Papel timbrado da empresa detentora do registro

DECLARAÇÃO DO DETENTOR DA REGULARIZAÇÃO DO PRODUTO

AUTORIZANDO A IMPORTAÇÃO

A empresa ................................................................., CNPJ n° ...........................,

devidamente autorizada pela ANVISA – AFE n°................................., detentora da
regularização do(s) produto(s) constantes da Licença de Importação – LI
n°..............................e abaixo relacionados, representada por seu responsável legal e seu
responsável técnico, em concordância com o estabelecido no Capitulo VII da RDC 81, de
05 de novembro de 2008, autorizam a empresa ......................................................................
CNPJ n° .................................... a realizar a atividade exclusiva de importação terceirizada.

Nome comercial do produto Apresentação Comercial do Número da regularização na

produto ANVISA

Declaramos que após a importação os produtos serão expostos ao comércio ou ao

consumo sob nossa responsabilidade, de forma exclusiva e intransferível, garantindo-se
assim, a rastreabilidade desses produtos desde sua importação até o seu consumidor final,
conforme estabelecem os incisos XX, XLII do artigo 3°, incisos VII do artigo 23, parágrafo
1° e 2° do artigo 148 do Decreto 79.094, de 05 de janeiro de 1977.

A empresa........................................... CNPJ......................... assume, também, o

compromisso de observar rigorosamente as normas e procedimentos estabelecidos pela
legislação sanitária, e está ciente das penalidades que ficará sujeita nos termos da Lei
6.437, de 20 de agosto de 1977, sempre que ficar comprovado o descumprimento dessas
normas.

Esta declaração tem validade de 90 dias a contar da data de sua assinatura.

Município (UF),....... de .................... de 2010

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Assinatura do Responsável Legal ou Assinatura do Responsável Técnico da
Representante Legal da empresa detentora empresa detentora da regularização do
da regularização do produto produto