PREFEITURA MUNICIPAL DE BURITICUPU IF

SECRETARIA MUNICIPAL DE ASSISTÊNCIA PA

SOCIAL
PROGRAMA DE ATENÇÃO INTEGRAL A FAMÍLIA
- PAIF
CENTRO DE REFERÊNCIA DE ASSISTÊNCIA
SOCIAL – CRAS

EXERCITANTANDO A VIDA
AVALIAÇÃO FUNCIONAL

Prof:(s) Emilio P. Almeida e Jerfison

Freitas
I. Identificação:
Nome:_______________________________________________________________
__

Sexo: ( ) masculino ( ) feminino. Idade:_______Data de

nasc.:____/___/________

Nacionalidade:_____________________.Naturalidade:________________
_________

Estado
civil:______________________.Escolaridade:___________________________

1. Qual seu peso? ___________________________________

2. Qual sua altura? _________________________________

3. Portador de alguma doença?

SIM ( ) NÃO ( ) Qual? __________________________________

4. Tem lesão em alguma articulação?

SIM ( ) NÃO ( ) Qual? ____________________________________

5. Toma remédio controlado?

SIM ( ) NÃO ( ) Qual?_____________________________________

6. Pressão?

______ POR ______

7. Índice de massa corpórea (IMC)?

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IMC: P / ALT.

IMC:

IMC=

Situação:

( ) Abaixo de 18,5 abaixo do peso

( ) Entre 18,5 e 24,9 parabéns peso ideal

( ) Entre 25.0 e 29.9 sobrepeso

( ) De 30.0 acima Obesidade

8. Você é fumante?

SIM ( ) NÃO ( )

9. Você consome bebida alcoólica?

SIM ( ) NÃO ( )

10. Você já praticou ou pratica atividade física com freqüência?

SIM ( ) NÃO ( )

11. Você pratica atividade física quantas vezes por semana?

1 a 3 dias p/ semana ( )

Todos os dias da semana ( )

Nenhuma vez por semana ( )

12. Essa atividade é de:

Grande esforço ( ) Pequeno esforço ( )

Data:_____/______/_______
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Assinatura do entrevistado

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Técnico responsável