Inscrição Nº_______ (a preencher pela Organização)

“A Arte como Ferramenta para a Inclusão”

A actividade formativa coordenada pelo Professor Doutor Amílcar Martins
Teatro Ribeiragrandense, 28 de Março de 2011

Ficha de Inscrição

NOME:______________________________________________________________________________
MORADA:___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
CÓDIGO POSTAL:_______- _____
LOCALIDADE:____________________________________________________
TELEFONE______________ TELEMÓVEL__________________
E-MAIL: __________________________________________________
FORMA DE PAGAMENTO: CHEQUE____ NUMERÁRIO___
Nº DE CONTRIBUINTE:_________________________________________

PRETENDE CERTIFICADO DE PARTICIPAÇÃO? SIM___ NÃO___

ENVIAR POR E-MAIL PARA:

Centro Local de Aprendizagem da Ribeira Grande,
cla_ribg@univ-ab.pt – Luis Rodrigues / Coordenação CLA Universidade Aberta – RG
ou
solidariedarte.acores@gmail.com – Leonardo / Solidaried'Arte

Por favor assinale se autorizar a divulgação dos seus dados pessoais para efeitos de eventual divulgação
de outros eventos realizados ___

A Universidade Aberta, a Câmara Municipal da Ribeira Grande, a Aurora Social; a Seara de Trigo, a CDIJ-
Perkursos, o C.S.P. Nª Sª Oliveira Fajã de Cima, o Centro Social e Cultural Casa do Povo Fajã de Baixo, o IAC
Instituto de Apoio á Criança, a Associação de Pais e Amigos de Crianças com Deficiências do Arquipélago dos
Açores, o CDIJ- Norte Crescente, a Solidaried'Arte, as Descalças Cooperativa Cultural, a Associação Fungis Magic
Truxis.