Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Stroke adalah suatu “Brain attack” atau “serangan otak” karena gangguan pembuluh
darah atau suplai darah ke otak yang sering terjadi mendadak dengan gejala yang beragam.
Penyakit ini tergolong dalam penyakit cerebrovascular disease (CVD) dan merupaka salah satu
penyakit gawat darurat. WHO mendeskripsikan stroke sebagai gejala-gejala defisit fungsi
susunan saraf yang diakibatkan oleh penyakit pembuluh darah otak dan bukan oleh yang lain dari
itu. Gejala yang paling sering ditemukan adalah keadaan lumpuh separuh badan (hemiparese)
dengan atau tanpa penurunan kesadaran. Menurut WHO setiap tahun 15 juta orang menderita
stroke , 5 juta meninggal, 5 juta cacat permanen.
Stroke dibagikan kepada 2 yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik. Stroke iskemik
merujuk kepada stroke yang disebabkan oleh trombosis atau emboli dan tipe ini lebih sering
terjadi dari stroke hemoragik.
ISI
ANAMNESIS
Anamnesis terhadap kasus stroke dapat dilakukan autoanamnesis apabila keadaan
memungkinkan, apabila keadaan tidak memungkinkan untuk bertanya langsung pada OS, dapat
dilakukan alloanamnesis terhadap keluarga yang mendampingi OS. Anamnesis yang perlu
dilakukan meliputi:
1. Identitas Pasien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnosis
medis.
2. Keluhan utama
Bertanya tentang awitan dan gejala awal. Stroke embolus ditandai dengan adanya
kejang di awal kejadian.
Ditanya perkembangan gejala sama ada timbul secara mendadak atau bertahap dan
juga keluhan lain pasien.
3. Riwayat penyakit sekarang
Ditanya adakah pasien mengalami defisit neurologis.
Ditanya juga tentang faktor resiko yang mungkin ada pada pasien. Misalnya, adakah
pasien hipertensi, mengalami fibrilasi atrium, diabetes, merokok dan sering minum
alcohol.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital – Pemeriksaan fisik yang umumnya dilakukan seperti mengukur suhu,
tekanan darah, kecepatan nadi, dan kecapatan nafas sangat membantu diagnosis penderita
stroke.
2. Pemeriksaan neurologis.
Pada pasien stroke juga perlu dilakukan pemeriksaan lain seperti tingkat
kesadaran, kekuatan otot dan tonus otot. Pada pemeriksaan tingkat kesadaran dilakukan
pemeriksaan yang dikenal sebagai Glascow Coma Scale untuk mengamati pembukaan
kelopak mata, kemampuan bicara, dan tanggap motorik (gerakan).
Berikut merupakan Pemeriksaan tingkat kesadaran dengan pemeriksaan yang
dikenal sebagai Glascow Coma Scale (GCS) beserta Score :
Sedangkan untuk pemeriksaan kekuatan otot adalah sebagai berikut:
Tidak ada kontraksi otot 0
Terjadi kontraksi otot tanpa gerakan nyata 1
Pasien hanya mampu menggeserkan tangan atau kaki 2
Mampu angkat tangan, tidak mampu menahan gravitasi 3
Tidak mampu menahan tangan pemeriksa 4
Kekuatan penuh 5
Suatu reflek dikatakan meningkat bila daerah perangsangan meluas, dan respon
gerak reflektorik meningkat dari keadaan normal. Rangsangan yang diberikan harus cepat
dan langsung, kerasnya rangsangan tidak boleh melebihi batas sehinggajustru melukai
pasien. Sifat reaksi setelah perangsangan tergantung tonus otot sehingga otot yang
diperiksa sebaiknya dalam keadaan sedikit kontraksi, dan bila hendak dibandingkan
dengan sisi kontralateralnya maka posisi keduanya harus simetris.
PEMERIKSAAN PENUNJANG.
Laboratorium
1. Pemeriksaan darah
Tes koagulasi
Serum glukosa
Radiologis.
Diagnosis stroke tidak dapat dipastikan melalui pemeriksaan fisik sahaja tetapi
memerlukan pemeriksaan radiologi supaya diagnosis yang dibuat lebih tepat. Antara
pencitraan yang dapat digunakan adalah:
CT- Scan
Pemeriksaan ini merupakan gold standard bagi stroke. Ia dapat membezakan
stroke iskemik dan stroke hemorragik, tumor otak, abses atau adanya struktur lain yang
abnormal. Apabila dilakukan kombinasi pemeriksaan CT perfusi dan angiografi CT
dalam 24 jam setelah awitan stroke maka akurasinya dalam penentuan lokalisasi secara
dini, lokalisasi vaskular dan diagnosis dini lebih tinggi. Namun perbedaan antara kausa
embolus dan thrombus pada stroke iskemik masih sulit dilakukan.
Cerebral angiography
Pada pemeriksaan ini, kateter dimasukkan ke dalam arteri femoralis atau arteri
carotis. Kemudian zat kontras dimasukkan untuk memastikan kateter kelihatan.
Pemeriksaan ini merupakan metode yang paling invasif tetapi dapat memberi maklumat
yang baik. Ia dilakukan apabila dikkuathiri adanya vaskulitis atau sebelum ateroma
dikeluarkan pada operasi.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Stroke hemorragik
Stroke hemorragik terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami rupture
sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan
otak. Perdarahan dapat menimbulkan gejala neurologik dengan cepat karena adanya tekanan
pada struktur-struktur saraf di dalam otak. Antara gejala-gejala bagi stroke hemorragik
adalah:
Serangan biasanya mendadak, tanpa gejala prodromal dan pasien selalunya sedang
berada dalam keadaan aktif sewaktu serangan.
Sering disertai nyeri kepala dan juga muntah
Kesadaran menurun segera atau memburuk dalam masa 24 hingga 48 jam.
Selalu disertai hipertensi
Meingismus dapat terjadi oleh karena adanya darah dalam ventrikel.
Outcome lebih buruk berbanding stroke iskemik
WORKING DIAGNOSIS
Berdasarkan gejala-gejala yang ditunjukkan pasien, pasien menghidap stroke iskemik.
Stroke iskemik adalah infark otak fokal yang menyebabkan defisit neurologis mendadak lebih
dari 1 jam. Infark otak ini disebabkan oleh adanya obstruksi atau thrombus yang terbentuk
didalam suatu pembuluh otak atau pembuluh organ distal. Pada thrombus vascular distal, bekuan
dapat terlepas dan dibawa melalui sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus. Thrombosis yang
menjadi penyulit aterosklerosis merupakan penyebab utama stroke trombotik manakala embolus
dari pembuluh besar atau jantung merupakan penyebab tersering stroke embolik. Pangkal arteri
karotis interna yang merupakan percabangan arteri karotis komunis menjadi arteri karotis interna
dan eksterna merupakan tempat tersering terjadinya arterosklerosis.
Manifestasi Klinik
Gejala-gejala yang sering timbul pada pasien stroke adalah lemahnya muka, lemahnya lengan
atau tungkai sama ada pada anggota tubuh kiri dan kanan atau salah satu daripadanya. Gejala-
gejala yang timbul lazimnya bervariasi antara individu dan bergantung kepada lokasi serta
derajat kecederaan otak. Selain daripada itu ada juga tanda-tanda lain misalnya:
Melemahnya otot muka, lengan atau tungkai terutamanya pada satu sisi tubuh.
Pasien kelihatan terganggu, mengalami kesukaran untuk bertutur dan sukar untuk
memahami apa yang diucapkan oleh orang lain.
Gangguan penglihatan pada satu atau kedua-dua belah mata.
Mengalami gangguan untuk berjalan, pusing, dan hilang keseimbangan.
Mengalami nyeri kepala secara tiba-tiba tanpa punca yang diketahui.
Stroke iskemik memberikan gambaran klinis berupa simptom dan tanda fokal yang
berhubungan dengan area otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang terkena. Pada stroke
iskemik, oklusi pembuluh darah menghalangi aliran darah ke area spesifik di otak, mengganggu
fungsi neurologik yang bergantung pada regio tersebut dan memberikan gambaran pola defisit
yang khas untuk regio tersebut. Pendekatan klinis terhadap stroke iskemik bergantung pada
kemampuan untuk mengidentifikasi dasar neuroanatomik dari defisit klinis.
Arteri serebral anterior mensuplai korteks serebral parasagital, yang termasuk bagian
dari korteks motorik dan sensorik yang berhubungan dengan kaki kontralateral dan juga
disebut sebagai pusat inhibisi dan mikturisi kandung kemih. Stroke akibat oklusi arteri
serebral anterior jarang dijumpai bila dibandingkan dengan stroke akibat oklusi arteri
cerebral medial yang menerima aliran darah serebral dalam jumlah besar. Antara gangguan
yang dihadapi adalah:
Kontralateral hemiparese
Kontralateral hemiparese
Kontralateral hemihipestesia
Hemianopsia kontralateral
Arteri serebri posterior yang berasal dari ujung arteri basiler memberi suplai darah pada
korteks cerebral okksipital, lobus temporal medial, thalamus dan rostral otak tengah.
Gambaran klinik dapat berupa:
Arteri Basiler
Arteri basiler berasal dari pertemuan sepasang arteri vertebralis. Arteri basiler berjalan
melalui permukaan ventral dari batang otak dan berakhir pada level otak tengah, kemudian
bercabang menjadi arteri serebralis posterior. Cabang-cabang arteri basiler mensuplai lobus
oksipital dan temporal medial, thalamus medial, krus posterior dari kapsula interna dan
keseluruhan batang otak dan serebellum. Pasien dengan thrombosis biasanya mempunyai
gambaran klinis defisiensi neurologic yang bertambah secara bertahap dan biasanya
sebelumnya didahului oleh episode TIA. Sedang stroke yang disebabkan oleh emboli
biasanya memberikan gambaran defisit neurologic yang muncul secara tiba-tiba tanpa ada
tanda-tanda peringatan dan gejalanya maksimal saat onsetnya. Gejala-gejala yang timbul
pada gangguan pembuluh darah ini adalah:
CEREBROANATOMI.
Otak mendapat darah dari cabang cortical dan central. Cabang cortical berasal dari dua
pasang pembuluh nadi besar, a. carotis interna dan a. vertebrobasilaris.
Cabang-cabang a. carotis interna adalah a. cerebri anterior, a. cerebri media dan a. communicans
posterior.
♪ A. cerebri anterior - berjalan ke medial melalui fissura longitudinalis cerebri dan kedua
arteri beranastomosis dengan a. communicans posterior.
♪ A. cerebri media - berjalan ke lateral, masuk ke fissura lateralis cerebri dengan cabang-
cabangnya mengurus pendarahan sebagian besar permukaan lateral hemisfer cerebri.
♪ A. communicans superior
Cabang-cabang aa. vertebralis terdiri dari a. cerebelli posterior inferior dan a. spinalis anterio.
Keduanya ini akan bersatu membentuk a. basilaris.
Manakala, bagian dalam nuklei otak diperdarahi oleh penetrating arteri yang dicabangkan oleh
arteri-arteri besar.
ETIOLOGI.
Penyebab utamanya adalah penyempitan arteri di daerah leher atau kepala.
Kebanyakannya disebabkan oleh atherosklerosis atau penumpukan kolesterol. Jika lumen arteri
menjadi semakin sempit, sel-sel darah tidak bisa lewat dan akan terbentuknya bekuan darah.
Bekuan darah ini akan menghalang sirkulasi darah dimada ia akan membentuk trombosis atau
mengikuti sirkulasi darah dan menyebabkan sumbatan pada arteri yang berdekatan dengan otak
membentuk emboli. Arcus aorta merupakan tempat paling sering berlaku penumpukan
atherosklerosis manakala a. carotis sering terjadi emboli yang dapat menyebabkan stroke.
2. Emboli - Suatu benda asing yang bergerak melalui sistem sirkulasi darah dari jantung,
arcus aorta, a. carotis di leher ke otak. Bekuan darah di jantung juga dapat menyebabkan
stroke iskemik, juga menyebabkan denyut jantung tidak normal, miokardium infark dan
kelainan katup.
Terdapat juga beberapa penyebab lain yang bisa menyebabkan stroke. Stroke iskemik
dapat disebabkan oleh beberapa penyakit lain. Contohnya vaskulitis, koagulopati. Perfusi
cerebral yang kurang seperti hipotensi dan aritmia juga dapat menyebabkan stroke.
EPIDEMIOLOGI
1. Frekuensi
Di amerika, jumlah stroke yang berlaku pertama kali pada pasien adalah lebih dari
700000 setahun.
Dunia - jumlah kejadian stroke masih belum diketahui.
2. Mortalitas/morbiditas
Stroke merupakan penyakit ketiga pertama yang menyebabkan kematian serta
yang pertama menyebabkan kecacatan in Amerika.
3. Faktor risiko
Terbagi kepada 2 yaitu yang dapat diubah dan yang tidak dapat diubah. Faktor
yang dapat diubah terbagi kepada 2 kategori; cara hidup dan medis. Faktor cara hidup
dapat diubah sendiri tetapi faktor medis harus diobati terlebih dulu.
Faktor Medis yang dapat diubah Faktor hidup yang dapat diubah
High Blood Pressure Tobacco Use and Smoking
Atrial Fibrillation Alcohol Use
High Cholesterol Physical Inactivity
Diabetes Obesity
Atherosclerosis
PATOFISIOLOGI.
♯ Emboli.
Emboli bisa didapat dari jantung, arteri ekstrakranial atau emboli paradoksikal yang
melalui rongga patent foramen ovale. Punca terdapatnya emboli kardiogenik adalah
thrombus valvular (mitral stenosis, endokarditis), trombus mural (miokardium infark [MI],
atrial fibrilation [AF], severe congestive heart failure [CHF]) dan atrial myxoma. MI
diasosiakan dengan 2-3% kejadian stroke embolik yang 85% terjadi dalam bulan pertama
setelah MI.
♯ Trombosis.
Stroke trombotik dapat dibagikan kepada pembuluh besar, termasuk sistem a.
carotis atau pembuluh cabang dari a. intracerebral, termasuk cabang-cabang circulus
arteriosus Willisi dan sirkulasi posterior. Daerah yang paling sering berlaku trombosis
adalah percabangan a. cerebralis, terutama penyebaran dari a. carotis interna. Stenosis arteri
menyebabkan aliran darah menjadi turbulansi yang dapat meningkatkan formasi trombus,
atherosklerosis dan aggregasi platelet yang kemudiannya akan menjurus kearah
pembentukan gumpalan darah yang menyumbat arteri.
♯ Kaskade iskemik
Dalam masa beberapa detik ke beberapa menit, akan terjadi kaskade iskemik di
daerah otak yang kehilangan perfusi. Keadaan ini sekiranya tidak diperiksa akan
menyebabkan terbentuknya daerah inti iskemik yang irreversible yang dikelilingi daerah
penumbra iskemik yang reversible.
Pada tahap seluler, neuron yang iskemik akan terdepolarisasi apabila ketiadaan
ATP dan kegagalan pompa ion. Keadaan ini menyebabkan inflaksi ion calcium dan
pelepasan banyak neurotransmitter yang merangsang terjadinya iskemik dan seterusnya
lebih banyak ion kalsium masuk. Sejumlah besar glutamat juga dihasilkan yang
mempercepat perombakan fosfolipid dan membran sel.
Metabolisme anaerob akibat iskemik menyebabkan asidosis, asam laktat
menumpuk dalam sel, turut menyebabkan kematian sel.
Kalsium yang masuk dalam jumlah besar akan mengaktivasi berbagain enzim
degeneratif yang kemudiannya terjadi destruksi membran sel dan struktur penting neuron
yang lainnya. Fosfolipid membran juga dirusak pleh asam arachidonat dan asam lemak
bebas yang terbentuk.
Radikal bebas, asam arachidonat dan nitrit oksida turut mempercepat kematian sel
neuron. Antara beberapa jam hingga beberapa hari setelah stroke, satu gen spesifik
teraktivasi, merangsang pembentukan sitokin dan beberapa faktor lain yang
menyebabkan inflamasi yang lebih lanjut.
Pembengkakan otak yang terjadi, lebih luas dari daerah yang diperdarahi oleh
pembuluh darah yang terganggu. Penyebab kematian stroke iskemik adalah karena
herniasi yang terjadi pada hari ke 2-6.
PENATALAKSANAAN
Tujuan utama terapi stroke iskemik adalah untuk melindungi daerah oligemia pada
daerah penumbra. Daerah ini dapat dilindungi dengan mengurangkan derajat berat iskemik,
contohnya proteksi neuron, atau mengurangkan durasi terjadinya iskemik dengan
mengembalikan aliran darah di daerah yang kurang mendapat aliran darah.
Gol dalam penatalaksanaan pasien stroke adalah menstabilisasi pasien dan melengkapkan
evaluasi termasuk modalitas radiologi dan laboratorium dalam masa 1 jam setelah pasien
dimasukkan ke UGD. Dalam keadaan gawat darurat, harus difokuskan keperluan untuk intubasi,
kontrol tekanan darah dan mengenal pasti risiko atau kebaikan intervensi trombolitik.
3. Stabilisasi hemodinamik.
Stroke emboli dan trombotik serta peningkatan tekanan intrakranial akibat edema
cerebral dimana aliran darahnya kurang, vaskularisasi serebral tidak mempunyai
kemampuan vasoregulasi dan hanya bergantung pada cardiac output untuk mengawal
CBF. Tetapi, percubaan agresif dalam menurunkan tekanan darah dapat menurunkan
tekanan perfusi dan memperburuk kondisi iskemik. Peningkatan dan penurunan tekanan
darah keduanya berhubungan dengan hasil yang buruk pada pasien stroke. Rekomendasi
yang telah dipersetujui adalah menurunkan tekanan darah hanya apabila tekanan sistolik
lebih dari 220mmHg atau tekanan diastolik lebih dari 120mmHg. Reduksi cepat tekanan
darah dengan mengabaikan derajat hipertensi sangat berbahaya.
Tujuan rehabilitasi
Secara teori, tujuan rehabilitasi tidak terlepas dari pengertian sehat, yaitu keadaan yang
meliputi kesehatan badan, rohani (mental), dan sosial, dan bukan hanya keadaan yang bebas dari
penyakit, cacat dan kelemahan. Selain itu program rehabilitasi bertujuan untuk memaksimalkan
ability fungsional pasien yang meliputi:
Self-care skills
Bowel and blader function
Nutritional intake and swallowing
Mobility and locomotion
Speech and language
Cognitive function and leisure skills
Administrasi medika mentosa pada stroke iskemik dibagikan kepada (1) antikoagulasi, (2)
reperfusi (trombolitik), (3) antiplatelet, and (4) neuroprotective. Antikoagulasi dan antiplatelet
lebih efektif dalam preventif rekurensi stroke dan komplikasi.
1. Antikoagulan
Walaupun heparin dapat mencegah stroke emboli rekurens dan menginhibisi
trombosis serebrovaskular yang sedang terjadi, tetapi antikoagulan tidak direkomendasi
dalam prinsip pengobatan pada berbagai subset stroke iskemik karena tidak ada data
supportif dalam penggunaan antikoagulan terhadap stroke iskemik. Trial terapi
antikoagulan sebagai pengobatan stroke iskemik masih dijalankan.
3. Anti fibrinolitik
Melisiskan trombus dengan cepat melalui katalisasi pembentukan plasmin dan
plasminogen. Paling sering digunakan adalah streptokinase, urokinase dan alteplase
PENCEGAHAN
1. Pencegahan primer stroke
Pada pencegahan primer dilakukan pencegahan dan memodifikasi faktor-faktor resiko
yang dapat dimodifikasi.
Hipertensi merupakan faktor resiko yang paling sering maka penurunan tekanan darah
akan menurunkan resiko terjadinya stroke.
Antikoagulan oral digunakan sebagai profilaksis primer terhadap semua pasien dengan
fibrilasi atrium yang berisiko tinggi mengalami stroke. INR diberi dalam jumlah lebuh
rendah pada pasien berusia lebih dari 75 tahun karena berisiko tinggi mengalami
perdarahan otak.
Endarterektomi karotis (CEA) pada pasien simtomatik dengan bising karotis, terutama
dengan stenosis 60% sampai 90%.
Dilakukan kontrol terhadap diabetes. Meningkatnya gula darah yang berkepanjangan
berkaitan erat dengan disfungsi sel endotel yang memicu pembentukan aterosklerosis.
Anti agregasi trombosit. - Obat ini mengkonversikan plasminogen kepada plasmin yang
mana seterusnya akan memecahkan fibrin dan melisiskan trombin. Anti agregasi platelet
dibagikan berdasarkan peranan substansi yang turut mengatur fungsi.
a. inhibitor pembentuk tromboksan - aspirin : menghambat sintesis prostaglandin
(enzim siklooksigenase) dalam membentuk tromboksan A2.
b. inhibitor ADP yang menginduksi aggregasi trombosit - Dipiridamol : menghambat
enzim siklik nukleotida phospodiesterase (Cyclic AMP), merupakan suatu
vasodilator dan bertindak irreversible terhadap trombosit. Juga terdiri dari
Ticlopidine, Clopidogrel
c. Penghambat reseptor Glikoprotein IIb/IIIa pada trombosit - Abciximab,
Eptifibatide, Tirofiban : fibrinogen menempel pada reseptor Glikoprotein IIb/IIIa
dari 2 trombosit yang berbeda, cross linking / agregasi trombosit)
KOMPLIKASI
1. Pneumonia
Pneumonia adalah infeksi pada satu atau kedua-dua paru. Infeksi ini dapat disebabkan
oleh bakteri, virus maupun fungi. Sesetengah pasien yang menghidap stroke mengalami
gangguan menelan dan jika makanan atau air liur memasuki trachea ketika makan atau
menelan, pneumonia atau suatu infeksi paru dapat terjadi. Gejala-gejala pada seseorang yang
menghidap pneumonia dapat berupa nyeri tenggorokan, batuk, sneezing yang kemudiannya
disertai dengan demam yang tinggi. Pasien dapat juga menggigil dan menghasilkan sputum.
2. Deep vein thrombosis (DVT)
Deep vein thrombosis adalah terjadinya gumpalan darah pada pembuluh darah balik
atau vena di daerah tungkai bawah. Trombus yang terbentuk tersebut dapat lepas dari
tempatnya dan kemudian berjalan mengikut aliran darah yang disebut sebagai emboli.
Emboli ini kemudian dapat menyumbat satu atau lebih pembuluh darah dan menimbulkan
satu keadaan yang disebut sebagai embolisme paru. Jika emboli yang terbentuk besar maka ia
dapat menyebabkan kematian karena aliran darah tersumbat. Kaki selalunya akan
membengkak terutamanya pada siang hari karena darah harus mengalir ke atas melawan
gravity. Pada waktu tidur pembengkakan akan berkurang karena posisi tungkai horizontal.
Pada keadaan yang lebih lanjut tungkai dapat menjadi kecoklatan dan mudah timbul ulkus.
3. Dekubitus
Pada pasien yang stroke, kelumpuhan menyebabkan pasien tidak dapat bergerak. Ini
menyebabkan kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada
kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari
tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang.
Untuk mengelakkan timbulnya dekubitus pasien hendaklah diubah kedudukannya setiap 2
jam dan pastikan kebersihannya terjaga.
PROGNOSIS.
Prognosis bagi stroke iskemik dipengaruhi oleh usia, letak lesi, beratnya defisit dan
penyebab. Pada pasien yang mempunyai tingkat kesadaran yang rendah maka prognosisnya
adalah buruk. Perbaikan pada fungsi tubuh berlaku pada 25% pasien yang menghidap stroke
iskemik. 40% daripadannya pula mempunyai gangguan fungsi sederhana dan memerlukan
penjagaan yang khusus manakala 10% daripada pasien meninggal akibat stroke. Rekurensi
berlaku 5 hingga 15% setiap tahun.
DAFTAR PUSTAKA.
1. Stephen L. Hausen. Harrison’s Neurology in Clinical Medicine. Cerebrovascular disease.
(2006)
2. Chalmers J, Macmahon S. Clinician’s Manual of Blood Pressure and Stroke Prevention.
(2003)
3. Stroke, Ischemic (Jun 2010). Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/793904-overview pada 3 oktober 2010
4. Stroke Risk Factors. Diunduh dari http://www.stroke.org/site/PageServer?
pagename=RISK pada 5 Oct 2010.
5. Stroke Risk Factors (July 2010). Diunduh dari
http://www.texasheart.org/HIC/Topics/cond/strokris.cfm pada 5 Oct 2010.
6. Stroke. (2009) Diunduh daripada http://www.strokecenter.org/patients/about.htm pada 3
Oktober 2010
7. Transient Ischemic Attack (July 2010). Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/794281-overview pada 6 Oct 2010.
8. Neurology examination (2005) Diunduh dari
http://medinfo.ufl.edu/year1/bes/clist/neuro.html pada 4 Oct 2010
9. Sidharta P. Tata Pemeriksaan Klinis dalan Neurologi. 4th ed. Jakarta : Dian Rakyat.
1999; 429-40.
10. H. Martono, RAT Kuswardani. Strok dan penatalaksanaanya oleh internis. 4th ed.
Jakarta: Interna Publishing. 2009; 892-97.
11. HR Dewoto. Antikoagulan, antitrombotik, trombolitik dan hemostatik. 5th ed. Jakarta.
2007 ; 804-19