 39 MINGGU 7
HARI
Tgl 10 April 2008
No Reg :174
Tgl Anc : 10 April 2008 jam 17.15
Tgl pengkajian : 10 April 2008 jam 17.20
Pengkaji : Sarianti T
IDENTIFIKASI DATA DASAR
Identitas ibu / suami ( Initial )
Nama : Ny “ N “/ Tn “ J “
Umur : 26 th / 25 th
Suku : Mksr / Mksr
Pendidikan : SMA / SMA
Alamat : Bungoro Indah Pangkep
Data Subjektif (S)
45. Ibu mengatakan HPHT tanggal 26 juli 2007
46. Ibu mengatakan hamil Kedua, satu orang anak hidup
47. Ibu mengatakan sudah merasakan pergerakan janinnya pada bulan November 2007.
48. Ibu mengatakan janin bergerak kuat dan sering terutama pada perut sebelah kiri
49. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius
50. Ibu mengatakan mendapatkan imunisasi TT
Data Objektif (O)
51. tampak striae albicans
52. Tonus otot perut teregang
53. Hasil pemeriksaan menurut Leopold :
Leopold I : TFU 3jrbpx (30 cm)
Leopold II : Pu-ki
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Kepala bergerak dalam panggul
4.TTV :TD : 110/70
N : 80 x / menit
P : 20 x / menit
S : 36,2 C
54. Pada palpasi tidak merasakan nyeri dan bagian janin dapat di raba jelas seperti kepala
dan bokong
55. Palpasi teraba dua bagian yang terbesar janin
56. Auskultasi denyut jantung janin terdengar di bawah pusat sebelah kanan teratur
dengan frekuensi 136x /menit
ASSESMENT (A)
G II P I A0, Hamil 39 minggu 7 hari, Letak kepala, BDP, Intra uterin, Tunggal, , hidup,
keadaan ibu dan janin baik
PELAKSANAAN / PLANNING (P)

57. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan menjelaskan tentang hal-hal yang perlu
dan memberikan dukungan psikologis terhadap kehamilannya.
58. Pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan gizi ibu hamil : Ibu bersedia
mengkonsumsi makanan yang mengandung sumber protein, vitamin dan kalsium
59. Personal hygiene : Ibu bersedia menaikkan gizi yang berlangsung dan menjelaskan
kepada ibu tentang personal hygiene terutama kebersihan payudara, genetalia eksterna,
serta pakaian dalam.
60. Istirahat yang cukup
Menjelaskan pada ibu manfaat istirahat dan tidur,ibu memberikan respon positif
61. Enam tanda bahaya dalam kehamilan
 Adanya nyeri kepala yang hebat dan menetap
 Bengkak yang menetap pada wajah dan tangan
 Gangguan penglihatan
 Pendarahan pada jalan lahir sebelum waktu melahirkan
 Nyeri perut sebelum cukup bulan
 Pengeluaran cairan sebelum waktunya
62. Ibu bersedia melakukan latihan gerak dan jalan-jalan pagi/sore
63. Diskusi tentang persiapan kelahiran dan kehamilan
Mendiskusikan tentang persiapan kelahiran dengan mengingat
S U R GA
(Serahkan) (Urusan) (Rumah tangga) (Keluarga)
Dan persiapan tentang komplikasi dengan menemui ibu bidan dan berdoa
Ber D O A
(Bersama) (Donor) (Ongkos) (Angkutan)
64. Ibu bersedia datang periksa tanggal 10 maret 2007 atau jika ada tanda-tanda persalinan.
ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE FISIOLOGI
PADA NY “N “ DENGAN PARTUS ATERM
DI BPS BIDAN HJ.TARI MAKMUR
TANGGAL 09 MEI 2008
No Register : 174
Tanggal masuk : 09 Mei 2008 jam 20.20 Wita
Tanggal pengkajian : 09 Mei 2008 jam 20.25Wita
Tanggal partus : 09 Mei 2008 jam 00.50 Wita
LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A Identitatas Istri dan suami
Suku : Mksr / Mksr
Alamat : Bungoro Indah Pangkep
B Tinjauan kartu ANC

1.G II P I A0
2.Ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua,dan tidak perna keguguran
3.Ibu mengatakn HPHT tanggal 26 juli 2007
4.HTP tanggal 3 mei 2008
5.Ibu tidak pernah mengalami salah satu dari sembilan tanda bahaya kehamilan ,Ibu
mengatakan telah memeriksakan kehamilan sebanyak 4 kali di BPS HJ TARI MAKMUR
6 Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan
7.Ibu mengatakan pernah menjadi akseptor KB suntik cyclofem sebanyak 1x
C. Riwayat persalinan sekarang

1. Ibu merasakan nyeri perut tembus kebelakang sejak tanggal 9 mei 2008 jam 14.20 wita
2 Ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua,satu orang lahir Hidup tanggal 19- 05-2006
,Haid setiap 28 hari,lamanya haid 5-7hari.,HTP 27-03-2007
3. Ibu merasakan pergerakan janin kuat terutama di sebelah kiri sejak bulan November 2007
dan sekarang lebih sering dirasakan pada abdomen bawah sebelah kanan
4. Janin bergerak 1-2 x dalam 1 jam
5. Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut selama hamil
6. Ibu mengatakan sering kencing
7. Selama hamil nafsu makan ibu baik dan tidak ada makanan
Pantangan
D.Riwayat psikososial dan spiritual
1. Ibu menikah 1 kali dengan suami sekarang
2. Kehamilannya direncanakan
3. Keluarga senang dengan kehamilannya
4. Makan 3 kali sehari dan selama hamil tidak ada makanan pantangan
5. Ibu tidak merokok, tidak minum minuman keras dan tidak memekai obat terlarang.
6. Ibu taat beribadah
E.Riwayat kesehatan / penyakit yang lalu
1. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung,hypertensi, DM, dan in feksi alat reproduksi
2. Tidak ada riwayat oprasi
3. Tidak ketergantungan obat , alcohol, dan merokok
4. Tidak ada riwayat penyakit menular dalam keluarga
5. Tidak ada riwayat gamely
F. Pemeriksaan umum
1. Keadaa n emosi stabil
2. Kesadaran composmentis
3. TTV TD: 100 / 70 mmHg
N : 80 x per menit
S : 36,2 C
P : 24 x per menit
4. Abdomen :
- Inspeksi ;
- Tampak adanya linea nigra dan strie albicans
- Tidak ada luka bekas operasi
5. Pemeriksaan obstetric
Palpasi abdomen :
Leopold I : TFU 3 jbpx ( 30 cm ) lingkar perut 92 cm
Leopold II : Pu-ki
Leopold 1V : BDP 2/5
- Menurut neegle menentukan TBJ : TFU X lingkar perut 30x92=2760 gr
- Kontraksi uterus 2x/10menit,durasi20- 40 detik.
- DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah,frekuensi 130x/menit
Genetalia
Pemeriksaan dalam ( VT ) tanggal 19 – 03-2007 jam 22.10wita oleh
bidan dan Mahasiswa :
- Vulva dan vagina tidak ada kelainan
- Porsio lunak dan tipis
- Pembukaan 6 cm
- Ketuban (+)
- PBK UUK kiri depan
- Hodge II-Hodge III
- Moulage tidak ada
- Panggul terkesan normal
- Pelepasan darah dan lendir ( + )
6.Data psikologis / social
- Ibu senang dengan kehamilannya
- Keluarga menemani selama proses kelahran
7. Data spiritual
- Ibu memasrahkan dirinya pada ALLAH SWT banyak beristigfar dan selalu berdoa
untuk keselamatan nya dan janinnya.
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALH AKTUAL

Diagnosa : G IIP I A0,Gestasi 40 minggu 1 hari, Kepala,pu-ki,BDP 2/5, Intra
uterina, tunggal, Hidup, Inpartu kala I fase aktif,Keadaan ibu dan janin baik
1. G II PI A0
Data dasar :
DS : Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua,tidak perna keguguran
DO : Nampak striae Nigra, Linea Albicans, Tonus otot teregang.
65. Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua,anak hidup satu orang, abdomen
nampak teregang karena kehamilan sebelumnya.
66. Striae alba menandakan adanya peningkatan hormon monophore stimulating
( MHS ) yang di keluarkan oleh lobus anterior hifofise mengakibatkan pecahnya
pembuluh darah kapiler pada perut yang merupakan jaringan perut yang di sebut
striae.berwarna putih karena sudah pernah melahirkan .
2. Umur kehamilan 40 minggu 1 hari
Data dasar :
DS : - HPHT : 26 juli 2007
- Ibu mengatakan umur kehamilan 9 bulan
DO : - TFU : 3 jbpx / 30 cm
- HTP 03 – 05 – 20087
Analisa dan interprestasi data :
67. Menurut rumus neagle dari HPHT tanggal 26 juli 2008 sampai tanggal
pengkajian 09 – 05 – 2008, umur kehamilan ibu adalah 40 minggu 1 hari
( Obstetri Halaman 127 )
68. Menurut rumus MC Donal TFU 30 cm sesuai umur kehamilan
3. Kepala
Data dasar :
DS : -
DO : Pada pemeriksaan Leopold III teraba keras, Bulat, tidak melenting
seperti bola
Analisa dan interpretasi data :
69. Pada pemeriksaan Leopold III teraba keras, bulat, melenting seperti bola menandakan
bagian terendah adalah kepala.
4. Pu – ki
DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat pada perut sebelah kanan
DO : Pada palpasi Leopold II teraba punggung kiri
Analisa dan interprestasi data :
70. Pada palpasi Leopold II untuk menentukan letak punggung janin pada sisi perut ibu
71. teraba tahanan keras, seperti papan pada perut ibu bagian kanan ibu( pu-ki )
Dan teraba bagian – bagian kaki dan tangan pada sisi kiri sehingg pergerakan janin
dominan pada sisi kiri perut ibu.
5. Intra uterin
Data dasar :
DS : - Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil
DO : - Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Palpasi Leopold I teraba bokong di fundus
- Palpasi Leopold III teraba kepala
- Palpasi Leopold IV kepala BDP
72. Amenorhoe sampai sekarang ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat yang
merupakan tanda hamil intra uteri.
73. Pada kehamilan ektopik janin tidak dapat tumbuh
6 Tunggal
DS : - Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama di daerah abdomen sebelah kiri.
DO : - DJJ 130 × / menit, terdengar pada satu titik sebelah kanan kuadran bawah perut ibu.
- Palpasi teraba 2 bagian besar janin, 1 kepala dan 1 bokong
- Teraba 1 punggung pada perut sebelah kanan dan bagian kecil janin pada perut sebelah
kiri
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
74. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, teraba 2 bagian besar janin yaitu kepala pada
kuadran bawah perut ibu dan bokong pada kuadran atas perut ibu, serta punggung pada
perut sebelah kanan di bagaian kecil janin pada perut sebelah kiri.
75. DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan ibu dan ini adalah tanda bahwa janin tunggal
7 .Hidup
Data dasar :
DS : - Ibu mengatakan pergerakan janin kuat
DO :- DJJ 130 × / menit, terdengar jelas pada kuadran kanan perut ibu
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
a. Salah satu tanda pasti kehamilan adalah janin bergerak pada umur kehamilan 18
minggu ( obstetrie fisiologi hal 181 )
b. DJJ dalam batas normal dan terdengar jelas, pembesaran perut sesuai umur
kehamilan menandakan janin hidup
8. Keadaan ibu dan janin baik
DS : - Ibu merasakan janinnya bergerak kuat
DO : - Konjungtiva merah muda dan scelera putih
- Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai
- TTV : TD ; 110 / 70 mmhg P : 24x/i
N : 80 x/mnt S : 36,2 C
- Auskultasi Djj terdengar jelas, teratur, frekuensi 130x/i
Analisa dan interprestasi

76. Konjungtiva merah mudah dan sklera putih, menandakan ibu tidak anemia , tidak ada
tanda-tanda infeksi
77. Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai , di sertai tekanan darah dalam batas
normal ,menandakan ibu dalam keadaan baik.
78. TTV dalam batas normal, menandakan ibu dalam batas normal.
79. Pergerakan janin kuat yang dirasakan ibu dan auskultasi Djj menunujkkan keadaan janin
baik.
9 Inpartu kala I fase aktif
DS : - Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan
- Ibu mengeluh sakit perut termbus belakang
- Ibu mengatakan ada pelerpasn darah dan lendir
DO : - Ekspresi wajah nampak meringis
- Palpasi : LI : teraba bokong pada fundus, TFU 3 jrppx ( 30 cm )
LII : Pu – Ki
LIII : Kepala
L IV : BDP 2/5
- Kontraksi uterus 2 x /10 menit, Durasi 20- 40 detik
- Djj 130 x ./i
- UT : 1. Vulva & vagina tidak oedema
2. Portio lunak & tipis
3. pembukaan 6 cm
4. ketuban (+)
5 presentase kepala UUK dapan
6. Hodge II-Hodge III
7. Moulage tidak ada
8. Pamggul terkesan normal
9. Pelepasan darah dan lendir (+)
Analisa dan interprestasi data
80. Nyeri yang timbul adalah berasal dari His persalinan (Sarwono)
81. Mulainya persalinan ditandai dengan adanya His [persalinandan mulainya
persalinan dipengaruhi oleh sistem Endokrin dan janin ( Sarwono,174 )
82. Pelepasan darah dan lendir terjadi pada saat kontraksi ( SBR ) teregang dan
tertarik, sehingga pembuluh darah kapiler disekitar mulut lahir pecah dan
mengakibatkan pelepasan darah (APN 44.
83. Karena pembukaan serviks yang ditemukan pada saat VT ad/ 8 cm, maka ibu
masuk dalam kala I persalinan fase aktif
( Sarwono, 182 )
LANGKAH III ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

( Tidak ada data yang menunjang )
LANGKAH 1V TINDAKAN SEGERA / KOLABORSI

( Tidak ada data yang menunjang )
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : Inpartu kala I fase aktif
Tujuan
84. Persalinan dapat berlasung normal
85. Kondisi ibu dan janin baik
86. Infeksi jalan lahir tidak terjadi
Kriteria
87. Kecemasan dapat teratasi
88. Kala 1 untuk primi tidak lebih dari 13 jam dan untuk multi 7 jam
89. Kontraksi uterus 4-5 x dalam 10 menit durasi lebih dari 40 detik
90. DJJ dalam batas normal ( 120-160x / menit )
91. TTV dalam normal :
- TD ` : 110 /70 MmHg
- Nadi : 72-90 x / menit
- Suhu : 36-37 C
- Pernapasan : 20-24 x / menit
Intervensi
1. Anjurkan ibu untuk BAK dan cuci kaki sebelum naik ketempat tidur
Rasional:
- Dengan mengosongkan kandung kemih akan mempercepan turunnya kepala janin
dan memudahkan pemeriksaan.
- manuci kaki merupakan tindakan aseptik
2. Jelaskan penyebab nyeri
Rasional : Klien dapat mengerti & memahami rasa nyeri yang dialaminya
sehingga dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.
3. Anjurkan pada ibu relaksasi dan pengaturan nafas terutama saat kontraksi
Rasional : Pada saat kontraksi terjadi ketegangan yang hebat , ketegangan ini
akan berkurang denagan adanya pengaturan nafas terutama pada saat
pengeluaran nafas melalui mulut secara perlahan
4. Anjurkan pada ibu untuk berbaring miring sesuai dengan kenyamanan ibu
Rasional : Berbaring sesuai dengan kenyamanan ibu bisa miring ke kiri atau
kekanan, Namun tidak dianjurkan untuk miring kekanan lama karena
sebelah kanan terdapat vena kafa inferior yang tertekan,
menyebabkan aliran darah ke janin terlambat yang mengakibatkan
hipoxia, karena itu dianjurkan miring ke kiri.
5. Beri hidrasi dengan air teh / susu
Rasional : Dengan pemberian hidrasi untuk mencegah ketidakseimbangan
cairan dalam tubuh sehingga tidak terjadi dehidrasi & kelelahan serta
pemakaian cadangan kalori yg berlebihan
6. Observasi tanda – tanda vital tiap 30 menit, TD tiap 4 jam, Nadi tiap 30 menit,
dansuhu tiap 2 jam.
Rasional : Untuk menilai keadaan umum ibu.
7. Monitor kemajuan persalinan :
- His dipantau tiap 30 menit dalam 10 menit
- Lakukan UT tiap 4 jam, & 2 jam bila ada indikasi
- Djj tiap 30 menit dalam kala I.
Rasional : Agar dapat diketahui kemajuan persalinan
8. Berikan dukungan / support pada ibu
Rasional : Memberikan dukungan kepada ibu agar ibu semagat & optimis dalam
menghadapi persalinnya.
9. Dokumentasikan hasil pemantauan kala I pada Partograf.
Rasional : Pemantauan dengan partograf merupakan standarisasi dalam
pelaksanaan asuhan kebidanan dan membantu menilai kemajuan
persalinan, keadaan ibu & janin, serta memudahkan dalam
pengambilan keputusan klinik & rencana asuhan kebidanan
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 9 mei 2008
1.Menganjurkan ibu untuk BAK dan cuci kaki sebelum naik ke tempat tidur
2. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan ibu yaitu karena tertekannya
ujung-ujung saraf sewaktu uterus ( korpus ) berkontraksi dan tegangnya
segmen bawah rahim ( SBR ) .
3. Menganjurkan pada ibu cara relaksasi dan pengaturan nafas pada saat
kontraksi dengan cara menarik nafas melalui hidung dan menghembuskan
secara perlahan melalui mulut.
4. Menganjurkan ibu untuk nberbaring miring sesuai dengan kenyamanannya.
5. Memberikan hidrasi air susu sebanyak ± 200 cc.
6. Mengobsevasi tandas – tanda vital.
7. Memonitor kemajuan persalinan :
92. Jam 20.20 Wita : - His : 2x / 10 menit, Durasi 20-40 detik,
- djj 130x / i
- Pemeriksaan Dalam ( VT ) :
a. Vulva dan vagina tidak ada kelkainan
b. Portio lunak dan tipis
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 6 cm
e. Kepala, UUK kiri depan
f. Hodge II-Hodge III
g. Moulage tidak ada
h. Panggul terkesan normal
i. Pelepasan darah dan lendir (+)
93. : - his 3x / 10 menit, durasi20-40”, djj 138x / i
94. - His 4x / 10 menit, durasi 20-40”, djj 132x / i
95. - His 4x / 10 menit, durasi 20-40”, djj 134x / i
96. - His 2x / 10 menit, durasi >40”, djj 132x / i
97. - His 3x / 10 menit, durasi >40’’, djj 136x/i
98. - His 3x / 10 menit, durasi >40’’, djj 136x/i
99. - his 4x / 10 menit, durasi >40”, djj 138x / i
100. : - His 4x / 10 menit, durasi >4”, djj 132x / i
TTV TD: 110 / 70 mmHg
N : 80 x per menit
S : 36,5 C
P : 24 x per menit
VT : a). Porsio tidak teraba
b). Ketuban mengalir
c). pembukaan lengkap
d). tidak ada penumbungan tali pusat
e). Presentase UUK kanan depan dibawah symphisis
f). Kepla Hodge IV
g). Moulage tidak ada
h). Panggul terkesan normal
i). Pelepasan darah dan lendir makin banyak
- Vul-ka, Do-ran, Tek-nus, Per-jol.
7 Memberikan dukungan / Support kepada ibu
8. Mendokumentasikan hasil pemantauan dalam kala I pada partograf
LANGKAH VII EVALUASI
9 mei 2008
101. Tanda-tanda vital
a.) TD : 110/80 mmhg
b.) Nadi : 80 x /menit
c.) Suh : 36 ,2C
d.) P : 24 x per menit
102. Keadaan umum ibu dan janin baik dengan djj terdengar jelas, frekuensi
130 x /i, teratur.
3 Ibu mengatakan ingi BAB dan ada tekanan pada anus.
103. Ibu mengatakan sakit bertambah kuat dan tembus kebelakang.
104. Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran.
105. Tampak perineum menonjol, vulva dan anus membuka.
106. ketuban pecah warna jerni
107. pemeriksaan dalam jam
Hasil
a. Vulva dan vagina tidak ada kelkainan
b. Portio lunak dan tipis
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 6 cm
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
FISOLOGI PARTUS ATERM PADA NY ”N ”
DI BPS THERESIA R PATASIK
Tanggal-20-03-2007
No Register : 174
Tanggal masuk : 09 mei 2008 jam 20.20 wita
Tanggal pengkajian : 09 mei 2008 jam 20.25 wita
Tanggal partus : 09 mei 2008 jam 00.50 wita
A Identitatas Ibu dan suami
Suku : Mksr / Mksr
Alamat : bungoro Indah pangkep
SOAP KALA I
Data subyektif:
- Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua
- Ibu mengatakan HPHT 26 juli 2007
- Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat di sebelah kanan
- Ibu mengatakan usia kehamilannya 9 bulan
Data Objektif:
- Ibu nampak lemah
- Kesadaran Composmentis
- HTP 3 mei 2008
- Tonus otot ibu teregang dan terdapat strie alba pada perut ibu
- TTV
TD : 110/70 mmhg
Nadi : 80×/menit
Suhu : 36,5˚C
Pernapasan : 24×/ menit
- Palpasi abdomen
Leopold I : TFU 3jbpx (30 cm ) dan lingkar perut 92 cm
Leopold II : Pu-.ki
Leopold IV : BDP 3/5
- Pemeriksaan dalam ( VT ) tanggal 19 Maret 2007 jam 22.00Wita
a. Vulva dan vagina tidak adfa kelkainan
b. Portiop lunak dan tipis
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 6 cm
Assesment
Diagnosa ,G11 P I A0, Gestasi 39 minggu Hari, Pu-ki, BPD, Intra uteri, Tunggal,
Hidup,Keadaan ibu dan janin baik,inpartu kala I fase aktif
Planning (P)
1. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan ibu yaitu karena tertekannya
ujung-ujung saraf sewaktu uterus ( korpus ) berkontraksi dan tegangnya
segmen bawah rahim ( SBR )
2. Menganjurkan pada ibu cara relaksasi dan pengaturan nafas pada saat
kontraksi dengan cara menarik nafas melalui hidung dan menghembuskan
secara perlahan melalui mulut.
3. Menganjurkan ibu untuk nberbaring miring sesuai dengan kenyamanannya
4. Berikan hidrasi air susu sebanyak ± 200 cc.
5. Mengobsevasi tandas – tanda vital.
6. Memonitor kemajuan persalinan :
- Pemeriksaan Dalam ( VT ) :
a. Vulva dan vagina tidak adfa kelkainan
b. Portiop lunak dan tipis
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 4 cm
g. Moulage h. Panggul terkesan norma i.
h.Pelepasan darah dan lendir
KALA II

Dasar :
DS : - Ibu mengatakan ada dorongan untuk mengedan
- Ibu mengatakan ada tekanan pada anus dan ingin BAB
- Ibu mengatakan nyerinya bertambah kuat dan tembus kebelakang
DO : - Kontraksi uterus 4x10 menit ( durasi >40 detik )
- Djj 132 x per menit
- Penurunan kepala 0/5
- Vulva dan anus membuka
- Perenium menonjol
- Ketuban pecah spontan jam 20.15 Wita, warna jernih
- TTV
a.) TD : 110 / 70 menit
b.) Nadi : 80 x permenit
c.) Suhu : 36;5 C
d.) P : 24 x per menit
Pemeriksaan dalam jam
- Vulva dan vagina tidak ada kelainan
- Porsio tidak teraba
- Pembukaan 10 cm
- Ketuban negative
- Presentase kepala UUK kanan depan dfi bawah Symphisis
- Penurunan kepala hodge 1V
- Molase 0
- Kesan panggul normal
- Pelepasan lendir dan darah makin banyak
Analisa dan interpresrasi
108. Pada waktu kepala sampai ke dasar panggul, timbul suatu refleks yang
menimbulkan glottis, otot-otot perut berkontraksi dan diafragma tertekan kebawah
sehingga timbul tenaga mengedan
109. SAR berkontraksi menjadi tebal dan mendorong anak keluar SBR dan serviks
mengadakan relaksasi dan di latasi menjadi saluran yang tipis dan tegang hal ini
mengakibatkan tekanan yang hebat pada otot dasar panggul dan bagian terendah janin
menekan fleksi saraf menyebabkan bertambahnya dilatasi serviks
110. Agar anak dapat keluar pintu terjadi dilatasi serviks maksimal yaitu diameter 10
cm
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH AKTUAL

Diagnosa : - Inpartu kala II
DS : - Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk meneran
- Ibu mengatakan ada tekanan pada anus dan ingin BAB
- Ibu mengatakan nyerinya bertambah kuat dan tembus kebelakang
DO : - Kontraksi uterus 4x dalam 10 menit durasi lebih dari >40 detik
- Djj 132 x per menit
- Penurunan kepala 0/5
- Vulva dan anus membuka
- Ketuban pecah spontan jam 01.50 wita
- Pemeriksaan dalam ( VT ) tanggaL 20-03-2007 jam 02.00wita oleh
bidan hasil :
 Vulva dan vagina tidak ada kelainan
 Porsio tidak teraba
 Pembukaan 10 cm
 Ketuban negative
 Presentase kepala UUK kanan depan dibawah Symphisis
 Penurunanan hodge 1V
 Molase 0
 Kesan panggul normal
 Pelepasan lendir dan darah makin banyak
Analisa dan interprestase
111. Pada waktu kepala sampai pada dasar panggul timbul suatu refleks yang
menimbulkan glottis,otot-otot berkontraksi diapragma tertekan kebawah sehingga
tumbul tenaga mengedan
112. SAR berkontraksi menjadi tebal dan mendorong anak keluar SBR dan serviks
mengadakan relaksasi dan dilatasi menjadi saluran menjadi tipis dan tegang dalan hal
ini mengakibatkan tekanan yang hebat pada otot dasar panggul dan bagian terendah
janin menekan fleksisfranhhauser syraf yang menyebabkan ingin mengedan
113. Agar anak dapat keluar maka terjadi dilatasi serviks maksimal yaitu diameter 10
cm

( Tidak ada indikasi )
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA KOLABORASI
( Tidak ada data yang mendukung )
Diagnosa : Inpartu kala II
Tujuan :
114. Kala II berlangsung normal
Kriteria
115. Bayi lahir dalam 30-80 menit , bernafas spontan , menangis tidak terjadi
rupture perineum
Intervensi Tanggal 9 mei 2008
116. Siapkan alat partus , larutan clorin 0.5 %, larutan DTT, tempat placenta, tempat
sampah (kering dan basah) , pakaiaan ibu dan bayi
Rasional :
Mencengah infeksi silang dan masuknya kuman yang dapat
menyebabkan infeksi, serta memperlancar proses p-ersalinan
117. Atur posisi ibu yang di inginkan :
Rasional :
Membantu ibu dapat meneran dengan baik dan benar
118. Anjurkan ibu meneran pada saat ada his datang
Rasional :
Agar ibu dapat mengedan dengan baik dan benar sehingga
persalinan dapat berjalan dengan baik dan benar
119. Beri intake minuman manis
Rasional
: Mencengah terjadinya kelelahan dan pemakaian kalori yang
berlebihan
120. Pasang handuk di atas perut ibu saat kepala di vulva diameter 5 cm
Rasional :
Memudahkan perawatan bayi dan langsung mengeringkan bayi
121. Pasang duk bersih , melipat 1/3 bagian dan meletakkan di bawah bokong ibu
Rasional :
Mencengah terjadinya infeksi akibat kontaminasi saat proses
persalinan
122. Pimpin persalinan , sokong perineum dan menahan puncak kepala
Rasional
Agar tidak terjadi defleksi kepala terlalu cepat saat kepala lahir
dan mencengah terjadinya rupture perineum
123. Bersihkan mulut , hidung, muka, dengan kasa steril
Rasional :
Agar lendir dan sisa air ketuban tidak tertelan dan terhisap oleh
bayi dan tidak menghambat pernafasan oleh bayi
124. Periksa lilitan tali pusat leher
Rasional :
Bila terjadi lilitan tali pusat segera di longgarkan agar tidak terjadi
asfiksia
125. Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar
Rasional :
Putaran paksi luar mengakibatkan kepala searah dengan
punggung sehingga memudahkan lahirnya bayi
11.Melahirkan badan bayi dengan kedua tangan secara biparietal tarik kebawah
Dengan hati-hati untuk melahirkan bahu belakang dan tarik keatas untuk
Melahirkan bahu depan
Rasional :
Melahirkan bahu dengan biparietal dapat mencegah atau
Mengurangi ruptur
12.Melahirkan bayi dengan sangga susur

Rasional :
Dengan sangga susur,maka tungkai atas ( lengan ) bayi tidak
Teregang atau terlepas sehingga dapat mencegah ruptur
13.Nilai bayi segera setelah lahir
Rasional :
Menilai keadadan bayi untuk tindakan selanjutnya
14 Keringkan dan bungkus badan bayi
Rasional :
Mengeringkan dan membungkus badan bayi segera mungkin
mencengah terjadiny hypotermi
15.Jepit dan potong tali pusat
Rasional :
Memutuskanhubungan placenta dan bayi mempercepat pelepasan
Placenta
16.Timbang dan ukur Panjang
Rasional :
Untuk mengetahui timbangan dan panjang badanya
17Serahkan bayi pada ibu dan keluarga untuk segera di susukan
Rasional :
Isapan bayi dapat menyebabkan rangsangan hypothalamus ke
hypopise posterior mengelurkan oksitosin yang dapat
memperbaiki kontraksi uterus dan menjalin hubungan bayi dan
ibu
18 Periksa TFU
Rasional : Meyakinkan bahwa janin tunggal
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Diagnosa : Perlangsungan kala II
Tanggal 9 mei 2008
1. Menyiapkan alat partus, larutan clorin 0,5 %, larutan DTT, tempat
plasenta, tempat sampah, pakaian ibu dan bayi
2. Mengatur posisi ibu yang di inginkan
3. Menganjurkan ibu mengedan pada saat ada his datang
4. Memberikan intake minuman yang manis
5. Memasang handuk di atas perut ibu saat kepala di vulva diameter 5 cm
6. Memasang handuk bersih, melipat ⅓ bagian dan meletakkan di bawah bokong ibu
7. Memimpin persalinan, menyokong perineum dan menahan puncak kepala
8. Membersihkan mulut, hidung dan muka dengan kasa steril
9. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher
Hasil : tidak ada lilitan
10. Menunggu kepala melakukan putaran paksa luar
11. Melahirkan badan bayi dengan biparietal dengan cara tarik kebawah dengan hati-
hati untuk melahirkan bahu belakang dan tarik keatas untuk melahirkan bahu
depan.
12. melahirkan badan bayi dengan sangga susur
13. Menilai bayi segera setelah lahir
14. Mengeringkan dan membungkus badan bayi
15. Menjepit dan memotong tali pusar
16. Menimbang BB dan mengukur PB
17. Menyerahkan bayi pada ibu dan keluarga untuk disusui

Diagnosa : Perlangsungan kala II
Evaluasi tanggal 09 mei 2008
126. Kala II berlangsung kurang lebih 20 menit
127. Bayi lahir jam 00.50 wita, PBK, spontan langsung menangis
128. A/S : 8 / 10
129. Jenis kelamin laki-laki
130. BBL : 3000 gram
131. PBL : 49 cm
132. TFU setinggi pusat
133. Kontraksi uterus baik.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
(SOAP) KALA II

Suku : Mksr / Mksr
Alamat : Bungoro Iandah pangkep
Data Subjektif
134. Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk meneran
135. Ibu mengatakan ada tekanan pada anus dan ingin BAB
136. Ibu mengatakan nyerinya bertambah kuat dan tembus ke belakang
Data Objektif
137. Kontraksi uterus 4 x 10 menit ( >40 detik )
138. DJJ 132 x / menit
139. Penurunan kepala 0/5
140. Vulva dan anus membuka
141. Ketuban pecah spontan jam 01.50wita
142. TTV
Tensi : 110 / 70 mm Hg
Nadi : 80 x / menit
Suhu : 36,5 ˚C
Pernafasan : 24 x / menit
143. Pemeriksaan dalam ( VT ) tanggal oleh mahasiswa dan bidan. Hasil :
o Vulva dan vagina tidak ada kelainan
o Portio tidak teraba
o Pembukaan 10 cm
o Ketuban (-)
o Tidak ada penumbungan tali pusat
o Kepala pada hodge V
o Moulage tidak ada
o UUK kanan depan dibawah symphisis
o Panggul terkesan normal
o Pelepasan darah dan lendir makin banyak
Assesment
Perlangsungan kala II
Planning
144. Menyiapkan alat partus, larutan clorin 0,5 %, larutan DTT, tempat
plasenta, tempat sampah, pakaian ibu dan bayi.
Hasil : Alat dan pakaian ibu dan bayi telah disiapkan
145. Atur posisi ibu yang diinginkan
Hasil : ibu dalam posisi setengah duduk ( semi fowler ) dengan bantuan
keluarganya
146. Ajarkan ibu mengedan pada saat his datang
Hasil : ibu mengerti dan mau mengedan pada saat ada his
147. Beri intake minuman manis
Hasil : ibu minum susu 250 ml
148. Pasang handuk di atas perut ibu pada saat kpl di vulva diameter 5cm.
Hasil : telah dipasang handuk di atas perut ibu
149. Pasang duk bersih, melipat 1/3 bagian dan meletakkan di bawah bokong
ibu
Hasil : telah dipasang duk di bawah bokong ibu
150. Pimpin persalinan, menyokong perineum dan menahan puncak kepala
151. Membersihkan mulut, hidung dan muka dengan kasa steril
152. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher
Hasil : tidak ada lilitan tali pusat
153. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
154. Melahirkan badan bayi dengan biparietal dengan cara tarik
Kebawah dengan hati-hati untuk melahirkan bahu belakan dan tarik keatas untuk
melahirkan bahu depan.
155. melahirkan badan bayi dengan sangga susur
Bayi lahir spontan dengan PBK, jenis kelamin laki- laki,BBL 3000gr,PBL 49
cm,AS 8/10
13) Menjepit tali pusat 3 cm dari pangkal pusat dan klem kedua 2 cm dan klem
pertama lalu potona di antara 2 klem
14) Mengerinkan dan membungkus bayi dengan kan bersih
15) Menyerahkan bayi pada ibu untuk segerah disusui
KALA III
LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR
DS : - Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya
- Ibu merasakan nyeri pada perut dan merasa lelah
DO : - Bayi lahir jam 21.00 Wita, PBK, spontan langsung menangis
- Jenis kelamin : Perempuan A /S : 8 / 10
- BBL/ PBL : 3.800 gram/50 cm
- TFU : Setinggi pusat
- Kontraksi uterus baik
- Plasenta belum terlepas
Analisa dan interpresentasi
- Kala III dimulai sejak bayi lahir seluruhnya dan berakhir setelah plasenta lahir
lengkap.
- Adanya nyeri dan kontraksio uterus menandakan otot uterus (miometri )
berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus yang menyebabkan
berkurangnya tempatr implantasi placenta, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah,
maka plasenta akan menekuk, menebal, kemudian dilepaskan dari dinding uterus
( APN 5-1 )
- Perubahan TFU, semburan darah tiba – tiba dan tali pusat memanjang menandakan tali
pusat telah lepas dari tempat implantasinya ( APN 5-2 )
LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH AKTUAL

DS : - Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya
- Ibu merasakan nyeri pada perut dan merasa lelah
DO : - Bayi lahir jam 21.00 Wita, PBK, spontan langsung menangis
- Jenis kelamin : Perempuan A /S : 8 / 10
- BBL/ PBL : 2600 gram / 45 cm
- TFU : Setinggi pusat
- Plasenta belum terlepas
- Kala III dimulai sejak bayi bayi lahir seluruhnya dan berakhir setelah plasenta
lahir lengkap
- Pada kala III, volume uterus sudah berkurang dapat di raba yaitu setinggi pusat dan pada saat
itu uterus berkontraksi memperkecil cavum uteri sehinggah terasa sakit dan teraba bundar dan
keras.
LANGKAH III : ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

( tidak ada data yang menunjang )
LANGKAH IV : RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : Perlangsungan kala IV
Tujuan : - Kala III berlangsung normal 5 – 10 menit
- Pendarahan tidak lebih dari 150 cc
- Plasenta lahir lengkap
Intervensi
Tanggal 09 mei 2008
1. Periksa fundus uteri
Rasional : Untuk memastikan kehamilan tunggal atau ganda
2. Lakukan manejemen aktif kala III
a) Beritahu ibu bahwa ia akan di suntik oksitosin
Rasional : Agar ibu dapat mengetahui tindakan yang akan dilakukan
b) Berikan suntikan oksitosin 10 unit secara IM
Rasional : Dapat memperkuat kontraksi uterus sehingga plasenta dapat
terlepas dan terjadi kontraksi pada pembuluh darah
c) Lahirkan plasenta
Rasional : Melahirkan plasenta sesegera mungkin dapat mengurangi
pendarahan
d) Lakukan massae fundus uteri dengan palmar dan ajarkan pada ibu
Rasional : Massae fundus uteri untuk merangsang kontraksi uterus sehingga
mencegah terjadinya pendarahan.
3. Periksa plasenta ( kotiledon, selaput, insersi tali pusat )
Rasional : Adanya sisa plasenta ( rest plasenta ) pada uterus dapat menyebabkan
kontraksi uterus berkurang sehingga terjadi pendarahan .
4. Simpan plasenta ditempat yang telah disediakan
Rasional : Mencegah kontak dengan alat-alat sehingga infeksi dapat di hindari
5. Periksa jalan lahir dan observasi pendarahan
Rasional : Untuk mengetahui robekan pada jalan lahir dan apabila terjadi
pendarahan aktif dapat di ketahui jumlah pendarahan
6. Observasi kontraksi uterus
Rasional : Kontraksi yang baik dapat mencegah terjadinya pendarahan post
partum
7. Observasi TTV
Rasional : Untuk mengetahui keadaan ibu dan merupakan langkah awal untuk
melakukan tindakan selanjutnya
LANGKAH V IMPLEMENTASI
Tanggal 09 mei 2008 jam 00.55 wita
1. Memeriksa fundus uterus untuk memastikan janin tunggal atau ganda
Hasil : Tunggal
2. Melakukan manajemen aktif kala III
a. Memberitahu ibu bahwa ia akan di suntik
b. Memberikan suntikan oksitosin 10 unit IM
c. Melakukan penegangan tali pusat terkendali ( PTT ) dengan cara tangan kanan
meregangkan tali pusat saat ada kontraksi, tangan kiri menekan diatas symphisis secara
dorso-cranial.
d. Melahirkan plasenta jam 00.55 wita dengan cara menarik searah sumbu jalan lahir,
kemudian memegangf dengan kedua tangan dan memutarnya sesuai kurva jalan lahir
untuk mencegah perdarahan
e. Melakukan massae fundus uteri secara palmar dan mengajarkan pada ibu
3. Memeriksa plasenta ( kotiledon, selaput, insersi tali pusat )
- kotiledon 18buah, selaput ketuban lengkap
- Insersi tali pusat sentralis, panjang ± 50 cm
4. Meyimpan plasenta ditempat yang telah disediakan
5. Memeriksa jalan lahir dan mengobservasi pendarahan
6. Mengobservasi kontraksi uterus
7. Mengobservasi TTV
- TD : 120/80 mmhg
- Nadi : 80 ×/ menit
- Pernapasan : 20×/ menit
- Suhu : 36,2˚ C

Tanggal 09 mei 2008 jam 0055 wita
Kala III berlangsung normal ditandai dengan :
156. Kala III berlangsung ± 10 menit plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap jam
21.10 Wita
157. Pendarahan ± 50 cc
158. Kontraksi uterus baik ( terasa keras dan bulat )
160. TTV
- TD : 120/80 mmhg
- Suhu : 36,2˚ C
6. Ibu mengeluh kelelahan
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
( SOAP KALA III )
Data Subjektif
161. Ibu merasa nyeri pada perut dan merasa lelah
162. Ibu merasa senang dengan kelahirannya bayinya
Data object
163. Bayil lahir jam 00.50 wita, spontan, segera menangis
164. Jenis kelamin : perempuani A/S : 8/10
165. BBL / PBL : 3000 gr / 49 cm
167. Kontaraksi uterus baik
168. Plasenta belum lepas
169. Tali pusat memanjang
170. Ada semburan darah secara tiba – tiba dari jalan lahir
Asesment
Perlangsungan kala III
Planning
171. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal atau ganda
Hasil : Tunggal
172. Melakukan manejemen aktif kala III
a. Memberi tahu ibu bahwa akan di suntik
Hasil : Ibu mengetahuinya
b. Memberikan suntikan oksitosin 5 unit secara IM
Hasil : telah di suntik
c. Melakukan penengangan tali pusat terkendali dengan cara tangan jkanan
meregangkan tali pusat saat ada kontraksi, tangan kiri menekan diatas symphisis
secara dorso – cranial.
d. Melahirkan placenta jam 12.15 wita degan cara menarik searah sumbvu hjalan
lahir, kemudian memegang dengan kedua tangan dan memutarnya sesuai kurva
jalan lahir untuk mencegah perdarahan.
173. Memeriksa placenta ( kotiledon, selaput, insersi tali pusat )
- Kotiledon 16 buah, selaput ketuban lengkap
- Insersi tali pusat sentralis, Panjang ± 50 cm.
174. Menyimpan placenta pada tempat yang telah di sediakan
175. Memeriksa robekan jalan lahir dan mengobservasi jalan lahir
Hasil : Terdapat Ruptur perineum derajat II
176. Mengoservasi kontraksi uterus
Hasil : kontraksi uterus baik ( teraba bundar dan keras )
177. Mengoservasi TTV
Hasil : TD : 120 / 80 mm hg
Nadi : 80 x per menit
Suhu : 36,5 C
Pernafasan : 20 x per menit
KALA IV
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
Data Subjektif ( DS )
- Ibu mengatakan merasa lelah dan haus
Data Objektif ( DO )
- Kala IV mulai jam 01.05Wita
- Plasenta lahir lengkap jam01.00 wita
- Tfu setinggi pusat
- Kontraksi uterus baik ( terasa keras dan bundar )
- Pendarahan ± 50 cc
- Kandung kemih kosong
- Tanda-tanda vital :
- Tensi : 120/80 mmhg
- Suhu : 36,2˚ C
LANGKAH II: DIAGNOSA DAN MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Perlangsungan kala IV dan kelelahan
- Kala IV mulai jam 01.00 Wita
- Tfu setinggi pusat
-P : 20×/ menit
- Suhu : 36,2˚ C
178. Kala IV merupakan kala pengawasan dimana kala ini dapat terjadi pendarahan
post partum
179. Pada saat persalianan dan melahirkan membutukan tenaga yang banyak dan
mengeluarkan darah sehingga ibu merasa lelah
Antisipasi terjadinya pendarahan post partum
- Kala IV mulai jam 21.20 Wita
- Keadaan umum ibu baik
- TFU setinggi pusat
- Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )

180. Kala IV merupakan kala pengawasan dimana pada kala ini dapat terjadi
pendarahan post partum yang di sebabkan oleh atonia uteri ataupun rest plasenta
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

( Tidak ada data yang mendukung )
Diagnosa : Perlangsungan kala IV + kelelahan
Tujuan :
- Kala IV berlangsung normal
- Kelelahan berkurang
- Pendarahan post partum tidak terjadi
Kriteria :
- pendarahan tidak lebih 150 cc
- TTV dalam batas normal
Intervensi
Tanggal 10 MEI 2008 JAM 01.05 Wita
181. Observasi kontraksi uterus tiap 15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada
jam kedua
Rasional : Dengan observasi kontraksi uterus merupakan salah satu
indikasi untuk mengantisipasi adanya pendarahan post partum
182. Anjurkan ibu atau keluarga untuk melakukan massae uterus
Rasional : Melibatkan ibu dan keluarga secara langsung didalam
mencegah pendarahan karena atonia uteri
183. Evaluasi pendarahan yang terjadi
Rasional : Untuk membantu menilai apakah pendarahan normal atau
tidak.
184. Periksa TTV ibu tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua
Rasional : Penilaian keadaan umum ibu memastikan keadaan ibu tetap
dalam baik
185. Bersihkan ibu
Rasional : Memberikan rasa nyaman pada ibu
186. Pastikan ibu merasa nyaman, beritahu keluarga untuk memberi makanan
Rasional : Dengan makan dan minum akan memulihkan tenaga ibu
187. Rendam alat-alat partus dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit
Rasional : Dapat mencegah terjadinya infeksi silang
188. Buang bahan-bahan yang telah terkontaminasi dalam tempat sampah
Rasional : Mencegah infeksi silang
189. Dekontaminasi tempat tidur dengan larutan klorin 0,5 %
Rasional : Mencegah infeksi silang
10. Cuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir
Rasional : Cuci tangan merupakan prosedur yang paling penting dari
pencegahan infeksi yang menyebabkan kesakitan dan
kematian ibu dan bayi baru lahir
11. Serahkan bayi pada ibunya untuk disusui
Rasional : Agar bayi m4endapatkan ASI colostrum dan menciptakan
hubungan kasih sayang antara ibu dan bayinya.
12.Lengkapi partograf
Rasional : Partograf sebagai alat untuk memantau kemajuan persalinan
LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Masalah potensial : Antisipasi terjadinya pendarahan post partum
Implementasi :
tanggal 10 Maret jam 21.15-22.00 wita
190. Observasi kontraksi uterus tiap 15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada
jam kedua
Hasil :
Jam I : jam 01.05 Wita
- Pendarahan ± 50cc
- Suhu : 36,2˚ C
191. Menganjurkan pada ibu atau keluarga untuk melakukan massae uterus
192. Mengevaluasi pendarahan yang terjadi
193. Memeriksa TTV ibu tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam
kedua
194. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban
195. Memastikan ibu merasa nyaman beritahu keluarga untuk memberikan makanan
196. Merendam alat-alat partus dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit
197. Membuang bahan-bahan yang tidak terkontaminasi dalam tempat sampah
198. Mendekomentasikan tempat tidur dengan larutan klorin 0,5 %
199. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir
200. Menyerahkan bayi pada ibunya untuk disusui
201. Melengkapi partograf

Masalah potensial : Antisipasi terjadinya pendarahan post partum
1. Kala IV berlangsung normal , jumlah pendarahan kurang lebih 140 cc
3. Kontraksi uterus baik ( teraba bundar dan keras )
4. Kandung kemih kosong
5. Tanda-tanda vital :
-P : 20×/ menit
- Suhu : 36,2˚ c
6 Ibu dan bayi dipindahkan kekamar perawatan Nifas 2 jam Post partum, pada jam
23.00 Wita.
( SOAP KALA IV )
Data subjectif
202. Ibu mengatakan merasa lelah dan haus
Data objectif
203. Kala IV mulai jam 01.05 wita
204. Placenta lahir lengkap jam 00.00 wita
206. Kontraksi uterus baik ( bundar dan keras )
207. Perdarahan kurang lebih 80 cc
208. Kandung kemih kosong
209. TTV : TD : 120 / 80 mmhg
N : 80x per menit
P : 20 / menit
S : 36,5 C
Asesment
Perlangsungan kala IV dan kelelahan
Planning
210. Mengobservasi kontraksi uterus tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam
kedua
Hasil : kontraksi uterus baik ( teraba kersa dan bundar )
211. Mengajarkan pada ibu atau keluarga untuk melakukan teknik massase uterus
212. Mengobservasi perdarahan yang terjadi
Hasil : perdarahan ± 140 cc
213. Memeriksa TTV ibu tiap 15 menit pada jam pertama dam 30 menit pada jam kedua
Hasil : - TD : 120 / 70 mmhg
-N : 80 x / menit
-S : 36,5 C
-P : 20 x / menit
5. Memeriksakan ibu
Hasil : Ibu telah di bersihkan dari sisa-sisa darah
6. Memastikan ibu merasa aman nyaman, memberitahu kaluarga untuk memberi makan
Hasil : Ibu makan I piring
7. Merendam alat-alat partus dalam clorin 0,5 % selama 10 menit
Hasil : Alat-alat partus telah direndam
8. Membuang bahan-bahan yang telah terkontaminasi kedalam tempat
sampah
9. Mendekontaminasikan tempat tidur dengan larutan clorin 0,5%
Hasil : Tempat tidur telah dikontaminasikan dengan larutan clorin 0,5%
10. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
11. Menyerahkan bayi pada ibunya untuk disusui.
12. Melengkapi partograf
13. Ibu dan bayi dipindahkan kekamar perawatan Nifas jam 03.00Wita.
ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE FISIOLOGIS PADA NY”N”

DENGAN RUPTUR PERINEUM TINGKAT II
DI BPS HJ. TARI MAKMUR
TGL 10 MEI 2008
No Register : 174
Tanggal pengkajian : 10 MEI 2008 Jam 08.30 wita
Nama : Ny “ N “/ Tn “N “
Suku : Mksr / Mksr
Alamat : Perumahan bungorok indah pangkep
214. Data Biologis
Riwat Keluhan utama
a. Nyeri dirasakan setelah melahirkan pada tanggal 10 mei 2008
b. Ibu mengatakan nyeri dirasakan lebih berat jika ia melakukan aktivitas sehingga ibu
kurang bergerak
c. Sifat keluhan hilang timbul
d. Usaha klien untuk mengatasinya ialah dengan berbaring duduk/ miring tidur
e. Keluhan lain yang menyertai ialah nyeri perut bagian bawah
2. Riwayat Reproduksi
a. Riwayatt haid.
 Menarche pada umur 15 Tahun
 Siklus haid teratur 30 hari
 Lamanya haid 4 hari
 Tidak ada dismenorhoe
b. Riwayat Kehamilan sekarang
 G 11 P I A0
 HPHT tanggal 20 Juni 2006, HTP tanggal 19 Maret 2007. Mual dan muntah
dirasakan pada awal kehamilan sampai umur kehamilan 12 minggu ( 3 bulan )
 Ibu memeriksa kehamilan 3x di BPS dan mendapatkan kunjungan dari mahasiswi
Akbid Sandi Karsa 2x dirumah
 Ibu mendapat imunisasi TT 1x ( Boster ) pada BPS HJ TARI MAKMUR
c. Riwayat persalinan sekarang
 Kala I : Ibu Masuk dengan pembukaan 6 cm jam 20.20.
wita
 Kala II : Pada jam .00.25witw pembukaan lengkap 10 Cm,
disertai
ketuban pecah spontan dan pada jam 00.10 wita bayi
lahir spontan, PBK,segera menangis, warna kulit
kemerahan, tonus optot baik, reflex baik,jenis
kelamin perempuan, BBL : 3.000gr, PBL : 49 cm,
A/S : 8/10
 Kala III : Plasenta lahir lengkap jam 21.15 wita, perdarahan
± 150 cc
 Kala IV : Ruptur perineum tingkat II perdarahan ± 50 cc
3. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
 Pola nutrisi :
Kebiasaan : Makan 3 x sehari dengan porsi 1 piring, pola makan
nasi, sayur, lauk pauk, ibu jarang mengkomsumsi
buah-buahan, Ibu minum 10 gelas sehari
Setelah partus : ibu belum makan, ibu sudah minum segelas susu dan
air putih ± 400 cc
 Eliminasi :
Kebiasaan : tidur siang ± 1 – 2 jam, tidur malam ± 8 jam
Setelah partus : Ibu istirahat berbaring
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
 Penampilan ibu nampak lemah
 Ekspersi wajah ibu kadang-kadang meringis
 Tanda – tanda pital :
 Tekanan dara : 120 / 10 mmhg
 Nadi : 68 x / menit
 Suhu : 36,5 oC . 37,8 oC.
 Pernapasan : 24 x / menit
a. Kepala
 Rambut lurus, hitam dan tidak mudah rontok
 Kulit kepala tampak bersih
b. Muka
 Eksperesi wajah ibu nampak tegang dan agak pucat
 Tidak edema
c. Mata
 Konjungtiva pucat
 Sklera tampak putih bersih
 Simetris kiri dan kanan
d. Hidung
 Tidak terdapat polip dan peradangan
e. Gigi dan Mulut
 Bibir agak kering
 Gusi merah muda
 Tidak ada karang gigi dan caries, 1 buah gigi geraham kiri tanggal
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan vena jugularis
g. Panyudara
 Hiperpigmentasi areola mammae
 Puting susu menonjol
 Tanpa pengeluaran kolostrum saat areola dipencet
h. Abdomen
 Tampak linea nigra ada strie albicans
 Tidak ada luka bekas operasi
 TFU 2 jari bawah pusat
215. Vulva Vagina dan perineum
 Lochia rubra, bau amis dan warna merah
 Tidak ada varices dan udema pada vulva
 Terdapat robekan pada perineum
216. Tungkai dan Kaki
 Tidak ada varices dan odema
 Nampak simetris kiri dan kanan
217. Data Psikologis
 Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya
 Keluarga mengharapkan agar ibu dan bayinya selalu sehat sehingga cepat pulang
 Ibu dapat beradaptasi dengan keadaan lingkungannya
 Ibu mengatakan bayinya sering menangis
 Ibu merawat bayinya bersama suami dan dibantu keluarga
218. Data Spiritural
 Ibu menganggap kelahiran bayinya merupakan anugerah dari Tuhan
 Ibu tidak dapat melaksanakan shalat lima waktu karena masih dalam masa nifas
STEP II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Post Partum Hari I

Dasar
DS : - Ibu mengataka bersalin tanggal 06 Maret 2007 jam 21.00 wita
- ibu merasa lelah
DO : - KU ibu baik, kadang meringis saat nyeri
- TFU : 2 jari bawah pusat
- Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
- Tampak pengeluaran lochia rubra
- Tampak jahitan perineum, luka masih basah dan dikompres
- betadin
Analisa dan Interprestasi data :
 Pada saat melahirkan ibu berkuat untuk mengeluarkan bayinya sehingga tenaga ibu
terkuras dan ibu merasa kelelahan melahirkan
 Setelah plasenta lahir uterus teraba keras dan bundar karena kontraksi dan retraksi
otot-ototnya dan bila involusio baik maka TFU akan turun 1 cm tiap hari
 Adanya pelepasan plasenta dan selaput dari dinding rahim terjadi pada stratum
spongiosum bagian atas dan stratum spongiosum yang tinggal menjadi nekrosis akan
keluar berupa lochia, dimana pada hari pertama berwarna merah yang disebut lochia
rubra.
ASI Belum Lancar
Dasar
DS : - Ibu mengatakan bayinya sering menangis
- Ibu mengatakan Asinya masih kurang
DO : - Payudara teraba lembek
- Kolostrum ada bila dipencat
- Puting terbentuk dan menonjol
Analisa dan Intrepretasi Data
 Setelah persalinan hormon estrogen dan progesteron menurun, kemudian hipofisis
mengeluarkan hormon prolaktin yang mempengarui kelenjar-kelenjar lactiferus
sehingga kelenjar-kelenjar tersebut berisi air susu. Dan hormon oksitosin yang
mengakibatkan mioepetilium kelenjar-kelenjar susu berkonstraksi sehingga terjadi
pengeluaran air susu. Umumnya produksi air susu baru efektif pada hari ke III post
partum, sedangkan hari ke I – II hanya berupa kolostrum.
Nyeri Daerah Perineum
Dasar
DS : - Ibu mengatakan ada jahitan pada daerah perineum
DO : - Eksperi wajah kadang meringis

- Tampak luka masih basah
- Tampak jahitan
Analisa dan Interprestasi data :
 Perlukaan pada perineum menimbulkan nyeri karena terputusnya kontinuitas jaringan
pada luka perineum sehingga inplus nyeri yang dibawah oleh serabut saraf yang
berdiameter kecil menyebabkan gate control dispinocord membuka dan inpus
diteruskan ke korteks sehingga nyeri dirasakan
STEP III : ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadinya infeksi luka perineum

Dasar
DS : - Ibu mengatakan bersalin tanggal 06 Maret 2007 jam 21.00
wita
- Ibu mengataka nyeri pada daerah perineum
- Ibu mengatakan ada jahitan pada daerah perineum
- Ibu mengatakan sudah dua kali ganti duk
DO : - TFU 2 jari bawah pusat
- Lochia rubra, bau amis, warna merah muda
- Luka masih basah
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
Analisa dan interprestasi :

 Terputusnya countinitas jaringan pada perineum mengakibatkan banyak pembuluh
darah pecah dan keluarnya lochia dari cavum uteri menyebabkan kuman patogen
mudah masuk kedalam servik dan vagina
 sehingga menyebabkan infeksi.
STEP IV : TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang
STEP V : RENCANA ASUHAN
Masalah aktual : - Post Partum Hari : I

- Asi Belum Lancar
- Nyeri Daerah Perineum
Masalah Potensial : Infeksi Luka Perineum
Rencana Asuhan :
1. Post Parum Hari 1 berlangsung normal dengan kriteria
- Uterus teraba keras dan bundar
- TFU turun 1 cm setiap hari
- Pengeluaran lochia rubra normal
- Tanda – tanda vital dalam batas normal
2. ASI lancar dengan kriteria :
- Payudara tegang
- ASI memancar
- Bayi tertidur pulas setelah menetek
3. Nyeri Luka Perineum teratasi dengan kriteria
- Luka jahitan kering
- Tidak ada nyeri tekan
- Ekspresi wajah ceriah
4. Tidak Terjadi Infeksi luka perineum dengan kriteria :
- Tidak terdapat tanda – tanda infeksi
- Luka jahitan sembuh
Intervebnsi / Rencana Tindakan

1. Pantau tanda-tanda vital
Rasional : untuk mengetahui keadaan / kondisi pasien
2. Observasi : TFU setiap hari
Rasional : Normal TFU dipengaruhi penurunan 1 cm / hari dan akan
teraba keras dan bundar. TFU yang tidak sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya menandakan kemungkinan
adanya perdarahan.
3. Observasi Pengeluaran Lochia
Rasional : Perubahan warna, bau, banyaknya dan perpanjangan lochia
merupakan indicator terjadinya infeksi yang disebabkan
involusio yang kurang baik
4. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
Rasional : Isapan bayi dapat merangsang produksi dan pengeluaran
ASI
5. Lakukan Perawatan Payudara
Rasional : Perawatan payudara memperlancar sirkulasi pada payudara
sehingga dapat merangsang produksi ASI
6. Kaji Tingkat Nyeri

Rasional : Untuk mengetahui tingkat nyeri dan memudahkan untuk
melakukan tindakan selanjutnya
7. Jelaskan Penyebab Nyeri
Rasional : Ibu dapat mengetahui dan memahami penyebab timbulnya
nyeri sehingga ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang
dirasakan
8. Ajarkan Cara Relaksasi
Rasional : Tehnik relaksasi merupakan salah satu cara untuk
mengahlikan perhatian terhadap nyeri yang dirasakan
9. Observasi Tanda-tanda infeksi
Rasional : Untuk mengetahui keadaan klien dan untuk memudahkan tindakan
selanjutnya
10. Bekerja Secara Aseptik dan Antiseptik
Rasional : Aseptik mencegah terjadinya kontaminasi jaringan, bahan
dan alat steril oleh mikroorganisme. Sedangkan antiseptik
mencegah terjadinya infeksi dengan menghambat
tumbuhnya mikroorganisme patogen dalam luka
11. Anjurkan ganti duk tiap kali BAK / BAB
Rasional : Duk yang telah kotoratau basah merupakan tempat yang baik
untuk berkembang baiknya patogen penyebab infeksi
12. Melakukan vulva hygiene
Rasional : Mempertahankan persoalan hygiene terutama daerah
genetalia sehingga tetap bersih dan tidak terjadi infeksi
13. Pendidikan Kesehatan yang berhubungan KB
Rasional : Agar ibu dapat mengerti pentingnya keluarga berencana
sehingga jarak kehamilan dapat diatur
STEP VI : IMPLEMENTASI
Tanggal 10 mei 2008
Pemantau tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120 / 80 mmhg
Nadi : 68 x / menit
Suhu : 36,5 oC
Pernapasan : 24 x / menit
219. Mengobservasi TFU setiap hari. Hasil : TFU 2 jari bawah pusat
220. Mengobservasi pengeluaran lochia, Hasil : Lochia rubra
221. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
222. Melakukan perawatan payudara
223. Mengkaji tingkat nyeri
224. Menjelaskan penyebab nyeri
225. Mengajarkan cara relaksasi yaitu dengan cara menarik nafas panjang dan
menghembuskan lewat mulut
226. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
227. Melakukan pekerjaan secara aseptik dan antiseptik
228. Menganjurkan ganti duk tiap kali BAK/ BAB
229. Melakukan vulva Hygiene
230. Mengajarka pada ibu tentang pendidikan kesehatan yang berhitung dengan
kelaurga berencana
Hasil :
231. Kaji pengetahuan ibu tentang KB
Hasil : Pengetahuan ibu tentang Keluarga Berencana Cukup
232. Memberikan HE tentang macam-macam alat kontrasepsi, efek samping, cara
penggunaan dan mengatasi masalah
Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan
233. Menganjurkan kepada ibu untuk menggunakan salah satu jenis alat kontrasepsi
Hasil : Ibu mengatakan akan mengikuti Program Keluarga Berencana
STEP VII : EVALUASI

Post partum hari III berlangsung normal ditandai dengan :
234. Keadaan umum ibu baik
235. Ibu dapat beristirahat dengan tenang
236. TFU 3 jari bawah pusat
237. Lochia rubra, bau amis dan warna merah tua
ASI masih kurang ditandai dengan :
238. Payudara masih teraba lembek
239. Bayi sering menangis
Nyeri daerah perineum berkurang
Potensial terjadi infeksi ditandai dengan :
240. Luka perineum masih basah
241. Nyeri tekan pada perineum
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL PADA
NY “I” DENGAN RUPTUR PERINEUM TINGKAT II
DI BPS.HJ TRI MAKMUR
TGL 10 MEI 2008
No Register : 174
Suku : Mksr / Mksr
Alamat : Peumahan bungoro indah pangkep
Data Subjektif
242. Ibu mengatakan Ia bersalinTanggal 10 mey 2008 wita jam 00.50 wita
243. Ibu merasa sangat lelah
244. Ibu mengatakan ASInya masih kurang
245. Ibu mengatakan nyeri pada daerah Perineum
246. Ibu mengatakan medapat Jahitan
Data Objektif
247. KU ibu baik , kadang nampak meringis saat nyeri
248. TFU : 4 Jari Bawah Pusat
249. kontraksi Uterus baik terabah keras dan bundar
250. Tampak pengeluaran Lochia rubra
251. Tampak Jahitan Perineum, luka masih basah dan dikompers bethadine
252. Tidak ada tanda-tanda infeksi
253. Tanda-tanda infeksi
254. Tekanan darah : 100 / 70 mmHg
255. Nadi : 80 x / menit
256. Suhu : 36,9 ºC
257. Penapasan : 20 x / menit
Assesment
Masalah aktual : - Post Partum Hari II
- Asi belumLancar,tp sudah ada
- Nyeri Daerah Perineum
Masalah Potensial : Infeksi Luka Perineum
Planning
Taggal 21 jam 08.00 wita
1) Memantau Tanda-tanda Vital :
258. Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg
259. Nadi : 80 x / menit
260. Suhu : 36,9 °C
261. Pernapasan : 20 x / menit
2) mengobservasi TFU setiap hari. Hasil : TFU 4 jari bawah pusat
3) Mengobservasi Pengeluaran Lochia. Hasil : Lochia rubra
4) Menganjurkan Ibu untuk menyusui Bayinya sesering mungkin
5) Melakukan perawatan Payudara
6) Mengkaji tingkat nyeri
7) Menjelaskan Penyebab nyeri
8) Mengajarkan cara relaksasi yaitu dengan cara menarik nafas panjang dan menghembuskan
lewat mulut.
9) Mengobservaasi tanda-tanda Infeksi
10) Melakukan Pekerjaan secara aseptik dan anti septik
11) Menganjurkan ganti duk tiap kali BAK / BAB
12) Melakukan Vulava Hygiene
13) Mengajarkan pada ibu tentang pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan Keluarga
Berencana
a. Kaji Pengetahuan Ibu tentang KB
Hasil : Pengetahuan ibu tentang Keluarga Berencana Cukup
b. Memberikan HE tentang macam-macam alat konterasepsi, efek samping, cara
penggunaannya dan mengatasi
Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan
c. Menganjurkan kepada ibu untuk menggunakan salah satu jenis alat kontrasepsi
Hasil : Ibu Telah memutuskan ingin menggunakan metode KB suntik 3 bulan
( Depoprogestin)
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI “N ” DENGAN BB NORMAl

DI BPS HJ TARI MAKMUR
TGL 10 MEI 2008
No Register : 174
STEP I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A IDENTITAS
1. IDENTITAS ANAK
Nama bayi : Bayi “ N ”
Tanggal Lahir / jam : 10 mei 2008 jam 00.55 wita
anak ke : Ke dua
Kelamin : Laki-laki
2.IDENTITAS IBU / AYAH
Nama : Ny “ N “/ Tn “P “
Suku : Mksr / Mksr
Alamat : Perumahan bongoro indah pangkep
B RIWAYAT KEHAMILAN / SELAMA DIHAMILKAN

1. HPHT tanggal 26 juli 2007
2. TP Tanggal 3 mei 2008
3. Pemeriksaan hamil dilakukan sebanyak 5 kali,di BPS HJ TAR MAKMUR
4. Ibu tidak mendapatkan Imunisasi TT 2 x
5. Tidak pernah menderita penyakit selama hamil
C. RIWAYAT PERSALINAN / KELAHIRAN
1 bayi lahir tanggal 10 mei 2008 jam 00.55 wita, spontan, LBK, aterm
dengan BB 3000 gram, PB = 49 cm apgar Score 8/10
2. Umur Kehamilan 38 minggu 1 hari
3. Perlangsungan persalinan
262. Kala I : Ibu masuk BPS dengan keluhan sakit perut tembus belakang
263. Kala II : Dengan his yang adekuat disertai dengan kekuatan ibu
mengedan maka pada jam 00.55 wita lahirlah anak
laki-laki LBK, Spontan, BBL 3000 gram, PB 49 Cm
264. Kala III : Plasenta lahir Lengkap jam 00.00wita
4. Penyulit persalinan tidak ada
5. Tindakan persalinan tidak ada
D. RIWAYAT BAYI BARU LAHIR

1. Ibu mengatakan menyusui bayinya pertama kali 20 menit setelah lahir
2. Kemampuan mengisap bayi baik
3. Ibu mengatakan menyusui banyinya pada saat menangis
4. Ibu mengatakan bayi BAK 3-4 kali,tidak menentu, dan warna kuning jernih
5. Ibu mengatakan Bayi BAB, Warna Hitam ( mekonium)
6. Badan bayi bersih, kuku dan tangannya juga bersih
7. bayi menangis pada saat lapar
E. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI ORANG TUA

1. Orang Tua sangat senang dengan kelahiran anaknya dan berharap sanggup untuk memenuhi
kebutuhan anaknya
2. Kedua orang Tua berharap agar nutrizi anaknya dapat terpenuhi dengan ASI
3. Kedua orangaTua tinggal dalam satu rumah milik sendiri status rumah permanen
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. BB : 3000 gr
2. Tanda-tanda Vital
265. Suhu Badan : 36,7°C
266. Respirasi : 50 x/ menit
267. Denyut jantung : 130 x / menit
3. a) Kepala dan Wajah
 Rambut tebal, Hitam dan lurus
 Ubun-ubun belum menutup
 Sutura tampak jelas-jelas
b) Mata
 Skiera mata tidak pucat
 Konjungtiva tidak pucat
 Mata bersih
c) Hidung
 Tampak bersih
 Simetris kiri kanan
d) Telinga
 Lekuk telinga : Normal
 Daun telinga : lunak. Mudah kembali
 Secret Telinga : Tidak ada
e) Mulut dan Bibir
 Refleks mengisap : Baik
 Keadaan bibir : Merah muda dan basah
 Gusi : Berwarnah merah muda
 Tampak bersih
f) leher
Tidak ada nyeri tekanan dan benjolan
g) Dada dan Perut
 Gerakan dada : Seirama dengan nafas bayi
 Tali pusat terbungkus dengan kain kasa, tampak belum putus dan masih basah
 Tampak pembuluh darah pada tali pusat yang terpotong
h) Punggung dan Bokong
 Tidak ada benjolan pada tulang punggung
 Lipatan kulit bokong : tidak ada
i) Genetalia dan Anus
 Keadaan uretra : Berlubang
 Keadaan labia : tampak labia mayora menutupi labia
 Nampak lubang anus
j) Ektremitas
1. Tangan
o Pergerakan baik
o Jari tangan lengkap kiri dan kanan
o Refleks menggenggam baik
o Refleks moro baik
2. Kaki
268. Pergerakan baik
269. Jari kaki lengkap kiri dan kanan
270. Refleks bayi sky normal
4. Pemeriksaan / Pengukuran
a. Ukuran Lingkaran
 Lingkaran kepala : 34 cm
 Lingkaran dada : 32 cm
 Lingkaran perut : 31 cm
 Lila : 11 cm
b. Ukuran panjang
 Kepala – sympisis : 34 cm
 Sympisis – kaki : 20 cm
STEP II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Bayi cukup bulan / sesuai dengan masa kehamilan / lahir spontan, LBK
Dasar
DS : - Ibu mengatakan HPHT 20 - 6 - 2007
- Ibu mengatakan anaknya lahir tanggal 20-03- 2007
DO : - TP : 27 - 3 - 2007
- BBL 2.800 gr
- PBL 47 cm
- Lingkaran Kepala : 34 cm
- Lingkaran dada : 32 cm
- Genetalia : Testis sudah turun semuas
Analisis dan Interpretasi data

271. Bayi lahir normal dan cukup bulan adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37-42
minggu dengan BBL 2500 – 4000 gram serta pertumbuhan organ-organ tubuh bayi,
sudah sempuna, baik anatomi maupun fisisologi.
STEP III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

1. Potensial terjadinya infeksi tali pusat
Dasar :
DS : Bayi Lahir tanggal 10 mei 2008 jam 00.55 wita
DO : Tali pusat belum puput dan masih basah tampak pembuluh darah pada tali pusat yang
terpotong, tali pusat terbungkus kain kasa.
Analisis dan Interpretasi data
272. Adanya jaringan dan pembuluh darah yang terbuka dan dalam keadaan basah dn
lembab, merupakan media berkembang biaknya mikroorganisme sehingga dapat terjadi
infeksi.
2. Potensial terjadinya Hipotermia
Dasar :
DS : Bayi Lahir tanggal 10 mei 2008 jam 00.55 wita
DO : - Bayi Kebanyakan tidur
- Bayi disusui bila menangis
Analisis dan Interpertasi data :
273. Hipotermia dapat terjadi dengan cepat pada bayi sangat kecil atau bayi yang
diresuisitasi atau yang dipisahkan dari ibunya, suhu dapat dengan cepat turun <35 º C,
pastikan bayi dijaga tetap hangat, bungkus bayi dengan kain lunak, kering dan selimut
untuk menghindari kehilangan panas.
3. Potensial ganggunan pemenuhan nutrusi ASI pada bayi
Dasar :
DS : - Bayi disusui bila menangis saja
- Ibu melahirkan tanggal 10 mei 2008 jam 00.55 wita
DO : - Bayi Kebanyakan tidur
- ASI Kolostrum
Analisis dan interpertasi data :
274. ASI merupakan makanan terbaik bagi bayi dimana ASI sesuai dengan struktur
saluran cerna dan juga banyak mengandung Zat-zat gizi lengkap yang dibutuhkan oleh
bayi dan dapat memenuhi kebutuhan bayi.
STEP IV : TINDAKAN EMERGENCY DAN KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung
STEP V : RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : Bayi cukup bulan / sesuai umur kehamilan, lahir spontan, LBK
Masalah :
- Potensial terjadinya infeksi tali pusat
- Potensial terjadinya hipotermia
- Potensial terjadinya gangguan pemenuhan nutrisi ASI pada bayi
Tujuan :
- Bayi dapat beradaptasi dengan perubahan lingkungan dari intra uterine
dan extrauterine
- Kebutuhan nutrisi ASI dapat terpenuhi
- Tidak terjadi infeksi pada tali pusat
Kriteria :
- Bayi tidak mengalami hiportemia
- Berat badan bertambah, bayi tenang tidak menangis karena lapar, dan
tidak nyaman. Produksi ASI lancar, bayi puas menyusui.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi tali pusat
Rencana Asuhan
Tanggal 10 mei 2008 jam 09.wita
1. Beri pakaian dan bungkus dengan kain kering
Rasional : Bayi sangat mudah kehilangan panas melalui evaporasi,
konveksi,konduksi dan radiasi karena bayi ada ditempat yang suhu
lingkungannya lebih rendah dari dalam rahim.
2. Observasi tanda-tanda Vital
Rasional : Perubahan yang abnormal pada tanda-tanda vital menandahkan
bayi mengalami gangguan.
3. Timbang berat badan bayi setiap pagi sebelum mandi
Rasional : Dengan menimbang berat badan setiap pagi, kita dapat mengetahui
pertumbuhan dan perkembangan bayi.
4.Anjurkan Pada Ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan hanya memberikan ASI saja
pada bayi sampai berumur 6 bulan
Rasional : ASI adalah makanan yang paling cocok bagi bayi karena
mengandung gizi yang cukup dan sesuai dengan system
pencernaan bayi, selain ASI juga mengandung Zat anti bodi yang
sangat berguna bagi pertahanan tubuh bayi. Pemberian ASI
sesering mungkin dapat membantu pemenuhan nutrisi bayi
sehingga berat badan bayi dapat meningkat .
5. Ajarkan kepada ibu untuk menyusui dan perawatan mamame dengan benar.
Rasional : Teknik menyusui yang benar dapat memberikan kepuasan kepada
bayi sehingga bayi dapat menyusui yang benar dengan baik
Perawatan mamae yang benar membentuk putting mammae agar
bayi mudah mengisap sehingga kebutuhan nutrisi bayi terpenuhi.
6. Rawat tali pusat setiap hari
Rasional : Dengan merawat tali pusat akan menghambat pertumbuhan
mikroorganisme dan dapat diketahui adanya infeksi tali pusat
sehingga memudahkan untuk mentukan tindakan selanjutnya
7. Observasi tanda-tanda radang / infeksi
Rasional : Dengan mengobservasi tanda-tanda radang menghambat
pertumbuhan mikroorganisme karena tali pusat yang basah
merupakan media yang sangat cocok bagi mokroorganisme untuk
tumbuh dan berkembang.
8. Jelaskan kepada ibu pentingnya menjaga kebersihan tali pusat
Rasional : Agar ibu selalu menjaga kesehatan tali pusat bayinya sehingga
tidak ada tempat untuk mikroorganosme berkembang biak.
9. Ajarkan kepada ibu cara merawat tali pusat
Rasional : agar ibu selalu dapat melakukan perawatan tali pusat sendiri
sehingga kebersihannya dapa dipertahankan.
10 Ajarkan ibu untuk mengganti popok setiap kali basah
Rasional : Popok yang basah akan menimbulkan suasana yang tidak nyaman
serta dapat menimbulkan iritasi pada kulit bayi yang sangat peka.
Dengan mengganti popok, akan mengurangi iritasi dan
memberikan suasana nyaman.
11. HE tentang Imunisasi bayinya

Rasional : Ibu dapat mengerti pentingnya imunisasi dan mau untuk
membawa bayinya untuk diimunisasi.
STEP VI : IMPLEMENTASI
275. Membungkus bayi dengan kain kering yang bersih dan hangat
276. Mengobservasi tanda-tanda vital bayi dengan hasil :
277. Suhu Badan : 36,7°C
278. Respirasi : 50 x/ menit
279. Denyut jantung : 130 x / menit
3. Menimbang berat badan bayi sebelum di mandikan.
4. Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui banyinya sesering mungkin dan hanya
memberikan ASI Saja sampai bayi berumur 6 bulan.
5. Mengajarkan kepada ibu teknik menyusui yang benar dan cara merawat payudara yang benar.
6. Merawat tali pusat dengan kasa steril
7. Mengobservasi tanda-tanda radang infeksi seperti tali pusat berwarna kemerahan, berbau
busuk akan mengeluarkan cairan.
8. Menjelaskan pada ibu pentingnya menjaga kebersihan tali pusat yang benar
9. Mengajarkan ibu untuk mengganti popok bayinya setiap kali basah
10. Memberikan HE tentang imunisasi banyinya
STEP VII : EVALUASI

Tanggal 10 mei 2008 ja 09.00 wita
280. tidak terjadi penurunan berat badan secara patologis
281. kebutuhan nutrisi bayi terpenunhi ditandai bayi dapat menyusui dengan baik, daya
isap kuat
282. tanda-tanda infeksi tidak ada
PADA BAYI “N ” DENGAN BB NORMAl
DI BPS HJ TARI MAKMUR
TGL 10 mei 2008
No Register : 174
STEP I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A IDENTITAS
1. IDENTITAS ANAK
Nama bayi : Bayi “ N ”
Tanggal Lahir / jam : 10 mei 2008 jam 00.55 wta
anak ke : Ke dua
Kelamin : Laki-laki
2.IDENTITAS IBU / AYAH
Suku : Mksr / Mksr
Alamat : Perumahan bungoro Indah pangkep
DATA SUBJEKTIF
283. HPHT tanggal 26 juli 2007
284. Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 10 mei 2008 jam 00.55 wta
285. Ibu mengatakan bayinya menangis pada saat lapar dan popok basah
286. Ibu mengatakan bayi disusui pada saat menangis
DATA OBJEKTIF
287. TP tanggal 03 mei 2008
288. BBL :3000 gr
289. PBL : 49 cm
290. Rambut hitam dan lurus, ubun-ubun belum menutup sutura tampak jelas
291. Mata simetris kiri dan kanan, seklera tidak icterus, konjungtiva tidak pucat.
292. Hidung simetris kiri dan kanan
293. refleks mengisap baik
294. Tali pusat belum putus dan masih basah
ASSEMENT
Diagnosa : Bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan, lahir spontan, LBK
Masalah :
- Potensial terjadinya infeksi tali pusat
- Potensial terjadinya hipotermia
- Potensial gangguan pemenuhan nutrisi ASI pada bayi
PLANNING
Tanggal 10 mei 2008
295. Membungkus bayi dengan kain bersih yang kering dan hangat
296. Mengobservasi tanda-tanda vital dengan hasil
 Suhu badan : 36.7ºC
 Respirasi : 50 x/menit
 Denyut jantung : 130 x / menit
297. Menimbang berat badan bayi setiap pagi dengan hasil BB sekarang 3000 gr
298. Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan
memberikan ASI saja sampai berumur 6 bulan. Ibu mengerti menyusui bayinya sesering
mungkin.
299. Mengajarkan kepada ibu teknik menyusui yang benar dan perawatan payudara .
300. Ibu mengerti dan bersedia merawat payudara setiap hari
301. Merawat tali pusat tiap hari
302. Megobservasi tanda-tanda vital,radang/ infeksi
Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi (panas, kemerahan, bernanah, nyeri)
303. Mengajarkan pada ibu pentingnya menjaga kebersihan tali pusat bayinya
304. Menganjurkan ibu untuk mengganti popok setiap kali basah
305. Memberi HE tentang imunisasi

Askeb ANC FISIOLOGI Q

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Askeb ANC FISIOLOGI Q

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

ss ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL

LANGKAH 1 : IDENTIFIKASI DATA DASAR

C. Riwayat Kesehatan / Penyakit Yang Lalu

4. Turunnya bagian terenda BDP

21. Intra uterine

LANGKAH III : ANTISIPASI KEMUNGKINAN MASALAH / POTENSIAL

LANGKAH IV : EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA, KOLABORASI ATAU

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN ANTENATAL PADA NY “I”

PELAKSANAAN / PLANNING (P)

LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR

B Tinjauan kartu ANC

C. Riwayat persalinan sekarang

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALH AKTUAL

Analisa dan interprestasi

LANGKAH III ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

LANGKAH 1V TINDAKAN SEGERA / KOLABORSI

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH AKTUAL

LANGKAH III ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

12.Melahirkan bayi dengan sangga susur

LANGKAH VII EVALUASI

LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH AKTUAL

LANGKAH III : ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

LANGKAH IV : RENCANA TINDAKAN

LANGKAH VII EVALUASI

LANGKAH II: DIAGNOSA DAN MASALAH AKTUAL

Analisa dan interpresentasi

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

LANGKAH VII EVALUASI

ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE FISIOLOGIS PADA NY”N”

STEP II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Post Partum Hari I

DO : - Eksperi wajah kadang meringis

STEP III : ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya infeksi luka perineum

Analisa dan interprestasi :

Tidak ada data yang menunjang

STEP V : RENCANA ASUHAN

Masalah aktual : - Post Partum Hari : I

Tanggal 10 mei 2008 jam 08.30 wita

6. Kaji Tingkat Nyeri

STEP VII : EVALUASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI “N ” DENGAN BB NORMAl

STEP I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

B RIWAYAT KEHAMILAN / SELAMA DIHAMILKAN

D. RIWAYAT BAYI BARU LAHIR

E. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI ORANG TUA

STEP II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Analisis dan Interpretasi data

STEP III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

STEP IV : TINDAKAN EMERGENCY DAN KOLABORASI

STEP V : RENCANA TINDAKAN

11. HE tentang Imunisasi bayinya

STEP VII : EVALUASI

STEP I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

Você também pode gostar